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Y0043_N014664_Final10SP approved HPMS Approved Formulary File Submission 00016169, Version 24 Kaiser Permanente Lista de medicamentos aprobados de 2016 (Lista de medicamentos recetados cubiertos) Favor de leer: Este documento contiene información sobre los medicamentos que cubrimos en este plan. Este formulario se actualizó el 1 de noviembre de 2016. Si desea información más reciente o tiene otras preguntas, llame al número de su Región de Kaiser Permanente indicado a continuación, los siete días de la semana, 8 a. m. a 8 p. m., o visite kp.org/seniormedrx. Regiones de Kaiser Permanente Regiones de California Kaiser Permanente Senior Advantage (HMO) y Senior Advantage Medicare Medi-Cal Plan (HMO SNP) Central de Llamadas de Servicio a los Miembros 1-800-443-0815 TTY 711 Región de Colorado Kaiser Permanente Senior Advantage (HMO) y Senior Advantage Medicare Medicaid Plan (HMO SNP) Servicio a los Miembros 1-800-476-2167 TTY 711 Región de Georgia Kaiser Permanente Senior Advantage (HMO) y Senior Advantage Medicare Medicaid Plan (HMO SNP) Servicio a los Miembros 1-800-232-4404 TTY 711 Región de Hawaii Kaiser Permanente Senior Advantage (HMO) y Senior Advantage Medicare Medicaid Plan (HMO SNP) Centro de Servicio al Cliente 1-800-805-2739 TTY 711 Región de los Estados del Atlántico Medio (Distrito de Columbia, Maryland y Virginia) Kaiser Permanente Medicare Plus (Cost) Servicio a los Miembros 1-888-777-5536 TTY 711 Región Noroeste Kaiser Permanente Senior Advantage (HMO) Servicio a los Miembros 1-877-221-8221 TTY 711

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Y0043_N014664_Final10SP approved HPMS Approved Formulary File Submission 00016169, Version 24

Kaiser Permanente

Lista de medicamentos aprobados de 2016 (Lista de medicamentos recetados cubiertos) Favor de leer: Este documento contiene información sobre los medicamentos que cubrimos en este plan.

Este formulario se actualizó el 1 de noviembre de 2016. Si desea información más reciente o tiene otras preguntas, llame al número de su Región de Kaiser Permanente indicado a continuación, los siete días de la semana, 8 a. m. a 8 p. m., o visite kp.org/seniormedrx.

Regiones de Kaiser Permanente

Regiones de California Kaiser Permanente Senior Advantage (HMO) y Senior Advantage Medicare Medi-Cal Plan (HMO SNP)

Central de Llamadas de Servicio a los Miembros 1-800-443-0815 TTY 711

Región de Colorado Kaiser Permanente Senior Advantage (HMO) y Senior Advantage Medicare Medicaid Plan (HMO SNP)

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Región de Georgia Kaiser Permanente Senior Advantage (HMO) y Senior Advantage Medicare Medicaid Plan (HMO SNP)

Servicio a los Miembros 1-800-232-4404 TTY 711

Región de Hawaii Kaiser Permanente Senior Advantage (HMO) y Senior Advantage Medicare Medicaid Plan (HMO SNP) Centro de Servicio al Cliente 1-800-805-2739 TTY 711

Región de los Estados del Atlántico Medio (Distrito de Columbia, Maryland y Virginia) Kaiser Permanente Medicare Plus (Cost)

Servicio a los Miembros 1-888-777-5536 TTY 711

Región Noroeste Kaiser Permanente Senior Advantage (HMO)

Servicio a los Miembros 1-877-221-8221 TTY 711

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Nota para los miembros actuales: Este formulario ha cambiado desde el año pasado. Revise este documento para asegurarse de que todavía contiene los medicamentos que está tomando.

Cuando en esta lista (formulario) de medicamentos se utilizan los términos “nosotros”, “nos” o “nuestro(a)s”, se refieren a Kaiser Permanente. Cuando se habla del “plan” o “nuestro plan”, se refiere al plan Kaiser Permanente Senior Advantage o a Medicare Plus, dependiendo de la región en la que esté inscrito.

En este documento se incluye una lista (formulario) de los medicamentos de nuestro plan, la cual está vigente al 1 de noviembre de 2016. Si desea una lista actualizada del formulario, visite nuestro sitio web kp.org/seniormedrx o llámenos. La información de contacto de su Región de Kaiser Permanente, junto con la fecha de la última actualización del formulario, aparece en la portada y la contraportada.

Por lo general, tiene que usar las farmacias de la red para utilizar su beneficio de medicamentos recetados. La lista de medicamentos aprobados, red de farmacias y/o red de proveedores puede cambiar en cualquier momento. Recibirá un aviso cuando sea necesario. Esta información no es una descripción completa de los beneficios. Comuníquese con el plan para obtener más información. Es posible que se apliquen limitaciones, copagos y restricciones. Los beneficios y/o los copagos/coseguros pueden cambiar el 1 de enero de cada año, y para los miembros de grupo, en otros momentos según el contrato que tenga su grupo con nosotros.

En California, Kaiser Permanente es un plan de Organización para el mantenimiento de la salud (HMO) y un plan de Costo con un contrato con Medicare. En Hawaii, Oregon, Washington, Colorado y Georgia, Kaiser Permanente es un plan de Organización para el mantenimiento de la salud (HMO) con un contrato con Medicare. En Virginia, Maryland y el Distrito de Columbia, Kaiser Permanente es un plan de Costo con un contrato con Medicare. La inscripción en Kaiser Permanente depende de la renovación del contrato.

Se puede obtener esta información gratis en otros idiomas. Por favor llame al número de Servicios a los Miembros que aparece en la portada y la contraportada.

This information is available for free in other languages. Please call the Member Services number listed on the front and back covers.

此資訊免費以其他語言提供。請聯絡我們的會員服務聯絡中心,電話號碼列在封面和封底。

Se puede obtener este documento en un formato diferente para las personas con problemas de la vista llamando a nuestro plan al número de su Región de Kaiser Permanente que aparece en la portada y la contraportada.

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¿Qué es el formulario de Kaiser Permanente?

Un formulario es una lista de medicamentos cubiertos seleccionados por Kaiser Permanente junto con un equipo de proveedores de atención médica que representa las farmacoterapias que se consideran parte necesaria de un programa de tratamiento de calidad. Por lo general, nuestro plan cubrirá los medicamentos señalados en la lista de nuestro formulario siempre y cuando el medicamento sea médicamente necesario, se surta la receta en una farmacia de la red de Kaiser Permanente y se sigan otras reglas del plan. Para obtener más información sobre cómo surtir sus recetas, Consulte su Evidencia de Cobertura.

Nuestro plan cubre todos los medicamentos que se pueden incluir en un plan de medicamentos recetados de la Parte D de Medicare según los requisitos de Medicare. La información de contacto de su Región de Kaiser Permanente, junto con la fecha de la última actualización del formulario, aparece en la portada y la contraportada.

¿Puede cambiar el formulario (lista de medicamentos)?

En general, si está tomando un medicamento incluido en nuestro formulario de 2016 que estaba cubierto al principio del año, no suspenderemos ni reduciremos la cobertura del medicamento durante el año de cobertura de 2016, excepto en casos en los que se haga disponible un medicamento genérico nuevo menos caro, o se publique información adversa nueva sobre la seguridad o eficacia de un medicamento. Otros tipos de cambios en el formulario, como la retirada de un medicamento de nuestro formulario, no afectarán a los miembros que actualmente estén tomando dicho medicamento. Seguirá estando disponible al mismo costo compartido para aquellos miembros que

vayan a continuar tomándolo durante el resto del año de la cobertura. Consideramos que es importante que tenga acceso continuo durante el resto del año de la cobertura a los medicamentos del formulario que estaban disponibles cuando seleccionó nuestro plan, excepto en casos en los que pueda ahorrar más dinero o que nosotros podamos garantizar su seguridad.

Si retiramos medicamentos de nuestro formulario, o agregamos el requisito de autorización previa para un medicamento o cambiamos el medicamento a un nivel más alto de costo compartido, tenemos que notificarles a los miembros que se verán afectados por dicho cambio por lo menos 60 días antes de la fecha en que entre en vigor el cambio, o en el momento en que el miembro solicite resurtir el medicamento, fecha misma en que se le dará al miembro un suministro de 60 días del medicamento. Si la Administración de Medicamentos y Alimentos (Food and Drug Administration, o FDA) considera que algún medicamento en nuestro formulario presenta algún riesgo o si el fabricante de un medicamento retira dicho fármaco del mercado, retiraremos inmediatamente el medicamento de nuestro formulario e informaremos este hecho a los miembros que toman el medicamento. El formulario adjunto es la versión actualizada al 1 de noviembre de 2016. Llámenos si desea obtener información actualizada sobre los medicamentos que cubre nuestro plan. La información de contacto para su Región de Kaiser Permanente aparece en la portada y la contraportada.

Si ocurre un cambio a medio año de algún medicamento del formulario que no sea de mantenimiento, daremos detalles en la Explicación de Beneficios o Notificación (Provision of Notice) de la Parte D de Medicare que se publique en el sitio kp.org/seniormedrx.

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2 • Lista de medicamentos aprobados de Kaiser Permanente de 2016

¿Cómo uso el formulario?

Hay dos maneras de encontrar su medicamento en el formulario:

Problema médico El formulario empieza en la página 6. Los medicamentos en este formulario están agrupados en categorías según el tipo de problemas médicos para los cuales se use el medicamento. Por ejemplo, los medicamentos que se utilizan para tratar problemas médicos del corazón figuran bajo la categoría “Cardiovascular Drugs” (Fármacos cardiovasculares). Si sabe para qué se usa su medicamento, busque el nombre de la categoría en la lista que comienza en la página 8, luego busque en esta categoría el nombre de su medicamento.

Lista alfabética Si no está seguro en qué categoría debe buscar, busque su medicamento en el índice que comienza en la página 57. El índice ofrece una lista alfabética de todos los medicamentos que figuran en este documento. Los medicamentos genéricos preferidos, los medicamentos genéricos, los medicamentos de marca preferidos, los medicamentos de marca no preferidos, los medicamentos de nivel especializado y las vacunas inyectables aparecen en el índice. Consulte el índice y busque su medicamento. Seguido del nombre del medicamento, verá el número de la página donde encontrará información sobre la cobertura del medicamento. Pase a la página señalada en el índice y busque el nombre de su medicamento en la primera columna de la lista.

¿Qué son los medicamentos genéricos?

Nuestro plan cubre los medicamentos de marca y los genéricos. Un medicamento genérico está aprobado por la FDA como un

fármaco que contiene el mismo ingrediente activo que el medicamento de marca. Por lo general, los medicamentos genéricos cuestan menos que los de marca y de nivel especializado. El costo compartido para los medicamentos genéricos preferidos podría ser diferente del de los medicamentos genéricos. Consulte su Evidencia de Cobertura para más información.

¿Qué son los medicamentos de marca?

Los medicamentos de marca son fabricados y vendidos por la compañía farmacéutica que hizo la investigación y el desarrollo original del medicamento. Cuando vence la patente del medicamento de marca, otras compañías farmacéuticas pueden fabricar y vender la versión genérica del medicamento aprobada por la FDA y que contiene el mismo ingrediente o ingredientes activos a precios más bajos. El costo compartido para los medicamentos de marca preferidos podría ser diferente del costo compartido de medicamentos de marca no preferidos. Consulte su Evidencia de Cobertura para más información.

¿Qué son los medicamentos de nivel especializado?

Los medicamentos de nivel especializado son medicamentos aprobados por la FDA e incluidos en nuestro formulario que tienen un costo muy alto.

¿Qué son las vacunas inyectables de la Parte D?

Las vacunas de la Parte D son ciertas vacunas inyectables que cubre la Parte D de Medicare (por ejemplo, Zostavax contra el herpes zóster (culebrilla), Adacel contra difteria, tétanos y pertussis, las cuales están aprobadas por la FDA).

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¿Existen restricciones sobre mi cobertura?

Algunos medicamentos cubiertos pueden tener requisitos o límites de cobertura adicionales. Estos requisitos y límites pueden incluir:

• Autorización previa: Es posible quenuestro plan requiera que usted o suproveedor de la red obtenga autorizaciónprevia para ciertos medicamentos. Estosignifica que necesitará obtener laautorización de nuestro plan antes desurtir sus recetas. Es posible quenosotros no cubramos el medicamento sino obtiene la autorización.

Nota: Si su receta indica que tiene más de un resurtido, solo puede obtener un resurtido a la vez, a menos que se le autorice porque estará fuera de nuestra área de servicio por un período prolongado. Para ciertos medicamentos, es posible que limitemos la cantidad de un suministro diario extendido (las cantidades que excedan un suministro de 30 días) que pueda recibir. También es posible que le proporcionemos una cantidad limitada de su medicamento recetado en caso de que hubiera escasez en el mercado.

Puede averiguar si su medicamento tiene algún requisito o límite adicional consultando el formulario que empieza en la página 6. También puede obtener más información sobre las restricciones aplicables a ciertos medicamentos cubiertos visitando nuestro sitio web. Hemos publicado un documento en línea que explica nuestra restricción de autorización previa. También puede pedirnos que le enviemos una copia. La información de contacto de su Región de Kaiser Permanente, junto con la fecha de la última actualización del formulario, aparece en la portada y la contraportada.

Nos puede pedir que hagamos una excepción de estas restricciones o límites o una lista de otros medicamentos semejantes que pueden tratar su problema médico. Consulte la sección “¿Cómo pido una excepción al formulario de Kaiser Permanente?” en la próxima página para obtener información sobre cómo solicitar una excepción.

¿Qué sucede si mi medicamento no está en el formulario?

Si su medicamento no figura en este formulario (lista de medicamentos cubiertos), debe consultar primero nuestra Lista de medicamentos aprobados de Kaiser Permanente de 2016 en kp.org/seniormedrx o llamar a nuestro plan al número de su Región de Kaiser Permanente que aparece en la portada y la contraportada y confirmar si su medicamento está cubierto o no.

Nuestro plan cubre todos los medicamentos de la Parte D de Medicare. En el raro caso de que su medicamento recetado de la Parte D de Medicare no esté incluido en nuestro Lista de medicamentos aprobados de Kaiser Permanente de 2016, tiene dos opciones:

• Puede pedirle a su proveedor de lared que le recete un medicamentosemejante que está incluido ennuestro formulario.

• Puede pedirnos que hagamos unaexcepción y cubramos su medicamento.Consulte a continuación la informaciónsobre cómo pedir una excepción.

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4 • Lista de medicamentos aprobados de Kaiser Permanente de 2016

¿Cómo pido una excepción al formulario de Kaiser Permanente?

Puede pedirnos que hagamos una excepción a nuestras reglas de cobertura. Hay varios tipos de excepciones que puede pedirnos.

• Nos puede pedir que cubramos un medicamento aunque no esté incluido en nuestro Lista de medicamentos aprobados de Kaiser Permanente de 2016. Si se le autoriza, este medicamento tendrá cobertura a un nivel de costo compartido predeterminado y no podrá pedirnos que proveamos el medicamento a un nivel de costo compartido más bajo.

• Nos puede pedir que cubramos un medicamento del formulario de la Parte D a un nivel de costo compartido más bajo si este medicamento no está incluido en el nivel de medicamentos especializados (Nivel 5), sujeto a nuestro proceso de excepciones de niveles. Si se le autoriza, esto reduciría la cantidad que pague por su medicamento.

• Nos puede pedir que no apliquemos restricciones o límites de cobertura en su medicamento. Por ejemplo, si su medicamento requiere autorización previa, puede pedirnos que no apliquemos el requisito de autorización previa para su medicamento de la Parte D.

Por lo general, solo aprobaremos su solicitud de una excepción si los demás medicamentos incluidos en el formulario del plan, el medicamento de un nivel de costo compartido más bajo o las restricciones adicionales en su utilización no serían igual de eficaces para tratar su problema médico o le causarían efectos médicos adversos.

Deberá comunicarse con nosotros para pedirnos una decisión de cobertura inicial para una excepción de la restricción del formulario, nivel o utilización. Cuando

solicite una excepción de la restricción del formulario, nivel o utilización, deberá entregar una declaración de su proveedor de la red que respalde su solicitud. Por lo general, debemos tomar nuestra decisión dentro de 72 horas de haber recibido la declaración de respaldo de la persona que recetó su medicamento. Puede pedir una excepción acelerada (rápida) si usted o su proveedor de la red cree que su salud podría sufrir seriamente si se espera hasta 72 horas para recibir una decisión. Si aprobamos su solicitud para acelerar la decisión, debemos darle una decisión a más tardar 24 horas después de que hayamos recibido una declaración de respaldo de su proveedor de la red o de otra persona que recetó su medicamento.

Nota: Sólo puede solicitar una excepción para medicamentos que los Centros de Servicios de Medicare y Medicaid (Centers for Medicare & Medicaid Services, o CMS) consideren que son medicamentos recetados de la Parte D de Medicare. No puede recibir una excepción para medicamentos que se excluyan de la Parte D de Medicare ni para obtener medicamentos de marca (Nivel 3) al costo compartido aplicable a los medicamentos genéricos. Consulte su Evidencia de Cobertura si desea más información sobre cómo solicitar excepciones, incluido el proceso de apelación.

¿Qué debo hacer antes de hablar con mi proveedor de la red sobre cambiar mis medicamentos o solicitar una excepción?

En raras ocasiones es posible que esté tomando medicamentos de la Parte D de Medicare que no estén incluidos en nuestro formulario, o que esté tomando un medicamento que sí está incluido, pero su acceso para obtenerlo sea limitado. Por ejemplo, es posible que necesite nuestra autorización previa para poder surtir su receta. Debe hablar con su proveedor de la

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red para decidir si debe cambiar a un medicamento apropiado que nosotros cubramos o solicitar una excepción del formulario para que nosotros cubramos el medicamento que toma. Mientras habla con su proveedor de la red para determinar el mejor curso de acción en su caso, es posible que nosotros cubramos su medicamento, en ciertos casos, durante los primeros 90 días que sea miembro de nuestro plan.

Para cada uno de sus medicamentos de la Parte D que no esté en nuestro formulario, o si su acceso a sus medicamentos es limitado, cubriremos un suministro temporal de 30 días (a menos que su receta indique menos días) cuando acuda a una farmacia de la red. Es posible que cubramos un resurtido adicional, según sea médicamente necesario, después de su primer suministro de 30 días. Después de que se terminen estos resurtidos, ya no pagaremos por estos medicamentos.

Si es residente de una instalación de atención prolongada, le permitiremos resurtir su receta hasta que le hayamos proporcionado un suministro de transición de hasta 98 días que concuerde con el incremento del suministro (a menos que su receta indique menos días). Cubriremos más de un resurtido de estos medicamentos durante los primeros 90 días que sea miembro de nuestro plan. Si necesita un medicamento que no está en nuestro formulario o su acceso a sus medicamentos es limitado, pero ya transcurrieron los primeros 90 días de su afiliación en nuestro plan, cubriremos un suministro de emergencia de 31 días para ese medicamento (a menos que su receta indique menos días) mientras solicita una excepción del formulario.

Como miembro actual en nuestro plan, si tiene una estadía con cobertura como paciente hospitalizado en un hospital o una instalación de enfermería especializada, los medicamentos que reciba durante su estadía serán cubiertos conforme a su beneficio médico y no a su cobertura de medicamentos recetados de la Parte D de Medicare. Cuando

se le dé de alta para regresar a casa o para trasladarse a un nivel de atención de custodia en una instalación de atención prolongada, muchos de los medicamentos recetados para pacientes ambulatorios que obtenga en una farmacia pueden estar cubiertos por la Parte D de Medicare. Debido a que su cobertura de medicamentos es distinta conforme al entorno donde obtenga el medicamento, es posible que un medicamento que estaba usando y que tenía cobertura por medio del beneficio médico no tenga cobertura por medio de la Parte D de Medicare (por ejemplo, medicamentos de venta sin receta o medicamentos para la tos). Si esto ocurre, tendrá que pagar el precio total de dicho medicamento, a menos que tenga otra cobertura (por ejemplo, cobertura de grupo patrocinado por su empleador).

Más información

Para obtener información más detallada sobre la cobertura de medicamentos recetados de Kaiser Permanente, consulte su Evidencia de Cobertura y los demás documentos del plan.

Llámenos si tiene alguna pregunta sobre nuestro plan. La información de contacto de su Región de Kaiser Permanente junto con la fecha de la última actualización del formulario aparece en la portada y la contraportada.

Si tiene preguntas generales sobre la cobertura de medicamentos recetados de Medicare, llame a Medicare al 1-800-MEDICARE (1-800-633-4227) las 24 horas del día, los 7 días de la semana. Los usuarios de TTY deben llamar al 1-877-486-2048. O visite el sitio http://www.medicare.gov.

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6 • Lista de medicamentos aprobados de Kaiser Permanente de 2016

Formulario de Kaiser Permanente

El formulario que figura a continuación ofrece información sobre la cobertura de los medicamentos que cubre nuestro plan. Si tiene dificultad para encontrar su medicamento en la lista, consulte el índice que comienza en la página 57.

La primera columna de la tabla contiene el nombre del medicamento. Los medicamentos de marca aparecen con letras mayúsculas (por ejemplo, ALBENZA) y los genéricos con letras minúsculas y en cursiva (por ejemplo, amoxicillin).

La segunda columna, “Nivel del medicamento”, indicará el número del nivel del medicamento: Nivel 1 – Medicamentos genéricos preferidos Nivel 2 – Medicamentos genéricos Nivel 3 – Medicamentos de marca preferidos Nivel 4 – Medicamentos de marca no preferidos Nivel 5 – Medicamentos de nivel especializado Nivel 6 – Vacunas inyectables de la Parte D

Por lo general, el costo compartido que pagará por sus medicamentos dependerá de la etapa de cobertura en que se encuentre, el tipo de farmacia de la red donde los compró y el nivel de costo compartido del medicamento que figura en nuestro formulario. Consulte su Evidencia de Cobertura para los detalles sobre su cobertura de medicamentos recetados de la Parte D de Medicare, incluyendo las cantidades de su costo compartido.

Nota: Si obtiene su cobertura a través de un plan de grupo patrocinado por un empleador (incluyendo un sindicato o fondo fiduciario), es posible que tenga beneficios de medicamentos y costos compartidos diferentes, y que obtenga cobertura de otros medicamentos que no cubre la Parte D de Medicare (medicamentos que no se incluyan en la Parte D). Lo que paga por los medicamentos no cubiertos por la Parte D no es aplicable a sus gastos totales de su propio bolsillo, y si recibe Ayuda Adicional (Extra Help) para pagar sus medicamentos recatados cubiertos por la Parte D de Medicare, no recibirá ninguna Ayuda Adicional para pagar los medicamentos no cubiertos por la Parte D. Hable con su administrador de beneficios de grupo o consulte su Evidencia de Cobertura.

La información en la columna de Requisitos/Límites le indica si nuestro plan impone algún requisito especial en la cobertura de su medicamento. Ciertas dosis o presentaciones del medicamento pueden estar sujetas a los códigos de administración de utilización que se indican a continuación.

HI = Los medicamentos de infusión intravenosa en el hogar pueden estar cubiertos por nuestro beneficio médico y puedan obtenerse en las farmacias de infusión intravenosa en el hogar. Si desea más información, consulte su directorio de farmacias o llame a nuestro plan al número de su Región de Kaiser Permanente que aparece en la portada y la contraportada.

LD = Los medicamentos de distribución limitada solo se pueden obtener en ciertas farmacias especializadas. Si desea más información, consulte su directorio de farmacias o llame a nuestro plan al número de su Región de Kaiser Permanente que aparece en la portada y la contraportada.

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MO = Medicamentos de pedido por correo. Puede pedir el resurtido de las recetas de ciertos medicamentos por medio de nuestro servicio de pedidos por correo en línea en kp.org/refill o por teléfono o aplicación móvil, lo cual podría reducir sus costos para un suministro de tres meses. Comuníquese con nosotros 10 días antes de que se termine el medicamento. Por lo general deberá recibirlos en 10 días. Si no es así, llame al número de teléfono de pedidos por correo para su Región de Kaiser Permanente en el cuadro a continuación. Se pueden obtener medicamentos adicionales por correo. No se pueden enviar por correo todos los medicamentos; se aplican restricciones y limitaciones. Si desea más información, visite el sitio kp.org/seniormedrx o llame al número de teléfono regional apropiado a continuación.

Región Teléfonos de contacto para pedido por correo (TTY 711)

California Farmacia de pedidos por correo de Kaiser Permanente Norte de California – 1-888-218-6245 Lunes a viernes, de 8 a. m. a 6 p. m.

Sur de California – 1-866-206-2983 Lunes a viernes, de 7 a. m. a 7 p. m.

Colorado Farmacia de pedidos por correo de Kaiser Permanente 1-866-523-6059 Lunes a viernes, de 8 a. m. a 6 p. m.

Georgia Farmacia de Resurtido de Recetas de Kaiser Permanente 770-434-2008 o sin cargo al 1-888-662-4579 Los 7 días de la semana, las 24 horas del día

Hawaii Centro de Resurtido de Recetas Automatizado de Kaiser Permanente 808-643-7979 (Oahu y las islas vecinas) Lunes a viernes, de 8:30 a. m. a 5 p. m.

Estados del Atlántico Medio

Centro de Resurtido de Recetas Automatizado del Atlántico Medio de Kaiser Permanente 703-466-4900 o sin cargo al 1-800-733-6345 Lunes a viernes, de 8 a. m. a 7 p. m.

Noroeste Farmacia de Servicio de Entrega por Correo de Kaiser Permanente 1-800-548-9809 Lunes a viernes, de 8 a. m. a 4:30 p. m.

PA = Los medicamentos con autorización previa pueden estar cubiertos por la Parte D de Medicare o la Parte B de Medicare, dependiendo de la manera en que se administren (por ejemplo, por bomba de infusión, nebulizador u otro dispositivo de equipos médicos duraderos), el lugar en que se administren (por ejemplo, en casa o en una instalación de atención prolongada) y el tipo de problema médico. Además, es posible que la autorización previa se aplique a medicamentos para los cuales el tratamiento del problema médico determinará si la Parte D cubre o no cubre (excluye) el fármaco.

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Puede encontrar información sobre el significado de las abreviaturas al principio o al final de esta tabla.

8 • Lista de medicamentos aprobados de Kaiser Permanente de 2016

Nombre del medicamento Nivel del medicamento

Requisitos/ Límites

ANTI-INFECTIVE AGENTS ANTHELMINTICS ALBENZA 3 BILTRICIDE 3 ivermectin 2 mebendazole 2 SKLICE 4 STROMECTOL 4 ANTIBACTERIALS amikacin sulfate 2 HI amoxicillin 2 amoxicillin & pot clavulanate 2

ampicillin 2 ampicillin & sulbactam sodium 2 HI

ampicillin sodium 2 HI AUGMENTIN 3 AVELOX 3 HI AVELOX TAB 4 HI AVELOX ABC PACK 4 AVYCAZ 4 HI AZACTAM 3 HI AZACTAM IN DEXTROSE 3 HI

azithromycin 2 HI,MO AZITHROMYCIN PACK 1 GM 3 MO

aztreonam 2 HI AZULFIDINE 4 AZULFIDINE EN-TABS 4 bacitracin 2 BACTOCILL IN DEXTROSE 3 HI

BACTRIM 4 MO BACTRIM DS 4 MO BETHKIS 5 PA BIAXIN 4 BICILLIN C-R 4 BICILLIN C-R 900/300 4 BICILLIN L-A 3 CAYSTON 5 LD CEDAX 4 cefaclor 2

Nombre del medicamento Nivel del medicamento

Requisitos/ Límites

cefaclor monohydrate 2 cefadroxil 2 cefazolin in d5w 2 HI cefazolin sodium 2 HI CEFAZOLIN SODIUM-DEXTROSE 3 HI

cefdinir 2 CEFDITOREN PIVOXIL 4 cefepime hcl 2 HI CEFEPIME-DEXTROSE 4 HI cefixime 2 cefotaxime sodium 2 HI cefotetan disodium 2 HI cefoxitin sodium 2 HI CEFOXITIN SODIUM-DEXTROSE 3 HI

cefpodoxime proxetil 2 cefprozil 2 ceftazidime 2 HI CEFTAZIDIME AND DEXTROSE 3 HI

CEFTIN SUSR 125 MG/5ML 3

CEFTIN SUSR 250 MG/5ML 3

CEFTIN TABS 250 MG 4 CEFTIN TABS 500 MG 4 ceftriaxone sodium 2 HI CEFTRIAXONE SODIUM-DEXTROSE 3 HI

cefuroxime axetil 2 cefuroxime sodium 2 HI CEFUROXIME-DEXTROSE 3 HI

cephalexin 2 chloramphenicol sodium succinate 2 HI

CIPRO 4 CIPRO IN D5W 4 HI ciprofloxacin 2 HI ciprofloxacin hcl 2 ciprofloxacin in d5w 2 HI ciprofloxacin-ciprofloxacin hcl 2

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Puede encontrar información sobre el significado de las abreviaturas al principio o al final de esta tabla.

Lista de medicamentos aprobados de Kaiser Permanente de 2016 • 9

Nombre del medicamento Nivel del medicamento

Requisitos/ Límites

CLAFORAN 4 HI clarithromycin 2 CLEOCIN 4 CLEOCIN IN D5W 3 HI CLEOCIN PHOSPHATE 4 HI clindamycin hcl 2 clindamycin palmitate hydrochloride 2

clindamycin phosphate 2 HI,MO clindamycin phosphate in d5w 2 HI

colistimethate sodium 2 HI CUBICIN 5 HI DALVANCE 5 demeclocycline hcl 2 dicloxacillin sodium 2 DIFICID 5 DORIBAX 4 HI DORYX 4 MO doxycycline (monohydrate) 2 MO

doxycycline hyclate 2 HI,MO E.E.S. GRANULES 4 ERYPED 200 4 ERYPED 400 4 erythromycin base 2 MO erythromycin ethylsuccinate 2

erythromycin lactobionate 2 HI

erythromycin stearate 2 FACTIVE 4 FORTAZ SOLR 1 GM 3 HI FORTAZ SOLR 2 GM 3 HI FORTAZ SOLR 2 GM 4 HI FORTAZ SOLR 6 GM 4 HI gentamicin in saline 2 HI gentamicin sulfate 2 HI imipenem-cilastatin 2 HI INVANZ 3 HI KEFLEX 4 KETEK 4 KITABIS PAK 5 PA LEVAQUIN 4

Nombre del medicamento Nivel del medicamento

Requisitos/ Límites

levofloxacin 2 HI levofloxacin in d5w 2 HI LINCOCIN 4 HI lincomycin hcl 2 HI linezolid 2 HI MAXIPIME SOLR 1 GM 4 HI MAXIPIME SOLR 2 GM 4 HI meropenem 2 HI MERREM 4 HI MINOCIN 4 MO minocycline hcl 2 MO MOXATAG 4 moxifloxacin hcl 2 HI MOXIFLOXACIN HCL 4 HI nafcillin sodium 2 HI NAFCILLIN SODIUM IN DEXTROSE 3 HI

neomycin sulfate 2 ofloxacin 2 ORBACTIV 5 oxacillin sodium 2 HI PCE 4 PENICILLIN G POT IN DEXTROSE 3 HI

penicillin g potassium 2 HI penicillin g procaine 2 penicillin g sodium 2 HI penicillin v potassium 2 piperacillin sodium-tazobactam sodium 2 HI

polymyxin b sulfate 2 HI PRIMAXIN IV 4 HI SIVEXTRO 5 SOLODYN 4 MO SPECTRACEF 4 streptomycin sulfate 2 sulfadiazine 2 sulfamethoxazole-trimethoprim 2 HI,MO

sulfasalazine 2 SUPRAX 4 SYNERCID 3 HI TEFLARO 4 HI TETRACYCLINE HCL 4 MO

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Nombre del medicamento Nivel del medicamento

Requisitos/ Límites

TOBI 5 PA TOBI PODHALER 5 tobramycin 2 PA tobramycin sulfate 2 HI tobramycin sulfate in saline 2 HI

TYGACIL 4 HI UNASYN 4 HI VANCOCIN HCL 5 vancomycin hcl 2 HI VANCOMYCIN HCL IN DEXTROSE 3 HI

VIBRAMYCIN 4 MO XIFAXAN 4 ZERBAXA 4 ZINACEF IN STERILE WATER 3 HI

ZINACEF SOLR 1.5 GM 4 HI ZINACEF SOLR 7.5 GM 4 HI ZINACEF SOLR 750 MG 3 HI ZINACEF SOLR 750 MG 4 HI ZITHROMAX PACK 1 GM 3 MO

ZITHROMAX SOLR 500 MG 4 HI

ZITHROMAX SUSR 100 MG/5ML 4 MO

ZITHROMAX SUSR 200 MG/5ML 4 MO

ZITHROMAX TABS 250 MG 4 MO

ZITHROMAX TABS 500 MG 4 MO

ZITHROMAX TABS 600 MG 4 MO

ZITHROMAX TRI-PAK TABS 500 MG 4 MO

ZITHROMAX Z-PAK TABS 250 MG 4 MO

ZMAX SUSR 2 GM 4 MO ZOSYN 4 HI ZYVOX 5 HI ANTIFUNGALS ABELCET 4 HI AMBISOME 5 HI

Nombre del medicamento Nivel del medicamento

Requisitos/ Límites

amphotericin b 2 HI ANCOBON 5 CANCIDAS 5 HI CRESEMBA 5 DIFLUCAN 4 ERAXIS 4 HI fluconazole 2 fluconazole in dextrose 2 HI fluconazole in nacl 2 HI flucytosine 2 GRIS-PEG 4 griseofulvin microsize 2 griseofulvin ultramicrosize 2

itraconazole 2 ketoconazole 2 LAMISIL 4 MYCAMINE 4 HI NOXAFIL 5 nystatin 2 nystatin (mouth-throat) 2 ONMEL TABS 200 MG 4 SPORANOX CAPS 100 MG 4

SPORANOX PULSEPAK CAPS 100 MG

4

SPORANOX SOLN 10 MG/ML 3

terbinafine hcl 2 VFEND IV SOLR 200 MG 4 HI

VFEND SUSR 40 MG/ML 5

VFEND TABS 200 MG 5 VFEND TABS 50 MG 5 voriconazole 2 HI ANTIMYCOBACTERIALS aminosalicylic acid 2 MO CAPASTAT SULFATE 3 HI dapsone 2 MO ethambutol hcl 2 MO isoniazid 2 MO isoniazid & rifampin 2 MO

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Lista de medicamentos aprobados de Kaiser Permanente de 2016 • 11

Nombre del medicamento Nivel del medicamento

Requisitos/ Límites

MYAMBUTOL 4 MO MYCOBUTIN 4 MO PRIFTIN 4 MO pyrazinamide 2 MO rifabutin 2 MO RIFADIN 4 HI,MO rifampin 2 HI,MO RIFATER 4 MO SIRTURO 5 TRECATOR 4 MO ANTIPROTOZOALS ALINIA 3 atovaquone 2 atovaquone-proguanil hcl 2

chloroquine phosphate 2 COARTEM 3 DARAPRIM 3 FLAGYL 4 FLAGYL ER 4 hydroxychloroquine sulfate 2

IMPAVIDO 5 MALARONE 4 mefloquine hcl 2 MEPRON 5 METRO 3 HI metronidazole 2 metronidazole in nacl 2 HI NEBUPENT SOLR 300 MG 3 PA

paromomycin sulfate 2 PENTAM SOLR 300 MG 4 PLAQUENIL 4 PRIMAQUINE PHOSPHATE 3

QUALAQUIN 4 quinine sulfate 2 TINDAMAX 4 tinidazole 2 ANTIVIRALS abacavir sulfate 2 MO abacavir sulfate-lamivudine-zidovudine 2 MO

Nombre del medicamento Nivel del medicamento

Requisitos/ Límites

acyclovir 2 MO acyclovir sodium 2 HI adefovir dipivoxil 2 MO APTIVUS 3 ATRIPLA 3 BARACLUDE SOLN 0.05 MG/ML 3 MO

BARACLUDE TABS 0.5 MG 5

BARACLUDE TABS 1 MG 5

cidofovir 2 HI COMBIVIR 4 COMPLERA 3 COPEGUS 4 MO CRIXIVAN 3 MO CYTOVENE 4 HI DAKLINZA 5 PA DESCOVY 3 MO didanosine 2 MO EDURANT 3 EMTRIVA 3 MO entecavir 2 MO EPCLUSA 5 PA EPIVIR HBV SOLN 5 MG/ML 3 MO

EPIVIR HBV TABS 100 MG 4 MO

EPIVIR SOLN 10 MG/ML 3 MO

EPIVIR TABS 150 MG 4 MO EPIVIR TABS 300 MG 4 MO EPZICOM 3 EVOTAZ 4 famciclovir 2 MO FAMVIR 4 MO FLUMADINE 4 MO foscarnet sodium 2 HI FUZEON 3 ganciclovir sodium 2 HI GENVOYA 3 HARVONI 5 PA HEPSERA 5 INCIVEK 5

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Nombre del medicamento Nivel del medicamento

Requisitos/ Límites

INFERGEN 5 INTELENCE 3 MO INVIRASE 3 MO ISENTRESS 3 MO KALETRA 3 MO lamivudine 2 MO lamivudine (hbv) 2 MO lamivudine-zidovudine 2 MO LEXIVA SUSP 50 MG/ML 4 MO

LEXIVA TABS 700 MG 3 nevirapine 2 MO NORVIR 3 MO ODEFSEY 3 MO OLYSIO 5 PA PEG-INTRON REDIPEN 5 PEGASYS 5 PEGASYS PROCLICK 5 PEGINTRON 5 PLEGRIDY 5 PLEGRIDY STARTER PACK 5

PREZCOBIX 3 PREZISTA SUSP 100 MG/ML 3 MO

PREZISTA TABS 150 MG 3 MO

PREZISTA TABS 400 MG 4

PREZISTA TABS 600 MG 3

PREZISTA TABS 75 MG 3 MO PREZISTA TABS 800 MG 3

RAPIVAB 5 REBETOL 4 MO RELENZA DISKHALER 3 MO RESCRIPTOR 3 MO RETROVIR CAPS 100 MG 4 MO

RETROVIR SOLN 10 MG/ML 3 HI

RETROVIR SYRP 50 MG/5ML 4 MO

REYATAZ 3 MO

Nombre del medicamento Nivel del medicamento

Requisitos/ Límites

ribavirin (hepatitis c) 2 MO rimantadine hydrochloride 2 MO

SELZENTRY 3 SOVALDI 5 PA stavudine 2 MO STRIBILD 3 SUSTIVA 3 MO SYNAGIS 5 TAMIFLU 3 MO TECHNIVIE 5 PA TIVICAY TABS 10 MG 4 MO TIVICAY TABS 25 MG 4 MO TIVICAY TABS 50 MG 3 TRIUMEQ 3 TRIZIVIR 4 TRUVADA TABS 100-150 MG 4 MO

TRUVADA TABS 133-200 MG 4 MO

TRUVADA TABS 167-250 MG 4 MO

TRUVADA TABS 200-300 MG 3

TYZEKA 4 valacyclovir hcl 2 MO VALCYTE SOLR 50 MG/ML 3 MO

VALCYTE TABS 450 MG 5

valganciclovir hcl 2 MO VALTREX 4 MO VICTRELIS 5 VIDEX EC CPDR 125 MG 4 MO

VIDEX EC CPDR 200 MG 4 MO

VIDEX EC CPDR 250 MG 4 MO

VIDEX EC CPDR 400 MG 4 MO

VIDEX SOLR 2 GM 3 MO VIEKIRA PAK 5 PA VIEKIRA XR 5 PA VIRACEPT 3

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Lista de medicamentos aprobados de Kaiser Permanente de 2016 • 13

Nombre del medicamento Nivel del medicamento

Requisitos/ Límites

VIRAMUNE 4 MO VIRAMUNE XR 4 MO VIRAZOLE 3 MO VIREAD POWD 40 MG/GM 3

VIREAD TABS 150 MG 3 VIREAD TABS 200 MG 4 VIREAD TABS 250 MG 4 VIREAD TABS 300 MG 3 VISTIDE 5 HI VITEKTA 4 ZEPATIER 5 PA ZERIT 4 MO ZIAGEN SOLN 20 MG/ML 3 MO

ZIAGEN TABS 300 MG 4 MO zidovudine 2 HI,MO ZOVIRAX 4 MO URINARY ANTI-INFECTIVES FURADANTIN 4 HIPREX 4 MACROBID 4 MACRODANTIN CAPS 100 MG 4

MACRODANTIN CAPS 25 MG 3

MACRODANTIN CAPS 50 MG 4

methenamine hippurate 2 MONUROL 4 nitrofurantoin 2 nitrofurantoin macrocrystal 2

nitrofurantoin monohyd macro 2

PRIMSOL 3 MO trimethoprim 2 MO ANTIHISTAMINE DRUGS ANTIHISTAMINE DRUGS carbinoxamine maleate 2 cetirizine hcl 2 CLARINEX 4 CLARINEX-D 12 HOUR 4 clemastine fumarate 2

Nombre del medicamento Nivel del medicamento

Requisitos/ Límites

cyproheptadine hcl 2 desloratadine 2 diphenhydramine hcl 2 KARBINAL ER 4 levocetirizine dihydrochloride 2

promethazine & phenylephrine 2

promethazine hcl 2 SEMPREX-D 4 XYZAL 4 ANTINEOPLASTIC AGENTS ANTINEOPLASTIC AGENTS ABRAXANE 3 AFINITOR 5 AFINITOR DISPERZ 5 ALECENSA 5 ALIMTA 3 ALKERAN SOLR 50 MG 4 anastrozole 2 ARIMIDEX 4 AROMASIN 4 ARRANON 3 ARZERRA 4 AVASTIN 3 azacitidine 2 BCG VACCINE 3 BELEODAQ 5 BENDEKA SOLN 100 MG/4ML 5

bexarotene 2 bicalutamide 2 BICNU 3 bleomycin sulfate 2 BLINCYTO 5 BOSULIF 5 BUSULFEX 4 CABOMETYX 5 CAMPTOSAR 4 CAPRELSA 3 LD carboplatin 2 CASODEX 4 cisplatin 2

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Nombre del medicamento Nivel del medicamento

Requisitos/ Límites

cladribine 2 CLOLAR 4 COMETRIQ (100 MG DAILY DOSE) 5 LD

COMETRIQ (140 MG DAILY DOSE) 5 LD

COMETRIQ (60 MG DAILY DOSE) 5 LD

COSMEGEN 4 COTELLIC 5 CYCLOPHOSPHAMIDE 4 PA CYRAMZA 5 cytarabine 2 dacarbazine 2 DACOGEN 4 DARZALEX 5 daunorubicin hcl 2 DAUNOXOME 3 decitabine 2 DOCEFREZ SOLR 20 MG 4

DOCETAXEL (NON-ALCOHOL) SOLN 160 MG/8ML

5

DOCETAXEL (NON-ALCOHOL) SOLN 20 MG/ML

5

DOCETAXEL (NON-ALCOHOL) SOLN 80 MG/4ML

5

DOCETAXEL CONC 20 MG/0.5ML 3

DOCETAXEL CONC 80 MG/2ML 3

DOCETAXEL CONC 80 MG/4ML 3

DOCETAXEL SOLN 80 MG/8ML 3

DOXIL 4 doxorubicin hcl 2 doxorubicin hcl liposomal 2 DROXIA 4 ELIGARD KIT 22.5 MG 4 ELIGARD KIT 30 MG 4 ELIGARD KIT 45 MG 4

Nombre del medicamento Nivel del medicamento

Requisitos/ Límites

ELIGARD KIT 7.5 MG 4 ELLENCE 4 ELSPAR 3 EMCYT 3 EMPLICITI 5 epirubicin hcl 2 ERBITUX 3 ERIVEDGE 5 ERWINAZE 4 ETOPOPHOS 4 etoposide 2 EVOMELA SOLR 50 MG 5 exemestane 2 FARESTON 4 FARYDAK 5 LD FASLODEX 5 FEMARA 4 FIRMAGON 4 fludarabine phosphate 2 fluorouracil 2 HI,MO flutamide 2 FOLOTYN 4 GAZYVA 5 gemcitabine hcl 2 GEMZAR 4 GILOTRIF 5 GLEEVEC 3 GLEOSTINE CAPS 10 MG 3

GLEOSTINE CAPS 100 MG 3

GLEOSTINE CAPS 40 MG 3

GLEOSTINE CAPS 5 MG 4

HALAVEN 4 HERCEPTIN 3 HEXALEN 5 HYCAMTIN 4 HYDREA 4 hydroxyurea 2 IBRANCE 5 LD ICLUSIG 5 LD IDAMYCIN PFS 4

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Lista de medicamentos aprobados de Kaiser Permanente de 2016 • 15

Nombre del medicamento Nivel del medicamento

Requisitos/ Límites

idarubicin hcl 2 IFEX 3 ifosfamide 2 imatinib mesylate 2 IMBRUVICA 5 LD IMLYGIC 5 INLYTA 5 INTRON A 5 IRESSA 5 irinotecan hcl 2 ISTODAX 3 ISTODAX (OVERFILL) 3 IXEMPRA KIT 5 JAKAFI 5 JEVTANA 3 KADCYLA 5 KEYTRUDA 5 KYPROLIS 5 LENVIMA 10 MG DAILY DOSE 5

LENVIMA 14 MG DAILY DOSE 5

LENVIMA 18 MG DAILY DOSE 5

LENVIMA 20 MG DAILY DOSE 5

LENVIMA 24 MG DAILY DOSE 5

LENVIMA 8 MG DAILY DOSE 5

letrozole 2 LEUKERAN 3 leuprolide acetate 2 LOMUSTINE CAPS 10 MG 3

LOMUSTINE CAPS 100 MG 3

LOMUSTINE CAPS 40 MG 3

LONSURF 5 LUPANETA PACK 4 LUPRON DEPOT KIT 11.25 MG 3

LUPRON DEPOT KIT 22.5 MG 3

Nombre del medicamento Nivel del medicamento

Requisitos/ Límites

LUPRON DEPOT KIT 3.75 MG 3

LUPRON DEPOT KIT 30 MG 3

LUPRON DEPOT KIT 45 MG 3

LUPRON DEPOT KIT 7.5 MG 3

LUPRON DEPOT-PED 3 LYNPARZA 5 LD LYSODREN 3 MARQIBO 5 MATULANE 5 MEGACE ORAL 4 megestrol acetate 2 MO MEKINIST 5 melphalan hcl 2 mercaptopurine 2 methotrexate sodium 2 PA mitomycin 2 mitoxantrone hcl 2 MUSTARGEN 3 NEXAVAR 5 NILANDRON 3 nilutamide 2 NINLARO 5 NIPENT 4 ODOMZO 5 ONCASPAR 3 ONIVYDE 5 OPDIVO 5 oxaliplatin 2 paclitaxel 2 PERJETA 5 POMALYST 5 PORTRAZZA 5 PROLEUKIN 5 PURIXAN 5 REVLIMID 5 RHEUMATREX 4 PA RITUXAN 3 SOLTAMOX 4 SPRYCEL 5 STIVARGA 5

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Nombre del medicamento Nivel del medicamento

Requisitos/ Límites

SUTENT 5 SYLATRON 4 SYLVANT 5 SYNRIBO 5 TABLOID 3 TAFINLAR 5 TAGRISSO 5 tamoxifen citrate 2 TARCEVA 5 TARGRETIN 3 MO TASIGNA 5 TAXOTERE CONC 80 MG/4ML 4

TECENTRIQ 5 TENIPOSIDE 3 thiotepa 2 TICE BCG 3 topotecan hcl 2 TORISEL 3 TREANDA SOLN 45 MG/0.5ML 4

TREANDA SOLR 100 MG 3

TRELSTAR MIXJECT 4 tretinoin (chemotherapy) 2 TRISENOX 3 TYKERB 5 UNITUXIN 5 VALSTAR 3 VANTAS 3 VECTIBIX 4 VELCADE 3 VENCLEXTA STARTING PACK TBPK 10 & 50 & 100 MG

5

VENCLEXTA TABS 10 MG 4

VENCLEXTA TABS 100 MG 5

VENCLEXTA TABS 50 MG 4

VIDAZA 4 vinblastine sulfate 2 vincristine sulfate 2

Nombre del medicamento Nivel del medicamento

Requisitos/ Límites

vinorelbine tartrate 2 VOTRIENT 5 XALKORI 5 XTANDI 5 YERVOY 3 YONDELIS 5 ZALTRAP 5 ZANOSAR 3 ZELBORAF 5 ZOLINZA 5 ZYDELIG 5 ZYKADIA 5 ZYTIGA 5 AUTONOMIC DRUGS ANTICHOLINERGIC AGENTS ANORO ELLIPTA 4 MO atropine sulfate 2 MO ATROPINE SULFATE 3 MO ATROVENT 4 MO ATROVENT HFA 3 MO BENTYL 4 MO CANTIL 4 MO CUVPOSA SOLN 1 MG/5ML 3 MO

dicyclomine hcl 2 MO glycopyrrolate 2 MO INCRUSE ELLIPTA 4 MO ipratropium bromide 1 PA,MO ipratropium bromide (nasal) 2 MO

methscopolamine bromide 2 MO

propantheline bromide 2 MO ROBINUL SOLN 0.4 MG/2ML 4

ROBINUL TABS 1 MG 4 MO ROBINUL-FORTE TABS 2 MG 4 MO

SEEBRI NEOHALER 4 MO SPIRIVA HANDIHALER CAPS 18 MCG 4 MO

SPIRIVA RESPIMAT AERS 1.25 MCG/ACT 4 MO

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Lista de medicamentos aprobados de Kaiser Permanente de 2016 • 17

Nombre del medicamento Nivel del medicamento

Requisitos/ Límites

SPIRIVA RESPIMAT AERS 2.5 MCG/ACT 3 MO

STIOLTO RESPIMAT 3 MO TUDORZA PRESSAIR 4 MO AUTONOMIC DRUGS, MISCELLANEOUS CHANTIX 4 MO CHANTIX CONTINUING MONTH PAK 4 MO

CHANTIX STARTING MONTH PAK 4 MO

NICOTROL INHA 10 MG 3 MO NICOTROL NS SOLN 10 MG/ML 4 MO

PARASYMPATHOMIMETIC (CHOLINERGIC) AGENTS ARICEPT 4 MO bethanechol chloride 2 MO cevimeline hcl 2 MO donepezil hydrochloride 2 MO EVOXAC 4 MO EXELON 4 MO galantamine hydrobromide 2 MO

GUANIDINE HCL 4 MO MESTINON SYRP 60 MG/5ML 3 MO

MESTINON TABS 60 MG 4 MO

MESTINON TBCR 180 MG 3 MO

pilocarpine hcl (oral) 2 MO pyridostigmine bromide 2 MO RAZADYNE 4 MO RAZADYNE ER 4 MO REGONOL SOLN 10 MG/2ML 3 MO

rivastigmine 2 MO rivastigmine tartrate 2 MO SALAGEN 4 MO SKELETAL MUSCLE RELAXANTS AMRIX 4 PA baclofen 2 PA,MO carisoprodol 2 PA carisoprodol w/ aspirin 2 PA

Nombre del medicamento Nivel del medicamento

Requisitos/ Límites

carisoprodol w/ aspirin & codeine 2 PA

chlorzoxazone 2 cyclobenzaprine hcl 2 PA DANTRIUM 4 dantrolene sodium 2 GABLOFEN SOLN 10000 MCG/20ML 3 PA

GABLOFEN SOLN 20000 MCG/20ML 3 PA

GABLOFEN SOLN 40000 MCG/20ML 3 PA

GABLOFEN SOLN 50 MCG/ML 3 PA

LIORESAL SOLN 0.05 MG/ML 4 PA

LIORESAL SOLN 10 MG/20ML 4 PA

LIORESAL SOLN 10 MG/5ML 4 PA

LIORESAL SOLN 40 MG/20ML 4 PA

metaxalone 2 methocarbamol 2 orphenadrine citrate 2 PARAFON FORTE DSC 4 SKELAXIN 4 SOMA 4 PA tizanidine hcl 2 ZANAFLEX 4 SYMPATHOLYTIC (ADRENERGIC BLOCKING) AGENTS alfuzosin hcl 2 MO DIBENZYLINE 3 MO dihydroergotamine mesylate 2

ergoloid mesylates 2 MO ergotamine tartrate 2 FLOMAX 4 MO MIGRANAL 3 phenoxybenzamine hcl 2 MO RAPAFLO 4 MO tamsulosin hcl 2 MO UROXATRAL 4 MO SYMPATHOMIMETIC (ADRENERGIC) AGENTS

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Nombre del medicamento Nivel del medicamento

Requisitos/ Límites

ADRENACLICK SOAJ 0.15 MG/0.15ML 4

ADRENACLICK SOAJ 0.3 MG/0.3ML 4

ADRENALIN SOLN 1 MG/ML 4

ADVAIR DISKUS AEPB 100-50 MCG/DOSE 3 MO

ADVAIR DISKUS AEPB 250-50 MCG/DOSE 3 MO

ADVAIR DISKUS AEPB 500-50 MCG/DOSE 3 MO

ADVAIR HFA AERO 115-21 MCG/ACT 4 MO

ADVAIR HFA AERO 230-21 MCG/ACT 4 MO

ADVAIR HFA AERO 45-21 MCG/ACT 4 MO

albuterol sulfate er tb12 4 mg 2 MO

albuterol sulfate er tb12 8 mg 2 MO

albuterol sulfate nebu (2.5 mg/3ml) 0.083% 1 PA,MO

albuterol sulfate nebu (5 mg/ml) 0.5% 1 PA,MO

albuterol sulfate nebu 0.63 mg/3ml 2 PA,MO

albuterol sulfate nebu 1.25 mg/3ml 2 PA,MO

albuterol sulfate syrp 2 mg/5ml 2 MO

albuterol sulfate tabs 2 mg 2 MO

albuterol sulfate tabs 4 mg 2 MO

ARCAPTA NEOHALER 4 MO AUVI-Q SOAJ 0.15 MG/0.15ML 4

AUVI-Q SOAJ 0.3 MG/0.3ML 3

BROVANA 4 PA,MO COMBIVENT 3 MO COMBIVENT RESPIMAT 3 MO

epinephrine 2

Nombre del medicamento Nivel del medicamento

Requisitos/ Límites

EPIPEN 2-PAK SOAJ 0.3 MG/0.3ML 3

EPIPEN JR 2-PAK SOAJ 0.15 MG/0.3ML 3

FORADIL AEROLIZER 4 MO ipratropium-albuterol 2 PA,MO levalbuterol hcl 2 PA,MO MAXAIR AUTOHALER 3 MO metaproterenol sulfate 2 MO midodrine hcl 2 MO NORTHERA 5 PERFOROMIST 4 PA,MO PROAIR HFA AERS 108 (90 BASE) MCG/ACT 3 MO

PROAIR RESPICLICK AEPB 108 (90 BASE) MCG/ACT

4 MO

PROVENTIL HFA AERS 108 (90 BASE) MCG/ACT

3 MO

SEREVENT DISKUS 3 MO STRIVERDI RESPIMAT 3 MO terbutaline sulfate 2 MO UTIBRON NEOHALER 4 MO VENTOLIN HFA AERS 108 (90 BASE) MCG/ACT

3 MO

vospire er tb12 4 mg 2 MO vospire er tb12 8 mg 2 MO XOPENEX 4 PA,MO XOPENEX HFA 4 MO BLOOD FORMATION, COAGULATION, AND THROMBOSIS COAGULANTS AND ANTICOAGULANTS AGGRENOX 4 MO AGRYLIN 4 MO AMICAR 3 MO anagrelide hcl 2 MO argatroban 2 HI ARGATROBAN 4 HI ARIXTRA 4 aspirin-dipyridamole 2 MO BRILINTA 3 MO cilostazol 2 MO

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Lista de medicamentos aprobados de Kaiser Permanente de 2016 • 19

Nombre del medicamento Nivel del medicamento

Requisitos/ Límites

clopidogrel bisulfate 2 MO COUMADIN 4 MO CYKLOKAPRON 4 HI DURLAZA 4 MO EFFIENT 3 MO ELIQUIS 4 MO enoxaparin sodium 2 fondaparinux sodium 2 FRAGMIN 4 heparin sod (porcine) in d5w 2 HI

heparin sodium (porcine) 2 HI INTEGRILIN 3 HI LOVENOX 3 LYSTEDA 4 MO pentoxifylline 2 MO PLAVIX 4 MO PLETAL 4 MO PRADAXA 3 MO PRAXBIND 5 SAVAYSA 4 MO ticlopidine hcl 2 MO tranexamic acid 2 HI,MO warfarin sodium 1 MO XARELTO 4 MO XARELTO STARTER PACK 4 MO

ZONTIVITY 4 MO HEMATOPOIETIC AGENTS ARANESP (ALBUMIN FREE) 4 PA

EPOGEN 3 PA GRANIX 5 LEUKINE 3 HI MIRCERA 4 PA MOZOBIL 4 NEULASTA 5 NEUMEGA 5 NEUPOGEN 5 PROCRIT 3 PA PROMACTA 5 ZARXIO 5

Nombre del medicamento Nivel del medicamento

Requisitos/ Límites

CARDIOVASCULAR DRUGS A-ADRENERGIC BLOCKING AGENTS CARDURA 4 MO CARDURA XL 4 MO doxazosin mesylate 2 MO MINIPRESS 4 MO prazosin hcl 2 MO SOTYLIZE 4 MO terazosin hcl 2 MO ANTILIPEMIC AGENTS ADVICOR 4 MO ALTOPREV 4 MO ANTARA 4 MO atorvastatin calcium 1 MO cholestyramine 2 MO cholestyramine light 2 MO choline fenofibrate 2 MO COLESTID 4 MO colestipol hcl 2 MO CRESTOR 4 MO fenofibrate 2 MO FENOFIBRATE 4 MO fenofibrate micronized 2 MO fenofibric acid 2 MO FENOFIBRIC ACID 4 MO FENOGLIDE 4 MO FIBRICOR 4 MO fluvastatin sodium 2 MO gemfibrozil 2 MO JUXTAPID 5 LD KYNAMRO 5 LD LESCOL 4 MO LESCOL XL 4 MO LIPITOR 4 MO LIPOFEN 4 MO LIPTRUZET 4 MO LIVALO 4 MO LOPID 4 MO lovastatin 1 MO LOVAZA 4 MO niacin (antihyperlipidemic) 2 MO

NIASPAN 4 MO

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Nombre del medicamento Nivel del medicamento

Requisitos/ Límites

omega-3-acid ethyl esters 2 MO

PRALUENT 5 PRAVACHOL 4 MO pravastatin sodium 2 MO REPATHA 5 REPATHA PUSHTRONEX SYSTEM

5

REPATHA SURECLICK 5 rosuvastatin calcium 2 MO SIMCOR 4 MO simvastatin 1 MO TRICOR 4 MO TRIGLIDE 4 MO TRILIPIX 4 MO VASCEPA 4 MO VYTORIN 4 MO WELCHOL 4 MO ZETIA 4 MO ZOCOR 4 MO CALCIUM-CHANNEL BLOCKING AGENTS ADALAT CC 4 MO amlodipine besylate 1 MO amlodipine besylate-atorvastatin calcium 2 MO

amlodipine besylate-benazepril hcl 2 MO

amlodipine besylate-valsartan 2 MO

amlodipine-valsartan-hydrochlorothiazide 2 MO

AZOR 4 MO CADUET 4 MO CALAN 4 MO CALAN SR 4 MO CARDENE IV 3 HI CARDIZEM 4 MO CARDIZEM CD 4 MO CARDIZEM LA 4 MO CLEVIPREX 3 diltiazem hcl 2 HI,MO diltiazem hcl coated beads 2 MO

Nombre del medicamento Nivel del medicamento

Requisitos/ Límites

diltiazem hcl extended release beads 2 MO

EXFORGE 4 MO EXFORGE HCT 4 MO felodipine 2 MO isradipine 2 MO LOTREL 4 MO nicardipine hcl 2 HI,MO nifedipine 2 MO nimodipine 2 MO nisoldipine 2 MO NORVASC 4 MO PROCARDIA 4 MO PROCARDIA XL 4 MO SULAR 4 MO TARKA 4 MO telmisartan-amlodipine 2 MO TIAZAC 4 MO trandolapril-verapamil hcl 2 MO TRIBENZOR 4 MO TWYNSTA 4 MO verapamil hcl 2 HI,MO VERELAN 4 MO VERELAN PM 4 MO CARDIAC DRUGS amiodarone hcl 2 HI,MO CORLANOR 4 MO digoxin 2 MO DIGOXIN SOLN 0.05 MG/ML 3 MO

disopyramide phosphate 2 MO dofetilide 2 MO flecainide acetate 2 MO LANOXIN PEDIATRIC SOLN 0.1 MG/ML 3

LANOXIN SOLN 0.25 MG/ML 4

LANOXIN TABS 125 MCG 4 MO

LANOXIN TABS 187.5 MCG 4 MO

LANOXIN TABS 250 MCG 4 MO

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Lista de medicamentos aprobados de Kaiser Permanente de 2016 • 21

Nombre del medicamento Nivel del medicamento

Requisitos/ Límites

LANOXIN TABS 62.5 MCG 4 MO

mexiletine hcl 2 MO MULTAQ 4 MO NEXTERONE 4 HI NORPACE CAPS 100 MG 4 MO

NORPACE CAPS 150 MG 4 MO

NORPACE CR CP12 100 MG 3 MO

NORPACE CR CP12 150 MG 3 MO

procainamide hcl 2 propafenone hcl 2 MO quinidine gluconate 2 MO QUINIDINE GLUCONATE 3 MO

quinidine sulfate 2 MO RANEXA 4 MO RYTHMOL 4 MO RYTHMOL SR 4 MO TIKOSYN 3 MO HYPOTENSIVE AGENTS CATAPRES 4 MO CATAPRES-TTS-1 4 MO CATAPRES-TTS-2 4 MO CATAPRES-TTS-3 4 MO clonidine & chlorthalidone 2 MO

clonidine hcl 2 MO clonidine hcl (adhd) 2 MO guanfacine hcl 2 MO hydralazine hcl soln 20 mg/ml 2

hydralazine hcl tabs 10 mg 1 MO

hydralazine hcl tabs 100 mg 2 MO

hydralazine hcl tabs 25 mg 1 MO

hydralazine hcl tabs 50 mg 2 MO

KAPVAY 4 MO mecamylamine hcl 2 MO

Nombre del medicamento Nivel del medicamento

Requisitos/ Límites

methyldopa 2 MO methyldopa & hydrochlorothiazide 2 MO

methyldopate hcl 2 HI minoxidil 2 MO PROGLYCEM 3 MO RESERPINE 3 MO TENEX 4 MO RENIN-ANGIOTENSIN-ALDOSTERONE SYSTEM INHIBITORS ACCUPRIL 4 MO ACCURETIC 4 MO ALDACTAZIDE 4 MO ALDACTONE 4 MO ALTACE 4 MO AMTURNIDE 4 MO ATACAND 4 MO ATACAND HCT 4 MO AVALIDE 4 MO AVAPRO 4 MO benazepril & hydrochlorothiazide 2 MO

benazepril hcl 1 MO BENICAR 4 MO BENICAR HCT 4 MO candesartan cilexetil 2 MO candesartan cilexetil-hydrochlorothiazide 2 MO

captopril 1 MO captopril & hydrochlorothiazide 2 MO

COZAAR 4 MO DIOVAN 4 MO DIOVAN HCT 4 MO EDARBI 4 MO EDARBYCLOR 4 MO enalapril maleate 2 MO enalapril maleate & hydrochlorothiazide 2 MO

ENTRESTO 4 MO EPANED SOLR 1 MG/ML 3 MO

eplerenone 2 MO eprosartan mesylate 2 MO

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Nombre del medicamento Nivel del medicamento

Requisitos/ Límites

fosinopril sodium 2 MO fosinopril sodium & hydrochlorothiazide 2 MO

HYZAAR 4 MO INSPRA 4 MO irbesartan 2 MO irbesartan-hydrochlorothiazide 2 MO

lisinopril & hydrochlorothiazide 1 MO

lisinopril tabs 10 mg 1 MO lisinopril tabs 2.5 mg 1 MO lisinopril tabs 20 mg 1 MO lisinopril tabs 30 mg 2 MO lisinopril tabs 40 mg 1 MO lisinopril tabs 5 mg 1 MO losartan potassium 2 MO losartan potassium & hydrochlorothiazide 2 MO

LOTENSIN 4 MO MAVIK 4 MO MICARDIS 4 MO MICARDIS HCT 4 MO moexipril hcl 2 MO moexipril-hydrochlorothiazide 2 MO

perindopril erbumine 2 MO PRINIVIL 4 MO quinapril hcl 2 MO quinapril-hydrochlorothiazide 2 MO

ramipril 2 MO spironolactone & hydrochlorothiazide 2 MO

spironolactone tabs 100 mg 2 MO

spironolactone tabs 25 mg 1 MO

spironolactone tabs 50 mg 2 MO

TEKAMLO 4 MO TEKTURNA 4 MO TEKTURNA HCT 4 MO telmisartan 2 MO

Nombre del medicamento Nivel del medicamento

Requisitos/ Límites

telmisartan-hydrochlorothiazide 2 MO

TEVETEN 4 MO TEVETEN HCT 4 MO trandolapril 2 MO valsartan 2 MO valsartan-hydrochlorothiazide 2 MO

VASERETIC 4 MO VASOTEC TABS 10 MG 4 MO VASOTEC TABS 2.5 MG 4 MO

VASOTEC TABS 20 MG 4 MO VASOTEC TABS 5 MG 4 MO ZESTORETIC 4 MO ZESTRIL 4 MO VASODILATING AGENTS ADCIRCA 5 PA BIDIL 4 MO CIALIS 4 PA,MO dipyridamole 2 MO ISORDIL TITRADOSE 4 MO isosorbide dinitrate 2 MO isosorbide mononitrate er tb24 120 mg 2 MO

isosorbide mononitrate er tb24 30 mg 1 MO

isosorbide mononitrate er tb24 60 mg 1 MO

isosorbide mononitrate tabs 10 mg 2 MO

isosorbide mononitrate tabs 20 mg 2 MO

NITRO-DUR PT24 0.1 MG/HR 4 MO

NITRO-DUR PT24 0.2 MG/HR 4 MO

NITRO-DUR PT24 0.3 MG/HR 3 MO

NITRO-DUR PT24 0.4 MG/HR 4 MO

NITRO-DUR PT24 0.6 MG/HR 4 MO

NITRO-DUR PT24 0.8 MG/HR 3 MO

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Lista de medicamentos aprobados de Kaiser Permanente de 2016 • 23

Nombre del medicamento Nivel del medicamento

Requisitos/ Límites

nitroglycerin 2 HI,MO NITROLINGUAL SOLN 0.4 MG/SPRAY 4 MO

NITROMIST AERS 400 MCG/SPRAY 4 MO

NITROSTAT SUBL 0.3 MG 3 MO

NITROSTAT SUBL 0.4 MG 3 MO

NITROSTAT SUBL 0.6 MG 3 MO

PERSANTINE 4 MO REVATIO SOLN 10 MG/12.5ML 5

REVATIO SUSR 10 MG/ML 4 PA

REVATIO TABS 20 MG 5 PA sildenafil citrate (pulmonary hypertension)

2 PA,MO

ß-ADRENERGIC BLOCKING AGENTS acebutolol hcl 2 MO atenolol 1 MO atenolol & chlorthalidone 1 MO BETAPACE AF 4 MO betaxolol hcl 2 MO bisoprolol & hydrochlorothiazide 1 MO

bisoprolol fumarate 2 MO BYSTOLIC 4 MO BYVALSON 4 MO carvedilol 1 MO COREG 4 MO COREG CR 4 MO CORGARD 4 MO CORZIDE 4 MO DUTOPROL 4 MO INDERAL LA 4 MO INNOPRAN XL 4 MO labetalol hcl 2 HI,MO LOPRESSOR 4 HI,MO LOPRESSOR HCT 4 MO metoprolol & hydrochlorothiazide 2 MO

metoprolol succinate 2 MO

Nombre del medicamento Nivel del medicamento

Requisitos/ Límites

metoprolol tartrate soln 1 mg/ml 2 HI

metoprolol tartrate tabs 100 mg 1 MO

metoprolol tartrate tabs 25 mg 1 MO

metoprolol tartrate tabs 50 mg 1 MO

nadolol & bendroflumethiazide 2 MO

nadolol tabs 20 mg 1 MO nadolol tabs 40 mg 1 MO nadolol tabs 80 mg 2 MO pindolol 2 MO propranolol & hydrochlorothiazide 2 MO

propranolol hcl er cp24 120 mg 2 MO

propranolol hcl er cp24 160 mg 2 MO

propranolol hcl er cp24 60 mg 2 MO

propranolol hcl er cp24 80 mg 2 MO

propranolol hcl soln 1 mg/ml 2 HI

propranolol hcl soln 20 mg/5ml 2 MO

propranolol hcl soln 40 mg/5ml 2 MO

propranolol hcl tabs 10 mg 1 MO

propranolol hcl tabs 20 mg 1 MO

propranolol hcl tabs 40 mg 1 MO

propranolol hcl tabs 60 mg 2 MO

propranolol hcl tabs 80 mg 1 MO

SECTRAL 4 MO sotalol hcl 2 MO sotalol hcl (afib/afl) 2 MO TENORETIC 100 4 MO TENORETIC 50 4 MO TENORMIN 4 MO

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Nombre del medicamento Nivel del medicamento

Requisitos/ Límites

timolol maleate 2 MO TOPROL XL 4 MO ZEBETA 4 MO ZIAC 4 MO CENTRAL NERVOUS SYSTEM AGENTS ANALGESICS AND ANTIPYRETICS ABSTRAL 4 PA acetaminophen w/ codeine 2

acetaminophen-caff-dihydrocod 2

ACTIQ 4 PA ANAPROX 4 ANAPROX DS 4 ARTHROTEC 4 AVINZA 4 BELBUCA 4 BRIVIACT 4 BUPRENEX 4 buprenorphine hcl 2 butalbital-acetaminophen 2 butalbital-acetaminophen-caffeine 2

butalbital-acetaminophen-caffeine w/ codeine

2

butalbital-aspirin-caffeine 2 butalbital-aspirin-caffeine w/cod 2

butorphanol tartrate 2 BUTRANS 4 CAMBIA 4 CELEBREX 4 celecoxib 2 CODEINE SULFATE 3 CONZIP 4 DAYPRO 4 DEMEROL 4 diclofenac potassium 2 diclofenac sodium 2 MO diclofenac w/ misoprostol 2 diflunisal 2 DILAUDID 4 DILAUDID-HP 4

Nombre del medicamento Nivel del medicamento

Requisitos/ Límites

DOLOPHINE TABS 10 MG 4

DOLOPHINE TABS 5 MG 4

DUEXIS 4 DURAGESIC-100 4 DURAGESIC-12 4 DURAGESIC-25 4 DURAGESIC-50 4 DURAGESIC-75 4 EC-NAPROSYN 4 EMBEDA 4 etodolac 2 EXALGO 4 FELDENE 4 fenoprofen calcium 2 fentanyl 2 PA fentanyl citrate 2 PA FENTORA 4 PA FIORINAL 4 FIORINAL/CODEINE #3 4 flurbiprofen 2 GRALISE 4 GRALISE STARTER 4 hydrocodone-acetaminophen 2

hydrocodone-ibuprofen 2 hydromorphone hcl 2 HYSINGLA ER 4 PA ibuprofen 2 ILARIS 5 INDOCIN 4 indomethacin 2 KADIAN CP24 10 MG 4 KADIAN CP24 100 MG 4 KADIAN CP24 20 MG 4 KADIAN CP24 200 MG 4 KADIAN CP24 30 MG 4 KADIAN CP24 40 MG 4 KADIAN CP24 50 MG 4 KADIAN CP24 60 MG 4 KADIAN CP24 80 MG 4 ketoprofen 2

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Lista de medicamentos aprobados de Kaiser Permanente de 2016 • 25

Nombre del medicamento Nivel del medicamento

Requisitos/ Límites

ketorolac tromethamine 2 MO LAZANDA 4 PA levorphanol tartrate 2 meclofenamate sodium 2 mefenamic acid 2 meloxicam 2 meperidine hcl 2 methadone hcl 2 METHADONE HCL SOLN 10 MG/ML 3

MOBIC 4 morphine sulfate 2 MORPHINE SULFATE (PF) SOLN 10 MG/ML 4

MORPHINE SULFATE (PF) SOLN 2 MG/ML 4

MORPHINE SULFATE (PF) SOLN 4 MG/ML 4

MORPHINE SULFATE (PF) SOLN 8 MG/ML 4

morphine sulfate beads 2 MORPHINE SULFATE TABS 15 MG 3

MORPHINE SULFATE TABS 30 MG 3

MS CONTIN TBCR 100 MG 4

MS CONTIN TBCR 15 MG 4

MS CONTIN TBCR 200 MG 4

MS CONTIN TBCR 30 MG 4

MS CONTIN TBCR 60 MG 4

nabumetone 2 nalbuphine hcl 2 NAPRELAN 4 NAPROSYN 4 naproxen 2 naproxen sodium 2 NUCYNTA 4 NUCYNTA ER 4 OPANA 4 OPANA ER 4

Nombre del medicamento Nivel del medicamento

Requisitos/ Límites

oxaprozin 2 oxycodone hcl 2 OXYCODONE HCL ER 4 oxycodone w/ acetaminophen 2

oxycodone-aspirin 2 oxycodone-ibuprofen 2 OXYCONTIN 4 oxymorphone hcl 2 pentazocine w/ naloxone 2 PERCODAN 4 piroxicam 2 PONSTEL 4 ROXICODONE 4 SPRIX 4 SUBSYS 4 PA sulindac 2 SYNALGOS-DC 4 TALWIN 4 TIVORBEX 4 tolmetin sodium 2 tramadol hcl 2 tramadol-acetaminophen 2 ULTRACET 4 ULTRAM 4 ULTRAM ER 4 VICOPROFEN 4 VIMOVO 4 VIVLODEX 4 VOLTAREN-XR 4 XARTEMIS XR 4 XTAMPZA ER 4 ZIPSOR 4 ZOHYDRO ER 4 PA ZORVOLEX 4 ANOREXIGENIC AGENTS AND RESPIRATORY AND CEREBRAL STIMULANTS ADDERALL XR 3 ADZENYS XR-ODT 4 amphetamine sulfate 2 amphetamine-dextroamphetamine 2

APTENSIO XR CP24 10 MG 3

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Nombre del medicamento Nivel del medicamento

Requisitos/ Límites

APTENSIO XR CP24 15 MG 3

APTENSIO XR CP24 20 MG 3

APTENSIO XR CP24 30 MG 3

APTENSIO XR CP24 40 MG 3

APTENSIO XR CP24 50 MG 3

APTENSIO XR CP24 60 MG 3

armodafinil 2 PA CONCERTA TBCR 18 MG 4

CONCERTA TBCR 27 MG 4

CONCERTA TBCR 36 MG 4

CONCERTA TBCR 54 MG 4

DAYTRANA 4 DESOXYN 4 DEXEDRINE 4 dexmethylphenidate hcl 2 dextroamphetamine sulfate 2

fentanyl 2 PA FOCALIN 4 FOCALIN XR 4 METADATE CD CPCR 10 MG 4

METADATE CD CPCR 20 MG 4

METADATE CD CPCR 30 MG 4

METADATE CD CPCR 40 MG 4

METADATE CD CPCR 50 MG 4

METADATE CD CPCR 60 MG 4

methamphetamine hcl 2 METHYLIN CHEW 10 MG 4

Nombre del medicamento Nivel del medicamento

Requisitos/ Límites

METHYLIN CHEW 2.5 MG 4

METHYLIN CHEW 5 MG 4 METHYLIN SOLN 10 MG/5ML 4

METHYLIN SOLN 5 MG/5ML 4

methylphenidate hcl 2 modafinil 2 PA NUVIGIL 4 PA PROVIGIL 4 PA QUILLICHEW ER CHER 20 MG 4

QUILLICHEW ER CHER 30 MG 4

QUILLICHEW ER CHER 40 MG 4

QUILLIVANT XR SUSR 25 MG/5ML 4

RITALIN LA CP24 10 MG 4

RITALIN LA CP24 20 MG 4

RITALIN LA CP24 30 MG 4

RITALIN LA CP24 40 MG 4

RITALIN LA CP24 60 MG 4

RITALIN TABS 10 MG 4 RITALIN TABS 20 MG 4 RITALIN TABS 5 MG 4 VYVANSE 3 ANTICONVULSANTS APTIOM 4 MO BANZEL 3 MO BRIVIACT 5 carbamazepine 2 MO CARBATROL CP12 100 MG 4 MO

CARBATROL CP12 200 MG 4 MO

CARBATROL CP12 300 MG 4 MO

CELONTIN 3 MO

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Lista de medicamentos aprobados de Kaiser Permanente de 2016 • 27

Nombre del medicamento Nivel del medicamento

Requisitos/ Límites

CEREBYX 4 clonazepam 2 DEPACON 4 HI DEPAKENE 4 MO DEPAKOTE 4 MO DEPAKOTE ER 4 MO DEPAKOTE SPRINKLES 4 MO

DILANTIN 4 MO divalproex sodium 2 MO EQUETRO 4 MO ethosuximide 2 MO felbamate 2 MO FELBATOL 5 fosphenytoin sodium 2 FYCOMPA 4 MO gabapentin 2 MO GABITRIL 4 MO HORIZANT 4 MO KEPPRA SOLN 100 MG/ML 4 MO

KEPPRA TABS 1000 MG 4 MO

KEPPRA TABS 250 MG 4 MO KEPPRA TABS 500 MG 4 MO KEPPRA TABS 750 MG 4 MO KEPPRA XR TB24 500 MG 4 MO

KEPPRA XR TB24 750 MG 4 MO

KLONOPIN 4 LAMICTAL CHEW 25 MG 4 MO

LAMICTAL CHEW 5 MG 4 MO LAMICTAL ODT TBDP 100 MG 4 MO

LAMICTAL ODT TBDP 200 MG 4 MO

LAMICTAL ODT TBDP 25 MG 4 MO

LAMICTAL ODT TBDP 50 MG 4 MO

LAMICTAL STARTER KIT 25 (35) MG 3 MO

Nombre del medicamento Nivel del medicamento

Requisitos/ Límites

LAMICTAL STARTER KIT 25 (42)-100 (7) MG 3 MO

LAMICTAL STARTER KIT 25 (84)-100(14) MG 3 MO

LAMICTAL TABS 100 MG 4 MO

LAMICTAL TABS 150 MG 4 MO

LAMICTAL TABS 200 MG 4 MO

LAMICTAL TABS 25 MG 4 MO LAMICTAL XR KIT 25 & 50 & 100 MG 4 MO

LAMICTAL XR KIT 25 (21)-50 (7) MG 4 MO

LAMICTAL XR KIT 50 & 100 & 200 MG 4 MO

LAMICTAL XR TB24 100 MG 4 MO

LAMICTAL XR TB24 200 MG 4 MO

LAMICTAL XR TB24 25 MG 4 MO

LAMICTAL XR TB24 250 MG 4 MO

LAMICTAL XR TB24 300 MG 4 MO

LAMICTAL XR TB24 50 MG 4 MO

lamotrigine 2 MO levetiracetam 2 HI,MO LEVETIRACETAM IN NACL 3

LYRICA 4 magnesium sulfate 2 HI MAGNESIUM SULFATE 3 HI MYSOLINE 4 MO NEURONTIN 4 MO ONFI 4 oxcarbazepine 2 MO OXTELLAR XR 4 MO PEGANONE 4 MO phenytoin 2 MO phenytoin sodium 2 phenytoin sodium extended 2 MO

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Nombre del medicamento Nivel del medicamento

Requisitos/ Límites

POTIGA 4 MO primidone 2 MO QUDEXY XR 4 MO SABRIL 5 LD SPRITAM TB3D 1000 MG 5

SPRITAM TB3D 250 MG 4 SPRITAM TB3D 500 MG 4 SPRITAM TB3D 750 MG 5 TEGRETOL SUSP 100 MG/5ML 4 MO

TEGRETOL TABS 200 MG 4 MO

TEGRETOL-XR TB12 100 MG 3 MO

TEGRETOL-XR TB12 200 MG 4 MO

TEGRETOL-XR TB12 400 MG 4 MO

tiagabine hcl 2 MO TOPAMAX 4 MO TOPAMAX SPRINKLE 4 MO topiramate 2 MO TRILEPTAL 4 MO TROKENDI XR 4 MO valproate sodium 2 HI,MO valproic acid 2 MO VIMPAT 4 HI ZARONTIN 4 MO ZONEGRAN 4 MO zonisamide 2 MO ANTIMIGRAINE AGENTS almotriptan malate 2 ALSUMA 4 AMERGE 4 AXERT 4 ergotamine w/ caffeine 2 FROVA 4 frovatriptan succinate 2 IMITREX 4 IMITREX STATDOSE REFILL 4

MAXALT 4 MAXALT-MLT 4

Nombre del medicamento Nivel del medicamento

Requisitos/ Límites

naratriptan hcl 2 ONZETRA XSAIL 4 RELPAX 4 rizatriptan benzoate 2 sumatriptan 2 sumatriptan succinate 2 SUMAVEL DOSEPRO 4 TREXIMET 4 ZEMBRACE SYMTOUCH 4

zolmitriptan 2 ZOMIG 4 ZOMIG ZMT 4 ANTIPARKINSONIAN AGENTS amantadine hcl 2 MO APOKYN 5 AZILECT 3 MO benztropine mesylate 2 MO bromocriptine mesylate 2 MO cabergoline 2 MO carbidopa 2 MO carbidopa-levodopa 2 LD,MO carbidopa-levodopa-entacapone 2 MO

COGENTIN 4 COMTAN 4 MO DUOPA 4 LD ELDEPRYL 4 MO EMSAM 4 MO entacapone 2 MO LODOSYN 3 MO MIRAPEX 4 MO MIRAPEX ER 4 MO NEUPRO 4 MO pramipexole dihydrochloride 2 MO

REQUIP 4 MO REQUIP XL 4 MO ropinirole hydrochloride 2 MO RYTARY 4 MO selegiline hcl 2 MO SINEMET 4 MO SINEMET CR 4 MO

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Lista de medicamentos aprobados de Kaiser Permanente de 2016 • 29

Nombre del medicamento Nivel del medicamento

Requisitos/ Límites

STALEVO 100 4 MO STALEVO 125 4 MO STALEVO 150 4 MO STALEVO 200 4 MO STALEVO 50 4 MO STALEVO 75 4 MO TASMAR 4 MO tolcapone 2 MO trihexyphenidyl hcl 2 MO ZELAPAR 4 MO ANXIOLYTICS, SEDATIVES, AND HYPNOTICS alprazolam 2 AMBIEN 4 AMBIEN CR 4 ATIVAN 4 BELSOMRA 4 buspirone hcl 2 BUTISOL SODIUM 4 chlordiazepoxide hcl 2 clorazepate dipotassium 2 DIASTAT ACUDIAL 3 DIASTAT PEDIATRIC 3 diazepam 2 diazepam (anticonvulsant) 2

EDLUAR 4 estazolam 2 eszopiclone 2 flurazepam hcl 2 HALCION 4 HETLIOZ 5 hydroxyzine hcl 2 hydroxyzine pamoate 2 INTERMEZZO 4 lorazepam 2 LUNESTA 4 meprobamate 2 oxazepam 2 phenobarbital 2 PHENOBARBITAL 4 RESTORIL 4 ROZEREM 4 secobarbital sodium 2

Nombre del medicamento Nivel del medicamento

Requisitos/ Límites

SILENOR 4 SONATA 4 temazepam 2 TRANXENE-T 4 triazolam 2 VALIUM 4 VISTARIL 4 XANAX 4 XANAX XR 4 zaleplon 2 zolpidem tartrate 2 ZOLPIMIST 4 CENTRAL NERVOUS SYSTEM AGENTS, MISCELLANEOUS acamprosate calcium 2 MO guanfacine hcl (adhd) 2 MO INTUNIV 4 MO memantine hcl 2 MO NAMENDA SOLN 10 MG/5ML 3 MO

NAMENDA TABS 10 MG 4 MO NAMENDA TABS 5 MG 4 MO NAMENDA TITRATION PAK TABS 5 (28)-10 (21) MG

3 MO

NAMENDA XR CP24 14 MG 4 MO

NAMENDA XR CP24 21 MG 4 MO

NAMENDA XR CP24 28 MG 4 MO

NAMENDA XR CP24 7 MG 4 MO

NAMENDA XR TITRATION PACK CP24 7 & 14 & 21 &28 MG

4 MO

NAMZARIC 4 MO NUEDEXTA 3 MO RILUTEK 5 riluzole 2 MO SAVELLA 3 MO SAVELLA TITRATION PACK 3 MO

STRATTERA 4 MO tetrabenazine 2

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Nombre del medicamento Nivel del medicamento

Requisitos/ Límites

XENAZINE 5 XYREM 5 LD OPIATE ANTAGONISTS BUNAVAIL 4 buprenorphine hcl-naloxone hcl dihydrate 2

EVZIO 3 naloxone hcl 2 naltrexone hcl 2 NARCAN 3 SUBOXONE 4 VIVITROL 4 ZUBSOLV 4 PSYCHOTHERAPEUTIC AGENTS ABILIFY DISCMELT TBDP 10 MG 3 MO

ABILIFY DISCMELT TBDP 15 MG 3 MO

ABILIFY MAINTENA SUSR 300 MG 4

ABILIFY MAINTENA SUSR 400 MG 4

ABILIFY SOLN 1 MG/ML 4 MO ABILIFY SOLN 9.75 MG/1.3ML 3

ABILIFY TABS 10 MG 4 MO ABILIFY TABS 15 MG 4 MO ABILIFY TABS 2 MG 4 MO ABILIFY TABS 20 MG 4 MO ABILIFY TABS 30 MG 4 MO ABILIFY TABS 5 MG 4 MO amitriptyline hcl 2 MO amoxapine 2 MO ANAFRANIL 4 MO APLENZIN 4 MO aripiprazole 2 MO ARISTADA 5 BRINTELLIX 4 MO BRISDELLE 4 MO bupropion hcl 2 MO bupropion hcl (smoking deterrent) 2 MO

CELEXA 4 MO

Nombre del medicamento Nivel del medicamento

Requisitos/ Límites

chlordiazepoxide-amitriptyline 2

chlorpromazine hcl 2 MO citalopram hydrobromide soln 10 mg/5ml 2 MO

citalopram hydrobromide tabs 10 mg 2 MO

citalopram hydrobromide tabs 20 mg 1 MO

citalopram hydrobromide tabs 40 mg 1 MO

clomipramine hcl 2 MO clozapine 2 CLOZARIL 4 CYMBALTA 4 MO desipramine hcl 2 MO DESVENLAFAXINE ER 4 MO doxepin hcl 2 MO duloxetine hcl 2 MO EFFEXOR XR 4 MO escitalopram oxalate 2 MO FANAPT 4 MO FANAPT TITRATION PACK 4 MO

FAZACLO 4 FETZIMA 4 MO FETZIMA TITRATION 4 MO FLUOXETINE HCL 4 MO fluoxetine hcl caps 10 mg 1 MO

fluoxetine hcl caps 20 mg 1 MO

fluoxetine hcl caps 40 mg 1 MO

fluoxetine hcl cpdr 90 mg 2 MO fluoxetine hcl soln 20 mg/5ml 2 MO

fluoxetine hcl tabs 10 mg 2 MO fluoxetine hcl tabs 20 mg 2 MO fluphenazine decanoate 2 fluphenazine hcl 2 MO fluvoxamine maleate 2 MO FORFIVO XL 4 MO GEODON SOLN 3 GEODON 4 MO

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Lista de medicamentos aprobados de Kaiser Permanente de 2016 • 31

Nombre del medicamento Nivel del medicamento

Requisitos/ Límites

HALDOL 4 HALDOL DECANOATE 4 haloperidol 2 MO haloperidol decanoate 2 haloperidol lactate 2 MO imipramine hcl 2 MO imipramine pamoate 2 MO INVEGA 4 MO INVEGA SUSTENNA 4 INVEGA TRINZA 4 KHEDEZLA 4 MO LATUDA 5 LEXAPRO 4 MO LITHIUM 3 MO lithium carbonate 2 MO LITHIUM CARBONATE CAPS 600 MG 3 MO

LITHOBID TBCR 300 MG 4 MO

loxapine succinate 2 MO maprotiline hcl 2 MO MARPLAN 4 MO methylphenidate hcl 2 mirtazapine 2 MO molindone hcl 2 MO NARDIL 4 MO nefazodone hcl 2 MO NORPRAMIN 4 MO nortriptyline hcl caps 10 mg 1 MO

nortriptyline hcl caps 25 mg 1 MO

nortriptyline hcl caps 50 mg 2 MO

nortriptyline hcl caps 75 mg 2 MO

nortriptyline hcl soln 10 mg/5ml 2 MO

NUPLAZID 5 olanzapine 2 MO olanzapine-fluoxetine hcl 2 MO ORAP 3 MO paliperidone 2 MO PAMELOR 4 MO

Nombre del medicamento Nivel del medicamento

Requisitos/ Límites

PARNATE 4 MO paroxetine hcl er tb24 12.5 mg 2 MO

paroxetine hcl er tb24 25 mg 2 MO

paroxetine hcl er tb24 37.5 mg 2 MO

paroxetine hcl tabs 10 mg 1 MO

paroxetine hcl tabs 20 mg 1 MO

paroxetine hcl tabs 30 mg 2 MO

paroxetine hcl tabs 40 mg 2 MO

PAXIL 4 MO PAXIL CR 4 MO perphenazine 2 MO perphenazine-amitriptyline 2 MO

PEXEVA 4 MO phenelzine sulfate 2 MO pimozide 2 MO PRISTIQ 4 MO prochlorperazine 2 MO prochlorperazine edisylate 2

prochlorperazine maleate 2

protriptyline hcl 2 MO PROZAC 4 MO PROZAC WEEKLY 4 MO quetiapine fumarate 2 MO REMERON 4 MO REMERON SOLTAB 4 MO REXULTI 4 MO RISPERDAL 4 MO RISPERDAL CONSTA 4 RISPERDAL M-TAB 4 MO risperidone 2 MO SAPHRIS 4 MO SARAFEM 4 MO SEROQUEL 4 MO SEROQUEL XR 4 MO sertraline hcl 2 MO

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Nombre del medicamento Nivel del medicamento

Requisitos/ Límites

SURMONTIL 4 MO SYMBYAX 4 MO thioridazine hcl 2 MO thiothixene 2 MO TOFRANIL-PM 4 MO tranylcypromine sulfate 2 MO trazodone hcl tabs 100 mg 1 MO

trazodone hcl tabs 150 mg 1 MO

trazodone hcl tabs 300 mg 2 MO

trazodone hcl tabs 50 mg 1 MO

trifluoperazine hcl 2 MO trimipramine maleate 2 MO TRINTELLIX 4 MO venlafaxine hcl 2 MO VENLAFAXINE HCL ER 4 MO VERSACLOZ 4 VIIBRYD 4 MO VIIBRYD STARTER PACK 4 MO

VRAYLAR CAPS 1.5 MG 5

VRAYLAR CAPS 3 MG 5 VRAYLAR CAPS 4.5 MG 5

VRAYLAR CAPS 6 MG 5 VRAYLAR CPPK 1.5 & 3 MG 4

WELLBUTRIN 4 MO WELLBUTRIN SR 4 MO WELLBUTRIN XL 4 MO ziprasidone hcl 2 MO ZOLOFT 4 MO ZYBAN 4 MO ZYPREXA 4 MO ZYPREXA RELPREVV 4 ZYPREXA ZYDIS 4 MO DIABETIC SUPPLIES DIABETIC SUPPLIES alcohol swabs 2 MO gauze pads & dressings 2 MO

Nombre del medicamento Nivel del medicamento

Requisitos/ Límites

insulin pen needle 2 MO insulin syringe/needle u-100 2 MO

ELECTROLYTIC, CALORIC, AND WATER BALANCE ACIDIFYING AND ALKALINIZING AGENTS ammonium chloride 2 HI potassium citrate (alkalinizer) 2 MO

SODIUM LACTATE 4 HI UROCIT-K 10 4 MO UROCIT-K 15 4 MO UROCIT-K 5 4 MO AMMONIA DETOXICANTS BUPHENYL 5 CARBAGLU 4 LD lactulose 2 MO lactulose (encephalopathy) 2 MO

LITHOSTAT 4 MO RAVICTI 5 sodium phenylbutyrate 2 MO CALORIC AGENTS amino acid electrolyte infusion 2 HI

amino acid infusion 2 HI AMINOSYN II SOLN 10 % 4 HI

AMINOSYN II SOLN 15 % 4 HI

AMINOSYN II SOLN 7 % 4 HI AMINOSYN II SOLN 8.5 % 4 HI

AMINOSYN M SOLN 3.5 % 4 HI

AMINOSYN-HBC SOLN 7 % 4 HI

AMINOSYN-PF SOLN 10 % 4 HI

AMINOSYN-PF SOLN 7 % 4 HI

AMINOSYN-RF SOLN 5.2 % 4 HI

AMINOSYN/ELECTROLYTES SOLN 7 % 4 HI

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Lista de medicamentos aprobados de Kaiser Permanente de 2016 • 33

Nombre del medicamento Nivel del medicamento

Requisitos/ Límites

CLINIMIX E/DEXTROSE (2.75/10) 3 HI

CLINIMIX E/DEXTROSE (2.75/5) 3 HI

CLINIMIX E/DEXTROSE (4.25/10) 3 HI

CLINIMIX E/DEXTROSE (4.25/25) 3 HI

CLINIMIX E/DEXTROSE (4.25/5) 3 HI

CLINIMIX E/DEXTROSE (5/15) 3 HI

CLINIMIX E/DEXTROSE (5/20) 3 HI

CLINIMIX E/DEXTROSE (5/25) 3 HI

CLINIMIX/DEXTROSE (2.75/5) 3 HI

CLINIMIX/DEXTROSE (4.25/10) 3 HI

CLINIMIX/DEXTROSE (4.25/20) 3 HI

CLINIMIX/DEXTROSE (4.25/25) 3 HI

CLINIMIX/DEXTROSE (4.25/5) 3 HI

CLINIMIX/DEXTROSE (5/15) 3 HI

CLINIMIX/DEXTROSE (5/20) 3 HI

CLINIMIX/DEXTROSE (5/25) 3 HI

dextrose 2 HI fat emulsion 2 HI FREAMINE HBC SOLN 6.9 % 4 HI

INTRALIPID EMUL 30 % 4 HI LIPOSYN III EMUL 10 % 3 HI NEPHRAMINE SOLN 5.4 % 3 HI

PROCALAMINE SOLN 3 % 3 HI

PROSOL SOLN 20 % 4 HI TRAVASOL SOLN 10 % 4 HI TROPHAMINE SOLN 10 % 3 HI

Nombre del medicamento Nivel del medicamento

Requisitos/ Límites

TROPHAMINE SOLN 6 % 3 HI

DIURETICS amiloride & hydrochlorothiazide 1 MO

amiloride hcl 2 MO bumetanide soln 0.25 mg/ml 2

bumetanide tabs 0.5 mg 1 MO bumetanide tabs 1 mg 1 MO bumetanide tabs 2 mg 2 MO chlorothiazide 2 MO chlorothiazide sodium 2 HI chlorthalidone 2 MO DEMADEX 4 MO DIURIL 3 MO DYAZIDE 4 MO DYRENIUM 3 MO EDECRIN 3 MO ethacrynate sodium 2 HI furosemide soln 10 mg/ml 2 HI,MO

furosemide soln 8 mg/ml 2 MO furosemide tabs 20 mg 1 MO furosemide tabs 40 mg 1 MO furosemide tabs 80 mg 1 MO hydrochlorothiazide caps 12.5 mg 1 MO

hydrochlorothiazide tabs 12.5 mg 2 MO

hydrochlorothiazide tabs 25 mg 1 MO

hydrochlorothiazide tabs 50 mg 1 MO

indapamide 1 MO LASIX 4 MO MAXZIDE 4 MO MAXZIDE-25 4 MO methyclothiazide 2 MO metolazone 2 MO MICROZIDE 4 MO SAMSCA 4 MO SODIUM DIURIL 4 HI SODIUM EDECRIN 3 HI

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Nombre del medicamento Nivel del medicamento

Requisitos/ Límites

torsemide 2 MO triamterene-hctz caps 37.5-25 mg 2 MO

triamterene-hctz caps 50-25 mg 2 MO

triamterene-hctz tabs 37.5-25 mg 1 MO

triamterene-hctz tabs 75-50 mg 1 MO

ION-REMOVING AGENTS AURYXIA 4 MO FOSRENOL 5 KAYEXALATE 4 MO RENAGEL 3 MO RENVELA 3 MO sodium polystyrene sulfonate 2 MO

VELPHORO 4 MO VELTASSA 4 MO IRRIGATING SOLUTIONS irrigation solutions, physiological 2 MO

lactated ringer's (irrigation) 2 MO

ringer's irrigation 2 MO sodium chloride (gu irrigant) 2 MO

water for irrigation, sterile 2 MO

REPLACEMENT PREPARATIONS calcium acetate (phosphate binder) 2 MO

DEXTROSE 5%/ELECTROLYTE #48 3 HI

dextrose in lactated ringers 2 HI

dextrose w/ sodium chloride 2 HI

DEXTROSE-NACL SOLN 10-0.2 % 3 HI

DEXTROSE-NACL SOLN 10-0.45 % 3 HI

DEXTROSE-NACL SOLN 5-0.225 % 4 HI

electrolyte-m in dextrose 2 HI

Nombre del medicamento Nivel del medicamento

Requisitos/ Límites

IONOSOL-B IN D5W 4 HI IONOSOL-MB IN D5W 4 HI ISOLYTE-P IN D5W 4 HI ISOLYTE-S 4 HI K-TAB TBCR 10 MEQ 3 MO K-TAB TBCR 20 MEQ 4 MO K-TAB TBCR 8 MEQ 4 MO KCL IN DEXTROSE-NACL SOLN 20-5-0.225 MEQ/L-%-%

4 HI

KCL IN DEXTROSE-NACL SOLN 40-5-0.9 MEQ/L-%-%

3 HI

KCL-LACTATED RINGERS-D5W 3 HI

lactated ringer's 2 HI MAGNESIUM SULFATE IN D5W 3 HI

NORMOSOL-R IN D5W 4 HI NORMOSOL-R PH 7.4 4 HI parenteral electrolytes 2 HI PHOSLO CAPS 667 MG 4 MO PHOSLYRA SOLN 667 MG/5ML 3 MO

PLASMA-LYTE 148 3 HI PLASMA-LYTE A 3 HI PLASMA-LYTE-56 IN D5W 3 HI

potassium chloride 2 HI,MO potassium chloride in dextrose 2 HI

potassium chloride in dextrose & sodium chloride

2 HI

potassium chloride in nacl 2 HI

potassium chloride microencapsulated crystals cr

2 MO

ringer's 2 HI sodium chloride 2 HI,MO ZINC TRACE METAL 3 HI URICOSURIC AGENTS colchicine w/ probenecid 2 MO probenecid 2 MO

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Lista de medicamentos aprobados de Kaiser Permanente de 2016 • 35

Nombre del medicamento Nivel del medicamento

Requisitos/ Límites

ENZYMES ENZYMES ADAGEN 3 LD ALDURAZYME 3 HI CEREZYME 5 HI ELAPRASE 5 ELELYSO 5 ELITEK SOLR 1.5 MG 3 HI ELITEK SOLR 7.5 MG 4 HI FABRAZYME 5 HI KANUMA 5 LUMIZYME 5 LD MYOZYME 5 NAGLAZYME 5 PULMOZYME 5 PA STRENSIQ 5 LD SUCRAID 4 LD VIMIZIM 5 HI VPRIV 5 EYE, EAR, NOSE, AND THROAT (EENT) PREPARATIONS ANTI-INFECTIVES AZASITE 4 bacitracin (ophthalmic) 2 bacitracin-polymyxin b (ophth) 2

BESIVANCE 4 BLEPH-10 4 chlorhexidine gluconate (mouth-throat) 2

CILOXAN OINT 0.3 % 3 CILOXAN SOLN 0.3 % 4 ciprofloxacin hcl (ophth) 2 erythromycin (ophth) 2 gatifloxacin (ophth) 2 gentamicin sulfate (ophth) 2

levofloxacin (ophth) 2 MOXEZA 4 NATACYN 3 neomycin-bacitracin zn-polymyxin 2

neomycin-polymyxin-gramicidin 2

Nombre del medicamento Nivel del medicamento

Requisitos/ Límites

OCUFLOX 4 ofloxacin (ophth) 2 ofloxacin (otic) 2 OTOVEL 4 polymyxin b-trimethoprim 2 POLYTRIM 4 sulfacetamide sodium (ophth) 2

tobramycin (ophth) 2 TOBREX OINT 0.3 % 3 TOBREX SOLN 0.3 % 4 trifluridine 2 VIGAMOX 4 VIROPTIC 4 ZIRGAN 4 ZYMAXID 3 ANTI-INFLAMMATORY AGENTS ACULAR 4 MO ACULAR LS 4 MO ACUVAIL 4 MO ALREX 4 MO bacitracin-poly-neomycin-hc 2 MO

BECONASE AQ 4 MO BLEPHAMIDE 3 MO bromfenac sodium (ophth) 2 MO

budesonide (nasal) 2 MO CIPRO HC 4 MO CIPRODEX 3 MO COLY-MYCIN S 3 MO CORTISPORIN OTIC 4 MO CORTISPORIN-TC 3 MO dexamethasone sodium phosphate (ophth) 2 MO

diclofenac sodium (ophth) 2 MO

DUREZOL 4 MO FLAREX 4 MO flunisolide (nasal) 2 MO fluocinolone acetonide (otic) 2 MO

fluorometholone (ophth) 2 MO flurbiprofen sodium 2 MO

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Nombre del medicamento Nivel del medicamento

Requisitos/ Límites

fluticasone propionate (nasal) 2 MO

FML FORTE SUSP 0.25 % 3 MO

FML LIQUIFILM SUSP 0.1 % 4 MO

FML OINT 0.1 % 3 MO hydrocortisone w/acetic acid 2 MO

ILEVRO 4 MO ketorolac tromethamine (ophth) 2 MO

LOTEMAX 4 MO MAXIDEX 4 MO MAXITROL 4 MO mometasone furoate (nasal) 2 MO

NASONEX 4 MO neomycin-polymy-dexameth 2 MO

neomycin-polymyxin-hc (ophth) 2 MO

neomycin-polymyxin-hc (otic) 2 MO

NEVANAC 4 MO OCUFEN 4 MO OMNARIS 4 MO OMNIPRED SUSP 1 % 4 MO PRED FORTE SUSP 1 % 4 MO

PRED MILD SUSP 0.12 % 3 MO

PRED-G 3 MO PRED-G S.O.P. 3 MO prednisolone acetate (ophth) 2 MO

prednisolone sodium phosphate (ophth) 2 MO

PROLENSA 4 MO QNASL 4 MO QNASL CHILDRENS 4 MO RESTASIS 3 MO RHINOCORT AQUA 4 MO sulfacetamide sod-prednisolone 2 MO

Nombre del medicamento Nivel del medicamento

Requisitos/ Límites

TOBRADEX OINT 0.3-0.1 % 3 MO

TOBRADEX ST SUSP 0.3-0.05 % 4 MO

TOBRADEX SUSP 0.3-0.1 % 4 MO

tobramycin-dexamethasone 2 MO

triamcinolone acetonide (nasal) 2 MO

VERAMYST 4 MO VEXOL 3 MO XIIDRA 4 MO ZETONNA 4 MO ZYLET 4 MO ANTIALLERGIC AGENTS ALOCRIL 3 MO ALOMIDE 4 MO ASTELIN 4 MO ASTEPRO 4 MO azelastine hcl 2 MO azelastine hcl (ophth) 2 MO BEPREVE 4 MO cromolyn sodium (ophth) 2 MO DYMISTA 4 MO ELESTAT 4 MO EMADINE 4 MO epinastine hcl (ophth) 2 MO LASTACAFT 4 MO olopatadine hcl 2 MO olopatadine hcl (nasal) 2 MO PATADAY 4 MO PATANASE 4 MO PATANOL 4 MO PAZEO 4 MO ANTIGLAUCOMA AGENTS acetazolamide 2 MO acetazolamide sodium 2 HI ALPHAGAN P 4 MO AZOPT 4 MO BETAGAN 4 MO betaxolol hcl (ophth) 2 MO BETIMOL 4 MO BETOPTIC-S 4 MO

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Lista de medicamentos aprobados de Kaiser Permanente de 2016 • 37

Nombre del medicamento Nivel del medicamento

Requisitos/ Límites

bimatoprost 2 MO brimonidine tartrate 2 MO carteolol hcl (ophth) 2 MO COMBIGAN 4 MO COSOPT 4 MO DIAMOX SEQUELS 4 MO dorzolamide hcl 2 MO dorzolamide hcl-timolol maleate 2 MO

ISOPTO CARPINE SOLN 1 % 4 MO

ISOPTO CARPINE SOLN 2 % 4 MO

ISOPTO CARPINE SOLN 4 % 4 MO

ISTALOL 4 MO KEVEYIS 5 latanoprost 2 MO levobunolol hcl 2 MO LUMIGAN 3 MO methazolamide 2 MO metipranolol 2 MO PHOSPHOLINE IODIDE 3 MO pilocarpine hcl 2 MO PILOPINE HS GEL 4 % 3 MO SIMBRINZA 4 MO timolol maleate (ophth) 2 MO TIMOPTIC OCUDOSE 4 MO TIMOPTIC-XE 4 MO TRAVATAN Z 4 MO travoprost 2 MO TRUSOPT 4 MO XALATAN 4 MO ZIOPTAN 4 MO EENT DRUGS, MISCELLANEOUS acetic acid (otic) 2 MO apraclonidine hcl 2 MO atropine sulfate (ophthalmic) 2 MO

CYSTARAN 4 IOPIDINE SOLN 0.5 % 4 MO IOPIDINE SOLN 1 % 3 MO LACRISERT 3 MO LOCAL ANESTHETICS

Nombre del medicamento Nivel del medicamento

Requisitos/ Límites

lidocaine hcl (mouth-throat) 2 MO

proparacaine hcl 2 MO VASOCONSTRICTORS naphazoline hcl 2 MO tetrahydrozoline hcl 2 MO GASTROINTESTINAL DRUGS ANTI-INFLAMMATORY AGENTS alosetron hcl 2 MO APRISO CP24 0.375 GM 4 MO

ASACOL HD TBEC 800 MG 4 MO

balsalazide disodium 2 MO CANASA SUPP 1000 MG 3 MO

DELZICOL CPDR 400 MG 4 MO

DIPENTUM 5 GIAZO 4 MO LIALDA TBEC 1.2 GM 3 MO LOTRONEX 4 MO mesalamine 2 MO mesalamine w/ cleanser 2 MO PENTASA CPCR 250 MG 3 MO

PENTASA CPCR 500 MG 3 MO

SFROWASA ENEM 4 GM/60ML 4 MO

ANTIDIARRHEA AGENTS diphenoxylate w/ atropine 2

FULYZAQ 4 MO LOMOTIL 4 loperamide hcl 2 MO ANTIEMETICS AKYNZEO 4 PA ALOXI 4 HI ANTIVERT 4 ANZEMET 4 PA,HI CESAMET 4 PA dronabinol 2 PA EMEND 4 PA,MO

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Nombre del medicamento Nivel del medicamento

Requisitos/ Límites

EMEND CAPS 125 MG 3 PA EMEND CAPS 40 MG 4 PA EMEND CAPS 80 & 125 MG 4 PA

EMEND CAPS 80 MG 3 PA EMEND SUSR 125 MG 4 PA granisetron hcl 2 PA,HI MARINOL 4 PA meclizine hcl 2 ondansetron 2 PA ondansetron hcl 2 PA,HI SANCUSO 4 TIGAN 4 PA TRANSDERM-SCOP (1.5 MG) 3

trimethobenzamide hcl 2 PA VARUBI 4 PA ZOFRAN 4 PA,HI ZOFRAN ODT 4 PA ZUPLENZ 4 PA ANTIULCER AGENTS AND ACID SUPPRESSANTS ACIPHEX 4 MO ACIPHEX SPRINKLE 4 MO amoxicillin-clarithromycin w/ lansoprazole 2 MO

CARAFATE SUSP 1 GM/10ML 3 MO

CARAFATE TABS 1 GM 4 MO cimetidine 2 MO cimetidine hcl 2 MO CYTOTEC 4 MO DEXILANT 4 MO esomeprazole magnesium 2 MO

esomeprazole sodium 2 HI ESOMEPRAZOLE STRONTIUM 4 MO

famotidine 2 HI,MO famotidine in nacl 2 HI lansoprazole 2 MO misoprostol 2 MO NEXIUM 4 MO NEXIUM I.V. 4 HI

Nombre del medicamento Nivel del medicamento

Requisitos/ Límites

nizatidine 2 MO OMECLAMOX-PAK 4 MO omeprazole 2 MO omeprazole-sodium bicarbonate 2 MO

pantoprazole sodium 2 HI,MO PEPCID 4 MO PREVACID 4 MO PREVACID SOLUTAB 4 MO PREVPAC 4 MO PRILOSEC 4 MO PROTONIX PACK 40 MG 3 MO

PROTONIX SOLR 40 MG 4 HI

PROTONIX TBEC 20 MG 4 MO

PROTONIX TBEC 40 MG 4 MO

PYLERA 4 MO rabeprazole sodium 2 MO ranitidine hcl 2 HI,MO sucralfate 2 MO ZANTAC 4 MO ZEGERID 4 MO CATHARTICS AND LAXATIVES bisacodyl-peg 3350-pot chloride-sod bicarb-sod chloride

2 MO

COLYTE WITH FLAVOR PACKS 4 MO

GOLYTELY 4 MO MOVIPREP 4 MO NULYTELY WITH FLAVOR PACKS 4 MO

OSMOPREP 4 MO peg 3350-kcl-sod bicarb-sod chloride-sod sulfate 2 MO

peg 3350-potassium chloride-sod bicarbonate-sod chloride

2 MO

polyethylene glycol 3350 2 MO PREPOPIK 4 MO SUCLEAR 4 MO SUPREP BOWEL PREP 4 MO

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Lista de medicamentos aprobados de Kaiser Permanente de 2016 • 39

Nombre del medicamento Nivel del medicamento

Requisitos/ Límites

DIGESTANTS CREON CPEP 12000 UNIT 3 MO

CREON CPEP 24000 UNIT 3 MO

CREON CPEP 3000-9500 UNIT 3 MO

CREON CPEP 36000 UNIT 3 MO

CREON CPEP 6000 UNIT 3 MO

PANCREAZE CPEP 10500 UNIT 4 MO

PANCREAZE CPEP 16800 UNIT 4 MO

PANCREAZE CPEP 21000 UNIT 4 MO

PANCREAZE CPEP 4200 UNIT 4 MO

PERTZYE CPEP 16000 UNIT 4 MO

PERTZYE CPEP 8000 UNIT 4 MO

ULTRESA CPEP 13800 UNIT 4 MO

ULTRESA CPEP 20700 UNIT 4 MO

ULTRESA CPEP 23000 UNIT 4 MO

VIOKACE TABS 10440 UNIT 4 MO

VIOKACE TABS 20880 UNIT 4 MO

ZENPEP CPEP 10000 UNIT 3 MO

ZENPEP CPEP 15000 UNIT 3 MO

ZENPEP CPEP 20000 UNIT 3 MO

ZENPEP CPEP 25000 UNIT 3 MO

ZENPEP CPEP 3000-10000 UNIT 3 MO

ZENPEP CPEP 40000 UNIT 3 MO

ZENPEP CPEP 5000 UNIT 3 MO

Nombre del medicamento Nivel del medicamento

Requisitos/ Límites

GASTROINTESTINAL MISCELLANEOUS CHOLBAM 5 GI DRUGS, MISCELLANEOUS ACTIGALL 4 MO AMITIZA 4 MO chenodiol 2 MO ENTYVIO 5 GATTEX 5 LINZESS 3 MO metoclopramide hcl 2 HI,MO METOZOLV ODT 4 MO MOVANTIK 4 MO NUTRESTORE 4 MO OCALIVA 5 REGLAN 4 MO RELISTOR SOLN 12 MG/0.6ML 4

RELISTOR SOLN 8 MG/0.4ML 4

RELISTOR TABS 150 MG 5

URSO 250 4 MO URSO FORTE 4 MO ursodiol 2 MO VIBERZI 5 GOLD COMPOUNDS GOLD COMPOUNDS RIDAURA 3 MO HEAVY METAL ANTAGONISTS HEAVY METAL ANTAGONISTS CHEMET 3 CUPRIMINE 3 DEPEN TITRATABS 3 EXJADE TBSO 125 MG 3 EXJADE TBSO 250 MG 5 EXJADE TBSO 500 MG 5 FERRIPROX 5 LD JADENU TABS 180 MG 5 JADENU TABS 360 MG 5 JADENU TABS 90 MG 5 SYPRINE 4 HORMONES AND SYNTHETIC SUBSTITUTES ADRENALS

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Nombre del medicamento Nivel del medicamento

Requisitos/ Límites

ARISTOSPAN INTRA-ARTICULAR 3

ARISTOSPAN INTRALESIONAL 3

BREO ELLIPTA 4 MO budesonide 2 PA,MO CELESTONE 3 MO CORTEF 4 MO cortisone acetate 2 MO DEPO-MEDROL SUSP 20 MG/ML 3

DEPO-MEDROL SUSP 40 MG/ML 4

DEPO-MEDROL SUSP 80 MG/ML 4

dexamethasone 2 PA,MO dexamethasone sodium phosphate 2 HI,MO

ENTOCORT EC 5 FLO-PRED 4 MO fludrocortisone acetate 2 MO hydrocortisone 2 MO hydrocortisone sod succinate 2

KENALOG 3 MO MEDROL TABS 16 MG 4 MO MEDROL TABS 2 MG 3 MO MEDROL TABS 32 MG 4 MO MEDROL TABS 4 MG 4 MO MEDROL TABS 8 MG 4 MO MEDROL TBPK 4 MG 4 MO methylprednisolone 2 MO methylprednisolone acetate 2

methylprednisolone sod succ 2

ORAPRED ODT 4 MO prednisolone 2 MO prednisolone sodium phosphate 2 MO

prednisone 2 PA,MO RAYOS 4 PA,MO SOLU-CORTEF 3 SOLU-MEDROL SOLR 1000 MG 3

Nombre del medicamento Nivel del medicamento

Requisitos/ Límites

SOLU-MEDROL SOLR 125 MG 4

SOLU-MEDROL SOLR 2 GM 3

SOLU-MEDROL SOLR 40 MG 3

SOLU-MEDROL SOLR 500 MG 3

UCERIS 5 MO ANDROGENS ANADROL-50 4 MO ANDRODERM PT24 2 MG/24HR 3 MO

ANDRODERM PT24 4 MG/24HR 3 MO

ANDROGEL GEL 20.25 MG/1.25GM (1.62%) 4 MO

ANDROGEL GEL 25 MG/2.5GM (1%) 4 MO

ANDROGEL GEL 40.5 MG/2.5GM (1.62%) 4 MO

ANDROGEL GEL 50 MG/5GM (1%) 4 MO

ANDROGEL PUMP GEL 12.5 MG/ACT (1%) 4 MO

ANDROGEL PUMP GEL 20.25 MG/ACT (1.62%) 4 MO

AVEED 4 MO AXIRON SOLN 30 MG/ACT 4 MO

danazol 2 MO FORTESTA GEL 10 MG/ACT (2%) 4 MO

methyltestosterone 2 MO NATESTO GEL 5.5 MG/ACT 4 MO

oxandrolone 2 MO STRIANT MISC 30 MG 4 MO TESTIM GEL 50 MG/5GM (1%) 4 MO

testosterone 2 MO testosterone cypionate 2 MO testosterone enanthate 2 MO TESTOSTERONE GEL 25 MG/2.5GM (1%) 4 MO

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Lista de medicamentos aprobados de Kaiser Permanente de 2016 • 41

Nombre del medicamento Nivel del medicamento

Requisitos/ Límites

VOGELXO GEL 50 MG/5GM (1%) 4 MO

VOGELXO PUMP GEL 12.5 MG/ACT (1%) 4 MO

CONTRACEPTIVES BEYAZ 4 MO BREVICON (28) 4 MO CYCLESSA 4 MO DESOGEN 4 MO desogestrel & ethinyl estradiol 2 MO

desogestrel-ethinyl estradiol (biphasic) 2 MO

desogestrel-ethinyl estradiol (triphasic) 2 MO

drospirenone-ethinyl estradiol 2 MO

ELLA 3 MO ethynodiol diacet & eth estrad 2 MO

FEMCON FE 4 MO GENERESS FE 4 MO levonorgestrel & eth estradiol 2 MO

levonorgestrel-eth estradiol (triphasic) 2 MO

levonorgestrel-ethinyl estradiol (91-day) 2 MO

levonorgestrel-ethinyl estradiol (continuous) 2 MO

LO LOESTRIN FE 4 MO LOSEASONIQUE 4 MO MINASTRIN 24 FE 4 MO MODICON (28) 4 MO NATAZIA 4 MO NECON 1/50 (28) 4 MO NOR-QD 4 MO norelgestromin-ethinyl estradiol 2 MO

norethin acet & estrad-fe 2 MO norethindrone & eth estradiol 2 MO

norethindrone & ethinyl estradiol-fe 2 MO

Nombre del medicamento Nivel del medicamento

Requisitos/ Límites

norethindrone (contraceptive) 2 MO

norethindrone acet & eth estra 2 MO

norethindrone acetate-ethinyl estradiol-fe 2 MO

norethindrone-eth estradiol (biphasic) 2 MO

norethindrone-eth estradiol (triphasic) 2 MO

norgestimate-ethinyl estradiol 2 MO

norgestimate-ethinyl estradiol (triphasic) 2 MO

norgestrel & ethinyl estradiol 2 MO

NORINYL 1+35 (28) 4 MO NORINYL 1+50 (28) 4 MO NUVARING 3 MO ORTHO MICRONOR 4 MO ORTHO TRI-CYCLEN (28) 4 MO

ORTHO TRI-CYCLEN LO 4 MO

ORTHO-CEPT (28) 4 MO ORTHO-CYCLEN (28) 4 MO ORTHO-NOVUM 1/35 (28) 4 MO

ORTHO-NOVUM 7/7/7 (28) 4 MO

PLAN B ONE-STEP 3 QUARTETTE 4 MO SAFYRAL 4 MO SEASONIQUE 4 MO TRI-NORINYL (28) 4 MO YASMIN 28 4 MO YAZ 4 MO DIABETIC AGENTS acarbose 2 MO ACTOPLUS MET 4 MO ACTOPLUS MET XR 4 MO ACTOS 4 MO AFREZZA POWD 4 (30) & 8 (60) UNIT 4 MO

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Puede encontrar información sobre el significado de las abreviaturas al principio o al final de esta tabla. 42 • Lista de medicamentos aprobados de Kaiser Permanente de 2016

Nombre del medicamento Nivel del medicamento

Requisitos/ Límites

AFREZZA POWD 4 (60) & 8 (30) UNIT 4 MO

AFREZZA POWD 4 (90) & 8 (90) UNIT 4 MO

AFREZZA POWD 4 UNIT 4 MO

AFREZZA POWD 8 (60)& 12 (30) UNIT 4 MO

alogliptin benzoate 2 MO ALOGLIPTIN-METFORMIN HCL 4 MO

alogliptin-pioglitazone 2 MO AMARYL 4 MO APIDRA 4 PA,MO APIDRA SOLOSTAR 4 MO AVANDAMET 4 LD,MO AVANDARYL 4 LD,MO AVANDIA 4 LD,MO BYDUREON 4 MO BYETTA 10 MCG PEN 4 MO BYETTA 5 MCG PEN 4 MO chlorpropamide 2 MO CYCLOSET 4 MO DIABETA 4 MO DUETACT 4 MO FARXIGA 4 MO FORTAMET 4 MO glimepiride 1 MO glipizide er tb24 10 mg 2 MO glipizide er tb24 2.5 mg 2 MO glipizide er tb24 5 mg 2 MO glipizide tabs 10 mg 1 MO glipizide tabs 5 mg 1 MO glipizide-metformin hcl 2 MO GLUCAGEN HYPOKIT 4 GLUCAGON EMERGENCY 3

GLUCOPHAGE 4 MO GLUCOPHAGE XR 4 MO GLUCOTROL 4 MO GLUCOTROL XL 4 MO GLUCOVANCE 4 MO GLUMETZA 4 MO glyburide 2 MO

Nombre del medicamento Nivel del medicamento

Requisitos/ Límites

glyburide micronized 2 MO glyburide-metformin 2 MO GLYNASE 4 MO GLYSET 4 MO GLYXAMBI 4 MO HUMALOG KWIKPEN SOPN 100 UNIT/ML 4 MO

HUMALOG KWIKPEN SOPN 200 UNIT/ML 4 MO

HUMALOG MIX 50/50 4 MO HUMALOG MIX 50/50 KWIKPEN 4 MO

HUMALOG MIX 75/25 4 MO HUMALOG MIX 75/25 KWIKPEN 4 MO

HUMALOG SOCT 100 UNIT/ML 4 MO

HUMALOG SOLN 100 UNIT/ML 3 MO

HUMULIN 70/30 3 MO HUMULIN 70/30 KWIKPEN 3 MO

HUMULIN N 3 MO HUMULIN N KWIKPEN 3 MO HUMULIN R SOLN 100 UNIT/ML 3 PA,MO

HUMULIN R U-500 (CONCENTRATED) SOLN 500 UNIT/ML

3 MO

HUMULIN R U-500 KWIKPEN SOPN 500 UNIT/ML

4 MO

INVOKAMET 4 MO INVOKANA 4 MO JANUMET 4 MO JANUMET XR 4 MO JANUVIA 4 MO JARDIANCE 4 MO JENTADUETO 4 MO JENTADUETO XR 4 MO KAZANO 4 MO KOMBIGLYZE XR 4 MO KORLYM 5 LD LANTUS SOLN 100 UNIT/ML 3 MO

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Puede encontrar información sobre el significado de las abreviaturas al principio o al final de esta tabla.

Lista de medicamentos aprobados de Kaiser Permanente de 2016 • 43

Nombre del medicamento Nivel del medicamento

Requisitos/ Límites

LANTUS SOLOSTAR SOPN 100 UNIT/ML 4 MO

LEVEMIR 4 MO LEVEMIR FLEXTOUCH 4 MO metformin hcl er (osm) tb24 1000 mg 2 MO

metformin hcl er tb24 500 mg 1 MO

metformin hcl er tb24 750 mg 2 MO

metformin hcl tabs 1000 mg 1 MO

metformin hcl tabs 500 mg 1 MO

metformin hcl tabs 850 mg 1 MO

miglitol 2 MO nateglinide 2 MO NESINA 4 MO NOVOLIN 70/30 3 MO NOVOLIN N 3 MO NOVOLIN R SOLN 100 UNIT/ML 3 PA,MO

NOVOLOG 4 PA,MO NOVOLOG FLEXPEN 4 MO NOVOLOG MIX 70/30 4 MO NOVOLOG MIX 70/30 FLEXPEN 4 MO

NOVOLOG PENFILL 4 MO ONGLYZA 4 MO OSENI 4 MO pioglitazone hcl 2 MO pioglitazone hcl-glimepiride 2 MO

pioglitazone hcl-metformin hcl 2 MO

PRANDIMET 4 MO PRANDIN 4 MO PRECOSE 4 MO repaglinide 2 MO repaglinide-metformin hcl 2 MO

RIOMET 4 STARLIX 4 MO SYMLINPEN 120 4 MO

Nombre del medicamento Nivel del medicamento

Requisitos/ Límites

SYMLINPEN 60 4 MO SYNJARDY 4 MO TANZEUM 4 MO tolazamide 2 MO tolbutamide 2 MO TOUJEO SOLOSTAR SOPN 300 UNIT/ML 4 MO

TRADJENTA 4 MO TRESIBA FLEXTOUCH 4 MO TRULICITY 4 MO VICTOZA 4 MO XIGDUO XR 4 MO ESTROGENS AND ANTIESTROGENS ACTIVELLA 4 MO ALORA PTTW 0.025 MG/24HR 4 MO

ALORA PTTW 0.05 MG/24HR 4 MO

ALORA PTTW 0.075 MG/24HR 4 MO

ALORA PTTW 0.1 MG/24HR 4 MO

ANGELIQ 4 MO CLIMARA PRO 4 MO CLIMARA PTWK 0.025 MG/24HR 3 MO

CLIMARA PTWK 0.0375 MG/24HR 3 MO

CLIMARA PTWK 0.05 MG/24HR 3 MO

CLIMARA PTWK 0.06 MG/24HR 3 MO

CLIMARA PTWK 0.075 MG/24HR 3 MO

CLIMARA PTWK 0.1 MG/24HR 3 MO

COMBIPATCH 4 MO DELESTROGEN 4 DIVIGEL GEL 0.5 MG/0.5GM 4 MO

DUAVEE 4 MO ELESTRIN GEL 0.52 MG/0.87 GM (0.06%) 4 MO

ENJUVIA 4 MO esterified estrogens 2 MO

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Puede encontrar información sobre el significado de las abreviaturas al principio o al final de esta tabla. 44 • Lista de medicamentos aprobados de Kaiser Permanente de 2016

Nombre del medicamento Nivel del medicamento

Requisitos/ Límites

estradiol 2 MO estradiol & norethindrone acetate 2 MO

estradiol cypionate 2 estradiol vaginal 2 MO estradiol valerate 2 estradiol-norgestimate 2 MO ESTRING 3 MO estropipate 2 MO EVAMIST SOLN 1.53 MG/SPRAY 4 MO

EVISTA 4 MO FEMHRT LOW DOSE 4 MO FEMRING 4 MO MENOSTAR PTWK 14 MCG/24HR 4 MO

MINIVELLE PTTW 0.025 MG/24HR 4 MO

MINIVELLE PTTW 0.0375 MG/24HR 4 MO

MINIVELLE PTTW 0.05 MG/24HR 4 MO

MINIVELLE PTTW 0.075 MG/24HR 4 MO

MINIVELLE PTTW 0.1 MG/24HR 4 MO

norethindrone acetate-ethinyl estradiol 2 MO

PREMARIN 3 MO PREMARIN SOLR 25 MG 3

PREMARIN TABS 0.3 MG 4 MO

PREMARIN TABS 0.45 MG 4 MO

PREMARIN TABS 0.625 MG 4 MO

PREMARIN TABS 0.9 MG 4 MO

PREMARIN TABS 1.25 MG 4 MO

PREMPHASE 4 MO PREMPRO 4 MO raloxifene hcl 2 MO VAGIFEM 3 MO

Nombre del medicamento Nivel del medicamento

Requisitos/ Límites

VIVELLE-DOT PTTW 0.025 MG/24HR 4 MO

VIVELLE-DOT PTTW 0.0375 MG/24HR 4 MO

VIVELLE-DOT PTTW 0.05 MG/24HR 4 MO

VIVELLE-DOT PTTW 0.075 MG/24HR 4 MO

VIVELLE-DOT PTTW 0.1 MG/24HR 4 MO

GONADOTROPINS chorionic gonadotropin 2 SYNAREL 3 MO PARATHYROID calcitonin (salmon) 2 MO FORTEO 5 PA FORTICAL 3 MO MIACALCIN 3 MO NATPARA 5 LD PITUITARY DDAVP 4 MO DDAVP RHINAL TUBE 4 MO DDAVP SOLN 4 MCG/ML 4 MO

DDAVP TABS 0.1 MG 4 MO DDAVP TABS 0.2 MG 4 MO desmopressin acetate 2 MO desmopressin acetate refrigerated 2 MO

desmopressin acetate spray refrigerated 2 MO

HP ACTHAR 5 STIMATE SOLN 1.5 MG/ML 3 MO

PROGESTINS CRINONE 4 MO DEPO-PROVERA 3 DEPO-PROVERA SUSP 150 MG/ML 4

DEPO-SUBQ PROVERA 104 SUSY 104 MG/0.65ML

3

hydroxyprogesterone caproate (antineoplastic) 2

MAKENA 4

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Lista de medicamentos aprobados de Kaiser Permanente de 2016 • 45

Nombre del medicamento Nivel del medicamento

Requisitos/ Límites

medroxyprogesterone acetate 2 MO

medroxyprogesterone acetate (contraceptive) 2

MEGACE ES 4 MO megestrol acetate (appetite) 2 MO

norethindrone acetate 2 MO progesterone micronized 2 MO PROMETRIUM 4 MO PROVERA 4 MO SOMATOTROPIN AGONISTS AND ANTAGONISTS EGRIFTA 5 GENOTROPIN MINIQUICK SOLR 0.2 MG

4 PA

GENOTROPIN MINIQUICK SOLR 0.4 MG

4 PA

GENOTROPIN MINIQUICK SOLR 0.6 MG

4 PA

GENOTROPIN MINIQUICK SOLR 0.8 MG

4 PA

GENOTROPIN MINIQUICK SOLR 1 MG 4 PA

GENOTROPIN MINIQUICK SOLR 1.2 MG

4 PA

GENOTROPIN MINIQUICK SOLR 1.4 MG

4 PA

GENOTROPIN MINIQUICK SOLR 1.6 MG

4 PA

GENOTROPIN MINIQUICK SOLR 1.8 MG

4 PA

GENOTROPIN MINIQUICK SOLR 2 MG 4 PA

GENOTROPIN SOLR 12 MG 4 PA

GENOTROPIN SOLR 5 MG 5 PA

Nombre del medicamento Nivel del medicamento

Requisitos/ Límites

HUMATROPE SOLR 12 MG 5 PA

HUMATROPE SOLR 24 MG 5 PA

HUMATROPE SOLR 5 MG 5 PA

HUMATROPE SOLR 6 MG 5 PA

INCRELEX 5 NORDITROPIN FLEXPRO SOLN 10 MG/1.5ML

5 PA

NORDITROPIN FLEXPRO SOLN 15 MG/1.5ML

5 PA

NORDITROPIN FLEXPRO SOLN 30 MG/3ML

5 PA

NORDITROPIN FLEXPRO SOLN 5 MG/1.5ML

5 PA

NUTROPIN AQ NUSPIN 10 SOLN 10 MG/2ML 5 PA

NUTROPIN AQ NUSPIN 20 SOLN 20 MG/2ML 5 PA

NUTROPIN AQ NUSPIN 5 SOLN 5 MG/2ML 5 PA

NUTROPIN AQ PEN SOLN 10 MG/2ML 5 PA

NUTROPIN AQ PEN SOLN 20 MG/2ML 5 PA

NUTROPIN SOLR 10 MG 5 PA

OMNITROPE SOLN 10 MG/1.5ML 3 PA

OMNITROPE SOLN 5 MG/1.5ML 3 PA

OMNITROPE SOLR 5.8 MG 3 PA

SAIZEN 5 PA SAIZEN CLICK.EASY 5 PA SEROSTIM 5 PA SIGNIFOR 5 SIGNIFOR LAR 5 SOMAVERT 5 LD

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Nombre del medicamento Nivel del medicamento

Requisitos/ Límites

TEV-TROPIN SOLR 5 MG 5 PA

ZOMACTON SOLR 10 MG 5 PA

ZOMACTON SOLR 5 MG 5 PA

ZORBTIVE 5 PA THYROID AND ANTITHYROID AGENTS CYTOMEL 4 MO levothyroxine sodium 2 MO LEVOTHYROXINE SODIUM 4 MO

liothyronine sodium 2 HI,MO methimazole 2 MO propylthiouracil 2 MO SYNTHROID 4 MO THYROLAR-1 4 THYROLAR-1/2 4 THYROLAR-1/4 4 THYROLAR-2 4 THYROLAR-3 4 TIROSINT 4 MO TRIOSTAT 4 HI MISCELLANEOUS THERAPEUTIC AGENTS MISCELLANEOUS THERAPEUTIC AGENTS acetylcysteine 2 PA,MO ACTEMRA SOLN 200 MG/10ML 4 HI

ACTEMRA SOLN 400 MG/20ML 4

ACTEMRA SOLN 80 MG/4ML 4

ACTEMRA SOSY 162 MG/0.9ML 5

ACTIMMUNE 5 LD ACTONEL 4 MO alendronate sodium soln 70 mg/75ml 2 MO

alendronate sodium tabs 10 mg 1 MO

alendronate sodium tabs 35 mg 2 MO

alendronate sodium tabs 40 mg 2 MO

Nombre del medicamento Nivel del medicamento

Requisitos/ Límites

alendronate sodium tabs 5 mg 2 MO

alendronate sodium tabs 70 mg 1 MO

allopurinol 2 MO ALOPRIM 4 HI amifostine crystalline 2 HI AMPYRA 5 ARAVA 4 MO ARCALYST 5 ASTAGRAF XL CP24 0.5 MG 4 PA,MO

ASTAGRAF XL CP24 1 MG 4 PA,MO

ASTAGRAF XL CP24 5 MG 5 PA

ATELVIA 4 MO ATGAM 4 HI AUBAGIO 5 PA AVODART 4 MO AVONEX 5 AVONEX PEN 5 AVONEX PREFILLED 5 azathioprine 2 PA,MO azathioprine sodium 2 PA,MO BENLYSTA 5 BERINERT 5 BETASERON KIT 0.3 MG 5

BINOSTO 4 MO BONIVA 4 PA,HI,MO BOTOX SOLR 100 UNIT 3 PA BOTOX SOLR 200 UNIT 4 PA CARNITOR 4 PA,HI,MO CELLCEPT 4 PA,MO CELLCEPT INTRAVENOUS 4 PA,HI

CERDELGA 5 CIMZIA 5 CIMZIA PREFILLED 5 CINRYZE 5 HI colchicine 2 MO COLCHICINE CAPS 0.6 MG 3 MO

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Puede encontrar información sobre el significado de las abreviaturas al principio o al final de esta tabla.

Lista de medicamentos aprobados de Kaiser Permanente de 2016 • 47

Nombre del medicamento Nivel del medicamento

Requisitos/ Límites

COLCRYS TABS 0.6 MG 4 MO

COPAXONE 5 cyclosporine 2 PA,HI,MO cyclosporine modified (for microemulsion) 2 PA,MO

CYSTADANE 4 LD CYSTAGON CAPS 150 MG 3

CYSTAGON CAPS 50 MG 3

DEMSER 4 MO dexrazoxane 2 HI disulfiram 2 MO dutasteride 2 MO dutasteride-tamsulosin hcl 2 MO

DYSPORT 4 PA ELMIRON 3 MO ENBREL 5 ENBREL SURECLICK 5 ENVARSUS XR TB24 0.75 MG 4 PA,MO

ENVARSUS XR TB24 1 MG 4 PA,MO

ENVARSUS XR TB24 4 MG 4 PA,MO

etidronate disodium 2 MO EXONDYS 51 5 EXTAVIA KIT 0.3 MG 3 finasteride 2 MO FIRAZYR 5 fomepizole 2 HI FOSAMAX 4 MO FOSAMAX PLUS D 4 MO FUSILEV 4 HI GILENYA 5 glatiramer acetate 2 GRASTEK 4 MO HEMABATE 3 HUMIRA 5 HUMIRA PEDIATRIC CROHNS START 5

HUMIRA PEN 5

Nombre del medicamento Nivel del medicamento

Requisitos/ Límites

HUMIRA PEN-CROHNS STARTER 5

HUMIRA PEN-PSORIASIS STARTER 5

ibandronate sodium 2 PA,HI,MO IMURAN 4 PA,MO JALYN 4 MO KINERET 5 KUVAN 5 leflunomide 2 MO LEMTRADA 5 leucovorin calcium 2 HI,MO levocarnitine (metabolic modifiers) 2 PA,HI,MO

levoleucovorin calcium 2 HI,MO lidocaine hcl (local anesth.) 2

mesna 2 HI,MO MESNEX SOLN 100 MG/ML 4 HI

MESNEX TABS 400 MG 3 MO methylergonovine maleate 2

MIFEPREX 3 MITIGARE CAPS 0.6 MG 4 MO

MYALEPT 5 mycophenolate mofetil 2 PA,MO mycophenolate sodium 2 PA,MO MYFORTIC 4 PA,MO NEORAL CAPS 100 MG 4 PA,MO NEORAL CAPS 25 MG 4 PA,MO NEORAL SOLN 100 MG/ML 3 PA,MO

NULOJIX 5 PA,HI octreotide acetate 2 ORALAIR 4 MO ORENCIA 5 ORENCIA CLICKJECT 5 ORFADIN 5 LD OTEZLA 5 PA OTREXUP SOAJ 10 MG/0.4ML 4

OTREXUP SOAJ 12.5 MG/0.4ML 4

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Puede encontrar información sobre el significado de las abreviaturas al principio o al final de esta tabla. 48 • Lista de medicamentos aprobados de Kaiser Permanente de 2016

Nombre del medicamento Nivel del medicamento

Requisitos/ Límites

OTREXUP SOAJ 15 MG/0.4ML 4

OTREXUP SOAJ 17.5 MG/0.4ML 4

OTREXUP SOAJ 20 MG/0.4ML 4

OTREXUP SOAJ 22.5 MG/0.4ML 4

OTREXUP SOAJ 25 MG/0.4ML 4

OTREXUP SOAJ 7.5 MG/0.4ML 4

pamidronate disodium 2 HI PROCYSBI CPDR 25 MG 5

PROCYSBI CPDR 75 MG 5

PROGRAF CAPS 0.5 MG 4 PA,MO

PROGRAF CAPS 1 MG 4 PA,MO PROGRAF CAPS 5 MG 4 PA,MO PROGRAF SOLN 5 MG/ML 3 PA,HI

PROLIA SOLN 60 MG/ML 4 MO

PROSCAR 4 MO RAGWITEK 4 MO RAPAMUNE 4 PA,MO RASUVO SOAJ 10 MG/0.2ML 3

RASUVO SOAJ 12.5 MG/0.25ML 3

RASUVO SOAJ 15 MG/0.3ML 3

RASUVO SOAJ 17.5 MG/0.35ML 3

RASUVO SOAJ 20 MG/0.4ML 3

RASUVO SOAJ 22.5 MG/0.45ML 3

RASUVO SOAJ 25 MG/0.5ML 3

RASUVO SOAJ 27.5 MG/0.55ML 3

RASUVO SOAJ 30 MG/0.6ML 3

Nombre del medicamento Nivel del medicamento

Requisitos/ Límites

RASUVO SOAJ 7.5 MG/0.15ML 3

REBIF 5 REBIF REBIDOSE 5 REBIF REBIDOSE TITRATION PACK 5

REBIF TITRATION PACK 5

RECLAST 4 HI REMICADE 5 RIMSO-50 3 risedronate sodium 2 MO RUCONEST 5 SANDIMMUNE 3 PA,HI,MO SANDOSTATIN LAR DEPOT KIT 10 MG 5

SANDOSTATIN LAR DEPOT KIT 20 MG 5

SANDOSTATIN LAR DEPOT KIT 30 MG 5

SANDOSTATIN SOLN 100 MCG/ML 4

SANDOSTATIN SOLN 1000 MCG/ML 4

SANDOSTATIN SOLN 200 MCG/ML 4

SANDOSTATIN SOLN 50 MCG/ML 4

SANDOSTATIN SOLN 500 MCG/ML 4

SENSIPAR TABS 30 MG 3 MO

SENSIPAR TABS 60 MG 5

SENSIPAR TABS 90 MG 5

SIMPONI 5 SIMPONI ARIA 5 SIMULECT 4 PA,HI sirolimus 2 PA,MO SODIUM FLUORIDE 3 MO SOMATULINE DEPOT 4 tacrolimus 2 PA,HI,MO TECFIDERA 5 THALOMID 5

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Puede encontrar información sobre el significado de las abreviaturas al principio o al final de esta tabla.

Lista de medicamentos aprobados de Kaiser Permanente de 2016 • 49

Nombre del medicamento Nivel del medicamento

Requisitos/ Límites

THIOLA 4 MO THYMOGLOBULIN 4 HI TYBOST 3 MO TYSABRI 5 ULORIC 4 MO VISTOGARD 5 VORAXAZE 5 XELJANZ 5 XELJANZ XR 5 XEOMIN SOLR 100 UNIT 4 PA

XEOMIN SOLR 200 UNIT 5 PA

XEOMIN SOLR 50 UNIT 4 PA XGEVA SOLN 120 MG/1.7ML 5

XURIDEN 5 XYLOCAINE 4 ZAVESCA 5 LD ZINBRYTA 5 ZINECARD 4 HI zoledronic acid 2 HI ZOMETA 4 HI ZORTRESS TABS 0.25 MG 4 PA,MO

ZORTRESS TABS 0.5 MG 5 PA

ZORTRESS TABS 0.75 MG 5 PA

ZURAMPIC 4 MO ZYLOPRIM 4 MO RESPIRATORY TRACT AGENTS ANTI-INFLAMMATORY AGENTS ACCOLATE 4 MO CINQAIR 5 cromolyn sodium 2 PA,MO cromolyn sodium (mastocytosis) 2 MO

GASTROCROM 4 MO montelukast sodium 2 MO NUCALA 5 SINGULAIR 4 MO zafirlukast 2 MO

Nombre del medicamento Nivel del medicamento

Requisitos/ Límites

ZYFLO CR TB12 600 MG 5

ZYFLO TABS 600 MG 4 MO RESPIRATORY AGENTS, MISCELLANEOUS AEROSPAN 4 MO ALVESCO 4 MO ARALAST NP 5 ARNUITY ELLIPTA 4 MO ASMANEX 120 METERED DOSES AEPB 220 MCG/INH

3 MO

ASMANEX 30 METERED DOSES AEPB 110 MCG/INH

3 MO

ASMANEX 30 METERED DOSES AEPB 220 MCG/INH

4 MO

ASMANEX 60 METERED DOSES AEPB 220 MCG/INH

3 MO

ASMANEX HFA AERO 100 MCG/ACT 3 MO

ASMANEX HFA AERO 200 MCG/ACT 3 MO

BREO ELLIPTA 4 MO budesonide (inhalation) 2 PA,MO DALIRESP 4 MO DULERA 3 MO ESBRIET 5 PA,LD FLOVENT DISKUS 4 MO FLOVENT HFA AERO 110 MCG/ACT 4 MO

FLOVENT HFA AERO 220 MCG/ACT 4 MO

FLOVENT HFA AERO 44 MCG/ACT 3 MO

GLASSIA 5 KALYDECO 5 PA OFEV 5 ORKAMBI 5 PROLASTIN-C 5 PULMICORT FLEXHALER AEPB 180 MCG/ACT

3 MO

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Nombre del medicamento Nivel del medicamento

Requisitos/ Límites

PULMICORT FLEXHALER AEPB 90 MCG/ACT

4 MO

PULMICORT SUSP 0.25 MG/2ML 4 MO

PULMICORT SUSP 0.5 MG/2ML 4 MO

PULMICORT SUSP 1 MG/2ML 4 MO

QVAR 3 MO SYMBICORT 4 MO XOLAIR 5 ZEMAIRA 5 VASODILATING AGENTS ADEMPAS 5 LETAIRIS 5 OPSUMIT 5 LD ORENITRAM TBCR 0.125 MG 4

ORENITRAM TBCR 0.25 MG 5

ORENITRAM TBCR 1 MG 5

ORENITRAM TBCR 2.5 MG 5

REMODULIN 5 PA,LD TRACLEER 5 LD TYVASO 4 PA,LD UPTRAVI 5 VENTAVIS 5 PA,LD SERUMS, TOXOIDS, AND VACCINES SERUMS BIVIGAM SOLN 10 GM/100ML 3 PA,HI

CARIMUNE NF SOLR 12 GM 4 PA,HI

CARIMUNE NF SOLR 6 GM 4 PA,HI

CYTOGAM 3 HI FLEBOGAMMA DIF SOLN 0.5 GM/10ML 3 PA

FLEBOGAMMA DIF SOLN 10 GM/100ML 3 PA,HI

FLEBOGAMMA DIF SOLN 10 GM/200ML 3 PA,HI

Nombre del medicamento Nivel del medicamento

Requisitos/ Límites

FLEBOGAMMA DIF SOLN 2.5 GM/50ML 3 PA

FLEBOGAMMA DIF SOLN 20 GM/200ML 3 PA,HI

FLEBOGAMMA DIF SOLN 20 GM/400ML 3 PA

FLEBOGAMMA DIF SOLN 5 GM/100ML 3 PA,HI

FLEBOGAMMA DIF SOLN 5 GM/50ML 3 PA

GAMASTAN S/D 3 PA GAMMAGARD S/D SOLR 10 GM 3 PA,HI

GAMMAGARD S/D SOLR 5 GM 3 PA,HI

GAMMAGARD SOLN 2.5 GM/25ML 3 PA,HI

GAMMAKED SOLN 1 GM/10ML 3 PA

GAMMAPLEX SOLN 10 GM/200ML 3 PA,HI

GAMUNEX-C SOLN 1 GM/10ML 3 PA,HI

GAMUNEX-C SOLN 10 GM/100ML 3 PA,HI

GAMUNEX-C SOLN 2.5 GM/25ML 3 PA,HI

GAMUNEX-C SOLN 20 GM/200ML 3 PA,HI

GAMUNEX-C SOLN 40 GM/400ML 4 PA,HI

GAMUNEX-C SOLN 5 GM/50ML 3 PA,HI

HYPERRAB S/D 3 HYPERRHO S/D 3 HYPERTET S/D 3 HYQVIA 5 PA IMOGAM RABIES-HT 3 NABI-HB 3 OCTAGAM SOLN 1 GM/20ML 4 PA,HI

OCTAGAM SOLN 2 GM/20ML 3 PA,HI

OCTAGAM SOLN 25 GM/500ML 3 PA,HI

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Lista de medicamentos aprobados de Kaiser Permanente de 2016 • 51

Nombre del medicamento Nivel del medicamento

Requisitos/ Límites

OCTAGAM SOLN 5 GM/100ML 3 PA,HI

PRIVIGEN SOLN 20 GM/200ML 3 PA,HI

PRIVIGEN SOLN 40 GM/400ML 4 PA

RHOPHYLAC 3 VARIZIG 6 TOXOIDS DIPHTHERIA-TETANUS TOXOIDS DT 6

QUADRACEL 6 TENIVAC 6 TETANUS TOXOID ADSORBED 3

TETANUS-DIPHTHERIA TOXOIDS TD 6

VACCINES ACTHIB 6 ADACEL 6 BEXSERO 6 BOOSTRIX 6 CERVARIX 6 COMVAX 6 DAPTACEL 6 ENGERIX-B 6 PA GARDASIL 6 GARDASIL 9 6 HAVRIX 6 HIBERIX 6 IMOVAX RABIES 6 INFANRIX 6 IPOL 6 IXIARO 6 M-M-R II 6 MENACTRA 6 MENHIBRIX 6 MENOMUNE 6 MENVEO 6 PEDVAX HIB 6 PROQUAD 6 RABAVERT 6 RECOMBIVAX HB 6 PA ROTARIX 6

Nombre del medicamento Nivel del medicamento

Requisitos/ Límites

ROTATEQ 6 TRUMENBA 6 TWINRIX 6 TYPHIM VI 6 VAQTA 6 VARIVAX 6 YF-VAX 6 ZOSTAVAX 6 SKIN AND MUCOUS MEMBRANE AGENTS ANTI-INFECTIVES (SKIN AND MUCOUS MEMBRANE) ACANYA 4 MO acyclovir topical 2 AKNE-MYCIN OINT 2 % 3 MO ALTABAX 4 AVC VAGINAL 3 BACTROBAN 4 BACTROBAN NASAL 3 BENZACLIN 4 MO BENZAMYCIN 4 MO benzoyl peroxide-erythromycin 2 MO

butoconazole nitrate (one dose) 2

ciclopirox 2 ciclopirox olamine 2 CLEOCIN CREA 2 % 4 CLEOCIN SUPP 100 MG 3

CLEOCIN-T 4 MO CLINDAGEL 4 MO clindamycin phosphate & cleanser 2 MO

clindamycin phosphate (one dose) 2 MO

clindamycin phosphate (topical) 2 MO

clindamycin phosphate vaginal 2

clindamycin phosphate-benzoyl peroxide 2 MO

clindamycin phosphate-benzoyl peroxide (refrigerate)

2 MO

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Nombre del medicamento Nivel del medicamento

Requisitos/ Límites

clindamycin phosphate-tretinoin 2 MO

clotrimazole 2 clotrimazole (topical) 2 clotrimazole w/ betamethasone 2

DENAVIR 4 DUAC 4 MO econazole nitrate 2 ELIMITE 4 ERTACZO 4 ERYGEL GEL 2 % 4 MO erythromycin (acne aid) 2 MO EURAX 4 EVOCLIN 4 MO EXELDERM 4 EXTINA 4 gentamicin sulfate (topical) 2

JUBLIA 4 KERYDIN 4 ketoconazole & cleanser 2 ketoconazole (topical) 2 KLARON 4 MO lindane 2 LOPROX 4 LOTRISONE 4 LUZU 4 malathion 2 MENTAX 4 METROCREAM 4 METROGEL 4 METROGEL-VAGINAL 4 METROLOTION 4 metronidazole (topical) 2 metronidazole vaginal 2 miconazole nitrate vaginal 2

mupirocin 2 mupirocin calcium (topical) 2

naftifine hcl 2 NAFTIN 4

Nombre del medicamento Nivel del medicamento

Requisitos/ Límites

neomycin/polymyxin b gu 2

NIZORAL 4 NORITATE 4 NUVESSA 4 nystatin (topical) 2 ONEXTON 4 MO ORAVIG 4 oxiconazole nitrate 2 OXISTAT 4 permethrin 2 selenium sulfide 2 SILVADENE 4 silver sulfadiazine 2 SOOLANTRA 4 sulfacetamide sodium (acne) 2 MO

SULFAMYLON CREA 85 MG/GM 3

SULFAMYLON PACK 5 % 4

TERAZOL 3 4 TERAZOL 7 4 terconazole vaginal 2 XERESE 4 ZOVIRAX TOPICAL 4 MO ANTI-INFLAMMATORY AGENTS (SKIN AND MUCOUS MEMBRANE) alclometasone dipropionate 2 MO

amcinonide 2 MO betamethasone dipropionate (topical) 2 MO

betamethasone dipropionate augmented 2 MO

betamethasone valerate 2 MO calcipotriene-betamethasone dipropionate

2 MO

CAPEX SHAM 0.01 % 3 MO clobetasol propionate 2 MO clobetasol propionate emollient base 2 MO

CLOBEX LOTN 0.05 % 3 MO CLOBEX SHAM 0.05 % 4 MO

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Lista de medicamentos aprobados de Kaiser Permanente de 2016 • 53

Nombre del medicamento Nivel del medicamento

Requisitos/ Límites

CLOBEX SPRAY LIQD 0.05 % 3 MO

CLODERM PUMP 4 MO CORDRAN 3 MO CORTIFOAM 4 MO CORTISPORIN 3 MO CUTIVATE 4 MO DERMATOP 4 MO DESONATE GEL 0.05 % 3 MO desonide 2 MO DESOWEN CREA 0.05 % 4 MO

desoximetasone 2 MO DESOXIMETASONE 4 MO diflorasone diacetate 2 MO diflorasone diacetate emollient base 2 MO

DIPROLENE 4 MO DIPROLENE AF 4 MO ELOCON 4 MO ENSTILAR FOAM 0.005-0.064 % 4 MO

fluocinolone acetonide 2 MO fluocinonide 2 MO fluocinonide emulsified base 2 MO

flurandrenolide 2 MO fluticasone propionate 2 MO halobetasol propionate 2 MO HALOG 4 MO hydrocortisone (intrarectal) 2 MO

hydrocortisone (rectal) 2 MO hydrocortisone (topical) 2 MO hydrocortisone butyrate 2 MO hydrocortisone butyrate hydrophilic lipo base 2 MO

hydrocortisone valerate 2 MO KENALOG TOPICAL 3 MO LOCOID 4 MO mometasone furoate 2 MO neomycin sulfate-fluocinolone acetonide 2 MO

nystatin-triamcinolone 2 MO

Nombre del medicamento Nivel del medicamento

Requisitos/ Límites

OLUX FOAM 0.05 % 4 MO PANDEL 4 MO prednicarbate 2 MO SYNALAR (CREAM) 4 MO SYNALAR CREA 0.025 % 4 MO

TACLONEX OINT 0.005-0.064 % 5

TACLONEX SUSP 0.005-0.064 % 4 MO

TEMOVATE GEL 0.05 % 4 MO TOPICORT 4 MO TOPICORT SPRAY 4 MO triamcinolone acetonide (mouth) 2 MO

triamcinolone acetonide (topical) 2 MO

UCERIS GEL 4 MO ULTRAVATE CREA 0.05 % 4 MO

ULTRAVATE LOTN 0.05 % 5

ULTRAVATE OINT 0.05 % 4 MO

VANOS 4 MO ANTIPRURITICS AND LOCAL ANESTHETICS doxepin hcl (antipruritic) 2 MO EMLA 4 PA,MO lidocaine 2 PA,MO lidocaine hcl 2 MO lidocaine-prilocaine 2 PA,MO LIDOCAINE-TETRACAINE 4 PA

LIDODERM 4 PA,MO PLIAGLIS 4 PA SYNERA 4 PA XYLOCAINE SOLN 4 ZONALON 3 MO CELL STIMULANTS AND PROLIFERANTS ATRALIN GEL 0.05 % 4 PA,MO KEPIVANCE 5 HI RETIN-A CREA 0.025 % 3 PA,MO RETIN-A CREA 0.05 % 3 PA,MO RETIN-A CREA 0.1 % 3 PA,MO

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Nombre del medicamento Nivel del medicamento

Requisitos/ Límites

RETIN-A GEL 0.01 % 3 PA,MO RETIN-A GEL 0.025 % 3 PA,MO RETIN-A MICRO GEL 0.04 % 3 PA,MO

RETIN-A MICRO GEL 0.1 % 3 PA,MO

RETIN-A MICRO PUMP GEL 0.08 % 4 PA,MO

tretinoin 2 PA,MO tretinoin microsphere 2 PA,MO tretinoin w/ cleanser & moisturizer 2 PA,MO

SKIN AND MUCOUS MEMBRANE AGENTS, MISCELLANEOUS 8-MOP 3 MO ABSORICA 4 acitretin 2 MO ACZONE 4 MO adapalene 2 MO ALDARA 4 MO AZELEX 3 MO calcipotriene 2 MO CALCITRIOL 3 PA,HI,MO CARAC CREA 0.5 % 3 MO CONDYLOX 3 MO COSENTYX 5 LD COSENTYX SENSOREADY PEN 5 LD

diclofenac sodium (actinic keratoses) 2 MO

diclofenac sodium (topical) 2 MO

DIFFERIN CREA 0.1 % 3 MO DIFFERIN GEL 0.1 % 3 MO DIFFERIN GEL 0.3 % 3 MO DIFFERIN LOTN 0.1 % 4 MO DOVONEX 4 MO EFUDEX CREA 5 % 4 MO ELIDEL 3 MO EPIDUO FORTE GEL 0.3-2.5 % 4 MO

EPIDUO GEL 0.1-2.5 % 3 MO FABIOR 4 MO FINACEA FOAM 15 % 4 MO

Nombre del medicamento Nivel del medicamento

Requisitos/ Límites

FINACEA GEL 15 % 3 MO FLECTOR 4 PA,MO FLUOROPLEX CREA 1 % 3 MO

fluorouracil (topical) 2 MO imiquimod 2 MO isotretinoin 2 LAC-HYDRIN 4 MO lactic acid (ammonium lactate) 2 MO

methoxsalen rapid 2 MO MIRVASO 4 MO ORACEA 4 OXSORALEN 3 MO OXSORALEN ULTRA 3 MO PANRETIN 5 PENNSAID 4 MO PICATO 4 MO podofilox 2 MO PROTOPIC 4 MO PRUDOXIN 3 MO RECTIV 4 MO REGRANEX 5 RYNODERM 5 SANTYL 3 MO SOLARAZE 4 MO SORIATANE 5 SORILUX 4 MO STELARA 5 PA tacrolimus (topical) 2 MO TALTZ 5 TARGRETIN GEL 3 MO TAZORAC 3 PA,MO TOLAK CREA 4 % 4 UVADEX 4 VALCHLOR 5 VECTICAL 3 MO VELTIN 4 MO VEREGEN 4 MO VOLTAREN 4 MO ZIANA 4 MO ZYCLARA 4 MO ZYCLARA PUMP 4 MO

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Lista de medicamentos aprobados de Kaiser Permanente de 2016 • 55

Nombre del medicamento Nivel del medicamento

Requisitos/ Límites

SMOOTH MUSCLE RELAXANTS SMOOTH MUSCLE RELAXANTS aminophylline 2 HI darifenacin hydrobromide 2 MO

DETROL 4 MO DETROL LA 4 MO DITROPAN XL 4 MO ENABLEX 4 MO flavoxate hcl 2 MO GELNIQUE 4 MO GELNIQUE GEL 3 (28) % (MG/ACT) 4 MO

MYRBETRIQ 4 MO oxybutynin chloride 2 MO OXYTROL PTTW 3.9 MG/24HR 3 MO

theophylline 2 MO tolterodine tartrate 2 MO TOVIAZ 4 MO trospium chloride 2 MO

Nombre del medicamento Nivel del medicamento

Requisitos/ Límites

VESICARE 4 MO VITAMINS VITAMINS calcitriol 2 PA,HI,MO doxercalciferol 2 PA,HI,MO HECTOROL 4 PA,HI,MO niacin (antihyperlipidemic) 2 MO

paricalcitol 2 PA,HI,MO ROCALTROL CAPS 0.25 MCG 3 PA,MO

ROCALTROL CAPS 0.5 MCG 3 PA,MO

ROCALTROL SOLN 1 MCG/ML 4 PA,MO

TRINATAL RX 1 3 MO VINATE CALCIUM 3 MO VITASPIRE 3 MO ZEMPLAR 4 PA,HI,MO

La información en la columna de Requisitos/ Límites le indica si nuestro plan impone algún requisito especial en la cobertura de su medicamento. Ciertas dosis o presentaciones del medicamento pueden estar sujetas a los códigos de administración de utilización que se indican a continuación.

HI = Los medicamentos de infusión intravenosa en el hogar pueden estar cubiertos por nuestro beneficio médico y puedan obtenerse en las farmacias de infusión intravenosa en el hogar. Si desea más información, consulte su directorio de farmacias o llame a nuestro plan al número de su Región de Kaiser Permanente que aparece en la portada y la contraportada.

LD = Los medicamentos de distribución limitada solo se pueden obtener en ciertas farmacias especializadas. Si desea más información, consulte su directorio de farmacias o llame a nuestro plan al número de su Región de Kaiser Permanente que aparece en la portada y la contraportada.

MO = Medicamentos de pedido por correo. Puede pedir el resurtido de las recetas de ciertos medicamentos por medio de nuestro servicio de pedidos por correo en línea en kp.org/refill o por teléfono o aplicación móvil, lo cual podría reducir sus costos para un suministro de tres meses. Comuníquese con nosotros 10 días antes de que se termine el medicamento. Por lo general deberá recibirlos en 10 días. Si no es así, llame al número de teléfono de pedidos por correo para su Región de Kaiser Permanente en el cuadro en la página 7. Se pueden obtener medicamentos adicionales por correo. No se pueden enviar por correo todos los medicamentos; se aplican restricciones y limitaciones. Si desea más información, visite el sitio kp.org/seniormedrx o llame al número de teléfono regional apropiado en la página 7.

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56 • Kaiser Permanente 2016 Comprehensive Formulary

PA = Los medicamentos con autorización previa pueden estar cubiertos por la Parte D de Medicare o la Parte B de Medicare, dependiendo de la manera en que se administren (por ejemplo, por bomba de infusión, nebulizador u otro dispositivo de equipos médicos duraderos), el lugar en que se administren (por ejemplo, en casa o en una

instalación de atención prolongada) y el tipo de problema médico. Además, es posible que la autorización previa se aplique a medicamentos para los cuales el tratamiento del problema médico determinará si la Parte D cubre o no cubre (excluye) el fármaco.

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Lista de medicamentos aprobados de Kaiser Permanente de 2016 • 57

Índice de medicamentos

8 8-MOP ..................................................... 54

A abacavir sulfate ....................................... 11 abacavir sulfate-lamivudine-zidovudine ... 11 ABELCET ................................................ 10 ABILIFY DISCMELT TBDP 10 MG .......... 30 ABILIFY DISCMELT TBDP 15 MG .......... 30 ABILIFY MAINTENA SUSR 300 MG ....... 30 ABILIFY MAINTENA SUSR 400 MG ....... 30 ABILIFY SOLN 1 MG/ML ......................... 30 ABILIFY SOLN 9.75 MG/1.3ML ............... 30 ABILIFY TABS 10 MG ............................. 30 ABILIFY TABS 15 MG ............................. 30 ABILIFY TABS 2 MG ............................... 30 ABILIFY TABS 20 MG ............................. 30 ABILIFY TABS 30 MG ............................. 30 ABILIFY TABS 5 MG ............................... 30 ABRAXANE ............................................. 13 ABSORICA .............................................. 54 ABSTRAL ................................................ 24 acamprosate calcium ............................... 29 ACANYA .................................................. 51 acarbose .................................................. 41 ACCOLATE ............................................. 49 ACCUPRIL .............................................. 21 ACCURETIC ............................................ 21 acebutolol hcl ........................................... 23 acetaminophen w/ codeine ...................... 24 acetaminophen-caff-dihydrocod ............... 24 acetazolamide ......................................... 36 acetazolamide sodium ............................. 36 acetic acid (otic) ....................................... 37 acetylcysteine .......................................... 46 ACIPHEX ................................................. 38 ACIPHEX SPRINKLE .............................. 38 acitretin .................................................... 54 ACTEMRA SOLN 200 MG/10ML ............. 46 ACTEMRA SOLN 400 MG/20ML ............. 46 ACTEMRA SOLN 80 MG/4ML ................. 46 ACTEMRA SOSY 162 MG/0.9ML ............ 46 ACTHIB ................................................... 51 ACTIGALL ............................................... 39

ACTIMMUNE ........................................... 46 ACTIQ ...................................................... 24 ACTIVELLA .............................................. 43 ACTONEL ................................................ 46 ACTOPLUS MET ..................................... 41 ACTOPLUS MET XR ............................... 41 ACTOS..................................................... 41 ACULAR .................................................. 35 ACULAR LS ............................................. 35 ACUVAIL .................................................. 35 acyclovir ............................................. 11, 51 acyclovir sodium....................................... 11 acyclovir topical ........................................ 51 ACZONE .................................................. 54 ADACEL................................................... 51 ADAGEN .................................................. 35 ADALAT CC ............................................. 20 adapalene ................................................ 54 ADCIRCA ................................................. 22 ADDERALL XR ........................................ 25 adefovir dipivoxil ...................................... 11 ADEMPAS ............................................... 50 ADRENACLICK SOAJ 0.15 MG/0.15ML .. 18 ADRENACLICK SOAJ 0.3 MG/0.3ML ...... 18 ADRENALIN SOLN 1 MG/ML .................. 18 ADVAIR DISKUS AEPB 100-50

MCG/DOSE .......................................... 18 ADVAIR DISKUS AEPB 250-50

MCG/DOSE .......................................... 18 ADVAIR DISKUS AEPB 500-50

MCG/DOSE .......................................... 18 ADVAIR HFA AERO 115-21 MCG/ACT ... 18 ADVAIR HFA AERO 230-21 MCG/ACT ... 18 ADVAIR HFA AERO 45-21 MCG/ACT ..... 18 ADVICOR ................................................. 19 ADZENYS XR-ODT ................................. 25 AEROSPAN ............................................. 49 AFINITOR ................................................ 13 AFINITOR DISPERZ ................................ 13 AFREZZA POWD 4 (30) & 8 (60) UNIT ... 41 AFREZZA POWD 4 (60) & 8 (30) UNIT ... 42 AFREZZA POWD 4 (90) & 8 (90) UNIT ... 42 AFREZZA POWD 4 UNIT ........................ 42 AFREZZA POWD 8 (60)& 12 (30) UNIT .. 42 AGGRENOX ............................................ 18 AGRYLIN ................................................. 18

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58 • Lista de medicamentos aprobados de Kaiser Permanente de 2016

AKNE-MYCIN OINT 2 % ......................... 51 AKYNZEO ............................................... 37 ALBENZA .................................................. 8 albuterol sulfate er tb12 4 mg .................. 18 albuterol sulfate er tb12 8 mg .................. 18 albuterol sulfate nebu (2.5 mg/3ml) 0.083%

............................................................. 18 albuterol sulfate nebu (5 mg/ml) 0.5% ..... 18 albuterol sulfate nebu 0.63 mg/3ml .......... 18 albuterol sulfate nebu 1.25 mg/3ml .......... 18 albuterol sulfate syrp 2 mg/5ml ................ 18 albuterol sulfate tabs 2 mg ....................... 18 albuterol sulfate tabs 4 mg ....................... 18 alclometasone dipropionate ..................... 52 alcohol swabs .......................................... 32 ALDACTAZIDE ........................................ 21 ALDACTONE ........................................... 21 ALDARA .................................................. 54 ALDURAZYME ........................................ 35 ALECENSA ............................................. 13 alendronate sodium soln 70 mg/75ml ...... 46 alendronate sodium tabs 10 mg ............... 46 alendronate sodium tabs 35 mg ............... 46 alendronate sodium tabs 40 mg ............... 46 alendronate sodium tabs 5 mg................. 46 alendronate sodium tabs 70 mg ............... 46 alfuzosin hcl ............................................. 17 ALIMTA ................................................... 13 ALINIA ..................................................... 11 ALKERAN SOLR 50 MG ......................... 13 allopurinol ................................................ 46 almotriptan malate ................................... 28 ALOCRIL ................................................. 36 alogliptin benzoate ................................... 42 ALOGLIPTIN-METFORMIN HCL ............. 42 alogliptin-pioglitazone .............................. 42 ALOMIDE ................................................ 36 ALOPRIM ................................................ 46 ALORA PTTW 0.025 MG/24HR ............... 43 ALORA PTTW 0.05 MG/24HR ................. 43 ALORA PTTW 0.075 MG/24HR ............... 43 ALORA PTTW 0.1 MG/24HR................... 43 alosetron hcl ............................................ 37 ALOXI ...................................................... 37 ALPHAGAN P .......................................... 36 alprazolam ............................................... 29 ALREX ..................................................... 35 ALSUMA .................................................. 28 ALTABAX ................................................ 51

ALTACE ................................................... 21 ALTOPREV .............................................. 19 ALVESCO ................................................ 49 amantadine hcl ......................................... 28 AMARYL .................................................. 42 AMBIEN ................................................... 29 AMBIEN CR ............................................. 29 AMBISOME .............................................. 10 amcinonide ............................................... 52 AMERGE ................................................. 28 AMICAR ................................................... 18 amifostine crystalline ................................ 46 amikacin sulfate ......................................... 8 amiloride & hydrochlorothiazide ............... 33 amiloride hcl ............................................. 33 amino acid electrolyte infusion ................. 32 amino acid infusion .................................. 32 aminophylline ........................................... 55 aminosalicylic acid ................................... 10 AMINOSYN II SOLN 10 % ....................... 32 AMINOSYN II SOLN 15 % ....................... 32 AMINOSYN II SOLN 7 % ......................... 32 AMINOSYN II SOLN 8.5 % ...................... 32 AMINOSYN M SOLN 3.5 % ..................... 32 AMINOSYN/ELECTROLYTES SOLN 7 %

............................................................. 32 AMINOSYN-HBC SOLN 7 % ................... 32 AMINOSYN-PF SOLN 10 % .................... 32 AMINOSYN-PF SOLN 7 % ...................... 32 AMINOSYN-RF SOLN 5.2 % ................... 32 amiodarone hcl ........................................ 20 AMITIZA ................................................... 39 amitriptyline hcl ........................................ 30 amlodipine besylate ................................. 20 amlodipine besylate-atorvastatin calcium . 20 amlodipine besylate-benazepril hcl .......... 20 amlodipine besylate-valsartan .................. 20 amlodipine-valsartan-hydrochlorothiazide 20 ammonium chloride .................................. 32 amoxapine ............................................... 30 amoxicillin ............................................ 8, 38 amoxicillin & pot clavulanate ...................... 8 amoxicillin-clarithromycin w/ lansoprazole 38 amphetamine sulfate ................................ 25 amphetamine-dextroamphetamine ........... 25 amphotericin b ......................................... 10 ampicillin .................................................... 8 ampicillin & sulbactam sodium ................... 8 ampicillin sodium ........................................ 8

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Lista de medicamentos aprobados de Kaiser Permanente de 2016 • 59

AMPYRA ................................................. 46 AMRIX ..................................................... 17 AMTURNIDE ........................................... 21 ANADROL-50 .......................................... 40 ANAFRANIL ............................................ 30 anagrelide hcl .......................................... 18 ANAPROX ............................................... 24 ANAPROX DS ......................................... 24 anastrozole .............................................. 13 ANCOBON .............................................. 10 ANDRODERM PT24 2 MG/24HR ............ 40 ANDRODERM PT24 4 MG/24HR ............ 40 ANDROGEL GEL 20.25 MG/1.25GM

(1.62%) ................................................ 40 ANDROGEL GEL 25 MG/2.5GM (1%)..... 40 ANDROGEL GEL 40.5 MG/2.5GM (1.62%)

............................................................. 40 ANDROGEL GEL 50 MG/5GM (1%) ....... 40 ANDROGEL PUMP GEL 12.5 MG/ACT

(1%) ..................................................... 40 ANDROGEL PUMP GEL 20.25 MG/ACT

(1.62%) ................................................ 40 ANGELIQ................................................. 43 ANORO ELLIPTA .................................... 16 ANTARA .................................................. 19 ANTIVERT ............................................... 37 ANZEMET ............................................... 37 APIDRA ................................................... 42 APIDRA SOLOSTAR ............................... 42 APLENZIN ............................................... 30 APOKYN.................................................. 28 apraclonidine hcl ...................................... 37 APRISO CP24 0.375 GM ........................ 37 APTENSIO XR CP24 10 MG ................... 25 APTENSIO XR CP24 15 MG ................... 26 APTENSIO XR CP24 20 MG ................... 26 APTENSIO XR CP24 30 MG ................... 26 APTENSIO XR CP24 40 MG ................... 26 APTENSIO XR CP24 50 MG ................... 26 APTENSIO XR CP24 60 MG ................... 26 APTIOM ................................................... 26 APTIVUS ................................................. 11 ARALAST NP .......................................... 49 ARANESP (ALBUMIN FREE) .................. 19 ARAVA .................................................... 46 ARCALYST .............................................. 46 ARCAPTA NEOHALER ........................... 18 argatroban ............................................... 18 ARGATROBAN ....................................... 18

ARICEPT ................................................. 17 ARIMIDEX ................................................ 13 aripiprazole .............................................. 30 ARISTADA ............................................... 30 ARISTOSPAN INTRA-ARTICULAR ......... 40 ARISTOSPAN INTRALESIONAL ............. 40 ARIXTRA ................................................. 18 armodafinil ............................................... 26 ARNUITY ELLIPTA .................................. 49 AROMASIN .............................................. 13 ARRANON ............................................... 13 ARTHROTEC ........................................... 24 ARZERRA ................................................ 13 ASACOL HD TBEC 800 MG .................... 37 ASMANEX 120 METERED DOSES AEPB

220 MCG/INH ....................................... 49 ASMANEX 30 METERED DOSES AEPB

110 MCG/INH ....................................... 49 ASMANEX 30 METERED DOSES AEPB

220 MCG/INH ....................................... 49 ASMANEX 60 METERED DOSES AEPB

220 MCG/INH ....................................... 49 ASMANEX HFA AERO 100 MCG/ACT .... 49 ASMANEX HFA AERO 200 MCG/ACT .... 49 aspirin-dipyridamole ................................. 18 ASTAGRAF XL CP24 0.5 MG .................. 46 ASTAGRAF XL CP24 1 MG ..................... 46 ASTAGRAF XL CP24 5 MG ..................... 46 ASTELIN .................................................. 36 ASTEPRO ................................................ 36 ATACAND ................................................ 21 ATACAND HCT ....................................... 21 ATELVIA .................................................. 46 atenolol .................................................... 23 atenolol & chlorthalidone .......................... 23 ATGAM .................................................... 46 ATIVAN .................................................... 29 atorvastatin calcium ................................. 19 atovaquone .............................................. 11 atovaquone-proguanil hcl ......................... 11 ATRALIN GEL 0.05 % .............................. 53 ATRIPLA .................................................. 11 atropine sulfate .................................. 16, 37 ATROPINE SULFATE .............................. 16 atropine sulfate (ophthalmic) .................... 37 ATROVENT ............................................. 16 ATROVENT HFA ..................................... 16 AUBAGIO ................................................. 46 AUGMENTIN ............................................. 8

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60 • Lista de medicamentos aprobados de Kaiser Permanente de 2016

AURYXIA ................................................. 34 AUVI-Q SOAJ 0.15 MG/0.15ML .............. 18 AUVI-Q SOAJ 0.3 MG/0.3ML .................. 18 AVALIDE ................................................. 21 AVANDAMET .......................................... 42 AVANDARYL ........................................... 42 AVANDIA ................................................. 42 AVAPRO.................................................. 21 AVASTIN ................................................. 13 AVC VAGINAL ......................................... 51 AVEED .................................................... 40 AVELOX .................................................... 8 AVELOX ABC PACK ................................. 8 AVELOX TAB ............................................ 8 AVINZA ................................................... 24 AVODART ............................................... 46 AVONEX.................................................. 46 AVONEX PEN ......................................... 46 AVONEX PREFILLED ............................. 46 AVYCAZ .................................................... 8 AXERT .................................................... 28 AXIRON SOLN 30 MG/ACT .................... 40 azacitidine................................................ 13 AZACTAM ................................................. 8 AZACTAM IN DEXTROSE ........................ 8 AZASITE.................................................. 35 azathioprine ............................................. 46 azathioprine sodium................................. 46 azelastine hcl ........................................... 36 azelastine hcl (ophth) ............................... 36 AZELEX ................................................... 54 AZILECT .................................................. 28 azithromycin .............................................. 8 AZITHROMYCIN PACK 1 GM ................... 8 AZOPT .................................................... 36 AZOR ...................................................... 20 aztreonam.................................................. 8 AZULFIDINE .............................................. 8 AZULFIDINE EN-TABS ............................. 8

B bacitracin ............................................. 8, 35 bacitracin (ophthalmic) ............................. 35 bacitracin-polymyxin b (ophth) ................. 35 bacitracin-poly-neomycin-hc .................... 35 baclofen ................................................... 17 BACTOCILL IN DEXTROSE...................... 8 BACTRIM .................................................. 8

BACTRIM DS ............................................. 8 BACTROBAN ........................................... 51 BACTROBAN NASAL .............................. 51 balsalazide disodium ................................ 37 BANZEL ................................................... 26 BARACLUDE SOLN 0.05 MG/ML ............ 11 BARACLUDE TABS 0.5 MG .................... 11 BARACLUDE TABS 1 MG ....................... 11 BCG VACCINE ........................................ 13 BECONASE AQ ....................................... 35 BELBUCA ................................................ 24 BELEODAQ ............................................. 13 BELSOMRA ............................................. 29 benazepril & hydrochlorothiazide ............. 21 benazepril hcl ........................................... 21 BENDEKA SOLN 100 MG/4ML ................ 13 BENICAR ................................................. 21 BENICAR HCT ......................................... 21 BENLYSTA .............................................. 46 BENTYL ................................................... 16 BENZACLIN ............................................. 51 BENZAMYCIN ......................................... 51 benzoyl peroxide-erythromycin ................ 51 benztropine mesylate ............................... 28 BEPREVE ................................................ 36 BERINERT ............................................... 46 BESIVANCE ............................................ 35 BETAGAN ................................................ 36 betamethasone dipropionate (topical) ...... 52 betamethasone dipropionate augmented . 52 betamethasone valerate ........................... 52 BETAPACE AF ........................................ 23 BETASERON KIT 0.3 MG ........................ 46 betaxolol hcl ....................................... 23, 36 betaxolol hcl (ophth) ................................. 36 bethanechol chloride ................................ 17 BETHKIS .................................................... 8 BETIMOL ................................................. 36 BETOPTIC-S ........................................... 36 bexarotene ............................................... 13 BEXSERO ................................................ 51 BEYAZ ..................................................... 41 BIAXIN ....................................................... 8 bicalutamide ............................................. 13 BICILLIN C-R ............................................. 8 BICILLIN C-R 900/300 ............................... 8 BICILLIN L-A .............................................. 8 BICNU ...................................................... 13 BIDIL ........................................................ 22

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Lista de medicamentos aprobados de Kaiser Permanente de 2016 • 61

BILTRICIDE ............................................... 8 bimatoprost .............................................. 37 BINOSTO ................................................ 46 bisacodyl-peg 3350-pot chloride-sod bicarb-

sod chloride ......................................... 38 bisoprolol & hydrochlorothiazide .............. 23 bisoprolol fumarate .................................. 23 BIVIGAM SOLN 10 GM/100ML ............... 50 bleomycin sulfate ..................................... 13 BLEPH-10................................................ 35 BLEPHAMIDE ......................................... 35 BLINCYTO ............................................... 13 BONIVA ................................................... 46 BOOSTRIX .............................................. 51 BOSULIF ................................................. 13 BOTOX SOLR 100 UNIT ......................... 46 BOTOX SOLR 200 UNIT ......................... 46 BREO ELLIPTA ................................. 40, 49 BREVICON (28) ...................................... 41 BRILINTA ................................................ 18 brimonidine tartrate .................................. 37 BRINTELLIX ............................................ 30 BRISDELLE ............................................. 30 BRIVIACT .......................................... 24, 26 bromfenac sodium (ophth) ....................... 35 bromocriptine mesylate ............................ 28 BROVANA ............................................... 18 budesonide .................................. 35, 40, 49 budesonide (inhalation) ........................... 49 budesonide (nasal) .................................. 35 bumetanide soln 0.25 mg/ml .................... 33 bumetanide tabs 0.5 mg .......................... 33 bumetanide tabs 1 mg ............................. 33 bumetanide tabs 2 mg ............................. 33 BUNAVAIL ............................................... 30 BUPHENYL ............................................. 32 BUPRENEX ............................................. 24 buprenorphine hcl .............................. 24, 30 buprenorphine hcl-naloxone hcl dihydrate 30 bupropion hcl ........................................... 30 bupropion hcl (smoking deterrent) ........... 30 buspirone hcl ........................................... 29 BUSULFEX .............................................. 13 butalbital-acetaminophen ......................... 24 butalbital-acetaminophen-caffeine ........... 24 butalbital-acetaminophen-caffeine w/

codeine ................................................ 24 butalbital-aspirin-caffeine ......................... 24 butalbital-aspirin-caffeine w/cod ............... 24

BUTISOL SODIUM .................................. 29 butoconazole nitrate (one dose) ............... 51 butorphanol tartrate .................................. 24 BUTRANS ................................................ 24 BYDUREON ............................................. 42 BYETTA 10 MCG PEN ............................ 42 BYETTA 5 MCG PEN .............................. 42 BYSTOLIC ............................................... 23 BYVALSON .............................................. 23

C cabergoline .............................................. 28 CABOMETYX .......................................... 13 CADUET .................................................. 20 CALAN ..................................................... 20 CALAN SR ............................................... 20 calcipotriene ....................................... 52, 54 calcipotriene-betamethasone dipropionate

............................................................. 52 calcitonin (salmon) ................................... 44 calcitriol .................................................... 55 CALCITRIOL ............................................ 54 calcium acetate (phosphate binder) ......... 34 CAMBIA ................................................... 24 CAMPTOSAR .......................................... 13 CANASA SUPP 1000 MG ........................ 37 CANCIDAS .............................................. 10 candesartan cilexetil ................................. 21 candesartan cilexetil-hydrochlorothiazide . 21 CANTIL .................................................... 16 CAPASTAT SULFATE ............................. 10 CAPEX SHAM 0.01 % ............................. 52 CAPRELSA .............................................. 13 captopril ................................................... 21 captopril & hydrochlorothiazide ................ 21 CARAC CREA 0.5 % ............................... 54 CARAFATE SUSP 1 GM/10ML ................ 38 CARAFATE TABS 1 GM .......................... 38 CARBAGLU ............................................. 32 carbamazepine ........................................ 26 CARBATROL CP12 100 MG .................... 26 CARBATROL CP12 200 MG .................... 26 CARBATROL CP12 300 MG .................... 26 carbidopa ................................................. 28 carbidopa-levodopa .................................. 28 carbidopa-levodopa-entacapone .............. 28 carbinoxamine maleate ............................ 13 carboplatin ............................................... 13

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62 • Lista de medicamentos aprobados de Kaiser Permanente de 2016

CARDENE IV ........................................... 20 CARDIZEM .............................................. 20 CARDIZEM CD ........................................ 20 CARDIZEM LA ........................................ 20 CARDURA ............................................... 19 CARDURA XL ......................................... 19 CARIMUNE NF SOLR 12 GM ................. 50 CARIMUNE NF SOLR 6 GM ................... 50 carisoprodol ............................................. 17 carisoprodol w/ aspirin ............................. 17 carisoprodol w/ aspirin & codeine ............ 17 CARNITOR .............................................. 46 carteolol hcl (ophth) ................................. 37 carvedilol ................................................. 23 CASODEX ............................................... 13 CATAPRES ............................................. 21 CATAPRES-TTS-1 .................................. 21 CATAPRES-TTS-2 .................................. 21 CATAPRES-TTS-3 .................................. 21 CAYSTON ................................................. 8 CEDAX ...................................................... 8 cefaclor ...................................................... 8 cefaclor monohydrate ................................ 8 cefadroxil ................................................... 8 cefazolin in d5w ......................................... 8 cefazolin sodium ........................................ 8 CEFAZOLIN SODIUM-DEXTROSE .......... 8 cefdinir ....................................................... 8 CEFDITOREN PIVOXIL ............................ 8 cefepime hcl .............................................. 8 CEFEPIME-DEXTROSE ........................... 8 cefixime ..................................................... 8 cefotaxime sodium ..................................... 8 cefotetan disodium..................................... 8 cefoxitin sodium ......................................... 8 CEFOXITIN SODIUM-DEXTROSE ........... 8 cefpodoxime proxetil .................................. 8 cefprozil ..................................................... 8 ceftazidime ................................................ 8 CEFTAZIDIME AND DEXTROSE .............. 8 CEFTIN SUSR 125 MG/5ML ..................... 8 CEFTIN SUSR 250 MG/5ML ..................... 8 CEFTIN TABS 250 MG .............................. 8 CEFTIN TABS 500 MG .............................. 8 ceftriaxone sodium..................................... 8 CEFTRIAXONE SODIUM-DEXTROSE ..... 8 cefuroxime axetil ........................................ 8 cefuroxime sodium..................................... 8 CEFUROXIME-DEXTROSE ...................... 8

CELEBREX .............................................. 24 celecoxib .................................................. 24 CELESTONE ........................................... 40 CELEXA ................................................... 30 CELLCEPT .............................................. 46 CELLCEPT INTRAVENOUS .................... 46 CELONTIN ............................................... 26 cephalexin .................................................. 8 CERDELGA ............................................. 46 CEREBYX ................................................ 27 CEREZYME ............................................. 35 CERVARIX ............................................... 51 CESAMET ................................................ 37 cetirizine hcl ............................................. 13 cevimeline hcl .......................................... 17 CHANTIX ................................................. 17 CHANTIX CONTINUING MONTH PAK .... 17 CHANTIX STARTING MONTH PAK ........ 17 CHEMET .................................................. 39 chenodiol .................................................. 39 chloramphenicol sodium succinate ............ 8 chlordiazepoxide hcl ................................. 29 chlordiazepoxide-amitriptyline .................. 30 chlorhexidine gluconate (mouth-throat) .... 35 chloroquine phosphate ............................. 11 chlorothiazide ........................................... 33 chlorothiazide sodium .............................. 33 chlorpromazine hcl ................................... 30 chlorpropamide ........................................ 42 chlorthalidone ........................................... 33 chlorzoxazone .......................................... 17 CHOLBAM ............................................... 39 cholestyramine ......................................... 19 cholestyramine light ................................. 19 choline fenofibrate .................................... 19 chorionic gonadotropin ............................. 44 CIALIS ..................................................... 22 ciclopirox .................................................. 51 ciclopirox olamine..................................... 51 cidofovir.................................................... 11 cilostazol .................................................. 18 CILOXAN OINT 0.3 % .............................. 35 CILOXAN SOLN 0.3 % ............................ 35 cimetidine ................................................. 38 cimetidine hcl ........................................... 38 CIMZIA ..................................................... 46 CIMZIA PREFILLED ................................ 46 CINQAIR .................................................. 49 CINRYZE ................................................. 46

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Lista de medicamentos aprobados de Kaiser Permanente de 2016 • 63

CIPRO ................................................. 8, 35 CIPRO HC ............................................... 35 CIPRO IN D5W .......................................... 8 CIPRODEX .............................................. 35 ciprofloxacin ......................................... 8, 35 ciprofloxacin hcl ................................... 8, 35 ciprofloxacin hcl (ophth) ........................... 35 ciprofloxacin in d5w ................................... 8 ciprofloxacin-ciprofloxacin hcl .................... 8 cisplatin ................................................... 13 citalopram hydrobromide soln 10 mg/5ml 30 citalopram hydrobromide tabs 10 mg ....... 30 citalopram hydrobromide tabs 20 mg ....... 30 citalopram hydrobromide tabs 40 mg ....... 30 cladribine ................................................. 14 CLAFORAN ............................................... 9 CLARINEX ............................................... 13 CLARINEX-D 12 HOUR .......................... 13 clarithromycin ............................................ 9 clemastine fumarate ................................ 13 CLEOCIN............................................. 9, 51 CLEOCIN CREA 2 % ............................... 51 CLEOCIN IN D5W ..................................... 9 CLEOCIN PHOSPHATE ............................ 9 CLEOCIN SUPP 100 MG ........................ 51 CLEOCIN-T ............................................. 51 CLEVIPREX ............................................ 20 CLIMARA PRO ........................................ 43 CLIMARA PTWK 0.025 MG/24HR ........... 43 CLIMARA PTWK 0.0375 MG/24HR ......... 43 CLIMARA PTWK 0.05 MG/24HR ............. 43 CLIMARA PTWK 0.06 MG/24HR ............. 43 CLIMARA PTWK 0.075 MG/24HR ........... 43 CLIMARA PTWK 0.1 MG/24HR ............... 43 CLINDAGEL ............................................ 51 clindamycin hcl .......................................... 9 clindamycin palmitate hydrochloride .......... 9 clindamycin phosphate .................. 9, 51, 52 clindamycin phosphate & cleanser .......... 51 clindamycin phosphate (one dose) .......... 51 clindamycin phosphate (topical) ............... 51 clindamycin phosphate in d5w ................... 9 clindamycin phosphate vaginal ................ 51 clindamycin phosphate-benzoyl peroxide 51 clindamycin phosphate-benzoyl peroxide

(refrigerate) .......................................... 51 clindamycin phosphate-tretinoin .............. 52 CLINIMIX E/DEXTROSE (2.75/10) .......... 33 CLINIMIX E/DEXTROSE (2.75/5) ............ 33

CLINIMIX E/DEXTROSE (4.25/10) .......... 33 CLINIMIX E/DEXTROSE (4.25/25) .......... 33 CLINIMIX E/DEXTROSE (4.25/5) ............ 33 CLINIMIX E/DEXTROSE (5/15) ............... 33 CLINIMIX E/DEXTROSE (5/20) ............... 33 CLINIMIX E/DEXTROSE (5/25) ............... 33 CLINIMIX/DEXTROSE (2.75/5) ................ 33 CLINIMIX/DEXTROSE (4.25/10) .............. 33 CLINIMIX/DEXTROSE (4.25/20) .............. 33 CLINIMIX/DEXTROSE (4.25/25) .............. 33 CLINIMIX/DEXTROSE (4.25/5) ................ 33 CLINIMIX/DEXTROSE (5/15) ................... 33 CLINIMIX/DEXTROSE (5/20) ................... 33 CLINIMIX/DEXTROSE (5/25) ................... 33 clobetasol propionate ............................... 52 clobetasol propionate emollient base ....... 52 CLOBEX LOTN 0.05 % ............................ 52 CLOBEX SHAM 0.05 % ........................... 52 CLOBEX SPRAY LIQD 0.05 % ................ 53 CLODERM PUMP .................................... 53 CLOLAR................................................... 14 clomipramine hcl ...................................... 30 clonazepam .............................................. 27 clonidine & chlorthalidone ........................ 21 clonidine hcl ............................................. 21 clonidine hcl (adhd) .................................. 21 clopidogrel bisulfate ................................. 19 clorazepate dipotassium .......................... 29 clotrimazole .............................................. 52 clotrimazole (topical) ................................ 52 clotrimazole w/ betamethasone ................ 52 clozapine .................................................. 30 CLOZARIL ............................................... 30 COARTEM ............................................... 11 CODEINE SULFATE ................................ 24 COGENTIN .............................................. 28 colchicine ........................................... 34, 46 COLCHICINE CAPS 0.6 MG .................... 46 colchicine w/ probenecid .......................... 34 COLCRYS TABS 0.6 MG ......................... 47 COLESTID ............................................... 19 colestipol hcl ............................................ 19 colistimethate sodium ................................. 9 COLY-MYCIN S ....................................... 35 COLYTE WITH FLAVOR PACKS ............ 38 COMBIGAN ............................................. 37 COMBIPATCH ......................................... 43 COMBIVENT ............................................ 18 COMBIVENT RESPIMAT......................... 18

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64 • Lista de medicamentos aprobados de Kaiser Permanente de 2016

COMBIVIR ............................................... 11 COMETRIQ (100 MG DAILY DOSE) ....... 14 COMETRIQ (140 MG DAILY DOSE) ....... 14 COMETRIQ (60 MG DAILY DOSE) ......... 14 COMPLERA ............................................ 11 COMTAN ................................................. 28 COMVAX ................................................. 51 CONCERTA TBCR 18 MG ...................... 26 CONCERTA TBCR 27 MG ...................... 26 CONCERTA TBCR 36 MG ...................... 26 CONCERTA TBCR 54 MG ...................... 26 CONDYLOX ............................................ 54 CONZIP ................................................... 24 COPAXONE ............................................ 47 COPEGUS ............................................... 11 CORDRAN .............................................. 53 COREG ................................................... 23 COREG CR ............................................. 23 CORGARD .............................................. 23 CORLANOR ............................................ 20 CORTEF .................................................. 40 CORTIFOAM ........................................... 53 cortisone acetate ..................................... 40 CORTISPORIN .................................. 35, 53 CORTISPORIN OTIC .............................. 35 CORTISPORIN-TC .................................. 35 CORZIDE ................................................ 23 COSENTYX ............................................. 54 COSENTYX SENSOREADY PEN ........... 54 COSMEGEN ............................................ 14 COSOPT ................................................. 37 COTELLIC ............................................... 14 COUMADIN ............................................. 19 COZAAR.................................................. 21 CREON CPEP 12000 UNIT ..................... 39 CREON CPEP 24000 UNIT ..................... 39 CREON CPEP 3000-9500 UNIT .............. 39 CREON CPEP 36000 UNIT ..................... 39 CREON CPEP 6000 UNIT ....................... 39 CRESEMBA ............................................ 10 CRESTOR ............................................... 19 CRINONE ................................................ 44 CRIXIVAN................................................ 11 cromolyn sodium ............................... 36, 49 cromolyn sodium (mastocytosis) .............. 49 cromolyn sodium (ophth) ......................... 36 CUBICIN .................................................... 9 CUPRIMINE ............................................ 39 CUTIVATE ............................................... 53

CUVPOSA SOLN 1 MG/5ML ................... 16 CYCLESSA .............................................. 41 cyclobenzaprine hcl .................................. 17 CYCLOPHOSPHAMIDE .......................... 14 CYCLOSET .............................................. 42 cyclosporine ............................................. 47 cyclosporine modified (for microemulsion)47 CYKLOKAPRON ...................................... 19 CYMBALTA .............................................. 30 cyproheptadine hcl ................................... 13 CYRAMZA ............................................... 14 CYSTADANE ........................................... 47 CYSTAGON CAPS 150 MG ..................... 47 CYSTAGON CAPS 50 MG ....................... 47 CYSTARAN ............................................. 37 cytarabine ................................................ 14 CYTOGAM ............................................... 50 CYTOMEL ................................................ 46 CYTOTEC ................................................ 38 CYTOVENE ............................................. 11

D dacarbazine ............................................. 14 DACOGEN ............................................... 14 DAKLINZA ............................................... 11 DALIRESP ............................................... 49 DALVANCE ................................................ 9 danazol .................................................... 40 DANTRIUM .............................................. 17 dantrolene sodium.................................... 17 dapsone ................................................... 10 DAPTACEL .............................................. 51 DARAPRIM .............................................. 11 darifenacin hydrobromide ......................... 55 DARZALEX .............................................. 14 daunorubicin hcl ....................................... 14 DAUNOXOME ......................................... 14 DAYPRO .................................................. 24 DAYTRANA ............................................. 26 DDAVP..................................................... 44 DDAVP RHINAL TUBE ............................ 44 DDAVP SOLN 4 MCG/ML ........................ 44 DDAVP TABS 0.1 MG .............................. 44 DDAVP TABS 0.2 MG .............................. 44 decitabine ................................................. 14 DELESTROGEN ...................................... 43 DELZICOL CPDR 400 MG ....................... 37 DEMADEX ............................................... 33

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Lista de medicamentos aprobados de Kaiser Permanente de 2016 • 65

demeclocycline hcl..................................... 9 DEMEROL ............................................... 24 DEMSER ................................................. 47 DENAVIR................................................. 52 DEPACON ............................................... 27 DEPAKENE ............................................. 27 DEPAKOTE ............................................. 27 DEPAKOTE ER ....................................... 27 DEPAKOTE SPRINKLES ........................ 27 DEPEN TITRATABS ................................ 39 DEPO-MEDROL SUSP 20 MG/ML .......... 40 DEPO-MEDROL SUSP 40 MG/ML .......... 40 DEPO-MEDROL SUSP 80 MG/ML .......... 40 DEPO-PROVERA .................................... 44 DEPO-PROVERA SUSP 150 MG/ML...... 44 DEPO-SUBQ PROVERA 104 SUSY 104

MG/0.65ML .......................................... 44 DERMATOP ............................................ 53 DESCOVY ............................................... 11 desipramine hcl ....................................... 30 desloratadine ........................................... 13 desmopressin acetate .............................. 44 desmopressin acetate refrigerated .......... 44 desmopressin acetate spray refrigerated . 44 DESOGEN ............................................... 41 desogestrel & ethinyl estradiol ................. 41 desogestrel-ethinyl estradiol (biphasic) .... 41 desogestrel-ethinyl estradiol (triphasic).... 41 DESONATE GEL 0.05 % ......................... 53 desonide .................................................. 53 DESOWEN CREA 0.05 % ....................... 53 desoximetasone ...................................... 53 DESOXIMETASONE ............................... 53 DESOXYN ............................................... 26 DESVENLAFAXINE ER ........................... 30 DETROL .................................................. 55 DETROL LA ............................................. 55 dexamethasone ................................. 35, 40 dexamethasone sodium phosphate ... 35, 40 dexamethasone sodium phosphate (ophth)

............................................................. 35 DEXEDRINE ............................................ 26 DEXILANT ............................................... 38 dexmethylphenidate hcl ........................... 26 dexrazoxane ............................................ 47 dextroamphetamine sulfate ..................... 26 dextrose ............................................. 33, 34 DEXTROSE 5%/ELECTROLYTE #48 ..... 34 dextrose in lactated ringers ...................... 34

dextrose w/ sodium chloride ..................... 34 DEXTROSE-NACL SOLN 10-0.2 % ......... 34 DEXTROSE-NACL SOLN 10-0.45 % ....... 34 DEXTROSE-NACL SOLN 5-0.225 % ....... 34 DIABETA .................................................. 42 DIAMOX SEQUELS ................................. 37 DIASTAT ACUDIAL ................................. 29 DIASTAT PEDIATRIC .............................. 29 diazepam ................................................. 29 diazepam (anticonvulsant) ....................... 29 DIBENZYLINE ......................................... 17 diclofenac potassium ................................ 24 diclofenac sodium ........................ 24, 35, 54 diclofenac sodium (actinic keratoses)....... 54 diclofenac sodium (ophth) ........................ 35 diclofenac sodium (topical) ....................... 54 diclofenac w/ misoprostol ......................... 24 dicloxacillin sodium .................................... 9 dicyclomine hcl ......................................... 16 didanosine ................................................ 11 DIFFERIN CREA 0.1 % ........................... 54 DIFFERIN GEL 0.1 % .............................. 54 DIFFERIN GEL 0.3 % .............................. 54 DIFFERIN LOTN 0.1 % ............................ 54 DIFICID ...................................................... 9 diflorasone diacetate ................................ 53 diflorasone diacetate emollient base ........ 53 DIFLUCAN ............................................... 10 diflunisal ................................................... 24 digoxin ..................................................... 20 DIGOXIN SOLN 0.05 MG/ML ................... 20 dihydroergotamine mesylate .................... 17 DILANTIN ................................................. 27 DILAUDID ................................................ 24 DILAUDID-HP .......................................... 24 diltiazem hcl ............................................. 20 diltiazem hcl coated beads ....................... 20 diltiazem hcl extended release beads ...... 20 DIOVAN ................................................... 21 DIOVAN HCT ........................................... 21 DIPENTUM .............................................. 37 diphenhydramine hcl ................................ 13 diphenoxylate w/ atropine ........................ 37 DIPHTHERIA-TETANUS TOXOIDS DT ... 51 DIPROLENE ............................................ 53 DIPROLENE AF ....................................... 53 dipyridamole ............................................. 22 disopyramide phosphate .......................... 20 disulfiram .................................................. 47

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66 • Lista de medicamentos aprobados de Kaiser Permanente de 2016

DITROPAN XL ......................................... 55 DIURIL ..................................................... 33 divalproex sodium .................................... 27 DIVIGEL GEL 0.5 MG/0.5GM .................. 43 DOCEFREZ SOLR 20 MG ...................... 14 DOCETAXEL (NON-ALCOHOL) SOLN 160

MG/8ML ............................................... 14 DOCETAXEL (NON-ALCOHOL) SOLN 20

MG/ML ................................................. 14 DOCETAXEL (NON-ALCOHOL) SOLN 80

MG/4ML ............................................... 14 DOCETAXEL CONC 20 MG/0.5ML ......... 14 DOCETAXEL CONC 80 MG/2ML ............ 14 DOCETAXEL CONC 80 MG/4ML ............ 14 DOCETAXEL SOLN 80 MG/8ML ............. 14 dofetilide .................................................. 20 DOLOPHINE TABS 10 MG...................... 24 DOLOPHINE TABS 5 MG ....................... 24 donepezil hydrochloride ........................... 17 DORIBAX .................................................. 9 DORYX ...................................................... 9 dorzolamide hcl ....................................... 37 dorzolamide hcl-timolol maleate .............. 37 DOVONEX ............................................... 54 doxazosin mesylate ................................. 19 doxepin hcl ........................................ 30, 53 doxepin hcl (antipruritic) ........................... 53 doxercalciferol ......................................... 55 DOXIL ...................................................... 14 doxorubicin hcl ......................................... 14 doxorubicin hcl liposomal ......................... 14 doxycycline (monohydrate) ........................ 9 doxycycline hyclate .................................... 9 dronabinol ................................................ 37 drospirenone-ethinyl estradiol .................. 41 DROXIA ................................................... 14 DUAC ...................................................... 52 DUAVEE .................................................. 43 DUETACT................................................ 42 DUEXIS ................................................... 24 DULERA .................................................. 49 duloxetine hcl ........................................... 30 DUOPA .................................................... 28 DURAGESIC-100 .................................... 24 DURAGESIC-12 ...................................... 24 DURAGESIC-25 ...................................... 24 DURAGESIC-50 ...................................... 24 DURAGESIC-75 ...................................... 24 DUREZOL ............................................... 35

DURLAZA ................................................ 19 dutasteride ............................................... 47 dutasteride-tamsulosin hcl ....................... 47 DUTOPROL ............................................. 23 DYAZIDE ................................................. 33 DYMISTA ................................................. 36 DYRENIUM .............................................. 33 DYSPORT ................................................ 47

E E.E.S. GRANULES .................................... 9 EC-NAPROSYN ....................................... 24 econazole nitrate ...................................... 52 EDARBI.................................................... 21 EDARBYCLOR ........................................ 21 EDECRIN ................................................. 33 EDLUAR .................................................. 29 EDURANT ................................................ 11 EFFEXOR XR .......................................... 30 EFFIENT .................................................. 19 EFUDEX CREA 5 % ................................ 54 EGRIFTA ................................................. 45 ELAPRASE .............................................. 35 ELDEPRYL .............................................. 28 electrolyte-m in dextrose .......................... 34 ELELYSO ................................................. 35 ELESTAT ................................................. 36 ELESTRIN GEL 0.52 MG/0.87 GM (0.06%)

............................................................. 43 ELIDEL..................................................... 54 ELIGARD KIT 22.5 MG ............................ 14 ELIGARD KIT 30 MG ............................... 14 ELIGARD KIT 45 MG ............................... 14 ELIGARD KIT 7.5 MG .............................. 14 ELIMITE ................................................... 52 ELIQUIS ................................................... 19 ELITEK SOLR 1.5 MG ............................. 35 ELITEK SOLR 7.5 MG ............................. 35 ELLA ........................................................ 41 ELLENCE ................................................. 14 ELMIRON ................................................. 47 ELOCON .................................................. 53 ELSPAR ................................................... 14 EMADINE ................................................. 36 EMBEDA .................................................. 24 EMCYT .................................................... 14 EMEND .............................................. 37, 38 EMEND CAPS 125 MG ............................ 38

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Lista de medicamentos aprobados de Kaiser Permanente de 2016 • 67

EMEND CAPS 40 MG ............................. 38 EMEND CAPS 80 & 125 MG ................... 38 EMEND CAPS 80 MG ............................. 38 EMEND SUSR 125 MG ........................... 38 EMLA ....................................................... 53 EMPLICITI ............................................... 14 EMSAM ................................................... 28 EMTRIVA................................................. 11 ENABLEX ................................................ 55 enalapril maleate ..................................... 21 enalapril maleate & hydrochlorothiazide .. 21 ENBREL .................................................. 47 ENBREL SURECLICK ............................. 47 ENGERIX-B ............................................. 51 ENJUVIA ................................................. 43 enoxaparin sodium .................................. 19 ENSTILAR FOAM 0.005-0.064 % ............ 53 entacapone .............................................. 28 entecavir .................................................. 11 ENTOCORT EC ...................................... 40 ENTRESTO ............................................. 21 ENTYVIO ................................................. 39 ENVARSUS XR TB24 0.75 MG ............... 47 ENVARSUS XR TB24 1 MG .................... 47 ENVARSUS XR TB24 4 MG .................... 47 EPANED SOLR 1 MG/ML ....................... 21 EPCLUSA ................................................ 11 EPIDUO FORTE GEL 0.3-2.5 % ............. 54 EPIDUO GEL 0.1-2.5 % .......................... 54 epinastine hcl (ophth) .............................. 36 epinephrine .............................................. 18 EPIPEN 2-PAK SOAJ 0.3 MG/0.3ML ...... 18 EPIPEN JR 2-PAK SOAJ 0.15 MG/0.3ML 18 epirubicin hcl ............................................ 14 EPIVIR HBV SOLN 5 MG/ML .................. 11 EPIVIR HBV TABS 100 MG..................... 11 EPIVIR SOLN 10 MG/ML ........................ 11 EPIVIR TABS 150 MG ............................. 11 EPIVIR TABS 300 MG ............................. 11 eplerenone............................................... 21 EPOGEN ................................................. 19 eprosartan mesylate ................................ 21 EPZICOM ................................................ 11 EQUETRO ............................................... 27 ERAXIS ................................................... 10 ERBITUX ................................................. 14 ergoloid mesylates ................................... 17 ergotamine tartrate .................................. 17 ergotamine w/ caffeine ............................. 28

ERIVEDGE .............................................. 14 ERTACZO ................................................ 52 ERWINAZE .............................................. 14 ERYGEL GEL 2 % ................................... 52 ERYPED 200 ............................................. 9 ERYPED 400 ............................................. 9 erythromycin (acne aid) ............................ 52 erythromycin (ophth) ................................ 35 erythromycin base ...................................... 9 erythromycin ethylsuccinate ....................... 9 erythromycin lactobionate .......................... 9 erythromycin stearate ................................. 9 ESBRIET .................................................. 49 escitalopram oxalate ................................ 30 esomeprazole magnesium ....................... 38 esomeprazole sodium .............................. 38 ESOMEPRAZOLE STRONTIUM ............. 38 estazolam ................................................. 29 esterified estrogens .................................. 43 estradiol ................................................... 44 estradiol & norethindrone acetate ............ 44 estradiol cypionate ................................... 44 estradiol vaginal ....................................... 44 estradiol valerate ...................................... 44 estradiol-norgestimate .............................. 44 ESTRING ................................................. 44 estropipate ............................................... 44 eszopiclone .............................................. 29 ethacrynate sodium .................................. 33 ethambutol hcl .......................................... 10 ethosuximide ............................................ 27 ethynodiol diacet & eth estrad .................. 41 etidronate disodium .................................. 47 etodolac ................................................... 24 ETOPOPHOS .......................................... 14 etoposide ................................................. 14 EURAX..................................................... 52 EVAMIST SOLN 1.53 MG/SPRAY ........... 44 EVISTA .................................................... 44 EVOCLIN ................................................. 52 EVOMELA SOLR 50 MG ......................... 14 EVOTAZ ................................................... 11 EVOXAC .................................................. 17 EVZIO ...................................................... 30 EXALGO .................................................. 24 EXELDERM ............................................. 52 EXELON .................................................. 17 exemestane ............................................. 14 EXFORGE ............................................... 20

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68 • Lista de medicamentos aprobados de Kaiser Permanente de 2016

EXFORGE HCT ....................................... 20 EXJADE TBSO 125 MG .......................... 39 EXJADE TBSO 250 MG .......................... 39 EXJADE TBSO 500 MG .......................... 39 EXONDYS 51 .......................................... 47 EXTAVIA KIT 0.3 MG .............................. 47 EXTINA ................................................... 52

F FABIOR ................................................... 54 FABRAZYME ........................................... 35 FACTIVE ................................................... 9 famciclovir................................................ 11 famotidine ................................................ 38 famotidine in nacl ..................................... 38 FAMVIR ................................................... 11 FANAPT .................................................. 30 FANAPT TITRATION PACK .................... 30 FARESTON ............................................. 14 FARXIGA ................................................. 42 FARYDAK................................................ 14 FASLODEX ............................................. 14 fat emulsion ............................................. 33 FAZACLO ................................................ 30 felbamate ................................................. 27 FELBATOL .............................................. 27 FELDENE ................................................ 24 felodipine ................................................. 20 FEMARA.................................................. 14 FEMCON FE ........................................... 41 FEMHRT LOW DOSE ............................. 44 FEMRING ................................................ 44 fenofibrate................................................ 19 FENOFIBRATE ....................................... 19 fenofibrate micronized ............................. 19 fenofibric acid .......................................... 19 FENOFIBRIC ACID ................................. 19 FENOGLIDE ............................................ 19 fenoprofen calcium .................................. 24 fentanyl .............................................. 24, 26 fentanyl citrate ......................................... 24 FENTORA ............................................... 24 FERRIPROX ............................................ 39 FETZIMA ................................................. 30 FETZIMA TITRATION ............................. 30 FIBRICOR ............................................... 19 FINACEA FOAM 15 % ............................. 54 FINACEA GEL 15 % ................................ 54

finasteride ................................................ 47 FIORINAL ................................................ 24 FIORINAL/CODEINE #3 .......................... 24 FIRAZYR .................................................. 47 FIRMAGON .............................................. 14 FLAGYL ................................................... 11 FLAGYL ER ............................................. 11 FLAREX ................................................... 35 flavoxate hcl ............................................. 55 FLEBOGAMMA DIF SOLN 0.5 GM/10ML 50 FLEBOGAMMA DIF SOLN 10 GM/100ML

............................................................. 50 FLEBOGAMMA DIF SOLN 10 GM/200ML

............................................................. 50 FLEBOGAMMA DIF SOLN 2.5 GM/50ML 50 FLEBOGAMMA DIF SOLN 20 GM/200ML

............................................................. 50 FLEBOGAMMA DIF SOLN 20 GM/400ML

............................................................. 50 FLEBOGAMMA DIF SOLN 5 GM/100ML . 50 FLEBOGAMMA DIF SOLN 5 GM/50ML ... 50 flecainide acetate ..................................... 20 FLECTOR ................................................ 54 FLOMAX .................................................. 17 FLO-PRED ............................................... 40 FLOVENT DISKUS .................................. 49 FLOVENT HFA AERO 110 MCG/ACT ..... 49 FLOVENT HFA AERO 220 MCG/ACT ..... 49 FLOVENT HFA AERO 44 MCG/ACT ....... 49 fluconazole ............................................... 10 fluconazole in dextrose ............................ 10 fluconazole in nacl.................................... 10 flucytosine ................................................ 10 fludarabine phosphate .............................. 14 fludrocortisone acetate ............................. 40 FLUMADINE ............................................ 11 flunisolide (nasal) ..................................... 35 fluocinolone acetonide ....................... 35, 53 fluocinolone acetonide (otic) ..................... 35 fluocinonide .............................................. 53 fluocinonide emulsified base .................... 53 fluorometholone (ophth) ........................... 35 FLUOROPLEX CREA 1 % ....................... 54 fluorouracil ......................................... 14, 54 fluorouracil (topical) .................................. 54 FLUOXETINE HCL .................................. 30 fluoxetine hcl caps 10 mg ......................... 30 fluoxetine hcl caps 20 mg ......................... 30 fluoxetine hcl caps 40 mg ......................... 30

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Lista de medicamentos aprobados de Kaiser Permanente de 2016 • 69

fluoxetine hcl cpdr 90 mg ......................... 30 fluoxetine hcl soln 20 mg/5ml................... 30 fluoxetine hcl tabs 10 mg ......................... 30 fluoxetine hcl tabs 20 mg ......................... 30 fluphenazine decanoate ........................... 30 fluphenazine hcl ....................................... 30 flurandrenolide ......................................... 53 flurazepam hcl ......................................... 29 flurbiprofen ......................................... 24, 35 flurbiprofen sodium .................................. 35 flutamide .................................................. 14 fluticasone propionate ........................ 36, 53 fluticasone propionate (nasal) .................. 36 fluvastatin sodium .................................... 19 fluvoxamine maleate ................................ 30 FML FORTE SUSP 0.25 % ..................... 36 FML LIQUIFILM SUSP 0.1 % .................. 36 FML OINT 0.1 % ...................................... 36 FOCALIN ................................................. 26 FOCALIN XR ........................................... 26 FOLOTYN................................................ 14 fomepizole ............................................... 47 fondaparinux sodium ............................... 19 FORADIL AEROLIZER ............................ 18 FORFIVO XL ........................................... 30 FORTAMET ............................................. 42 FORTAZ SOLR 1 GM ................................ 9 FORTAZ SOLR 2 GM ................................ 9 FORTAZ SOLR 6 GM ................................ 9 FORTEO.................................................. 44 FORTESTA GEL 10 MG/ACT (2%) ......... 40 FORTICAL ............................................... 44 FOSAMAX ............................................... 47 FOSAMAX PLUS D ................................. 47 foscarnet sodium ..................................... 11 fosinopril sodium ...................................... 22 fosinopril sodium & hydrochlorothiazide... 22 fosphenytoin sodium ................................ 27 FOSRENOL ............................................. 34 FRAGMIN ................................................ 19 FREAMINE HBC SOLN 6.9 % ................. 33 FROVA .................................................... 28 frovatriptan succinate ............................... 28 FULYZAQ ................................................ 37 FURADANTIN ......................................... 13 furosemide soln 10 mg/ml ........................ 33 furosemide soln 8 mg/ml .......................... 33 furosemide tabs 20 mg ............................ 33 furosemide tabs 40 mg ............................ 33

furosemide tabs 80 mg ............................. 33 FUSILEV .................................................. 47 FUZEON .................................................. 11 FYCOMPA ............................................... 27

G gabapentin ............................................... 27 GABITRIL ................................................. 27 GABLOFEN SOLN 10000 MCG/20ML ..... 17 GABLOFEN SOLN 20000 MCG/20ML ..... 17 GABLOFEN SOLN 40000 MCG/20ML ..... 17 GABLOFEN SOLN 50 MCG/ML ............... 17 galantamine hydrobromide ....................... 17 GAMASTAN S/D ...................................... 50 GAMMAGARD S/D SOLR 10 GM ............ 50 GAMMAGARD S/D SOLR 5 GM .............. 50 GAMMAGARD SOLN 2.5 GM/25ML ........ 50 GAMMAKED SOLN 1 GM/10ML .............. 50 GAMMAPLEX SOLN 10 GM/200ML ........ 50 GAMUNEX-C SOLN 1 GM/10ML ............. 50 GAMUNEX-C SOLN 10 GM/100ML ......... 50 GAMUNEX-C SOLN 2.5 GM/25ML .......... 50 GAMUNEX-C SOLN 20 GM/200ML ......... 50 GAMUNEX-C SOLN 40 GM/400ML ......... 50 GAMUNEX-C SOLN 5 GM/50ML ............. 50 ganciclovir sodium .................................... 11 GARDASIL ............................................... 51 GARDASIL 9 ............................................ 51 GASTROCROM ....................................... 49 gatifloxacin (ophth) ................................... 35 GATTEX ................................................... 39 gauze pads & dressings ........................... 32 GAZYVA .................................................. 14 GELNIQUE .............................................. 55 GELNIQUE GEL 3 (28) % (MG/ACT) ....... 55 gemcitabine hcl ........................................ 14 gemfibrozil ................................................ 19 GEMZAR .................................................. 14 GENERESS FE ....................................... 41 GENOTROPIN MINIQUICK SOLR 0.2 MG

............................................................. 45 GENOTROPIN MINIQUICK SOLR 0.4 MG

............................................................. 45 GENOTROPIN MINIQUICK SOLR 0.6 MG

............................................................. 45 GENOTROPIN MINIQUICK SOLR 0.8 MG

............................................................. 45 GENOTROPIN MINIQUICK SOLR 1 MG . 45

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70 • Lista de medicamentos aprobados de Kaiser Permanente de 2016

GENOTROPIN MINIQUICK SOLR 1.2 MG ............................................................. 45

GENOTROPIN MINIQUICK SOLR 1.4 MG ............................................................. 45

GENOTROPIN MINIQUICK SOLR 1.6 MG ............................................................. 45

GENOTROPIN MINIQUICK SOLR 1.8 MG ............................................................. 45

GENOTROPIN MINIQUICK SOLR 2 MG 45 GENOTROPIN SOLR 12 MG .................. 45 GENOTROPIN SOLR 5 MG .................... 45 gentamicin in saline ................................... 9 gentamicin sulfate .......................... 9, 35, 52 gentamicin sulfate (ophth) ....................... 35 gentamicin sulfate (topical) ...................... 52 GENVOYA ............................................... 11 GEODON................................................. 30 GEODON SOLN ...................................... 30 GIAZO ..................................................... 37 GILENYA ................................................. 47 GILOTRIF ................................................ 14 GLASSIA ................................................. 49 glatiramer acetate .................................... 47 GLEEVEC................................................ 14 GLEOSTINE CAPS 10 MG ...................... 14 GLEOSTINE CAPS 100 MG .................... 14 GLEOSTINE CAPS 40 MG ...................... 14 GLEOSTINE CAPS 5 MG ........................ 14 glimepiride ............................................... 42 glipizide er tb24 10 mg ............................. 42 glipizide er tb24 2.5 mg ............................ 42 glipizide er tb24 5 mg ............................... 42 glipizide tabs 10 mg ................................. 42 glipizide tabs 5 mg ................................... 42 glipizide-metformin hcl ............................. 42 GLUCAGEN HYPOKIT ............................ 42 GLUCAGON EMERGENCY .................... 42 GLUCOPHAGE ....................................... 42 GLUCOPHAGE XR ................................. 42 GLUCOTROL .......................................... 42 GLUCOTROL XL ..................................... 42 GLUCOVANCE ....................................... 42 GLUMETZA ............................................. 42 glyburide .................................................. 42 glyburide micronized ................................ 42 glyburide-metformin ................................. 42 glycopyrrolate .......................................... 16 GLYNASE................................................ 42 GLYSET .................................................. 42

GLYXAMBI ............................................... 42 GOLYTELY .............................................. 38 GRALISE ................................................. 24 GRALISE STARTER ................................ 24 granisetron hcl ......................................... 38 GRANIX ................................................... 19 GRASTEK ................................................ 47 griseofulvin microsize ............................... 10 griseofulvin ultramicrosize ........................ 10 GRIS-PEG ............................................... 10 guanfacine hcl .................................... 21, 29 guanfacine hcl (adhd) ............................... 29 GUANIDINE HCL ..................................... 17

H HALAVEN ................................................ 14 HALCION ................................................. 29 HALDOL................................................... 31 HALDOL DECANOATE ........................... 31 halobetasol propionate ............................. 53 HALOG .................................................... 53 haloperidol ............................................... 31 haloperidol decanoate .............................. 31 haloperidol lactate .................................... 31 HARVONI ................................................. 11 HAVRIX.................................................... 51 HECTOROL ............................................. 55 HEMABATE ............................................. 47 heparin sod (porcine) in d5w .................... 19 heparin sodium (porcine) ......................... 19 HEPSERA ................................................ 11 HERCEPTIN ............................................ 14 HETLIOZ .................................................. 29 HEXALEN ................................................ 14 HIBERIX ................................................... 51 HIPREX.................................................... 13 HORIZANT ............................................... 27 HP ACTHAR ............................................ 44 HUMALOG KWIKPEN SOPN 100 UNIT/ML

............................................................. 42 HUMALOG KWIKPEN SOPN 200 UNIT/ML

............................................................. 42 HUMALOG MIX 50/50 .............................. 42 HUMALOG MIX 50/50 KWIKPEN ............ 42 HUMALOG MIX 75/25 .............................. 42 HUMALOG MIX 75/25 KWIKPEN ............ 42 HUMALOG SOCT 100 UNIT/ML .............. 42 HUMALOG SOLN 100 UNIT/ML .............. 42

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Lista de medicamentos aprobados de Kaiser Permanente de 2016 • 71

HUMATROPE SOLR 12 MG ................... 45 HUMATROPE SOLR 24 MG ................... 45 HUMATROPE SOLR 5 MG ..................... 45 HUMATROPE SOLR 6 MG ..................... 45 HUMIRA .................................................. 47 HUMIRA PEDIATRIC CROHNS START . 47 HUMIRA PEN .......................................... 47 HUMIRA PEN-CROHNS STARTER ........ 47 HUMIRA PEN-PSORIASIS STARTER .... 47 HUMULIN 70/30 ...................................... 42 HUMULIN 70/30 KWIKPEN ..................... 42 HUMULIN N ............................................. 42 HUMULIN N KWIKPEN ........................... 42 HUMULIN R SOLN 100 UNIT/ML ............ 42 HUMULIN R U-500 (CONCENTRATED)

SOLN 500 UNIT/ML ............................. 42 HUMULIN R U-500 KWIKPEN SOPN 500

UNIT/ML .............................................. 42 HYCAMTIN .............................................. 14 hydralazine hcl soln 20 mg/ml.................. 21 hydralazine hcl tabs 10 mg ...................... 21 hydralazine hcl tabs 100 mg .................... 21 hydralazine hcl tabs 25 mg ...................... 21 hydralazine hcl tabs 50 mg ...................... 21 HYDREA.................................................. 14 hydrochlorothiazide caps 12.5 mg ........... 33 hydrochlorothiazide tabs 12.5 mg ............ 33 hydrochlorothiazide tabs 25 mg ............... 33 hydrochlorothiazide tabs 50 mg ............... 33 hydrocodone-acetaminophen .................. 24 hydrocodone-ibuprofen ............................ 24 hydrocortisone ............................. 36, 40, 53 hydrocortisone (intrarectal) ...................... 53 hydrocortisone (rectal) ............................. 53 hydrocortisone (topical) ........................... 53 hydrocortisone butyrate ........................... 53 hydrocortisone butyrate hydrophilic lipo

base ..................................................... 53 hydrocortisone sod succinate .................. 40 hydrocortisone valerate ........................... 53 hydrocortisone w/acetic acid .................... 36 hydromorphone hcl .................................. 24 hydroxychloroquine sulfate ...................... 11 hydroxyprogesterone caproate

(antineoplastic)..................................... 44 hydroxyurea ............................................. 14 hydroxyzine hcl ........................................ 29 hydroxyzine pamoate ............................... 29 HYPERRAB S/D ...................................... 50

HYPERRHO S/D ...................................... 50 HYPERTET S/D ....................................... 50 HYQVIA ................................................... 50 HYSINGLA ER ......................................... 24 HYZAAR .................................................. 22

I ibandronate sodium .................................. 47 IBRANCE ................................................. 14 ibuprofen .................................................. 24 ICLUSIG ................................................... 14 IDAMYCIN PFS ....................................... 14 idarubicin hcl ............................................ 15 IFEX ......................................................... 15 ifosfamide ................................................. 15 ILARIS ..................................................... 24 ILEVRO .................................................... 36 imatinib mesylate ..................................... 15 IMBRUVICA ............................................. 15 imipenem-cilastatin .................................... 9 imipramine hcl .......................................... 31 imipramine pamoate ................................. 31 imiquimod ................................................. 54 IMITREX .................................................. 28 IMITREX STATDOSE REFILL ................. 28 IMLYGIC .................................................. 15 IMOGAM RABIES-HT .............................. 50 IMOVAX RABIES ..................................... 51 IMPAVIDO ............................................... 11 IMURAN ................................................... 47 INCIVEK ................................................... 11 INCRELEX ............................................... 45 INCRUSE ELLIPTA .................................. 16 indapamide .............................................. 33 INDERAL LA ............................................ 23 INDOCIN .................................................. 24 indomethacin ............................................ 24 INFANRIX ................................................ 51 INFERGEN .............................................. 12 INLYTA .................................................... 15 INNOPRAN XL ......................................... 23 INSPRA.................................................... 22 insulin pen needle .................................... 32 insulin syringe/needle u-100..................... 32 INTEGRILIN ............................................. 19 INTELENCE ............................................. 12 INTERMEZZO .......................................... 29 INTRALIPID EMUL 30 % ......................... 33

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72 • Lista de medicamentos aprobados de Kaiser Permanente de 2016

INTRON A ............................................... 15 INTUNIV .................................................. 29 INVANZ ..................................................... 9 INVEGA ................................................... 31 INVEGA SUSTENNA ............................... 31 INVEGA TRINZA ..................................... 31 INVIRASE ................................................ 12 INVOKAMET ........................................... 42 INVOKANA .............................................. 42 IONOSOL-B IN D5W ............................... 34 IONOSOL-MB IN D5W ............................ 34 IOPIDINE SOLN 0.5 % ............................ 37 IOPIDINE SOLN 1 % ............................... 37 IPOL ........................................................ 51 ipratropium bromide ................................. 16 ipratropium bromide (nasal) ..................... 16 ipratropium-albuterol ................................ 18 irbesartan................................................. 22 irbesartan-hydrochlorothiazide................. 22 IRESSA ................................................... 15 irinotecan hcl ........................................... 15 irrigation solutions, physiological ............. 34 ISENTRESS ............................................ 12 ISOLYTE-P IN D5W ................................ 34 ISOLYTE-S .............................................. 34 isoniazid .................................................. 10 isoniazid & rifampin.................................. 10 ISOPTO CARPINE SOLN 1 % ................ 37 ISOPTO CARPINE SOLN 2 % ................ 37 ISOPTO CARPINE SOLN 4 % ................ 37 ISORDIL TITRADOSE ............................. 22 isosorbide dinitrate................................... 22 isosorbide mononitrate er tb24 120 mg.... 22 isosorbide mononitrate er tb24 30 mg...... 22 isosorbide mononitrate er tb24 60 mg...... 22 isosorbide mononitrate tabs 10 mg .......... 22 isosorbide mononitrate tabs 20 mg .......... 22 isotretinoin ............................................... 54 isradipine ................................................. 20 ISTALOL .................................................. 37 ISTODAX ................................................. 15 ISTODAX (OVERFILL) ............................ 15 itraconazole ............................................. 10 ivermectin .................................................. 8 IXEMPRA KIT .......................................... 15 IXIARO .................................................... 51

J JADENU TABS 180 MG ........................... 39 JADENU TABS 360 MG ........................... 39 JADENU TABS 90 MG ............................. 39 JAKAFI ..................................................... 15 JALYN ...................................................... 47 JANUMET ................................................ 42 JANUMET XR .......................................... 42 JANUVIA .................................................. 42 JARDIANCE ............................................. 42 JENTADUETO ......................................... 42 JENTADUETO XR ................................... 42 JEVTANA ................................................. 15 JUBLIA ..................................................... 52 JUXTAPID ................................................ 19

K KADCYLA ................................................ 15 KADIAN CP24 10 MG .............................. 24 KADIAN CP24 100 MG ............................ 24 KADIAN CP24 20 MG .............................. 24 KADIAN CP24 200 MG ............................ 24 KADIAN CP24 30 MG .............................. 24 KADIAN CP24 40 MG .............................. 24 KADIAN CP24 50 MG .............................. 24 KADIAN CP24 60 MG .............................. 24 KADIAN CP24 80 MG .............................. 24 KALETRA ................................................. 12 KALYDECO ............................................. 49 KANUMA .................................................. 35 KAPVAY................................................... 21 KARBINAL ER ......................................... 13 KAYEXALATE .......................................... 34 KAZANO .................................................. 42 KCL IN DEXTROSE-NACL SOLN 20-5-

0.225 MEQ/L-%-% ............................... 34 KCL IN DEXTROSE-NACL SOLN 40-5-0.9

MEQ/L-%-% ......................................... 34 KCL-LACTATED RINGERS-D5W ............ 34 KEFLEX ..................................................... 9 KENALOG .......................................... 40, 53 KENALOG TOPICAL ............................... 53 KEPIVANCE ............................................ 53 KEPPRA SOLN 100 MG/ML .................... 27 KEPPRA TABS 1000 MG ........................ 27 KEPPRA TABS 250 MG .......................... 27 KEPPRA TABS 500 MG .......................... 27 KEPPRA TABS 750 MG .......................... 27

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Lista de medicamentos aprobados de Kaiser Permanente de 2016 • 73

KEPPRA XR TB24 500 MG ..................... 27 KEPPRA XR TB24 750 MG ..................... 27 KERYDIN................................................. 52 KETEK ....................................................... 9 ketoconazole ..................................... 10, 52 ketoconazole & cleanser .......................... 52 ketoconazole (topical) .............................. 52 ketoprofen................................................ 24 ketorolac tromethamine ..................... 25, 36 ketorolac tromethamine (ophth) ............... 36 KEVEYIS ................................................. 37 KEYTRUDA ............................................. 15 KHEDEZLA .............................................. 31 KINERET ................................................. 47 KITABIS PAK ............................................. 9 KLARON .................................................. 52 KLONOPIN .............................................. 27 KOMBIGLYZE XR ................................... 42 KORLYM ................................................. 42 K-TAB TBCR 10 MEQ ............................. 34 K-TAB TBCR 20 MEQ ............................. 34 K-TAB TBCR 8 MEQ ............................... 34 KUVAN .................................................... 47 KYNAMRO .............................................. 19 KYPROLIS ............................................... 15

L labetalol hcl .............................................. 23 LAC-HYDRIN ........................................... 54 LACRISERT ............................................ 37 lactated ringer's ....................................... 34 lactated ringer's (irrigation) ...................... 34 lactic acid (ammonium lactate) ................ 54 lactulose .................................................. 32 lactulose (encephalopathy) ...................... 32 LAMICTAL CHEW 25 MG ....................... 27 LAMICTAL CHEW 5 MG ......................... 27 LAMICTAL ODT TBDP 100 MG .............. 27 LAMICTAL ODT TBDP 200 MG .............. 27 LAMICTAL ODT TBDP 25 MG ................ 27 LAMICTAL ODT TBDP 50 MG ................ 27 LAMICTAL STARTER KIT 25 (35) MG .... 27 LAMICTAL STARTER KIT 25 (42)-100 (7)

MG ....................................................... 27 LAMICTAL STARTER KIT 25 (84)-100(14)

MG ....................................................... 27 LAMICTAL TABS 100 MG ....................... 27 LAMICTAL TABS 150 MG ....................... 27

LAMICTAL TABS 200 MG........................ 27 LAMICTAL TABS 25 MG ......................... 27 LAMICTAL XR KIT 25 & 50 & 100 MG ..... 27 LAMICTAL XR KIT 25 (21)-50 (7) MG ...... 27 LAMICTAL XR KIT 50 & 100 & 200 MG ... 27 LAMICTAL XR TB24 100 MG .................. 27 LAMICTAL XR TB24 200 MG .................. 27 LAMICTAL XR TB24 25 MG .................... 27 LAMICTAL XR TB24 250 MG .................. 27 LAMICTAL XR TB24 300 MG .................. 27 LAMICTAL XR TB24 50 MG .................... 27 LAMISIL ................................................... 10 lamivudine ................................................ 12 lamivudine (hbv) ....................................... 12 lamivudine-zidovudine .............................. 12 lamotrigine ............................................... 27 LANOXIN PEDIATRIC SOLN 0.1 MG/ML 20 LANOXIN SOLN 0.25 MG/ML .................. 20 LANOXIN TABS 125 MCG ....................... 20 LANOXIN TABS 187.5 MCG .................... 20 LANOXIN TABS 250 MCG ....................... 20 LANOXIN TABS 62.5 MCG ...................... 21 lansoprazole ............................................. 38 LANTUS SOLN 100 UNIT/ML .................. 42 LANTUS SOLOSTAR SOPN 100 UNIT/ML

............................................................. 43 LASIX ....................................................... 33 LASTACAFT ............................................ 36 latanoprost ............................................... 37 LATUDA ................................................... 31 LAZANDA ................................................ 25 leflunomide ............................................... 47 LEMTRADA ............................................. 47 LENVIMA 10 MG DAILY DOSE ............... 15 LENVIMA 14 MG DAILY DOSE ............... 15 LENVIMA 18 MG DAILY DOSE ............... 15 LENVIMA 20 MG DAILY DOSE ............... 15 LENVIMA 24 MG DAILY DOSE ............... 15 LENVIMA 8 MG DAILY DOSE ................. 15 LESCOL ................................................... 19 LESCOL XL ............................................. 19 LETAIRIS ................................................. 50 letrozole ................................................... 15 leucovorin calcium .................................... 47 LEUKERAN .............................................. 15 LEUKINE .................................................. 19 leuprolide acetate ..................................... 15 levalbuterol hcl ......................................... 18 LEVAQUIN ................................................. 9

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74 • Lista de medicamentos aprobados de Kaiser Permanente de 2016

LEVEMIR ................................................. 43 LEVEMIR FLEXTOUCH .......................... 43 levetiracetam ........................................... 27 LEVETIRACETAM IN NACL .................... 27 levobunolol hcl ......................................... 37 levocarnitine (metabolic modifiers) .......... 47 levocetirizine dihydrochloride ................... 13 levofloxacin .......................................... 9, 35 levofloxacin (ophth).................................. 35 levofloxacin in d5w..................................... 9 levoleucovorin calcium ............................. 47 levonorgestrel & eth estradiol .................. 41 levonorgestrel-eth estradiol (triphasic) ..... 41 levonorgestrel-ethinyl estradiol (91-day) .. 41 levonorgestrel-ethinyl estradiol (continuous)

............................................................. 41 levorphanol tartrate .................................. 25 levothyroxine sodium ............................... 46 LEVOTHYROXINE SODIUM ................... 46 LEXAPRO................................................ 31 LEXIVA SUSP 50 MG/ML ........................ 12 LEXIVA TABS 700 MG ............................ 12 LIALDA TBEC 1.2 GM ............................. 37 lidocaine ...................................... 37, 47, 53 lidocaine hcl ................................. 37, 47, 53 lidocaine hcl (local anesth.) ..................... 47 lidocaine hcl (mouth-throat) ..................... 37 lidocaine-prilocaine .................................. 53 LIDOCAINE-TETRACAINE...................... 53 LIDODERM .............................................. 53 LINCOCIN ................................................. 9 lincomycin hcl ............................................ 9 lindane ..................................................... 52 linezolid ..................................................... 9 LINZESS.................................................. 39 LIORESAL SOLN 0.05 MG/ML ................ 17 LIORESAL SOLN 10 MG/20ML ............... 17 LIORESAL SOLN 10 MG/5ML ................. 17 LIORESAL SOLN 40 MG/20ML ............... 17 liothyronine sodium .................................. 46 LIPITOR .................................................. 19 LIPOFEN ................................................. 19 LIPOSYN III EMUL 10 % ......................... 33 LIPTRUZET ............................................. 19 lisinopril & hydrochlorothiazide ................ 22 lisinopril tabs 10 mg ................................. 22 lisinopril tabs 2.5 mg ................................ 22 lisinopril tabs 20 mg ................................. 22 lisinopril tabs 30 mg ................................. 22

lisinopril tabs 40 mg ................................. 22 lisinopril tabs 5 mg ................................... 22 LITHIUM ................................................... 31 lithium carbonate ...................................... 31 LITHIUM CARBONATE CAPS 600 MG ... 31 LITHOBID TBCR 300 MG ........................ 31 LITHOSTAT ............................................. 32 LIVALO .................................................... 19 LO LOESTRIN FE .................................... 41 LOCOID ................................................... 53 LODOSYN ............................................... 28 LOMOTIL ................................................. 37 LOMUSTINE CAPS 10 MG ...................... 15 LOMUSTINE CAPS 100 MG .................... 15 LOMUSTINE CAPS 40 MG ...................... 15 LONSURF ................................................ 15 loperamide hcl .......................................... 37 LOPID ...................................................... 19 LOPRESSOR ........................................... 23 LOPRESSOR HCT .................................. 23 LOPROX .................................................. 52 lorazepam ................................................ 29 losartan potassium ................................... 22 losartan potassium & hydrochlorothiazide 22 LOSEASONIQUE..................................... 41 LOTEMAX ................................................ 36 LOTENSIN ............................................... 22 LOTREL ................................................... 20 LOTRISONE ............................................ 52 LOTRONEX ............................................. 37 lovastatin .................................................. 19 LOVAZA ................................................... 19 LOVENOX ................................................ 19 loxapine succinate.................................... 31 LUMIGAN ................................................. 37 LUMIZYME .............................................. 35 LUNESTA ................................................ 29 LUPANETA PACK ................................... 15 LUPRON DEPOT KIT 11.25 MG .............. 15 LUPRON DEPOT KIT 22.5 MG ................ 15 LUPRON DEPOT KIT 3.75 MG ................ 15 LUPRON DEPOT KIT 30 MG ................... 15 LUPRON DEPOT KIT 45 MG ................... 15 LUPRON DEPOT KIT 7.5 MG .................. 15 LUPRON DEPOT-PED ............................ 15 LUZU ....................................................... 52 LYNPARZA .............................................. 15 LYRICA .................................................... 27 LYSODREN ............................................. 15

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Lista de medicamentos aprobados de Kaiser Permanente de 2016 • 75

LYSTEDA ................................................ 19

M MACROBID ............................................. 13 MACRODANTIN CAPS 100 MG .............. 13 MACRODANTIN CAPS 25 MG ................ 13 MACRODANTIN CAPS 50 MG ................ 13 magnesium sulfate................................... 27 MAGNESIUM SULFATE ................... 27, 34 MAGNESIUM SULFATE IN D5W ............ 34 MAKENA ................................................. 44 MALARONE ............................................ 11 malathion ................................................. 52 maprotiline hcl ......................................... 31 MARINOL ................................................ 38 MARPLAN ............................................... 31 MARQIBO................................................ 15 MATULANE ............................................. 15 MAVIK ..................................................... 22 MAXAIR AUTOHALER ............................ 18 MAXALT .................................................. 28 MAXALT-MLT .......................................... 28 MAXIDEX ................................................ 36 MAXIPIME SOLR 1 GM ............................. 9 MAXIPIME SOLR 2 GM ............................. 9 MAXITROL .............................................. 36 MAXZIDE................................................. 33 MAXZIDE-25 ........................................... 33 mebendazole ............................................. 8 mecamylamine hcl ................................... 21 meclizine hcl ............................................ 38 meclofenamate sodium ............................ 25 MEDROL TABS 16 MG ........................... 40 MEDROL TABS 2 MG ............................. 40 MEDROL TABS 32 MG ........................... 40 MEDROL TABS 4 MG ............................. 40 MEDROL TABS 8 MG ............................. 40 MEDROL TBPK 4 MG ............................. 40 medroxyprogesterone acetate ................. 45 medroxyprogesterone acetate

(contraceptive) ..................................... 45 mefenamic acid ....................................... 25 mefloquine hcl ......................................... 11 MEGACE ES ........................................... 45 MEGACE ORAL ...................................... 15 megestrol acetate .............................. 15, 45 megestrol acetate (appetite) .................... 45 MEKINIST................................................ 15

meloxicam ................................................ 25 melphalan hcl ........................................... 15 memantine hcl .......................................... 29 MENACTRA ............................................. 51 MENHIBRIX ............................................. 51 MENOMUNE ............................................ 51 MENOSTAR PTWK 14 MCG/24HR ......... 44 MENTAX .................................................. 52 MENVEO ................................................. 51 meperidine hcl .......................................... 25 meprobamate ........................................... 29 MEPRON ................................................. 11 mercaptopurine ........................................ 15 meropenem ................................................ 9 MERREM ................................................... 9 mesalamine .............................................. 37 mesalamine w/ cleanser ........................... 37 mesna ...................................................... 47 MESNEX SOLN 100 MG/ML .................... 47 MESNEX TABS 400 MG .......................... 47 MESTINON SYRP 60 MG/5ML ................ 17 MESTINON TABS 60 MG ........................ 17 MESTINON TBCR 180 MG ...................... 17 METADATE CD CPCR 10 MG ................. 26 METADATE CD CPCR 20 MG ................. 26 METADATE CD CPCR 30 MG ................. 26 METADATE CD CPCR 40 MG ................. 26 METADATE CD CPCR 50 MG ................. 26 METADATE CD CPCR 60 MG ................. 26 metaproterenol sulfate ............................. 18 metaxalone .............................................. 17 metformin hcl er (osm) tb24 1000 mg....... 43 metformin hcl er tb24 500 mg ................... 43 metformin hcl er tb24 750 mg ................... 43 metformin hcl tabs 1000 mg ..................... 43 metformin hcl tabs 500 mg ....................... 43 metformin hcl tabs 850 mg ....................... 43 methadone hcl ......................................... 25 METHADONE HCL SOLN 10 MG/ML ...... 25 methamphetamine hcl .............................. 26 methazolamide ......................................... 37 methenamine hippurate ........................... 13 methimazole ............................................. 46 methocarbamol ........................................ 17 methotrexate sodium ................................ 15 methoxsalen rapid .................................... 54 methscopolamine bromide ....................... 16 methyclothiazide ...................................... 33 methyldopa .............................................. 21

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76 • Lista de medicamentos aprobados de Kaiser Permanente de 2016

methyldopa & hydrochlorothiazide ........... 21 methyldopate hcl ..................................... 21 methylergonovine maleate ....................... 47 METHYLIN CHEW 10 MG ....................... 26 METHYLIN CHEW 2.5 MG ...................... 26 METHYLIN CHEW 5 MG ......................... 26 METHYLIN SOLN 10 MG/5ML ................ 26 METHYLIN SOLN 5 MG/5ML .................. 26 methylphenidate hcl ........................... 26, 31 methylprednisolone.................................. 40 methylprednisolone acetate ..................... 40 methylprednisolone sod succ................... 40 methyltestosterone .................................. 40 metipranolol ............................................. 37 metoclopramide hcl.................................. 39 metolazone .............................................. 33 metoprolol & hydrochlorothiazide ............. 23 metoprolol succinate ................................ 23 metoprolol tartrate soln 1 mg/ml .............. 23 metoprolol tartrate tabs 100 mg ............... 23 metoprolol tartrate tabs 25 mg ................. 23 metoprolol tartrate tabs 50 mg ................. 23 METOZOLV ODT .................................... 39 METRO ................................................... 11 METROCREAM ....................................... 52 METROGEL ............................................ 52 METROGEL-VAGINAL ............................ 52 METROLOTION ...................................... 52 metronidazole .................................... 11, 52 metronidazole (topical) ............................ 52 metronidazole in nacl ............................... 11 metronidazole vaginal .............................. 52 mexiletine hcl ........................................... 21 MIACALCIN ............................................. 44 MICARDIS ............................................... 22 MICARDIS HCT ....................................... 22 miconazole nitrate vaginal ....................... 52 MICROZIDE ............................................ 33 midodrine hcl ........................................... 18 MIFEPREX .............................................. 47 miglitol ..................................................... 43 MIGRANAL .............................................. 17 MINASTRIN 24 FE .................................. 41 MINIPRESS ............................................. 19 MINIVELLE PTTW 0.025 MG/24HR ........ 44 MINIVELLE PTTW 0.0375 MG/24HR ...... 44 MINIVELLE PTTW 0.05 MG/24HR .......... 44 MINIVELLE PTTW 0.075 MG/24HR ........ 44 MINIVELLE PTTW 0.1 MG/24HR ............ 44

MINOCIN ................................................... 9 minocycline hcl ........................................... 9 minoxidil ................................................... 21 MIRAPEX ................................................. 28 MIRAPEX ER ........................................... 28 MIRCERA ................................................ 19 mirtazapine .............................................. 31 MIRVASO ................................................ 54 misoprostol ............................................... 38 MITIGARE CAPS 0.6 MG ........................ 47 mitomycin ................................................. 15 mitoxantrone hcl ....................................... 15 M-M-R II ................................................... 51 MOBIC ..................................................... 25 modafinil................................................... 26 MODICON (28) ........................................ 41 moexipril hcl ............................................. 22 moexipril-hydrochlorothiazide ................... 22 molindone hcl ........................................... 31 mometasone furoate .......................... 36, 53 mometasone furoate (nasal) .................... 36 montelukast sodium ................................. 49 MONUROL ............................................... 13 morphine sulfate ...................................... 25 MORPHINE SULFATE (PF) SOLN 10

MG/ML ................................................. 25 MORPHINE SULFATE (PF) SOLN 2

MG/ML ................................................. 25 MORPHINE SULFATE (PF) SOLN 4

MG/ML ................................................. 25 MORPHINE SULFATE (PF) SOLN 8

MG/ML ................................................. 25 morphine sulfate beads ............................ 25 MORPHINE SULFATE TABS 15 MG ....... 25 MORPHINE SULFATE TABS 30 MG ....... 25 MOVANTIK .............................................. 39 MOVIPREP .............................................. 38 MOXATAG ................................................. 9 MOXEZA .................................................. 35 moxifloxacin hcl .......................................... 9 MOXIFLOXACIN HCL ................................ 9 MOZOBIL ................................................. 19 MS CONTIN TBCR 100 MG ..................... 25 MS CONTIN TBCR 15 MG ....................... 25 MS CONTIN TBCR 200 MG ..................... 25 MS CONTIN TBCR 30 MG ....................... 25 MS CONTIN TBCR 60 MG ....................... 25 MULTAQ .................................................. 21 mupirocin ................................................. 52

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Lista de medicamentos aprobados de Kaiser Permanente de 2016 • 77

mupirocin calcium (topical) ...................... 52 MUSTARGEN .......................................... 15 MYALEPT ................................................ 47 MYAMBUTOL .......................................... 11 MYCAMINE ............................................. 10 MYCOBUTIN ........................................... 11 mycophenolate mofetil ............................. 47 mycophenolate sodium ............................ 47 MYFORTIC .............................................. 47 MYOZYME .............................................. 35 MYRBETRIQ ........................................... 55 MYSOLINE .............................................. 27

N NABI-HB .................................................. 50 nabumetone ............................................. 25 nadolol & bendroflumethiazide................. 23 nadolol tabs 20 mg .................................. 23 nadolol tabs 40 mg .................................. 23 nadolol tabs 80 mg .................................. 23 nafcillin sodium .......................................... 9 NAFCILLIN SODIUM IN DEXTROSE ........ 9 naftifine hcl .............................................. 52 NAFTIN ................................................... 52 NAGLAZYME .......................................... 35 nalbuphine hcl ......................................... 25 naloxone hcl ............................................ 30 naltrexone hcl .......................................... 30 NAMENDA SOLN 10 MG/5ML ................ 29 NAMENDA TABS 10 MG ......................... 29 NAMENDA TABS 5 MG ........................... 29 NAMENDA TITRATION PAK TABS 5 (28)-

10 (21) MG ........................................... 29 NAMENDA XR CP24 14 MG ................... 29 NAMENDA XR CP24 21 MG ................... 29 NAMENDA XR CP24 28 MG ................... 29 NAMENDA XR CP24 7 MG ..................... 29 NAMENDA XR TITRATION PACK CP24 7

& 14 & 21 &28 MG ............................... 29 NAMZARIC .............................................. 29 naphazoline hcl ........................................ 37 NAPRELAN ............................................. 25 NAPROSYN ............................................ 25 naproxen ................................................. 25 naproxen sodium ..................................... 25 naratriptan hcl .......................................... 28 NARCAN ................................................. 30 NARDIL ................................................... 31

NASONEX ............................................... 36 NATACYN ................................................ 35 NATAZIA .................................................. 41 nateglinide ................................................ 43 NATESTO GEL 5.5 MG/ACT ................... 40 NATPARA ................................................ 44 NEBUPENT SOLR 300 MG ..................... 11 NECON 1/50 (28) ..................................... 41 nefazodone hcl ......................................... 31 neomycin sulfate .................................. 9, 53 neomycin sulfate-fluocinolone acetonide .. 53 neomycin/polymyxin b gu ......................... 52 neomycin-bacitracin zn-polymyxin ........... 35 neomycin-polymy-dexameth .................... 36 neomycin-polymyxin-gramicidin ............... 35 neomycin-polymyxin-hc (ophth) ............... 36 neomycin-polymyxin-hc (otic) ................... 36 NEORAL CAPS 100 MG .......................... 47 NEORAL CAPS 25 MG ............................ 47 NEORAL SOLN 100 MG/ML .................... 47 NEPHRAMINE SOLN 5.4 % .................... 33 NESINA.................................................... 43 NEULASTA .............................................. 19 NEUMEGA ............................................... 19 NEUPOGEN ............................................ 19 NEUPRO .................................................. 28 NEURONTIN ............................................ 27 NEVANAC ................................................ 36 nevirapine ................................................ 12 NEXAVAR ................................................ 15 NEXIUM ................................................... 38 NEXIUM I.V. ............................................. 38 NEXTERONE ........................................... 21 niacin (antihyperlipidemic) .................. 19, 55 NIASPAN ................................................. 19 nicardipine hcl .......................................... 20 NICOTROL INHA 10 MG ......................... 17 NICOTROL NS SOLN 10 MG/ML ............ 17 nifedipine .................................................. 20 NILANDRON ............................................ 15 nilutamide ................................................. 15 nimodipine ................................................ 20 NINLARO ................................................. 15 NIPENT .................................................... 15 nisoldipine ................................................ 20 NITRO-DUR PT24 0.1 MG/HR ................. 22 NITRO-DUR PT24 0.2 MG/HR ................. 22 NITRO-DUR PT24 0.3 MG/HR ................. 22 NITRO-DUR PT24 0.4 MG/HR ................. 22

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78 • Lista de medicamentos aprobados de Kaiser Permanente de 2016

NITRO-DUR PT24 0.6 MG/HR ................ 22 NITRO-DUR PT24 0.8 MG/HR ................ 22 nitrofurantoin ............................................ 13 nitrofurantoin macrocrystal ...................... 13 nitrofurantoin monohyd macro ................. 13 nitroglycerin ............................................. 23 NITROLINGUAL SOLN 0.4 MG/SPRAY .. 23 NITROMIST AERS 400 MCG/SPRAY ..... 23 NITROSTAT SUBL 0.3 MG ..................... 23 NITROSTAT SUBL 0.4 MG ..................... 23 NITROSTAT SUBL 0.6 MG ..................... 23 nizatidine ................................................. 38 NIZORAL ................................................. 52 NORDITROPIN FLEXPRO SOLN 10

MG/1.5ML ............................................ 45 NORDITROPIN FLEXPRO SOLN 15

MG/1.5ML ............................................ 45 NORDITROPIN FLEXPRO SOLN 30

MG/3ML ............................................... 45 NORDITROPIN FLEXPRO SOLN 5

MG/1.5ML ............................................ 45 norelgestromin-ethinyl estradiol ............... 41 norethin acet & estrad-fe ......................... 41 norethindrone & eth estradiol ................... 41 norethindrone & ethinyl estradiol-fe ......... 41 norethindrone (contraceptive) .................. 41 norethindrone acet & eth estra ................. 41 norethindrone acetate .................. 41, 44, 45 norethindrone acetate-ethinyl estradiol ... 41,

44 norethindrone acetate-ethinyl estradiol-fe 41 norethindrone-eth estradiol (biphasic)...... 41 norethindrone-eth estradiol (triphasic) ..... 41 norgestimate-ethinyl estradiol .................. 41 norgestimate-ethinyl estradiol (triphasic) . 41 norgestrel & ethinyl estradiol.................... 41 NORINYL 1+35 (28) ................................ 41 NORINYL 1+50 (28) ................................ 41 NORITATE .............................................. 52 NORMOSOL-R IN D5W .......................... 34 NORMOSOL-R PH 7.4 ............................ 34 NORPACE CAPS 100 MG ...................... 21 NORPACE CAPS 150 MG ...................... 21 NORPACE CR CP12 100 MG ................. 21 NORPACE CR CP12 150 MG ................. 21 NORPRAMIN ........................................... 31 NOR-QD .................................................. 41 NORTHERA ............................................ 18 nortriptyline hcl caps 10 mg ..................... 31

nortriptyline hcl caps 25 mg...................... 31 nortriptyline hcl caps 50 mg...................... 31 nortriptyline hcl caps 75 mg...................... 31 nortriptyline hcl soln 10 mg/5ml ................ 31 NORVASC ............................................... 20 NORVIR ................................................... 12 NOVOLIN 70/30 ....................................... 43 NOVOLIN N ............................................. 43 NOVOLIN R SOLN 100 UNIT/ML ............ 43 NOVOLOG ............................................... 43 NOVOLOG FLEXPEN .............................. 43 NOVOLOG MIX 70/30 .............................. 43 NOVOLOG MIX 70/30 FLEXPEN ............ 43 NOVOLOG PENFILL ............................... 43 NOXAFIL .................................................. 10 NUCALA .................................................. 49 NUCYNTA ................................................ 25 NUCYNTA ER .......................................... 25 NUEDEXTA ............................................. 29 NULOJIX .................................................. 47 NULYTELY WITH FLAVOR PACKS ........ 38 NUPLAZID ............................................... 31 NUTRESTORE ........................................ 39 NUTROPIN AQ NUSPIN 10 SOLN 10

MG/2ML ............................................... 45 NUTROPIN AQ NUSPIN 20 SOLN 20

MG/2ML ............................................... 45 NUTROPIN AQ NUSPIN 5 SOLN 5

MG/2ML ............................................... 45 NUTROPIN AQ PEN SOLN 10 MG/2ML .. 45 NUTROPIN AQ PEN SOLN 20 MG/2ML .. 45 NUTROPIN SOLR 10 MG ........................ 45 NUVARING .............................................. 41 NUVESSA ................................................ 52 NUVIGIL ................................................... 26 nystatin......................................... 10, 52, 53 nystatin (mouth-throat) ............................. 10 nystatin (topical) ....................................... 52 nystatin-triamcinolone .............................. 53

O OCALIVA ................................................. 39 OCTAGAM SOLN 1 GM/20ML ................. 50 OCTAGAM SOLN 2 GM/20ML ................. 50 OCTAGAM SOLN 25 GM/500ML ............. 50 OCTAGAM SOLN 5 GM/100ML ............... 51 octreotide acetate..................................... 47 OCUFEN .................................................. 36

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Lista de medicamentos aprobados de Kaiser Permanente de 2016 • 79

OCUFLOX ............................................... 35 ODEFSEY ............................................... 12 ODOMZO ................................................ 15 OFEV ....................................................... 49 ofloxacin .............................................. 9, 35 ofloxacin (ophth) ...................................... 35 ofloxacin (otic) ......................................... 35 olanzapine ............................................... 31 olanzapine-fluoxetine hcl ......................... 31 olopatadine hcl ........................................ 36 olopatadine hcl (nasal) ............................. 36 OLUX FOAM 0.05 % ............................... 53 OLYSIO ................................................... 12 OMECLAMOX-PAK ................................. 38 omega-3-acid ethyl esters ....................... 20 omeprazole .............................................. 38 omeprazole-sodium bicarbonate .............. 38 OMNARIS ................................................ 36 OMNIPRED SUSP 1 % ........................... 36 OMNITROPE SOLN 10 MG/1.5ML .......... 45 OMNITROPE SOLN 5 MG/1.5ML ............ 45 OMNITROPE SOLR 5.8 MG.................... 45 ONCASPAR ............................................ 15 ondansetron ............................................. 38 ondansetron hcl ....................................... 38 ONEXTON ............................................... 52 ONFI ........................................................ 27 ONGLYZA ............................................... 43 ONIVYDE ................................................ 15 ONMEL TABS 200 MG ............................ 10 ONZETRA XSAIL .................................... 28 OPANA .................................................... 25 OPANA ER .............................................. 25 OPDIVO .................................................. 15 OPSUMIT ................................................ 50 ORACEA ................................................. 54 ORALAIR ................................................. 47 ORAP ...................................................... 31 ORAPRED ODT ...................................... 40 ORAVIG .................................................. 52 ORBACTIV ................................................ 9 ORENCIA ................................................ 47 ORENCIA CLICKJECT ............................ 47 ORENITRAM TBCR 0.125 MG ................ 50 ORENITRAM TBCR 0.25 MG .................. 50 ORENITRAM TBCR 1 MG ....................... 50 ORENITRAM TBCR 2.5 MG .................... 50 ORFADIN ................................................ 47 ORKAMBI ................................................ 49

orphenadrine citrate ................................. 17 ORTHO MICRONOR ............................... 41 ORTHO TRI-CYCLEN (28) ...................... 41 ORTHO TRI-CYCLEN LO ........................ 41 ORTHO-CEPT (28) .................................. 41 ORTHO-CYCLEN (28) ............................. 41 ORTHO-NOVUM 1/35 (28) ...................... 41 ORTHO-NOVUM 7/7/7 (28) ..................... 41 OSENI ...................................................... 43 OSMOPREP ............................................ 38 OTEZLA ................................................... 47 OTOVEL .................................................. 35 OTREXUP SOAJ 10 MG/0.4ML ............... 47 OTREXUP SOAJ 12.5 MG/0.4ML ............ 47 OTREXUP SOAJ 15 MG/0.4ML ............... 48 OTREXUP SOAJ 17.5 MG/0.4ML ............ 48 OTREXUP SOAJ 20 MG/0.4ML ............... 48 OTREXUP SOAJ 22.5 MG/0.4ML ............ 48 OTREXUP SOAJ 25 MG/0.4ML ............... 48 OTREXUP SOAJ 7.5 MG/0.4ML .............. 48 oxacillin sodium .......................................... 9 oxaliplatin ................................................. 15 oxandrolone ............................................. 40 oxaprozin ................................................. 25 oxazepam ................................................ 29 oxcarbazepine .......................................... 27 oxiconazole nitrate ................................... 52 OXISTAT .................................................. 52 OXSORALEN ........................................... 54 OXSORALEN ULTRA .............................. 54 OXTELLAR XR ........................................ 27 oxybutynin chloride .................................. 55 oxycodone hcl .......................................... 25 OXYCODONE HCL ER ............................ 25 oxycodone w/ acetaminophen .................. 25 oxycodone-aspirin .................................... 25 oxycodone-ibuprofen ................................ 25 OXYCONTIN ............................................ 25 oxymorphone hcl ...................................... 25 OXYTROL PTTW 3.9 MG/24HR .............. 55

P paclitaxel .................................................. 15 paliperidone ............................................. 31 PAMELOR ............................................... 31 pamidronate disodium .............................. 48 PANCREAZE CPEP 10500 UNIT ............ 39 PANCREAZE CPEP 16800 UNIT ............ 39

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80 • Lista de medicamentos aprobados de Kaiser Permanente de 2016

PANCREAZE CPEP 21000 UNIT ............ 39 PANCREAZE CPEP 4200 UNIT .............. 39 PANDEL .................................................. 53 PANRETIN .............................................. 54 pantoprazole sodium ............................... 38 PARAFON FORTE DSC .......................... 17 parenteral electrolytes ............................. 34 paricalcitol................................................ 55 PARNATE................................................ 31 paromomycin sulfate ................................ 11 paroxetine hcl er tb24 12.5 mg ................ 31 paroxetine hcl er tb24 25 mg ................... 31 paroxetine hcl er tb24 37.5 mg ................ 31 paroxetine hcl tabs 10 mg ........................ 31 paroxetine hcl tabs 20 mg ........................ 31 paroxetine hcl tabs 30 mg ........................ 31 paroxetine hcl tabs 40 mg ........................ 31 PATADAY ................................................ 36 PATANASE ............................................. 36 PATANOL ................................................ 36 PAXIL ...................................................... 31 PAXIL CR ................................................ 31 PAZEO .................................................... 36 PCE ........................................................... 9 PEDVAX HIB ........................................... 51 peg 3350-kcl-sod bicarb-sod chloride-sod

sulfate .................................................. 38 peg 3350-potassium chloride-sod

bicarbonate-sod chloride ...................... 38 PEGANONE ............................................ 27 PEGASYS ............................................... 12 PEGASYS PROCLICK ............................ 12 PEGINTRON ........................................... 12 PEG-INTRON REDIPEN ......................... 12 PENICILLIN G POT IN DEXTROSE .......... 9 penicillin g potassium ................................. 9 penicillin g procaine ................................... 9 penicillin g sodium ..................................... 9 penicillin v potassium ................................. 9 PENNSAID .............................................. 54 PENTAM SOLR 300 MG ......................... 11 PENTASA CPCR 250 MG ....................... 37 PENTASA CPCR 500 MG ....................... 37 pentazocine w/ naloxone ......................... 25 pentoxifylline ............................................ 19 PEPCID ................................................... 38 PERCODAN ............................................ 25 PERFOROMIST ...................................... 18 perindopril erbumine ................................ 22

PERJETA ................................................. 15 permethrin ................................................ 52 perphenazine ........................................... 31 perphenazine-amitriptyline ....................... 31 PERSANTINE .......................................... 23 PERTZYE CPEP 16000 UNIT .................. 39 PERTZYE CPEP 8000 UNIT .................... 39 PEXEVA................................................... 31 phenelzine sulfate .................................... 31 phenobarbital ........................................... 29 PHENOBARBITAL ................................... 29 phenoxybenzamine hcl ............................ 17 phenytoin ................................................. 27 phenytoin sodium ..................................... 27 phenytoin sodium extended ..................... 27 PHOSLO CAPS 667 MG .......................... 34 PHOSLYRA SOLN 667 MG/5ML ............. 34 PHOSPHOLINE IODIDE .......................... 37 PICATO.................................................... 54 pilocarpine hcl .................................... 17, 37 pilocarpine hcl (oral) ................................. 17 PILOPINE HS GEL 4 % ........................... 37 pimozide................................................... 31 pindolol..................................................... 23 pioglitazone hcl ........................................ 43 pioglitazone hcl-glimepiride ...................... 43 pioglitazone hcl-metformin hcl .................. 43 piperacillin sodium-tazobactam sodium ...... 9 piroxicam .................................................. 25 PLAN B ONE-STEP ................................. 41 PLAQUENIL ............................................. 11 PLASMA-LYTE 148 ................................. 34 PLASMA-LYTE A ..................................... 34 PLASMA-LYTE-56 IN D5W ...................... 34 PLAVIX .................................................... 19 PLEGRIDY ............................................... 12 PLEGRIDY STARTER PACK ................... 12 PLETAL.................................................... 19 PLIAGLIS ................................................. 53 podofilox................................................... 54 polyethylene glycol 3350 .......................... 38 polymyxin b sulfate ..................................... 9 polymyxin b-trimethoprim ......................... 35 POLYTRIM ............................................... 35 POMALYST ............................................. 15 PONSTEL ................................................ 25 PORTRAZZA ........................................... 15 potassium chloride ................................... 34 potassium chloride in dextrose ................. 34

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Lista de medicamentos aprobados de Kaiser Permanente de 2016 • 81

potassium chloride in dextrose & sodium chloride ................................................ 34

potassium chloride in nacl ....................... 34 potassium chloride microencapsulated

crystals cr ............................................. 34 potassium citrate (alkalinizer) .................. 32 POTIGA ................................................... 28 PRADAXA ............................................... 19 PRALUENT ............................................. 20 pramipexole dihydrochloride .................... 28 PRANDIMET ........................................... 43 PRANDIN ................................................ 43 PRAVACHOL .......................................... 20 pravastatin sodium................................... 20 PRAXBIND .............................................. 19 prazosin hcl ............................................. 19 PRECOSE ............................................... 43 PRED FORTE SUSP 1 % ........................ 36 PRED MILD SUSP 0.12 % ...................... 36 PRED-G .................................................. 36 PRED-G S.O.P. ....................................... 36 prednicarbate ........................................... 53 prednisolone ...................................... 36, 40 prednisolone acetate (ophth) ................... 36 prednisolone sodium phosphate ........ 36, 40 prednisolone sodium phosphate (ophth) .. 36 prednisone ............................................... 40 PREMARIN .............................................. 44 PREMARIN SOLR 25 MG ....................... 44 PREMARIN TABS 0.3 MG ....................... 44 PREMARIN TABS 0.45 MG ..................... 44 PREMARIN TABS 0.625 MG ................... 44 PREMARIN TABS 0.9 MG ....................... 44 PREMARIN TABS 1.25 MG ..................... 44 PREMPHASE .......................................... 44 PREMPRO .............................................. 44 PREPOPIK .............................................. 38 PREVACID .............................................. 38 PREVACID SOLUTAB ............................. 38 PREVPAC ............................................... 38 PREZCOBIX ............................................ 12 PREZISTA SUSP 100 MG/ML ................. 12 PREZISTA TABS 150 MG ....................... 12 PREZISTA TABS 400 MG ....................... 12 PREZISTA TABS 600 MG ....................... 12 PREZISTA TABS 75 MG ......................... 12 PREZISTA TABS 800 MG ....................... 12 PRIFTIN .................................................. 11 PRILOSEC .............................................. 38

PRIMAQUINE PHOSPHATE ................... 11 PRIMAXIN IV ............................................. 9 primidone ................................................. 28 PRIMSOL ................................................. 13 PRINIVIL .................................................. 22 PRISTIQ ................................................... 31 PRIVIGEN SOLN 20 GM/200ML .............. 51 PRIVIGEN SOLN 40 GM/400ML .............. 51 PROAIR HFA AERS 108 (90 BASE)

MCG/ACT ............................................. 18 PROAIR RESPICLICK AEPB 108 (90

BASE) MCG/ACT ................................. 18 probenecid ............................................... 34 procainamide hcl ...................................... 21 PROCALAMINE SOLN 3 % ..................... 33 PROCARDIA ............................................ 20 PROCARDIA XL ...................................... 20 prochlorperazine ...................................... 31 prochlorperazine edisylate ....................... 31 prochlorperazine maleate ......................... 31 PROCRIT ................................................. 19 PROCYSBI CPDR 25 MG ........................ 48 PROCYSBI CPDR 75 MG ........................ 48 progesterone micronized .......................... 45 PROGLYCEM .......................................... 21 PROGRAF CAPS 0.5 MG ........................ 48 PROGRAF CAPS 1 MG ........................... 48 PROGRAF CAPS 5 MG ........................... 48 PROGRAF SOLN 5 MG/ML ..................... 48 PROLASTIN-C ......................................... 49 PROLENSA ............................................. 36 PROLEUKIN ............................................ 15 PROLIA SOLN 60 MG/ML........................ 48 PROMACTA ............................................. 19 promethazine & phenylephrine ................. 13 promethazine hcl ...................................... 13 PROMETRIUM ........................................ 45 propafenone hcl ....................................... 21 propantheline bromide ............................. 16 proparacaine hcl ...................................... 37 propranolol & hydrochlorothiazide ............ 23 propranolol hcl er cp24 120 mg ................ 23 propranolol hcl er cp24 160 mg ................ 23 propranolol hcl er cp24 60 mg .................. 23 propranolol hcl er cp24 80 mg .................. 23 propranolol hcl soln 1 mg/ml .................... 23 propranolol hcl soln 20 mg/5ml ................ 23 propranolol hcl soln 40 mg/5ml ................ 23 propranolol hcl tabs 10 mg ....................... 23

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82 • Lista de medicamentos aprobados de Kaiser Permanente de 2016

propranolol hcl tabs 20 mg ...................... 23 propranolol hcl tabs 40 mg ...................... 23 propranolol hcl tabs 60 mg ...................... 23 propranolol hcl tabs 80 mg ...................... 23 propylthiouracil ........................................ 46 PROQUAD .............................................. 51 PROSCAR ............................................... 48 PROSOL SOLN 20 % .............................. 33 PROTONIX PACK 40 MG ....................... 38 PROTONIX SOLR 40 MG ....................... 38 PROTONIX TBEC 20 MG ........................ 38 PROTONIX TBEC 40 MG ........................ 38 PROTOPIC .............................................. 54 protriptyline hcl ........................................ 31 PROVENTIL HFA AERS 108 (90 BASE)

MCG/ACT ............................................ 18 PROVERA ............................................... 45 PROVIGIL................................................ 26 PROZAC.................................................. 31 PROZAC WEEKLY .................................. 31 PRUDOXIN .............................................. 54 PULMICORT FLEXHALER AEPB 180

MCG/ACT ............................................ 49 PULMICORT FLEXHALER AEPB 90

MCG/ACT ............................................ 50 PULMICORT SUSP 0.25 MG/2ML .......... 50 PULMICORT SUSP 0.5 MG/2ML ............ 50 PULMICORT SUSP 1 MG/2ML ............... 50 PULMOZYME .......................................... 35 PURIXAN................................................. 15 PYLERA .................................................. 38 pyrazinamide ........................................... 11 pyridostigmine bromide ............................ 17

Q QNASL .................................................... 36 QNASL CHILDRENS ............................... 36 QUADRACEL .......................................... 51 QUALAQUIN ........................................... 11 QUARTETTE ........................................... 41 QUDEXY XR ........................................... 28 quetiapine fumarate ................................. 31 QUILLICHEW ER CHER 20 MG .............. 26 QUILLICHEW ER CHER 30 MG .............. 26 QUILLICHEW ER CHER 40 MG .............. 26 QUILLIVANT XR SUSR 25 MG/5ML ....... 26 quinapril hcl ............................................. 22 quinapril-hydrochlorothiazide ................... 22

quinidine gluconate .................................. 21 QUINIDINE GLUCONATE ....................... 21 quinidine sulfate ....................................... 21 quinine sulfate .......................................... 11 QVAR ....................................................... 50

R RABAVERT .............................................. 51 rabeprazole sodium .................................. 38 RAGWITEK .............................................. 48 raloxifene hcl ............................................ 44 ramipril ..................................................... 22 RANEXA .................................................. 21 ranitidine hcl ............................................. 38 RAPAFLO ................................................ 17 RAPAMUNE ............................................. 48 RAPIVAB ................................................. 12 RASUVO SOAJ 10 MG/0.2ML ................. 48 RASUVO SOAJ 12.5 MG/0.25ML ............ 48 RASUVO SOAJ 15 MG/0.3ML ................. 48 RASUVO SOAJ 17.5 MG/0.35ML ............ 48 RASUVO SOAJ 20 MG/0.4ML ................. 48 RASUVO SOAJ 22.5 MG/0.45ML ............ 48 RASUVO SOAJ 25 MG/0.5ML ................. 48 RASUVO SOAJ 27.5 MG/0.55ML ............ 48 RASUVO SOAJ 30 MG/0.6ML ................. 48 RASUVO SOAJ 7.5 MG/0.15ML .............. 48 RAVICTI ................................................... 32 RAYOS .................................................... 40 RAZADYNE ............................................. 17 RAZADYNE ER ....................................... 17 REBETOL ................................................ 12 REBIF ...................................................... 48 REBIF REBIDOSE ................................... 48 REBIF REBIDOSE TITRATION PACK ..... 48 REBIF TITRATION PACK ........................ 48 RECLAST ................................................ 48 RECOMBIVAX HB ................................... 51 RECTIV .................................................... 54 REGLAN .................................................. 39 REGONOL SOLN 10 MG/2ML ................. 17 REGRANEX ............................................. 54 RELENZA DISKHALER ........................... 12 RELISTOR SOLN 12 MG/0.6ML .............. 39 RELISTOR SOLN 8 MG/0.4ML ................ 39 RELISTOR TABS 150 MG ....................... 39 RELPAX ................................................... 28 REMERON ............................................... 31

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Lista de medicamentos aprobados de Kaiser Permanente de 2016 • 83

REMERON SOLTAB ............................... 31 REMICADE .............................................. 48 REMODULIN ........................................... 50 RENAGEL ............................................... 34 RENVELA ................................................ 34 repaglinide ............................................... 43 repaglinide-metformin hcl ........................ 43 REPATHA................................................ 20 REPATHA PUSHTRONEX SYSTEM ...... 20 REPATHA SURECLICK .......................... 20 REQUIP ................................................... 28 REQUIP XL ............................................. 28 RESCRIPTOR ......................................... 12 RESERPINE ............................................ 21 RESTASIS ............................................... 36 RESTORIL ............................................... 29 RETIN-A CREA 0.025 % ......................... 53 RETIN-A CREA 0.05 % ........................... 53 RETIN-A CREA 0.1 % ............................. 53 RETIN-A GEL 0.01 % .............................. 54 RETIN-A GEL 0.025 % ............................ 54 RETIN-A MICRO GEL 0.04 % ................. 54 RETIN-A MICRO GEL 0.1 % ................... 54 RETIN-A MICRO PUMP GEL 0.08 % ...... 54 RETROVIR CAPS 100 MG ...................... 12 RETROVIR SOLN 10 MG/ML .................. 12 RETROVIR SYRP 50 MG/5ML ................ 12 REVATIO SOLN 10 MG/12.5ML .............. 23 REVATIO SUSR 10 MG/ML .................... 23 REVATIO TABS 20 MG ........................... 23 REVLIMID................................................ 15 REXULTI ................................................. 31 REYATAZ ................................................ 12 RHEUMATREX ....................................... 15 RHINOCORT AQUA ................................ 36 RHOPHYLAC .......................................... 51 ribavirin (hepatitis c)................................. 12 RIDAURA ................................................ 39 rifabutin .................................................... 11 RIFADIN .................................................. 11 rifampin .................................................... 11 RIFATER ................................................. 11 RILUTEK ................................................. 29 riluzole ..................................................... 29 rimantadine hydrochloride ....................... 12 RIMSO-50................................................ 48 RIOMET .................................................. 43 risedronate sodium .................................. 48 RISPERDAL ............................................ 31

RISPERDAL CONSTA ............................. 31 RISPERDAL M-TAB ................................. 31 risperidone ............................................... 31 RITALIN LA CP24 10 MG ........................ 26 RITALIN LA CP24 20 MG ........................ 26 RITALIN LA CP24 30 MG ........................ 26 RITALIN LA CP24 40 MG ........................ 26 RITALIN LA CP24 60 MG ........................ 26 RITALIN TABS 10 MG ............................. 26 RITALIN TABS 20 MG ............................. 26 RITALIN TABS 5 MG ............................... 26 RITUXAN ................................................. 15 rivastigmine .............................................. 17 rivastigmine tartrate .................................. 17 rizatriptan benzoate .................................. 28 ROBINUL SOLN 0.4 MG/2ML .................. 16 ROBINUL TABS 1 MG ............................. 16 ROBINUL-FORTE TABS 2 MG ................ 16 ROCALTROL CAPS 0.25 MCG ............... 55 ROCALTROL CAPS 0.5 MCG ................. 55 ROCALTROL SOLN 1 MCG/ML .............. 55 ropinirole hydrochloride ............................ 28 rosuvastatin calcium ................................. 20 ROTARIX ................................................. 51 ROTATEQ ................................................ 51 ROXICODONE ........................................ 25 ROZEREM ............................................... 29 RUCONEST ............................................. 48 RYNODERM ............................................ 54 RYTARY .................................................. 28 RYTHMOL ............................................... 21 RYTHMOL SR ......................................... 21

S SABRIL .................................................... 28 SAFYRAL ................................................. 41 SAIZEN .................................................... 45 SAIZEN CLICK.EASY .............................. 45 SALAGEN ................................................ 17 SAMSCA .................................................. 33 SANCUSO ............................................... 38 SANDIMMUNE ........................................ 48 SANDOSTATIN LAR DEPOT KIT 10 MG 48 SANDOSTATIN LAR DEPOT KIT 20 MG 48 SANDOSTATIN LAR DEPOT KIT 30 MG 48 SANDOSTATIN SOLN 100 MCG/ML ....... 48 SANDOSTATIN SOLN 1000 MCG/ML ..... 48 SANDOSTATIN SOLN 200 MCG/ML ....... 48

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84 • Lista de medicamentos aprobados de Kaiser Permanente de 2016

SANDOSTATIN SOLN 50 MCG/ML ........ 48 SANDOSTATIN SOLN 500 MCG/ML ...... 48 SANTYL .................................................. 54 SAPHRIS ................................................. 31 SARAFEM ............................................... 31 SAVAYSA ................................................ 19 SAVELLA................................................. 29 SAVELLA TITRATION PACK .................. 29 SEASONIQUE ......................................... 41 secobarbital sodium ................................. 29 SECTRAL ................................................ 23 SEEBRI NEOHALER ............................... 16 selegiline hcl ............................................ 28 selenium sulfide ....................................... 52 SELZENTRY ........................................... 12 SEMPREX-D ........................................... 13 SENSIPAR TABS 30 MG ........................ 48 SENSIPAR TABS 60 MG ........................ 48 SENSIPAR TABS 90 MG ........................ 48 SEREVENT DISKUS ............................... 18 SEROQUEL ............................................. 31 SEROQUEL XR ....................................... 31 SEROSTIM .............................................. 45 sertraline hcl ............................................ 31 SFROWASA ENEM 4 GM/60ML ............. 37 SIGNIFOR ............................................... 45 SIGNIFOR LAR ....................................... 45 sildenafil citrate (pulmonary hypertension)

............................................................. 23 SILENOR ................................................. 29 SILVADENE ............................................ 52 silver sulfadiazine .................................... 52 SIMBRINZA ............................................. 37 SIMCOR .................................................. 20 SIMPONI ................................................. 48 SIMPONI ARIA ........................................ 48 SIMULECT .............................................. 48 simvastatin ............................................... 20 SINEMET................................................. 28 SINEMET CR .......................................... 28 SINGULAIR ............................................. 49 sirolimus .................................................. 48 SIRTURO ................................................ 11 SIVEXTRO ................................................ 9 SKELAXIN ............................................... 17 SKLICE ...................................................... 8 sodium chloride ....................................... 34 sodium chloride (gu irrigant) .................... 34 SODIUM DIURIL ..................................... 33

SODIUM EDECRIN .................................. 33 SODIUM FLUORIDE ................................ 48 SODIUM LACTATE .................................. 32 sodium phenylbutyrate ............................. 32 sodium polystyrene sulfonate ................... 34 SOLARAZE .............................................. 54 SOLODYN ................................................. 9 SOLTAMOX ............................................. 15 SOLU-CORTEF ....................................... 40 SOLU-MEDROL SOLR 1000 MG ............ 40 SOLU-MEDROL SOLR 125 MG .............. 40 SOLU-MEDROL SOLR 2 GM .................. 40 SOLU-MEDROL SOLR 40 MG ................ 40 SOLU-MEDROL SOLR 500 MG .............. 40 SOMA ...................................................... 17 SOMATULINE DEPOT ............................ 48 SOMAVERT ............................................. 45 SONATA .................................................. 29 SOOLANTRA ........................................... 52 SORIATANE ............................................ 54 SORILUX ................................................. 54 sotalol hcl ................................................. 23 sotalol hcl (afib/afl) ................................... 23 SOTYLIZE ................................................ 19 SOVALDI ................................................. 12 SPECTRACEF ........................................... 9 SPIRIVA HANDIHALER CAPS 18 MCG .. 16 SPIRIVA RESPIMAT AERS 1.25 MCG/ACT

............................................................. 16 SPIRIVA RESPIMAT AERS 2.5 MCG/ACT

............................................................. 17 spironolactone & hydrochlorothiazide ....... 22 spironolactone tabs 100 mg ..................... 22 spironolactone tabs 25 mg ....................... 22 spironolactone tabs 50 mg ....................... 22 SPORANOX CAPS 100 MG .................... 10 SPORANOX PULSEPAK CAPS 100 MG . 10 SPORANOX SOLN 10 MG/ML ................ 10 SPRITAM TB3D 1000 MG ....................... 28 SPRITAM TB3D 250 MG ......................... 28 SPRITAM TB3D 500 MG ......................... 28 SPRITAM TB3D 750 MG ......................... 28 SPRIX ...................................................... 25 SPRYCEL ................................................ 15 STALEVO 100 ......................................... 29 STALEVO 125 ......................................... 29 STALEVO 150 ......................................... 29 STALEVO 200 ......................................... 29 STALEVO 50 ........................................... 29

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Lista de medicamentos aprobados de Kaiser Permanente de 2016 • 85

STALEVO 75 ........................................... 29 STARLIX.................................................. 43 stavudine ................................................. 12 STELARA ................................................ 54 STIMATE SOLN 1.5 MG/ML .................... 44 STIOLTO RESPIMAT .............................. 17 STIVARGA .............................................. 15 STRATTERA ........................................... 29 STRENSIQ .............................................. 35 streptomycin sulfate ................................... 9 STRIANT MISC 30 MG ............................ 40 STRIBILD ................................................ 12 STRIVERDI RESPIMAT .......................... 18 STROMECTOL .......................................... 8 SUBOXONE ............................................ 30 SUBSYS .................................................. 25 SUCLEAR................................................ 38 SUCRAID ................................................ 35 sucralfate ................................................. 38 SULAR .................................................... 20 sulfacetamide sodium (acne) ................... 52 sulfacetamide sodium (ophth) .................. 35 sulfacetamide sod-prednisolone .............. 36 sulfadiazine ................................................ 9 sulfamethoxazole-trimethoprim .................. 9 SULFAMYLON CREA 85 MG/GM ........... 52 SULFAMYLON PACK 5 % ...................... 52 sulfasalazine .............................................. 9 sulindac ................................................... 25 sumatriptan .............................................. 28 sumatriptan succinate .............................. 28 SUMAVEL DOSEPRO ............................. 28 SUPRAX .................................................... 9 SUPREP BOWEL PREP ......................... 38 SURMONTIL ........................................... 32 SUSTIVA ................................................. 12 SUTENT .................................................. 16 SYLATRON ............................................. 16 SYLVANT ................................................ 16 SYMBICORT ........................................... 50 SYMBYAX ............................................... 32 SYMLINPEN 120 ..................................... 43 SYMLINPEN 60 ....................................... 43 SYNAGIS................................................. 12 SYNALAR (CREAM) ................................ 53 SYNALAR CREA 0.025 % ....................... 53 SYNALGOS-DC ...................................... 25 SYNAREL ................................................ 44 SYNERA .................................................. 53

SYNERCID ................................................ 9 SYNJARDY .............................................. 43 SYNRIBO ................................................. 16 SYNTHROID ............................................ 46 SYPRINE ................................................. 39

T TABLOID .................................................. 16 TACLONEX OINT 0.005-0.064 % ............ 53 TACLONEX SUSP 0.005-0.064 % ........... 53 tacrolimus ........................................... 48, 54 tacrolimus (topical) ................................... 54 TAFINLAR ................................................ 16 TAGRISSO .............................................. 16 TALTZ ...................................................... 54 TALWIN ................................................... 25 TAMIFLU .................................................. 12 tamoxifen citrate ....................................... 16 tamsulosin hcl .......................................... 17 TANZEUM ................................................ 43 TARCEVA ................................................ 16 TARGRETIN ...................................... 16, 54 TARGRETIN GEL .................................... 54 TARKA ..................................................... 20 TASIGNA ................................................. 16 TASMAR .................................................. 29 TAXOTERE CONC 80 MG/4ML ............... 16 TAZORAC ................................................ 54 TECENTRIQ ............................................ 16 TECFIDERA ............................................. 48 TECHNIVIE .............................................. 12 TEFLARO .................................................. 9 TEGRETOL SUSP 100 MG/5ML ............. 28 TEGRETOL TABS 200 MG ...................... 28 TEGRETOL-XR TB12 100 MG ................ 28 TEGRETOL-XR TB12 200 MG ................ 28 TEGRETOL-XR TB12 400 MG ................ 28 TEKAMLO ................................................ 22 TEKTURNA .............................................. 22 TEKTURNA HCT ..................................... 22 telmisartan ......................................... 20, 22 telmisartan-amlodipine ............................. 20 telmisartan-hydrochlorothiazide ............... 22 temazepam .............................................. 29 TEMOVATE GEL 0.05 % ......................... 53 TENEX ..................................................... 21 TENIPOSIDE ........................................... 16 TENIVAC ................................................. 51

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86 • Lista de medicamentos aprobados de Kaiser Permanente de 2016

TENORETIC 100 ..................................... 23 TENORETIC 50 ....................................... 23 TENORMIN ............................................. 23 TERAZOL 3 ............................................. 52 TERAZOL 7 ............................................. 52 terazosin hcl ............................................ 19 terbinafine hcl .......................................... 10 terbutaline sulfate .................................... 18 terconazole vaginal .................................. 52 TESTIM GEL 50 MG/5GM (1%) .............. 40 testosterone ............................................. 40 testosterone cypionate ............................. 40 testosterone enanthate ............................ 40 TESTOSTERONE GEL 25 MG/2.5GM (1%)

............................................................. 40 TETANUS TOXOID ADSORBED ............ 51 TETANUS-DIPHTHERIA TOXOIDS TD .. 51 tetrabenazine ........................................... 29 TETRACYCLINE HCL ............................... 9 tetrahydrozoline hcl.................................. 37 TEVETEN ................................................ 22 TEVETEN HCT ........................................ 22 TEV-TROPIN SOLR 5 MG ...................... 46 THALOMID .............................................. 48 theophylline ............................................. 55 THIOLA ................................................... 49 thioridazine hcl ......................................... 32 thiotepa .................................................... 16 thiothixene ............................................... 32 THYMOGLOBULIN.................................. 49 THYROLAR-1 .......................................... 46 THYROLAR-1/2 ....................................... 46 THYROLAR-1/4 ....................................... 46 THYROLAR-2 .......................................... 46 THYROLAR-3 .......................................... 46 tiagabine hcl ............................................ 28 TIAZAC .................................................... 20 TICE BCG................................................ 16 ticlopidine hcl ........................................... 19 TIGAN ..................................................... 38 TIKOSYN ................................................. 21 timolol maleate .................................. 24, 37 timolol maleate (ophth) ............................ 37 TIMOPTIC OCUDOSE ............................ 37 TIMOPTIC-XE ......................................... 37 TINDAMAX .............................................. 11 tinidazole ................................................. 11 TIROSINT ................................................ 46 TIVICAY TABS 10 MG ............................. 12

TIVICAY TABS 25 MG ............................. 12 TIVICAY TABS 50 MG ............................. 12 TIVORBEX ............................................... 25 tizanidine hcl ............................................ 17 TOBI ........................................................ 10 TOBI PODHALER .................................... 10 TOBRADEX OINT 0.3-0.1 % .................... 36 TOBRADEX ST SUSP 0.3-0.05 % ........... 36 TOBRADEX SUSP 0.3-0.1 % .................. 36 tobramycin ................................... 10, 35, 36 tobramycin (ophth) ................................... 35 tobramycin sulfate .................................... 10 tobramycin sulfate in saline ...................... 10 tobramycin-dexamethasone ..................... 36 TOBREX OINT 0.3 % ............................... 35 TOBREX SOLN 0.3 % ............................. 35 TOFRANIL-PM ......................................... 32 TOLAK CREA 4 % ................................... 54 tolazamide ................................................ 43 tolbutamide .............................................. 43 tolcapone ................................................. 29 tolmetin sodium ........................................ 25 tolterodine tartrate .................................... 55 TOPAMAX ............................................... 28 TOPAMAX SPRINKLE ............................. 28 TOPICORT .............................................. 53 TOPICORT SPRAY ................................. 53 topiramate ................................................ 28 topotecan hcl ............................................ 16 TOPROL XL ............................................. 24 TORISEL .................................................. 16 torsemide ................................................. 34 TOUJEO SOLOSTAR SOPN 300 UNIT/ML

............................................................. 43 TOVIAZ .................................................... 55 TRACLEER .............................................. 50 TRADJENTA ............................................ 43 tramadol hcl ............................................. 25 tramadol-acetaminophen ......................... 25 trandolapril ......................................... 20, 22 trandolapril-verapamil hcl ......................... 20 tranexamic acid ........................................ 19 TRANSDERM-SCOP (1.5 MG) ................ 38 TRANXENE-T .......................................... 29 tranylcypromine sulfate ............................ 32 TRAVASOL SOLN 10 % .......................... 33 TRAVATAN Z ........................................... 37 travoprost ................................................. 37 trazodone hcl tabs 100 mg ....................... 32

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Lista de medicamentos aprobados de Kaiser Permanente de 2016 • 87

trazodone hcl tabs 150 mg ...................... 32 trazodone hcl tabs 300 mg ...................... 32 trazodone hcl tabs 50 mg ........................ 32 TREANDA SOLN 45 MG/0.5ML .............. 16 TREANDA SOLR 100 MG ....................... 16 TRECATOR ............................................. 11 TRELSTAR MIXJECT .............................. 16 TRESIBA FLEXTOUCH ........................... 43 tretinoin .............................................. 16, 54 tretinoin (chemotherapy) .......................... 16 tretinoin microsphere ............................... 54 tretinoin w/ cleanser & moisturizer ........... 54 TREXIMET .............................................. 28 triamcinolone acetonide (mouth) .............. 53 triamcinolone acetonide (nasal) ............... 36 triamcinolone acetonide (topical) ............. 53 triamterene-hctz caps 37.5-25 mg ........... 34 triamterene-hctz caps 50-25 mg .............. 34 triamterene-hctz tabs 37.5-25 mg ............ 34 triamterene-hctz tabs 75-50 mg ............... 34 triazolam .................................................. 29 TRIBENZOR ............................................ 20 TRICOR ................................................... 20 trifluoperazine hcl .................................... 32 trifluridine ................................................. 35 TRIGLIDE ................................................ 20 trihexyphenidyl hcl ................................... 29 TRILEPTAL ............................................. 28 TRILIPIX .................................................. 20 trimethobenzamide hcl ............................. 38 trimethoprim ............................................. 13 trimipramine maleate ............................... 32 TRINATAL RX 1 ...................................... 55 TRI-NORINYL (28) .................................. 41 TRINTELLIX ............................................ 32 TRIOSTAT ............................................... 46 TRISENOX .............................................. 16 TRIUMEQ ................................................ 12 TRIZIVIR.................................................. 12 TROKENDI XR ........................................ 28 TROPHAMINE SOLN 10 % ..................... 33 TROPHAMINE SOLN 6 % ....................... 33 trospium chloride ..................................... 55 TRULICITY .............................................. 43 TRUMENBA ............................................ 51 TRUSOPT ............................................... 37 TRUVADA TABS 100-150 MG ................ 12 TRUVADA TABS 133-200 MG ................ 12 TRUVADA TABS 167-250 MG ................ 12

TRUVADA TABS 200-300 MG ................. 12 TUDORZA PRESSAIR ............................. 17 TWINRIX .................................................. 51 TWYNSTA ............................................... 20 TYBOST ................................................... 49 TYGACIL .................................................. 10 TYKERB ................................................... 16 TYPHIM VI ............................................... 51 TYSABRI .................................................. 49 TYVASO .................................................. 50 TYZEKA ................................................... 12

U UCERIS ............................................. 40, 53 UCERIS GEL ........................................... 53 ULORIC ................................................... 49 ULTRACET .............................................. 25 ULTRAM .................................................. 25 ULTRAM ER ............................................ 25 ULTRAVATE CREA 0.05 % ..................... 53 ULTRAVATE LOTN 0.05 % ..................... 53 ULTRAVATE OINT 0.05 % ...................... 53 ULTRESA CPEP 13800 UNIT .................. 39 ULTRESA CPEP 20700 UNIT .................. 39 ULTRESA CPEP 23000 UNIT .................. 39 UNASYN .................................................. 10 UNITUXIN ................................................ 16 UPTRAVI ................................................. 50 UROCIT-K 10 ........................................... 32 UROCIT-K 15 ........................................... 32 UROCIT-K 5 ............................................. 32 UROXATRAL ........................................... 17 URSO 250 ................................................ 39 URSO FORTE ......................................... 39 ursodiol .................................................... 39 UTIBRON NEOHALER ............................ 18 UVADEX .................................................. 54

V VAGIFEM ................................................. 44 valacyclovir hcl ......................................... 12 VALCHLOR .............................................. 54 VALCYTE SOLR 50 MG/ML .................... 12 VALCYTE TABS 450 MG ......................... 12 valganciclovir hcl ...................................... 12 VALIUM.................................................... 29 valproate sodium ...................................... 28 valproic acid ............................................. 28

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88 • Lista de medicamentos aprobados de Kaiser Permanente de 2016

valsartan .................................................. 22 valsartan-hydrochlorothiazide .................. 22 VALSTAR ................................................ 16 VALTREX ................................................ 12 VANCOCIN HCL ..................................... 10 vancomycin hcl ........................................ 10 VANCOMYCIN HCL IN DEXTROSE ....... 10 VANOS .................................................... 53 VANTAS .................................................. 16 VAQTA .................................................... 51 VARIVAX ................................................. 51 VARIZIG .................................................. 51 VARUBI ................................................... 38 VASCEPA................................................ 20 VASERETIC ............................................ 22 VASOTEC TABS 10 MG ......................... 22 VASOTEC TABS 2.5 MG ........................ 22 VASOTEC TABS 20 MG ......................... 22 VASOTEC TABS 5 MG ........................... 22 VECTIBIX ................................................ 16 VECTICAL ............................................... 54 VELCADE ................................................ 16 VELPHORO ............................................. 34 VELTASSA .............................................. 34 VELTIN .................................................... 54 VENCLEXTA STARTING PACK TBPK 10 &

50 & 100 MG ........................................ 16 VENCLEXTA TABS 10 MG ..................... 16 VENCLEXTA TABS 100 MG ................... 16 VENCLEXTA TABS 50 MG ..................... 16 venlafaxine hcl ......................................... 32 VENLAFAXINE HCL ER .......................... 32 VENTAVIS ............................................... 50 VENTOLIN HFA AERS 108 (90 BASE)

MCG/ACT ............................................ 18 VERAMYST ............................................. 36 verapamil hcl ........................................... 20 VEREGEN ............................................... 54 VERELAN ................................................ 20 VERELAN PM ......................................... 20 VERSACLOZ ........................................... 32 VESICARE .............................................. 55 VEXOL .................................................... 36 VFEND IV SOLR 200 MG ........................ 10 VFEND SUSR 40 MG/ML ........................ 10 VFEND TABS 200 MG ............................ 10 VFEND TABS 50 MG .............................. 10 VIBERZI .................................................. 39 VIBRAMYCIN .......................................... 10

VICOPROFEN ......................................... 25 VICTOZA ................................................. 43 VICTRELIS .............................................. 12 VIDAZA .................................................... 16 VIDEX EC CPDR 125 MG........................ 12 VIDEX EC CPDR 200 MG........................ 12 VIDEX EC CPDR 250 MG........................ 12 VIDEX EC CPDR 400 MG........................ 12 VIDEX SOLR 2 GM .................................. 12 VIEKIRA PAK ........................................... 12 VIEKIRA XR ............................................. 12 VIGAMOX ................................................ 35 VIIBRYD ................................................... 32 VIIBRYD STARTER PACK ...................... 32 VIMIZIM ................................................... 35 VIMOVO ................................................... 25 VIMPAT.................................................... 28 VINATE CALCIUM ................................... 55 vinblastine sulfate..................................... 16 vincristine sulfate...................................... 16 vinorelbine tartrate ................................... 16 VIOKACE TABS 10440 UNIT ................... 39 VIOKACE TABS 20880 UNIT ................... 39 VIRACEPT ............................................... 12 VIRAMUNE .............................................. 13 VIRAMUNE XR ........................................ 13 VIRAZOLE ............................................... 13 VIREAD POWD 40 MG/GM ..................... 13 VIREAD TABS 150 MG ............................ 13 VIREAD TABS 200 MG ............................ 13 VIREAD TABS 250 MG ............................ 13 VIREAD TABS 300 MG ............................ 13 VIROPTIC ................................................ 35 VISTARIL ................................................. 29 VISTIDE ................................................... 13 VISTOGARD ............................................ 49 VITASPIRE .............................................. 55 VITEKTA .................................................. 13 VIVELLE-DOT PTTW 0.025 MG/24HR .... 44 VIVELLE-DOT PTTW 0.0375 MG/24HR .. 44 VIVELLE-DOT PTTW 0.05 MG/24HR ...... 44 VIVELLE-DOT PTTW 0.075 MG/24HR .... 44 VIVELLE-DOT PTTW 0.1 MG/24HR ........ 44 VIVITROL ................................................. 30 VIVLODEX ............................................... 25 VOGELXO GEL 50 MG/5GM (1%)........... 41 VOGELXO PUMP GEL 12.5 MG/ACT (1%)

............................................................. 41 VOLTAREN ........................................ 25, 54

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Lista de medicamentos aprobados de Kaiser Permanente de 2016 • 89

VOLTAREN-XR ....................................... 25 VORAXAZE ............................................. 49 voriconazole ............................................ 10 vospire er tb12 4 mg ................................ 18 vospire er tb12 8 mg ................................ 18 VOTRIENT .............................................. 16 VPRIV ...................................................... 35 VRAYLAR CAPS 1.5 MG ........................ 32 VRAYLAR CAPS 3 MG ........................... 32 VRAYLAR CAPS 4.5 MG ........................ 32 VRAYLAR CAPS 6 MG ........................... 32 VRAYLAR CPPK 1.5 & 3 MG .................. 32 VYTORIN................................................. 20 VYVANSE................................................ 26

W warfarin sodium ....................................... 19 water for irrigation, sterile ........................ 34 WELCHOL ............................................... 20 WELLBUTRIN ......................................... 32 WELLBUTRIN SR.................................... 32 WELLBUTRIN XL .................................... 32

X XALATAN ................................................ 37 XALKORI ................................................. 16 XANAX .................................................... 29 XANAX XR .............................................. 29 XARELTO ................................................ 19 XARELTO STARTER PACK.................... 19 XARTEMIS XR ........................................ 25 XELJANZ ................................................. 49 XELJANZ XR ........................................... 49 XENAZINE ............................................... 30 XEOMIN SOLR 100 UNIT ....................... 49 XEOMIN SOLR 200 UNIT ....................... 49 XEOMIN SOLR 50 UNIT ......................... 49 XERESE .................................................. 52 XGEVA SOLN 120 MG/1.7ML ................. 49 XIFAXAN ................................................. 10 XIGDUO XR ............................................ 43 XIIDRA .................................................... 36 XOLAIR ................................................... 50 XOPENEX ............................................... 18 XOPENEX HFA ....................................... 18 XTAMPZA ER .......................................... 25 XTANDI ................................................... 16 XURIDEN ................................................ 49

XYLOCAINE ...................................... 49, 53 XYLOCAINE SOLN .................................. 53 XYREM .................................................... 30 XYZAL ..................................................... 13

Y YASMIN 28 .............................................. 41 YAZ .......................................................... 41 YERVOY .................................................. 16 YF-VAX .................................................... 51 YONDELIS ............................................... 16

Z zafirlukast ................................................. 49 zaleplon.................................................... 29 ZALTRAP ................................................. 16 ZANAFLEX .............................................. 17 ZANOSAR ................................................ 16 ZANTAC ................................................... 38 ZARONTIN ............................................... 28 ZARXIO.................................................... 19 ZAVESCA ................................................ 49 ZEBETA ................................................... 24 ZEGERID ................................................. 38 ZELAPAR ................................................. 29 ZELBORAF .............................................. 16 ZEMAIRA ................................................. 50 ZEMBRACE SYMTOUCH ........................ 28 ZEMPLAR ................................................ 55 ZENPEP CPEP 10000 UNIT .................... 39 ZENPEP CPEP 15000 UNIT .................... 39 ZENPEP CPEP 20000 UNIT .................... 39 ZENPEP CPEP 25000 UNIT .................... 39 ZENPEP CPEP 3000-10000 UNIT ........... 39 ZENPEP CPEP 40000 UNIT .................... 39 ZENPEP CPEP 5000 UNIT ...................... 39 ZEPATIER ............................................... 13 ZERBAXA ................................................ 10 ZERIT ...................................................... 13 ZESTORETIC .......................................... 22 ZESTRIL .................................................. 22 ZETIA ....................................................... 20 ZETONNA ................................................ 36 ZIAC ......................................................... 24 ZIAGEN SOLN 20 MG/ML ....................... 13 ZIAGEN TABS 300 MG ............................ 13 ZIANA ...................................................... 54 zidovudine ................................................ 13

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90 • Lista de medicamentos aprobados de Kaiser Permanente de 2016

ZINACEF IN STERILE WATER ............... 10 ZINACEF SOLR 1.5 GM .......................... 10 ZINACEF SOLR 7.5 GM .......................... 10 ZINACEF SOLR 750 MG ......................... 10 ZINBRYTA ............................................... 49 ZINC TRACE METAL .............................. 34 ZINECARD .............................................. 49 ZIOPTAN ................................................. 37 ziprasidone hcl ......................................... 32 ZIPSOR ................................................... 25 ZIRGAN ................................................... 35 ZITHROMAX PACK 1 GM ....................... 10 ZITHROMAX SOLR 500 MG ................... 10 ZITHROMAX SUSR 100 MG/5ML ........... 10 ZITHROMAX SUSR 200 MG/5ML ........... 10 ZITHROMAX TABS 250 MG.................... 10 ZITHROMAX TABS 500 MG.................... 10 ZITHROMAX TABS 600 MG.................... 10 ZITHROMAX TRI-PAK TABS 500 MG..... 10 ZITHROMAX Z-PAK TABS 250 MG ........ 10 ZMAX SUSR 2 GM .................................. 10 ZOCOR ................................................... 20 ZOFRAN .................................................. 38 ZOFRAN ODT ......................................... 38 ZOHYDRO ER ......................................... 25 zoledronic acid ......................................... 49 ZOLINZA ................................................. 16 zolmitriptan .............................................. 28 ZOLOFT .................................................. 32 zolpidem tartrate ...................................... 29 ZOLPIMIST .............................................. 29 ZOMACTON SOLR 10 MG ...................... 46 ZOMACTON SOLR 5 MG ........................ 46 ZOMETA.................................................. 49

ZOMIG ..................................................... 28 ZOMIG ZMT ............................................. 28 ZONALON ................................................ 53 ZONEGRAN ............................................. 28 zonisamide ............................................... 28 ZONTIVITY .............................................. 19 ZORBTIVE ............................................... 46 ZORTRESS TABS 0.25 MG ..................... 49 ZORTRESS TABS 0.5 MG ....................... 49 ZORTRESS TABS 0.75 MG ..................... 49 ZORVOLEX ............................................. 25 ZOSTAVAX .............................................. 51 ZOSYN..................................................... 10 ZOVIRAX ........................................... 13, 52 ZOVIRAX TOPICAL ................................. 52 ZUBSOLV ................................................ 30 ZUPLENZ ................................................. 38 ZURAMPIC .............................................. 49 ZYBAN ..................................................... 32 ZYCLARA ................................................ 54 ZYCLARA PUMP ..................................... 54 ZYDELIG .................................................. 16 ZYFLO CR TB12 600 MG ........................ 49 ZYFLO TABS 600 MG ............................. 49 ZYKADIA .................................................. 16 ZYLET ...................................................... 36 ZYLOPRIM ............................................... 49 ZYMAXID ................................................. 35 ZYPREXA ................................................ 32 ZYPREXA RELPREVV ............................ 32 ZYPREXA ZYDIS ..................................... 32 ZYTIGA .................................................... 16 ZYVOX ..................................................... 10

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60314613 11/2016

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