Año 38 / Nº 1 Revista Flebología es el Órgano de Difusión ...
CONSENSO SOBRE TRATAMIETO EXTRAHOSPITALARIO DE LA T.V.P. Capítulo Español de Flebología de la...
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CONSENSO SOBRE TRATAMIETO EXTRAHOSPITALARIO DE LA
T.V.P.
Capítulo Español de Flebología de la S.E.A.C.V.
• Documento de Consenso sobre el tratamiento domiciliario de la TVP que recoja los requisitos de una buena práctica clínica, para su divulgación a la comunidad científica.
OBJETIVO
METODOLOGIA
• ¿ Puede realizarse?. Seguridad y eficacia. (Dres Cairols y Romera)
• ¿ A quien? Criterios de inclusión y exclusión. (Dr. Martin Paredero)
• ¿ Con qué? Tratamiento anticoagulante. Dr. Casals)
• ¿ Cómo? Estrategia para la realización del tratamiento. (Dr. Alvarez)
• ¿ Para qué? Estudios económicos y de calidad de vida. Dr Carreño)
• Coordinador: Dr. Masegosa Medina
Búsqueda bibliográfica desde 1996 (n= 248)
SEGURIDAD Y EFICACIA
Seguridad: Mortalidad y complicaciones
Eficacia: Recidiva de episodios tromboembólicos
SEGURIDAD Y EFICACIA
Ensayos clínicos aleatorizados:
- H.B.P.M. domiciliaria frente a HNF hospitalaria
Koopman (1996)- 198 pacientes en domicilio
- 202 en hospital
Levine (1996)- 247 pacientes en domicilio
- 253 pacientes en hospital
- H.B.P.M. En domicilio y en hospital
Boccalon (1998)- 101 pacientes en domicilio
- 103 pacientes en hospital
SEGURIDAD Y EFICACIA
9,9 % 8,7 %
1,9 % 0,9 %
1,0 % 1,0 %
1,0 % 1,9 %Boccalon
2,4 % 2,3 %
2,0 % 1,2 %
4,5 % 6,0 %
5,3% 6,7 %Levine
13,4 % 7,6 %
0,5 % 2,0%
6,9 % 8,1 %
6,9% 8,6 %Koopman
A HA HA
HA H
Sangrado menor
Sangrado mayor
Muerte 6 meses
Recurrencias
Ensayo Clínico
SEGURIDAD Y EFICACIA
- Levine y Koopman presentan diseños parecidos
- Alto porcentaje de exclusiones (31 % para Koopman y 67 % para Levine)
- H.B.P.M frente a H.N.F.
- Comienzo del tratamiento a nivel hospitalario
- Boccalon compara H.B.P.M: a nivel domiciliario y hospitalario, pero no especifica el método de aleatorización ni la exclusiones.
SEGURIDAD Y EFICACIA
- La evidencia limitada indica que el tratamiento en el domicilio es eficaz en relación a los costes y es probable que sea preferido por los pacientes.
- Es probable que el tratamiento domiciliario se transforme en el estándar y la investigación adicional esté dirigida a resolver problemas prácticos.
Translated Cochrane Review (2002)
SEGURIDAD Y EFICACIA
Problemas practicos
SEGURIDAD Y EFICACIA
-Recomendación 1: se considerará tratamiento ambulatorio de la TVP de los MMII, todo aquel que se efectúe totalmente sin ingreso, o cuando éste sea igual o inferior a 48 horas.
SEGURIDAD Y EFICACIA
-Recomendación 2: la asignación de un paciente a una modalidad terapéutica, tratamiento ambulatorio frente a hospitalario, no debería hacerse de una forma aleatoria, y sí mediante unos criterios preestablecidos y consensuados previamente.
SEGURIDAD Y EFICACIA
-Recomendación 3: el tratamiento de la TVP en su fase aguda se realizará, siempre que sea posible, con una H.B.P.M.
SEGURIDAD Y EFICACIA
-Recomendación 4: no es necesario el screening sistemático de EP en los pacientes con TVP
SEGURIDAD Y EFICACIA
-Recomendación 5: en caso de TVP asociada a EP clínicamente asintomático, no está contraindicado el tratamiento ambulatorio.
SEGURIDAD Y EFICACIA
Recomendación 6: no se realizará ningún tratamiento ambulatorio de la TVP de los MMII si el paciente no es controlado de cerca por el equipo médico correspondiente.
CRITERIOS DE INCLUSION Y EXCLUSION
CRITERIOS DE INCLUSION Y EXCLUSION
Criterio de inclusión: T.V.P. Confirmada con ecodoppler color o flebografía
“ La sospecha clínica y/o dímero D (+) autorizan a iniciar tratamiento, pendiente de confirmación con una prueba objetiva lo más precoz posible”
CRITERIOS DE INCLUSION Y EXCLUSION
Criterios de exclusión:
- Razones Médicas
- Situación de cuidados domiciliarios
- Preferencias del paciente
- Logística de Servicios Sanitarios
CRITERIOS DE INCLUSION Y EXCLUSION
Razones Médicas:
- Mal estado clínico
- Enfermedad de base que justifique el ingreso
- Alto riesgo de sangrado
- Dolor que precise narcóticos intravenosos
- Menores de 18 años de edad
- Insuficiencia renal crónica
- Peso mayor de 120 Kg.
- Phlemasía
-Embarazo
- Enfermedad tromboembólica recurrente
- Trombofilia
CRITERIOS DE INCLUSION Y EXCLUSION
Situación de cuidados domiciliarios:
- Pacientes con dificultad para cumplir el tratamiento por motivos culturales o sociales.
- Pacientes que viven solos.
CRITERIOS DE INCLUSION Y EXCLUSION
Preferencias:
- Pacientes que no aceptan el tratamiento domiciliario o que no firman al Consentimiento
Informado
CRITERIOS DE INCLUSION Y EXCLUSION
Logística de Servicios Sanitarios:
- Carencia de asistencia domiciliaria
- Pacientes que viven a gran distancia del Hospital
¿Con que tipo de anticoagulante debe iniciarse el tratamiento de la trombosis
venosa?
TRATAMIENTO ANTICOAGULANTE
La enfermedad tromboembolica se trata con heparina. El ensayo clínico que intentó demostrarlo tuvo que detenerse prematuramente al aumentar el numero de pacientes con recidiva en el grupo control sin tratamiento ( Barrit 1960 )
TRATAMIENTO ANTICOAGULANTE
El tratamiento de inicio de la trombosis venosa debe realizarse con heparina. El ensayo clínico que intento demostrarlo tuvo que detenerse al observarse un intolerable numero de recidivas en los pacientes que iniciaban el tratamiento con anticoagulantes orales ( Brandjes 1992)
TRATAMIENTO ANTICOAGULANTE
- Recomendación 7 : Cualquiera que sea la antigüedad de una trombosis venosa, el tratamiento de inicio se realizará con heparina y no con anticoagulantes orales
TRATAMIENTO ANTICOAGULANTE
La heparina fraccionada es superior a la heparina no fraccionada ( HBPM ) para el tratamiento de la trombosis venosa en base a :
•Criterios biológicos
•Criterios clínicos
•Criterios estratégicos
Criterios biológicos
Poco probado y nomonitorizable en emergencia
Probado y monitorizable en emergencia
Neutralización de su efecto
Dificultoso ( anti Xa ) y no disponible de inmediato
Sencillo ( APTT) y rapidoSencillez del método de monitorización
Casi nunca ( solo recuento plaquetas )
SiempreNecesidad de monitorización
87 al 96 %15 al 30 %Biodisponibilidad subcutánea
Predecible 2 a 4 horas ( subcutanea maxima
actividad a las 4 horas )
Impredecible ( dosis dependiente)
1 a 2 horas
Vida media
Aclaramiento renalMixto ( secuestro y renal )Catabolismo
NOSISecuestro por el endotelio y los macrófagos
BajaSIInteracción con las plaquetas
NOSISecuestro e interacción con otros factores de la coagulación
3 : 11 : 1Actividad anti Xa/IIa
< 6500 daltons12000 – 15000 daltonsPeso molecular
HBPMHeparina no fraccionada
- HBPM tan eficaz como HNF e igual incidencias de hemorragias ( Gould 1999, Dolovich 2000)
- HBPM tan eficaz como HNF y menor incidencia de hemorragias ( Lensing 1995 ,Van der Heijden 2000, Rocha 2000 )
- HBPM previene recidivas precoces ( Dutenox 1993)
- Mortalidad reducida en pacientes tratados con HBPM ( Becker 2002)
Criterios clínicos
- Las HBPM proporcionan mayor confort al paciente al no tener que estar conectado permanentemente a una bomba de perfusión.
- Con las HBPM se alcanza mas rápidamente el nivel optimo de anticoagulación.
- Con las HBPM no se requieren controles a intervalos impredecibles.
- El uso de las HBPM permite al paciente ser tratado en su domicilio.
- En casos de prever una brusca supresión del tratamiento es preferible usar la HNF.
Criterios estratégicos
TRATAMIENTO ANTICOAGULANTE
- Recomendación 8: El tratamiento de elección de una trombosis venosa debe realizarse con heparina fraccionada, siempre que no se prevea suprimir este tratamiento extemporáneamente, en cuyo caso, se utilizará la heparina no fraccionada en perfusión continua
¿Son todas las heparinas de bajo peso molecular iguales entre si ?
Van der Heijden JF, Haemostasis 30(suppl 2): 148 – 157, 2000
HEPARINAS DE BAJO PESO MOLECULAR (COMERCIALIZADAS EN ESPAÑA ) EN COMPARACION CON HEPARINA NO FRACCIONADA
-1
-0.8
-0.6
-0.4
-0.2
0
0.2
0.4
-1 -0.8 -0.6 -0.4 -0.2 0 0.2 0.4 0.6 0.8 1
Log OR de recurrencias
Lo
g O
R d
e h
em
orr
ag
ias
Dalteparina
Enoxiparina
Nadroparina
Tinzaparina
Bemiparina
h
TRATAMIENTO ANTICOAGULANTE
- Recomendación 9: Todas las heparinas de bajo peso molecular poseen entre ellas similar efectividad y seguridad, aunque existen sutiles diferencias que no alcanzan significación estadística
TRATAMIENTO ANTICOAGULANTE
- Recomendación 10: La dosis de heparina a administrar se calculará en base al peso del paciente. Una inyección subcutánea diaria de HBPM es tan efectiva como dos inyecciones subcutáneas diarias, a excepción de las trombosis situadas por encima del pliegue inguinal en que se aconsejan dos inyecciones al día. No se ha evaluado, por ensayos clínicos, la dosis única en el tratamiento totalmente ambulatorio.
TRATAMIENTO ANTICOAGULANTE
¿Cuando debemos monitorizar un tratamiento con heparina de bajo peso molecular?•Obesos:
–Mas de 100 Kg. daremos dos inyecciones al día–Mas de 120 Kg. debiera monitorizarse el efecto anti-Xa.
•Ancianos: se calcula el clearence de la creatinina por la formula de Cockroft
•Insuficiencia renal con un clearence inferior a 60 ml / min debe ajustarse la dosis
•Embarazo debería , teóricamente ( aumento de la volemia ), ajustarse la dosis al final del mismo, según la actividad anti-Xa.•Cada semana debe monitorizarse la cifra de plaquetas por el riesgo de trombosis-trombopenia secundaria a la heparina ( HIT Tipo II ), rara en tratamientos con HBPM .No debe descender por debajo del 50 % de su valor inicial ( aunque la cifra supere 150000 / mm3) ( Warkentin 1999 )
TRATAMIENTO ANTICOAGULANTE
- Recomendación 11: No es necesario monitorizar el efecto de las HBPM ( dosificación de la actividad anti-Xa a las 4 horas de la inyección) salvo en casos de obesidad, insuficiencia renal, embarazo o en ancianos en que podrá adaptarse la dosis a este resultado. En cambio, durante el tratamiento heparínico en ambulatorio, debe monitorizarse la cifra de plaquetas, cada 5 – 7 días y vigilar clínicamente al paciente por personal sanitario experto en estos tratamientos.
TRATAMIENTO ANTICOAGULANTE
- Recomendación 12: Es fundamental implicar al paciente y su entorno en el conocimiento de la forma de inyección, de la importancia de la monitorización, la dosificación, las interacciones con otros fármacos y las complicaciones que el tratamiento anticoagulante pueden provocar. Si el paciente es incapaz de entenderlo y asimilarlo, a igual que sucede con el tratamiento con anticoagulantes orales, no se aconseja realizar este tratamiento de forma ambulatoria ”
TRATAMIENTO ANTICOAGULANTE
¿Cual es la duración recomendada del tratamiento con heparina de bajo peso
molecular y cuando debe iniciarse el pase a anticoagulantes orales?
TRATAMIENTO ANTICOAGULANTE
- Recomendación 13: El tratamiento con anticoagulantes orales puede iniciarse el mismo día que se inicia el tratamiento heparinico, pero este ultimo no puede suprimirse antes del 5 día. Dado que la monitorización del tratamiento anticoagulante oral deberá realizarse diariamente, cuando se realice un tratamiento ambulatorio puede recomendarse iniciarlo al 5 día después de iniciado el tratamiento heparinico de esta forma el paciente puede trasladarse al laboratorio para realizar estos controles.
TRATAMIENTO ANTICOAGULANTE
¿Cual es la duración total de un tratamiento anticoagulante de la
trombosis venosa?
TRATAMIENTO ANTICOAGULANTE
•Primer episodio–Trombosis de causa secundaria : 3 meses–Trombosis idiopatica : 6 meses
•Segundo episodio–Sin factor predisponente : 1 año –Con factor predisponente
•Trombofilia detectada ( FVLeiden homocigoto, déficit Proteína C , S , ATIII, ACA IgG Indefinido •Otras trombofilias , causas mecánicas 1 año
TRATAMIENTO ANTICOAGULANTE
- Recomendación 14: La duración total del tratamiento con anticoagulantes orales dependerá de la persistencia y la importancia de la causa desencadenante y de la existencia e importancia de las causas predisponentes a su formación, sobre todo, de antecedentes de trombosis previas. Se recomienda el estudio de trombofilia al finalizar el tratamiento.
ESTRATEGIA PARA LA
REALIZACION DEL
TRATAMIENTO
ESTRATEGIA PARA LA REALIZACION DEL TRATAMIENTO
La T.V.P es una enfermedad grave que requiere:
- Tratamiento y seguimiento en la fase aguda
- Investigación etiológica
- Profilaxis de la secuela postrombótica
- Control de la I.V.C. residual
ESTRATEGIA PARA LA REALIZACION DEL TRATAMIENTO
Equipo multidisciplinario:
- Servicios de urgencias
- Servicios intrahospitalarios encargados del diagnóstico y tratamiento de la T.V.P.
- Equipos de atención domiciliaria
ESTRATEGIA PARA LA REALIZACION DEL TRATAMIENTO
Condiciones para el tratamiento domiciliario:
- Confirmación diagnóstica con prueba objetiva
- Valoración por el facultativo responsable del Tto
- Realización de analítica básica
- Valoración de los criterios de inclusión y exclusión
- Conformidad del paciente y la familia
- Coordinación con equipos de atención domiciliaria
- Informe de alta, información al paciente y teléfonos de contacto
- Inicio del tratamiento en el Hospital
ESTRATEGIA PARA LA REALIZACION DEL TRATAMIENTO
- Si se dan éstas condiciones, puede indicarse el tratamiento domiciliario desde urgencias.
- En caso contrario se acepta un ingreso de corta estancia para cumplir éstos requisitos
ESTUDIOS ECONOMICOS Y DE CALIDAD DE VIDA
ESTUDIOS ECONOMICOS Y DE CALIDAD DE VIDA
Koopman Levine Boccalon
Ingresados 8.1 6.5 9.5
Ambulatorio 2.7 2.1 1.4
Estancia media hospitalaria
ESTUDIOS ECONOMICOS Y DE CALIDAD DE VIDA
Estimacion de ahorro de costes
Koopman 64%
Levine 57%
Boccalon 56%
ESTUDIOS ECONOMICOS Y DE CALIDAD DE VIDA
Estimacion de ahorro de costes
O,Brian (1999) 3045 dolares canadienses
Yurkowski (1998) 1700 Dolares
Groce (1998) 2315 dolares
ESTUDIOS ECONOMICOS Y DE CALIDAD DE VIDA
Estudios de calidad de vida
Koopman: Dos de seis criterios (Actividad fisica y funcionamiento social), fueron mejores en el grupo ambulatorio al finalizar el tratamiento inicial
ESTUDIOS ECONOMICOS Y DE CALIDAD DE VIDA
Estudios de calidad de vida
O,Brien (1999): Calidad de vida similar en los grupos, salvo en el funcionamiento social, en que hubo una mejoria significativa para el grupo de tratamiento ambulatorio
ESTUDIOS ECONOMICOS Y DE CALIDAD DE VIDA
Estudios de calidad de vida
Conner (1999):
- 79 % satisfecho con el tratamiento en casa
- 12 % preferia el hospital
- 9 % no tiene preferencias
ESTUDIOS ECONOMICOS Y DE CALIDAD DE VIDA
Estudios de calidad de vida
Harrison (1998):
-91 % satisfechos con el tratamiento en casa
- 92 % satisfechos con el seguimiento
- 44 % satisfechos con la autoinyeccion
- La evidencia limitada indica que el tratamiento en el domicilio es eficaz en relación a los costes y es probable que sea preferido por los pacientes.
- Es probable que el tratamiento domiciliario se transforme en el estándar y la investigación adicional esté dirigida a resolver problemas prácticos.
- A pesar de la escasez relativa de evidencia solida acerca de la efectividad del tratamiento domiciliario de la T.V.P., el entusiasmo con que se ha adoptado, hace probable que sea el regimen preferido por la mayoria de los pacientes
Translated Cochrane Review (2002)
GRACIAS POR SU ATENCION