Manejo extrahospitalario de COVID-19: Nuestra experiencia ...

Manejo extrahospitalario de COVID-19: Nuestra experiencia clínica

Dr. Juan Miguel Antón Santos

Miembro del Comité Científico SEMI-COVID-19

Medicina Interna. Unidad de Paciente Crónico Complejo

Hospital Universitario Infanta Cristina. Parla, Madrid

Manejo extrahospitalario de COVID-19 Presentación e introducción Experiencia en manejo ambulatorio de neumonías COVID-19 Experiencia en manejo en Hoteles Medicalizados de neumonías

COVID-19 Experiencia en Hospitalización a Domicilio de neumonías COVID-19 Conclusiones

Una breve presentación: la primera ola en Madrid

Una breve presentación: nuestro hospital

Hospital Universitario Infanta Cristina, 188 camas máximas

• 90 (100) camas hospitalización general

• 24 Gine-Obs; 20 Pedi; 10 Psiq• 6 (7) camas UCI.Ocupación invernal Medicina Interna ≈ 40-60 camas invierno normal

◦ ≈ 70-80 camas mal invierno◦ (≈ 90 peor temporada gripe)

Sobrecarga COVID masiva

Una breve presentación: nuestra situación en primera ola

Primer paciente COVID-19 confirmado: 5 Marzo

13 Marzo: 20 ingresos ultimas 24h 16 Marzo: 36 ingresos ultimas 24h,

96 casos sospechosos totales 16 Marzo, 96 pacientes en planta-

COVID 17 Marzo, 133 pcts planta-COVID 23 Marzo, 172 pcts planta-COVID 25 Marzo (pico ocupación): 232

planta-COVID + 21 UCI + 20 Hotel


¿Qué hicimos? Ir más allá de la asistencia. Gestión: una transformación del sistema asistencial (equipos

multidisciplinares COVID). Gestión de Ingresos: protocolo de manejo ambulatorio de

neumonías leves (desde Urgencias) Gestión del Conocimiento: grupos de trabajo (tratamientos

farmacologicos, Soporte ventilatorio, ... ) Gestión de Altas: Protocolo de alta precoz al “Hotel NH

medicalizado” (25 Marzo). Génesis de conocimiento: Registro local > SEMICOVID-19.

Experiencia de manejo ambulatorio

Criterios ingreso: todas neumonías COVID-19

Síntomas: Dx Fin

Criterios alta:

14 días desde inicio síntomas

Mínimo 48 horas afebril

2 PCR control negativas

Tiempo de ingreso



Criterios alta:



2 PCR control negativas

Seguimiento ambulatorio

(pulsioxímetro)

Síntomas: Dx Fin Tiempo de ingreso


Dr Javier Teigell, coordinador COVID-19 - Urgencias

ciao javiermi ha fatto molto piacere parlarti e sono felice all'idea che noi possiamo esservi utilie' il bello del nostro lavoro, utile per i malati e i nostri colleghiti allego:-triage, -schema gestione Sub-Intensiva Covid in PS (PEMAF), -schema gestione OBI-covid in PS, -trattamento insufficienza respiratoria acuta, -pdf del nostro libro sul trattamento dell' insufficienza respiratoria acuta (mcgrawhill italia), -dimissioni-spiegazione test del cammino (ideata da stefano paglia, PS Lod, primo epicentro covid in Italia, primo autore di molti documenti allegati)fammi sapere se ti manca qualcosa o vuoi qualche chiarimento (sms,wa, telegram, Skype etc.)ti abbraccio e ti auguro buona fortuna, Javierquando sara' il tempo ci incontreremo per abbracciarci davveroRoberto


“CRITERIOS TEIGJARRO”

CRITERIOS MANEJO

AMBULATORIO

1ª oleada (17 marzo - 25 abril)

Neumonía COVID19 leveALTA seguimiento telefónico

- Total neumonías diagnosticadas ~1100

- Protocolo: 314Revisitas: 10 + 10%Reingresos: 20 (6,5%)Reservorio 3 (1%); UCI 0Exitus 0

- Totales ambulatorias: 447Revisitas: 11 + 14%Reingresos: 44 (9,8%)Reservorio 9 (2%); UCI 0 Exitus 2 (0,4%)

- Protocolo Ministerio Sanidad: 58. Reingresos 1 (1,7%).

PCR realizadas: 44%. PCR positivas: 68% de las realizadas, 30% del total.

Sgto: ADJUNTOS Servicio Urgencias

Pulsioxímetro 19% (abril)

1ª oleada (17 marzo - 25 abril)






Estancia media 1º ola : 9 días

314 pcte x 9 días = 2826 estancias314

pcte

Beneficio protocolo : 2826 estancias evitadas en 39 días.

72.4 camas libres /día

Criterios manejo ambulatorio

Fuente: Manejo en urgencias del COVID-19. Informe Técnico Ministerio de Sanidad, Gobierno de España. Actualizado: 27 de marzo de 2020

1ª oleada (17 marzo- 25 abril)






Estancia media 1º ola : 9 días


pcte58 pcte x 9 días = 522 estancias

Beneficio protocolo : 2324 estancias evitadas en 39 días.

59.6 camas libres /día

Análisis 1º oleada (N = 447). % ReingresosProbabilidad de reingreso

(global 10%)CON FR

(%)SIN FR

(%)

Hombre 10,9 8,9

>= 10 días síntomas 1,2 15,3

Alguna comorbilidad 13,5 8,4

HTA 13,5 9,1

Obesidad 21,2 8,9

DM 18,8 9,2

Fiebre referida 11,9 2,9

Fiebre en Urgencias 17,4 9,4

Tª >= 38º en Urgencias 44,4 8,4

Linfos <= 800 29,8 7,4

Linfos 800 – 1200 12,2

Linfos > 1200 5,2

Linfos = 800 28,6

Probabilidad de reingreso (global 10%)

CON FR (%)

SIN FR (%)

PCR < 50 7,5

PCR 50 – 100 16,9

PCR > 100 15,2 9,5

Eos > 200 (N=34) 0 10,8

TSA elevadas 14,1 7,2

Leucopenia < 4000 26,5 8,4

Edad < 50 9,6

Eada 50-70 9,7

Edad > 70 13

Rx lobar 5 12

SaO2 < 95 25,7 8,4

SaO2 = 95 10,6

2ª oleada (24 agosto – 18 octubre)

Neumonía COVID19 de muy bajo riesgoALTA MAP

Volver si empeoramiento o persistencia de fiebre >48 horas

Ningún criterio mayor ni menor

Neumonía COVID19 de bajo riesgoALTA SEGTO TFN CON PULSI

Pulsioxímetro y su hoja

Sin criterios mayores pero con criterios menores

Neumonía COVID19 grave o con factores de riesgo

INGRESO

Algún criterio mayor, o impresión

clínica

Sgto: “R0” (Farah)Pulsioxímetro 100%

CRITERIOS TEIGJARRO v2.0

Resultados 2ª ola: (24 agosto – 20 noviembre)

- Neumonías CON sgto telefónico: 210- Reingresos: 39 (18,6 %)- Exitus 2

- Neumonías SIN sgto telefónico: ¿?

(Mes septiembre):

- Ingresos COVID ~ 211 p.

- Neumonías CON sgto telefónico: 126 p. - Reingresos 22 p. - Ingreso evitado: 104 p. (33%)

PCR/Ag realizadas: 100%. PCR positivas: 86%.

Estancia media septiembre: 6.1 días

211 pcte x 6 días = 1266 estancias

211 pcte

Resultados 2ª ola: (24 agosto – 20 noviembre)

- Neumonías CON sgto telefónico: 210- Reingresos: 39 (18,6 %)- Exitus 2

- Neumonías SIN sgto telefónico: ¿?

(Mes septiembre):

- Ingresos COVID ~ 211 p.

- Neumonías CON sgto telefónico: 126 p. - Reingresos 22 p. - Ingreso evitado: 104 p. (33%)

• Beneficio (1890 -1226) = 664 estancias evitadas

22 camas/día libres

PCR/Ag realizadas: 100%. PCR positivas: 86%.



pcte

MAXIMA SEGURIDAD INTERMEDIO MAXIMA EFICACIA

Esquema Modelo “Ministerio”Sin seguimiento

Modelo “1ª Ola”Sgto tfno sin monitorizar

Modelo “2ª Ola”Sgto tfno y monitorización

Objetivos Minimizar complicaciones:• Mortalidad CERO• Mínimos reingresos

Maximizar ambulatorios• Pocos reingresos• Muy baja mortalidad

Mayor % ambulatorios• Muy baja mortalidad

Resultados Bajo % manejo ambulatorioMinimas complicaciones

Máximo % manejo ambulatorioBajo % reingresos

Alto % manejo ambulatorio“Alto” % reingreso

Condicionantes Capacidad seguimiento (experiencia clínica)

Capacidad monitorización Menor experiencia clínicaCapacidad reingreso

Entorno recomendable

- Baja presión asistencial- Imposibilidad seguimiento

Alta presión asistencialBajos recursos (no pulsis)Disponibilidad clínicos

Alta presión asistencialDisponibilidad recursos.Escasez clínicos

Tres Modelos de manejo ambulatorio



Criterios alta:



2 PCR control negativasSeguimiento ambulatorio

(pulsioxímetro)

Síntomas: Dx Fin Tiempo de ingreso

Hotel medicalizado

YHAD

Mejores criterios alta

Experiencia en Hotel Medicalizado

Contexto: 1ª Ola Estado de alarma - confinamiento

◦ Hoteles vacios

Saturación sistema asistencial

Incapacidad aislamiento domiciliario

Autorización contratar médicos sin experiencia clínica (“ R0 ”)

Nuestro proyecto: Hotel NH Parla, 60 habitaciones

Médicos: 1 clínico (Dr. F. García) + 13 R0

Enfermeros: 10 DUE + 10 auxiliares (ratio 30:1) (60 camas con ratio 12: 1 = 25 DUE + 25 TCAE)

Equipo: 60 termómetros, 60 pulsioximetros, 4 torres constantes, 12 concentradores de O2

Mapa camas informático.

2 teléfonos móviles contacto

Experiencia en Hotel Medicalizado

Nuestros resultados: Funcionamiento del 25 Marzo al 15

Mayo (52 días)

198 pacientes atendidos.

◦ Estancia media 11.8 días

Estancias totales evitadas 2332

Camas liberadas : 45/día.

Nuestros pacientes: Pacientes en situación de alta clínica, pero

imposibilidad de manejo domiciliario por cuestiones no-médicas:

◦ Imposibilidad para aislamiento en domicilio

◦ Paciente anciano o dependiente, sin cuidador en domicilio

◦ Paciente con familiares ancianos o dependientes y riesgo de transmisión.

◦ Otros condicionantes no médicos

Pacientes en vías de resolución, con posibilidad de manejo en un centro de menor sofisticación.

Selección por facultativo: Pacientes de varios hospitales.

Experiencia de HAD

Disponibilidad camas Minimiza contactos con sanitarios Disminución costes

Entorno domiciliario Integración cuidador Prevención complicaciones

Experiencia de HADCRITERIOS DE INCLUSIÓN GENERALES

• Aceptación voluntaria del paciente y cuidadores

• Existencia de cuidador con funciones de apoyo:◦ Cuidado directo del paciente (aseo,

alimentación)

◦ Control medicación

◦ Toma de constantes

• Línea telefónica• Residencia en el área de cobertura• Paciente sin hábitos tóxicos activos

CRITERIOS DE INCLUSIÓN ESPECIFICOS COVID• Posibilidad aislamiento en domicilio• Clínica > 7-10 días:

◦ Estabilidad clínica últimas 24 horas

◦ Insuficiencia respiratoria con O2 en GN <4 lpm

◦ Necesidad tratamiento IV (Remdesivir, sueroterapia)

• Asintomáticos o clínica leve de corta duración, en pacientes pluripatológicos sin predictores de mala evolución

• Mala evolución, cuidados paliativos en domicilio

PASE DE VISITAExperiencia de HAD

TRATAMIENTOS

ORAL - Dexametasona- Antibioterapia- Tratamiento habitual

SUBCUTÁNEO - Insulina- Heparina:

o Hasta 7-10 días tras altao Individualizar

INTRAVENOSO- Remdesivir- Sueroterapia- Sedación:

- Rescates- Infusor

OXIGENOTERAPIA- Gafas nasales < 4 lpm- Descenso progresivo hasta

retirada- Tratamiento crónico

Experiencia de HAD

ALTA

• Ausencia de fiebre durante 72 horas• Mejoría en evolución analítica (linfopenia, PCR, D-dím; ±LDH, ± ferritina)• Mejoría de síntomas y estado general

• Saturación O2 ≥ 90-92%, con retirada de oxígeno progresiva

Si no retirada de oxigenoterapia Consultas Neumología

Experiencia de HAD

Presenter

Presentation Notes

ALTA

Aislamiento10 días tras alta14 días desde inicio de síntomas, si 3 días asintomáticoSegún serología

Experiencia de HAD

RESULTADOS (fecha: 22/diciembre)Experiencia de HAD

A 22/Noviembre A 22/Diciembre

Ingresos acumulados- Altas- Activos

56 total- 45 altas- 11 activos

75 total- 68 altas- 7 activos

Estancia media 9 días (504 estancias) 10 días (750 estancias)

Motivo ingreso:- Insuficiencia respiratoria- Vigilancia sintomática

54 (96%)2 (4%)

69 (92%)6 (6%)

Oxigenoterapia: - Ingreso- Al alta

54 (96%)8 (18.6%)

71 (95%)9 (14.5%)

Tratamiento iv: 3 (6.6%): sueroterapia 1(2.2%), remdesivir 2 (4.4%)

3 (4.4%): sueroterapia 1(1.5%), remdesivir 2 (2.9%)

Reingresos 2 (4.4%) 3 (4.4%)

Conclusiones: Las alternativas a la hospitalización convencional de neumonías COVID son:

◦ Seguras (baja tasa de complicaciones y de reingresos)

◦ Efectivas

◦ Adaptables a las distintas circunstancias epidemiológicas.

Las alternativas a la hospitalización convencional permiten evitar la sobrecarga del sistema hospitalario.

Las alternativas a la hospitalización convencional son muy coste-efectivas.

Balance: septiembre 2020Beneficio

Ocupación COVID: 211 pctes, 1266 estancias.



211 pcte



Sin Manejo Ambulatorio: 315 pctes (+104), 1890 estancias (+664).



211 pcte


104 pcte




Sin HAD y alta precoz: estancia media 9 días, 2835 estancias (+ 913 estancias)

Estancias evitadas: 1569.Estancia media septiembre: 6.1 días


211 pcte


104 pcte

Estancia media 1ª Ola: 9 días

315 pcte x 2.9días

= 913

estancias





Estancias evitadas: 1569.

Riesgo:

22 + 3 reingresos

0 muertes

0 UCI



211 pcte


104 pcte


315 pcte x 2.9días

= 913

estancias





Estancias evitadas: 1569.

Camas liberadas: 52.3/día

Coste añadido:

1 R0 + pulsioximetros + 1 móvil

1 línea HAD (1 coche + 1 móvil + 1 médico + 1 enfermera)



211 pcte


104 pcte


315 pcte x 2.9días

= 913

estancias

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