Linfoma de HodgkinLinfoma de Hodgkin

Dr. Roberto Carrillo Dr. Roberto Carrillo BriceñoBriceño

Internista HematólogoInternista Hematólogo

Jefe de Clínica de Jefe de Clínica de MedicinaMedicina

Dr. Max Peralta J.Dr. Max Peralta J.

Linfoma de HodgkinLinfoma de Hodgkin

Definição:Definição: neoplasias do sistema linfóide neoplasias do sistema linfóide

que ocorrem primariamente nos que ocorrem primariamente nos linfonodos, mas podem ter início linfonodos, mas podem ter início em outros órgãos extra-nodais.em outros órgãos extra-nodais.

LINFOMAS MALIGNOSLINFOMAS MALIGNOSHistórico: Histórico: 

1832 – o cirurgião inglês Thomas Hodgkin descreveu processos que 1832 – o cirurgião inglês Thomas Hodgkin descreveu processos que acometiam linfonodos, os quais aumentavam muito de volume e acometiam linfonodos, os quais aumentavam muito de volume e levavam o paciente à morte; havia comprometimento de levavam o paciente à morte; havia comprometimento de mediastino e mediastino e baçobaço 1858 – Virchow usa pela primeira vez o termo “linfoma” para designar 1858 – Virchow usa pela primeira vez o termo “linfoma” para designar aumento dos linfonodos (LN)aumento dos linfonodos (LN) 1863 – Virchow usa o termo “linfossarcoma” para designar neoplasia de 1863 – Virchow usa o termo “linfossarcoma” para designar neoplasia de

células linfóides. Atualmente, para distinguir as neoplasias células linfóides. Atualmente, para distinguir as neoplasias linfóides da DH, elas são também denominados linfóides da DH, elas são também denominados linfomas não-linfomas não- HodgkinHodgkin 1865 – Wilks descreveu mais casos como os descritos por Hodgkin e 1865 – Wilks descreveu mais casos como os descritos por Hodgkin e deu deu o nome ao processo de Doença de Hodgkin (DH) ou linfoma o nome ao processo de Doença de Hodgkin (DH) ou linfoma de Hodgkinde Hodgkin 1899 – Sternberg (Áustria) e 1902 – Dorothy Reed (EUA) descreveram 1899 – Sternberg (Áustria) e 1902 – Dorothy Reed (EUA) descreveram na na histologia da DH uma célula característica, que ficou conhecida histologia da DH uma célula característica, que ficou conhecida como célula de Reed-Sternberg (RS)como célula de Reed-Sternberg (RS)

                                                        

         A 359 Hiperplasia linfóide folicular

                                                     

          

                            

     

                              

    A 62 Linfoma de Hodgkin

                                                     

          

                            

     

                             

     A 360 Linfoma folicular

                                                      

         

                            

     

                             

     A 284 Linfoma linfocítico ou LLC

                                                      

         

                            

     

                             

     A 156 Linfoma linfoblástico ou LLA

                                                      

         

                            

     

                             

     A 157 Linfoma B centroblástico

                                                      

         

                            

     

                              

     A 361 Linfoma B imunoblástico

                                                     

          

                            

     

                                                                   

                                  

FREQÜÊNCIA  DOS  LINFOMAS POR FAIXA ETÁRIA

0-5 anos 5-20 anos 20-30 anos 30-40 anos > 40 anos

LINFOMA DE HODGKIN + +++ ++++ ++ +

LINFOMA NÃO-HODGKIN

INDOLENTE - - raro +/- + ++++

AGRESSIVO +/- + ++ +++ ++++

ALTAMENTE  AGRESSIVO

++++ ++++ + +/- +/-

DIFERENÇAS  ENTRE  OS  LINFOMAS  DE  HODGKIN  E  NÃO-HODGKIN

LINFOMA  DE  HODGKIN LINFOMAS  NÃO- HODGKIN

Progressão da doença

Início mais freqüente em linfonodos cervicais, progredindo topograficamente no organismo por contigüidade.

A progressão da doença não se faz necessariamente por contigüidade, sendo mais freqüentes os casos com acometimento sistêmico ao diagnóstico, inclusive com leucemização.

Localização do tumor primário

É praticamente sempre nos linfonodos. Acometimentos extra-nodais significam tumor secundário.

Não é infreqüente o acometimento primário de órgãos extra-nodais, o que ocorre em até 40% dos casos. Os sítios extra-nodais mais freqüentes são o estômago, o anel de Waldeyer e a pele.

Estádio ao diagnóstico

Mais freqüentemente I e II.Depende do tipo histológico: nos linfomas indolentes e altamente agressivos, geralmente estádio IV. Nos agressivos, geralmente I, II ou III.

Biologia da célula neoplásica

O tipo predominância linfocitária nodular é de origem linfóide B. Nos demais tipos as células neoplásicas (Hodgkin e Reed-Sternberg) são, segundo novas evidências,  de origem linfóide B (98%) ou raramente T (2%).

São originados em células B (maioria no mundo ocidental, cerca de 80-90%), T (cerca de 10 a 20%) ou NK (natural killer, raros). Poucos exemplos de fenótipo null (não B-não T)

HistologiaAs células neoplásicas são a minoria (< 1%) em um fundo de células reativas (linfócitos, plasmócitos, eosinófilos), na maioria dos casos.

As células neoplásicas distribuem-se por todo o tecido acometido, com poucas células inflamatórias reativas, na maioria dos casos.

Distribuição etária 

Bimodal, com pico de acometimento em crianças e adultos jovens e um pico menor nas faixas etárias mais avançadas.

Distribuem-se por todas as faixas etárias, com predomínio de diferentes subtipos histológicos nas diversas idades.

Sistema LinfáticoSistema Linfático

Los ganglios tienen dos tipos de célulasLos ganglios tienen dos tipos de células : :

a) a) unas fijas en el estroma que son células unas fijas en el estroma que son células reticularesreticulares

b) b) otras circulantes, que son los otras circulantes, que son los linfocitoslinfocitos . .

Funciones del Tejido LinfoideFunciones del Tejido Linfoide

1. Hemopoyética, 1. Hemopoyética, como productor de linfocitos, como productor de linfocitos, monocitos, células plasmáticas, reticulares.monocitos, células plasmáticas, reticulares.

2. Organo inmunocompetente2. Organo inmunocompetente. . Elemento vital Elemento vital del Sistema Inmunológico, con resto del S.R.E.del Sistema Inmunológico, con resto del S.R.E.

3. Regulador de la hematopoyesis medular.3. Regulador de la hematopoyesis medular.

Consideraciones GeneralesConsideraciones Generales

Existen alrededor de 500 a 600 ganglios dis-Existen alrededor de 500 a 600 ganglios dis-tribuidos en todo el organismo, de tamaño tribuidos en todo el organismo, de tamaño variable de 1 mm a 1-2 cm. variable de 1 mm a 1-2 cm.

Sirven de filtradores mecánicos de la linfa al Sirven de filtradores mecánicos de la linfa al remover desechos celulares, bacterias y ma-remover desechos celulares, bacterias y ma-teriales extraños, inclusive neoplasias que teriales extraños, inclusive neoplasias que lleguan a colonizar estos ganglios.lleguan a colonizar estos ganglios.

Consideraciones GeneralesConsideraciones Generales

Normalmente, muy pocos ganglios son pal-Normalmente, muy pocos ganglios son pal-pables.pables.

Las infecciones pueden provocar reacción Las infecciones pueden provocar reacción inflamatoria en ellos, con el consiguiente inflamatoria en ellos, con el consiguiente crescimiento.crescimiento.

Varios tipos celulares malignos pueden pro-Varios tipos celulares malignos pueden pro-liferar en los ganglios, ya sean de liferar en los ganglios, ya sean de elementos propios anaplásicos o extraños elementos propios anaplásicos o extraños que lo conni-zan.que lo conni-zan.

Causas de AdenopatíasCausas de Adenopatías Pueden serPueden ser::

- Locales - Locales Signos de Signos de inflamacióninflamación

- Generalizados - Generalizados aguda aguda

Las adenopatías pueden ser :Las adenopatías pueden ser :- - firmes – duras – leñosas – firmes – duras – leñosas – - elástica – blanda – fluctuación – - elástica – blanda – fluctuación –

Las primeras por lo general indoloras, son Las primeras por lo general indoloras, son con frecuencia neoplásicas, al contrario de con frecuencia neoplásicas, al contrario de las segundas, dolorosas y de tipo infeccioso-las segundas, dolorosas y de tipo infeccioso-inflamatorio.inflamatorio.

Causas de AdenopatíasCausas de Adenopatías

A) NEOPLASIASA) NEOPLASIASLINFOMAS LINFOMAS

LEUCEMIAS LEUCEMIAS

METÁSTASIS METÁSTASIS

B) INFECCIOSASB) INFECCIOSAS1- BACTERIANAS 1- BACTERIANAS TB – SÍFILIS – ESCARLATINA -TB – SÍFILIS – ESCARLATINA -

2- VIRALES 2- VIRALES RUBEOLA – MONONUCLEOSIS -RUBEOLA – MONONUCLEOSIS -

3- PARASITARIAS 3- PARASITARIAS TOXOPLASMOSIS – PEDICULOSIS -TOXOPLASMOSIS – PEDICULOSIS -

4- MICÓTICAS 4- MICÓTICAS HISTOPLASMOSIS – ESPOROTRICOSIS -HISTOPLASMOSIS – ESPOROTRICOSIS -

C) MISCELANEASC) MISCELANEAS* LES* LES

* HIPERTIROIDISMO* HIPERTIROIDISMO

* HISTIOCITOSIS* HISTIOCITOSIS

LinfomasLinfomas

Dr. Roberto Carrillo B.Dr. Roberto Carrillo B.

Médico internistaMédico internista hematólogohematólogo

Jefe de Clínica de MedicinaJefe de Clínica de Medicina

Hospital Dr. Max Peralta J.Hospital Dr. Max Peralta J.

DefiniciónDefinición

Son tumores sólidos compuestos por célulasSon tumores sólidos compuestos por células

Neoplásicas de estirpe linfo-reticular.Neoplásicas de estirpe linfo-reticular.

La infiltración primaria en los ganglios linfáti-La infiltración primaria en los ganglios linfáti-cos es la forma usual de comienzo, la infiltra-cos es la forma usual de comienzo, la infiltra-ción de otros tejidos, lo cual es común en las ción de otros tejidos, lo cual es común en las etapas avanzadas, puede presentarse desde el etapas avanzadas, puede presentarse desde el inicio de la enfermedadinicio de la enfermedad

Clasificación HistológicaClasificación Histológica

La clasificación histológica de los linfomas La clasificación histológica de los linfomas ha sido objeto de múltiples discusiones. ha sido objeto de múltiples discusiones.

. Linfomas de Hodgkin. Linfomas de Hodgkin

. Linfomas no - Hodgkin. Linfomas no - Hodgkin

CLASIFICACIÓN DE LOSCLASIFICACIÓN DE LOS LINFOMAS NO HODGKIN LINFOMAS NO HODGKIN

A) Linfoma linfocítico bien diferenciadoA) Linfoma linfocítico bien diferenciado B) Linfoma linocítico pobremente diferenciadoB) Linfoma linocítico pobremente diferenciado C) Linfoma histiocíticoC) Linfoma histiocítico D) Linfoma mixto ( D) Linfoma mixto ( linfocítico-histiocítico linfocítico-histiocítico )) E) Linfoma indiferenciadoE) Linfoma indiferenciado F) Linfoma de BurkittF) Linfoma de Burkitt G) Linfoma linfoblásticoG) Linfoma linfoblástico

* * Todos ellos pueden ser nodulares o difusosTodos ellos pueden ser nodulares o difusos

Clasificación Inmunológica de los Clasificación Inmunológica de los Linfomas ( Linfomas ( Lukes y CollinsLukes y Collins ) )

Células de tipo TCélulas de tipo T. . De linfocitos convolutosDe linfocitos convolutos. Sarcoma inmunoblástico de células T.. Sarcoma inmunoblástico de células T.

Células de tipo BCélulas de tipo B. . De linfocitos pequeñosDe linfocitos pequeños. Linfocitos plasmocitoides. Linfocitos plasmocitoides. De células centrofoliculares. De células centrofoliculares

. Pequeñas hendidas. Pequeñas hendidas

. Grandes hendidas. Grandes hendidas

. Pequeñas no hendidas. Pequeñas no hendidas

. Grandes no hendidas. Grandes no hendidas. Sarcoma inmunoblástico de células B. Sarcoma inmunoblástico de células B

HistiocíticoHistiocítico De células no clasificablesDe células no clasificables

Clasificación Histológica de la Clasificación Histológica de la Enfermedad de HodgkinEnfermedad de Hodgkin( Lukes y Burther, 1970 )( Lukes y Burther, 1970 )

Predominio LinfocíticoPredominio Linfocítico Esclerosis nodularEsclerosis nodular Celularidad mixtaCelularidad mixta Depleción de LinfocitosDepleción de Linfocitos

Métodos de valoración necesariosMétodos de valoración necesarios

Historia detalladaHistoria detallada Examen físicoExamen físico Estudio de LaboratorioEstudio de Laboratorio Biópsia Biópsia Rx TóraxRx Tórax PIVPIV Mapeo oseoMapeo oseo TACTAC US AbdominalUS Abdominal Laparatomía exploradoraLaparatomía exploradora

Clasificación de la Clínica de laClasificación de la Clínica de laEnfermedad Hodgkin y no HodgkinEnfermedad Hodgkin y no Hodgkin

ESTADIOESTADIO CARACTERÍSTICASCARACTERÍSTICAS

II

IIII

IIIIII

IVIV

COMPROMISO DE UNA ÚNICA REGIÓN LINFÁTICA O DE UN ÚNICO ÓRGANO O COMPROMISO DE UNA ÚNICA REGIÓN LINFÁTICA O DE UN ÚNICO ÓRGANO O SITIO EXTRALINFÁTICOSITIO EXTRALINFÁTICO

COMPROMISO DE DOS O MÁS REGIONES LINFÁTICAS DEL MISMO LADO DEL COMPROMISO DE DOS O MÁS REGIONES LINFÁTICAS DEL MISMO LADO DEL DIAFRAGMA ( II ), O COMPROMISO LOCALIZADO DE UN ORGANO O SITIO DIAFRAGMA ( II ), O COMPROMISO LOCALIZADO DE UN ORGANO O SITIO EXTRALINFÁTICO Y DE UNA O MAS REGIONES LINFÁTICAS DEL MISMO LADO DEL EXTRALINFÁTICO Y DE UNA O MAS REGIONES LINFÁTICAS DEL MISMO LADO DEL DIAFRAGMA ( II –E ).DIAFRAGMA ( II –E ).

COMROMISO DE REGIONES LINFÁTICAS A AMBOS LADOS DEL DIAGRAGMA ( III COMROMISO DE REGIONES LINFÁTICAS A AMBOS LADOS DEL DIAGRAGMA ( III ), LO CUAL PUEDE ACOMPAÑARSE TAMBIÉN POR COMPROMISO LOCALI-ZADO ), LO CUAL PUEDE ACOMPAÑARSE TAMBIÉN POR COMPROMISO LOCALI-ZADO DE UN ORGANO O SITIO EXTRALINFÁTICO ( III-E ) O POR COMPRO-MISO DEL DE UN ORGANO O SITIO EXTRALINFÁTICO ( III-E ) O POR COMPRO-MISO DEL BAZO ( III-BAZO ( III-SE SE ).).

COMPROMISO DIFUSO O DISEMINADO DE UNO O MÁS ORGANOS O TEJIDOS COMPROMISO DIFUSO O DISEMINADO DE UNO O MÁS ORGANOS O TEJIDOS EXTRALINFATICOS CON O SIN CRECIMIENTO GANGLIONAR ASOCIADOEXTRALINFATICOS CON O SIN CRECIMIENTO GANGLIONAR ASOCIADO

Cuadro ClínicoCuadro ClínicoEnfermedad de HodgkinEnfermedad de Hodgkin

Usualmente inicia un ganglios linfáticos y sólo rara-Usualmente inicia un ganglios linfáticos y sólo rara-mente es extralinfática.mente es extralinfática.

Lo más Lo más frecuente son las adenopatías no dolorosas, frecuente son las adenopatías no dolorosas, ( ( generalmente en cuellogeneralmente en cuello ) o desarrollo de síntomas ge- ) o desarrollo de síntomas ge-nerales. ( nerales. ( fiebre – prurito – pérdida de peso fiebre – prurito – pérdida de peso ).).

Radiológicamente se puede encontrar linfadenopatía Radiológicamente se puede encontrar linfadenopatía mediastinal.mediastinal.

Puede haber crecimiento masivo de los ganglios Puede haber crecimiento masivo de los ganglios linfáticos, comprometiendo vasos sanguíneos u otros linfáticos, comprometiendo vasos sanguíneos u otros órganos, produciendo síntomas obstructivos (SVCS) órganos, produciendo síntomas obstructivos (SVCS)

Cuadro Clínico Cuadro Clínico Enfermedad de HodgkinEnfermedad de Hodgkin

La hepatoesplenomegalia es relativamente infrecuente.La hepatoesplenomegalia es relativamente infrecuente.

Puede haber anemia por afectación de la M.O./ Tumor.Puede haber anemia por afectación de la M.O./ Tumor.

Hiperesplenismo o anemia hemolítica autoinmune.Hiperesplenismo o anemia hemolítica autoinmune.

La compresión nerviosa extradural y la infiltración a La compresión nerviosa extradural y la infiltración a menínges y cerebro, ocurre muy ocasionalmente.menínges y cerebro, ocurre muy ocasionalmente.

Los procesos infecciosos son frecuentes.Los procesos infecciosos son frecuentes.

El Herper Zoster es común en estos pacientes.El Herper Zoster es común en estos pacientes.

Linfomas de No HodgkinLinfomas de No Hodgkin

Son más frecuentes en la mediana edad.Son más frecuentes en la mediana edad.

Generalmente al inicio se encuentran ya varios sitios Generalmente al inicio se encuentran ya varios sitios afectados y es común encontrar afección extranodal, afectados y es común encontrar afección extranodal, principalmente M.O. e intestino y menos frecuente el SNC.principalmente M.O. e intestino y menos frecuente el SNC.

LaboratorioLaboratorio::

. VES . VES

. M.O. . M.O. célula de Reed Sternberg, es una célula grande célula de Reed Sternberg, es una célula grande

de más de 40 micras de diámetro, con núcleode más de 40 micras de diámetro, con núcleo

oval o lobulado, cromatina muy fina, uno o va-oval o lobulado, cromatina muy fina, uno o va-

rios nucleólos y citoplasma basófilo.rios nucleólos y citoplasma basófilo.

Enfermedad de HodgkinEnfermedad de Hodgkin

Enfermedad de HodgkinEnfermedad de Hodgkin

Célula de Reed SternbergCélula de Reed Sternberg