MINISTERIO DE SALUD

Servicio de Cirugía de Cabeza, Cuello y Máxilofacial

DEPARTAMENTO DE CIRUGIA

Dr. Edwin José Calderón FloresCirujano de Cabeza, Cuello y Maxilofacial

CMP: 23884 RNE:18918

HOSPITAL “LA CALETA”

Miembro de la Sociedad Peruana de Cirugía de Cabeza, Cuello y Maxilofacial

LIPOMA INTRAMUSCULAR EN EL MUSCULO TEMPORAL: CASO CLINICO Y REVISION BIBLIOGRAFICA

RESUMEN

Los lipomas intramusculares son tumores mesenquimales benignos poco frecuentes que afectan el músculo esquelético, pueden alcanzar gran tamaño y es común localizarlos en las extremidades inferiores y tronco. Son extremadamente raros en la región de la cabeza y el cuello. Consisten en masas tumorales asintomáticas, de crecimiento lento, de consistencia pastosa, superficie lisa o lobulada, que incrementa su volumen y consistencia al contraer el musculo afectado. El continuo crecimiento de la lesión pudiera crear trastornos funcionales y estéticos. La patogénesis sigue siendo incierta. Sus características histológicas, clínicas e imagenológicas pueden simular un liposarcoma bien diferenciado, además de añadir dificultades en el diagnóstico diferencial. El diagnóstico es clínico y asistido con estudios por imágenes. El tratamiento es quirúrgico

Se presenta el caso de un lipoma intramuscular, variedad bien circunscrita, en el musculo temporal izquierdo y su tratamiento quirúrgico con énfasis en aspectos anatómicos. Asimismo se lleva a cabo una revisión sobre lipomas intramusculares.

Acude al Servicio de Cirugía de Cabeza, Cuello y Máxilofacial del Hospital “La Caleta” de la Ciudad de Chimbote-Ancash-Perú, en octubre del 2015, referido por un centro de salud periférico, una paciente de 65 años de edad manifestando que hace 15 años presenta tumoración en región temporal izquierda de crecimiento lento y progresivo, asintomático. Al examen físico, una tumoración de 20 x 15 cm. ovoide de consistencia blanda, superficie lisa, sin cambios tróficos en el cuero cabelludo, bordes definidos, no doloroso, poco móvil, que protruía y aumentaba de consistencia con la contracción del musculo temporal (apretamiento de los dientes) (Fig. 1). Se diagnóstica clínicamente tumor en región temporal izquierda de etiología a determinar. Se solicita una tomografía computarizada (Fig. 2) evidenciándose una masa hipodensa compatible con lipoma que comprometía musculo temporal pero sin afección ósea ni comunicación intracraneal.La biopsia aspiración con aguja fina se reporto como no diagnostica.Se realiza protocolo prequirúrgico y se programa exéresis de la lesión bajo anestesia general.Descripción de aspectos anatómicos (Fig. 3,4,5 y 6) y técnica quirúrgica (Fig. 7,8,9,10,11,12,13,14 y 15)Se envía la pieza operatoria al Departamento de Laboratorio Clínico y Anatomía Patológica del Hospital “La Caleta” – Chimbote. El informe anatomopatológico es reportado como LIPOMA INTRAMUSCULAR.

DESCRIPCION DEL CASO CLINICO

Figura 1. Paciente mujer de 65 años de edad con tumor temporal izquierdo de 15 años de evolución.

Figura 2. Tomografía computarizada. Se aprecia una lesión hipodensa de aspecto graso en la región temporal izquierda.

Figura 3. Elementos anatómicos de la fosa temporal (izquierda).

Figura 4. Relación de los elementos anatómicos en la fosa temporal (izquierda).

Figura 5. Zona en que la rama temporal del nervio facial se encuentra debajo de la fascia temporal superficial (temporoparietal).Es importante este reparo anatómico para evitar dañarlo durante el acto quirúrgico.

Figura 6. Disección cadavérica de la fosa temporal izquierda. FTS: Fascia temporal superficial. FTP: Fascia temporal profunda.

Músculo temporal

FTP

FTS

Figura 7. El cirujano presenta en fotos y figuras las ocurrencias durante el tratamiento quirúrgico de este caso y se realiza una breve revisión de la literatura médica y de aspectos anatómicos pertinentes.

Figura 8. Se marca la línea de incisión y el trayecto de la rama temporal del nervio facial.

Figura 9. Se realiza la incisión y se levanta un colgajo que involucra cuero cabelludo, fascias temporal superficial y profunda. Se evidencia el lipoma en el interior del músculo temporal

Figura 10. Se realiza disección roma del lipoma. Se observa una capsula bien definida.

Figura 11. Se realiza disección roma del lipoma. Se observa una capsula bien definida.

Figura 12. Se aprecia, en la cara posterior del lipoma, manojos musculares adheridos a la capsula.

Figura 13. Extirpación completa de la lesión.

Figura 14. Lecho cruento después de extirpada la lesión. Eliminación de pequeños restos remanentes y revisión de hemostasia.

Figura 15. A 10 días del posoperatorio de la exéresis del lipoma del músculo temporal izquierdo.

INTRODUCCION:Los lipomas son los tipos más comunes de tumores mesenquimales del tejido blando y representan aproximadamente el 5% de todos los tumores benignos del cuerpo y 13% de ellos se localizan en la región de la cabeza y el cuello. La mayoría se ubica en el plano subcutáneo y se compone de tejido graso maduro; sin embargo, algunos se encuentran en un plano más profundo, bajo la fascia, y pueden ser inter-musculares o intramusculares.

EPIDEMIOLOGIASólo el 25% de los lipomas y sus variantes surgen en la región de cabeza y cuello y más frecuentemente en la parte posterior del cuello. El lipoma intramuscular es muy poco común y representa menos del 1% de todos los lipomas. El tipo infiltrante constituye el 83% y el tipo bien circunscrito el 17%. Los lipomas pueden ser múltiples en el 5-15% de los pacientes. La mayoría de los lipomas intramusculares se encuentran dentro de un solo músculo (solitario).La mayoría de los lipomas intramusculares se producen entre los 40 y 70 años. Cuando se descubren en niños su distinción con una lipoblastomatosis puede resultar casi imposible. Afectan por igual a ambos sexos.

LIPOMA INTRAMUSCULAR. BREVE REVISION BIBLIOGRAFICA

ETIOLOGIA Y PATOGENESIS:Sigue siendo poco clara. Muy probablemente, los lipomas intramusculares, tienen patogénesis neoplásica y se originan directamente de células mesenquimales totipotenciales. También se ha propuesto la patogénesis reactiva. El trauma, la irritación crónica, la obesidad, los trastornos del desarrollo y, factores genéticos, endocrinos y dismetabólicos, también han sido sugeridos como causantes del desarrollo de lipomas intramusculares.

LOCALIZACION ANATOMICALos lipomas intramusculares se producen principalmente en los grandes músculos corporales, pero puede ocurrir en casi cualquier sitio anatómico. Se encuentran con más frecuencia en extremidades inferiores (45%), tronco (17%), cintura escapular (12%) y sólo el 10% en las extremidades superiores. En las regiones de cabeza y cuello pueden estar involucrados diferentes músculos, como del cuello, lengua, mejilla, orbicular de los labios y temporal, pero con un predominio de la lengua. El lipoma intramuscular tipo infiltrante se encuentra 38% en el tronco, 20% en la cabeza y cuello, 18% en la extremidad superior y 10% en la extremidad inferior. Por el contrario, el tipo bien circunscrito, 87.5% están ubicados en el tronco y 12,5% en la cabeza.

MANIFESTACIONES CLINICAS:La presentación típica es la de una masa asintomática de crecimiento lento, de forma redondeada a ovoidea, móvil, consistencia blanda, superficie lisa o lobulada. Un rasgo característico del lipoma intramuscular es el cambio de consistencia blanda a una masa bien definida y firme durante la contracción del músculo afectado. Su cercanía a estructuras nerviosas podría ser causa de cefaleas.

DIAGNOSTICO POR IMÁGENES:La ecografía, la tomografía espiral multicorte (Fig. 16 y 17) y la resonancia magnética son útiles, ya que proporcionan información acerca de la extensión y la relación con estructuras vitales circundantes. Kransdorf et al. sugieren que siempre deben realizarse estudios por imagenes cuando se sospecha de un lipoma profundo, una masa de crecimiento rapido o cualquier masa mayor a 10 cm altamente sospechosa de malignidad.

HISTOPATOLOGIA:El lipoma intramuscular puede ser de tres tipos: bien circunscrito, infiltrativo o mixto. El tipo bien circunscrito presenta una cápsula fibrosa y esta compuesto por adipocitos maduros, mientras que el lipoma infiltrativo (Fig. 18) está asociado con atrofia muscular y cambios degenerativos. El tipo mixto presenta areas con márgenes infiltrantes con áreas bien circunscritas o encapsuladas.

Figura 16. La tomografía computarizada (corte coronal) que muestra un lipoma intramuscular infiltrante en la región mediolateral del cuello.

Figura 17. La tomografía computarizada (corte axial) muestra un lipoma intramuscular infiltrante en la región mediolateral del cuello.

Figura 18. Lipoma intramuscular tipo infiltrativo de la lengua. La microfotografía muestra células grasas maduras, infiltrando difusamente las fibras del músculo esquelético (H-E, 100x)

DIAGNOSTICO DIFERENCIAL:Con otras lesiones benignas de la región como el osteoma, quiste epidérmico, quiste dermoide, neurofibroma. Los lipomas intramusculares infiltrantes, debido a su alta propensión a la recurrencia, se debe distinguir del liposarcoma bien diferenciado.

TRATAMIENTO:El tratamiento de elección de los lipomas profundos es la extirpación quirúrgica completa (Fig. 19), sin dañar estructuras circundantes, lo que reduce el riesgo de recurrencias. Los lipomas intramusculares de tipo infiltrante tienen una mayor tasa de recurrencia (27,3%) en comparación con los lipomas comunes (5%). Özcan et al. sugiren que en lipomas sin signos de compresión nerviosa y si no es posible la escisión total, sin riesgo de lesiones a estructuras neurovasculares adyacentes, no se recomienda la cirugía y se opta por una observación estrecha. Otras opciones incluyen la reducción de volumen de la lesión. Sin embargo, la recurrencia muchas veces es inevitable en un lipoma infiltrante extenso. Algunos autores también recomiendan la escisión amplia de todos los lipomas intramusculares, ya que los márgenes de un lipoma circunscrito pueden no ser evidentes.

Figura 19. Exeresis quirúrgica de lipoma ubicado en mejilla derecha.

CONCLUSIONES :

Los lipomas intramusculares son tumores benignos sumamente raros en general, y en la región de la cabeza y el cuello en especial. 

Ante la sospecha de un tumor intramuscular deben realizarse estudios por imágenes para evaluar la profundidad anatómica y su relación con las estructuras adyacentes.

El tratamiento de elección es la exéresis quirúrgica . Los lipomas intramusculares (27,3%), sobretodo los de tipo infiltrativo y

mixto, tienen una mayor tasa de recurrencia que los de tipo bien circunscrito y los lipomas comunes (5%).

Es importante el diagnóstico temprano de estas lesiones para evitar repercusiones funcionales y estéticas.

Un conocimiento detallado de la anatomía de la región, así como de la técnica quirúrgica apropiada, son importantes para un correcto tratamiento.

AGRADECIMIENTOS:

o A la paciente APR y sus familiares que tuvieron la gentileza de haber consentido el uso de sus imágenes para divulgar este documento científico.

o Al Dr. Omar Miguel Rodríguez Avila. Anestesiólogo del Centro Quirúrgico del Hospital “La Caleta”.

o Al Dr. Ivan Rodas Huerta. Patólogo del Departamento de Anatomía Patológica del Hospital “La Caleta”.

o A los internos que participaron en la intervención quirúrgica.

WEBGRAFIA:

LIPOMA INTRAMUSCULAR INFILTRANTE DEL MUSCULO TEMPORAL. REPORTE DE UN CASO CON ANALISIS CITOGENETICO MOLECULAR.http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/12618207LIPOMA INTRAMUSCULAR EN EL MUSCULO ESTERNOCLEIDOMASTOIDEOhttp://www.academia.edu/1803088/Sternocleidomastoid_intramuscular_lipomaGRAN LIPOMA INTRAMUSCULAR EN LA REGION OCCIPITO-CERVICAL. PRESENTACIÓN DE UN CASOhttp://www.ijoonline.com/article.asp?issn=0019-5413;year=2006;volume=40;issue=2;spage=125;epage=127;aulast=MaheshwariLIPOMA INTRAMUSCULAR DE LA LENGUA: REPORTE DE UN CASO COMPLICADO CON LIPOMATOSIS DIFUSAhttp://naosite.lb.nagasaki-u.ac.jp/dspace/bitstream/10069/32476/1/JOMSMP24_237.pdfLIPOMA INTRAMUSCULAR. UNA REVISION DE LA LITERATURAhttp://www.ncbi.nlm.nih.gov/pmc/articles/PMC4274454/LIPOMA INTRAMUSCULAR EN EL MUSCULO TEMPORALhttp://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/12390194LIPOMA INTRAMUSCULAR. UNA REVISION DE LA LITERATURAfile:///C:/Users/Usuario/Downloads/5618-38328-2-PB.pdFINUSUAL LIPOMA FACIALhttp://www.scielo.br/scielo.php?pid=S1981-86372014000400425&script=sci_arttext&tlng=ptLIPOMA INTERMUSCULAR EN EL TRIANGUULO POSTERIOR DEL CUELLOhttp://e-acfs.org/search.php?where=aview&id=10.7181/acfs.2015.16.2.99&code=1099ACFS&vmode=PUBREADERANATOMIA QUIRURGICA DE LA REGION TEMPORALhttp://es.slideshare.net/edwin140260/anatomia-quirurgica-de-la-region-temporal