CASO CLINICO

Hipotermia terapéutica en el PCR

extrahospitalario

UCIP

Hospital Clínico Regional Concepción

ANTECEDENTES

• M. P. F.

• 4 años

• Sexo femenino

• Escoliosis

• Síndrome hipotónico

• Estudio incompleto por abandono de controles

HISTORIA ACTUAL

• 1 día de evolución

• tos productiva

• disnea progresiva

• Camino al hospital compromiso de conciencia brusco

• Trasladada por carabineros hasta Urgencia

de HCRC

• Ingresa en paro cardiorrespiratorio -asistolia

• RCP avanzada; IET ,MCE, adrenalina 3 dosis

• ROSC a los 12 minutos

Ingresa a UCIP Examen físico

• T° 36,5°C• FC 127x` ritmo sinusal• PA 57/31 mmHg PAM 36 mmHg• Sat O2 100% FiO2 100%

• Glasgow 6• Tonos cardíacos apagados • Examen pulmonar con disminución MP

hemitórax derecho y base pulmonar izquierda • Extremidades frías, llene capilar 5 segundos

Exámenes de ingreso

pO2 177 mmHg

pCO2 77,1 mmHg

Sat O2 97,5 %

pH 6,81

HCO3 12,7 mmol/L

BE -22 mmol/L

SvO2 62 %

Acido láctico 19,4 mmol/L

Creatinina 0,78 mg/dl

Glicemia 416 mg/dl

PCR 50 mg/L

Leucocitos 1.600 /mm3

Plaquetas 36.000 /mm3

PIM score: 100% posibilidad de fallecer

PRISM 46PELOD score: 33

• Radiografía tórax:

Neumopatía bilateral

• VMC

• Volumen: cristaloides y coloides 40mlKg

• Dobutamina 15mcg kg min

• Antibióticos biasociados

• Sedo analgesia Fentanilo / midazolam

• Una hora posterior a su ingreso

persiste hipotensa y mal perfundida

• 2º bolo de coloide

• BIC Adrenalina 0.1 mcg kg min

4 horas posterior a su ingreso:

Hipotermia Inducida

Conducción de manta térmica con sistema de circulación interna de agua conectado a maquina refrigerante. Blanketrol III CSZ

Se programó Tº del circuito de agua a 34ºC.

Curva de hipotermia

3031323334353637383940

Horas

T°C Inducción

MantenciónRecalentamiento

• Evoluciona con ARDS (PaO2/FiO2 70)

• 6 horas VAFO mejorando parámetros en el control 2 horas después (PaO2/FiO2 200).

• SvO2 79% HCO3 27 ,Lactato 3.9 mmoL, euglicemia

• No se registraron complicaciones atribuibles a la hipotermia

• Permanece 76 horas en VAFO, tras lo cual se mantiene 6 días en ventilación mecánica convencional.

3.991.6 1.09 1.1 1.4 1.4 1.2

19.4

0

5

10

15

20

25

0 6 12 18 24 48 72 96

Acido lácticommol/L

Horas

TAC

Hipotermia inducida como neuroprotección en niños

Raúl Bustos B

UCI Pediátrica

Hospital Guillermo Grant Benavente

Concepción

Reunión Rama de Tratamiento IntensivoSOCHIPE

Santiago, 6 agosto 2009

Sumario

• Mecanismos protectores hipotermia • Ensayos clínicos en recién nacidos ,adultos,

pediatría .• Aspectos prácticos , métodos de

enfriamiento ,efectos secundarios

Dañoy disfunciónmitocondrial

Entrada Ca ++

neurotoxicidad

Metabolismo cerebral

6-10% <37ºC

Producción radicales

libres

Injuria reperfusión

Apoptosisproteolísis

Actividad epiléptica y

convulsiones

Acidosis metabolitos

tóxicos

Poldermann Crit Care Med 2009;37s186-202

Permeabilidad vascular y

BHE

Respuesta inmune

inflamación

CoagulaciónMicro

trombos

Endotelina TxA2

Cascada procesos destructivos

Tº dependienteTodos

estimulados por la fiebre

Efectos mitigados y

prevenidos porhipotermia terapéutica

Infartocerebral Nivel III

HSA Nivel III

Shock cardiogénico

post CECNivel III

RCP Asistolia /PEA

Nivel III

Prevención fiebre en daño neurológico

Nivel IIB

Nefropatia de contrasteNivel III

TECPronóstico

Nivel IIA

Poldermann Lancet 2008;371:1955-69

ARDS oxigenación

Nivel IV

Reducción tamaño IAM

Nivel IV

SepsismeningitisNivel IV

Status convulsivo

Nivel IV

Encefalopatía Hepática Nivel III

Indicaciones Potenciales de

La Hipotermia Terapéutica

Infartocerebral Nivel III

HSA Nivel III

Shock cardiogénico

post CECNivel III

RCP Asistolia /PEA

Nivel III

Prevención fiebre en daño neurológico

Nivel IIB

Nefropatia de contrasteNivel III

TECPronostico

Nivel IIA

Poldermann Lancet 208;371:1955-69

ARDS oxigenación

Nivel IV

Reducción tamaño IAM

Nivel IV

SepsismeningitisNivel IV

Status convulsivo

Nivel IV

Encefalopatía Hepática Nivel III

Asfixia perinatal

Nivel I

RCP FV/ TV Nivel I

Disminución PIC TEC

Nivel I

Evidencia en adultos

RCT PCR en Adultos FV

Hipotermia Terapéutica post PCR en adultos

> 500 pacientes incluídos

0

10

20

30

40

50

60

Benson(1959)

Bernard(1997)

Zeiner(2000)

Bernard(2002)

HACA(2002)

Oddo(2006)

Normothermia Hypothermia

* * * * * *

% g

oo

d o

utc

om

e

Numero necesario a tratar : 6

Crit Care Med 2005;33(2):414

Meta-analisis en adultos

HIPOTERMIA TERAPEÚTICA TRAS PCR

Comparación con otras intervenciones en UCI

NNT

Fibrinolisis en el IAM: 55Angioplastia primaria en el IAM: 20

Fibrinolisis en el ictus: 17Proteina C activada en la sepsis: 16

Volumen tidal bajo en SDRA: 11Presencia de intensivistas en las UCIs: 9

Hipotermia moderada en la PCR por FV oTV: 6

Recomendaciones en adultos• Julio 2003: ILCOR Advisory statement

– Hipotermia Terapéutica es recomendada en • Paro cardiaco • Secundario a fibrilación ventricular • En ausencia de shock circulatorio post-resuscitation

Cool Cap 34-35ºC

72 hGluckman PD et al

Lancet 2005;365:663-70.

NICHD whole body cooling study33,5º± 0,5ºC

72 hShankaran S,

N Engl J Med 2004;353:1574-1584.

RCT Asfixia perinatal

Meta -análisis Cochrane

Jacobs SE, Hunt R, Tarnow-Mordi WO, Inder TE, Davis PG.Cooling for newborns with hypoxic ischaemic encephalopathy.

Cochrane Database of Systematic Reviews 2007, Issue 4.

Existe evidencia de 8 RCT (n = 638) que la HT es beneficiosa en RNT con encefalopatía hipoxico

isquemica

Neonatal%20Hypo%20CAPSflyer.pdf

Evidencia en pacientes pediátricos ?

Evitar hipertermia

Tratar la fiebre agresivamente (Clase IIb)

Considerar Hipotermia inducida (32oC to 34oC) por 12 to 24 h en pacientes comatosos post resucitacion (Clase IIb).

N Engl J Med 2008 358:2447-56

33.1 ±1.2ºC24h

Controversias

• Tiempo prolongado entre el TEC a la Tº deseada ± 10,2 h

• Corta duración de la hipotermia (recalentamiento día 2=edema )

• Hipotensión arterial en grupo HT • Uso de fenitoina • Múltiples terapias TEC acción neuro

protectora vs beneficios de hipotermia

Pediatr Crit Care Med 2009;10:517-523

Sydenham E, Roberts I, Alderson P. Hypothermia for traumatic head injury. Cochrane Database of Systematic Reviews 2009, Issue 2.

Conocimiento ensayos adultos

No la utilizan

Ocasionalmente

Siempre

Post PCR

12-24 Horas

0% 10% 20% 30% 40% 50%

Percentage of respondents n: 159

65%

53%

38%

9%

61%

60%

Uso de Hipotermia en UCIP

(Pediatr Crit Care Med 2006; 7:7–14)

Crit Care Med 2009;37:2259-2267

Diferencias globales entre PCR IH EH implican la

realización de dos ensayos de HT

Crit Care Med 2009;37:2259-2267

Participants who are assigned to receive hypothermia will be cooled to a target

temperature of 33º C plus or minus 1º C (32° to 34º C).

This temperature will be maintained for 48 hours (2 days) and then participants will

be warmed to a target temperature of 36.75º C plus or minus 0.75º C (36° to

37.5º C). This temperature will be maintained until

120 hours (5 days) after the cardiac arrest.

Criterios de inclusión

• Edad > 48 h (EGC al menos 38 sem ) y menor 18 años

• PCR requiere al menos 2 min MCE con ROSC• Ventilación mecánica continua• PCR no parte de cirugía cardiaca

Tº C Lactato*

MODS

Circulation. 2009;119:1492-1500

Presion arterial

Circulation. 2009;119:1492-1500

Aspectos prácticos hipotermia

Fases hipotermia inducida

32

33

34

35

36

37

38

39

0 3 6 9 12 15 18 21 24 27 30 33 36 39 42 45

Tiempo post ROSC [ horas ]

Tem

p [

°C]

INDUCCION

MANTENCION

RECALENTAMIENTO

NORMOTERMIA

Inicio lo mas rápido posible 3°C/HoraCombinar con infusión fluidos fríos

Hipotensión HipovolemiaELP Glicemia

Ajustar dosis sedativos,VMProfilaxis ATB ?

“Shivering” Prevenir Tº< 30ºC

Control estricto Tº central Fluctuaciones máx. 0.2-0.5 ºC

Lento y controlado0.2-0.5ºC/h

Preserva beneficio HT

Cuidado Intensivo óptimo y standardCuidado Intensivo óptimo y standard

Enfriamiento Periférico

• Ventiladores *• Mantas de Aire Frío*• Mantas de Agua Fría Circulante**• Bolsas de Hielo**• Inmersión en Agua Fría**• Camas con Colchones con Agua Fría

Circulante**• Exposición de la Piel***

* CONVECCIÓN * * CONDUCCIÓN * * *EVAPORACIÓN

METODOS DE INDUCCIÓN DE HIPOTERMIA

ENFRIAMIENTO PERIFÉRICO

Bolsas de hielo

METODOS DE INDUCCIÓN DE HIPOTERMIA

ENFRIAMIENTO PERIFÉRICO

Bair Hugger Temperature management ™

TheraKool™ Kinetic Concepts

Cincinnati Sub – Zero

Medivance Artic Sun

Artic sun vs CSZ

Medi Therm

Métodos de Inducción de Hipotermia :Central

• Catéteres Intravasculares**

• Infusión de fluidos fríos (4ºC)**

• Circulación Extracorpórea**

• Antipiréticos****

CONVECCIÓN * * CONDUCCIÓN * * *EVAPORACIÓN * * * * SNC

Enfriamiento Central

Sueros Fríos a 4ºC

• 30 ml/kg de suero salino 0,9% a 4ºC disminuye la temperatura -1.5ºC

• Recomendado en las guías del ERC• Es seguro. Incluso se han descrito

volúmenes mayores.• Mas efectivo con el paciente relajado.• Usado con éxito a 20 ml/kg durante

maniobras de RCP

ALSIUS: Cool Gard System

Ventajas mantas térmicas

1. Fácil de usar por equipo de enfermería2. Procedimiento no invasivo 3. No existe retardo :el enfriamiento puede ser

iniciado inmediatamente 4. No hay riesgos de trombosis 5. Puede ser fácilmente aplicado fuera de la

UCI 6. Teóricamente combina mejor con infusión

de fluidos fríos

Ventajas Catéter

1. Velocidad de enfriamiento?

2. Mantención de la Tº mas estable

3. Pueden medir Tº central

4. No hay riesgo de lesiones cutáneas

5. Paciente fácilmente accesible

Comparación métodos

Crit Care 2007;11:R91

Costo por paciente

Catéter 1000 €Artic Sun 700 € Branketrol 25€

Aire Frío 25€

Sitios medir Tº

• Arteria pulmonar +++• Bulbo yugular +++• Esófago +++• Vegija ++ • Recto ++• Nasofaringe +++• Periféricos + • Membrana timpanica +

Efectos CardiovascularesEfectos Cardiovasculares36-35 36-35 C : TaquicardiaC : Taquicardia< 35 < 35 C : BradicardiaC : Bradicardia< 35 < 35 C : Podria aumentar levemente TAM , pero coma, C : Podria aumentar levemente TAM , pero coma, sedation profunda y disfuncion miocardica reducesedation profunda y disfuncion miocardica reduce TAM y CO - CI TAM y CO - CI con HT con HT < 32 < 32 C : ArritmiasC : Arritmias< 33 < 33 C : Cambios ECG; aumneto PR- QT-intervall, C : Cambios ECG; aumneto PR- QT-intervall, aumento QRS-complexaumento QRS-complex28-30 28-30 C : taquiarritmias, fibrilacion auricular C : taquiarritmias, fibrilacion auricular

Efectos metabólicosEfectos metabólicos30-35 30-35 C : Demanda OC : Demanda O22

COCO22 producción producción Metabolismo Metabolismo

Hipotermia – Efectos FisiologicosHipotermia – Efectos Fisiologicos

Efectos de HT en el corazon : Efectos de HT en el corazon : similares a beta-bloqueosimilares a beta-bloqueo

RenalRenal < 35 < 35 CC : Diuresis : Diuresis , disfuncion, disfuncion tubulartubular

Hematólogico Hematólogico < 35 < 35 CC : : plaquetas y leucocitos plaquetas y leucocitos reduccion funcion reduccion funcion

Immune supresionImmune supresion< 35 < 35 CC : Disminución función neutrofilo macrófagos : Disminución función neutrofilo macrófagos

Supresion de mediadores proinflamatorios Supresion de mediadores proinflamatorios aumento riesgo de infecciónaumento riesgo de infecciónFarmacocinéticos Farmacocinéticos < 35 < 35 CC : Disminución ”clearance” de drogas : Disminución ”clearance” de drogas

acción prolongada acción prolongada sedacion, opiodes!sedacion, opiodes!

Hipotermia – efectos fisiológicos Hipotermia – efectos fisiológicos

ELP/glucosa ELP/glucosa < 35 < 35 CC : electrolitos (K, P, Mg, Ca) : electrolitos (K, P, Mg, Ca) y glicemiay glicemia

Areas de investigación (1)

Cuanto tiempoCuanto Tiempo ?

Como enfriar ?

Cuando iniciar ?

Profundidad

TEMAS DE INVESTIGACIÓN (2)

•Impacto sobre ritmos diferentes a TV-FV

•Influencia del tiempo de PCR

•Influencia en costos y estancia hospitalaria

•Efecto sobre la respuesta inflamatoria

•Efectos sobre las funciones metabólicas

•Soluciones para infundir mas eficientes como soluciones bifásicas con micropartículas (Saline ice slurry)

Desafíos en pediatría

• Implementar protocolos

• Estudios multicéntricos

• Apoyo institucional industria

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