Libro Seguridad Del Paciente

UN RETO DE CIUDADUN RETO DE CIUDAD

Seguimiento de la poltica de seguridad del pacienteen las ESE municipales

LA SEGURIDAD DEL PACIENTE

LA SEGURIDAD DEL PACIENTE, UN RETO DE CIUDADSeguimiento de la poltica de seguridad del paciente en las ESE Municipales

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LA SEGURIDAD DEL PACIENTE, UN RETO DE CIUDAD

Seguimiento de la poltica de seguridad del paciente en las ESE Municipales

Santiago de Cali, diciembre 2012

2LA SEGURIDAD DEL PACIENTE, UN RETO DE CIUDADSeguimiento de la poltica de seguridad del paciente en las ESE Municipales

SECRETARIA DE SALUD PBLICA MUNICIPAL

DIEGO GERMAN CALERO LANES

Secretario de Salud Pblica Municipal

BERTHA LUCIA OSPINA SNCHEZ

Responsable Grupo de Aseguramiento y

Desarrollo de Servicios

Santiago de Cali

Diciembre 2012


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Secretaria de Salud Pblica Municipal de Cali2012LA SEGURIDAD DEL PACIENTE UN RETO DE CIUDAD:

Avances y limitaciones en las ESE Municipales

Publicado por:Secretaria de Salud Pblica Municipal de Cali 2012Calle 4B No. 36-00Santiago de Cali, ColombiaJulio de 2012

Los autores se hacen responsables de todo lo aqu expresado, y de ningunamanera compromete a la entidad que representamos o con la que trabajamos

Este texto se puede reproducir total o parcialmente, siempre y cuando se le den Los crditos a los autores y a la Secretara de Salud Pblica Municipal de Cali.

usuarioTexto escrito a mquinaISBN 978-958-57547-9-9

usuarioTexto escrito a mquina










AUTORES

Lina Mara Caldern Muoz. Psicloga de la Universidad Santiago de Cali, Especialista en Gerencia de la Calidad y Auditora en Salud, Magister en Gerencia de Servicios de Salud de la Universidad Libre.

Freddy Enrique Agredo Lemus. Medico de la Universidad del Valle, Especialista en Otorrinolaringologa, Magister en Administracin de Servicios de Salud de la Universidad del Valle.

Bertha Lucia Ospina Snchez. Enfermera de la Universidad del Valle, Especialista en Gerencia y Auditoria de la Calidad en Salud de la Universidad Jorge Tadeo Lozano, Especialista en Gerencia de Servicios de Salud, Magister en Materno Infantil de la Universidad del Valle.

Sandra Isabel Cardona Echeverri. Medica de la Universidad Libre, Especialista en Administracin de la Salud de la Universidad Pontificia Javeriana.

Jenny Patricia Mendez. Odontloga. Especialista en Gerencia Servicios de Salud Universidad Cooperativa de Colombia.

Colaboradores

Ernesto Piedrahita. Comunicador Social.

Armando Zuiga Paz. Economista de la Universidad del Valle, Especialista en Planificacin del Desarrollo en el Centre Internacional di Perfezzionamiento Profesional (Turn, Italia).


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Puede resultar sorprendente

que lo primero que haya que

pedirle a un hospital es que

no cause ningn dao

Florence Nightingale


Tabla de contenido

1. Introduccin ...............................................................................................102. Antecedentes ...................................................................................................113. Marco Normativo ..................................................................................................134. Lineamientos de la Poltica de Seguridad del Paciente adoptados y en implementacin en la Secretaria de Salud Pblica Municipal ............................16 4.1. Comit de Seguridad del Paciente.................................................................. 21 4.2. Simposio de Seguridad del Paciente.... 22 4.3. Los Pilares de la Seguridad del Paciente ....................................................... 22 4.4. Accesos va web .. 23 4.5. Evaluacin de Clima de Seguridad del Paciente ............................................ 25 4.6. Sistemas de Informacin para el Registro y Anlisis de Eventos Adversos e Incidentes .................................................................................................... 31 4.7. Los eventos adversos en las Empresas Sociales del Estado (ESE) Municipales de Santiago de Cali ...... 315. Protocolo De Londres- Marco Terico..................................... .... 36 5.1. El modelo explicativo a travs del cual entendemos el evento adverso ........36 5.2. Promover una cultura de seguridad en la institucin acompaada del despliegue de herramientas prcticas ......................................................... 38 5.3. Definir y mantener un foco claro sobre el cual se evidencien los resultados................................................................................................ 386. Competitividad Y Seguridad Del Paciente: Un Resultado de la Calidad - Experiencia de la Red de Salud Centro (Municipio de Santiago de Cali)....................... 42

7. Experiencias En Seguridad Del Paciente Y Eventos Adversos En La

Red Norte .......... 468. GLOSARIO...................................................................................................... 479. BIBLIOGRAFIA .................................................................................................. . 48


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LISTADO DE GRAFICAS

Grfica 1. Componentes del SOGC ..................................................................15Grfica 2. Normatividad Especifica ...................................................................16Grfica 3. Los Principios Orientadores De La Poltica De Seguridad Del Paciente............................................................................................17Grfica 4. Objetivos de la poltica de seguridad del paciente ...........................18Grfica 5. Conceptos homologados ..................................................................18Grfica 6. Criterios de Clasificacin Evento Adverso ........................................19Grfica 7. Gestin de seguridad del paciente ...................................................20Grfica 8. Elementos estratgicos para la mejora de la seguridad del paciente ............................................................................................21Grfica 9. Los pilares de la Seguridad Del Paciente .........................................23Grfica 10. Participacin de las ESE en la primera evaluacin ........................27Grfica 11. Grado de avance Total ....................................................................27

Grfica 12. Participacin de las ESE en segunda evaluacin .... 28

Grfica 13. El anlisis de los errores..................28

Grfica 14. Prevencin de fallas en la atencin en salud 29

Grfica 15. Acciones para mejorar la seguridad del paciente ................30Grfica 16. Grado de avance Total... 30

Grfica 17. Reporte de Eventos Adversos Red de Salud Centro, Norte, ladera, Oriente y Suroriente ....................................................................... ..34Grfica 18. Reporte de Eventos Adversos Red de Salud Centro, Norte, ladera, Oriente, Suroriente y Hospital Geritrico San Miguel ......................35Grfica 19. Modelo explicativo ..........................................................................37Grfica 20. Modelo organizacional de causalidad de errores y eventos adversos .........................................................................................38Grafico 21. Plan Estratgico ESE Centro ... 42


LISTADO DE TABLAS

Tabla 1. Estructura para monitoreo y asistencia tcnica en seguridad del paciente ....................................................................................................... 24Tabla 2. Definicin de las variables de la evaluacin clima de seguridad...25

Tabla 3. Clasificacin de los Eventos Adversos........................... 33

Tabla 4. Factores contributivos que pueden influenciar la prctica clnica ... 40

Tabla 5. Definiciones Operacionales Elementos Protocolo de Londres....... . 41


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LISTADO DE ANEXOS

Anexo 1. Listado de Eventos Adversos ............................................................52Anexo 2.Registro de notificacin de eventos adversos ....................................59Anexo 3.Instructivo de Registro de notificacin de eventos adversos .............60Anexo 4.Registro de Anlisis de Eventos Adversos .........................................61Anexo 5. Instructivo de Registro de Gestin de Eventos Adversos .................62Anexo 6.Procedimiento de Reaccin Inmediata ante eventos adversos ......... 63

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1. Introduccin

En los ltimos aos, el tema de Seguridad del Paciente se ha convertido en tema de trascendental inters en el sector salud, de ah que entidades como la Organizacin Mundial de la Salud (OMS), el Ministerio de la Salud y Proteccin Social e instituciones de prestacin de servicios de salud, se han dado a la tarea de estandarizar en los hospitales prcticas que garanticen mayor seguridad y menos errores en la atencin de pacientes y de usuarios en general.

El presente documento surge a partir de la experiencia de un grupo de profesionales que han querido socializar y homologar fundamentos tcnicos y metodolgicos establecidos y adoptados conjuntamente por la Secretaria de Salud Pblica Municipal y las Empresas Sociales del Estado del Municipio de Cali en materia de Seguridad del Paciente

El documento contiene lineamientos tcnicos alrededor de la evaluacin del clima de seguridad y del sistema de reporte y anlisis de los eventos adversos como parte de un proceso de aprendizaje colectivo que, aunque es liderado por la Secretaria de Salud Pblica Municipal, est apuntalado en la experiencia y conocimiento de funcionarios de las ESE Municipales, agrupados en el Comit de Seguridad del Paciente del Municipio de Cali.

Dejamos a consideracin de todos el presente documento e invitamos no solo a que lo conviertan en texto de consulta, sino esencialmente a que lo lean, analicen y utilicen de manera proactiva.


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2. Antecedentes

La seguridad del paciente ha adquirido una dimensin mundial y se ha incorporado a las agendas polticas y al debate pblico desde 1999 cuando el Instituto de Medicina de los Estados Unidos public el libro Toerris Human: building a saferhealthsystem, en donde se estim que los errores mdicos causan entre 44.000 y 98.000 defunciones cada ao en los hospitales de los Estados Unidos de Amrica, ms que los accidentes de automvil, el cncer de mama o el SIDA y aqu es relevante puntualizar que los errores mdicos hacen parte de lo que se denominan: eventos adversos.

Desde entonces, los gobiernos y las organizaciones internacionales han desarrollado iniciativas para apoyar estrategias que contribuyan a la mejora de la seguridad de los pacientes en todo el mundo. La Organizacin Mundial de la Salud (OMS) en la 55 Asamblea Mundial de la Salud, celebrada en Ginebra en 2002, aprob la resolucin WHA55.18 que invita a los Estados miembros a prestar la mayor atencin posible al problema de la seguridad del paciente y a establecer y consolidar sistemas de base cientfica, necesarios para mejorar la seguridad del paciente y la calidad de la atencin de la salud, en particular la vigilancia de los medicamentos, el equipo mdico y la tecnologa.

Posterior a esta iniciativa la comisin europea y el consejo de Europa el 5 de Abril de 2005, consensuaron la declaracin patient security: makingithappen, en la que se sugiri a las instituciones europeas: a) la creacin de un foro de discusin en el que todos los estamentos implicados puedan evaluar las actividades tanto nacionales como internacionales; b) trabajar conjuntamente con la alianza de la Organizacin Mundial de la Salud para lograr un acuerdo en temas de seguridad de pacientes y crear un banco europeo de soluciones con estndares y ejemplos de buena prctica; c) crear la posibilidad de establecer mecanismos que apoyen iniciativas a escala nacional teniendo en cuenta que el programa de la seguridad del paciente se encuentra dentro de la Direccin General de Salud y Proteccin del Consumidor; d) asegurar que las directivas y recomendaciones de la Unin Europea (UE) relacionadas con los productos mdicos tienen en consideracin la seguridad del paciente; e) favorecer el desarrollo de estndares internacionales aplicables a la tecnologa mdica, y f) asegurar que los marcos reguladores de la UE mantienen la privacidad y confidencialidad de los pacientes, a la vez que permiten a los profesionales el acceso a la informacin necesaria.

Desde 2004, el Ministerio de la Proteccin Social de Colombia tom la decisin de impulsar el tema de los eventos adversos trazadores, como se le llam en ese momento; En diciembre de 2007, public el libro: Herramientas para promover la estrategia de la seguridad del paciente en el Sistema Obligatorio de Garanta de Calidad de la Atencin en Salud, en el cual se recogen algunos de los avances ms notables y se da una visin panormica de los aspectos conceptuales y tcnicos involucrados en esta materia. Tambin ofrece herramientas prcticas a las cuales puede acceder el profesional de la salud involucrado en los temas de seguridad del paciente.

Con el trabajo desarrollado por el Ministerio de Salud y Proteccin Social, Colombia ha logrado en el despliegue de la estrategia de seguridad del paciente el cierre temporal o definitivo de

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servicios que no cumplen las condiciones del Sistema nico de Habilitacin, formacin de verificadores de los estndares de habilitacin con profundizacin del enfoque a riesgo, reporte de eventos adversos de las instituciones de salud colombianas, la formulacin de la poltica de seguridad del paciente, emisin de los documentos tcnicos que hacen parte de la Gua Tcnica para las Buenas Prcticas en la atencin en salud y los paquetes instruccionales. De igual manera Colombia particip en el estudio IBEAS, el cual se trata de un estudio multicntrico internacional en el cual participaron cinco pases latinoamericanos: Argentina, Costa Rica, Mxico, Per y Colombia, con el patrocinio de la Organizacin Panamericana de la Salud, la Organizacin Mundial de la Salud a travs de la alianza mundial por la seguridad del paciente y con el apoyo tcnico del Ministerio de Sanidad y Consumo de Espaa quien aport el equipo tcnico internacional.

Dentro de este estudio, el pas seleccion doce instituciones pblicas y privadas, acreditadas, y otras en preparacin para la acreditacin, distribuidas en diferentes regiones del pas, con el fin de realizar un diagnstico del comportamiento del problema de seguridad del paciente en Colombia, adems tena como objetivos conocer la prevalencia de eventos adversos en sesenta y cinco hospitales de cinco pases latinoamericanos, desarrollar metodologas comparables internacionalmente y que fueran de fcil aplicacin en las instituciones de los pases del rea, as como entrenar grupos de evaluadores expertos; de este proceso se espera lograr un gran avance en el despliegue y profundizacin de la estrategia de seguridad del paciente y un importante paso hacia la construccin de una poltica de seguridad del paciente del pas. En este sentido, en el mundo se han realizado varios estudios que buscan evaluar la frecuencia de los eventos adversos. Los resultados de estos han evidenciado cifras que han llevado a que la seguridad de la atencin clnica sea aceptada universalmente como piedra angular de la salud, ya que esta situacin afecta a los usuarios que asisten diariamente a las instituciones prestadoras de servicios de salud en busca de un mejoramiento de sus condiciones fsicas o mentales debido a que estn expuestas al riesgo de sufrir una lesin o muerte por causa de un error mdico o en la prestacin del servicio.

Actualmente, la Secretaria de Salud Pblica Municipal en conjunto con las Empresas Sociales del Estado construy una gua de reaccin inmediata ante la presencia de un evento adverso e incidente, est fomentando la cultura de seguridad y de reporte de eventos adversos en las ESE, evalu el clima de seguridad en las ESE municipales, est promoviendo que se tengan procesos seguros y desarroll el primer simposio nacional de seguridad del paciente.

3. Marco Normativo

Frente al tema de calidad en salud se encuentran referencias normativas a nivel nacional, las cuales se han impulsado de manera enrgica en los ltimos aos. La reforma del sector en la dcada de los noventa, que cre el Sistema General de Seguridad Social en Salud (SGSSS) mediante la Ley 100 de 1993, contempl la calidad como un atributo fundamental de la atencin integral en salud.


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Decreto 4445 1996 del Ministerio de Salud: Dict normas para el cumplimiento del contenido del Ttulo IV de la Ley 09 de 1979, en lo referente a las condiciones sanitarias que deben cumplir los establecimientos hospitalarios y similares.

Resolucin 0741 de 1997 (Marzo 14) del Ministerio de Salud: imparte instrucciones sobre seguridad personal de usuarios para Instituciones y dems Prestadores de Servicios de Salud; define que las Instituciones debern establecer y desarrollar los procesos administrativos necesarios de vigilancia y seguridad para la proteccin de los usuarios.

Resolucin WHA55.18 de 2002 de la Organizacin Mundial de la Salud (OMS) plantea a los Estados miembros de la 55 Asamblea Mundial de la Salud a prestar la mayor atencin posible al problema de la seguridad del paciente y a establecer y consolidar sistemas de base cientfica, necesarios para mejorar la seguridad del paciente y la calidad de la atencin de la salud, en particular la vigilancia de los medicamentos, el equipo mdico y la tecnologa

Ley 872 de 2003 (diciembre 30): Cre el sistema de gestin de la calidad en la Rama Ejecutiva del Poder Pblico y en otras entidades prestadoras de servicios, dicho sistema es visto como una herramienta de gestin sistemtica y transparente que permite dirigir y evaluar el desempeo institucional, en trminos de calidad y satisfaccin en la prestacin de los servicios a cargo de las entidades y agentes obligados.

Lineamientos para la implementacin de la poltica de seguridad del paciente en la Repblica de Colombia Bogot, 11 de junio de 2008: Su objetivo es prevenir la ocurrencia de situaciones que afecten la seguridad del paciente, reducir y de ser posible eliminar la ocurrencia de eventos adversos para contar con instituciones seguras y competitivas internacionalmente.

Circular Conjunta 05 de 2012 del Ministerio de Salud y la Superintendencia Nacional de Salud donde se plantea dentro de las estrategias para la maternidad segura, la adopcin de la Gua Tcnica de Buena Practica de Binomio Madre- Hijo.

As como la seguridad del paciente es contemplada de manera general en la normatividad referida inmerso dentro del Sistema Obligatorio de Garanta de la Calidad, el cual se organiz oficialmente slo hasta el ao 1996, cuando el Ministerio de Salud, promulg el Decreto 2174, derogado posteriormente por los Decretos 2309 de 2002 y 1011 de 2006; en cada uno de estos se encuentra inmerso el tema de seguridad como un elemento fundamental en la prestacin de los servicios de salud.

En el 2006 la emisin del Decreto 1011 (03 de abril de 2006) por el cual se estableci el Sistema Obligatorio de Garanta de Calidad de la Atencin en Salud (SOGCS) del Sistema General de Seguridad Social en Salud, continuaba definiendo el SOGCS como el conjunto de instituciones, normas, requisitos, mecanismos y procesos, deliberados y sistemticos que desarrolla el sector salud para generar, mantener y mejorar la calidad de los servicios de salud en el pas.

Este sistema tiene las siguientes caractersticas que son definidas en el Decreto 1011 de 2006:

Accesibilidad: posibilidad que tiene el usuario de utilizar los servicios de salud que le garantiza el Sistema General de Seguridad Social en Salud.

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Oportunidad: posibilidad que tiene el usuario de obtener los servicios que requiere, sin que se presenten retrasos que pongan en riesgo su vida o su salud. Esta caracterstica se relaciona con la organizacin de la oferta de servicios con respecto a la demanda, y con el nivel de coordinacin institucional para gestionar el acceso a los servicios.

Seguridad: conjunto de elementos estructurales, procesos, instrumentos y metodologas, basadas en evidencias cientficamente probadas, que propenden por minimizar el riesgo de sufrir un evento adverso en el proceso de atencin de salud o de mitigar sus consecuencias.

Pertinencia: grado en el cual los usuarios obtienen los servicios que requieren, de acuerdo con la evidencia cientfica, y sus efectos secundarios son menores que los beneficios potenciales.

Continuidad: grado en el cual los usuarios reciben las intervenciones requeridas, mediante una secuencia lgica y racional de actividades, basada en el conocimiento cientfico.

Grfica 1. Componentes del SOGC

Fuente: los autores

Como se observa en la Grfica 2 la seguridad del paciente es transversal a los componentes del SOGCS, esto debido a que el enfoque bajo el cual est construido es la gestin de riesgo, en la medida en que este se gestione adecuadamente se obtendrn instituciones seguras; las condiciones mnimas de habilitacin se encargan de garantizar condiciones de seguridad de infraestructura para la prestacin del servicio, la auditora permite evaluar de manera


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permanente la brecha entre la calidad esperada y la calidad observada de los procesos, los indicadores permiten la vigilancia de eventos adversos, y la acreditacin tiene como pilar fundamental la seguridad del paciente, de hecho en el ltimo manual emitido por el Ministerio de salud (Resolucin 123 de 2012), tienen unos estndares especficos y otros trasversales.

Ante la necesidad de dotar al sistema obligatorio de garanta de calidad de una instancia sectorial que favorezca que las acciones de monitoreo y seguimiento del comportamiento de la calidad de la atencin en salud se traduzca en acciones conjuntas, sinrgicas y efectivas en beneficio del usuario, se conform un comit sectorial de calidad y seguridad de la atencin a salud, a travs de la Resolucin 2679 del 03 de Agosto de 2007 emitida por el Ministerio de la Proteccin Social. Sus funciones se encuentran relacionadas con promover, apoyar, concertar estrategias, recomendaciones acerca de la calidad de la atencin en salud y la seguridad del paciente en el pas.

En la Grfica 3 se observan los cuatro componentes del SOGC relacionando las normas que estn inmersas en cada uno. Una de las normas ms recientes emitidas por el Ministerio de Salud es la Resolucin 123 de 2012 de 26 enero de 2012, el cual modifica el Artculo 2 de la Resolucin 1445 de 2006, es decir, establece el manual de acreditacin en salud ambulatorio y hospitalario.

Grfica 2. Normatividad Especifica

Con esto se resalta la importancia que ha tenido para el Sistema Obligatorio de Garanta de la Calidad el componente de la seguridad del usuario, como una de sus principales caractersticas, dentro de la cual se encuentran los eventos adversos.

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4. Lineamientos de la Poltica de Seguridad del Paciente adoptados y en implementacin en la Secretaria de Salud Pblica Municipal

La Secretaria de Salud Pblica Municipal adopt los siguientes lineamientos de la Poltica de Seguridad del Paciente emitidas por el Ministerio de Salud y Proteccin Social:

Grfica 3. Los Principios Orientadores De La Poltica De Seguridad Del Paciente

Fuente: Adoptado de Lineamientos para la implementacin de la poltica de Seguridad del Paciente

Iniciar con la atencin centrada en el usuario como principio orientador de la poltica de seguridad del paciente, est en absoluta correspondencia con la razn de ser de la prestacin de los servicios de salud: Los usuarios. La Cultura de Seguridad se constituye en el segundo principio, en tanto que el despliegue de las acciones de seguridad del paciente requiere de ambientes de confidencialidad y confianza entre pacientes, profesionales, aseguradores y comunidad. Obviamente los anteriores elementos deben estar integrados al Sistema Obligatorio de Garanta de Calidad de la Atencin en Salud, que a su vez es un principio cuyos elementos son atravesados por la Seguridad del Paciente.

El cuarto y quinto principio significa que en la Seguridad del Paciente no solo deben estar involucradas diversas reas y/o o procesos, sino tambin contar con la alianza del paciente y su familia como sujetos activos y decisivos de las acciones de mejora de las instituciones, Finalmente, el principio de alianza con el profesional de la salud, incluye el reconocimiento del carcter tico de la atencin brindada por el profesional de la salud.


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En este proceso cual proceso la adopcin de los lineamientos de la poltica de seguridad del paciente, se considera que algunos son de competencia de las Instituciones de Prestacin de Servicios (IPS), otras del ente territorial (ET) y otras relacionadas al Ministerio de Salud y Proteccin Social (MPS) (Grfica 5), de all que como ente territorial de carcter municipal se desarrollen estrategias para cumplir dichos objetivos, y espacios como el comit de seguridad del paciente, la pagina web institucional, el monitoreo y asistencia tcnica en este tema estn vistas como prioridad.

Grfica 4. Objetivos de la poltica de seguridad del paciente


Como quiera que uno de los propsitos lo constituye la homologacin de conceptos, la Secretaria de Salud Pblica Municipal de Cali conjuntamente con las Empresas Sociales del Estado del orden municipal han adoptado las definiciones propuestas por el Ministerio de Salud. Los siguientes son los trminos homologados:

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Grfica 5. Conceptos homologados


De igual manera se hizo la unificacin de criterios para la clasificacin de un suceso que se presente en la prestacin del servicio como un evento adverso, los cuales estn mencionados en la Grfica 7. Esta homologacin permiti clasificar algunos sucesos como incidentes.


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Grfica 6. Criterios de Clasificacin Evento Adverso


Retomando las directrices impartidas por el Ministerio de Salud respecto al Modelo de Gestion de Seguridad del Paciente en una institucion, se cuenta con cuatro lneas a monitorear: planeacin estrategica, cultura de seguridad, procesos seguros y buenas practicas tal y como se ve en la grfica 8.

Grfica 7. Gestin de seguridad del paciente


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En cuanto a la Poltica de Seguridad del Paciente, el Ministerio de Salud plantea 4 elementos estratgicos para mejorar la seguridad del paciente, a saber:

Una Estrategia Educativa en donde se promueve desde la Secretaria de Salud acciones educativas dirigidas al personal de salud principalmente. Una segunda Estrategia de Promocin de herramientas organizacionales, en la cual la Secretaria de Salud de Cali ha promovido el uso de herramientas para el reporte intrainstitucional y el protocolo de Londres como metodologa para el anlisis. Una tercera Estrategia de Coordinacin de Actores dentro de la cual se conform el Comit de Seguridad del Paciente con representantes de las ESE Municipales, y la posterior incorporacin de las aseguradoras del rgimen subsidiado as como otras IPS privadas

En la cuarta Estrategia de Informacin se cuenta con un plan de medios para la difusin del tema y se desarroll un evento acadmico que permiti socializar algunas experiencias exitosas en seguridad del paciente.

Grfica 8. Elementos estratgicos para la mejora de la seguridad del paciente


4.1. Comit de Seguridad del Paciente

En noviembre de 2011 por iniciativa de la Secretaria de Salud Pblica Municipal de Cali, se conform el Comit de Seguridad del Paciente, con un representante de cada Empresa Social del Estado. Su propsito es definir lineamientos tcnicos y metodolgicos para el fortalecimiento de la seguridad del paciente.

El Comit se ha constituido en un espacio para la socializacin de avances que cada ESE


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tiene respecto a la seguridad del paciente y la gestin del evento adverso. Lo anterior ha permitido retroalimentar prcticas y saberes para mejorar los servicios de salud.

Adicionalmente, como logros se est en la unificacin y adopcin de taxonoma de eventos adversos e incidentes en las ESE de nivel 1, la definicin de los registros de reporte y anlisis de los eventos adversos y el compromiso por los participantes en posicionar este tema de ciudad.

El comit ha servido adicionalmente como espacio para la capacitacin en aspectos como:

Manejo del aplicativo de Registro de Eventos Adversos, reforzamiento de la normatividad alrededor del tema, Protocolo de Londres como metodologa que facilita la investigacin de los incidentes clnicos y capacitacin en mejorar la seguridad en la utilizacin de medicamentos, la cual se constituye en una buena prctica.

Cupos para los integrantes del Comit para participar en eventos acadmicos externos como el Simposio Internacional de Seguridad del Paciente del Centro Mdico Imbanaco, la Jornada Actualizacin en Seguridad del Paciente de la Corporacin Comfenalco- Unilibre y Curso Virtual con la Organizacin Panamericana de la Salud en seguridad del paciente.

Conversatorio con el Dr. Astolfo Franco, lder de seguridad del paciente del Centro Mdico Imbanaco en la ciudad de Cali, sobre el factor humano en la presencia de eventos adversos.

Induccin acerca de la evaluacin del clima de seguridad, la cual en estos momentos se aplic en la Red de Salud Centro, Norte, Ladera y Suroriente.

Construccin del procedimiento de reaccin inmediata ante la presencia de un evento adverso, lo cual es una herramienta prctica que orienta al personal de salud frente al manejo que debe hacer si detecta un evento adverso o incidente clnico (Anexo 6).

Se defini criterios para la construccin de una lnea de base de los eventos adversos que se presentan en las ESE municipales reportados en el ao 2011.

4.2. Simposio de Seguridad del PacienteEl Comit fue el gestor e impulsor para la realizacin del Simposio de Seguridad del Paciente (29 de noviembre de 2012) como espacio acadmico que contribuy a afianzar el tema en la ciudad.

El Simposio de Seguridad del Paciente cont con la participacin del Doctor Diego Germn Calero Llanes, Secretario de Salud Pblica Municipal y como panelistas con la doctora Martha Yolanda Ruiz, representante del Ministerio de Salud y Proteccin Social, el Doctor Hernn Rodrguez, de la Organizacin Panamericana de la Salud, la Doctora Piedad Cecilia Restrepo del Hospital Pablo Tobn Uribe de la ciudad de Medelln, la Doctora Mariana Luengas del Hospital Nazareth de la ciudad de Bogot y el Doctor Astolfo Franco del Centro Mdico Imbanaco.

En este evento participaron cerca de 400 personas, entre representantes de las diferentes Empresas Sociales del Estado (ESE) municipales, Entidad Promotora de Salud (EPS) subsidiadas y contributivas, Instituciones Prestadoras de Servicios (IPS) privadas del municipio de Cali, de Cauca, Santander de Quilichao, Yumbo, Dagua, Palmira y personal de las universidades de la ciudad de Cali y por supuesto de los funcionarios de la Secretaria de Salud Pblica Municipal, quienes apoyaron la organizacin del mismo.

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4.3. Los Pilares de la Seguridad del PacientePara el monitoreo y asistencia tcnica en la seguridad del paciente se tienen establecido cuatro pilares en la prestacin de servicios de salud, en los programas de promocin de la salud, prevencin de la enfermedad y vigilancia en salud publica en las ESE. Dichos pilares influyen en la gestin de seguridad del paciente, y son el soporte para que se haga gestin en seguridad, todos tienen el mismo nivel de importancia y requieren el compromiso de toda la organizacin, de todos los procesos y por supuesto del personal administrativo, asistencial y de apoyo.

Grfica 9. Los pilares de la Seguridad Del Paciente


Con cada uno de los pilares que fueron adoptados del Modelo de Gestin en Seguridad del Paciente del Ministerio de Salud se construy la estructura para realizar el monitoreo y asistencia tcnica en seguridad del paciente en las Empresas Sociales del Estado del orden municipal. Frente a cada lnea se plantearon categoras y se definieron los criterios a verificar, los cuales se presentan en la Tabla 1.

4.4. Accesos va web Con el propsito de realizar difusin de los avances que se estn teniendo en este espacio y por parte de la Secretaria de Salud Pblica Municipal, se dispone de un link en la pgina web institucional, el cual permite estar informado frente a las acciones que se desarrollan en este tema, se puede acceder directamente en la direccin electrnica http://www.cali.gov.co/salud/publicaciones.php?id=46840


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Tabla 1. Estructura para monitoreo y asistencia tcnica en seguridad del paciente

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Esta estructura es aplicada de manera progresiva en las auditorias que se realizan a las Empresas Sociales del Estado municipales y a las diferentes instituciones de prestacin de servicios de salud, dados los diferentes niveles de avances que hay en cada una; adems permite identificar las oportunidades de mejora en cada una de ellas, lo cual a su vez da el insumo para realizar la asistencia tcnica necesaria.

1.5. Evaluacin de Clima de Seguridad del PacienteCon el propsito de conocer el avance percibido por el personal de salud en las acciones que se despliegan de la poltica de seguridad del paciente, la SSPM diseo y valid instrumento tomado de la adaptacin de la encuesta de clima de seguridad propuesta por el Agencia para la Investigacin en Cuidados de la Salud y la Calidad (AHRQ) y adaptada por el Centro de Gestin Hospitalaria y aprobado por el Ministerio de Salud

La encuesta est constituida por 52 preguntas con la siguiente definicin operacional:

Tabla 2. Definicin de las variables de la evaluacin clima de seguridad

Fuente: Adaptada de la Agencia para la Investigacin en Cuidados de la Salud y la Calidad (AHRQ) y adaptada por el Centro de Gestin Hospitalaria

Variable

Descripcin

Caractersticas demogrficas

Indaga acerca del rea, tiempo y horas en el trabajo.

Expectativas y acciones del

supervisor o del administrador

que promueven la seguridad

Explora la percepcin que tiene el personal acerca del

compromiso del jefe con los procesos que promuevan

la seguridad del paciente.

Aprendizaje organizacional

mejoramiento continuo

Evala el seguimiento e impacto que se tiene en la

organizacin frente a las acciones realizadas de

seguridad

Trabajo en equipo dentro de las

reas

Indaga el grado de presencia del trabajo en equipo

dentro de la misma rea.

Actitud de comunicacin abierta

Explora el grado en que el personal se puede expresar

libremente en este tema

Retroalimentacin y

comunicacin sobre el error

evala el grado en que se tiene retroalimentacin de

los responsables de seguridad del paciente con el

personal de la institucin

Respuesta no punitiva al error Indaga el grado en que el personal percibe que el

hablar de errores no tiene un carcter punitivo

Personal

Evala la relacin de los errores con el proceso de

talento humano

Institucin

Apoyo y soporte de la

para la seguridad del paciente

Se refiere a condiciones de trabajo que se deben

evaluar para verificar el compromiso de la institucin

Trabajo en equipo entre las

reas de la Institucin

entr

Explora el grado de avance en el trabajo en equipo

e las diferentes reas que conforman una

institucin

Transiciones y no intervenciones

de la Institucin

Indaga posicin de la organizacin que evidencie el

compromiso o no con la seguridad

Percepciones generales de la

seguridad

o que se ha percibido de la Evala de manera general l

organizacin

Frecuencia de reporte de

eventos

Se explora sobre la frecuencia con que se presentan

los eventos en su rea

Nmero de eventos reportados

Consiste en identificar el nmero promedio de los

eventos adversos reportados por el encuestado

Grado de seguridad de seguridad

paciente

Es una calificacin general que se da acerca de cmo

est la organizacin

Caracterizacin cargos/contratos

Se indaga sobre cargo, tiempo y tipo de contrato del

personal


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La Secretaria de Salud Pblica Municipal (SSPM) de Cali realiz una primera evaluacin del clima de seguridad en Abril de 2012, efectuada directamente por funcionarios de la SSPM y una segunda evaluacin en el periodo comprendido entre Agosto y Septiembre de 2012, con apoyo de los lderes de seguridad de las ESE Ladera, Norte, Centro y Suroriente, tomando como muestra el 10% del personal asistencial y administrativo de cada una.

La primera evaluacin tuvo participacin de las seis Empresas Sociales del Estado Municipales, con una representacin del 24% la Red de Salud Suroriente, 19% Norte, 17% Oriente, con el 14% Ladera y Centro y con un 12% San Miguel, como se observa en la Grfica 10.

Grfica 10. Participacin de las ESE en primera evaluacin

Fuente: 42 encuestas

Respecto al grado de avance en seguridad del paciente los funcionarios entrevistados consideraron que el grado percibido en la Red de Salud en la que trabajaba, en un 26% era aceptable, un 17% muy bueno y el 10% como pobre. En esta primera evaluacin el 45% de los entrevistados no calificaron el grado de seguridad.

Grfica 11. Grado de avance Total


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La segunda evaluacin de clima de seguridad tuvo representacin de cuatro Empresas Sociales del Estado del orden municipal, del total de las encuestas aplicadas, el 44% correspondi a la ESE Ladera, seguido con igual porcentaje la ESE Norte y Centro con 22% y la Ese Suroriente con 12%. Este porcentaje obedece al criterio ya mencionado previamente para la muestra.

Grfica 12. Participacin de las ESE en segunda evaluacin


A continuacin se analizaran cuatro preguntas que se realizan en la encuesta con el proposito de conocer la percepcin de los entrevistados respecto al aprendizaje organizacional frente a los errores, la implementacin de acciones preventivas y definidas para la seguridad del paciente y el grado de avance general de la misma.

Los entrevistados en un 77% estn de acuerdo en que el analisis de los errores que se realiza en los servicios, los ha llevado a tener cambios positivos que favorecen la seguridad del paciente (Grafica 13), por otro lado el 5% refirieron que el analisis de los errores no han generado cambios en los servicios, especialmente esta respuesta se identific en las Ese Ladera con 4,5% y Suroriente con 0.5% .

Grfica 13. El anlisis de los errores



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En cuanto a si en las reas se discuten formas para prevenir fallas en la atencin en salud, tal como se observa en la grafica 14 el 63% contestaron que en sus instituciones si se realiza este tipo de discusiones con el propsito de prevenir la presencia de fallas en la prestacin de los servicios de salud; el 15% de los entrevistados expresaron que no han percibido que se discutiera respecto a este tema.

Al revisar la base de datos de las encuestas aplicadas, se encuentra que los funcionarios entrevistados que estn de acuerdo con que se discuten formas de prevenir fallas en la ESE Ladera corresponden al 27,4%, en la ESE Centro 17,6%, en la ESE Norte 9,8% y en Suroriente 7,8%, respecto a aquellos que estn en desacuerdo se encontr que el 7,1% corresponden a la ESE Ladera, el 3.26% a la ESE Centro y Norte y en Suroriente tan solo el 0,6%.

Grfica 14. Prevencin de fallas en la atencin en salud


Al indagar la percepcin que tienen los funcionarios de las ESE frente a la realizacin de acciones para mejorar la seguridad del paciente (Grafica 15), se encontr que el 81% estn de acuerdo con que la mayora de las veces ha percibido que la ESE est realizando acciones orientadas a tener prestacin de servicios de salud seguros; esto indica un avance significativo en la implementacin de la poltica de seguridad del paciente en las ESE. El 6% de los entrevistados estn en desacuerdo o no han percibido que las ESE estn realizando acciones para mejorar la seguridad del paciente, este porcentaje est distribuido de la siguiente forma 4,5% del personal de la ESE Ladera y con 0,65% el personal entrevistado de las ESE Centro y Suroriente.

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Grfica 15. Acciones para mejorar la seguridad del paciente


La evaluacin del clima de seguridad del paciente tiene dentro de sus preguntas, una que est direccionada a conocer de manera general la percepcin de los funcionarios frente a si la ESE ha avanzado en seguridad del paciente; en este sentido, los resultados obtenidos (Grafica 16) indican que un poco menos de la mitad (46%) califican entre excelente y muy bueno los avances que han percibido, de los cuales el 21,5% corresponde a funcionarios de la ESE Ladera, el 9,8% de la Ese Centro, el 9,1% de la Ese Norte y el 5,8% restante de la Ese Suroriente.

El 4% expresaron que los avances de su ESE son pobres o malos, frente a los cual la base de datos evidencia que este porcentaje est distribuido as: 1,3% a la ESE Ladera, 0,65% a la ESE Centro y 1,9% a la ESE Norte.

El 24% de los entrevistados refirieron que el grado de avance es aceptable. En esta pregunta se tuvo un 26% sin dato.

Grfica 16. Grado de avance Total



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Al comparar los resultados obtenidos en la primera y en la segunda evaluacin respecto a esta pregunta, el comportamiento es similar, tan solo hay un leve aumento en la percepcin del grado de avance excelente y bueno, el cual estaba en la primera evaluacin en un 43% y en la segunda est en un 46%, respecto a la calificacin de aceptable paso de 26% en la primera evaluacin a 24% en la segunda, es de anotar que en la primera evaluacin se da cuenta de las Seis Empresas Sociales del Estado y en la segunda de cuatro ESE.

Para finalizar lo referente a la evaluacin del clima de seguridad se concluye con que los funcionarios han percibido en su mayora un grado de avance adecuado en sus empresas respecto a la seguridad del paciente.

1.6. Sistemas de Informacin para el Registro y Anlisis de Eventos Adversos e Incidentes

Cuando la SSPM inicio el monitoreo al sistema de reporte utilizado para los eventos adversos e incidentes en las ESE Municipales, se encontr que estas lo hacan de manera manual, sus fichas de notificacin eran diferentes y en algunos casos los eventos eran reportados en los registros de no conformidad.

LA SSPM gestin ante la Organizacin Panamericana de la Salud el suministro de un aplicativo para el registro y gestin de eventos adversos, aplicativo que fue implementado en las ESE Centro, Norte, Ladera, Oriente, Suroriente y Hospital Geritrico San Miguel. Este proceso se realiz bajo la asistencia tcnica de la profesional Lina Mara Caldern y el Ingeniero de Sistemas David Plaza.

Se dise igualmente el registro de notificacin y de anlisis de incidentes y eventos adversos, herramienta que permite ingresar datos para obtener la estadstica de acuerdo con la necesidad para su respectivo anlisis y toma de decisiones.

El aplicativo tiene como marco terico el protocolo de Londres para analizar los sucesos que se reportan, constituyndose en un sistema de informacin prctico y completo que ayuda en la documentacin de la problemtica.

1.7. Los eventos adversos en las Empresas Sociales del Estado (ESE) Municipales de Santiago de Cali

Los eventos adversos son notificados por las ESE Municipales en el numerador del indicador Proporcin de Gestin de Eventos Adversos, dando cumplimiento la Resolucin 1446 de 2006. Sin embargo, esta informacin es cuantitativa y no permite identificar respecto al tipo de evento que se presentan en las instituciones. Por lo anterior, la Secretaria de Salud Pblica Municipal les solicita la relacin de los eventos adversos presentados y realiza seguimiento al anlisis de los mismos.

La Secretaria de Salud interesada en tener una lnea de base frente a los eventos adversos del ao 2011 aplic los criterios definidos por el Comit de Seguridad del Paciente a dicha informacin. Se encontr que algunos de los casos notificados no cumplan con los tres criterios definidos (dao en paciente, no intencional, producto de la atencin), y que cada

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institucin tena su propia clasificacin, por lo tanto no haba unificacin en los eventos a reportar. Esta situacin propicio que se revisaran los eventos establecidos por cada ESE y se convino establecer un listado oficial de eventos adversos (anexo 1), el cual incluye los propuestos por el Ministerio de Salud y algunos de la Resolucin 1446 de 2006.

Es de anotar que el Ministerio de Salud expres que aunque no se ha derogado la Resolucin 1446 de 2006, los eventos adversos vigentes son los planteados en su Libro Implementacin de la Poltica de Seguridad del Paciente,

Retomando la taxonoma dada por el Ministerio de Salud se clasificaron los eventos adversos por afinidad conforme a alguno de los 15 tipos de eventos definidos por el Ministerio y fue as como se concert la siguiente clasificacin:


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Tabla 3. Clasificacin de los Eventos Adversos

Fuente: Los autores y Comit de seguridad del paciente

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De esta manera se obtuvo la lnea de base de los eventos reportados en 2011 y lo transcurrido del ao 2012, los cuales se presentan a continuacin:

Grfica 17. Reporte de Eventos Adversos Red de Salud Centro, Norte, ladera, Oriente y Suroriente

Fuente: 201 registros de 2011 y 114 registros de Enero a Noviembre de 2012 de las ESE Norte, Centro, Oriente, Suroriente y Ladera.

De acuerdo a la taxonoma dada por el Ministerio de la Salud, la casi totalidad de eventos adversos reportados del 2011 estn concentrados en 6 eventos adversos y en el periodo de enero a noviembre de 2012 se concentran en cinco eventos adversos; en los dos aos los eventos adversos que ocupan los dos primeros lugares son los relacionados con fallas en los procesos o procedimientos asistenciales y las cadas.

En la grfica se observa que el reporte del ao 2011 es superior al del ao 2012, uno de los aspectos a tener en cuenta en este sentido es que en el 2012 se realiz la homologacin de conceptos alrededor del evento adverso, lo cual gener que algunos sucesos reportados en el 2011 se hubieran descartado para reportar en el 2012.

Adicionalmente, en los 2 aos los eventos tipo 2 relacionados con procedimientos asistenciales representan (decir el 57%), en tanto que el resto des distribuye de manera homognea entre los eventos tipo 4 (infecciones producidas en la atencin), tipo 11 (cada


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de pacientes), tipo 5 (medicacin) y tipo 15 (laboratorio). En los dems tipos de eventos el volumen del reporte tanto para el 2011 como para el 2012 no es significativo.

En esta estadstica no se incluye la informacin reportada por el Hospital Geriatrico San Miguel, puesto que por la naturaleza de dicha institucin cambia un poco la grfica.

Con el propsito de conocer los eventos adversos que son identificados y reportados en las Empresas Sociales del Estado del orden municipal incluyendo los del Hospital Geriatrico San Miguel, a continuacin se presenta la estadstica de las seis ESE municipales:

Grfica 18. Reporte de Eventos Adversos Red de Salud Centro, Norte, ladera, Oriente, Suroriente y Hospital Geritrico San Miguel

Fuente: 289 registros de 2011 y 150 registros de Enero a Noviembre de 2012 de las ESE Norte, Centro, Oriente, Suroriente, Ladera y Hospital Geriatrico Ancianato San Miguel

Como se observa en la grafica No. 16 se mantienen dentro de los primeros cinco eventos adversos presentados los mismos que estn en la grafica No. 15, pero con un cambio significativo, el numero de eventos adversos considerados Tipo 11 caidas, se incrementa significativamente generando que ocupe el segundo lugar en eventos adversos presentados, con una cifra muy cercana a quien ocupo el primer lugar. El comportamiento de los eventos adversos en el ao 2011 es similar al periodo de enero a noviembre de 2012, los eventos adversos en un 76% estn concentrados en las fallas de los procesos o procedimientos asistenciales y las cadas.

Disponer de una lnea de base de los eventos adversos presentados en la red pblica municipal de nivel 1 durante dos aos consecutivos permite identificar las oportunidades de mejora frente a los cuales se debe enfocar el trabajo en las instituciones de salud; debido a que el campo de accin frente a seguridad del paciente es amplio, el conocer los eventos adversos

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que se presentan en cada ESE permite orientar las acciones que se deben priorizar.

4. Protocolo De Londres- Marco Terico

La estrategia institucional de seguridad del paciente contiene elementos conceptuales, los cuales de acuerdo con Francisco Raul Restrepo, consultor de la Direccin General de Calidad de Servicios del Ministerio de la Proteccin Social, son cruciales definir como una prioridad estratgica que cuente como mnimo con los siguientes principios:

Se requiere abordar el tema desde el mtodo cientfico para sustentar conceptos, modelos y herramientas que permitan entender los factores humanos y organizacionales que contribuyen a la ocurrencia de errores y eventos adversos e intervenirlos.

1.1. El modelo explicativo a travs del cual entender el evento adverso:

En el modelo del queso suizo (ver grfica 17) James Reason representa con tajadas de queso un aspecto de la atencin y en cada aspecto se presenta una deficiencia en el proceso. El modelo propone que en un extremo est el peligro y en el otro el dao, y entre el peligro y el dao se encuentran las deficiencias. Para que esos peligros se constituyan en dao, se necesita que los problemas y las fallas se alineen de tal manera que todas concurran en producirlo; significa que cuando se trabaja el tema de seguridad del paciente a partir de la bsqueda de eventos adversos, se debe buscar a partir de errores humanos o de aquellos fallos del sistema, es decir, de la deteccin de las fallas en los procesos para permitir que el dao se de, para llenar as el sistema de mltiples barreras de seguridad (sistemas redundantes de seguridad) que impidan que el dao se presente, que rellenen esos huecos, en cada una de las rodajas del queso suizo.

Grfica 19. Modelo explicativo

Fuente: Herramientas para promover la estrategia de la seguridad del paciente en el Sistema Obligatorio de Garanta de la Calidad de la Atencin en Salud.


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Para lograr lo anterior, la organizacin debe dar una respuesta no punitiva ante la presencia y deteccin de eventos adversos o errores, lo cual promueve la bsqueda activa de estos sin temor a las posibles represalias y castigos, este ambiente es planteado por Reason como cultura justa. Si no se tiene esta cultura, y se asume una con carcter punitivo, no se podrn identificar las barreras de seguridad ya que se puede presentar ocultamiento de informacin.

Otro aspecto a tener en cuenta es que se debe incentivar el reporte y compartir la informacin, lo cual garantizar un ambiente de confidencialidad para el paciente y para el prestador.

De igual manera, Francisco Ral Restrepo, propone que se debe involucrar al paciente y su familia, esto significa que cuando le ocurre un evento adverso a un paciente hay que rodearlo, hay que estar con l, hay que preguntarle en qu piensa; no hay que ocultarle las cosas pero s hay que saber contarle, porque as como es complejo para la institucin y el equipo profesional en salud tambin hay que saber contarle la complejidad al paciente y mostrarle una actitud de resarcir o de mitigar, al menos, las consecuencias, si es que han ocurrido.

Y adems, es muy importante que desde cuando el paciente llega a la institucin hay que educarlo; al paciente hay que darle elementos para que pregunte por sus posibles riesgos, para que identifique esos posibles factores que pudieran alertarlo y para que lo comunique, es decir, involucrar en forma activa al paciente y su familia como una barrera de seguridad.

1.2. Promover una cultura de seguridad en la institucin acompaada del despliegue de herramientas prcticas:

La cultura de seguridad debe impartirse desde la alta direccin. Se debe crear la cultura de hablar de esto, hacer las rondas de seguridad del paciente, las reuniones que hablan de los temas de seguridad del paciente, los reportes instrainstitucionales voluntarios, la voluntad de cooperar con los reportes extrainstitucionales voluntarios y tambin el tema de la confidencialidad.

Confidencialidad tanto en trminos de la proteccin de la intimidad del paciente como tambin de la proteccin de la confidencialidad de esos anlisis que se hacen al interior de la institucin.

En resumen, una cultura de seguridad es el compartir una serie de valores y principios para promover un entorno seguro en la atencin del paciente, que incluye el concepto planteado por Reason de cultura justa.

1.3. Definir y mantener un foco claro sobre el cual se evidencien los resultados:

Si se desarrolla una poltica y una estrategia de seguridad del paciente es para obtener resultados, y no solamente para mostrar cuadros y grficos. Lo que se necesita es identificar

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un foco de riesgos de cara al paciente, analizarlo, intervenirlo y lograr resultados; que el paciente salga beneficiado, que la Institucin le ofrezca ese entorno seguro.

La bsqueda, el anlisis y el pedido de los resultados debe venir desde la alta direccin. Para ello se deben utilizar las herramientas de monitorizacin que brinda el sistema como el cuadro de mando del Sistema Obligatorio de Garanta de Calidad que es el mismo cuadro de mando de seguridad del paciente de la institucin o de los indicadores de calidad que la Institucin maneje.

Es importante tener presente que el protocolo de Londres, versin revisada y actualizada de un documento previo conocido como protocolo para investigacin y anlisis de incidentes clnicos, es una metodologa que sugiere los estudios alrededor del tema de eventos adversos, y que se consider pertinente incluir con el fin de complementar el anlisis a realizar. El protocolo se basa en el modelo organizacional de accidentes de James Reason, denominado modelo organizacional de causalidad de errores y eventos adversos. Lo anterior est esquematizado en la siguiente grafica:

Grfica 20. Modelo organizacional de causalidad de errores y eventos adversos

Fuente: Presentacin de Francisco Ral Restrepo en elementos tcnicos para el despliegue de la poltica de seguridad del paciente del SOGC.


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El modelo plantea cuatro categoras macro las cuales deben ser objeto de anlisis, la primera hace referencia a la organizacin y cultura, en la cual colocan especial inters a la influencia de las decisiones gerenciales y del nivel directivo de la organizacin en los procesos clnicos asistenciales.

La siguiente categora contiene los factores contributivos, los cuales contribuyen a la presencia de los eventos adversos. En esta categora se aprecian las condiciones institucionales que predispusieron para realizar una accin insegura. Dentro de estos factores se tienen en cuenta los relacionados con el paciente, el individuo, la tecnologa, el equipo y el ambiente. Las variables permiten conocer los diferentes aspectos que estuvieron involucrados para la ocurrencia de los eventos adversos y a su vez permiten detectar oportunidades de mejora para la institucin.

Complementario con lo anterior, se encuentran las acciones inseguras que se presentaron, en este sentido se considera que son errores que se pudieron cometer por accin u omisin, entendiendo que segn la Organizacin Mundial de la Salud 2005; error por accin es el resultante de hacer lo que no haba que hacer y el error por omisin es el causado por no hacer lo que haba que hacer.

Finalmente, el modelo plantea que en el marco de la presencia de incidentes o eventos adversos se pueden presentar barreras humanas, fsicas, administrativas o naturales.

Durante el anlisis de un incidente o un evento adverso, cada uno de estos elementos se considera detalladamente y por separado, comenzando por las acciones inseguras y las barreras que fallaron, hasta llegar a la cultura y procesos organizacionales. La primera actividad del proceso de anlisis es siempre la identificacin de las acciones inseguras, despus de esta identificacin, se consideran los factores contributivos.

La siguiente tabla 3 resume los factores contributivos que pueden influenciar la prctica clnica:

Tabla 4. Factores contributivos que pueden influenciar la prctica clnica

Fuente: Herramientas para promover la estrategia de la seguridad del paciente en el Sistema Obligatorio de Garanta de la Calidad de la Atencin en Salud.

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El marco conceptual facilita el anlisis de los incidentes, incluyendo desde elementos clnicos relacionados con el paciente, hasta factores del ms alto nivel organizacional y de su entorno. Por este motivo, es til como gua para investigar y analizar incidentes clnicos.

Una vez analizado lo anterior, el evento adverso puede tener varios grados de clasificacin de la severidad; pudiendo ser grave, moderado o leve de acuerdo con su posibilidad de prevencin. Se cataloga no prevenible, con mnima, ligera, moderada y totalmente prevenible. De esta manera las ltimas cuatro categoras refieren que se habra evitado mediante la adecuada utilizacin de los estndares del cuidado asistencial disponibles en un momento determinado.

Por otro lado, el evento adverso no prevenible es el resultado no deseado, causado de forma no intencional, que se presenta a pesar de la adecuada utilizacin de los estndares del cuidado asistencial disponibles en un momento determinado, lo que se denomina complicacin.

Tabla 5. Definiciones Operacionales Elementos Protocolo de Londres

CATEGORIA

DEFINICIN VARIABLE

Acciones

Inseguras

Identificadas

Conducta que

ocurre durante

el proceso de

atencin en

salud,

usualmente por

accin u

omisin de

miembros del

equipo.

Error de omisin: ocurre como consecuencia de

una accin no ejecutada estando indicada.

Error por accin: ocur re por la ejecucin de una

accin errnea e inapropiada.

Falla activa: de ejecucin, se realiz algo

inadecuadamente o de planeacin no se hizo una

adecuada programacin del procedimiento.

La falla activa puede ser por descuido, olvido,

equivocacin o por no monitorizar.

Barreras de

Seguridad

Se refiere a

obstculos que

facilitan la

presencia del

evento adverso

Barrera Humana: responsabiliza a las personas.

Barrera Fsica: se refiere a elementos fsicos que

contribuyen a la presencia de eventos adversos.

Barreras Administrativas: obstculos en los

trmites a realizar.

Barrera Natural: obstculos externos a lo humano,

fsico y/o administrativo.

Factores

Contributivos

Condiciones

que facilitaron o

predispusieron

a una accin

insegura.

Paciente: aspectos

atribuibles al paciente.

Tarea y Tecnologa: aspectos atribuibles a

procedimientos, medicamentos y guas.

Individuo: Aspectos atribuibles al personal de

salud.

Equipos: Aspectos atribuibles a mantenimiento y

funcionamiento e equipos y equipos de trabajo.

Insumos: se refiere a carecer o no tener vigente las

fechas de vencimiento.

Ambiente: aspectos atribuibles al ambiente de

trabajo.


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5. Competitividad Y Seguridad Del Paciente: Un Resultado De La Calidad - Experiencia de la Red de Salud Centro (Municipio de Santiago de Cali)

La Red de Salud del Centro asumi el reto de contar con enfoques y prcticas de gestin integral en el marco del Sistema de Gestin de Calidad, enfocando sus esfuerzos en el mejoramiento continuo de sus procesos, de la infraestructura y del desarrollo de las habilidades y competencias de su talento humano a fin de ofrecer servicios con calidad pensando en la satisfaccin del usuarios.

La mejor manera de visibilizar la directriz gerencial y el compromiso fue a travs de la inclusin de la Poltica de Calidad y Seguridad del usuario en el plan estratgico, y su posterior monitoreo.

Grafico 21. Plan Estratgico ESE Centro

Fuente: ESE Centro

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Ha sido una labor insistente en la cual se ha convocado a la totalidad de funcionarios misionales y administrativos (sin importar el tipo de contratacin), directivos, usuarios y comunidad. Como elemento dinamizados y aglutinador se apel a la ldica mediante la realizacin de diversas actividades que favorecieron el aprendizaje, la recordacin y el apego por cada actividad de la poltica de calidad y seguridad de nuestros usuarios.

Entre las actividades realizadas, se cuentan:

1- Implementacin del Da de la Calidad de la Red de Salud Centro ESE, que convoc a todos en torno a la calidad, invitndolos a que se reunieran y desplegaran su creatividad para:

- Diseo de una mascota de Calidad y seguridad con un nombre entorno a estas dos cualidades.

- Diseo de un Jingle que hablara de la importancia de la calidad en los servicios y de nuestros usuarios.

- Conformacin de una comparsa alusiva a la calidad en Colombia, en la que se evalu la creatividad, la coreografa, vestuario, maquillaje, actitud.


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- Concurso Guerra de estrellas por procesos para medir el conocimiento en los temas de calidad y seguridad del usuario.

- Concurso Concntrese para medir la recordacin frente al Sistema de Gestin de calidad

1. Implantacin del da de la Tmbola de la Calidad y seguridad (una vez por semana) con base en preguntas utilizando una tmbola

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.2. Diseo del Concurso Quien quiere ser millonario en calidad? basado en preguntas

en torno a calidad, seguridad del paciente y generalidades de la ESE.

3. La semana de la seguridad del paciente, mediante la programacin talleres con mimos para recordar la importancia del lavado de manos a nuestros usuarios y a los funcionarios, y los payasos hicieron de la suyas educando en segregacin de residuos.

Cada persona se ha hecho consciente de su aporte a la gestin del proceso al que pertenece y con ello al logro de los objetivos de la organizacin, lo cual se traduce en servicios acordes con las actuales exigencias de la comunidad; as, la mejora continua, la gestin de eventos adversos y la atencin basada en la evidencia ha logrado mejorar la calidad tcnica y la seguridad de los Usuarios en las instituciones.


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6. Experiencias En Seguridad Del Paciente Y Eventos Adversos En La Red Norte

Se han diseado las siguientes estrategias orientadas a la concientizacin y el posicionamiento de la cultura de seguridad del paciente.

Designacin del Responsable del Proceso de Seguridad del Paciente

Realizacin de visitas a las 17 IPS convocando de manera personalizada al personal administrativo (cajeros, porteros, atencin al usuario encargada de citas, trabajadoras sociales, lderes de comuna). Se enfatiz respecto al comportamiento que cada quien debe asumir con respecto a garantizar la seguridad del paciente.

Se inicia el proceso de notificacin y reporte de eventos adversos

Se hace necesario reprogramar y/o recapacitacin sobre la Poltica de Seguridad del Paciente con nfasis de la Cultura del reporte de Eventos Adversos.

Implementacin de la Carpeta de Seguridad del Paciente para cada una de las IPS, la cual es alimentada y entregada personalmente previa induccin a las Enfermeras Jefes de cada IPS. Se establece el compromiso de mantener actualizada esta carpeta con el listado de Eventos Adversos y formatos de reporte

Capacitacin y Socializacin del Formato Unificado (SSPM) al personal asistencial y administrativo de las 17 IPS de la Red Norte.

Establecimiento de las reuniones del COVE el ltimo viernes de cada mes.

Realizacin de campaas, mediante conferencias en temas relacionado con Seguridad del Paciente , entre las que se resaltan por ser los ms frecuentes:

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7. GLOSARIO

PRCTICA SEGURA: Intervencin tecnolgica y cientfica o administrativa en el proceso asistencial en salud con resultado clnico exitoso, que minimiza la probabilidad de ocurrencia de un evento adverso.

ACCION INSEGURA: Conducta que ocurre durante el proceso de atencin en salud, usualmente por accin u omisin de miembros del equipo. En un incidente pueden estar involucradas una o varias acciones inseguras. Las acciones inseguras tienen dos caractersticas esenciales: la atencin se aparta de los lmites de una prctica segura y la desviacin tiene al menos el potencial directo o indirecto de causar un evento adverso para el paciente.

ATENCIN EN SALUD: Servicios recibidos por los individuos o las poblaciones para promover, mantener, monitorizar o restaurar la salud.

INDICIO DE ATENCIN INSEGURA: Un acontecimiento o una circunstancia que pueden alertar acerca del incremento del riesgo de ocurrencia de un incidente o evento adverso.

FALLA DE LA ATENCIN EN SALUD Una deficiencia para realizar una accin prevista segn lo programado o la utilizacin de un plan incorrecto, lo cual se puede manifestar mediante la ejecucin de procesos incorrectos (falla de accin) o mediante la no ejecucin de los procesos correctos (falla de omisin), en las fases de planeacin o de ejecucin. Las fallas son por definicin no intencionales.

CONTEXTO CLNICO: Condicin clnica del paciente en el momento en que se ejecut la accin insegura (hemorragia severa, hipotensin progresiva). sta es informacin crucial para entender las circunstancias del momento en que ocurri la falla.

FACTOR CONTRIBUTIVO: Condiciones que facilitaron o predispusieron a una accin insegura.

ERROR DE OMISIN: un error que ocurre como consecuencia de una accin no ejecutada estando indicada, por ejemplo no toma de medidas de precaucin, no usar las pruebas indicadas, retraso evitable del diagnstico, seguimiento inadecuado de la terapia, no actuar segn los resultados de pruebas, entre otros.

ERROR POR ACCIN: un error que ocurre por la ejecucin de una accin, ya sea tcnica quirrgica errnea, tratamiento inapropiado, medicacin inapropiada u otros.


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Resolucin 123 de 2012 de 26 enero de 2012:

Decreto 4445 1996 del Ministerio de Salud

Resolucin 0741 de 1997 (marzo 14)


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ANEXOS

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Anexo 1. Listado de Eventos AdversosLISTADO DE EVENTOS ADVERSOS

Versin 5 Diciembre de 2011

Construida por las ESE Municipales y la Secretaria de Salud Pblica Municipal

Nota: Este listado de construy colectivamente por las ESE Municipales y la Secretaria de Salud Pblica Municipal para definir los eventos adversos a reportar en las ESE, sin embargo se debe tener en cuenta que solo un suceso se convierte en evento adverso cuando cumpla con los criterios de dao en el paciente, producto de la atencin en salud y no intencional. De igual manera se debe considerar que a partir de visita realizada a la referente de seguridad del paciente del Ministerio de Salud se retomara la taxonoma definida por ellos para clasificar el evento de manera general, pero para especificar el tipo de evento adverso se retomar este listado. Al final de este documento est la taxonoma definida por el Ministerio de Salud, aunque se deja claro que no han derogado la Resolucin 1446 de 2006, los eventos adversos vigentes son los que se encuentran al final.

SERVICIO DE ODONTOLOGIA

Comunicacin oroantral producida por una exodoncia Fractura dental producida por procedimiento Alveolitis post exodoncia Hemorragia pos exodoncia Sobreobturacin al realizar el tratamiento de conducto

PROGRAMA DE VACUNACION

Efectos adversos supuestamente atribuibles a la vacunacin e inmunizacin- ESAVI

CIRUGIA, HOSPITALIZACION, URGENCIAS Y PARTOS

Cirugas o procedimientos cancelados por factores atribuibles al desempeo de la organizacin o de los profesionales

Ciruga en parte equivocada o en paciente equivocado Pacientes con hipotensin severa en post - quirrgico Paciente con Infarto en las siguientes 72 horas post-quirrgicas Pacientes con lceras de posicin Distocia inadvertida Shock hipovolmico post - parto Maternas con convulsin intrahospitalaria Luxacin de cadera post reemplazo de cadera Quemaduras por lmparas de fototerapia y para electrocauterio Ruptura prematura de membranas sin conducta definida Asfixia perinatal Deterioro del paciente en la clasificacin en la escala de Glasgow sin tratamiento Secuelas post - reanimacin Infeccin del Sitio Operatorio Reingreso al servicio de urgencias por la misma causa antes de 72 horas Reingreso a hospitalizacin por la misma causa antes de 15 das Entrega equivocada de un neonato Estancia prolongada por no disponibilidad de insumos o medicamentos Fuga de pacientes siquitricos y menores de 14 aos hospitalizados Suicidio de pacientes internados


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Paciente con trombosis venosa profunda a quienes no se les realiza control de pruebas de coagulacin

Neumotrax por ventilacin mecnica

RELACIONADOS CON DIAGNOSTICO

Pacientes con diagnstico de apendicitis que no son atendidos despus de 12 horas de realizado el diagnstico

RELACIONADOS CON MEDICAMENTOS

Problemas relacionados con el uso de medicamentos (PRUM) Reaccin adversa a los medicamentos

TODOS LOS SERVICIOS

Puncin accidental con aguja en pacientes Flebitis en sitios de venopuncin Retencin de cuerpo extrao en pacientes Infecciones por procedimientos Lesin producida durante procedimiento Hemorragia pos procedimiento Cadas de pacientes durante la atencin Utilizacin inadecuada de elementos con otra indicacin Robo de nios intrainstitucionalmente Consumo de psicoactivos intrainstitucionalmente Asalto Sexual en institucin Perdida de dispositivos biomdicos requeridos por el usuario para su atencin Procedimiento en parte equivocada o paciente equivocado Quemaduras durante la prestacin de servicios ambulatorios

RELACIONADOS CON LABORATORIO

Entrega equivocada de reportes de laboratorio Error de producto sanguneo transfundido

OTROS

Pacientes con neumonas broncoaspirativas en pediatra o UCI neonatal Ingreso no programado a UCI luego de procedimiento que implica la administracin de anestesia

( no es baja complejidad) Revisin de reemplazos articulares por inicio tardo de la rehabilitacin (no es baja complejidad)

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EVENTOS ADVERSOS E INCIDENTES DEFINIDOS POR EL MINISTERIO DE SALUD

CATEGORIA ESPECIFICA

Tipo

Relacionados con trmites administrativos para la atencin en salud: Proceso o servicio equivocado

Relacionados con trmites administrativos para la atencin en salud: Incompleta o insuficiente

Relacionados con trmites administrativos para la atencin en salud: No se realiza cuando est indicadoRelacionados con trmites administrativos para la atencin en salud: No disponible

Relacionados con trmites administrativos para la atencin en salud: Paciente equivocado

Tipo 2.

Relacionados con procesos o procedimientos asistenciales: No se realiza cuando est indicado

Relacionados con procesos o procedimientos asistenciales: Incompleta o insuficiente

Relacionados con procesos o procedimientos asistenciales: No disponibleRelacionados con procesos o procedimientos asistenciales: Paciente equivocado

Relacionados con procesos o procedimientos asistenciales: Proceso equivocado/tratamiento/ procedimiento en parte del cuerpo equivocada, cara o sitio

Tipo 3.

Relacionados con fallas en los registros clnicos: documentos que faltan o no disponibles

Relacionados con fallas en los registros clnicos: retraso en el acceso a documentos

Relacionados con fallas en los registros clnicos: documentos para el paciente equivocado o documento equivocado

Relacionados con fallas en los registros clnicos: informacin en el documento confusa/ambigua/ ilegible/ incompleta

Tipo 4. Infeccin

ocasionada por la

atencin en salud:

Infeccin ocasionada por la atencin en salud: cnulas intravasculares (cateteres)

Infeccin ocasionada por la atencin en salud: Absceso

Infeccin ocasionada por la atencin en salud: Torrente sanguneo

Infeccin ocasionada por la atencin en salud: Zona quirrgicaInfeccin ocasionada por la atencin en salud: Neumona

Infeccin ocasionada por la atencin en salud: Prtesis infectadas /sitio

Infeccin ocasionada por la atencin en salud: Urinaria dren / tubo (sondas vesicales)

Infeccin ocasionada por la atencin en salud: Tejidos blandos


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Tipo 5,

Relacionados con la medicacin o la administracin de lquidos parenterales: Paciente equivocadoRelacionados con la medicacin o la administracin de lquidos parenterales: Medicamento equivocadoRelacionados con la medicacin o la administracin de lquidos parenterales: Dosis / frecuencia IncorrectaRelacionados con la medicacin o la administracin de lquidos parenterales: Formulacin incorrecta o presentacin

Relacionados con la medicacin o la administracin de lquidos parenterales: Ruta equivocada

Relacionados con la medicacin o la administracin de lquidos parenterales: Cantidad incorrecta

Relacionados con la medicacin o la administracin de lquidos parenterales: Etiquetados / instruccin incorrecta

Relacionados con la medicacin o la administracin de lquidos parenterales: Contraindicacin

Relacionados con la medicacin o la administracin de lquidos parenterales: Almacenamiento incorrecto

Relacionados con la medicacin o la administracin de lquidos parenterales: Omisin de medicamentos o dosis

Relacionados con la medicacin o la administracin de lquidos parenterales: Medicamento vencido

Relacionados con la medicacin o la administracin de lquidos parenterales: Reaccin adversa al medicamento

Tipo 6.

Relacionados con la sangre o sus derivados: Paciente equivocadoRelacionados con la sangre o sus derivados: Sangre Equivocada / Producto sanguneo equivocadoRelacionados con la sangre o sus derivados: Dosis o frecuencia incorrectaRelacionados con la sangre o sus derivados: Cantidad incorrectaRelacionados con la sangre o sus derivados: Etiquetado / instruccin incorrectoRelacionados con la sangre o sus derivados: ContraindicadoRelacionados con la sangre o sus derivados: Almacenamiento incorrectoRelacionados con la sangre o sus derivados: Omisin de medicacin o la dosisRelacionados con la sangre o sus derivados: Sangre / derivado sanguneo caduco efectos adversos

Tipo 7.

Relacionados con la elaboracin de dietas o dispensacin de alimentos: Paciente equivocado

Relacionados con la elaboracin de dietas o dispensacin de alimentos: Dieta incorrecta

Relacionados con la elaboracin de dietas o dispensacin de alimentos: Cantidad incorrecta

Relacionados con la elaboracin de dietas o dispensacin de alimentos: Frecuencia incorrecta

Relacionados con la elaboracin de dietas o dispensacin de alimentos: Consistencia incorrectaRelacionados con la elaboracin de dietas o dispensacin de alimentos: Almacenamiento incorrecto

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Tipo 8.

Relacionados con la administracin de oxgeno o gases medicinales: Paciente equivocado

Relacionados con la administracin de oxgeno o gases medicinales: Gas / vapor incorrecto

Relacionados con la administracin de oxgeno o gases medicinales: Flujo y concentracin equivocadosRelacionados con la administracin de oxgeno o gases medicinales: Modo de entrega equivocadoRelacionados con la administracin de oxgeno o gases medicinales: ContraindicacinRelacionados con la administracin de oxgeno o gases medicinales: Almacenamiento incorrectoRelacionados con la administracin de oxgeno o gases medicinales: Fallas de administracinRelacionados con la administracin de oxgeno o gases medicinales: Contaminacin

Tipo 9.

Relacionados con los dispositivos y equipos mdicos: Presentacin y embalaje deficientes

Relacionados con los dispositivos y equipos mdicos: Falta de disponibilidadRelacionados con los dispositivos y equipos mdicos: Sucio / no estril

Relacionados con los dispositivos y equipos mdicos: Fallas / mal funcionamiento

Relacionados con los dispositivos y equipos mdicos: Desalojado / desconectado / eliminadoRelacionados con los dispositivos y equipos mdicos: Inapropiado para la tareaRelacionados con los dispositivos y equipos mdicos: Error de uso

Tipo 10.

Relacionados con el comportamiento o las creencias del paciente: Incumplimiento de normas o falta de cooperacin / obstruccinRelacionados con el comportamiento o las creencias del paciente: Desconsiderado / rudo / hostil / inapropiadoRelacionados con el comportamiento o las creencias del paciente: Arriesgado / temerario / peligroso

Relacionados con el comportamiento o las creencias del paciente: Peligro con el uso de sustancias / Abuso

Relacionados con el comportamiento o las creencias del paciente: Acoso

Relacionados con el comportamiento o las creencias del paciente: Discriminacin y prejuicios

Relacionados con el comportamiento o las creencias del paciente: Errtico / fugaRelacionados con el comportamiento o las creencias del paciente: Autolesionante / suicida

Tipo 11,Cadas

de pacientes

Cadas de pacientes: CatreCadas de pacientes: CamaCadas de pacientes: SillaCadas de pacientes: Camill

Libro Seguridad Del Paciente

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