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El enfermo crítico 1. Calidad, gestión y bioética 01. Calidad y Gestión en un Servicio de Medicina Intensiva 1 - 19 LIDERAZGO E INNOVACIÓN Dirigir debe ser conseguir resultados a través de los colaboradores, logrando al mismo tiempo satisfacción personal y desarrollo humano y profesional de todos. El directivo de hoy es aquel que estimula la moral de sus colaboradores. Es un emprendedor (innovador) que anima las voluntades de todos, en el trabajo en equipo y favorece la capacidad profesional de todos. El capital humano es el principal valor diferencial. Las empresas son lo que sus trabajadores son, con su capacidad, talento, creatividad y esfuerzo. Tanto la gestión, como la innovación y el trabajo diario deben estar orientados hacia los enfermos y sus familiares. Ello significa que nos debe importar todo aquello que impacta positivamente en su valoración. Hay que trabajar en un entorno que considere a los pacientes y a sus familiares, que busque su confort, y garantice su información y todos sus derechos. La actual coyuntura social de crisis nos obliga a hacer más con menos: algo que ha sido consustancial al desarrollo de la Medicina Intensiva, y ya desde su origen en la Guerra de Crimea. Ello ha llevado a que desde un inicio esta especialidad haya liderado la preocupación por los cambios organizativos, la calidad, la seguridad y por la búsqueda de una mayor eficiencia. INTRODUCCIÓN A LA ESPECIALIDAD ¿EN QUÉ CONSISTE? DEFINICIÓN (REAL DECRETO 127/84) La Medicina Intensiva, como especialidad, es aquella parte de la Medicina que se ocupa de aquellos pacientes con alteraciones fisiopatológicas que han alcanzado un grado de severidad tal que representan una amenaza real o potencial para la vida, y al mismo tiempo son susceptibles de recuperación. Incluye el soporte del donante potencial de órganos. Requiere un manejo continuo de los pacientes, incluyendo la monitorización, el diagnóstico y el soporte de las funciones vitales afectadas, así como el tratamiento de
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El enfermo crítico
1. Calidad, gestión y bioética
01. Calidad y Gestión en un Servicio de Medicina Intensiva 1 - 19
LIDERAZGO E INNOVACIÓN
Dirigir debe ser conseguir resultados a través de los colaboradores, logrando al mismo
tiempo satisfacción personal y desarrollo humano y profesional de todos. El directivo
de hoy es aquel que estimula la moral de sus colaboradores. Es un emprendedor
(innovador) que anima las voluntades de todos, en el trabajo en equipo y favorece la
capacidad profesional de todos.
El capital humano es el principal valor diferencial. Las empresas son lo que sus
trabajadores son, con su capacidad, talento, creatividad y esfuerzo.
Tanto la gestión, como la innovación y el trabajo diario deben estar orientados hacia
los enfermos y sus familiares. Ello significa que nos debe importar todo aquello que
impacta positivamente en su valoración. Hay que trabajar en un entorno que
considere a los pacientes y a sus familiares, que busque su confort, y garantice su
información y todos sus derechos.
La actual coyuntura social de crisis nos obliga a hacer más con menos: algo que ha
sido consustancial al desarrollo de la Medicina Intensiva, y ya desde su origen en la
Guerra de Crimea. Ello ha llevado a que desde un inicio esta especialidad haya liderado
la preocupación por los cambios organizativos, la calidad, la seguridad y por la
búsqueda de una mayor eficiencia.
INTRODUCCIÓN A LA ESPECIALIDAD ¿EN
QUÉ CONSISTE?
DEFINICIÓN (REAL DECRETO 127/84)
La Medicina Intensiva, como especialidad, es aquella parte de la Medicina que se ocupa
de aquellos pacientes con alteraciones fisiopatológicas que han alcanzado un grado de
severidad tal que representan una amenaza real o potencial para la vida, y al mismo
tiempo son susceptibles de recuperación. Incluye el soporte del donante potencial de
órganos.
Requiere un manejo continuo de los pacientes, incluyendo la monitorización, el
diagnóstico y el soporte de las funciones vitales afectadas, así como el tratamiento de
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las enfermedades que provocan dicho fracaso y obliga a la atención inmediata al
paciente en cualquier ámbito donde se encuentre.
Hay cuatro características básicas que definen al paciente crítico: 1) Enfermedad grave
2) Reversibilidad potencial de la enfermedad 3) Necesidad de asistencia y cuidados de
enfermería continuos 4) Necesidad de un área tecnificada (UCI).
Los Servicios de Medicina Intensiva se definen como una organización de profesionales
sanitarios que ofrece asistencia multidisciplinar en un espacio específico del hospital,
que cumple unos requisitos funcionales, estructurales y organizativos, de forma que
garantice las condiciones de seguridad, calidad y eficiencia adecuadas para atender
pacientes que, siendo susceptibles de recuperación, requieren soporte respiratorio, o
bien soporte respiratorio básico junto con soporte de, al menos, dos órganos o
sistemas; así como todos los pacientes complejos que requieren soporte por fallo
multiorgánico.
Intensivista es un profesional médico que tiene una especialidad en atención al
paciente crítico y las competencias profesionales para desarrollarlas.
Pero además a las premisas iniciales se han unido otras incuestionables:
Imperativo bioético. Es evidente que los avances técnicos nos permiten
luchar por la vida y mantenerla en circunstancias antes impensables ¿pero a
todos los pacientes?¿en todas las circunstancias? Surgen conceptos, como la
autonomía del paciente, la adecuación de los cuidados al final de la vida (antes
LET), encarnizamiento terapéutico, la confidencialidad y la privacidad de los
pacientes… un punto constante de reflexión de nuestras actuaciones.
Derivada de la alta concentración de recursos, las UCIs son muy costosas.
Hay además un gran desequilibrio entre la oferta y la demanda de estos
cuidados. Ello obliga a plantearse cuestiones como la priorización de los
cuidados, y a poner mayor énfasis en la prevención y la detección precoz de los
procesos potencialmente graves. Nos obliga a una gestión con los mayores
estándares de calidad, seguridad y de eficiencia a veces la mejor forma de
conseguir mayores resultados.
Link: http://www.semicyuc.org/sites/default/files/actualizacion_indicadores_calidad_2011.pdf
La Medicina Intensiva debe acercarse a los pacientes críticos, no
centrarse exclusivamente en la tradicional UCI: “ampliar” sus prestaciones. Es
importante que esta especialidad se aproxime a los momentos más tempranos
de la situación crítica, en las que el reconocimiento y el inicio del tratamiento
tiene más posibilidades de éxito. Obviamente el desarrollo de este sistema
exige colaboración y confianza interprofesional y multidisciplinar. Su labor
puede desarrollarse –en régimen de complementariedad, no competencia-
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fuera de las UCIs: tanto en el ámbito extrahospitalario, como en el hospital
(urgencias, planta de hospitalización…).
Programa de Formación. Conocimientos específicos.
Las razones que permiten la aparición de esta especialidad diferenciada de las demás
son: la existencia de un cuerpo doctrinal que le es específico, el desarrollo, adquisición
y dominio de las técnicas y habilidades que permiten la aplicación de dicho cuerpo de
doctrina, y una presión social que demande esta actividad específica.
Siendo que la función esencial de la especialidad es la atención a los enfermos críticos,
este programa contempla los conocimientos genéricos y habilidades prácticas
necesarias para este fin. A diferencia de otras especialidades abarca a todos los
órganos y sistemas con un único denominador común, la gravedad.
En su constitución como especialidad hay varios hechos que merecen ser subrayados:
a) los pacientes críticos, independientemente de su enfermedad de base, tienen en
muchos casos características fisiopatológicas y clínicas homogéneas; b) precisan de
unas estrategias precisas, y específicas, de vigilancia y de tratamiento; c) es parte de
la obligación como especialista el asimilar el significado y la utilización de los avances
tecnológicos dirigidos a este tipo de enfermos. Una de las constantes de esta
especialidad es el alto grado de sofisticación tecnológica.
Link: http://www.semicyuc.org/sites/default/files/programa_oficial_de_la_especialidad_de_medicina_intensiva.pdf
Funciones básicas de los SMI
- Función asistencial.
El médico intensivista debe entender su responsabilidad como la obligación
que tiene de atender al enfermo crítico, de acuerdo con unos procedimientos
diagnósticos y terapéuticos adecuados, con los recursos disponibles y de
acuerdo con el Código Deontológico, todo ello con el fin de conseguir una
asistencia óptima en calidad, tiempo y coste, y siempre en coordinación con el
resto del Sistema Sanitario.
- Función docente.
Docencia Pregrado
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En el caso de la Medicina Intensiva existe el gran reto de convertirla en una asignatura más de la licenciatura, para ello cuenta con un campo de actuación y una patología específica y sobrada base teórica.
Docencia Postgrado
Consiste fundamentalmente en la formación de especialistas en Medicina Intensiva y complementar la formación de otras afines. En España se realiza por medio del sistema MIR. Ello incluirá transmitir un determinado campo de conocimientos, adiestrar en una serie de habilidades y formar en una serie de actitudes psíquicas y humanas. También debe incluir la posibilidad de favorecer los estudios de Doctorado.
Formación Continuada
Son un conjunto de actividades dirigidas a mantener y mejorar los conocimientos científicos y adquirir actitudes y habilidades que incrementen la competencia en el ejercicio profesional y , por tanto, deriven en una mejor asistencia a los pacientes. Esta es una obligación ética y legal, recogida en el Código Deontológico y en la Ley General de Sanidad (título 6).
Por otro lado la competencia profesional constituye uno de los
requisitos básicos para asegurar la calidad de la asistencia. La medicina
intensiva española goza de un programa formativo específico que
permite adquirir las competencias necesarias para la atención del
enfermo crítico. De la misma manera, la SEMICYUC ha participado en
el proyecto «Capacitación basada en competencias en medicina
intensiva en Europa» (CoBaTriCe), liderado por la ESCIM, que
pretende armonizar la formación en medicina intensiva en el mundo,
garantizando un estándar común de competencia clínica.
Docencia dirigida a la Comunidad
Los facultativos especialistas en Medicina Intensiva también deben participar en diversos cursos dirigidos a la comunidad. Ello se debe a la importancia de la educación sanitaria para conocer y optimizar
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la calidad percibida por el ciudadano, y para mejorar los resultados en procesos críticos en la comunidad (especialmente RCP).
- Función investigadora.
La investigación garantiza una mayor calidad, una mejor implantación de los avances médicos, así como una atención más ética y eficiente. Por otro lado, no es posible realizar una investigación de calidad sin una práctica asistencial de excelencia.
- Otras funciones.
Función Administrativa:
Esta función consiste en la elaboración de una serie de documentos legales y médico-legales relativos al estado de salud de los enfermos. Destaca por su importancia la Historia Clínica.
Información hospitalaria:
El intensivista debe participar en el desarrollo y mantenimiento de los sistemas de información del centro relacionados con su actividad.
Las posibilidades de la gestión de la información, y de la informática, son mayores en los SMIs debido a las características de su aparataje informático, de sus enfermos y de su asistencia.
Participación institucional
Por medio de la participación en: a) Sesiones clínicas, bibliográficas o de revisión de un tema; b) Participación en los órganos de participación hospitalaria como las Comisiones Clínicas, los Grupos de Mejora de Calidad del Servicio/Hospital, o en los Grupos de Expertos para elaborar procesos, guías…
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Coordinación
Es esencial establecer una adecuada coordinación y colaboración con el resto de servicios especializados y con Atención Primaria para el desarrollo de las funciones del SMI con Calidad. Ello es doblemente importante por su consideración como servicio central desde un punto de vista organizativo.
Misión de la especialidad.
Tradicionalmente ha consistido en la atención a los enfermos críticos dentro de las
Unidades de Cuidados Intensivos (UCI). Se trata de servicios centrales, generalmente
con carácter polivalente, que funcionan en íntima conexión con el resto de los servicios
hospitalarios y del Área de Salud. Pero siguiendo la definición de la especialidad, y las
propuestas de la SEMICYUC, esta labor debería extenderse a muchas áreas donde se
hallan los enfermos críticos.
Valores de la especialidad
La Medicina Intensiva (y por tanto los Servicios de Medicina Intensiva) debe/n: a) ser
una especialidad abierta y horizontal, consciente de la necesidad de afrontar nuevas
competencias siempre en colaboración con otras especialidades; y b) alcanzar la
máxima calidad en sus funciones.
Para ello:
La asistencia al paciente crítico deberá integral.
Deberá desarrollar sus funciones fuera de su ámbito habitual, las UCIs.
Desarrollará una mayor colaboración y coordinación con otras especialidades y
niveles de atención
El modelo de Gestión será de Calidad Total y de Autogestión para
optimizar la eficiencia.
La polivalencia de los SMIs hará que sean excelentes centros para la formación y
desarrollo de la calidad del centro.
Aprovechará la versatilidad de la especialidad para flexibilizarla y ampliarla.
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Desarrollará un Plan de Marketing externo e interno.
ACTUALIDAD DE LA MEDICINA INTENSIVA
La Medicina Intensiva es una especialidad en auge, con una progresiva demanda en
función del incremento de los requerimientos planteados por una población de mayor
edad, el aumento de la complejidad de la asistencia, la versatilidad de sus
profesionales y la capacidad de trabajo en equipo. Una prueba de ello es la tendencia
que muestran en general los hospitales, de disminuir el número de camas generales,
aumentando las que están destinadas a pacientes críticos. Por otro lado, situaciones
específicas recientes, como fue la posible pandemia de gripe A, manifiestan la posible
necesidad potencial de estas camas y de estos recursos de forma excepcional.
La SEMICYUC se planteó identificar los recursos existentes en relación con los
pacientes críticos de nuestro país. Se registró un total de 237 SMIs en España (en
Aragón 7 públicas), de predominio en los hospitales de nivel III (43,5%). Se
identificaron un total de 5.596 camas en el país, lo que representa 10,3 camas por
100.000 habitantes (englobando a las camas de 43 Unidades de Intermedios) o bien
de 9,7 camas, si se excluyen estas últimas.. Esta disponibilidad de camas de UCI se
puede comparar con la que existe en otros países: 28 camas de críticos por 100.000
habitantes de EEUU; en Alemania de 29,2; o en el otro extremo, con Portugal 4,2
camas/100.000 habitantes.
FUTURO / RETOS DE LA ESPECIALIDAD
Dentro de la especialidad existe un deseo de adaptar la organización (innovar) pero sin
perder elementos básicos de ésta como es la asistencia basada en el paciente, la
polivalencia… Ello debe llevarnos a la creación de alianzas estratégicas, de vigilancia
tecnológica, de detección de oportunidades, en síntesis, de un pensamiento
empresarial respecto a la investigación y la innovación en los servicios de Medicina
Intensiva.
La demanda asistencial, y así el gasto sanitario, que plantean los pacientes críticos es
creciente hasta tal punto que países como Estados Unidos y Noruega ya han puesto de
manifiesto la dificultad de dar cobertura a este incremento, y la imposibilidad de
ofrecer a todos los pacientes críticos la atención por intensivistas, considerando esto
como un estándar de calidad.
La especialidad debe ser capaz de afrontar con valentía sus dos limitaciones
principales: debe ejercerse fuera de las UCIs y debe ser ejemplo de eficiencia.
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Mientras que las UCIs son sin duda las áreas más caras de nuestros hospitales; los
intensivistas pueden desarrollar su labor de forma extremadamente eficiente fuera de
sus muros, obviamente atendiendo a los pacientes que les son propios.
Debe plantearse novedades organizativas encaminadas a acercar la asistencia crítica
especializada allí donde se encuentran los pacientes más graves. ¿Y dónde están más
cerca que en los propios hospitales?. Surge con esta filosofía el concepto de “Servicio
Ampliado de Medicina Intensiva” o bien los denominados “Equipos de Respuesta
Rápida”. Esta concepción supone ante todo un reconocimiento más precoz del
deterioro clínico y el inicio de las medidas de resucitación apropiadas… Más
pormenorizadamente supone: a) mejorar el conocimiento de pacientes a riesgo o que
se han deteriorado, b) el seguimiento apropiado de los signos vitales, c) la
interpretación correcta de los signos vitales, d) solicitar precozmente ayuda y
asegurarse de que se presta, e) asegurarse de que esté disponible el equipamiento y
los medicamentos necesarios
Estas experiencias se iniciaron en Australia, y posteriormente fueron recogidas en las
recomendaciones y estándares tanto de Estados Unidos como en Reino Unido.
En España se pueden destacar las experiencias del Servicio Andaluz de la Salud, y en
los Hospitales San Pablo (Barcelona) y Marqués de Valdecilla (Santander) de
integración de la UCI con la Unidad de Urgencias Hospitalarias. Todas ellas tienden a
una concepción más integrada de la gestión clínica del paciente que requiere cuidados
críticos, en línea con iniciativas similares impulsadas en otros países.
Hay muchos ejemplos publicados que demuestran la eficiencia y eficacia de este
sistema, pero sirve de ejemplo el publicado por González Castro et al…en el 2013,
basado en el trabajo y la organización conjuntas entre un servicio extendido de
cuidados intensivos, la Unidad de apoyo de cuidados intermedios y el Servicio de
Medicina Intensiva. Se comprobó una disminución del porcentaje de ingresos no
apropiados y un aumento de la capacidad de admisión de pacientes más graves en un
45%.
Por otro lado el desarrollo de los hospitales viene marcado por la aparición de unidades
encargadas del aseguramiento de determinados procesos clínicos con la filosofía de
que el paciente debe ser el centro del sistema. Sin duda los Servicios de Medicina
Intensiva deben formar parte de este sistema con otras especialidades médicas.
Anexo 1. E. Palencia Herrejón, G. González Díaz y J. Mancebo Cortés. El futuro de la Medicina Intensiva. Med Intensiva. 2011; 35(4): 232—235
DERECHOS Y GARANTÍAS DE LOS
PACIENTES
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Las necesidades del paciente, y su satisfacción, son el eje sobre el que deben
articularse las prestaciones asistenciales y la base de la organización de los
servicios y hospitales.
El ciudadano se ha convertido en motor y centro del Sistema Sanitario. De hecho, el fin
de la mejora de la calidad asistencial es la de la mejora de la calidad percibida.
Aunque las expectativas son individuales, los aspectos más valorados son la calidad de
la relaciones interpersonales, los aspectos técnicos de la atención y el confort. Y los
atributos: la ADECUACION, la SEGURIDAD, la ACCESIBILIDAD, la ACEPTABILIDAD,
una INFORMACIÓN adecuada y la UTILIDAD.
El código ético de la especialidad reconoce la importancia de los principios bioéticos en
la práctica de la especialidad, promoviendo la calidad asistencial en todos los ámbitos y
haciendo referencia específica a aspectos relacionados con los límites de la asistencia
sanitaria y la gestión de recursos. La medicina intensiva española, consciente de la
importancia del respeto de los derechos de los pacientes, especialmente el respeto a la
autonomía en la toma de decisiones y los cuidados al final de la vida, ha publicado
recomendaciones relacionadas con el consentimiento informado, la limitación del
tratamiento de soporte vital, las instrucciones previas o voluntades anticipadas, la
adecuación de los cuidados al final de la vida, la confidencialidad o los conflictos éticos
en la reanimación cardiopulmonar.
CALIDAD de los SMI.S
La calidad asistencial puede definirse como «el grado en que los servicios prestados a
un individuo y a la población aumentan la probabilidad de obtener resultados de salud
deseables y coherentes con el conocimiento actual de los profesionales»i.
La calidad asistencial ha ido paulatinamente situándose en el centro angular de la
atención sanitaria, alcanzando en los últimos años un mayor protagonismo. La
seguridad del paciente es una de las dimensiones clave de la calidad. En el caso de la
medicina intensiva, este interés es todavía más evidente, no sólo por su impacto social
y económico, sino porque algunas de las dimensiones de la calidad cobran en el
enfermo crítico un significado más intenso: pacientes más vulnerables, accesibilidad
limitada, equidad en la distribución de recursos, evidencia científica escasa, eficiencia
limitada.
Los indicadores de calidad son instrumentos de medida que indican la presencia de
determinados fenómenos y su frecuencia o intensidad. Estos constituyen una
herramienta para la mejora de la calidad al permitir evaluar y comparar tanto la
calidad de los procesos en una institución a lo largo del tiempo como en diferentes
hospitales.
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La SEMICYUC promovió la identificación de los Indicadores más relevantes, destacando
a 20 que consideraron sus expertos como relevantes: la hipotermia en la parada
cardiaca; la posición semiincorporada en los pacientes con ventilación mecánica; la
prevención de la enfermedad tromboembólica; la instauración precoz de la ventilación
no invasiva en los enfermos EPOC; ventilación mecánica protectora; las incidencias de
bacteriemias asociadas a catéteres, de neumonías asociadas a ventilación mecánica o
infecciones relacionadas al sondaje vesical; inicio de tratamiento antibiótico precoz en
la sepsis; uso de nutrición enteral precoz; empleo de protectores gástricos; sedación
adecuada; uso de analgesia en el enfermo no sedado; transfusión inadecuada de
concentrados d hematíes; número de donantes reales; cumplimiento del protocolo de
lavado de manos; realización de un modo adecuada la información a los familiares y la
limitación del esfuerzo terapéutico; realización de encuestas entre los familiares;
sistema de notificación de efectos adversos y la presencia de un médico intensivista
presente 24 horas al día .
Link: http://www.semicyuc.org/sites/default/files/actualizacion_indicadores_calidad_2011.pdf
Por otro lado la SEMICYUC ha promovido determinados registros multicéntricos: ENVIN
(Estudio Nacional de Vigilancia de Infección Nosocomial en Servicios de Medicina
Intensiva) y los derivados de los PROYECTOS BACTERIEMIA – NEUMONIA -
RESISTENCIA – ZERO; ARIAM, registro de la Gripe A, RECCMI (Registro Español de
Cirugía Cardiaca), SYREC ((Seguridad y Riesgo en el Enfermo Crítico) y más
recientemente el REGISTRO ESPAÑOL DE POLITRAUMATISMOS.
La acreditación y la estandarización de los procesos constituyen también una
herramienta fundamental para la mejora de la calidad en este sentido.
SEGURIDAD DEL PACIENTE
Se ha comprobado como las mejoras en los procesos de cuidados por medio de
programas de calidad y de seguridad pueden ser tan importantes para mejorar el
pronóstico de los pacientes como el uso de determinadas intervenciones terapéuticas.
Los errores asistenciales tienen consecuencias graves para el paciente y su familia,
generan un coste adicional y económico muy elevado, erosionan la confianza del
paciente en el Sistema y daña a las instituciones y al profesional sanitario.
En la UCI, la gestión del riesgo debe ser supervisada y coordinada por un grupo de
gestión de la propia UCI con una representación multidisciplinar, que debe reunirse
periódicamente (al menos cada seis meses). Este grupo debe tener la formación
suficiente para aplicar las diferentes herramientas necesarias en la gestión de la
seguridad y transmitir a su vez esta necesidad a todo el personal de la UCI.
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ORGANIZACIÓN Y GESTION de un servicio de medicina intensiva
Hay que diferenciar claramente lo que es el SERVICIO DE MEDICINA
INTENSIVA y lo que son las UCIs: no son lo mismo.
¿Qué es una UCI?.
Las UCIs son unidades de hospitalización individualizadas, dedicadas a la atención de
pacientes gravemente debilitados, cuyas funciones vitales están, real o potencialmente
deterioradas y que para mantenerlos con vida precisan de un tratamiento específico
y/o soporte vital. El objetivo de la actividad desarrollada allí es restaurar el
funcionamiento normal de los signos vitales, a fin de ganar tiempo suficiente para
tratar la enfermedad de base y proporcionar una adecuada calidad de vida, todo ello
logrado en términos de inmediatez y calidad predefinidos.
La Medicina Intensiva, y así las UCIs, de un determinado hospital tiene que ser la
respuesta a las necesidades reales del mismo. Por ello es preciso conocer previamente
y dimensionar el hospital donde estas Unidades se encuentran.
La ausencia de UCI en un hospital no debería condicionar la presencia de intensivistas
en él. También hay que decir que en los servicios donde se incorpora un intensivista,
especialmente en los centros pequeños, mejora la asistencia global más en concreto en
la resucitación cardiopulmonar, el transporte secundario y la toma de decisiones en
urgencias
CRITERIOS DE ADMISIÓN DEL PACIENTE
Quizás el problema mayor, y más conflictivo, de la labor cotidiana en una Unidad de
Cuidados Intensivos es establecer criterios objetivos de ingreso con el fin de
seleccionar a los pacientes que más puedan beneficiarse de un tratamiento en UCI. La
aceptación de un paciente supone restar posibilidades de hacerlo a los siguientes:
Limitación de los recursos tanto económicos (el coste de un día de estancia
en UCI se estima tres veces superior al de un día en planta de hospitalización)
como de espacio (el número de camas es limitado). Además se plantea el
concepto de “coste-oportunidad” ya que aceptando un paciente en UCI,
indirectamente se niega el ingreso a otro que también puede precisarlo.
Los principio bioéticos de la Medicina y fundamentalmente el de No Dañar
(Primum Non Nocere). Para evitar el encarnizamiento terapéutico con aquellos
pacientes con un pronóstico infausto e irreversible.
Se precisan dos condiciones básicas:
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A. Precisar un elevado nivel de cuidados /carga de trabajo de enfermería
Generalmente se han incluido los pacientes de nivel II y III del Departamento de
Salud del Reino Unido
(Anexo 2)
B. Ser recuperables. Para ello es preciso trabajar en objetivar lo más posible la
gravedad de los pacientes y objetivar su pronóstico a priori.
NIVELES DE ATENCION Y CARTERA DE SERVICIOS
El volumen y la complejidad de la cartera de servicios de un SMI debe estar en relación
con la actividad y complejidad del hospital.
Es fundamental desarrollar un sistema de transporte y de coordinación entre las
distintas unidades/hospitales de la región para garantizar la equidad en el acceso a los
servicios sanitarios, especialmente en aquellos que precisan una alta especialización.
Desde el año 1997 existe una guía publicada por el INSALUD que relaciona el tipo de
hospital, con el tipo de asistencia al paciente crítico.
ASPECTOS ORGANIZATIVOS Y DE GESTION
En el reciente documento redactado por el Ministerio <<Unidad de Cuidados
Intensivos. Estándares y recomendaciones>> se recomiendan las siguientes
actividades organizativas:
Disponer de una UCI cerrada, dirigida por un médico intensivista, con
dedicación completa a la UCI, y con al menos 5 años de experiencia.
Establecer un equipo de respuesta rápida, dentro de una estrategia de UCI
“ampliada”: Consistiría en una novedad organizativa dirigida a una
identificación rápida del paciente a riesgo de padecer una enfermedad crítica,
para facilitar la intervención temprana y/o trasladar al paciente al área más
adecuada según sus necesidades. De este modo el Ministerio en una de sus
guías recomienda este desarrollo, en asociación con otros servicios. En este
sentido es también recomendable que el hospital revise el umbral del sistema
de seguimiento y activación para requerir este servicio dentro de un sistema
gradual de asistencia previamente establecido. Dentro de este punto destaca
todo lo concerniente a las actuaciones de resucitación cardiopulmonar en los
casos que corresponda.
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Implementar pases de visita multidisciplinarios. Consiste en un pase de visita
conjunta entre médico y enfermeras, y permite a todos los miembros trabajar
juntos y ofrecer experiencia y conocimientos. Ahonda sobre todo en una mejor
comunicación y colaboración. Pueden participar en el otro tipo de profesionales
además de médicos y enfermería.
Implementar la evaluación por objetivos, siguiendo un plan preestablecido de
revisión de la situación de cada paciente. Se recomienda esta metodología en
los pases de visita. Mejora la comunicación y la documentación. Aumenta la
seguridad del paciente ya que permite la identificación precoz de los signos de
alarma.
Promover una continuidad de cuidados tras el alta de la UCI e ingreso en una
unidad de hospitalización convencional. Una vez tomada la decisión de alta, su
traslado a la planta debe realizarse lo antes posible. Debe evitarse los traslados
nocturnos. Se debe asegurar la continuidad asistencial (con o sin la
colaboración del sistema de uci ampliada). Debe formar parte de este capítulo
una regularización de la información que trasmite el alta tanto médica como de
enfermería.
Anexo 3
ORGANIZACIÓN Y FUNCIONAMIENTO DE LA UCI. NORMATIVA
En el año 1994 el INSALUD y la SEMICYUC elaboraron una serie de criterios
organizativos y de gestión, en función de la complejidad de la UCI/Hospital.
Refiriéndonos al mayor nivel de complejidad asistencial (nivel III). Los requisitos deben
ser:
1.- Necesidades Multidisciplinarias. Además el Médico Intensivista, en el
hospital deberá estar disponible un anestesista, un cirujano general, un
neurocirujano, un cirujano cardiovascular, uno torácico, un especialista en
enfermedades infecciosas /infectólogo, un cardiólogo, un gastroenterólogo, un
nefrólogo, un radiólogo, un traumatólogo, un neurólogo, un urólogo, un
ginecólogo, un neumólogo, un hematólogo y un patólogo.
2.- Tamaño de UCI. Cómo mínimo debe contar con 6 camas, por encima de 12
camas se aconseja desdoblar la UCI
3.- Personal médico. Estructuralmente se precisa la existencia de personal
médico, especializado en Medicina Intensiva (se recomienda una dotación de 4
médicos para los de nivel III, 3 para el de II y 2 para el de nivel I). Tienen la
responsabilidad de tener actualizado el tratamiento, dentro de un sistema de
atención continua las 24 horas al día. De ellos dependen también los criterios de
ingreso y alta. Además deberán tener disponibilidad inmediata de manera
rotatoria en un sistema de presencia localizada, si es necesario.
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4.- Personal de enfermería. La responsable de enfermería tiene autoridad y
responsabilidad para decidir la idoneidad del proceso de enfermería, tiene para
ello formación específica y amplia experiencia. La enfermera responsable del
paciente es la encargada de poner en marcha el proceso de atención al
paciente crítico. La proporción de enfermera/paciente recomendable para las
UCIs de nivel III es de 1/1,5; para la de nivel II ½ y para el de nivel I 1/3. Es
recomendable que se contabilice la carga de trabajo de enfermería mediante las
escalas específicas para ello.
5.- Otro personal. Además de auxiliar de enfermería en una proporción que se
considera adecuada según el nivel de complejidad de 1/4 (niveles III ó II) ó 1/6
(nivel I), se deberá contar con la presencia de un fisioterapeuta, de un técnico
de mantenimiento, de un técnico en radiología, de un celador disponible las 24
horas, de adecuado soporte administrativo y de personal de limpieza. Es
deseable la participación de una dietista.
Anexo 4.-
Es recomendable establecer un MANUAL DE ORGANIZACIÓN Y ACOGIDA-
FUNCIONAMIENTO en el que quede reflejado el organigrama de la UCI, con
responsabilidades, líneas jerárquicas, atribuciones y competencias de cada uno de los
miembros de la UC; cartera de servicios; la disposición física de la unidad y sus
recursos estructurales y de equipamiento; el manual de normas con los instrumentos
de coordinación asistencial con otras unidades y servicios del hospital, la descripción
de las actividades del proceso asistencial, los protocolos necesarios y los puntos de
introducción de éstos en el circuito asistencial y las líneas de responsabilidad en cada
uno de los actos.
GESTION DE PACIENTES
Regirán en la UCI todas las normativas del centro referentes a documentación clínica,
registro de pacientes, informe de alta y protección. Toda esta información y
documentación deberá ser conservada en condiciones que garanticen su correcto
mantenimiento y seguridad durante el tiempo adecuado en cada caso.
La información asistencial podrá constar en papel o a través de registros informáticos,
siempre que se garanticen su recuperación y uso en su totalidad.
El ingreso en la UCI deberá estar indicado por el médico responsable de la Unidad, en
el turno que corresponda.
La UCI se comporta generalmente como una Unidad Intermedia, que interviene en el
proceso asistencial, siendo los servicios clínicos finales los que habitualmente reciben
al paciente procedente de la UCI y le dan el alta del hospital. El médico responsable del
paciente es la persona que debe elaborar el informe de alta de la UCI, aunque
administrativamente se consideran como traslados.
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Se deberá realizar un registro de pacientes atendidos se harán constar los datos
necesarios para la identificación inequívoca del paciente, su proceso asistencial y
financiación del tratamiento.
EL RITUAL DE LA ÚLTIMA CAMA
Uno de los mayores dilemas a los que se enfrenta la especialidad cuando la ocupación de
las UCIs es límite es el “ritual de la última cama” que conlleva retrasos en el ingreso,
traslados a otras UCIs o bien estancias indeseables en otras áreas del hospital con menor
especialización. Todas estas posibilidades han demostrado ser perjudiciales para el
pronóstico del paciente y empeoran el coste asociado.
La política de admisión y altas no sólo es importante para la gestión de los recursos, sino
también es clave para el resultado de la asistencia. Rodríguez-Carvajal y su grupo en el
2011 registraron una mortalidad media hospitalaria postUCI de un 11,6%, siendo la del
grupo de pacientes de alta no programada del 31,5%. Tras el oportuno estudio
multivariable se destacaron tan sólo cinco variables: la edad, la presencia o no de órdenes
de no reanimar, la puntuación SOFA en UCI, la no programación del alta (OR 2,16 p
0,033) y la readmisión en UCI (OR 3,46 p<0,001).
Conlleva este hecho la suspensión quirúrgica programada, con el lógico peligro de
empeoramiento clínico/muerte y la presión administrativa que esto supone; la posible
transferencia del paciente a otro centro con disponibilidad de camas; y la tercera
posibilidad es la permanencia del paciente en otras áreas del hospital (urgencias,
recuperación postanestésica, planta de hospitalización convencional…) hasta que exista
disponibilidad de camas. La mortalidad observada está relacionada con el retraso de
ingreso en UCI en algunas series.
Y aún se podría añadir una última que sería dar un alta de un paciente ingresado para
ingresar a otro que se supone que se iba a beneficiar más.
Hay otra razón importante para prestar atención a estos temas y es el impacto que tiene
en los profesionales que nos dedicamos a la atención de los pacientes críticos. Una de las
razones fundamentales del síndrome del desgaste profesional (burn-out) es el hecho de
“lidiar” de manera continuada con situaciones de este tipo, donde la incertidumbre, junto
con la presión de familiares y otros profesionales, etc., induce a conductas de desinterés y
evitación. Asimismo, se relaciona con los conflictos existentes entre los distintos grupos
profesionales que atienden a los pacientes en los SMI.
La solución puede venir de varios frentes:
a) Un correcto dimensionado del SMIs/Ucis. Cambio lento y está más en relación con
cuestiones políticas más que médicas en muchos casos.
b) Ajustar adecuadamente los criterios de ingreso. En función de su situación clínica,
y de la reversibilidad o irreversibilidad de su estado. En general los criterios de
ingreso son poco precisos y más bien elásticos, y dependen de factores más
relacionados con los pacientes y familiares, los facultativos y el hospital. En este
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sentido lo ideal es que cada SMI dispusiera de una política escrita que recogiera
estos principios.
c) Adecuación de soporte vital (LTSV) tanto para enfermos ingresados en UCI como
enfermos a los que se les solicita éste. Ligadas a esta cuestión se encuentran las
instrucciones previas, los consentimientos informados, las órdenes de no reanimar
y los cuidados al final de la vida.
d) Criterios de alta. Es difícil definir cuál debe ser este momento pero debe estar en
función de la situación clínica y de las necesidades asistenciales que plantea.
RECURSOS HUMANOS
PERSONAL NECESARIO
a) El responsable de la Unidad
b) La enfermera supervisora de la Unidad
c) Personal médico. Estará constituido por intensivistas. Este profesional se define
como un médico que tiene una especialidad en atención al paciente crítico y
competencias profesionales para desarrollarla. Así además de poseer el título de
especialidad: Diagnóstica, maneja, monitoriza, interviene, arbitra e individualiza la
asistencia a pacientes en riesgo de, o que padecen o que se recuperan de una
enfermedad aguda grave. Y tiene entrenamiento y competencias para atender a
pacientes con múltiples problemas de salud derivados de causas múltiples.
d) Enfermeras,
e) Personal administrativo;
f) Celador, y auxiliar.
Hay algunos condicionantes que establecen las necesidades de médicos: la gravedad
de los pacientes, la necesidad de mantener una presencia continua del intensivista
así como asegurar una adecuado traspaso de turno de guardia, lo que requiere
contabilizar el tiempo de solapamiento de trasvase de responsabilidad.
No se considerará el tiempo de los médicos en formación de postgrado, salvo el de
los residentes en el último año, en los que se puede imputar el 50% de su tiempo.
La valoración de las necesidades de enfermería debe tener en cuenta la carga de
trabajo y competencias para satisfacer las necesidades de los pacientes, las
funciones de la enfermera de UCI, las categorías profesionales. Se debe tomar en
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consideración el solapamiento de tiempo necesario para hacer el traslado de
responsabilidad en cada cambio de turno. En las UCIs de nivel III se recomienda la
presencia de un paciente por enfermera. Sin embargo la forma más adecuada se
hace midiendo la gravedad y la dependencia de los pacientes por medio de los
métodos de medida de las intervenciones terapéuticas.
Se recomienda que la UCI desarrolle un plan de acogida del profesional,
procedimiento formalizado de acogida e integración del personal a su llegada a la
UCI, que facilite su incorporación la unidad y garantice la aplicación de
procedimientos y protocolos, haciéndole partícipe de los objetivos comunes de la
organización, especialmente de los aspectos de seguridad del paciente.
SALUD LABORAL. PLAN DE AUTOPROTECCIÓN
Las UCI comparten los potenciales riesgos del conjunto del hospital: infecciones
trasmitidas por la sangre, los accidentes eléctricos, espacio de trabajo generalmente
abierto (que facilita la difusión de contaminantes químicos o radiaciones ionizantes), las
infecciones por organismos multirresistentes, la alergia al látex, los resbalones y caídas, el
estrés o la violencia en el lugar de trabajo.
El hospital tendrá implantado un plan de autoprotección, que establecerá la organización
de los medios humanos y materiales disponibles para la evaluación de los riesgos, las
medidas de protección, el plan de emergencias y las medidas de implantación y
actualización.
ESTRUCTURA Y RECURSOS MATERIALES
LOCALIZACION Y DIMENSIONADO DE LA UCI
La UCI debe estar en una zona claramente establecida y diferenciada, con acceso
controlado.
Debe establecerse una doble circulación, la correspondiente a familiares, suministros y la
de los propios pacientes; dispondrá de dos salidas y accesos diferenciados.
Desde un punto de vista asistencial, la dimensión más adecuada de la UCI se encuentra
ente 8 (6-8) y 12 (12-14) camas, debiéndose considerar la necesidad de una habitación
con presión positiva y otra con negativa.
Idealmente en la actualidad se considera idónea la estructura cerrada o de boxes
individuales para cada paciente, ya que permite una mejor atención al paciente crítico con
adecuadas condiciones de privacidad. Por otro lado es evidente que este tipo de
estructura mejora las condiciones epidemiológicas de cara a disminuir la trasmisión
bacteriológica y la infecciones nosocomiales. Se sabe que una de las medidas más eficaces
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en la prevención de estas infecciones es el lavado correcto de las manos, esta medida
debe estar facilitada ya desde el diseño debiendo permitir que ésta se realice de un modo
cómodo y efectivo.
Otro de los factores que se deben considerar es la concentración tecnológica que hoy día
precisan los pacientes en fallo orgánico y así de superficies mayores, recomendándose
actualmente una superficie útil de unos 20-25 m2 (superficie mínima recomendad de
24m2).
Un aspecto esencial de la Unidad es el control ambiental en relación al ruido ambiente que
se debe limitar a 45 dB durante el día, a 40 dB durante la tarde y a 20 dB durante la
noche.
RELACIONES ESPACIALES CON OTRAS UNIDADES HOSPITALARIAS
Para favorecer la interacción funcional con determinadas áreas del hospital como
urgencias, quirófanos… debe existir una relación estructural y arquitectónica con estas
áreas. En este sentido tienen una importancia vital el sistema de ascensores y su
dimensionado, así como el funcionamiento del transporte neumático para el envío de
muestras y una recepción de resultados de muestras y de imágenes radiológicas por
medios electrónicos.
ASPECTOS ESTRUCTURALES DE LA UCI.
Anexo 5.
CARACTERISTICAS AMBIENTALES, GENERALES Y
BASICAS DE LAS INSTALACIONES EN UCI.
CARACTERISTICAS AMBIENTALES.
Anexo 6.
LIMPIEZA Y ESTERILIZACION EN LA UCI.
La UCI es considerada como una de las áreas de muy alto riesgo. La limpieza de la UCI es
un elemento básico para minimizar y prevenir la infección nosocomial en la unidad tanto
del paciente, como del equipo y de otras zonas externas a la UCI.
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La prioridad de limpieza de la UCI debe ser permanente y si existen incidencias estas
deben ser solventadas inmediatamente o tan pronto como sea posible.
La prioridad de limpieza de la UCI debe ser permanente y si existen incidencias estas
deben ser solventadas inmediatamente o tan pronto como sea posible.
