Líneas guía en autopsias por sospecha de mala praxis ...

Revisión

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Contribución especial

Cuad Med Forense 2011;17(4):161-174

Resumen

El presente trabajo revisa las líneas seguidas en casos de autopsia por sospecha de mala praxis. Se revisan las indi-caciones, propósitos generales, técnicas de disección, exámenes complementarios, junto con los problemas éticos, deacuerdo con la experiencia del autor y la literatura. Un grado significativo de entrenamiento y experiencia tanto clínicacomo patológica es requerido en estos casos. Esta necesidad puede contrastar con la relativa falta de expertizatiónde los médicos forenses en España, y con las limitaciones de la autopsia médico-legal. Algunas guías para solucionareste problema, como consulta con especialistas independientes, o con los comités de las especialidades médicas, sonconsideradas. Existen importantes problemas éticos en estos fallecimientos. En consecuencia, hay una necesidad deenfoque correcto de estos problemas. Se consideran algunas orientaciones en este sentido.

Palabras clave: Autopsia. Forense. Malpraxis. Líneas guía. Ética.

Abstract

The present paper reviews the guidelines for autopsy in cases of suspected clinical malpractice. Indications, generalpurposes, dissection techniques, laboratory and complementary examinations, as well as ethical problems are revised,according to the author’s experience and literature review. A significant degree of training and skill, both clinical and pa-thologically, are required. This needing can contrast with the relative lack of specialization of Forensic Pathologists inSpain, and limitations of the judicial autopsy in these cases. Some guidelines to solve this problem, like independentexpert consultation or advise by the Specialties Boards, are considered. Important ethical issues can arise from these de-aths, therefore, a needing of correct address of these issues is perceived. Some orientations in this subject are considered.

Key words: Autopsy. Forensic. Malpractice. Guidelines. Ethical.

Líneas guía en autopsias por sospecha demala praxis asistencialGuidelines of autopsy in cases of suspected clinical malpractice

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J. Aso Escario

Neurocirujano. Médico Forense en excedencia.Serv. de Neurocirugía. Hospital MAZ. Zaragoza.Área de Medicina Legal.Facultad de Medicina.Universidad de Zaragoza.

Correspondencia:J. Aso EscarioHospital MAZAvenida de la AcademiaGeneral Militar, 7450015. ZaragozaE-mail: [email protected]

Fecha de recepción:18.DIC.2011Fecha de aceptación:27.DIC.2011

Introducción

Las materias de responsabilidad profesional médicason una cuestión de permanente actualidad en Me-dicina Legal. En el ámbito de la Clínica Forense,abundan los trabajos que analizan los métodos devaloración de la mala praxis, la elaboración de infor-mes periciales y otras cuestiones similares1-4. Tam-bién las especialidades clínicas han publicado líneasguía al respecto5-9, y son varios los trabajos sobre li-tigabilidad o defensibilidad en las respectivas disci-plinas médicas10-12.

Sin embargo, en Patología Forense no son tan fre-cuentes los estudios sobre el diseño de protocolos olíneas guía a seguir en autopsias por casos de res-ponsabilidad profesional asistencial.

Esta relativa carencia origina, por un lado, una insu-ficiencia de expertización de los médicos forenses enel análisis de estos fallecimientos, y, por otro, unaexcesiva estandarización o rigidez de la autopsialegal, que no permite adaptar al caso técnicas nue-vas o diseñadas para responder a las complejascuestiones planteadas por este tipo de asuntos.

J. Aso Escario


El presente trabajo tiene como objetivo repasar las lí-neas generales y particulares de autopsia en estoscasos desde una doble vertiente. Por un lado, técni-camente, revisando los procedimientos de prosecto-rado, pruebas complementarias y requerimientosprevios a la autopsia. Por otro lado, el objetivo es en-fatizar los requerimientos éticos de los profesionalesque hayan de realizar y valorar estas necropsias.

No pretendemos dar un guión detallado de la actua-ción, sino proponer un esquema general, y sobretodo enfatizar la necesidad de una autopsia de cali-dad en estos casos, así como de progresar continua-damente en un análisis detallado, científico yresponsable de los mismos.

Necesidad de la autopsia

Algunos estudios recientes destacan el alto númerode autopsias insatisfactorias en casos sospechososde mala praxis13,14. Las causas son diversas15. Lamayoría de estos fallecimientos requiere de una in-vestigación completa y detallada, lo que suele entraren conflicto con las características y limitaciones dela autopsia forense. En particular, la ausencia de his-tología disminuye significativamente el valor de lanecropsia, no realizándose este tipo de estudios en el28% de los casos.

Por otro lado, se aprecia una falta de informaciónhacia los clínicos, de tal manera que sólo el 29% delos equipos asistenciales indican que se les había co-municado la hora y el lugar de la autopsia. Hay tam-bién una falta de participación o de interés de losclínicos en la labor autópsica, como lo demuestraque de dicho 29% sólo la mitad acudieron a lamisma.

Pese a este número de estudios insatisfactorios, lautilidad de la necropsia es indudable16-21. El interéses clínico, por un lado, pues permite profundizar enel conocimiento de aspectos técnicos mejorables delprocedimiento realizado22. Por otro, facilita el descu-brimiento de factores de riesgo, lo que mejora la ges-tión de los mismos en casos futuros23. Tambiénrobustecen los estudios epidemiológicos al respecto,muchas veces sesgados por esta falta de información,y enriquece la labor del consentimiento informado,pues los pacientes conocen mejor los riesgos y la fre-cuencia real con que acontecen las complicaciones.

Hay también una utilidad social de la autopsia. LaMedicina aparece como un medio de curarlo todo.En el necesario cambio de expectativas al respecto,tienen cabida las necropsias de casos asistenciales,

indicando que no todo va siempre bien. La familiasuele reducir su estrés una vez que se les informadel resultado de una necropsia, pues no raramentealimenta incertidumbres que no han sido resueltasen el terreno clínico. En más de un caso, la alarmasocial generada por supuestos casos de mala praxisqueda reducida o debidamente ajustada tras estu-dios postmortem rigurosos y exhaustivos.

Jurídicamente, la depuración de responsabilidades yla compensación a las víctimas constituyen accionesde justicia social que sólo pueden ser apropiada-mente instauradas después de estudios minuciososy rigurosos de los casos.

La buena gestión del análisis de situaciones de res-ponsabilidad profesional sanitaria, es también unagarantía de protección de la sociedad frente a profe-sionales poco cualificados o con alto nivel de compli-caciones. En una época, como la actual, en que lagestión de riesgos ocupa un papel muy relevante entodas las esferas, la recogida de elementos indicia-rios de errores o fallos en estos casos y su adecuadoanálisis, constituyen la mejor garantía de protecciónpara los ciudadanos.

La autopsia es, por tanto, una herramienta impres-cindible en este tipo de fallecimientos.

Criterios de inclusión

Deben ser de doble índole. Por un lado, jurídicos.Son quizá los menos importantes a los efectos delpresente artículo, ya que, por constituir un impera-tivo legal, se aplican sistemáticamente. Bien a travésde denuncia expresa, normalmente por los familia-res, o por falta de certificado de defunción, el falle-cido suele ser objeto de autopsia forense.

Algo más interesantes son los criterios clínicos, en-tendiendo por tales los tendentes a evitar que hayafallecimientos por causa asistencial que escapen ala autopsia.

Entre éstos se han señalado los siguientes24: todamuerte acontecida en los 30 días siguientes a unprocedimiento invasivo, o anestesia general o local;muertes en lista de espera; muertes maternales pos-parto y perinatales. Algunos han propuesto extenderel criterio de inclusión a todas las muertes produci-das en un entorno asistencial, en concreto aquellasque se producen en medio hospitalario. Quizá estecriterio sea demasiado drástico, pero entra dentro dela tendencia deseable a evitar que algunas muertespor causa asistencial no sean identificadas.

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Líneas guía en autopsias por sospecha de mala praxis asistencial


Como vemos, bien por criterios jurídicos, o porquepor protocolo se tienda a incluir en los procedimien-tos autópsicos todas las muertes que pudieran tenerrelación con la asistencia sanitaria, un número im-portante de estas muertes deberían ser objeto de au-topsia médico legal (Tabla 1).

Causas

Entre los eventos o complicaciones más habitualesse encuentran el embolismo pulmonar agudo, la en-fermedad cardiovascular aguda, y las muertes rela-cionadas con fármacos18. Otras causas incluyen lasepsis, el fallo multiorgánico y el síndrome de distrésrespiratorio del adulto (a menudo también relacio-nado con la sepsis). Otra causa frecuente es la he-morragia a diferentes niveles25. En el capítulo demuertes peri-operatorias, se ha señalado tambiénuna serie de causas frecuentes. Éstas incluyen aque-llas estrictamente causadas por la enfermedad o porel traumatismo que indicó el procedimiento. Tambiénpueden señalarse aquellos accidentes derivados deun error durante el procedimiento invasivo (algo pocofrecuente), o una complicación del mismo25 (Tabla 2).

Metodología

Diferentes estudios señalan que las necropsias reali-zadas en estos casos tienen una serie de proble-mas26. Entre ellos se encuentra a menudo la bajacalidad de la autopsia. Hay diferentes factores que li-mitan la calidad (Tabla 3). Se ha citado, por ejemplo,que la evisceración debe ser realizada por el patólogoo médico forense. Sólo puede ser delegada (y siem-pre bajo su inspección y supervisión) en caso demuerte no sospechosa una vez que el forense estásatisfecho con la inspección previamente realizada27.

Uno de los elementos que más contribuye a detraerel valor de la autopsia es la ausencia de examen

histológico. En medios forenses la histología no serealiza sistemáticamente. En estos casos es necesa-rio contar con un amplio y detallado muestreo his-topatológico.

No raramente, se aprecian también omisiones en elinforme de la autopsia. Habitualmente, muchosdatos esenciales para un adecuado enfoque del pro-cedimiento no están disponibles en el momento en elque se realiza la autopsia. Ello obliga a que los infor-mes de autopsia médico-legal sean necesariamentegenéricos, y supediten sus conclusiones definitivasal análisis de elementos indiciarios que, en el mo-mento de la autopsia, pudieran no estar disponibles.Algo similar ocurre con los estudios de laboratorioque se solicitan sobre las muestras obtenidas en laautopsia. Estos resultados generalmente se recibencon posterioridad, y no raramente implican discre-pancias o necesidad de aclaración de algunas de lasconclusiones de los informes preliminares. Unabuena metodología implica hacer constar en el in-forme preliminar estas posibilidades de redirecciónde las consideraciones o conclusiones, así como re-alizar un informe definitivo, una vez que todos losdatos estén disponibles. Ese será el momento de dis-cutir y aclarar las controversias que hubieran podidosuscitarse entre el informe preliminar y los resultadosclínicos o de laboratorio.

Se han publicado guías para la realización de autop-sias e informes de autopsia que conviene tener encuenta28-31.

Otra de las principales cuestiones al hablar de la me-todología tiene que ver con la formación del Patólogoo del Médico Forense. En este caso, en nuestro país,existe, en líneas generales, una insuficiente forma-ción en cuestiones clínicas de especialidad, de lamayoría de los médicos forenses. Ya que este tipo deautopsia conlleva normalmente consideraciones yconclusiones complejas, dicha formación puede re-sultar insuficiente. No es una cuestión exclusiva delmédico forense, sino que puede también extenderseal patólogo clínico. Los poderes públicos deberían

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Tabla 1.Criterios de inclusión.

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Tabla 2.Etiología más frecuente.

Tabla 3.Causas de baja calidad de la

autopsia en estos casos.

Tabla 4.Grados de relación etiológica.

ser sensibles a este problema y facilitar a los médicosforenses los cauces de formación que sean precisosen estas materias.

Otro capítulo muy importante en la metodología es elanálisis de los antecedentes. Habitualmente, es lahistoria clínica la fuente principal de información. Noraramente, la rigidez del medio legal y la premuracon la que se realizan los procedimientos autópsicos,conllevan una falta de disponibilidad de los antece-dentes. En la misma línea operan factores derivadosdel temor por parte de los clínicos a que la autopsiadesvele cuestiones que pudieran comprometer su ac-tuación. Sin embargo, el contar con los antecedentescompletos del paciente resulta esencial en toda au-topsia, pero tal necesidad puede juzgarse crítica enprocedimientos por responsabilidad profesional. Sihay alguna autopsia contexto-específica, es precisa-mente este tipo, en donde influyen numerosos facto-res clínicos que pueden determinar el enfoquemédico legal del caso. El estudio de los antecedentesdebe ser, por ello, sistemático y pormenorizado, locual puede requerir tiempo y asesoramiento. No de-bería, por tanto, existir ningún problema en diferir laautopsia el tiempo que sea preciso para que los an-tecedentes clínicos sean apropiadamente analizados.

Por otro lado, el enfoque metodológico puede diferirbastante del modo tradicional de trabajar en el ám-bito autópsico. Por un lado, estas autopsias puedenrequerir la necesidad de abrirse a otros profesionales,fundamentalmente clínicos, especialistas, o, en con-creto, al equipo que ha tratado el caso. Este trabajoen equipo junto con los clínicos, lejos de ser un obs-táculo para el enfoque pericial, o suponer una con-taminación de partes implicadas en elprocedimiento, debe entenderse como una granayuda para el médico forense o el patólogo.

El tipo de técnica necrópsica puede también verseafectado por la singularidad de estos casos. Nosotroshemos acuñado el término de “autopsia dirigida”, en-tendiendo por tal el conjunto de procedimientos deprosectorado que son orientados por las variables clí-nicas inherentes al caso32. En ocasiones, este enfo-que llega a convertirse en una verdadera “autopsiaquirúrgica”33, donde los procedimientos usuales sonsustituidos por abordajes que reproducen la secuen-cia de las intervenciones realizadas (Fig. 1). Ello fa-cilita un itinerario de los eventos que han ocurridodurante la intervención. Lógicamente, para ello, esnecesario conocer la técnica quirúrgica y el signifi-cado de los dispositivos, rutas, suturas, ligaduras uotro tipo de técnicas empleadas.

También en este tipo de autopsias tienen una granimportancia los medios complementarios. No sóloaquellos constituidos por las pruebas radiológicas o

analíticas realizadas al sujeto o con carácter pre-mor-tal, sino también un conjunto de procedimientos ra-diológicos o analíticos, que pueden realizarse postmortem. Los primeros implican un esfuerzo exhaus-tivo en localizar las muestras, los resultados y los in-formes de todas las exploraciones que hayan sidorealizadas antes de la muerte. En particular, si setrata de exploraciones radiológicas, ya que hoy díasuelen almacenarse en formato digital, es posible suexamen interactivo y repetido cuantas veces sea ne-cesario al objeto de proporcionar un escenario apro-piado sobre las condiciones patológicas que el sujetosufría antes de morir. Los segundos constituyen elamplio capítulo de la virtopsia que ha sido analizadopor nosotros en trabajos anteriores34.

Por último, no raramente, la parte más difícil que elmédico forense tiene que afrontar es la valoraciónmédico legal de los hallazgos, y su puesta en relacióncon los elementos constitutivos la responsabilidadprofesional. Se trata de identificar el daño, averiguarsi ha existido una acción u omisión contraria a la “lexartis ad hoc” y, por último, investigar la posible rela-ción de causalidad entre el mencionado daño y la re-ferida acción u omisión.

Este análisis interpretativo requiere una gran expe-riencia tanto clínica como patológica, muchas vecesrelacionada con conocimientos de alta especialidady que precisa, a su vez, de experiencia práctica endeterminados procedimientos su intervención. Re-sulta pues crucial el concepto de asesoría especiali-zada35, sin el cual se corre el riesgo de que estavaloración sea sesgada y se encuentre completa-mente viciada, con lo que no respondería a los obje-tivos que desde el ámbito jurídico se exigen almédico forense.


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Figura 1.

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A su vez, este análisis se halla muchas veces cen-trado en los juicios de causalidad médica (si una de-terminada maniobra condicionó una determinadalesión, o un determinado procedimiento produjo undaño concreto). Ello exige una objetivación de la cau-

salidad, por lo cual la revisión de los grados de rela-ción etiológica cobra en este tipo de autopsia unagran importancia, siendo necesario profundizarmucho más en la estandarización de la relación decausalidad médica (Tabla 4).

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Tabla 5.Resumen del procedimiento.



Procedimiento (Tabla 5)

Antecedentes

Entre los antecedentes, la historia clínica suele ser eldocumento fundamental. Las modernas historiastienden a estar digitalizadas, si bien este proceso nose ha completado en su totalidad en nuestro país.Es de esperar que la información digitalizada puedapromover que los datos tengan una disponibilidadmás precoz cuando se solicitan desde el juzgado. Sinembargo, queda camino por recorrer en este sentido.

Un esquema útil en todos los casos de responsabili-dad profesional, y también en las autopsias por estemotivo es elaborar un cronopatograma. Se trata dereconstruir cronológicamente el devenir de los acon-tecimientos asistenciales. No raramente, son los re-trasos en la realización de pruebas o en la prácticade procedimientos los que tienen una mayor respon-sabilidad en la producción de un daño por causasasistenciales. La elaboración de un cronopatogramapuede hacerse perfectamente en una hoja de cál-culo, nos permite conocer los plazos y efectuar pe-queños cálculos sobre las diferentes demoras quepudieran haberse dado en un caso concreto.

Otra parte de la historia clínica que a menudo sueleser pasada por alto en los análisis periciales, y sinembargo tiene una gran importancia, son los regis-tros de Enfermería. Normalmente, todos los serviciosde Enfermería suelen ser extremadamente dirigentesen la anotación de las incidencias, las visitas, las fe-chas de realización o los resultados de las pruebas, lostratamientos, y un largo etcétera de eventos asistencia-les. Con carácter previo a la autopsia, resulta extremada-mente útil analizar, también cronopatológicamente, estetipo de registros en sus diferentes modalidades (hojas decurso, anotaciones terapéuticas, etc.).

En la actualidad, la documentación electrónica in-corporada a nuestras historias incluye a veces el re-gistro en video de los procedimientos, principalmentelas intervenciones quirúrgicas. Los sistemas de en-doscopia o de microcirugía incorporan prácticamenteregistros de video simultáneos. Otros servicios em-plean la grabación de las intervenciones a través dedispositivos externos montados en las propias lám-paras del teatro quirúrgico. Es importante que concarácter previo la autopsia puedan examinarse estosregistros.

Otros dos elementos importantes derivan del necesa-rio contacto con los clínicos. Resulta muy fructíferoel contacto con el equipo que realizó el procedi-miento, tal y como ya hemos señalado. Cualquiernecropsia derivada de una sospecha de accidenteanestésico requiere consulta con el anestesiólogo.

La anestesia puede contribuir a las muertes que ocu-rren más de 24 horas después de la administración.

Existen fórmulas para poder realizar este contacto através del propio Juez Instructor solicitando la cola-boración de expertos independientes, normalmentemediante oficio a las sociedades científicas de la es-pecialidad correspondiente. El problema de estasconsultas deriva en que generalmente requierentiempo para ser tramitadas, y ello suele ser incompa-tible con la práctica de la autopsia precozmente. Sinembargo, es una medida muy útil que, si no es po-sible antes de la autopsia, sí podrá utilizarse con pos-terioridad a la misma. De ahí la importancia debuscar, recuperar y realizar todo tipo de registros docu-mentales que podamos efectuar en el caso, al objetoo de que puedan ser revisados posteriormente en con-junción con dichos especialistas independientes.

Preparación de la autopsia

Como medidas esenciales dentro de la preparaciónde la autopsia puede incluirse la necesidad de bus-car, recuperar y preservar cualquier tipo de muestrabiológica pre-mortal. Esto es particularmente intere-sante en lo referente a sangre, fluidos o preparacio-nes histológicas. También son de utilidad losinformes de los mencionados estudios de laboratoriopremortales.

Como norma general, se recomienda no retirar nin-guno de los dispositivos aplicados al cadáver. Nor-malmente, en fallecimientos hospitalarios el pacientesuele estar monitorizado y tratado con numerosossistemas de acceso al interior del cuerpo (vías cen-trales, sondas vesicales, nasogástricas, tubos orotra-queales, registro de presión intracraneal, registroselectrocardiográficos, etc.) (Fig. 2). Una vez produ-cido el fallecimiento, suele ser una conducta habitualretirar todo este material. Sin embargo, de su estudiopuedan deducirse importantes conclusiones respectodel mecanismo mortal (obstrucción, mal funciona-miento, vías erróneas o falsas, etc.). Es crítico que,una vez conocido el fallecimiento, el forense se pre-ocupe de avisar al centro sanitario para que ningunode estos dispositivos sea retirado. También es nece-sario que los clínicos conozcan estas circunstanciasal objeto de que no procedan a la retirada de losmencionados sistemas.

Los patólogos deben asegurarse de que reciben cual-quier conclusión relacionada con el posible fallo delequipo anestésico. Incompatibilidad con los tubos desus conexiones pueden causar delaminación interna.También puede haber errores de los medidores deflujo o empleo de aporte de equivocado u otro tipo dealteraciones de estos dispositivos.

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Una vez que el cadáver está en el Instituto de Medi-cina legal, o a veces el propio hospital, suele ser útilla práctica de una radiografía de cuerpo entero pre-necrópsica. Es una buena medida para localizar estetipo de dispositivos y conocer su emplazamiento, sutrayecto o su destino en el interior del cuerpo (Fig. 3).

Realización de la autopsia

Examen externo

Debe anotarse sobre un gráfico preferentementecualquier dato de interés. Los tubos, dispositivos, in-cisiones, secreciones, edemas, manchas, heridas,punciones, etc. deben ser registrados. Estos disposi-tivos deben ser localizados, situados (emplazamientoy trayecto) y medidos. En ocasiones, el material debeser cuantificado. Ello incluye el pesado de coleccio-nes o hematomas, pero también de gasas o apósitos,para orientarnos acerca del volumen de colecciónque empapa, por ejemplo, los apósitos.

Hemos visto con antelación que una porción impor-tante de las muertes en estos casos se deben a lasepsis. Un problema por tanto en los análisis post-mortem es siempre el examen microbiológico. En ge-neral, los cultivos de exudados o colecciones hanpodido realizarse en el centro asistencial, pero si ellono fue así, en ocasiones se obtienen resultados po-sitivos de los cultivos post mortem. No sólo de las le-siones externas, sino también de los dispositivos,que deben extraerse y en ocasiones enviarse al labo-ratorio de microbiología. Debe tomarse una muestrade ellas en la etapa precoz de la autopsia antes deque se produzca contaminación.

Examen interno

La metodología del examen interno puede ser modi-ficada cuando existen dispositivos introducidos en elcadáver. En general, y como primera medida, trasinspeccionar su situación deben realizarse incisionesque permitan explorarlos. Estas incisiones puedencombinarse con los métodos tradicionales de autop-sia, teniendo en cuenta que el objetivo principal eslocalizar el emplazamiento, el itinerario anatómicoseguido por el dispositivo y su destino final.

Igualmente, en la etapa precoz de la autopsia debetenerse en cuenta que muchos de los procedimientosestándar alterarán severamente el campo operatorio,por lo cual es una medida prudente inspeccionar éstecon carácter previo a cualquier actuación. Normal-mente, se puede seguir la ruta de la cirugía hastadonde sea posible a través de la propia herida ope-ratoria, que puede ser ampliada o circunscrita. Unavez que el campo operatorio ha sido comprendidopor el patólogo, puede combinarse este abordaje conla técnica de autopsia tradicional.

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Figura 2.

Figura 3.

Figura 4.

Figura 5.



La primera fase del examen interno puede tambiénincluir la necesidad de evidenciar complicaciones ge-nerales de los accesos al interior del organismo. Unade ellas es la embolia gaseosa, el neumotórax, o elenfisema subcutáneo, por lo que la técnica debetratar de descubrir estas posibilidades.

Insistimos en que resulta de interés tomar cultivosde sangre preferiblemente del corazón y del bazo.Para ello es preciso esterilizar la superficie del órganoal objeto de eliminar la presencia de contaminantes,lo que se suele realizar mediante calor (llama).

Examen general

Algunas complicaciones son más frecuentes en estetipo de muertes. Las repasaremos sucintamente.

Embolismo gaseoso

Puede realizarse una radiografía de cuerpo entero.La técnica autópsica puede implicar una cuidadosaapertura, ligadura de los vasos mamarios internos, ypunción del corazón con aguja sin émbolo. Posterior-mente, pueden llenarse de agua las cavidades torá-cica y abdominal.

Tromboembolismo

Se detecta mejor si se diseca el corazón siguiendo ladirección del flujo sanguíneo. Si se encuentra, siem-pre deben examinarse las venas pelvianas y de extre-midades inferiores (palpación, cortes seriados,masaje; en EEII: incisiones posteriores, siguiendo losvasos y cortes seriados o apertura longitudinal) (Fig.4). Examinar siempre en el varón el plexo peripros-tático si no se hallan trombos en otros lados. Con-viene recordar que es muy frecuente en embolismosmasivos no hallar trombo residual detectable envasos periféricos.

Neumotórax

El método de detección más simple es llenar de aguael espacio entre la musculatura intercostal indemney la piel reflejada. Se pincha con el bisturí uno de losespacios intercostales y se aprecia la salida o no deaire. Debe ser realizado antes de abrir la cavidad to-rácica. No hay que olvidar que puede producirse trasprocesos de reanimación.

Examen de órganos y sistemas

Una descripción detallada de los diferentes aparatosy sistemas excede los límites del presente trabajo. Elexcelente artículo de Start y Cross proporciona una

magnífica guía para el prosectorado y otras cuestio-nes en estos casos25. Nosotros repasaremos sólo al-gunos procedimientos que nos parecen de mayorimportancia.

El corazón suele ser un órgano diana en estos casos.Muchas de las muertes, bien sea por hipoxia o porotras causas, dejan lesiones en este órgano. Adicio-nalmente, la mayoría de los pacientes tienen catéte-res centrales colocados, o bien otros dispositivoscomo marcapasos, que conviene analizar.

Algunas reglas básicas pueden ser las siguientes25. Elcorazón requiere de una autopsia detallada en todosestos fallecimientos. Esta autopsia debe ser reglada,empleando criterios homologados, por ejemplo, elmétodo de Foulton36. Es esencial un estudio histoló-gico. Suele ser de gran importancia la toma de cul-tivos de sangre cardiaca estéril o de extremo delcatéter o los dispositivos implantados. A veces enmuertes tras cirugía cardiaca es útil tallar el cora-zón siguiendo los planos ecocardiográficos. Todaslas estructuras vasculares deberían ser abiertascon el corazón y los arcos aórticos intactos. Estofacilita la localización de posibles dispositivosendo-vasculares25 (Fig. 5).

En muertes tras by-pass puede ser útil la angiografíapost-mortem, bien contrastada o mediante agentesvulcanizantes.

Los pulmones se examinan mejor lóbulo por lóbulo(inspección y palpación). Se han señalado técnicasútiles, como el inflado pulmonar25, de gran valor enenfermedades pulmonares difusas, en especial el en-fisema y en la valoración de la permeabilidad de lavía aérea. La incisión y el tallado seguidos de fijaciónson beneficios para mejorar la valoración histológicade áreas consolidadas. Deben tomarse muestras encondiciones asépticas de áreas consolidadas para cul-tivo si se sospecha neumonía nosocomial. Las mues-tras para histología deben ser extensas e incluir pleura.

Otros órganos de importancia en estos casos son losque corresponden al sistema nervioso central. Re-sulta esencial que la extracción se realice por el pa-tólogo o por el médico forense. Se recomienda entodos los casos de sospecha de malpraxis una téc-nica “layer by layer” que nos permita acceder se-cuencialmente a los pasos de la cirugía. Por supuestoque es necesario ser muy cuidadosos en la disección,y en el cráneo evitar dañar las meninges y los senosvenosos. Al realizar la apertura conviene siempre ob-servar la posible presencia de gas en los vasos me-níngeos, ya que la detección del embolismo gaseosoarterial es una cuestión compleja. Si se sospechaesta posibilidad es necesario ligar las arterias ver-tebrales y carótidas antes de extraer el encéfalo, y

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posteriormente sumergir éste con la pase haciaarriba en agua al objeto de valorar la posible presen-cia de burbujas de gas25.

También son importantes las muestras del líquidocefalorraquídeo para análisis y cultivo, que deben serextraídas separadamente, por un lado de los ventrí-culos y por otro lado del líquido periespinal. El exa-men del sistema nervioso central en su conjuntorequiere fijación y examen por centros especializadosen neuropatología.

Una cuestión que a veces plantea problemas es laexistencia de derivaciones de líquido cefalorraquídeo.Estos dispositivos pueden ser examinados pulsandoel reservorio para ver si están permeables. Se acon-seja proceder a la extracción en su totalidad, y com-probar su permeabilidad instilando suero con algúncolorante. En cualquier caso, la regla general concualquier dispositivo extraído es su remisión al fabri-cante, al objeto de que se valoren posibles disfun-ciones del mismo. Como todos los dispositivosextraídos, y éste no es una excepción, conviene siem-pre remitir muestras de los extremos y del reservoriopara análisis microbiológico.

La extracción de médula espinal debe ser obligadaen todos los casos de implicación del sistema ner-vioso central. La metódica de extracción del sistemanervioso central puede ser diferente (vías anterior oposterior). Nosotros hemos encontrado de utilidad laextracción en bloque encéfalo medular completa, yaque proporciona un excelente idea topográfica delas lesiones y permite explorar la unión cráneo cer-vical, a veces comprometida por la posición de lacirugía37-39 (Fig. 6).

Otros órganos diana en estos casos suelen ser la ca-beza del cuello. Muchas de las muertes se deben aaccidentes anestésicos, lo que requiere la explora-ción, entre otras cosas en la vía aérea y de las cavi-dades orofaríngeas (Fig. 7). En estas últimas puedenaparecer objetos, dientes, gasas, algodón u otros ma-teriales que pudiera haber tenido relación con lamuerte.

La intubación a esófago es poco común. Si la posi-ción ha sido variada puede identificarse un anilloedematoso en el esófago a la altura del neumotapón.Puede producirse distensión de estómago e intesti-nos si se emplean gases (Fig. 8).

Respecto a la regurgitación, se impone comprobarclínicamente, pues en muchos casos se identificacontenido debido a movimientos agonales u otrascausas (hasta en el 25% de los casos).

Si se sospecha ACV, las arterias extracerebrales de-berían ser objeto de examen detallado. Conviene

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Figura 6.

Figura 8.

Figura 7.

Figura 9.



también examinar en estos casos la arteria vertebral,que puede ser examinada mediante diferentes técni-cas, y también mediante angiografía post-mortem.

Otras cavidades, como la abdominal, pueden plan-tear también problemas en casos de intervencioneso procedimiento sobre esta región. Normalmente lashemorragias o colecciones derivadas de las roturas odehiscencias de suturas puede evidenciarse fácil-mente. Una regla muy común que conviene siempreseguir es revisar todas las anastomosis realizadas,aunque ello no siempre es fácil, sobre todo en casosevolucionados, por las adherencias o actuación delcontenido intestinal sobre la cavidad peritoneal. Losestomas se extirpan en continuidad con el intestino,lo que permite un mejor examen de la patología quelo afecte (estenosis, hernia e inversión).

Medios complementarios

Laboratorio

Puede ayudar a descartar la hipertermia maligna. Setrata del trastorno autosómico dominante el que porla acción de distintos agentes puede producir cam-bios metabólicos en el músculo esquelético con laproducción de temperaturas corporales elevadas. Lasuccinilcolina y los anestésicos alojenados como elhalotano pueden precipitar esta situación. Se calculaque su frecuencias es de alrededor de una cada10.000 anestesias. No hay diagnóstico necrópsicopreciso y el diagnóstico es fundamentalmente clí-nico25. En el 70% de los portadores las creatinfosfo-kinasa están aumentadas, por lo cual un análisispreoperatorio puede orientar el diagnóstico. Es ne-cesario buscar también entre los familiares del falle-cido evidencias de otros casos.

El halotano puede producir hepatitis después de usorepetido (importante la histología). Un exceso de bar-bitúricos usados en la inducción puede producir pa-rada cardiorrespiratoria. Se pueden tomar muestrasde líquido cerebroespinal e intentar determinar con-centraciones de sustancias anestésicas en casos deaccidentes tras raqui-anestesia.

La investigación toxicológica suele ser inútil salvo ensobredosis por sustancias específicas, como, porejemplo, la inyección intravascular de sustanciasadrenérgicas También resulta imposible hacer análi-sis representativos en anestésicos volátiles. Tampocose puede demostrar analíticamente la hipoxia en elcadáver. Deben obtenerse muestras de LCR paraanálisis de concentración de anestésicos (anestesiaepidural-intratecal).

Ya hemos señalado con anterioridad la utilidad dellaboratorio de microbiología, a menudo olvidado enmuchas de estas autopsias.

Radiología post-mortem

Ya comentamos la posibilidad de la radiografía decuerpo entero para descartar embolismos gaseosos.También resulta útil para documentar e identificarlos emplazamientos de los diferentes dispositivos. Enocasiones, en muertes relacionadas con la implanta-ción de material de Cirugía Ortopédica, la radiografíatambién supone una excelente fuente de informacióny documentación. Determinados procedimientos concontraste pueden ser extremadamente útiles paracomprobar la permeabilidad de los vasos. En muer-tes tras cirugía vascular, o en las que se sospechapatología del sistema nervioso central, pueden reali-zarse angiografías post-mortem de diferentes estruc-turas (carótidas, vertebrales, coronarias, otras) queresultan de gran utilidad (Fig. 9). La angiografía conagentes vulcanizantes se ha señalado de utilidad encomprobar la permeabilidad o las lesiones de losvasos.

La TC multimodal, la resonancia magnética nuclearpost-mortem y la histología dan información más de-tallada acerca de la secuencia de eventos en casosde malpraxis que los métodos clásicos solos. Espe-cialmente, la posición de material extraño y gas sedetectan e identifican bien. En comparación con laautopsia clásica, las técnicas de imagen ofrecen cier-tas ventajas. Son mas rápidas y no destructivas, per-miten usar más exposición que en el vivo y examinarórganos que in vivo tienen movimiento40,41. Así, re-sulta más rápida que la autopsia y no destructiva,adquiere el volumen corporal completo, permite aná-lisis interactivos, permite contrapruebas múltiples,permite “retestings” cuantas veces sea preciso.También facilita la conservación permanente de laimagen de las evidencias.

Anafilaxia

Con frecuencia se planteaba como explicación delmecanismo mortal la posibilidad de una anafilaxia42.Las reacciones anafilácticas matan bien por shock opor asfixia, lo que típicamente ocurre sin otros signosde reacción alérgica. En consecuencia, es probableque el shock anafiláctico sea interpretado como uninfarto, máxime cuando en el shock la isquemia mio-cárdica es inevitable.

El papel de la autopsia en anafilaxia cumple básica-mente una serie de objetivos:

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1. Determinar si hay evidencia anatómica mórbidaque apoye la sospecha de anafilaxia y su crono-patología.

2. Determinar si hay otras alteraciones patológicasque podrían justificar la muerte o contribuir aella.

3. Evidencia bioquímica de anafilaxia.

4. Evidencia serológica del agente responsable deiniciar la anafilaxia.

La patología encontrada en la autopsia en el shockanafiláctico es variable. A menudo no hay nada es-pecífico ni macro ni microscópicamente. Puedehaber edema en vías aéreas superiores. Si el pa-ciente fue reanimado o murió en UCI, podemos en-contrar muchas alteraciones que nada tienen que vercon la anafilaxia.

Previamente a la autopsia, es preciso indagar sobrelos antecedentes de la forma más exhaustiva posible.Necesitamos averiguar cualquier medicación tomadaantes del cuadro. En este sentido, es útil un registrocronológico de cualquier sustancia tomada o admi-nistrada. Resulta útil también la analítica preexis-tente (premortal).

En la autopsia resulta obligado el examen completode la vía aérea, un estudio coronario-miocárdicocompleto, histología extensa y examen microscópicode las cuerdas bucales y faringe. Un protocolo de ac-tuación en muertes súbitas por anafilaxia ha sido pu-blicado recientemente y proporciona unas excelenteslíneas guía de actuación que pueden ser aplicadasen su mayoría en muertes por sospecha de malapraxis asistencial43.

Desde el punto de vista complementario, se ha seña-lado la necesidad de buscar cualquier muestra pre-operatoria, antes de que sean eliminadas. Es útilobtener sangre cadavérica periférica centrifugadapara investigar triptasa mastocitaria, así como sangrecentrifugada para anticuerpos específicos frente adrogas fármacos y niveles de IgE (total o específica).

En ocasiones, es posible investigar evidencias seroló-gicas del agente responsable de iniciar la anafilaxia.

Es muy importante el examen del lecho operatorio yadyacentes (alergia al látex).

Aspectos éticos

En trabajos previos hemos analizado los aspectos éti-cos de la actividad pericial médica44, y muchos delos elementos discutidos en ellos tienen cabida aquí.

La posibilidad de un sesgo por distintos factores esun elemento a tener en cuenta. Este sesgo puede ac-tuar en ocasiones condicionando al forense o al pa-tólogo, de tal manera que puedan suavizarse odisfrazarse determinados hallazgos con el objetivo deenmascarar una conducta inapropiada26. Es impor-tante reseñar que éticamente venimos obligados adecir la verdad y que cualquier actuación tendente adisfrazar o suavizar los hallazgos puede restar credi-bilidad al perito, y ser un elemento que, lejos de be-neficiar el esclarecimiento de la verdad, puedeperjudicarlo por completo. En particular, debe huirsede los informes crípticos o ambiguos, y atenerse a laexposición clara y franca de los hallazgos. Se ha se-ñalado también que no son aconsejables los retra-sos en este tipo de informes, ya que alimentan lassospechas relacionadas con el mal llamado corpo-rativismo médico.

Otra cuestión que puede plantear problemas, y cuyaimportancia ya hemos comentado más arriba, es lacolaboración con los clínicos que han intervenido enel procedimiento. Sin embargo, la información sumi-nistrada por estos profesionales resulta extremada-mente útil, por lo que su asistencia a la autopsiadebe verse más como una colaboración con la Jus-ticia que como cualquier intento de disfrazar los ha-llazgos. Normalmente, el procedimiento legalvinculado a la autopsia proporciona suficientes ga-rantías para que esos profesionales puedan asistir,previa autorización judicial, a la realización de la ne-cropsia, insistimos como una medida más de colabo-ración con la Justicia a la que todos veremosobligados.

El concurso de profesionales expertos como auxilio alpatólogo o al médico forense en estos casos es tam-bién esencial. Como la mayoría de estos procedi-mientos se realizan bajo la tutela judicial efectiva, laintervención de estos profesionales en la autopsia oel análisis posterior de las conclusiones de la misma,debe estar sujeto a autorización judicial. En nuestromedio, con bastante frecuencia se solicita la colabo-ración de las sociedades científicas de la especiali-dad correspondiente para la designación de unexperto independiente que pueda actuar junto conel forense en la medida y forma que éste considerepertinente.

En la línea de esta petición de asesoría se encuentrauna vertiente relacionada con la ética personal, y quetiene que ver con el Artículo 19.1 del Código Deon-tológico que obliga a todos los médicos a reconocerlas limitaciones ante un caso concreto y pedir la ase-soría del consejo experto o la ayuda profesional deotro facultativo. Se trata de una obligación moral ycomo tal nos vincula, más allá de las exigencias de

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premura o de otro tipo que puedan a veces venirdesde el ámbito legal. Es necesario enfatizar quehace falta una reflexión profunda en estas materiaspara que la figura del forense no sea vista, como aveces ocurre desde el punto de vista judicial, comocapaz de acceder a la resolución de cualquier tipode problema médico o bio-médico sin necesidad deayuda. En la Medicina actual, se tiende a contrastarhipótesis, a colaborar mediante el trabajo en equipo,a especializarse en áreas concretas, y a que todas lasactuaciones estén sujetas a una revisión científica.

Una reflexión moral individual sobre estos temaspuede llevar en más de un caso al médico forense oal patólogo clínico a reconocer sus limitaciones eneste campo y a solicitar la ayuda de expertos inde-pendientes. La imparcialidad que reviste la figura delmédico forense y constituye una importante fuentede su credibilidad no está en contradicción con laasesoría que puede requerir en casos concretos deesta naturaleza. Más aún la credibilidad se gana re-conociendo los límites científicos y buscando decidi-damente los recursos para superarlos.

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