GRUPO ARGENTINO DE TRATAMIENTO DE LA LEUCEMIA AGUDA (G. A. T. L. A.)

PROTOCOLO 6-R-LBG-02

ESTUDIO FASE III PARA EL TRATAMIENTO DE LINFOMAS NO HODGKIN DE BAJO GRADO EN RECADA CON FLUDARABINA, MITOXANTRONA Y DEXAMETASONA MAS ANTI-CD20

COMITE DE LINFOMA NO HODGKIN DEL ADULTO

Junio 2002

CONTENIDO 1. Introduccin 2. Objetivo del estudio 3. Seleccin de pacientes 3.1 Criterios de inclusin 3.2 Criterios de exclusin 4. Parmetros de estudio 4.1 Estudios al diagnstico 4.2 Evaluacin durante el seguimiento 5. Plan de Tratamiento 6. Criterios de evaluacin 7. Consideraciones estadsticas 8. Bibliografa Apndice A: Estadios clnicos segn la clasificacin de Ann Arbor Apndice B: Performance Status Apndice C: International Index Apndice D: Anatoma Patolgica Apndice E: Toxicidad Apndice F: Criterios de Evaluacin de Respuesta segn OMS Apndice G: Declaracin de Helsinki Apndice H: Reglamento de publicaciones del GATLA Apndice I : Formularios de captura de datos

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1. INTRODUCCION El tratamiento para los pacientes con LNH de Bajo Grado (LNH-BG) o indolente es controvertido. Teniendo en cuenta su curso clnico caracterizado por remisiones y recadas aun despus de remisiones completas. No obstante la eleccin teraputica, los pacientes finalmente mueren por la enfermedad. Si bien la sobrevida media de los LNH-BG es aproximadamente de 7 u 8 aos deben considerarse enfermedades fatales, en razn de la frecuencia de las recadas, la dificultad de obtener remisin completa y la posibilidad de transformacin a formas ms agresivas en un 28 - 44 %, con pocas respuestas al tratamiento de quimioterapia. La monoquimioterapia utilizada inicialmente (clorambucilo, ciclofosfamida) o la poliquimioterapia combinada con o sin antraciclnicos (CVP, CHOP), permiten remisiones completas de 40-50 % con una curva sin meseta, ocasionado por las continuas recadas. (1,2,3) La combinacin de regmenes que contienen adriamicina e interfern, aparentan ser mas prometedores; sin embargo, los resultados de estos tratamientos solo han podido demostrar mejora en la sobreviva libre de recadas en el grupo que recibe interfern, pero sin impacto en la sobrevida global.(4) Los estudios randomizados que comparan la abstencin teraputica hasta la progresin de la enfermedad (watch and wait) versus la QMT inicial agresiva seguida de radioterapia nodal total, no han podido demostrar diferencias en la sobrevida. Los resultados del estudio del NCI muestran un alto porcentaje de remisiones completas aunque sin diferencias en la sobrevida luego de una media de observacin de 8 aos. (5) La experiencia del GATLA con los protocolos 1-LNH-79 (17) y 7-LBG-87 no ha mejorado la sobrevida en remisin (del 34% para el ltimo), ni la expectativa de sobrevida global de los pacientes incorporados en dichos protocolos.(6) Estos resultados no han cambiado durante ms de 20 aos, a pesar de haberse ensayado durante ese lapso mltiples esquemas teraputicos, los cuales han incluido a veces irradiacin corporal total (7) o intensificacin teraputica seguida de trasplante.(8) Los anlogos de las purinas con actividad contra las enfermedades linfoides malignas como la fludarabina, cladribina y pentostatin todos activos contra clulas de crecimiento lento; inhiben la duplicacin del ADN y han demostrado ser efectivos en el tratamiento de pacientes con LNH previamente tratados(9-10). Algunos estudios demuestran que el 50 % de los pacientes son refractarios, por esta razn se us el tratamiento combinado con agentes moduladores con el objetivo de potenciar la citotoxicidad y disminuir la resistencia a las drogas. El quimrico anti-CD20 se utiliza para tratar pacientes con LNH de bajo grado, siendo el primer anticuerpo monoclonal que demostr ser til y eficaz en combinacin con fludarabina, en pacientes sin tratamiento previos, recados y refractarios.(11) (16)3

La toxicidad relacionada al tratamiento es moderada y limitada a la infusin. El uso concurrente de anti-CD 20 y fludarabina aumenta levemente los casos de neutropenia pero NO se observan cambios en los patrones infecciosos u otras toxicidades que aparecen cuando se usa sta ltima en forma aislada. (17) Estudios pilotos han demostrado que la combinacin del anti CD-20 con distintos agentes quimioterpicos es eficaz y dado que los mecanismos de accin son diferentes se hace evidente que el anti CD-20 puede sensibilizar a las clulas tumorales resistentes a la accin de las drogas citotxicas. (12) (18) La fludarabina es un anlogo del Arabinsido de citosina que reduce la sntesis de ADN en clulas sensibles. Teniendo en cuenta la utilidad de CHOP + Anti CD-20 , la eficacia de la fludarabina en primera lnea con baja toxicidad (16) y los excelentes resultados obtenidos por Mc Loughlin y colaboradores en pacientes recados se dise este estudio. 2. OBJETIVO DEL ESTUDIO Evaluar la supervivencia global y libre de eventos, respuesta y toxicidad en pacientes con Linfoma no Hodgkin de bajo grado, recados de protocolos previos que no hallan utilizado anlogos de purinas. 3. SELECCIN DE PACIENTES 3.1 Criterios de inclusin Podrn ser incluidos en este protocolo: 1- Pacientes con diagnstico de Linfoma no Hodgkin de bajo grado (fenotipo B) recados de protocolos previos que no hallan utilizado anlogos de purinas. 2- Pacientes de cualquier sexo, mayores de 18 y menores de 70 aos. 3- Pacientes que acepten su inclusin en este protocolo. 4- Performance status igual o menor a 2. 5- Funcin heptica y renal adecuada. 6- Expectativa de vida mayor a 4 semanas. 3. 2 Criterios de Exclusin Debern ser excluidos de este protocolo: 1- Pacientes embarazadas 2- Linfomas de bajo grado con transformacin histolgica a alto grado 3- Pacientes con linfoma asociado a HIV. 4- Pacientes con otras enfermedades neoplsicas (con excepcin de carcinoma de cuello uterino in situ o carcinoma cutneo de clulas escamosas).

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5- Pacientes con citopenias marcadas, que no sean secundarias a compromiso medular por el linfoma (Hb < 8gr/dl, G. Bcos < 3000 mm3, Neutrfilos < 1500 mm3, plaquetas < 75000 mm3) 6- Pacientes con pruebas anormales de la funcin heptica o renal que no estn relacionadas con el linfoma. - Bilirrubina total > 2.0 mg dl - Fosfatasa alcalina > 2 x lmite superior del rango normal - AST (GOT) > 2 x lmite superior del rango normal - Creatinina srica > 2.0 mg dl - Pacientes con AHAI en actividad. 4. PARAMETROS DE ESTUDIOS 4.1 Estudios al diagnstico

DATOS CLNICOS - Edad, Sexo, Performance status (ECOG) - Antecedentes clnicos - Antecedentes de la enfermedad actual (tiempo de evolucin, presencia de sntomas B) - Examen fsico (localizacin y tamao de adenopatas, compromiso del hgado, bazo y otras localizaciones - Estado de la enfermedad segn la clasificacin de Ann Arbor - Grupo de riesgo segn el Indice Pronstico Internacional. DATOS DE LABORATORIO - Estudios hematolgicos (hemograma, hemostasia, grupo y factor, estudio inmunohematolgico o prueba de Coombs) - Qumica general (funcin renal y heptica, calcio, fsforo, cido rico, glucosa, proteinograma e inmunoelectroforesis). - Qumica especfica (Ers, B2 microglobulina, LDH) - Test de embarazo en pacientes en edad frtil - Serologas virales (HIV, Hepatitis B y C, Chagas, VDRL, Brucelosis) - Orina completa. IMGENES - Rx de Trax - TAC de trax - Abdomen -Pelvis - Ventriculograma Radio-isotpico o Ecocardiograma bidimensional - Otros (de acuerdo a sospecha clnica) PRACTICAS ESPECIALES - Anatoma patolgica de sitio comprometido y biopsia bilateral de mdula sea

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-

Estudio molecular: bcl2 (opcional).

5. PLAN DE TRATAMIENTO Todos los pacientes que cumplan con los criterios de elegibilidad del presente protocolo, recibirn el siguiente esquema de tratamiento: RITUXIMAB 375mg/m2 Da 1 FLUDARABINA: 25mg/m2. Diluida en 300cc de Dextrosa 5% o solucin fisiolgica, pasar endovenosa, durante 30 minutos. (Da 2-3-4) MITOXANTRONE: 10mg/m2. Diluida en 300cc de Dextrosa 5% o solucin fisiolgica, a pasar endovenosa, durante 30 minutos. (Da 2) DEXAMETASONA: 20mg va oral o EV. (Da 2-3-4-5 y 6). Duracin del tratamiento Los ciclos de tratamiento descriptos, se realizarn cada 28 das por un total de 6 ciclos. 6. CRITERIOS PARA LA EVALUACIN Durante todo el desarrollo del presente estudio, se evaluarn datos clnicos de relevancia as como toxicidad presentada con el tratamiento (ver anexo de toxicidad). Luego de 6 ciclos de tratamiento, se evaluarn sitios comprometidos al diagnstico. Los criterios a utilizar para la evaluacin de la respuesta obtenida sern los recomendados por la OMS (ver anexo) 7. CONSIDERACIONES ESTADSTICAS INGRESO DE PACIENTES TAMAO MUESTRAL ANLISIS ESTADSTICO

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8. BIBLIOGRAFA 1- Kalter S., Holmes L., Cabanillas F. Long term results of treatment of patients with follicular lymphomas. Hematol. Oncol. 1987; 5: 127-138. 2- Lepage E., Sebban C., Gisselbrecht C. et al. Treatment of low grade non Hodgkin's Lymphomas assesment of doxorrubicin in controlled trial. Hematol. Oncol. 1990; 8: 31-39. 3- Dana BW et al. J. Clin Oncol. 1993; 11: 644-51 4- Solal-Celigny P., Lepage E., Brousse N., et al. Recombinant Interferon Alfa-2b combined with a regimen containing Doxorubicin in patients with Advanced Follicular Lymphoma. N Engl J Med 1993; 329: 1608-14. 5- Young R., Longo D., Glatstein E., et al. The treatment of Indolent Lymphomas: Watchful Waiting V Aggressive Combined Modality Treatment. Seminars in Hematology, Vol 25, No. 2 Suppl 2 (April), 1988: pp 11-16. 6- Corrado C., Flores A., Pavlosky S. Controversias en el manejo de los linfomas no Hodgkinarios de histologa "indolente." Neoplasia, 1991; 8: 24-48. 7- Brereton MD., Young RC., Longo DL., et al. A comparison between combination chemotherapy and total body irradiation plus combination chemotherapy in non Hodgkin's lymphoma. Cancer 1979; 43: 2227-2233. 8- Freedman AS., Gribben IG., Neuberg D., et al. High dose therapy and autologous bone marrow transplantation during first remission. Blood 1996; 88: 2780-2786. 9- Redman IR., Cabanillas F., Velazquez WS., et al: Phase II trial of Fludaribine phosphate in lymphomas: An effective new agent in low-grade lymphoma. J Clin Oncol 10: 790-794, 1992. 10- Hochster MS., Kim K., Green MD., et al: Activity of fludarabine in previously treated non Hodgkin's low-grade lymphoma: Results of Eastern Cooperative Oncology Group Study. J Clin Oncol 10:28-32, 1992. 11- Grillo-Lpez AI., White CA., Vans C., et. al. Overview of the clinical development of rituximab: First monoclonal antibody approved for the treatment of lymphoma. Seminars of Oncol. 26:66-73, 1999, suppl. 4. 12- Demiden A., Ham T., Alas S., et. al. Chimeric anti-CD20 (IDEC-C2 B8) monoclonal antibody sensitizes of B cell lymphoma cell line to cell killing by citotoxic drugs. Cancer Biother Radiotherapom 12; 177-186, 1997.

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13- Hagenbeek A., Eghbali I., Montardini S., Resegotti E. Fludarabine versus conventional CVP chemotherapy in newly diagnosed patients with stage III and IV low grade malignant non-Hodgkin's Lymphoma. Blood 1998; 10: 1294 (abstr). 14- Klasa R., Shustik C., Sawk C., Smith A., Grenier JF, Berube S. Phase III trial comparing fludarabine to CVP in patients with recurrent low grade non-Hodgkin's Lymphomas. Annals of Oncol 1999; 10:222 (abstr) 15- Czuczman MS., Grillo Lpez AI., White CA., et al. Treatment of patients with low-grade B-cell lymphoma with the combination of chimeric anti-CD20 monoclonal antibody and CHOP chemotherapy. J Clin Oncol 17:268-276, 1999. 16- Czuczman MS., Follon A., Mohr A., et al. Rituximab in combination with CHOP or Fludarabine in low-grade Lymphoma. Sem in Oncol, Vol 29, N1, Suppl 2 (Feb), 2002: pp 36-40. 17- Mc Laughlin P., Hagemeister FB, Rodrguez MA, Sarris AH,et all. Safety of fludarabine, mitoxantrone and dexametasone combined with rituximab in the treatment of stage IV indolent lymphoma. Semin. Oncol, 2000 Dec; 27 Suppl 12 pp 37-41. 18- Czuczman MS. Combination chemotherapy and rituximab. Anticancer Drugs 2001 Jun;12 Suppl 2:S pp 15-9.

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APENDICE A: ESTADIOS CLINICOS SEGN LA CLASIFICACION DE ANN ARBOR Y MODIFICACIONES DE COTSWOLDS

ESTADIO I: Compromiso de una sola regin ganglionar o estructura linfoide (por ej: bazo, timo, anillo de Waldeyer). ESTADIO II: Compromiso de dos o ms regiones ganglionares del mismo lado del diafragma (el mediastino es un rea nica, los ganglios hiliares son laterales). La cantidad de localizaciones anatmicas se indica con un sufijo (por ej: II3). ESTADIO III: Compromiso de regiones ganglionares o estructuras a ambos lados del diafragma. III1: con o sin ganglios esplnicos, hiliares, celacos o portales. III2: con ganglios paraarticos, ilacos, mesentricos. ESTADIO IV: Compromiso de reas extraganglionares adems de las designadas E. Caractersticas modificadoras: A: sin sntomas B: fiebre, sudoracin nocturna, prdida de peso de ms del 10% del total habitual. X: enfermedad masiva, ensanchamiento mediastinal > 1/3, dimensin mxima de masa ganglionar >10cm. E: compromiso de una regin extraganglionar contigua o proximal.

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APNDICE B: ESCALA DEL PERFORMANCE STATUSDescripcin Totalmente activo, capaz de continuar con todas las actividades previas a la enfermedad sin restricciones. Limitado en las actividades que requieren esfuerzo fsico pero ambulatorio y capaz de realizar trabajos livianos o sedentarios, por ejemplo: tareas livianas de hogar o trabajo de oficina. Ambulatorio y capaz de cuidarse solo pero incapaz de realizar trabajos. Levantado y en movimiento ms del 50% de las horas de vigilia. Capacidad limitada para atenderse solo, en cama o sentado ms del 50% de las horas de vigilia. Grado 0 Escala 100 90 Descripcin Normal, no se queja, no hay evidencia de la enfermedad. Capaz de continuar con la actividad normal, sntomas o signos menores de la enfermedad. Actividad normal con esfuerzo, algunos sntomas o signos de la enfermedad. Se cuida solo, no puede continuar con la actividad normal o hacer trabajos activos. Necesita atencin ocasional pero puede satisfacer la mayora de sus necesidades. Necesita atencin considerable y atencin mdica frecuente. Discapacitado, requiere atencin y cuidados especiales. Discapacidad severa, se indica hospitalizacin aunque la muerte no es inminente. Es necesario hospitalizarlo, muy enfermo, necesita tratamiento activo de soporte. Moribundo, proceso fatal que progresa con rapidez.

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80 70

2

60 50

3

40 30

Completamente discapacitado. No puede atenderse solo. Totalmente confinado a la cama o sentado.

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20 10

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APENDICE C : INDICE PRONOSTICO INTERNACIONAL (INTERNATIONAL INDEX - IPI)

EDAD LDH PERFORMANCE STATUS ESTADIO SITIOS EXTRANODALES

FAVORABLE (0) < 60 aos normal 0-1 I / II 60 aos anormal 2-4 III / IV >1

SCORE IPI GRUPOS DE RIESGO (PUNTAJE) Bajo-Intermedio (2) Alto (4-5)

Bajo (0 -1) Alto - Intermedio (3)

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APNDICE D: ANATOMIA PATOLGICA CUADRO COMPARATIVO ENTRE LA CLASIFICACION DE LINFOMAS NO HODGKIN DE KIEL Y LA R.E.A.L._________________________________________________________________ LINFOMAS B _________________________________________________________________ Clasificacin de Kiel R.E.A.L _________________________________________________________________ Linfoblstico B L.Linfoctico B, LLC Linfoctico B, Leucemia prolinfoctica Inmunocitoma linfoplasmocitoide Inmunocitoma linfoplasmoctico L.Centroctico Centroblstico centrocitoide Centroblstico centroctico folicular Clsico Rico en centroblastos Centroblstico folicular Centroblstico centroctico difuso Linfoma/Leucemia de precursores B LLC B/ Leuc.prolinf./LL.pequeos

Linfoma linfoplasmocitoide Linfoma del manto Linfoma folicular - Grado I - Grado II - Grado III Linfoma centrofolicular difuso de clulas pequeas (provisional). Linfoma extranodal de la zona B marginal (Linfoma B de bajo grado de tipo MALT)

L.Monocitoide includo zona marginal __ Leucemia de clulas velludas Linfoma plasmoctico Centroblstico (Monomorfo,Polimorfo, Multilobulado) Inmunoblstico B L. Grandes clulas anaplsicas (KI 1+) ____ Linfoma de Burkitt

Linfoma B nodal dela zona marginal provisional) Linfoma esplnico B de la zona marginal (provisional) Leucemia de clulas velludas Plasmocitoma/Mieloma Linfoma B difuso de grandes cl. Difuso B clulas grandes.

Linfoma B primario mediastinal de clulas grandes Linfoma de Burkitt

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___

Linfoma B de alto grado Burkitt -like (provisional) CUADRO COMPARATIVO ENTRE LA CLASIFICACION DE LINFOMAS NO HODGKIN DE KIEL Y LA R.E.A.L. _________________________________________________________________ LINFOMAS T _________________________________________________________________

Clasificacin de Kiel R.E.A.L _________________________________________________________________ L.Linfoblstico T Linfoctico T, tipo LLC T Linfoctico, leucemia prolinfoctica T Linfoctico, tipo LLC Leucemia/Linfoma de precursores T linfoblsticos Leucemia linftica crnicaT/Leuc.. prolinfoctica. Leuc. de linfocitos grandes granul. - Clulas tipo T - Clulas tipo NK Micosis fungoides/Snd. de Sezary Linfomas T perifricos no especific. (includo subtip.provisional:Linfoma T subcutneo panicultico)

Pequeas clulas cerebriformes (micosis fungoides,Sndrome de Sezary) Linfoma de la zona T L.Linfoepitelioide L. T pleomrfico de clulas pequeas. L. T pleomfico de clulas medianas y grandes L. inmunoblstico T

Linfoma T hepatoesplnico (provisional) Angioinmunoblstico (AILD,LgX) ____________ ____________ Pleomrfico T de pequeas clulas (HTLV 1+) L.Pleomrfico de clulas medianas y grandes, T, HTLV 1+ L.T de grandes clulas anaplsicas (Ki-1+) Linf. de grandes cl. anaplsicas tipo T o nulo Linfoma T angioinmunoblstico Linfoma angiocntrico Linfoma T intestinal Linfoma/Leucemia T del adulto

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APNDICE D: ANATOMIA PATOLGICA METODOLOGIA PARA EL TRATAMIENTO DE ORGANOS HEMATOPOYETICOS 1-GANGLIO LINFATICO, BAZO Y TEJIDOS EXTRAGANGLIONARES 1.1-ELECCION DE MATERIAL PARA BIOPSIA Seleccionar los ganglios ms patolgicos macroscpicamente (los ms voluminosos, los ms esfricos u ovoides, los ms consistentes o ms adheridos a tejidos vecinos). Preferir ganglios que no sean inguinales o retrocrurales por patologa inflamatoria y/o cicatrizal ms o menos habitual. En bazo y tejidos extraganglionares se procede de acuerdo a tcnicas preestablecidas. 1.2-PROCEDIMIENTO MACROSCOPICO El material recibido en fresco (conservado con solucin fisiolgica estril-sin congelar con hielo seco) ser seccionado separando una parte para Anatoma Patolgica, otra para realizar fenotipo por Citometra de Flujo y una tercera para Citogentica En condiciones ideales el espcimen debe ser: Seccionado en forma inmediata luego de la extraccin, debe seccionarse el ganglio en dos mitades con bistur delgado, suavemente, en corte transversal que pase por el hilio. Un corte ideal debe: medir 3 mm.x10x10 mm. ser realizado con una hoja de bistur con filo conservado. Se deben preparar de 6 a 8 improntas, efectuadas con un suave toque de un portabjetos limpio sobre el tejido, se seleccionan dos para secar al aire y el resto de acuerdo a las necesidades son sometidos a fijadores. Situaciones que daan el material: Dejar tiempo prolongado el espcimen en contacto con el aire. Material colocado sin seccionar en el fijador. Colocar el ganglio en una gasa sin solucin fisiolgica. 1.3- FIJACION La fijacin es uno de los ms importantes factores, sino el ms importante para la preparacin de un buen corte histolgico. Esta debe cumplir dos condiciones, ser rpida y adecuada. Factores a considerar en la fijacin:14

Tipo de fijador Tamao de la muestra. Tiempo de fijacin Volumen del fijador. Elegido el fijador, debemos conocer que la capacidad de penetracin de los mismos no es igual, y mientras para fijar correctamente un ganglio linftico con 3 mm. de espesor con formol buffer al 10% se necesitan 24 horas, fijadores como el glutaraldehdo, o los que contengan mercurioclorhdrico o dicromato lo hacen ms lentamente y el rea central queda con una fijacin ms dbil. El volumen de fijacin debe ser 10-20 veces mayor que la muestra. La seleccin del fijador est relacionada con la utilidad y el destino que se dar al material, tratando de elegir un fijador universal que pueda cumplir con la posibilidad de realizar las tcnicas de rutina y efectuar inmunohistoqumica. El fijador de eleccin es el formol Buffer, usado en la mayora de los laboratorios, ya que produce menores daos en el tejido y no requiere remocin por la formacin de cristales como en el caso de los fijadores que contienen mercurio. Con una dilucin al 10%, se produce la fijacin y para contrarrestar la formacin del cido formlco debe neutralizarse con una solucin buffer, de esta forma se evitar la presencia de pigmento formlico que suele ocurrir en rganos ricos en sangre tales como bazo . CORTES HISTOLOGICOS Un corte con un detalle citolgico conservado es elemental para el diagnstico de enfermedades hematopoyticas y neoplasias linforreticulares. El espesor ideal debe ser de una clula, y el mejor monitor de esto es el patlogo. Se consideran cortes de 3 a 4 u como ptimos. Los tejidos hemolinfoides deben ser separados del material de rutina y asignados al mejor tcnico. Un mal corte puede generar una gran variedad de artefactos. 2- BIOPSIA DE MEDULA OSEA 2.1- ELECCION DEL MATERIAL PARA BIOPSIA En caso de ausencia de lesin radiolgica se efecta de espina ilaca. 2.2- PROCEDIMIENTO MACROSCOPICO Cilindro de mdula sea de 3 cm. de longitud, como ideal para diagnstico. El mnimo requerido es de 2 cm., no debe rotarse el cilindro sobre el portaobjeto para evitar el atriccionamiento del material o prdida de tejidos blandos medulares.

2.3- FIJACION

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El fijador por excelencia es el Bouin, el cual permite una correcta conservacin del detalle nuclear. El proceso debe extenderse entre 6 y 8 horas ya que la fijacin incompleta implica resultados insatisfactorios en la inmunohistoqumica. 2.4- PROCESAMIENTO DESCALCIFICACION: La decalcificacin se realiza con EDTA y los tiempos son variables segn el especimen. Se proponen decalcificadores comerciales (Ej.:Decal) que acortan los tiempos con buenos resultados tcnicos. 3. SOLUCIONES Y COLORACIONES Frmula de formol tamponado ph 7: Formol puro (40%) Agua destilada Fosfato monosdico Fosfato disdico BOUIN Formol puro (40%) Solucin acuosa saturada de Acido Pcrico Acido Actico Glacial 100 ml 900 ml 4,0 gr 6,5 gr 250 cc. 750 cc. 50 cc.

GIEMSA Se hidrata la preparacin Se la coloca por el trmino de una hora en una solucin colorante constituida por : -Giemsa madre (Merk) 20 cc. -Agua destilada 80 cc Se lava en agua destilada Se diferencia en una solucin de Acido Actico tres o cuatro pasadas rpidas -Agua destilada 100cc -Acido Actico 3 gotas Se pasa por Alcohol 96 controlando con el microscopio hasta que sea una coloracin justa con ncleo con detalles cromticos. Se realizan pasadas rpidas por Alcohol 100 , xilol y luego se montan con blsamo EDTA Solucin acuosa saturada de EDTA (Sigma ED-2SS) Formol BUFFER 1000 cc. 200 cc

APNDICE E: CRITERIOS DE TOXICIDAD EN ADULTOS CRITERIOS DE LA OMS PARA LA EVALUACIN DE16

TOXCIDADES AGUDAS Y SUBAGUDASGRADO 0 11.0 gldl 6.8 mmol/l 4.0 2.0 100 No GRADO 1 9.5-10.9gldl 5.9-6.7mmol/l 3.0 - 3.9 1.5 - 1.9 75 - 99 Petequias GRADO 2 GRADO 3 8.0-9.4 g/dl 6.5 - 7.9 g/dl 4.95-5.8 mol/l 4.04.9 mmol/l 2.0 - 2.9 1.0 - 1.4 50 - 74 1.0 -1.9 0.5 - 0.9 25 - 49 GRADO4 10 x N

a

Sin cambios Sin Cambios Sin cambios

1+ 10 g/l Grosera+co g. Disnea con Disnea en esfuerzo reposo

Sndrome nefrtico Uropata obstructiva Requiere reposo absoluto en cama

Na : lmite superior del valor normal de la poblacin en estudio

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APNDICE E (cont.) CRITERIOS DE LA OMS PARA LA EVALUACIN DE TOXICIDADES AGUDAS Y SUBAGUDASGRADO 0 FIEBRE CON LA DROGA No GRADO 1 Fiebre40C GRADO 4 Fiebre con hipotensin

ALERGICA

Sin cambios Edema

Broncoespasm Anafilaxis oque requiere tratamiento parenteral. Descamacin hmeda, ulcaracin Dermatitis exfoliativa,ulceraci ones, necrosis que requieran intervencin quirrgica. Alopeca no reversible Infeccin importante con hipotensin Taquicardia ventricular. Disfuncin sintomtica que no responde al tratamiento. Taponamient o que requiere de ciruga.

CUTANEA

Sin cambios Eritema

CABELLO

Sin cambios Prdida mnima del cabello No Infeccin menor

Alopeca moderada, en partes Infeccin moderada

Alopeca completa pero reversible. Infeccin importante

INFECCION (especificar sitio) CARDACA Ritmo Funcin Pericarditis

Sin cambios Taquicardia Si-nusal>110 bpm en Sin cambios reposo Asintomtica pero signo car-daco Sin cambios anormal. Efusin asintomtica

PVC PVC multifocal unifocal, arritmia atrial Disfuncin Disfuncin sintomtica sin-tomtica que responde que al tratamiento. responde al Taponaje tratamiento. requiere Sintomtica, drenaje. pero no requie-re de drenaje.

NEUROTOXICIDAD Estado de Conciencia Perifrica No Constipacin No DOLOR No Alerta Letargo transitorio Somnolencia Coma 50% de las hs. de vigilia. Parestesia Parlisis intolerables y/o notable prdida motora. Distencin y vmitos Severo Severo No tratable

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APNDICE F: CRITERIOS PARA LA EVALUACIN DE LA RESPUESTA Criterios de la OMS 1. MENSURABILIDAD DE LA ENFERMEDAD Las lesiones que se utilizarn como criterios para la respuesta debern definirse claramente cuando el paciente ingresa al ensayo. Tericamente, en cada evaluacin deberan medirse todas las lesiones. Sin embargo, cuando hay mltiples lesiones esto no siempre es posible y, en tales circunstancias, se har una seleccin de no ms de 7 lesiones para la medicin. Se utilizar el mismo mtodo de evaluacin durante todo el ensayo para cada lesin marcadora. La medicin de una lesin tumoral se hace en milmetros. Se miden los dos dimetros perpendiculares de las lesiones marcadoras, en la porcin ms grande del tumor. 1.1. Enfermedad medible en forma bidimensional

Neoplasia medible (sistema mtrico) en dos dimensiones con regla o calibre, cuya superficie se determina multiplicando el dirnetro ms largo por el dimetro perpendicular ms largo (ej.: ndulos pulmonares metastsicos, ganglios linfticos y masas subcutneas). En el caso en que las lesiones sean mltiples, el tamao del tumor primario se define como la suma de los productos de los dimetros de todas las lesiones medibles. 1.2. Enfermedad medible en forma unidimensional

Neoplasia medible (sistema mtrico) en una dimensin con regla o calibre (ej.: adenopata mediastinal, hepatomegalia maligna o masas abdominales) 1.3. Compromiso mediastinal e hiliar

Si se dispone de una radiografa de trax anterior al compromiso, puede medirse restando el ancho normal mediastinal o hilar de la primera radiografa del ancho observado en el estudio, que contiene la neoplasia. 1.4. Hepatomegalia maligna

Si el hgado desciende 5 cm por debajo del margen costal, puede medirse sumando las mediciones por debajo de los mrgenes costales. Las mediciones debajo de los mrgenes costales se realizarn en las lneas medias claviculares o en otros puntos definidos especficamente, con la respiracin normal. 1.5 Enfermedades no medibles, evaluables.

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Las neoplasias evidentes en el examen (fsico o radiogrfico) clnico pero no medibles con regla o calibre (ej.: lesiones osteolticas, masas plvicas y abdominales, metstasis multinodulares linfagticas o confluentes de pulmn , metstasis cutneas y tracto gastrointestinal o urteres desviados u obstruidos). Pueden utilizarse tomografias computadas o centellograrnas seos para determinadas lesiones y urograma excretor para los urteres obstruidos si luego se desbloquean. Las lesiones evaluables pero no medibles no pueden ser las nicas en las que se base la evaluacin de una respuesta pero pueden utilizarse junto con lesiones marcadoras medibles. Documentar con fotografas siempre que sea posible.

2. 2.1.

DEFINICIONES DE RESPUESTA OBJETIVA Enfermedad medible

Respuesta completa (RC): Desaparicin de toda enfermedad detectable clnicamente, determinada por 2 observaciones separadas por no menos de 4 semanas. Respuesta parcial (RP): Disminucin de > 50% (en las lesiones bidimensionales) en el tamao total de las lesiones tumorales (suma de los productos de los dos dimetros perpendiculares ms largos de todas las lesiones medibles) que han sido medidas para determinar el efecto de tratamiento en 2 observaciones separadas por no menos de 4 semanas. Adems, no pueden haber aparecido nuevas lesiones ni avanzado ninguna lesin. Sin cambio (SC) o enfermedad estable (EE): No puede establecerse una disminucin de < 50% en las lesiones bidimensionales segn se las defini anteriormente, ni probarse un 25% de aumento en el tamao de una o ms lesiones medibles en todo el perodo de tratamiento. Enfermedad progresiva (EP): Aumento del 25% o ms en el tamao de una o ms lesiones medibles o aparicin de nuevas lesiones. 2.2. Enfermedad no medible

Respuesta completa (RC): Completa desaparicin de toda enfermedad conocida durante por lo menos 4 semanas. Respuesta parcial (RP): Disminucin estimada en el tamao de tumor de 50% o ms durante por lo menos 4 semanas.

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Sin cambio (SC): Ningn cambio significativo durante por lo menos 4 semanas. Esto incluye enfermedad estable: disminucin estimada en menos del 50% y aumento de las lesiones estimado en menos del 25%. Enfermedad progresiva (EP): Aparicin de alguna nueva lesin no identificada antes o aumento estimado en las lesiones existentes del 25% o ms. 3. EVALUACIN DE LA RESPUESTA TOTAL DE LOS PACIENTES La respuesta debe evaluarse por rgano. Si hay enfermedad medible o evaluable en ms de un rgano, la respuesta en cada rgano deber registrarse por separado. Si en un paciente dado hay tanto enfermedad medible como no medible, los resultados correspondientes a cada una debern registrarse por separado dado que su presencia determinar la respuesta general en el caso de los pacientes que muestren respuestas en sus lesiones marcadoras. Una respuesta completa implica que no han aparecido nuevas lesiones y que toda la enfermedad previa existente se ha resuelto durante un mnimo de 4 semanas. Las respuestas parciales requieren una disminucin de >50% en las lesiones medibles y una mejora objetiva en las lesiones evaluables no medibles. No tienen que haber aparecido nuevas lesiones. Para que la respuesta sea parcial no es necesario que todas las lesiones hayan remitido (es decir, "sin cambio" en las lesiones no medibles) pero ninguna debe haber avanzado. Tambin estas respuestas tienen que haber durado por lo menos 4 semanas. Las respuestas "sin cambio" (enfermedad estable) muestran una disminucin del 50% en las lesiones medibles y/o una mejora objetiva en las lesiones evaluables no medibles. No tienen que haber aparecido lesiones nuevas. Para que la respuesta sea "sin cambio" no es necesario que todas las lesiones hayan remitido pero ninguna debe haber avanzado. Pese a las respuestas objetivas en otros sitios, la progresin de lesiones malignas medibles o evaluables ya existentes o la aparicin de nuevas lesiones en cualquier sitio, cuya presencia se desconoca al iniciar el tratamiento, siempre indica progresin de la enfermedad. La estabilizacin en un rgano no desmerecer las RC o las RP en los otros rganos medibles, pero la respuesta general del paciente no ser ms que una RP. El perodo de respuesta general transcurre desde el primer da de tratamiento hasta la fecha de la primera observacin de progresin de la enfermedad. (WHO Handbook for Reporting Results of Cancer Treatment, Organizacin Mundial de la Salud, Ginebra, 1979).

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4.

DURACIN DE LA RESPUESTA

El perodo de respuesta completa transcurre desde la fecha en que la RC se registr por primera vez hasta la fecha en la cual se observa por primera vez la progresin de la enfermedad. En aquellos pacientes que slo alcanzan una respuesta parcial, debe registrarse solamente el perodo de respuesta general. El perodo de respuesta general transcurre desde el primer da de tratamiento hasta la fecha en que la progresin de la enfermedad se observ por primera vez.

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APNDICE G: DECLARACIN DE HELSINKI Recomendaciones para biomdicas en humanos. los mdicos que realizan investigaciones

Elaborada por la 18 Asamblea Mdica Mundial, Heisinki, Finlandia, Junio 1964, enmendada por la 29 Asamblea Mdica Mundial, Tokio, Japn, Octubre 1975, 35 Asamblea Mdica Mundial, Venecia, Italia, Octubre 1983 y la 41 Asamblea Mdica Mundial, Hong Kong, China, Septiembre 1989. Introduccin La misin del mdico es salvaguardar la salud de la comunidad. Su conocimiento y conciencia estn dedicados al total cumplimiento de esta misin. La Declaracin de Gnova de la Asociacin Mdica Mundial lo obliga con las siguientes palabras: "La salud de mi paciente debe ser mi primera consideracin" y el Cdigo Internacional de Etica Mdica declara que: "El mdico slo deber actuar en el inters del paciente cuando suministra tratamiento mdico que pueda deteriorar la condicin fsica y mental del mismo". El objetivo de la investigacin biomdca en seres humanos debe ser el de mejorar los procedimientos diagnsticos, teraputicos y profilcticos, como tambin el entendimiento de la etiologa y patognesis de la enfermedad. Actualmente en la prctica mdica la mayora de los procedimientos diagnsticos, teraputicos o profilcticos involucran riesgo. Esto se aplica especialmente a la investigacin biomdica. El progreso mdico est fundamentado en la investigacin, la cual ltimamente debe estar basada, en parte, en experimentacin involucrando seres humanos. En el campo de la investigacin biomdica es fundamental distinguir entre la investigacin mdica con el objetivo esencialmente diagnstico o teraputico para el paciente, y la investigacin mdica con el objetivo esencial puramente cientfico, sin valor directamente diagnstico o teraputico para la persona sometida a la misma. Deber tenerse un especial cuidado en la realizacin de investigaciones que puedan afectar el medio ambiente, y deber respetarse el bienestar de los animales que se usan en las mismas. La Asociacin Mdica Mundial ha preparado las siguientes recomendaciones como una orientacin para todos los mdicos que participen en investigaciones biomdicas en seres humanos, porque es esencial que los resultados de experimentacin en laboratorio se apliquen en humanos para avanzar en el conocimiento cientfico y ayudar a minimizar el sufrimiento de la humanidad.23

Estas recomendaciones debern ser revisadas en el futuro. Deber enfatizarse que las normas siguientes slo son una orientacin para los mdicos de todo el mundo. Los mdicos no sern relevados de sus responsabilidades criminales, civiles y ticas de acuerdo con las leyes de sus propios pases. I. Principios Bsicos 1. La investigacin biomdica en seres humanos debe estar fundamentada en los principios cientficos universalmente aceptados y debe estar basada en adecuados resultados de laboratorio y experimentos en animales, como tambin, en un completo conocimiento de la literatura cientfica. 2. El diseo y la ejecucin de cada procedimiento experimental en humanos deber ser claramente formulado en un protocolo, el cual ser presentado para consideracin, comentario y orientacin a un comit nombrado especialmente, el que deber ser independiente de los investigadores y del patrocinador, y estar de acuerdo con las leyes y reglamentos del pas donde se realiza el experimento. 3. La investigacin biomdica en humanos deber llevarse a cabo nicamente por personas calificadas cientficamente, y bajo la supervisin de un mdico clnicamente competente. El mdico calificado siempre tiene la responsabilidad por la persona, nunca el ser humano enrolado en el estudio, a pesar de que haya dado su consentimiento. 4. La investigacin biomdica en humanos no puede llevarse a cabo legtimamente a menos que la importancia del objetivo est en proporcin al riesgo inherente para la persona. 5. Todo proyecto de investigacin biomdica en humanos debe ser precedido por una cuidadosa evaluacin de los probables riesgos en relacin con los posibles beneficios para el sujeto; los intereses del mismo debern siempre prevalecer sobre los intereses de la ciencia y de la sociedad. 6. Deber respetarse siempre el derecho de la persona y proteger su integridad. Debe tomarse la debida precaucin para respetar la privacidad de sta, y para minimizar el impacto del estudio sobre la integridad fsica, mental y personalidad del individuo. 7. Los mdicos deben abstenerse de realizar proyectos de investigacin en humanos, a menos que ellos estn de acuerdo de que los riesgos son claramente predecibles. 8. Los mismos debern interrumpir cualquier investigacin si los riesgos son mayores que los beneficios potenciales.24

9. En la publicacin de los resultados de la investigacin, el mdico deber mantener la exactitud de los mismos. Los informes de experimentacin que no estn de acuerdo con los principios de sta Declaracin, no debern aceptarse para publicacin. 10. En cualquier investigacin en seres humanos, cada persona deber ser adecuadamente informada sobre los propsitos, mtodos, beneficios previstos, peligros potenciales del estudio, y del malestar que puede producir. El paciente deber ser informado que tiene el derecho de abstenerse de participar en el estudio y que puede retirarse del mismo en cualquier momento. En este caso, el mdico deber obtener el libre consentimiento informado, de la persona, preferentemente por escrito. 11. Cuando se obtiene el consentimiento informado para el proyecto de investigacin, el mdico debe ser particularmente cauteloso si la persona mantiene una relacin de dependencia con l, o si puede dar el consentimiento influenciada. En este caso, el consentimiento informado deber ser obtenido por un mdico que no participe en la investigacin, y que sea completamente independiente a este tipo de relacin. 12. En el caso de incompetencia legal, se obtendr el consentimiento del responsable legal segn la legislacin nacional. Si la persona posee incapacidad fsica o mental, imposibilitando la obtencin del informe consiente, o es menor de edad, deber ser reemplazado con el permiso de pariente responsable, de acuerdo con la legislacin nacional. 13. Cuando el menor de edad tenga condiciones de dar su consentimiento, el mismo deber ser obtenido adicionalmente al consentimiento del responsable legal. 14. El protocolo de investigacin deber siempre contener la informacin de las consideraciones ticas correspondientes e indicar que se cumple con los principales enunciados de esta Declaracin. II. Investigacin mdica combinada con atencin profesional (investigacin clnica) 1 . En el tratamiento de pacientes, el mdico debe tener la libertad de usar nuevos procedimientos diagnsticos y teraputicos, si en su opinin ofrecen la oportunidad de salvar la vida, reestablecer la salud o aliviar el sufrimiento. 2. Los beneficios, riesgos y las molestias potenciales de un nuevo mtodo, debern ser evaluados en relacin a las ventajas de los mejores procedimientos diagnsticos y teraputicos actuales.

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3. En cualquier estudio mdico, todos los pacientes, inclusive aqullos del grupo control, debern recibir el mejor mtodo diagnstico y teraputico comprobado. 4. La negativa del paciente en participar en el estudio nunca debe interferir con la relacin mdicopaciente. 5. Si el mdico considera esencial no obtener el consentimiento informado, las razones especficas para este propsito debern ser colocadas en el protocolo experimental para sertransmitidas al comit independiente (I.2). 6. El mdico puede combinar la investigacin mdica con la atencin profesional con el objetivo de adquirir nuevos conocimientos mdicos, slo hasta el punto que la investigacin mdica est justificada por el valor diagnstico o teraputico potencial para el paciente. III. Investigacin biomdica en humanos no teraputica (Investigacin biomdica no clnica) 1. Es obligacin de mdico proteger continuamente la vida y la salud de la persona en la cual se aplica una investigacin mdica puramente cientfica. 2. Los sujetos debern ser voluntarios - personas sanas o pacientes- siendo que el diseo experimental no est relacionado con la enfermedad de] paciente. 3 . El investigador o su equipo podr suspender la investigacin, si en su opinin, de continuarla perjudicara al individuo. 4. En la investigacin en humanos nunca deber prevalecer el inters de la ciencia y la sociedad sobre el bienestar de la persona.

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APNDICE H: REGLAMENTO DE PUBLICACIONES Y PRESENTACIONES DEL GATLA 1) Al ingresar un paciente a un protocolo del GATLA, la informacin del mismo pasa a pertenecer a la oficina de estadstica, siendo responsabilidad del centro que lo remite, actualizar los datos. Este compromiso moral debe respetarse an en el caso que el centro se desvincule del grupo. 2) En principio, todos los integrantes del GATLA pueden hacer uso de la informacin de las bases de datos para su anlisis, revisin, actualizacin, presentacin o publicacin. 3) No se podrn presentar o publicar trabajos con resultados parciales en nombre del GATLA, ni mencionando al grupo. 4) Previo a al confeccin del trabajo se debe: a. Definir brevemente el propsito del mismo y su ttulo. b. Consultar al Chairman de la comisin respectiva c. Establecer los autores y el orden de los mismos segn inciso 7. d. Presentar el proyecto a la Oficina del GATLA. 5) Una vez concluido el resumen o el artculo, la comisin se debe encargar de su crtica y aprobacin para garantizar la calidad de los trabajos que se presentan en nombre del GATLA. 6) La aprobacin de los trabajos remitidos a las comisiones se har por votacin nominal de sus integrantes y por simple mayora de los presentes mientras que los ausentes podrn hacer llegar su voto por correo o fax a la oficina de estadstica. En caso de discrepancia con la opinin de la comisin, se podr apelar a la Comisin Cientfica del GATLA. 7) La autora surgir de las siguientes condiciones: a. El primer autor ser el autor intelectual. b. El segundo y tercer lugar sern aquellos investigadores que participen activamente en la concepcin, diseo, anlisis u interpretacin de los datos. En su defecto, aquellos que representen a los centros que hayan contribuido con mayor nmero de pacientes para la evaluacin. c. Segn la cantidad de autores permitidos para el resumen o publicacin, los siguientes autores sern aquellos investigadores cuyos centros hayan participado con ms del 10% de la casustica. d. El ltimo autor ser el Chairman de la comisin donde se aprob el trabajo y en su defecto aquel a quien l designe. 8) Los centros que no obtienen firmas por su reducida casustica debern figurar en la seccin de reconocimientos como as tambin aquellos que hayan colaborado con el trabajo ya sea con ayuda tcnica, financiera o material. 9) Todos los trabajos debern llevar la firma de los autores seguido por ...y GATLA.

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