Investigación clínica en la edad pediátrica

Dr Guillermo L Chantada

Médico Pediatra Hematólogo y Oncólogo

Hospital JP Garrahan

Instituto H Moore

Qué significa investigación en cancer pediátrico?

• El tratamiento estándar es la rama con mejores resultados o menos tóxica del estudio anterior publicado

• Una rama experimental es aquella que compara contra la anterior una rama presumiblemente menos tóxica o más efectiva

En oncología pediátrica se parte de la base que los expertos

desconocen cuál es el mejor tratamiento

Objetivos de tratamiento en oncología pediátrica

• Obtener mayores tasas de sobrevida (SNC, neuroblastoma, tumores óseos)

• Disminuir secuelas a largo plazo (Hodgkin, retinoblastoma, Wilms,LLA)

• Mantener resultados con menores costos y morbilidad a corto plazo (Wilms, LLA)

Cómo tratar a los niños que no están en un estudio?

Situación en Argentina

• Neoplasias hematológicas: GATLA, protocolos institucionales (HPG), fuera de protocolo

• Tumores sólidos: Protocolos internacionales ( MMT, hepatoblastoma, osteosarcoma), Protocolos institucionales (retinoblastoma), fuera de protocolo

Ventajas de participar de protocolos internacionales

• Elevar el estándar

• Posibilidad de revisión central de preparados o imágenes

• Extensa evaluación ética por los comités de los países centrales

Desventajas

• Costo

• Tiempo requerido

• Burocracia

• No siempre son adecuados a nuestro medio

• Pueden ser tomados por otros grupos para tratar pacientes fuera del estudio

Ejemplos en los que las predicciones fallaron

• Estudio BFM-90 (LLA alto riesgo): 243 pacientes en Alemania (40 al menos en Argentina)

• Estudio BFM-83 (LLA riesgo estándar) 274 pacientes en Alemania

• Nefrectomía solamente en tumor de Wilms (NWTS) 75 pacientes en USA

• Hodgkin riesgo intermedio protocolo GATLA: 32 niños

Cómo proteger a los niños?Qué dice la legislación?

Convención sobre los Derechos del Niño

Adoptada y abierta a la firma y ratificación por la Asamblea General en suresolución 44/25, de 20 de noviembre de 1989

Entrada en vigor: 2 de diciembre de 1990, de conformidad con el artículo 49

LEY 23.849

Artículo 121. Los Estados Partes garantizarán al niño que esté en condiciones de formarse un juicio propio el derecho de expresar su opinión libremente en todos los asuntos que afectan al niño, teniéndose debidamente en cuenta las opiniones del niño, en función de la edad y madurez del niño.

2. Con tal fin, se dará en particular al niño oportunidad de ser escuchado, en todo procedimiento judicial o administrativo que afecte al niño, ya sea directamente o por medio de un representante o de un órgano apropiado, en consonancia con las normas de procedimiento de la ley nacional.

Artículo 191. Los Estados Partes adoptarán todas las medidas legislativas, administrativas, sociales y educativas apropiadas para proteger al niño contra toda forma de perjuicio o abuso físico o mental, descuido o trato negligente, malos tratos o explotación, incluido el abuso sexual, mientras el niño se encuentre bajo la custodia de los padres, de un representante legal o de cualquier otra persona que lo tenga a su cargo. 2. Esas medidas de protección deberían comprender, según corresponda, procedimientos eficaces para el establecimiento de programas sociales con objeto de proporcionar la asistencia necesaria al niño y a quienes cuidan de él, así como para otras formas de prevención y para la identificación, notificación, remisión a una institución, investigación, tratamiento y observación ulterior de los casos antes descritos de malos tratos al niño y, según corresponda, la intervención judicial.

Artículo 241. Los Estados Partes reconocen el derecho del niño al disfrute del más alto nivel posible de salud y a servicios para el tratamiento de las enfermedades y la rehabilitación de la salud. Los Estados Partes se esforzarán por asegurar que ningún niño sea privado de su derecho al disfrute de esos servicios sanitarios.

Declaración de Helsinki (Párrafo 24)

For a research subject who is legally incompetent, physically or mentally incapable of giving consent or is a legally incompetent minor, the investigator must obtain informed consent from the legally authorized representative in accordance with applicable law. These groups should not be included in research unless the research is necessary to promote the health of the population represented and this research cannot instead be performed on legally competent persons.

Delcaración de Helsinki (parrafo 25)

A. When a subject deemed legally incompetent, such as a minor child, is able to give assent to decisions about participation in research, the investigator must obtain that assent in addition to the consent of the legally authorized representative.

Código de ética de la AMA

Art 501 Inc d) Reconocimiento del ejercicio de los derechos inherentes a las personas para aquellas con limitaciones y/o niños o jóvenes menores de años, a través de sus padres, tutores o representantes legales.

Código de ética de la AMA

Art.-412 Los niños no deben ser incluidos en protocolos que puedan ser realizados en adulto, si bien su inclusión pueda ser indispensable para la investigación de enfermedades infantiles y de alteraciones que le son propias.

Consejo de Organizaciones Internacionales de Ciencias Médicas y la

OMS (CIOMS) (1982-1992)

• Solo se investigará en niños si existen razones científicas importantes

• El consentimiento puede darlo uno de los padres

• Los mayores de 13 años pueden dar consentimiento

Consentimiento Informado en niños y adolescentes

• En caso de discrepancia acerca de lo que constituye el mejor interés para el niño, un juez de menores es el encargado de velar por el mismo luego de una intervención judicial

SIOP working committe on psychosocial issues in pediatric

oncology

SIOP working committe on psychosocial issues in pediatric

oncology• Los niños deben recibir el mejor tratamiento

disponible• Los padres son los responsables de dar el

consentimiento hasta la edad en que la ley local lo permita

• Los menores de edad no tienen derecho a negar un tratamiento aceptado por sus padres

Consentimiento Informado válido en niños y adolescentes

• Informar acerca de la diferencia entre investigación clínica (búsqueda de conocimiento) y aplicación de terapéuticas ya conocidas antes de pedir consentimiento

• No dejar para último momento el consentimiento informado

• Informar las opciones de tratamiento

Consentimiento informado (opinión de los padres e investigadores) Kodish et al, Cancer 1998

• Los padres estaban más satisfechos que los médicos con el consentimiento

• Sólo el 13% refirió que la información era excesiva

• La mayoría de los médicos recomendó la inclusión en un ensayo clínico

Consentimiento informado en niños con cancer

Kunpst et al 2003: 2/3 de los padres consideraron insuficiente la

informacion con respecto a las alternativas o a la naturaleza

experimental del estudio

Grupos de riesgo de malinterpretar información del

consentimiento (Simon et al JCO, 2003)

• Lenguaje extraño

• Educación primaria

• Factores culturales

Asentimiento de adolescentes con cancer (Olechnowicz JQ et al, Pediatrics 2002)

• La informacion dada acerca de la participación en un estudio fue limitada

• En raras ocasiones los adolescentes preguntaron acerca de que significaa ingresar en un estudio randomizado

• Se delegó en padres y en médicos la decisión de ingresar a un ensayo clínico