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Diagnóstico y Tratamiento de lasEnfermedades Digestivas

Sociedad Chilena de Gastroenterología2002

EditoresDr. Juan Carlos Weitz V.Dr. Zoltán Berger F.Dr. Samuel Sabah TDr. Hugo Silva C

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Registro de propiedad intelectual:ISBN:

Sociedad Chilena de GastroenterologíaEl Trovador 4280 Oficina 909, Las Condes.Teléfono: (56 2) 3425004Fax: (56 2) 3425005E-mail: schgastr@netline.clPágina web: www.socgastro.cl

Producción:

Tiraje de 2.500 ejemplares

IMPRESO EN SANTIAGO DE CHILEOctubre 2002Derechos Reservados/Prohibida su reproducción

María Cristina Illanes220 6810 - 212 6384 - (09) 225 1534

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DIRECTORIOS

SOCIEDAD CHILENA DE GASTROENTEROLOGÍA

Presidente : Juan Carlos Weitz VattuoneVicepresidente : Claudio Navarrete GarcíaPast-Presidente : Juan Carlos Glasinovic RadicTesorera : María de los Angeles Gatica UretaSecretaria Gral. : Marcela Miranda Corvalán

Directores : Marco Arrese Jiménez Carlos Barrientos CabezasZoltán Berger Fleiszig Sergio Carvajal CabreraRaúl Correa Velasco Sylvia Cruchet CabreraRené Estay Gutiérrez Eduardo Maiza RodríguezJuan Francisco Miquel Poblete Patricio Ortiz RuizAndrés Palacios Angelini Jaime Poniachik Teller

ASOCIACIÓN CHILENA DE ENDOSCOPÍA DIGESTIVA

Presidente : Eduardo Maiza RodríguezVicepresidente : Roberto Nazal SabajPast-Presidente : Ricardo Santander Duch

Directores : Viviana Albornoz Castillo Alex Chadud ManzanoNelly Espinosa Pizarro René Estay GutiérrezJaime Lubascher Correa Andrés Palacios AngeliniCristian Pimentel Seballos Sergio Rubel CohenSamuel Sabah Telias Roque Sáenz FuenzalidaAlfonso Sandoval Medina Jorge Valenzuela Escobar

ASOCIACIÓN CHILENA DE HEPATOLOGÍA

Presidente : Marco Arrese JiménezVicepresidente : Jaime Poniachik TellerPast-Presidente : Francisco Fuster Saldías

Directores : María de los Angeles Gatica Ureta Fernando Gómez LetelierMónica González Yáñez María Isabel Jirón VargasMarcela Miranda Corvalán Danny Oksenberg ReisbergRosa María Pérez Ayuso Mónica Zaror Zaror

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ÍNDICEPrólogoDr. Juan Carlos Weitz Vattuone ............................................... 9

Dolor abdominalDr. Carlos Defilippi Caffri ........................................................ 11

Diarrea agudaDr. Gonzalo Ossa Abel ............................................................. 16

Diarrea crónicaDr. Renato Palma Cataldo ....................................................... 22

Hemorragia digestiva altaDr. Ling Vargas Tank ................................................................ 29

Hemorragia digestiva bajaDr. Roque Sáenz Fuenzalida .................................................... 36

Embarazo y aparato digestivoDrs. Jaime Lubascher Correa y Humberto Reyes Budelovsky.. 45

Inmunocompromiso y aparato digestivoDr. Ricardo Estela Petit ........................................................... 55

Reflujo gastroesofágicoDr. Juan Carlos Glasinovic Radic ........................................... 63

Cáncer de esófagoDr. Italo Braghetto Miranda .................................................... 72

Infección por Helicobacter pyloriDr. Antonio Rollán Rodríguez ................................................. 79

GastritisDr. Jorge Valenzuela Escobar .................................................. 91

Úlcera gastroduodenalDr. Antonio Morales Barría ..................................................... 96

Cáncer gástricoDr. Fernando Fluxá García ..................................................... 103

Enfermedad celíacaDra. Sylvia Alegría Quevedo ................................................... 109

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Parasitosis intestinalesDr. Juan Carlos Weitz Vattuone ............................................... 114

Trastorno digestivo funcionalDra. Ana María Madrid Silva .................................................. 122

Diarrea asociada a antibióticosDr. Sergio Carvajal Cabrera .................................................... 129

ConstipaciónDr. Samuel Sabah Telias .......................................................... 134

Isquemia mesentéricaDr. Alex Navarro Reveco .......................................................... 141

Enfermedad inflamatoria intestinalDr. Robinson González Donoso ............................................... 148

Pólipos colónicosDr. Eduardo Maiza Rodríguez ................................................. 155

Cáncer de colon y rectoDr. Christian Jensen Benítez .................................................... 162

ColestasisDrs. Marco Arrese Jiménez y Patricio Ibáñez Lazo ................. 170

Hepatitis viralesDr. Humberto Ibarra Vargas .................................................... 178

Hepatitis crónicaDr. Javier Brahm Barril ............................................................ 183

Hígado graso no alcohólicoDr. Jaime Poniachik Teller ....................................................... 189

Daño hepático crónicoDr. Hugo Silva Calcagni .......................................................... 194

Complicaciones del daño hepático crónicoDra. Rosa M. Pérez Ayuso ........................................................ 199

Hígado y drogasDr. Juan Ramón Soto Henríquez .............................................. 217

ÍNDICE

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Enfermedades metabólicas del hígadoDr. Rodrigo Zapata Larraín ..................................................... 223

Insuficiencia hepática agudaDr. Alejandro Soza Ried ........................................................... 244

Tumores hepáticosDr. Francisco Fuster Saldías ................................................... 251

Litiasis biliar y sus complicacionesDrs. Pablo Cortés González y Juan F. Miquel Poblete ............ 262

Enfermedades no litiásicas de la vía biliarDra. María de los Angeles Gatica Ureta ................................. 270

Cáncer de la vesícula biliarDr. Xabier de Aretxabala Urquiza ........................................... 277

Pancreatitis agudaDr. Ricardo Latorre Martin ...................................................... 284

Pancreatitis crónicaDr. Zoltán Berger Fleiszig ........................................................ 292

Cáncer de páncreasDr. Ricardo Rossi Fernández ................................................... 300

Tabla de prevención de hepatitis viralesDra. Karen Hola Chamy .......................................................... 310

Tabla de profilaxis de endocarditis bacterianaDra. Karen Hola Chamy .......................................................... 313

Sitios web de interés en gastroenterologíaDr. Juan Carlos Weitz Vattuone ............................................... 316

ÍNDICE

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La Sociedad Chilena de Gastroenterología ha publicado o patro-cinado la publicación de varios textos de gran valor para el queha-cer de sus socios. Así nace hace trece años, la primera edición dellibro de Normas de diagnóstico y tratamiento, que con los años se fuecompletando y perfeccionando hasta su última edición en el año 1998.

La idea de realizar una edición completamente renovada fue na-ciendo en el seno de nuestra sociedad, pero con el tiempo este textofue variando y tomó las características de un verdadero manual de laespecialidad, ello por el diseño editorial y la calidad de sus capítu-los. Al final de este largo recorrido, hemos logrado plasmar esa ideaen estas páginas, que esperamos sea un texto de consulta y contribu-ya a mejorar nuestro trabajo en beneficio de nuestros pacientes.

Este libro esta dedicado a nuestros socios, a los becarios de laespecialidad e internistas, y cuenta con un formato moderno, de fácilconsulta y con esquemas de gran ayuda para orientarse en las dife-rentes patologías.

Estamos concientes de sus falencias, que si bien hicimos un granesfuerzo por disminuirlas, se podrán subsanar en las ediciones poste-riores.

Agradezco muy sinceramente a los autores de los temas expuestos,a los miembros del comité editorial, a nuestra editora Sra. Illanes y aLaboratorios Andrómaco S.A., quienes apoyaron este proyecto, cola-borando en su edición y difusión.

Dr. Juan Carlos Weitz VattuonePresidente Sociedad Chilena de Gastroenterología

PRÓLOGO

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DR. CARLOS DEFILIPPI CAFFRI

El dolor abdominal es un síntoma frecuente y su análisis adecuadopermite plantear una hipótesis diagnóstica, la cual en caso necesario,puede ser confirmada con exámenes complementarios, permitiendo unaadecuada y oportuna acción terapéutica.

La anamnesis debe ser realizada en forma sistemática y exhaustiva,teniendo siempre en consideración que frente a una patología similar,un paciente puede experimentar dolor de gran intensidad, mientras queotro puede permanecer asintomático.

Si bien es importante establecer las características del dolor (urente,constrictivo, cólico, etc), es necesario atender a la descripción del pa-ciente, más que a ciertas denominaciones, como ejemplo el significadode dolor cólico suele ser variable de un paciente a otro.

En el manejo del enfermo con dolor abdominal suele ser útil analizarpor separado el dolor agudo del dolor crónico.

Dolor abdominal agudo

El dolor agudo suele manifestarse en general, por una mayor inten-sidad y una buena estimación de ésta lo constituye la visita a un servi-cio de urgencia.

Las características del dolor suelen ser más precisas y con frecuenciasu causa es una patología orgánica, constituyendo a veces, una emergen-cia médica o quirúrgica.

La forma de inicio es también importante: si ésta es brusca debensospecharse algunos diagnósticos como la perforación o ruptura deuna víscera (hueca), un cólico biliar o renal, un aneurisma disecante dela aorta, rotura de un embarazo tubario. En otras condiciones como unapancreatitis aguda, el tiempo de inicio hasta alcanzar la máxima intensi-dad es más lento. Este lapso es aún mayor en otros cuadros como unadiverticulitis o una obstrucción intestinal.

LocalizaciónLa localización del dolor es un elemento importante para el diagnós-

tico. De acuerdo a su origen embriológico, el dolor puede originarse enlos diferentes segmentos del tubo digestivo, de acuerdo al esquemasiguiente:

DOLOR ABDOMINAL

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Esófago distal Abdomen Superior

Estómago y duodeno hasta la ampolla de Vater

Duodeno distal Abdomen Medio Intestino delgado

Intestino grueso hasta el ángulo espénico

Abdomen Bajo Colon distal desde el ángulo espénico al recto

En el siguiente esquema se consigna la localización preferencial delas patologías más frecuentes causantes de dolor abdominal agudo:

HIPOCONDRIO EPIGASTRIO HIPOCONDRIODERECHO IZQUIERDO

Patología biliar, Úlcera péptica PancreatitisPancreática, Pancreatitis Cólico renalCólico renal

FLANCO REGIÓN FLANCODERECHO PERIUMBILICAL IZQUIERDOCólico renal Obstrucción intestinal Cólico renal

FOSA ILIACA HIPOGASTRIO FOSA ILIACADERECHA IZQUIERDAApendicitis Pat. anexial DiverticulitisPat. anexial Pat. anexial

A continuación se observan las distintas irradiaciones del dolor, loque puede ser un elemento útil para orientarse en el diagnóstico:

Dorsal: pancreatitis

Escapular: Cólico biliar IRRADIACIÓN Izquierda: cólico

renal, pancreatitisLumbar

Derecha: cólico biliar,colecistitis, cólico renal

Pelviana: cólico renal

CARLOS DEFILIPPI C.

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Es importante analizar bajo que circunstancias se alivia o se intensi-fica el dolor, así expuesto en forma simplificada en el diagrama:

Reposo: Cuadros inflamatoriosintrabdominales

Posición sentado: Páncreas Alivian el dolor

Alimentación: Úlcera péptica

Vómito: Obstrucción intestinal, úlcera péptica

Movimientos: Focos inflamatorios intrabdominales

Agravan el dolor Inspiración: Colecistitis aguda

Alimentación: Obstrucción intestinal, pancreatitis

Examen físicoEs importante efectuar un examen físico completo y en especial un

cuidadoso examen del abdomen, mediante la palpación, determinandolocalización de la sensibilidad y presencia de signos de irritaciónperitoneal, resistencia muscular y búsqueda de masas sensibles. Laauscultación abdominal es un elemento importante para el diagnóstico.Debe completarse este examen con tacto rectal o vaginal, de acuerdo alas características de cuadro clínico.

Con una hipótesis diagnóstica basada en los antecedentes aporta-dos por la anamnesis y el examen físico, con frecuencia suele ser nece-sario recurrir al estudio de imágenes. El examen de elección según lapatología que se sospecha se esquematiza en el siguiente cuadro:

Rx. simple de abdomen : Perforación víscera hueca, obstrucciónintestinal.

Ecotomografía abdominal : Patología vesicular, renal y pelviana.Tomografía axial computada : Diverticulitis, pancreatitis, isquemia

mesentérica.Ecotomografía - Doppler : Isquemia mesentérica.

El manejo terapéutico es dependiente de la patología.

DOLOR ABDOMINAL

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Dolor abdominal crónico

Es un problema médico frecuente y difícil de abordar. En general,desde el punto de vista etiológico, se reconocen dos categorías dedolor: el de origen orgánico y el dolor funcional, sin embargo, a vecesno es posible establecer netas diferencias entre ambos.

En ocasiones, el dolor abdominal se acompaña de elementos queclaramente sugieren organicidad: baja de peso, ictericia, fiebre,hepatomegalia, masas palpables; en estos casos la causa del dolor esmás fácil de determinar.

En otros pacientes, no están presentes manifestaciones clínicasdefinidas de organicidad, el dolor puede tener carácter continuo o inter-mitente. Un dolor continuo de carácter orgánico es posible que tengasu origen en un cáncer de páncreas o de otros órganos, o unapancreatitis crónica.

En el dolor abdominal crónico intermitente, el diagnóstico suele sermás complejo. Es de utilidad cuando es posible, establecer una relaciónentre la aparición de la crisis dolorosa y alguna causa desencadenante.El dolor asociado en los períodos menstruales sugiere una endometriosis,la asociación con algunos fármacos (barbitúricos) debe hacer pensaren porfiria.

El dolor desencadenado por la comida debe hacer sospechar unaisquemia mesentérica o una pancreatitis crónica, y la presencia de dia-betes nos orienta hacia una radiculitis.

Las principales causas se resumen de acuerdo a su origen en elsiguiente cuadro:

DIGESTIVO NEUROLÓGICOColelitiasis Radiculopatías (Diabetes)Pancreatitis crónica Compresión nerviosa o radicularObstrucción – PseudoObstrucción intestinalInvaginación intestinal

METABÓLICO/GENÉTICO OTRASPorfiria aguda intermitente Enf. de CrohnPancreatitis crónica familiar EndometriosisAnemia de cel. falciformes Isquemia mesentéricaCetoacidosis diabética Intoxicación plúmbicaEnf. de Addison Ovulación

CARLOS DEFILIPPI C.

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Dolor crónico funcionalPuede asimilarse básicamente a tres condiciones:

1. Dolor de tipo ulceroso (dispepsia de tipo ulceroso): con caracterís-ticas propias del síndrome ulceroso, en ausencia de úlcera u otrapatología gastroduodenal. La asociación con la presencia de H.pylori es dudosa y los resultados de su erradicación son muy varia-bles.

2. Dolor abdominal asociado a síntomas de tipo funcional, ya sea detipo gastroduodenal (dispepsia tipo motor) o síntomas funcionalesintestinales (Síndrome de intestino irritable u otros).

3. Dolor abdominal funcional, definido por criterio de Roma II comodolor funcional de 6 o más meses de duración, escasamente relacio-nado con la función digestiva.En general, se ha asociado a un fenómeno denominado hiperalgesia

visceral o por un anormal procesamiento y percepción del dolor aniveles centrales. Se ha observado en estos pacientes alteraciones dela esfera psiquiátrica como depresión, ansiedad o trastornos de la per-sonalidad.

El manejo de estos pacientes está detallado en el capítulo Trastornodigestivo funcional.

Referencias

1. Glasgown R, Mulvihill S. Abdominal pain, including the acute abdomen.En Sleisenger-Fordtran’s Gastrointestinal and Liver Disease. Philadelphia,Saunders WB. 7a ed 2002, Cap. 4.

2. Klein K, Mellinkoff S. Approach to the patient with abdominal pain. EnYamada T. ed. Textbook of Gastroenterology. Philadelphia, LippincottJB. 2a ed 1995, 600-78.

3. Flamant Y. Sémiologie, étiologie et pieges des douleurs abdominales aiguës.Rev Pract. 2001; 51: 1642-7.

4. Al-Musawi D, Thompson J. The important signs in acute abdominal pain.Practitioner 2000; 244: 312-4.

5. Thompson W et al. Functional bowel disorders and functional abdominalpain. En: The functional gastrointestinal disorders. Durham, NC: AllenPress 2000; 351-432.

DOLOR ABDOMINAL

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DIARREA AGUDADR. GONZALO OSSA ABEL

Epidemiología

El síndrome diarreico agudo es un problema de salud pública, tantoen adultos como en niños, en los primeros es causa de alta morbilidade inasistencia laboral. Según datos de la Organización Mundial de laSalud, esta patología constituye una de las cinco etiologías, que pro-ducen más de 8 millones de muertes infantiles en los países en desa-rrollo.

Fisiopatología y patogenia

La diarrea aguda puede deberse a la ingestión de ciertos preparadosfarmacéuticos como laxantes, antiácidos que contienen magnesio,lactulosa, drogas como colchicina, o al consumo de bebidas ricas enedulcorantes no absorbibles (sorbitol), por nombrar sólo algunas posi-bilidades. Sin embargo, la causa más importante es la infección porenteropatógenos, incluyendo bacterias, virus y protozoos.

Puede producirse por toxinas bacterianas, o por invasión y daño dela mucosa intestinal por ciertos microorganismos. La toxina puede in-gresar preformada en el alimento (ciertas cepas de Staphylococcusaureus, Bacillus cereus, Clostridium perfringens), lo que se llama in-toxicación alimentaria. Otros gérmenes liberan las toxinas luego deadherirse a la superficie intestinal, sin lesión estructural o mínima infla-mación, como es el caso de los gérmenes toxigénicos. En cambio, losenteroinvasores penetran en la mucosa y además pueden producirtoxinas que actúan in situ (citotoxinas), todo lo cual produce dañotisular marcado.

A su vez, el organismo posee mecanismos de defensa contra losenteropatógenos, de los cuales los más importantes son la acidezgástrica, la motilidad intestinal, la flora intestinal normal, la inmunidadinespecífica (fagocitaria) y la inmunidad específica (celular y humoral).

Acidez gástrica. La mayoría de los gérmenes que se ingieren, nollegan al intestino por la barrera que constituye la acidez gástrica nor-mal. Por el pH gástrico habitual, se destruyen más del 99% de lasenterobacterias ingeridas. Como prueba de su importancia, se describeque se requieren 10.000 menos gérmenes, para la infección con

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V. cholerae, si éstos se ingieren con bicarbonato. El efecto neutralizantede las comidas hace esta barrera menos eficiente.

Motilidad intestinal. La motilidad intestinal es un mecanismo im-portante del huésped, para liberarse de enteropatógenos y regular ladistribución de la microflora intestinal. La diarrea en sí misma constitu-ye una forma de defensa. Se ha comprobado que la administración dedifenoxilato (un agente antimotilidad) a adultos con shigellosis, aumen-ta la gravedad y prolonga el curso de la infección. Por ésto, en general,no debe usarse este tipo de medicación en infecciones entéricas (por ej.Loperamida)

Flora intestinal normal. En el tubo digestivo hay una flora residen-te estable, especialmente numerosa en el intestino grueso, constituidamayoritariamente por anaerobios. Es un factor de protección contraenteropatógenos por mecanismos como competencia por el sustrato,elaboración de bacteriocidinas y ocupación de receptores. La adminis-tración de antibióticos puede debilitarla.

Inmunidad. Como hemos mencionado, en países en desarrollo, lasdiarreas infantiles son un factor importante de morbimortalidad pero, asu vez los adultos tienen un alto grado de inmunidad. Lo inverso ocurreen los países desarrollados, y sus habitantes frecuentemente enfermande diarrea infecciosa cuando visitan países del tercer mundo (diarrea delos viajeros).

Intoxicación alimentaria

En la diarrea aguda por toxinas preformadas, sobresale el papel deciertas cepas de S. aureus (toxina termoestable), que se multiplican enalimentos contaminados por algún portador, especialmente en postresde crema, cecinas, carnes fiambres y ensaladas con salsa o mayonesa.El alimento no presenta cambios en su aspecto, olor o sabor, y su inges-tión puede producir intoxicación colectiva. Otro agente es Clostridiumperfringens, bacilo gram positivo anaerobio esporulado, generalmentepresente en el intestino de los animales, que puede contaminar la carnede éstos al faenarlos en el matadero. Se forman esporas, que son bas-tante resistentes al calor y que pueden activarse después de la cocción,dando origen a la forma vegetativa, que a su vez puede multiplicarse enel alimento. Al parecer, la toxina es liberada en su mayor parte en elintestino delgado, después de la ingestión del germen.

A su vez Bacillus cereus es un bacilo gram positivo, formador de

DIARRREA AGUDA

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esporas, aerobio a diferencia de C. perfringens. Está ampliamente dis-tribuido en la naturaleza, incluyendo alimentos vegetales como por ejem-plo, el arroz. Las esporas pueden sobrevivir a la cocción y puedengerminar al quedar el arroz a temperatura ambiente, especialmente sihay calor.

La gastroenteritis producida por estas toxinas es precoz en laspreformadas; en las primeras 6 horas la estafilocócica y la de B. cereusemetizante (algo más tardía en la diarreogénica). Entre las 6 y las 12 h enel caso de C. perfringens (producida en realidad in vivo). Tiene dura-ción sólo de algunas horas, pero puede ser severa. No hay fiebre, nimayor dolor abdominal, excepto algunos casos de toxina de C.perfringens, pero hay un riesgo importante de deshidratación y con-tracción de volumen.

Diarrea por enteropatógenos

En la epidemiología de los enteropatógenos, tiene gran importanciala cifra mínima de gérmenes capaz de producir enfermedad, la que semuestra a continuación: Shigella 10 a 100; Campylobacter 105;Salmonella 105 a 106; V. cholerae 106; E. coli 108; G. lamblia 10 quistes;Cryptosporidium 100 ooquistes y Entamoeba histolytica 100 a 200quistes. El número de gérmenes puede ser menor si hay cierta neutrali-zación o disminución de jugo gástrico como en el caso de comidas, usode antiácidos, gastritis atrófica o gastrectomizados.

Como puede verse, la virulencia de Shigella es mucho mayor que lade la Salmonella, V. cholerae y E. coli. De esta forma, se puede trans-mitir fácilmente, por mínima contaminación fecal y pasar por contactodirecto de persona a persona (las manos), por moscas y otros vectores.De esta manera, puede propagarse rápidamente dentro de una familia ogrupos cerrados, y en cualquier situación de hacinamiento (catástro-fes, guerras, campos de concentración, etc).

Por esta misma razón, protozoos como Giardia lamblia, Cryptos-poridium y amebas pueden transmitirse por contacto interpersonal. Enlos demás, lo habitual es la transmisión por agua o alimentos. La infec-ción epidémica es rara, salvo en el cólera y la shigellosis. Sin embargo,los Calicivirus (Norwalk), característicamente tienden a producir epide-mias en adultos y niños en edad escolar.

Gérmenes enterotoxigénicos. Incluyen cepas de E. coli diarreogénico,Vibrio cholerae, Giardia lamblia, Cryptosporidium, Isospora, Cyclospora,

GONZALO OSSA A.

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Microsporidios, Rotavirus, Virus Norwalk y Adenovirus entéricos. Seadhieren a la parte alta del intestino delgado, producen enterotoxinas yen algunos casos inflamación moderada. Hay diarrea acuosa de altovolumen y moderada frecuencia, sin fiebre o sólo febrículas; acompa-ñada de escaso dolor abdominal alto. Las deposiciones no contienenleucocitos fecales ni sangre.

Enteropatógenos invasores. Están representados por Shigella,Salmonella, Campylobacter, E. coli enteroinvasor, Yersinia enterocoliticay E. histolytica. Comprometen básicamente el íleon y el intestino grueso.Las deposiciones son muy seguidas, de pequeño volumen, frecuente-mente con pujo y tenesmo, a veces con pus y sangre. Generalmente, seacompaña de fiebre y dolor abdominal importante, difuso o predomi-nantemente hipogástrico.

En un comienzo la diarrea es acuosa, como ocurre con Shigella yCampylobacter, cuyas citotoxinas son también enterotóxicas. Clostridiumdifficile y E. coli enterohemorrágico (ECEH) se comportan como otrosde este grupo, sin invadir pues actúan sólo por citotoxinas. Por interme-dio de éstas, ciertas cepas de E. coli pueden actuar a distancia y lesio-nar el endotelio vascular renal, produciendo el síndrome hemolíticourémico. Las de Shigella pueden también producir daño neurológicoen niños. Algunos de estos gérmenes pueden provocar síndromes postinfecciosos (Reiter o Guillain Barré). Algunas salmonellas, especialmenteS. tiphy y al igual que Yersinia, pueden penetrar la mucosa, invadir loslinfáticos regionales y eventualmente provocar bacteremia. A ellos seagrega Listeria monocitogenes, bacilo gram positivo que ingresa por eltubo digestivo, puede producir diarrea, sepsis y meningitis.

Diarrea por antibióticos. En más de un 80% de los casos parecedeberse a supresión de la flora colónica que normalmente conviertepolisacáridos no digeridos en ácidos grasos absorbibles, lo que produ-ce diarrea osmótica. En una minoría se debe al sobrecrecimiento deC. difficile. Esta patología se desarrollará in extenso en el capítulo corres-pondiente.

Diagnóstico y tratamiento de las infecciones entéricas

En presencia de un caso de diarrea, es útil averiguar si se trata deuna infección enterotoxigénica o invasora. Para este efecto, un examenmuy práctico y al alcance de cualquier laboratorio es el de leucocitosfecales (se tiñe una gota de deposiciones y se mira al microscopio), que

DIARRREA AGUDA

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tiene un 20% de falsos negativos. La abundancia de leucocitos es pro-pia de cuadros enteroinvasores. La actitud terapéutica frente a unadiarrea aguda en la mayoría de los casos es expectante y de apoyogeneral, especialmente en relación a la pérdida de volumen y el dolorabdominal. El paciente debe quedar en reposo, con abundante cantidadde líquidos y electrolitos (por ej. caldos de carne desgrasados y biensazonados), más agua mineral u otra bebidas que no sean hiperosmóticas.En algunos casos, en que los vómitos impiden la hidratación, puede sernecesario usar antieméticos parenterales. Los anticolinérgicos soninefectivos y pueden ser peligrosos (megacolon tóxico). Los líquidosdeben tomarse en forma frecuente y en volúmenes relativamente pe-queños por vez, de utilidad son las soluciones hidratantes, ya sea enforma casera o comercial. Es recomendable suspender la ingestión deleche, frutas y verduras crudas, y seguir una dieta liviana. En casosgraves puede ser necesario hospitalizar al paciente para infusión devolumen y electrolitos por vía endovenosa.

En la gran mayoría de los casos no es práctico tomar coprocultivos,que tienen poco rendimiento y cuyo informe no es generalmente opor-tuno. Sin embargo, deben pedirse en los casos severos o persistentes yen todo enfermo que se hospitaliza. En estas circunstancias, es muyimportante pedir al laboratorio ampliar la investigación habitual(Salmonella y Shigella) a otros agentes (Campylobacter, Yersinia, Vibrioso E. coli enterohemorrágico, según el caso). El examen directo (grammodificado) para Campylobacter en manos de personal experimentadoes bastante eficiente en casos que no se pueda cultivar. En cuadrosprolongados y de etiología incierta, deben hacerse exámenesparasitológicos, y en este caso también solicitar una búsqueda ampliaque incluya coccidios, como Cryptosporidium, Isospora y Cyclospora,que necesitan tinciones especiales como el Ziehl Neelsen. En estoscasos, la recto o colonoscopía, que no tienen mayor indicación en losprocesos agudos, puede ser útil para el diagnóstico de amebiasis, coli-tis pseudomembranosa, TBC, etc.

El uso de antibióticos se justifica en pacientes con fiebre por más de48 h, en el síndrome disentérico, o en todo caso de evolución severa oprolongada. El umbral es más bajo en pacientes debilitados oinmunosuprimidos. Generalmente, se inicia en forma empírica, y el anti-biótico de elección es la ciprofloxacina 500 mg c/12 h x 5 días o 750 mgc/12 h por 3 días.

La prevención incluye el lavado minucioso de frutas y verduras

GONZALO OSSA A.

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crudas, aseo cuidadoso de las manos después de evacuar el intestino yantes de comer, abstenerse de ingerir mariscos vivalvos crudos (filtrany concentran virus y bacterias enteropatógenas), comer las carnes pro-cesadas bien cocinadas (riesgo de E. coli enterohemorrágico), y guar-dar en el refrigerador la comida preparada que se va a comer algúntiempo después.

Referencias

1.- Cabello F. Aspectos microbiológicos de las diarreas. Conferencia. Congre-so de Medicina Interna, Santiago de Chile, 1984.

2.- Reese R, Hrusca J. Gastrointestinal and intraabdominal infections. En ReeseR. and Betts R. eds: A Practical Approach to Infectious Diseases. 4a ed.Little Brown 1996.

3.- Butterton J, Calderwood S. Acute infectious diarrheal diseases and bacterialfood poisoning. En Fauci AS et al ed: Harrisson’s Principles of InternalMedicine. Cap. 128, 14a ed. McGraw Hill, 2001.

4.- Rubin R. Enteric Infections. En Dale D. and Federman D. ed: ScientificAmerican Medicine. CD. Cap 7, section 1, October, 2001.

5.- Parrochia E. Esquemas diagnósticos clínicos: diarreas. Bol Hosp S J deDios 1999; 46: 334-5.

6.- Fekety R. Guidelines for the diagnosis and management of Clostridiumdifficile-asociated diarrhea. Am J Gastroenterol 1997; 92: 739-50.

7.- Ossa G. Diarrea infecciosa (infecciones entéricas). Bol Hosp S J de Dios2000; 47: 205-17.

DIARRREA AGUDA

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DR. RENATO PALMA CATALDO

La diarrea crónica en el adulto es una causa muy frecuente de con-sulta, en Estados Unidos, se calcula una prevalencia entre el 3 y 5%.Sus causas pueden obedecer a una larga lista de condiciones y losexámenes para el diagnóstico, disponibles y aplicables, hoy en día,también suman una lista interminable. Desgraciadamente, no existe aúnun plan de manejo que haya sido sólidamente validado.

En este capítulo seguiremos las recomendaciones propuestas a losgastroenterólogos por la Asociación Americana de Gastroenterología,cuidando de poner énfasis en aquellos puntos que son de interés parael médico no especialista o de atención primaria.

Definición

Diarrea crónica se define como la producción de deposiciones blan-das o líquidas, con o sin aumento de la frecuencia, por un períodomayor de 4 semanas. Un aumento sólo de la frecuencia (3 o más al día)pero sin una disminución de la consistencia, no se considera diarrea yen general no es percibida como tal por los pacientes; en cambio, sí loes un aumento de la fluidez de las deposiciones.

El peso en las deposiciones (mayor de 200 g en 24 horas) que amenudo se usa en los trabajos científicos, tampoco es útil como criterioclínico: muchos pacientes tienen deposiciones líquidas de menor peso yotros tienen deposiciones de 300 g o más, de consistencia sólida. Ade-más, muy rara vez es posible obtener esta medición en la práctica diaria.

La duración mínima de 4 semanas, se ha propuesto porque la mayo-ría de las diarreas agudas infecciosas son autolimitadas, durando engeneral, un período menor.

Incontinencia-diarrea. La mayoría de los pacientes con incontinen-cia, no la reconocen espontáneamente. Todo enfermo con diarrea cróni-ca, particularmente si es de edad avanzada, debe ser investigadodirigidamente en este sentido. De existir este problema, especialmentecon deposiciones de escaso volumen, el paciente debe ser evaluadopor esta patología y no por diarrea.

Intestino irritable. Esta patología presenta como síntomas ejes, eldolor abdominal crónico asociado a cambios, tanto en la frecuenciacomo en la consistencia de las deposiciones. Se tiende a reconocer una

DIARREA CRÓNICA

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forma predominantemente con diarrea y otra predominantemente conconstipación. (ver capítulo correspondiente).

Etiología

En el nivel socio-económico alto, las causas más frecuentes de dia-rrea crónica del adulto son: intestino irritable, diarrea post cirugía(vagotomías, gastrectomías, colecistectomías, resección intestinal), en-fermedades inflamatorias intestinales, malaabsorción (pancreáticas o in-testinal), tumores e infecciones crónicas. En los niveles socio-económi-cos bajos, las infecciones crónicas ocupan uno de los primeros lugaresseguidos de los trastornos funcionales.

Las causas más frecuentes de diarrea crónica en el adulto mayorson colitis microscópica, colitis colágena, isquemia y tumores. En eladulto joven en cambio, prevalecen los trastornos funcionales y lasenfermedades inflamatorias intestinales (EII).

Los exámenes diseñados para evaluar daño estructural del tubodigestivo (endoscopías, radiología e imágenes), han alcanzado un altogrado de perfeccionamiento, habiendo relegado los exámenes funcio-nales a centros terciarios (sondeo pancreático con balance graso, prue-ba de d-xilosa, etc).

El uso racional de esta tecnología, junto a una acuciosa anamnesisy examen físico nos permitirán acercarnos al diagnóstico en un altoporcentaje de los pacientes, refiriendo una minoría de ellos a los cen-tros terciarios.

Historia clínica

Una detallada historia clínica debe incluir los siguientes puntos:1. Cronología: debe preguntarse: ¿Es el primer episodio o hay antece-

dentes de episodios similares a lo largo de los años?. ¿La evoluciónha sido continua o recurrente?. ¿Hubo diarrea en la infancia?. ¿Sealterna con períodos de constipación?. ¿El comienzo fue brusco,sugiriendo un cuadro infeccioso o ha sido lento y gradual?. ¿Pre-senta diarrea nocturna?. ¿Es preferentemente matinal?.

2. Indagar si hay una historia de exposición a fuentes potencialmentecontaminantes, como viajes al extranjero, a zonas rurales o enferme-dad simultánea de otros miembros de la familia. También es impor-tante consultar sobre hábitos y preferencias sexuales.

DIARREA CRÓNICA

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3. Consultar sobre las características de las deposiciones. ¿Son volu-minosas, acuosas o tienen características sugerentes de esteatorrea?,todo ello indica un origen en el intestino delgado. Por el contrario,deposiciones de escaso volumen, a veces muy frecuentes, son ca-racterísticas de patologías de colon izquierdo o recto. En este últimocaso se acompañan de dolor, sensación de evacuación incompletay pueden tener mucosidades con sangre.

4. Preguntar sobre la ausencia o presencia de incontinencia.5. Preguntar sobre presencia de dolor abdominal. Este siempre está

presente en los pacientes con enfermedades inflamatorias, intesti-no irritable e isquemia. El área de referencia del dolor del intestinodelgado es periumbilical y no es raro que se irradie a la regióndorsolumbar. El dolor de colon se ubica preferentemente en el abdo-men inferior: hipogastrio y/o fosas ilíacas.

6. ¿Pérdida de peso?. Esto debe ser evaluado objetivamente por elmédico. Por regla general, los pacientes con diarrea crónica reducenla ingesta calórica, lo que condiciona una pérdida moderada de peso.Pérdidas mayores son habituales en los síndromes de mala- absor-ción, neoplasias e isquemia intestinal.

7. Síntomas que acompañan al cuadro diarreico. Además del dolor,pérdida de peso, fiebre y anemia es necesario preguntar por la exis-tencia de dolores articulares, dolencias oculares, y eritema nodoso,manifestaciones que suelen acompañar a las EII.

8. Interrogar sobre intervenciones quirúrgicas y radioterapias, y surelación con el inicio de la diarrea. Antecedentes de otras enferme-dades como hipertiroidismo, diabetes, vasculitis y enfermedadesdel colágeno.Consumo de alcohol, cafeína y drogas y en general todo nuevomedicamento. Consumo de antibióticos 4 ó 6 semanas precediendoa la aparición de la diarrea.Encuesta dietética sobre todo si ha habido cambios recientes en ella.Averiguar sobre consumo de leche e hidratos de carbono pobre-mente absorbibles como son fructosa y sorbitol, presentes en fru-tas y usados como edulcorantes en productos dietéticos.

9. Dada la alta prevalencia de los trastornos funcionales, es imprescin-dible consultar sobre algunos aspectos psicosociales que puedanser relevantes: relación de los síntomas con el estrés, antecedentesde eventos psicológicamente significativos que puedan estar en elinicio de la enfermedad y en su perpetuación.

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Examen físico

Este puede proporcionar algunos escasos, pero importantes datosque orientan hacia una etiología: úlceras bucales, adenopatías, signosde hipertiroidismo, disautonomía, masa abdominal, signos de severaenfermedad aterosclerótica, etc.

Lo más frecuente es que el examen físico mida el impacto que elsíntoma diarrea ha tenido en el sujeto: pérdida de peso, anemia, desnu-trición, hipovolemia y deshidratación. No debe olvidarse en el examenfísico evaluar la presión del esfínter anal.

Puede que en esta etapa se tenga una hipótesis de alta probabili-dad, en cuyo caso se procederá directamente a realizar aquellos exáme-nes que puedan confirmarla o rechazarla.

Lo más frecuente sin embargo, es que no haya hipótesis suficiente-mente sólida; en ese caso sugerimos solicitar exámenes de acuerdo a laprevalencia descrita más arriba, para distintos grupos etáreos y socio-económicos.

Exámenes de laboratorio

A continuación se analizan los principales exámenes disponibles ysu utilidad y rendimiento.

HematológicosLos exámenes de rutina tales como hemograma y sedimentación,

perfil bioquímico, electrolitos plasmáticos, no informan sobre proba-bles etiologías, pero sí miden el impacto que la enfermedad ha tenido enla economía del sujeto. Sistemáticamente estos exámenes son normalesen los trastornos funcionales.

Los exámenes que tienen una mayor especificidad diagnósticas son:• PCR elevada que apoya el diagnóstico de enfermedad inflamatoria.• Anticuerpos antiendomisio y antitransglutaminasa tisular,

indicadores de enfermedad celíaca.• Anticuerpos pANCA son positivos en más del 80% de los casos de

colitis ulcerosa.

Examen de deposicionesEl examen parasitológico de deposiciones es el test tradicional para

la investigación de quistes, huevos o trofozoítos de parásitos. Se debe

DIARREA CRÓNICA

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complementar con la investigación de Isospora, Cryptosporidium yMicrosporidium, que requieren técnicas especiales que deben ser soli-citadas al laboratorio.

Los cultivos especiales para bacterias y la investigación de virus,sólo están justificados en sujetos inmunodeprimidos.

En una deposición aislada pueden realizarse otros exámenes queson simples, de bajo costo y muy útiles cuando sus resultados sonpositivos:

• Leucocitos fecales. Su presencia denota inflamación con daño tisular.• Tinción de grasa (Sudan III) o el esteatocrito, se correlacionan muy

bien con el balance graso, cuando existen esteatorreas significati-vas (> 14 g/24 h). Este examen requiere que el paciente esté ingirien-do cantidades normales de grasa.

• Medición de pH y sustancias reductoras en deposiciones. Un pHmenor de 5,5 indica, con altísima probabilidad, malaabsorción dehidratos de carbono. La reacción de Benedict para sustanciasreductoras dará resultados positivos frente a glucosa, fructosa,galactosa, maltosa y lactosa.

• La medición de electrolitos fecales y osmolaridad, aunque simple,no está disponible en nuestro medio.

• Determinación de toxina A, de Clostridium difficile para el diagnós-tico de diarrea asociada a antibióticos.Estas determinaciones están sujetas a errores, siendo el principal, la

falta de conservación a baja temperatura de la muestra y la demora(mayor de 2 horas) en su procesamiento.

Exámenes endoscópicos

La colonoscopía, incluyendo la ileoscopía terminal cuando es posi-ble, es el mejor examen para estudiar lesiones de la mucosa colónica.Permite diagnosticar tumores, enfermedad diverticular, colitis ulcerosa,enfermedad de Crohn, colitis pseudomembranosa, etc.

En muchos casos, la mucosa puede parecer perfectamente normal,sin embargo, es mandatorio tomar biopsias escalonadas. Sólo de estemodo se puede efectuar el diagnóstico de colitis colágena, microscópi-ca o linfocítica y otras patologías más raras como amiloidosis y enfer-medad de Whipple.

La endoscopía digestiva alta es hoy el método de rutina para tomar

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biopsias de mucosa duodenal y aspirado de líquido intestinal. Numero-sas enfermedades pueden ser diagnosticadas a través de la biopsiaduodenal: enfermedad celíaca, linfoma, enfermedad de Crohn, esprúeasociado a hipogamaglobulinemia, enfermedad de Whipple, linfangec-tasia, amiloidosis, mastocitosis y varias infecciones como Mycobacterium,Cryptosporidium y hongos.

El aspirado intestinal es sometido a exámenes directos, para buscarparásitos y cultivos en medios aerobios y anaerobios ante la sospechade sobrecrecimiento bacteriano.

Es extremadamente raro que si no se realizan estos dos procedi-mientos adicionales, la endoscopía alta aporte algún dato útil al diag-nóstico de diarrea crónica (Anemia perniciosa, síndrome de ZollingerEllison).

Las condiciones enumeradas anteriormente, son poco frecuentescomo causa de diarrea crónica. Por ello la endoscopía alta, debería rea-lizarse sólo para llevar a cabo los dos procedimientos mencionados ycuando, excluyendo enfermedad de colon e íleon terminal existe fuertesospecha de esteatorrea.

En algunos casos de difícil diagnóstico se justifica el estudio me-diante enteroscopía anterógrada, retrógada o ambas, con la toma debiopsias correspondientes.

Exámenes radiológicos

Actualmente la enema baritada tiene menos indicaciones, ya que lacolonoscopía, además de la mejor tolerancia, permite tomar biopsias.

La radiología de intestino delgado examina áreas no accesibles aestudios endoscópicos. Puede revelar un patrón de malaabsorción, en-fermedad de Crohn, linfoma, divertículos yeyunales, estenosis y zonasde dilatación que puedan dar origen a estudios adicionales.

Los exámenes radiológicos de colon e intestino delgado son losque mejor permiten demostrar la presencia de fístulas y estenosis, ade-más de aclarar la anatomía después de cirugías previas.

Con la tomografía axial (TAC) de abdomen y pelvis, visualizamos elpáncreas, así como adenopatías mesentéricas o retroperitoneales, tu-mores, engrosamientos de la pared intestinal y dilatación de asas. Porello resulta muy útil en estudio de enfermedades inflamatorias de diver-sa naturaleza, linfomas y tumores. La presencia de masa palpable oplastrón debería ser seguida inmediatamente por una TAC.

DIARREA CRÓNICA

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La ecotomografía abdominal, en términos generales, aporta la mis-ma información, pero su sensibilidad es menor y es observador depen-diente.

Tratamiento

Los tratamientos empíricos están justificados en algunas situacio-nes como la fuerte sospecha de infección crónica en áreas de nivel socio-económico bajo, justificando un tratamiento empírico con antibióticosy Metronidazol.

La intolerancia a hidratos de carbono puede ser estudiada inicial-mente por dietas con exclusión del azúcar sospechosa (lactosa ofrutosa).

Como tratamientos sintomáticos, ya sea mientras se realizan losestudios o porque la condición no tiene tratamiento específico. Losmedicamentos más usados son Bismuto y los opiáceos sintéticos comoLoperamida y Difenoxilato.

La colestiramina que actúa inactivando la sales biliares que llegan alcolon, mejora no sólo condiciones de patología de intestino terminal,sino otras como diarrea post colecistectomía y diversos trastornos mo-tores con aceleración del tránsito. Una prueba positiva de colestiraminaobliga a verificar el estado estructural del íleon terminal.

En resumen, las causas de diarrea son múltiples y aún en nivelesterciarios quedan enfermos sin ser aclarados.

La historia clínica minuciosa y el examen físico son esenciales y sonel punto de partida para plantear las hipótesis diagnósticas.

Si el médico general tiene acceso expedito a exámenes complemen-tarios (laboratorio, endoscopías, radiologías o imágenes), puede esta-blecer el diagnóstico en un alto porcentaje de enfermos. En el casocontrario, se verá obligado a derivar la mayoría de sus pacientes a losniveles secundarios y terciarios.

Referencias

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HEMORRAGIA DIGESTIVA ALTADR. LING VARGAS TANK

Se denomina hemorragia digestiva alta (HDA) al escape de sangreal lumen del tubo digestivo, entre el esófago alto y el ángulo de Treitz.Es una causa frecuente de consulta y de hospitalización en Servicios deUrgencia.

El cuadro tiene diversas formas de presentación que varían entre unsangramiento mínimo, que puede expresarse como anemización cróni-ca, y una hemorragia “catastrófica” de inicio súbito con hematemesis yshock. La presentación más habitual incluye hematemesis, melena y/ohematoquezia.

Atendiendo a diferencias históricas en su tratamiento, la HDA se hasubdividido en varicosa y no varicosa. En la actualidad esa subdivisiónmantiene su validez como expresión de pronóstico por el mayor riesgoque implica la hemorragia por várices esófago gástricas (VEG).

Enfrentamiento al paciente con HDAy descompensación hemodinámica

Estos pacientes suelen presentarse con lipotimia, cefalea, debili-dad, palidez, palpitaciones, taquicardia e hipotensión. Es frecuente quepresenten hematemesis y/o melena durante la admisión. El enfrenta-miento de estos individuos se inicia por maniobras de resucitación yestabilización, que incluyen la certeza de que se dispone de vía aéreapermeable, ocasionalmente puede ser necesario intubar y ventilar me-cánicamente. Es indispensable reponer volumen a través de vías venosasgruesas, idealmente periféricas. El hematocrito debe mantenerse sobre20% en los jóvenes y sobre 30% en los mayores. La endoscopía sedebería realizar en pacientes ya estabilizados, con el objeto de determi-nar el origen de la hemorragia y de conseguir su detención.

Causas específicas de HDA

Las causas más frecuentes de HDA son las enfermedades erosivaspépticas: úlcera gastro duodenal (UGD), con cifras de 50%; y esofagitis,gastritis y duodenitis (14%). La segunda es el sangramiento por VEG,que fluctúa entre el 5 y el 8% en series internacionales y que alcanza el18% en nuestra experiencia. En tercer lugar se ubica el síndrome de

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Mallory Weiss (6%). Son menos frecuentes las HDA por tumores y porlesión de Dieulafoy. En un 8 a 10% no se aclara diagnóstico.

Hemorragias digestivas altas no varicosas

Enfermedad ulcerosa pépticaEl sangramiento en la UGD se produce por erosión en los márgenes

del nicho o en la pared de una arteria o vena subyacente a la úlcera. Lahemorragia tiende a ser más importante, cuando se compromete un vasoigual o mayor de 2 mm de diámetro y/o cuando la úlcera es subcardial ode cara posterior de duodeno.

El pronóstico en estos pacientes se establece utilizando elementosclínicos y endoscópicos. Es más ominoso en pacientes añosos con en-fermedades concomitantes y/o compromiso evidente en su hemodinamia.La descripción del fondo de la úlcera (Tabla 1), permite diferenciar unsangramiento activo de lesiones en las que se identifica un vaso ampu-tado, un coágulo fijo, o fibrina con o sin impregnación de materialhemático. Aquellos individuos en los que la endoscopía muestrasangramiento activo, hacen hemorragia persistente en el 55% de loscasos con una mortalidad del 11%. En los que se observa un vaso ampu-tado o un coágulo fijo, alcanzan 43 y 22% de recidiva hemorrágica y 7 a11% de mortalidad, respectivamente. En el grupo restante los resan-gramientos fluctúan entre el 5 y 10%, con una mortalidad bajo del 3%.

El 80% de las hemorragias se detienen en forma espontánea y norequieren tratamiento endoscópico. Sólo debería tratarse endoscó-

Tabla 1. Clasificación endoscópica de úlceras pépticas sangrantes(Forrest modificada por Rosel)

Sangrado Características endoscópicas

Activo I A. Jet arterial visibleB. Rezumante, difuso

Reciente II A. Vaso visibleB. Coágulo pulsátilC. Fondo oscuro hemático

Ausente III Sin estigmas

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picamente aquellos pacientes con mayor riesgo de resangrar o de morirpor su HDA. Las técnicas más utilizadas en nuestro país, son la inyec-ción de adrenalina 1: 10.000 y de esclerosantes como la monoetanola-mina y el polidocanol (1 a 4%). Sólo algunos centros disponen de técni-cas de calentamiento como el “heater probe” y el “gold probe”. Ambastécnicas, inyección y calor, tienen rendimientos similares que mejora-rían combinándolas. La indicación perentoria de corchetes o ligadurases excepcional. Recientemente se ha demostrado el favorable impactodel uso de inhibidores de la bomba de protones en la fase aguda de laHDA.

Son candidatos a revisión endoscópica, aquellos pacientes en losque se tiene la evidencia o la sospecha de que están haciendo unarecidiva hemorrágica. Dos tratamientos endoscópicos que fallen orientanal tratamiento quirúrgico. Es importante tener presente que en algunassituaciones la alternativa quirúrgica debe ser planteada tempranamente.

Una vez resuelta la HDA debe erradicarse H. pylori y entregar nor-mas sobre el uso de AINEs para evitar recidivas.

La úlcera de “stress” y la por medicamentos constituyen formasespeciales de daño agudo erosivo/ulceroso del estómago. La patogeniade la úlcera de “stress” no está aclarada, aunque se sabe que dependede la hipersecreción de ácido, de la isquemia de la mucosa y de altera-ciones en la constitución del mucus. La HDA se produce en el contextode una falla orgánica múltiple, habitualmente en pacientes graves. Laprofilaxis de la HDA utilizando antagonistas H2, inhibidores de la bom-ba de protones o sucralfato, están limitadas por su costo y por el incre-mento en las infecciones nosocomiales.

Los medicamentos asociados a HDA son el ácido acetilsalicílico ylos AINEs en general, particularmente en individuos mayores. La HDAtambién se asocia a uso de algunos antibióticos como tetraciclina,clindamicina y doxiciclina, y a KCl. El uso de anticoagulantes juega unimportante rol en la incidencia de HDA, particularmente cuando existenlesiones con potencialidad de sangrar. El tratamiento en estos pacien-tes descansa en el retiro de los medicamentos y en el uso de inhibidoresde la secreción de ácido.

Síndrome de Mallory WeissLos vómitos y las arcadas pueden asociarse a desgarro del esófago

distal y la HDA se produce cuando la herida del esófago se extiendehasta plexos arteriales o venosos. Esta forma de HDA se presenta con

HEMORRAGIA DIGESTIVA ALTA

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más frecuencia en alcohólicos y es más grave en individuos conhipertensión portal. La gran mayoría de estos desgarros cierran antesde 48 horas. La endoscopía muestra una ulceración elíptica o lineal anivel de la unión esófago gástrica, en relación a una hernia hiatal o pordebajo de la unión esófago gástrica. Sólo el pequeño grupo de pacien-tes con sangramiento activo o con un vaso amputado evidente soncandidatos a una inyección local de adrenalina (1: 10.000) y deesclerosante. El tratamiento de tipo térmico debe ser evitado por lodelgado que es el esófago a ese nivel y está contraindicado en pacien-tes con VEG. Además se utilizan indistintamente bloqueadores H2,inhibidores de la bomba de protones o sucralfato.

Angiodisplasia del tracto digestivo altoLa angiodisplasia se conoce también bajo los nombres de malforma-

ción arterio venosa, telangiectasia y ectasia vascular. Su origen es des-conocido. Los pacientes que sangran por esta patología tienen historiade anemización crónica o de sangramientos de baja intensidad, conendoscopías normales que obligan a transfusiones múltiples. Estas le-siones suelen presentarse también en otras localizaciones, particular-mente en intestino delgado. El sangramiento masivo es excepcional. Eltratamiento es la escleroterapia o la aplicación local de calor.

Lesión de DieulafoyCorresponde a un vaso submucoso aberrante que erosiona el epite-

lio que lo cubre sin que exista una úlcera previa. Su causa no es clara.Determina un sangramiento masivo, habitualmente intermitente, de tipoarterial. El diagnóstico endoscópico es difícil, lo que explica las múlti-ples endoscopías aparentemente normales a las que habitualmente seles ha sometido. La lesión se ubica con frecuencia a nivel subcardial ypuede parecer un simple mamelón puntiforme. Durante el sangramientoactivo, se puede observar como un chorro de sangre que emerge desdeun punto preciso, bajo el cual no se identifica úlcera. Se tratan mediantecalor local o escleroterapia con una incidencia significativa de recidivas.La ligadura elástica parece una buena alternativa de tratamiento, al igualque el “endoclips”, en caso de disponer de éste y presentar sangramientocomo jet arterial. En la recidiva hemorrágica debería tatuarse la lesióncon tina china y realizar cirugía resectiva.

Otras causas menos frecuentes de HDA son la fístula aorto entérica,(HDA masiva), la ectasia vascular de antro gástrico (“Watermelon

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stomach”), la gastropatía hipertensiva, los tumores gástricos, que sue-len dar sangramiento crónicos y la hemobilia.

Hemorragia digestiva alta por várices esófago gástricas (VEG)

Las VEG traducen la aparición de hipertensión portal, la que esproducto del daño crónico del hígado, habitualmente en etapa de cirrosis,y de la esquistosomiasis. En Chile, la gran causa de HDA por VEG es lacirrosis hepática por alcohol. La hemorragia por VEG es uno de loseventos que modifica más dramáticamente la evolución de un individuocirrótico. Aproximadamente un 30% de los individuos con cirrosis ehipertensión portal sangran por VEG durante su vida. Antes de que seintrodujeran los tratamientos endoscópicos fallecía el 50% después dela primera hemorragia y el 70% al cabo de un año.

La HDA por VEG suele presentarse como una hemorragia violentacon compromiso del estado general. La probabilidad de sangrar seincrementa en pacientes en función C de Child Pugh y en portadores devárices gruesas. La HDA puede determinar aparición o profundizaciónde una encefalopatía o de ascitis dependiendo del grado de reservahepática y de la magnitud de la hemorragia. Las HDA favorecen lasinfecciones en cirróticos.

La gran mayoría de los pacientes que sangran por VEG consultan enlos Servicios de Urgencia. Su reconocimiento depende de la identifica-ción de elementos clínicos y de algunos parámetros simples de labora-torio. El pronóstico en la HDA por VEG es incierto y más grave que enlos sangramientos no varicosos. En algunos casos, la HDA es incon-trolable y termina con la vida del paciente por exsanguinación.

La endoscopía, que debe ser realizada apenas se estabilice el pa-ciente, permitiendo reconocer esofagitis, gastritis, M. Weiss y UGD,condiciones más frecuentes en alcohólicos que en población general.

En la VEG, la endoscopía permite distinguir el grupo que sangra porvárices esofágicas (85%), del que lo hace por várices gástricas (VG) eidentificar el sitio de ruptura de las várices en el 60% de los casos.

Existen tres situaciones distintas para tratar las VEG: antes de quesangren, después que se ha detenido una hemorragia o en relación conuna hemorragia activa, nos referiremos al sangramiento activo o recien-temente detenido.

Las terapéuticas pueden agruparse según simplicidad y accesibilidad,

HEMORRAGIA DIGESTIVA ALTA

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en tratamientos de primera línea: endoscópicos, farmacológicos y balo-nes; y de segunda línea: TIPS y cirugía.

Los tratamientos endoscópicos son la mejor alternativa terapéuticaen las várices esofágicas (VE) y debería preferirse la ligadura a laesclerosis. Si bien ambas aseguran el control de aproximadamente el95% de los sangramientos activos, la ligadura es más ventajosa por sumenor incidencia de complicaciones y por la facilidad de su aprendizaje.En los casos en los que se identifica el sitio de ruptura de la VEG, seconsigue un control más seguro de la hemorragia que cuando sólo seobserva las várices con o sin sangre fresca en estómago. Una vezcontrolada la HDA se procede a la erradicación de VE, lo que se consi-gue en 5 sesiones adicionales instalando ligaduras.

En el sangramiento por VG se prefiere la inyección endovaricosa decianoacrilato, la ligadura no parece segura y está proscrita la esclerosis.

El uso de fármacos en la HDA por VEG es una alternativa terapéuti-ca válida, pero de uso menos difundido que el tratamiento endoscópico.Existe consenso en que la somatostatina y vasopresina, ambas no dis-ponibles en el país, son efectivas como tratamiento. La somatostatina,de un elevado costo, es superior a la vasopresina por estar asociada auna menor incidencia de complicaciones. No existe evidencia que justi-fique el uso de octeótrido en várices sangrantes, aunque se ha intenta-do validarlo como tratamiento coadyuvante del endoscópico.

El balón de Sengstaken es un recurso desesperado en el tratamientode HDA por VEG, su utilización debería estar limitada a los casos en losque no se logra detener una HDA por técnica endoscópica. El balóntiene la ventaja de su disponibilidad y de la facilidad de instalación. Susdesventajas son la alta incidencia de complicaciones y la mala toleran-cia, lo que ha reducido su uso en países desarrollados. Algunas compli-caciones como la ruptura de esófago, la aspiración y el desplazamientopueden ser fatales. El balón permite controlar el 80% de las hemorragiasactivas y su retiro se asocia a 50% de recidivas. En los medios hospita-larios, en el que no se dispone de fármacos ni endoscopía de urgencia,el balón, suele ser la única alternativa de tratamiento. En la medicinaprivada puede ser un “puente” al TIPS (transyugular intrahepaticportosystemic shunt), procedimiento radiológico, que permite reducirla presión portal creando una comunicación porto sistémica que seintroduce a través de la yugular. La técnica es realizada por algunosradiólogos intervencionistas y tiene un costo que supera los 2.000dólares. El TIPS permite controlar sobre el 95% de los sangramientos

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activos. Las complicaciones alcanzan en 20% e incluyen la aparición oprofundización de la encefalopatía, sangramientos a peritoneo y oclu-sión o migración de la prótesis.

La cirugía es una alternativa terapéutica de excepción que puede irdesde una simple ligadura de várices hasta un trasplante de hígado,pasando por el “shunt” porto sistémico o la devascularización.

La indicación de ligar várices es más frecuente en hospitales públi-cos, donde los pacientes pueden ser operados incluso, sin endoscopíadurante los fines de semana.

La indicación de trasplante hepático es excepcional, requiere de unpaciente en al menos regulares condiciones generales y no infectado.

Referencias

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HEMORRAGIA DIGESTIVA ALTA

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Tabla 1. Causas frecuentes de HDB, con compromiso hemodinámico.Máxima frecuencia reportada

Divertículos sangrantes 40%Ectasias vasculares 30% (angiodisplasias)Colitis y proctopatía 21%Neoplasias de Colon 14%Causas anorectales 10%De origen alto 11%Intestino delgado 9%Frecuencias que varían según la población estudiada.

HEMORRAGIA DIGESTIVA BAJADR. ROQUE SÁENZ FUENZALIDA

Definición

Hemorragia digestiva baja (HDB) es la pérdida de sangre originadadistal al ligamento de Treitz.

Aguda: Con compromiso hemodinámico significativo, que requierede estabilización de emergencia, el uso urgente de exámenes diagnósti-cos y algún tipo de intervención terapéutica para detenerla.

Crónica: Asociada a anemia persistente o pérdida de sangre rojapor el recto (rectorragia) sin anemia o compromiso hemodinámico.

El estudio y terapia que con frecuencia son simultáneos, deben sereficientes y costo-efectivo, considerando el nivel de complejidad con elque se cuenta y “a la medida” del paciente.

Las causas de hemorragia digestiva baja (Tabla 1), son muy varia-das y algunas son más frecuentes en determinados grupos de pacien-tes, según edad, etnia, antecedentes etc. Son diferentes lossangramientos de tipo venoso de los arteriales.

El sangramiento diverticular es arterial, indoloro, cesa espontánea-mente en la mayoría de los casos, puede ser originado en divertículosde sigmoides y descendente, y también en aquellos proximales en elcolon derecho.

Recientemente se ha considerado al uso de antiinflamatorios noesteroidales (AINEs) como causa importante en la génesis del sangra-miento diverticular.

Las angioectasias, angiodisplasias, son causa frecuente de sangra-

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miento en pacientes añosos, portadores de hipertensión arterial,nefropatías o valvulopatías, que comprometen mayoritariamente el áreacecal y cecoascendente.

Las neoplasias colónicas, adenomas voluminosos o adenocarcinomas,pueden presentarse con sangramiento agudo o crónico, asociado acambio de hábito intestinal, dolor abdominal u otros síntomas comocompromiso del estado general, baja de peso y presencia de mucosidaden la deposición. Las neoplasias en etapas precoces pueden ser asinto-máticas.

Las lesiones isquémicas en el colon y ocasionalmente en el intesti-no delgado, pueden presentar durante su evolución sangramiento aso-ciado a dolor abdominal. Ocurren en pacientes añosos, ateroesclerosos,asociado al uso de fármacos (estrógenos), valvulopatas, pacientes de-bilitados, como manifestación de síndrome paraneoplásico o condicio-nes asociadas a trombofilia. Se pueden asociar a cirugías complejas,especialmente aquellas sobre grandes vasos (aneurismas) o con circu-lación extracorpórea (condiciones que se presentan habitualmente enla estadía de los pacientes en unidades de cuidados intensivos).

El uso de AINEs puede provocar lesiones ulceradas, erosiones, este-nosis y sangramiento tanto en el tubo digestivo superior como inferior.

Puede ser consecuencia de terapia endoscópica (polipectomías),secundarias a radiación por neoplasias cervicouterina, prostática, rec-tal o vesical, produciéndose lesiones actínicas en el intestino expuestoal área de radiación (delgado, grueso o rectal).

Las colitides inflamatorias, ya sea por cuadros infecciosos (amebiasis,Citomegalovirus, tuberculosis, Yersinia enterocolitica, Campylobacterjejuni, fiebre tifoidea o colitis asociada a uso de antibióticos, etc) oenfermedad inflamatoria intestinal idiopática (EII) como la enfermedadde Crohn o colitis ulcerosa, pueden presentarse con pérdida de sangrefresca por recto. El paciente refiere síntomas de diarrea y tenesmo rectaly otros síntomas sistémicos que aparecen más relevantes que elsangramiento rectal.

Las vasculitis, tales como la Panarteritis nodosa, el Lupus y el SchurgStrauss pueden significar compromiso de vaso pequeño o mediano,produciendo en forma secundaria sangramiento.

El divertículo de Meckel y los pólipos juveniles junto con enferme-dades inflamatorias intestinales idiopáticas o secundarias a la alergiade la leche de vaca, pueden ser considerados en lactantes y en casospediátricos.

HEMORRAGIA DIGESTIVA BAJA

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La patología orificial, puede ser causa frecuente de rectorragia (rojorutilante) en el momento de la evacuación. Suele ser evidente al papel yen el excusado. La deposición podría ser de aspecto normal. El examenproctológico en el consultorio puede ser diagnóstico. Con ocasión deun sangramiento de origen orificial ante un paciente motivado, se con-sidera oportuno ofrecer un estudio diagnóstico que puede a la vez serpreventivo de neoplasias.

No toda hematoquezia es de origen colónico

En alrededor de un 11% de los pacientes con hematoquezia, segúndiferentes series, la fuente del sangramiento se encontraba en el tubodigestivo superior, especialmente si el paciente presentaba compromi-so hemodinámico. La velocidad y cuantía del sangramiento alto haceaparecer como hematoquezia, con aumento del N. uréico o hiperbilirru-binemia. Una sonda nasogástrica (SNG), puede ser de utilidad, la obten-ción de líquido bilioso claro suele descartar un sangramiento activo alto.Sangramiento distal al píloro puede aún no ser evidente a la SNG.

En el caso de obtener sangre o coágulos con la SNG o persistenciarazonable de la duda, se practicará un estudio endoscópico alto, el cualen general, no representa un riesgo mayor o un costo elevado. No sedebe considerar en ningún caso los estudios contrastados con bario enestos pacientes, ya que invalidan otros estudios diagnósticos de im-portancia como angiografía y endoscopía.

Clínica y evaluación inicial

El paciente con HDB puede presentarse en situación crítica, no sólopor su pérdida de sangre, sino por la repercusión en otros órganos de laanemia aguda, como complicaciones cardiovasculares, neurológicas,renales y pulmonares. Más aún, en pacientes añosos, con anemia cró-nica secundaria a la misma causa que provoca el sangramiento actual yque estaba silente.

La estimación de la pérdida de volemia, puede en forma simple con-siderarse de más de un 15% si el paciente ingresa sangrando,taquicárdico, hipotenso sudoroso y polipneico.

En casos en que se registra un aumento de la frecuencia cardíaca en10 latidos por minuto o hipotensión de 10-20 mmHg al cambio de posi-ción (ortostatismo), se debe considerar una pérdida de aproximadamen-te un 10%.

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En estos casos, el primer paso será instalar una vía venosa gruesa,obtener muestras para clasificación de grupo, Rh y alertar al banco desangre. En ocasiones, puede enviarse muestra suficiente a medicinanuclear, para realizar un estudio con glóbulos rojos (GR) marcados en elfuturo, con objeto de identificar fuente de sangramiento.

Reponer la volemia y prevenir complicaciones como el infarto agu-do del miocardio, la falla cardíaca congestiva o el accidente vascularcerebral. El paciente debe ser ingresado a una unidad de cuidados es-pecializados o estabilizarlo en el servicio de urgencia.

La reposición de volumen debe ser utilizando soluciones hidroelec-trolíticas, GR o la mínima transfusión necesaria. Al comenzar el estudiodiagnóstico que suele ser simultáneo con la estabilización, podría utili-zarse Octeotrido® iv (Somatostatina), que disminuye 15% aproximada-mente el flujo esplácnico, sin repercusión en otros órganos, y disminu-ye el sangramiento en casos severos, permitiendo la hemostasia o ladisminución del sangramiento. Se sugieren dosis de 50 ug iv c/8 h o enbolus horarios.

Al instaurar las medidas iniciales, se realiza una detallada historia,que incluya magnitud y duración del sangramiento, dolor abdominal,fiebre, cirugía endoscópica previa, tenesmo rectal, antecedentes de en-fermedad ulcerosa, EII, radiación del abdomen o pelvis, enfermedadeshepáticas, cardiopulmonar o renal, medicamentos consumidos, (inclusolos automedicados), como anticoagulantes, AINEs y antibióticos.

Debe interrogarse dirigidamente sobre molestias que pueden suge-rir un infarto miocárdico, asociado a la pérdida hemática y de volumen oclínica de hipoperfusión en extremidades inferiores. Especialmente enpacientes mayores o con antecedentes de patología cardiovascular. Elexamen cardiovascular debe descartar arritmias o valvulopatías, bus-car masas abdominales, dolor o signos de abdomen agudo, soplosabdominales, o signos cutáneos de radiación previa. Es de sumo inte-rés la inspección anal, tacto rectal y anoscopía que muestren patologíaorificial.

Se solicitarán hemograma, electrolitos plasmáticos, N. ureico,creatinina, estudio de coagulación y tipificación de la sangre comolaboratorio mínimo. Electrocardiograma en mayores de 50 años o conantecedentes cardíacos.

Una vez estabilizado el paciente, el monitoreo debe ser continuo, yaque pueden presentar nuevos episodios de sangramiento considera-ble. Evaluar hospitalización en unidad de cuidados especializados.

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Diagnóstico

Con el paciente estabilizado y evaluada una causa orificial delsangramiento, debe iniciarse su estudio. La colonoscopía es el examende elección, con propósitos diagnósticos y eventualmente terapéuticos.

Preparar el colon para un examen seguro y satisfactorio, lo que seconsigue usando solución de Polietilenglicol (PEG) o Fleet® fosfosoda,más lavados intestinales, que limpian el colon de coágulos, deposicióny sangre en unas horas. No existe evidencia que la limpieza intestinalaumente el sangramiento o lo reactive una vez detenido (la sangre en ellumen suele tener un efecto laxante).

La visualización de sangre fresca o coágulos frescos en una deter-minada lesión, son diagnósticos. La presencia de una lesión sin estigmasde sangramiento debe hacer buscar una lesión concomitante proximal.

Puede ser difícil visualizar el colon ante sangramiento persistente oinsuficiente limpieza. Sin embargo, la colonoscopía en esta condicióndebe ser minuciosa, con exploración completa que incluya idealmenteel íleon terminal, con lavado-aspirado frecuente para descartar lesionesvasculares entre otras. La presencia de sangre fresca o coágulos fres-cos o adherentes, sugieren sangramiento en la zona o lesión encontra-da (angiodisplasia, divertículo, pólipo, neoplasia).

Identifica con facilidad EII, especialmente colitis ulcerosa y permitela toma de muestras para histología y cultivos específicos.

Este abordaje requiere de un endoscopista experimentado, endos-copio en óptimas condiciones y de canal de aspiración ancho.

En el 69-80% de los casos, la colonoscopía en estas condicionesidentifica el sitio de sangramiento (Vigorous approach de HDB). Encasos de pólipos está indicada su remoción completa que asegura lahemostasia. Ante un divertículo sangrante, la inyección de solución deepinefrina en el cuello del divertículo suele ser útil en la hemostasia. Sise identifica un vaso, se puede aplicar algún método seguro de coagu-lación (Argón plasma coagulación, Heater probe, coagulación multipolaro inyección submucosa de etanolamina o alcohol), una endoligadura oun clip hemostático. Estos son útiles en angiodisplasias o lesionesactínicas.

Estas terapias locales deben ser aplicadas con precaución para evi-tar complicaciones, especialmente en el colon derecho.

En los casos de falla diagnóstica de la colonoscopía, el examen puederepetirse más adelante, con preparación óptima; o efectuar estudios

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complementarios como la cintigrafía con GR marcados. Técnica quepermite identificar “área de sangramiento”, actual o intermitente conflujos de hasta 0,1 ml/min, permitiendo enfocar el estudio endoscópicoo angiográfico, y en raras ocasiones la cirugía (eficacia diagnósticaentre 26 y 72%). Informa también de la ausencia o cese del sangramientoal momento del examen y en los controles sucesivos.

La angiografía selectiva, no exenta de riesgos (insuficiencia renal,alergia al contraste, complicaciones en el sitio de punción etc), debeconsiderarse en caso de sangramiento masivo o complemento de estu-dio cintigráfico positivo. Se requiere de sangramiento activo entre 0,5 y1 ml/min. No detecta sangramientos intermitentes, pero es útil en sospe-cha de lesiones vasculares o neoplásicas que tienen un patrón vasculartípico. Debe realizarse estudio de tronco celíaco, arteria mesentéricasuperior e inferior, incluyendo planos laterales para evaluar la anatomíaarterial.

Ante la sospecha de isquemia intestinal deben considerarse losestudios de TAC, angio TAC o angio resonancia, de excelente repre-sentación del territorio vascular abdominal.

Vía angiográfica puede utilizarse en forma ultraselectiva la inyec-ción de sustancias vasoactivas para evitar el sangramiento (vasopresina,somatostatina) o inclusive en casos seleccionados, la embolización se-lectiva o ultraselectiva de gel (gelfoam) u otros materiales como coágu-los autólogos. En estos casos, la eficacia diagnóstica de la arteriografíavaría entre el 40 y el 78%. Si el estudio cintigráfico es negativo, conseguridad lo será la angiografía.

El intestino delgado puede ser causa de sangramiento en pacientescon divertículo de Meckel, EII, cuadros de poliposis, neoplasias delintestino delgado o lesiones vasculares.

Son de utilidad en su diagnóstico los estudios con tecnecio paraDivertículo de Meckel, con glóbulos blancos marcados para EII, layeyunoscopía o enteroscopía y los estudios contrastados. Recientementese cuenta con la endoscopía sin cables (Capsule endoscopy) o cápsulaendoscópica, que ha demostrado su máxima indicación en casos de hemo-rragia digestiva de causa no precisada y estudio de intestino delgado.

Rol de la cirugía

Es la solución ante casos certeros como neoplasias demostradas,hemorragia diverticular que no se ha logrado cohibir con terapia local o

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uso de sustancias vasoactivas, angiodisplasias etc. Excepcionalmente,puede ser útil el estudio con transiluminación de las asas de intestinodelgado o bien el estudio combinado endoscópico-quirúrgico contransiluminación.

En agudo se prefiere las resecciones económicas con diagnósticopreciso a la cirugía “a ciegas” de colectomía total o parcial (derechapara angiodisplasias por ejemplo). Las cirugías amplias se reservanpara casos seleccionados.

A los pacientes con HDB crónica o estudio de anemia, se les sugiereun estudio colonoscópico completo con intestino preparado, electivoy una terapia según el resultado.

A continuación se esquematiza la evaluación de un paciente conHDB y en el diagrama el enfrentamiento entre HDB aguda y crónica.

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Evaluación de HDB aguda

1. Estabilización antes de realizar exámenes invasivos.2. Historia y ex físico exhaustivo, minucioso.3. Estudios de laboratorio y complementarios.4. Descartar causa alta en paciente con hematoquezia y compromiso

hemodinámico.5. La mayoría de los pacientes detienen su sangramiento espontáneamente.

Estudio inmediato al persistir hemorragia o riesgo de requerir cirugía.6. La colonoscopía es superior a la arteriografía en la evaluación de la mayoría de

los pacientes con HDB aguda.7. El estudio de colon por enema estaría indicado solamente en aquellos lugares

donde no se cuenta con los medios diagnósticos discutidos.

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Diagrama de flujo en hemorragia digestiva baja

HDB

CRÓNICA AGUDA

Sangramiento previo detenido Evaluación de hemodinamiaAnemia en estudio Estabilización

Historia y Ex. físicoGR a Med. Nuclear

Laboratorio + Clasificación Gr. Rh.

COLONOSCOPÍA TOTAL HOSPITALIZAR SEGÚNGRAVEDAD. UCI?

SNG - ¿Endoscopía alta?Tto específico preparación de colonEndoscópico o quirúrgico octeotrido iv en bolusSegún hallazgos

COLONOSCOPÍA TOTAL(puede repetirse según resultado)

SI (–) (+) TTO LOCALInyectoterapiaTerapia térmica-APC

ESTUDIO GR MARCADOS Heater probe etc.Endoclips.

SI (-) SI (+) ARTERIOGRAFÍA

ESTUDIO ELECTIVO SI (+)Nueva Colonoscopía Cirugía

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↓ ↓

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5.- Zuccaro G Jr. Management of the adult patient with acute lowergastrointestinal bleeding. Am J Gastroenterol 1998; 93: 1202-8.

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DR. JAIME LUBASCHER CORREADR. HUMBERTO REYES BUDELOVSKY

En el caso de las enfermedades digestivas y hepatobiliares queocurren en alguna etapa de un embarazo, las preguntas que frecuente-mente plantea el médico se refieren a si el embarazo modifica o no lasmanifestaciones clínicas y del laboratorio que le permiten plantear sudiagnóstico en las pacientes sin embarazo; si puede o no recurrir a laayuda de los métodos instrumentales de apoyo diagnóstico; si la tera-pia farmacológica debe modificarse o limitarse durante el embarazo.

Patología digestiva común en las embarazadas

Náuseas, vómitos e hiperemesis gravídicaNáuseas y vómitos son síntomas comunes en el primer trimestre del

embarazo, con una frecuencia de 60 a 70% de los embarazos. La mayoríade los casos presentan síntomas leves y no requieren terapia específi-ca. Se califica como hiperemesis gravídica cuando estos síntomas per-sisten y progresan, llegando a dificultar la nutrición, la adecuadahidratación y balance electrolítico de la madre. Otra complicación gravees la lesión de Mallory Weiss, caracterizada por hematemesis precedidade vómitos profusos, en la que endoscópicamente se encuentra unadislaceración de la mucosa esofágica distal. La hospitalización estáindicada cuando exista hipotensión, taquicardia, cetosis, baja de pesosignificativa, fatiga muscular y/o algunas anormalidades del laborato-rio, tales como hipocalemia e hiponatremia. Hasta en 40% de los casospueden detectarse leves aumentos de transaminasas y de bilirrubina.La fisiopatología de este síndrome aún no es bien comprendida; juga-rían un rol varios factores hormonales, mecánicos y psicológicos. Sepresenta más frecuentemente en pacientes nulíparas, obesas, en emba-razos múltiples y molares. El manejo convencional ha incluido con bue-nos resultados: la hidratación parenteral; suplementos de tiamina ypiridoxina; uso de antieméticos comunes como la metoclopramida ydomperidona; apoyo psicológico y si fuera necesaria, nutrición parenteral.La persistencia de los síntomas puede llevar a un severo compromisonutricional, llegando a comprometer la vida de la madre e hijo, es por estoque se continúa buscando otras terapias más efectivas para enfrentarlos casos más difíciles. Ya se han presentado varias experiencias, con

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estudios controlados y doble ciego, que demuestran la utilidad de loscorticoesteroides para frenar los síntomas en casos severos que requi-rieron hospitalización. Otros hallazgos interesantes han sido el presen-ciar la rápida mejoría de pacientes con hiperemesis que recibieroneritromicina por otras causas y la asociación con infección por H. pylori.Múltiples otras drogas se han utilizado en cortas experiencias: onda-sentron, droperidol y difenhidramina, entre otros.

Reflujo gastroesofágico en el embarazoLa enfermedad por reflujo gastroesofágico sintomático es en extre-

mo frecuente en el curso del embarazo. Al menos dos tercios de lasembarazadas sufren de pirosis. Si bien su origen es multifactorial, elprincipal factor causal parece ser la disminución de la presión del esfín-ter esofágico inferior, secundaria al aumento de las hormonas sexualesfemeninas, especialmente la progesterona. Ello, sin perjuicio de los fac-tores mecánicos que se suman a lo anterior, en la medida que avanza elembarazo. La sintomatología es la misma que en pacientes no embaraza-das, siendo raros los casos de presentación atípica o con complicacio-nes severas del reflujo. Por lo tanto, se reserva el estudio instrumentalpara casos muy seleccionados, pudiendo utilizarse con seguridad laendoscopía, pH metría de 24 horas y manometría. Están contraindicadosel estudio radiológico convencional y la cintigrafía.

En los casos leves o menos sintomáticos suele bastar con la utiliza-ción de las medidas dietéticas y posturales clásicas asociadas a terapiafarmacológica no sistémica. Durante años ésta fue la única conductaaceptada y condenó a muchas pacientes a consumir grandes cantida-des de antiácidos, con malos resultados en muchas de ellas.

En la actualidad, existen suficientes evidencias acerca de labioseguridad de fármacos inhibidores de la secreción del ácido gástricoy los proquinéticos, con tasas de complicaciones obstétricas y malfor-maciones fetales similares a las de la población general. Existe un grannúmero de mujeres embarazadas que han sido tratadas con bloqueadoresH2 de la histamina. Está demostrada la seguridad y efectividad de laranitidina, en dosis de 300 mg al día. La famotidina y otros bloqueadoresH2 más recientes, también son efectivos y seguros, pero con menoscasuística publicada. Está contraindicada la cimetidina, por tener efec-tos antiandrogénicos en el feto.

Los inhibidores de la bomba de protones, al igual que en la pobla-ción general, han sido de gran ayuda en el manejo de los síntomas del

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reflujo gastroesofágico en embarazadas refractarias a otras terapias,significando una rápida respuesta y drástica disminución en la ingestade antiácidos. No están descritas complicaciones perinatales en pa-cientes tratadas con omeprazol durante el embarazo y la lactancia. Losnuevos inhibidores, tales como lanzoprazol y pantoprazol, si bien pare-cen ser prometedores en cuanto a eficacia y seguridad, aún no cuentancon experiencia suficiente en embarazadas.

Como recomendación general y tomando en cuenta la responsabili-dad médico legal y las aprehensiones propias de las embarazadas, esrazonable proponer un tratamiento escalonado: para síntomas leves amoderados emplear medidas generales más antiácidos, luego agregarbloqueadores H2 y, en casos más rebeldes y sintomáticos, utilizarinhibidores de la bomba de protones. Pueden asociarse a éstos, fármacosproquinéticos, si fueran necesarios.

Úlcera pépticaEn general, la enfermedad ulcerosa péptica es infrecuente en el cur-

so del embarazo. Ciertamente el reflujo gastroesofágico y la hiperemesisgravídica son mucho más frecuentes. Pero algunos síntomas son simi-lares en las tres patologías, como la dispepsia, lo que puede dificultar ladecisión de si juega o no un rol la enfermedad ulcerosa en la sintoma-tología de la paciente y si debe o no someterse a exámenes diagnósti-cos endoscópicos.

Si bien no existe contraindicación para realizar endoscopías en lasembarazadas, éstas deben reservarse para casos seleccionados dondehaya un alto índice de sospecha de una enfermedad ulcerosa o suscomplicaciones.

Como ya se explicó anteriormente, no existen contraindicacionespara utilizar bloqueadores H2 de la histamina o inhibidores de la bombade protones para tratar en forma adecuada una úlcera péptica. Todo elloasociado a terapia erradicadora de H. pylori, si corresponde.

Helicobacter pyloriEl embarazo se asocia a una serie de cambios en la inmunidad humo-

ral y celular, los que exponen a la embarazada a contraer algunas infec-ciones por microorganismos. En este contexto se ha comunicado unamayor susceptibilidad a la infección por H. pylori durante el embarazo.Además, existen múltiples reportes de pacientes con hiperemesisgravídica severa que presentaron respuestas terapéuticas dramáticas

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frente a la terapia antibiótica para erradicar el H. pylori. Las limitacionespara la utilización de antibióticos en el curso del embarazo, son pocas.El metronidazol no puede utilizarse en el primer trimestre del embarazo.En cambio, pueden administrarse sin problemas: amoxicilina, macrólidosy sales de bismuto.

Constipación y diarreaLa constipación está presente entre el 11 y 40% de las embarazadas.

Su patogenia parece deberse a 2 factores principales: los niveles eleva-dos de progesterona, que producen una disminución de la actividad dela musculatura lisa colónica, sumados a la compresión extrínseca delútero grávido sobre el colon sigmoideo. Otros factores asociados pue-den ser la ingesta de suplementos de fierro e hidróxido de aluminio,entre otros. El manejo de este cuadro requiere esencialmente del au-mento de la fibra dietaria, de la ingesta de líquidos y agentes externoscomo el psyllium. Están contraindicados los laxantes que contenganantroquinonas, cáscara sagrada, aceite de castor y fenolftaleína. Laconstipación pertinaz puede complicarse con patología hemorroidal,impactación fecal y el dolor abdominal y pelviano.

La evaluación y el tratamiento de un cuadro diarreico no difieren delmanejo de mujeres no embarazadas.

Enfermedades inflamatorias intestinales crónicas (EII)La evolución y desenlace final de las pacientes embarazadas con EII

no parecen diferir mayormente de la población general de pacientes conestas enfermedades. Esto se traduce en la buena respuesta farmacológicaque suelen tener estas pacientes. Muchas drogas han sido utilizadascon seguridad en el curso del embarazo, entre ellas: sulfasalazina,mesalazina y otros 5ASA, corticoesteroides e inmunosupresores. En lamayoría de los casos han permitido disminuir la actividad de la enferme-dad y alejar la eventual necesidad de su tratamiento quirúrgico. Si seusa sulfasalazina debe suplementarse con ácido fólico. El parto vaginalestaría contraindicado en la enfermedad de Crohn, por riesgo de com-plicaciones perianales.

Las consideraciones terapéuticas son las mismas de la poblacióngeneral de pacientes con EII. Si una paciente estaba bajo tratamientofarmacológico eficaz desde antes de embarazarse, no se debe suspen-der la terapia por haberse constatado un embarazo; por el contrario,debe estar la enfermedad bien controlada farmacológicamente previo al

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embarazo para así evitar recaídas intragestación. Evitar usar más de 2 gde mesalazina. La azatioprina o 6-mercaptopurina, si están bien indica-das, deben mantenerse. Esta experiencia se desprende de la gran canti-dad de pacientes trasplantadas (terapia inmunosupresora) que se hanembarazado, sin detectar mayores tasas de malformaciones fetales almantener su tratamiento.

Hepatopatías en las embarazadas

El embarazo ocurre habitualmente en mujeres jóvenes y previamen-te sanas, pero ocasionalmente pueden aparecer manifestaciones clíni-cas que conduzcan a diagnosticar una hepatopatía y requieran la aten-ción de un internista o un gastroenterólogo. Entre las primeras dudasque debe resolver es si se trata de una hepatopatía crónica que habíapasado desapercibida, o es una enfermedad hepática aguda sobreimpuestaen un embarazo, o es una hepatopatía dependiente de la gravidez.

Las hepatopatías crónicas suelen provocar esterilidad y no coexis-ten con embarazos. Ello vale particularmente para la cirrosis alcohólica,pero es posible que se embaracen pacientes con cirrosis biliar primaria,hemocromatosis, enfermedad de Wilson, hepatitis crónicas auto-inmu-nes y aún algunas virales. El embarazo no agrava a una hepatopatíacrónica pre-existente y, a su vez, el pronóstico del embarazo dependedel grado de insuficiencia hepática que tenga la paciente al embarazar-se.

El cuadro clínico de las hepatopatías agudas sobreimpuestas y suevolución son similares que en pacientes no-embarazadas. Los recur-sos para el diagnóstico clínico, de laboratorio e imagenológicos sontambién los mismos, excepto la necesidad de evitar los métodos queempleen radiaciones (aplicando siempre protección sobre el útero grá-vido) y los métodos invasivos. En cambio, es muy útil la ecotomografíaabdominal.

Hepatopatías dependientes de la gestación

Ictericia por hiperemesis gravídicaEntre 10 y 30% de las pacientes con hiperemesis gravídica severa

pueden tener una ictericia leve (hiperbilirrubinemia menor que 8 mg/dL,de predominio conjugada), con aumento leve a moderado de amino-transferasas séricas (excepcionalmente sobre 500 U/dL). Si han tenido

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ayuno prolongado, puede encontrarse hipoprotrombinemia que se co-rrige con la inyección im de vitamina K. En casos aislados, biopsiashepáticas mostraron degeneración vacuolar centrizonal leve y escasacolestasis. Se desconoce la patogenia de las alteraciones hepáticas yno hay medidas específicas (ni se requieren) para corregirlas: la ictericiay las anormalidades del laboratorio hepático regresan rápidamente alcesar la hiperemesis y restituirse la alimentación oral.

Colestasis gravídica (CG) o Colestasis intrahepáticade la embarazada (CIE)

Se caracteriza por prurito cutáneo sin lesiones visibles (antes delrascado), coincidentes con algunas alteraciones de las “pruebas hepá-ticas”, que aparecen durante un embarazo (tercer trimestre), persistendurante el resto de la gestación y desaparecen en el puerperio. El pruri-to se inicia generalmente en las plantas y las palmas y puede luegoextenderse a la mayoría de la superficie cutánea, es más intenso denoche y tiene fluctuaciones espontáneas en su intensidad. Las altera-ciones del laboratorio más frecuentes son la elevación leve a moderadade las aminotransferasas séricas (2 a 10 veces sobre el máximo normal)y de las sales biliares séricas; una de cada 8 a 10 pacientes tiene unaleve hiperbilirrubinemia de predominio conjugada, con ictericia clínicaen algunas; las fosfatasas alcalinas séricas también se elevan, pero lasuperposición de valores con los que se observan en un embarazonormal (por isoenzimas placentarias) le restan utilidad diagnóstica; sólouna mínima proporción de pacientes tiene elevación de gamaglutamiltranspeptidasa sérica. Un requisito fundamental para el diagnóstico esque tanto el prurito como las alteraciones bioquímicas desaparezcanrápidamente post-parto (en días); la normalización de las fosfatasasalcalinas séricas puede demorar 4 a 6 semanas.

En las pacientes con inicio precoz del prurito (antes de la semana 33de embarazo) y particularmente cuando tienen hiperbilirrubinemia (am-bos son signos de mayor severidad de la enfermedad), se puede com-probar una esteatorrea subclínica, que puede afectar la nutrición mater-na, particularmente la absorción intestinal de vitaminas liposolubles,con hipoprotrombinemia secundaria a carencia de vitamina K que au-menta el riesgo de hemorragias.

La CG no evoluciona a un daño hepático crónico. Las pacientestienen 40 a 60% de posibilidades de que recurra en futuros embarazos,tienen mayor riesgo de presentar hepatitis colestásica si usan contra-

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ceptivos hormonales y tendrían mayor prevalencia de colelitiasis. Esuna enfermedad benigna en las madres (sin letalidad ni desarrollo deinsuficiencia hepática grave u otras complicaciones extrahepáticas),pero aumenta el riesgo de sufrimiento fetal, con partos prematuros ymortinatos. El pronóstico fetal es más sombrío en las CG de comienzoprecoz, en las que desarrollan ictericia y cuando se asocia con otrapatología gestacional (ej: pre-eclampsia) o con infecciones (ej: urina-rias).

En Chile, se ha registrado la prevalencia de CG más alta del mundo(14% de las embarazadas atendidas en maternidades públicas, en ladécada 1960-1970) pero con una baja notable (a 3-4%) en los últimosaños, disminuyendo también su severidad clínica y bioquímica.

La causa de la CG es desconocida. En su patogenia intervendríanlas hormonas sexuales que aumentan progresivamente en el embarazo(estrógenos y progesterona) y/o sus metabolitos, en pacientes con unapredisposición genética, interactuando con factores ambientales, pro-bablemente dietarios.

Las pacientes con comienzo tardío (después de la semana 35) y queson la mayoría, requieren vigilancia obstétrica sobre la unidadfetoplacentaria, para decidir oportunamente el término del embarazo siaparecieran signos de sufrimiento fetal, pero no hay medidas satisfac-torias para atenuar el prurito materno porque los únicos fármacos conutilidad demostrada demoran una semana o más en alcanzar su efectomáximo (ácido ursodeoxicólico) o tienen pobre tolerancia materna(colestiramina). Los antihistamínicos y sedantes tienen escasa eficaciasobre el prurito materno.

En cambio, en las pacientes con prurito de comienzo precoz (antesde la semana 35) la administración oral de ácido ursodeoxicólico (15 a 20mg/kg de peso/día) repartido en dos dosis diarias, atenúa el síntoma enla mayoría de las pacientes, corrige las alteraciones bioquímicas hepáti-cas, y permite prolongar el embarazo al término (semana 37 o más), sinpremadurez ni mortinatos. La tolerancia materna del ácido ursodeoxi-cólico es muy satisfactoria y no se han comprobado efectos adversosen la madre ni en el niño. El mecanismo íntimo de acción se desconoce,pero se le asimila al efecto que tiene en otras colestasis crónicas. Aúnno hay aprobación oficial para el uso libre de este fármaco durante elembarazo, por lo cual se recomienda administrarlo con pleno conoci-miento de ello por las pacientes y el obstetra, seleccionando los casosde mayor severidad (especialmente los de comienzo precoz).

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Hígado graso agudo obstétrico (HGAO)Se caracteriza por la aparición brusca, en las últimas semanas del

embarazo (o, excepcionalmente, en los primeros días del puerperio) deuna insuficiencia hepática aguda, cuyo sustrato anatómico es una de-generación grasa microvesicular en los hepatocitos, con escasa necrosiso inflamación. Tiene una incidencia bajísima (una de cada 10.000 a 15.000embarazadas), causando entre 0 y 14% de letalidad materna y fetal cer-cana al 40%. Sólo excepcionalmente recurre en embarazos sucesivos. Sibien la causa se desconoce, en algunas pacientes y en sus hijos se hadetectado una alteración en el metabolismo de los ácidos grasos, conposible transmisión genética.

Se inicia muchas veces con malestar general y anorexia (“como gri-pe”), seguidos en pocos días por náuseas y vómitos (que son la mani-festación cardinal en sobre 90% de los casos), con dolor sordo en elcuadrante superior derecho del abdomen. Frecuentemente el interroga-torio dirigido recoge el antecedente de polidipsia en desproporción conlas pérdidas. En pocas horas o días la paciente se agrava, con compro-miso del sensorio que puede llegar al coma. Es frecuente la aparición deictericia con coluria, de intensidad leve a máxima. Simultáneamente haymanifestaciones clínicas y ecográficas de sufrimiento fetal, que en alre-dedor de 30% provoca un mortinato antes de que la paciente haya llega-do al centro asistencial. El laboratorio muestra hiperbilirrubinemia depredominio conjugada, elevación leve a moderada de aminotransferasasséricas, hipoglicemia (fenómeno metabólico que es indispensable con-trolar de inmediato y vigilar hasta la mejoría definitiva), hipoprotrom-binemia, plaquetopenia y otros trastornos de la coagulación, leucocitosis,acidosis metabólica y signos de insuficiencia renal.

La biopsia hepática asegura el diagnóstico revelando la imagen típicade una metamorfosis grasa microvesicular, con escasos focos de necrosise inflamación. Para demostrar que las microvesículas contienen grasa,es indispensable que la muestra (o un trozo de ella) sea fijada por con-gelación y no en formalina. Este examen no es indispensable para deci-dir la conducta obstétrica y los trastornos de la coagulación frecuente-mente impiden tenerla durante la etapa más grave de la enfermedad.

Esta patología es una emergencia médico-obstétrica. Planteado eldiagnóstico clínico y aunque no se disponga aún del laboratorio básico,debe procurarse su atención en un hospital de nivel terciario, que cuen-te con unidades de cuidados intensivos para adultos y recién nacidos.La interrupción del embarazo debe hacerse apenas se hayan resuelto

JAIME LUBASCHER C. y HUMBERTO REYES B.

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problemas diagnósticos o de manejo metabólico inmediato. La mayoríade los obstetras prefiere la vía quirúrgica y, si hay trastornos graves dela coagulación, bajo anestesia general. El cuidado perio-peratorio de lamadre debe considerar las manifestaciones y complicaciones metabólicasfrecuentes en esta enfermedad: insuficiencia hepática fulminante, conencefalopatía; coagulopatía compleja (con posibilidad de síndrome deHELLP, o de coagulopatía intravascular diseminada); hemorragia di-gestiva o en otros sitios; hipoglicemia recurrente; ascitis; insuficienciarenal; pancreatitis aguda; septicemia. El recién nacido debe ser atendi-do en la correspondiente Unidad de Cuidado Intensivo. El trasplantehepático materno debe plantearse con los criterios aplicables a las insu-ficiencias hepáticas fulminantes.

Hepatopatía aguda en la pre-eclampsiaEn las pacientes con pre-eclampsia/eclampsia se comprueban fre-

cuentemente manifestaciones clínicas y del laboratorio que indican com-promiso hepático: dolor en el cuadrante superior derecho del abdomen,ictericia con coluria, elevación leve a severa de las aminotransferasasséricas. La histopatología hepática muestra focos hemorrágicosperiportales y depósito sinusoidal de fibrina y fibrinógeno; puedenencontrarse zonas con degeneración grasa microvesicular, idéntica alHGAO. Las hemorragias intrahepáticas subcapsulares pueden causaruna rotura hepática, con hemoperitoneo que generalmente exige unalaparotomía de urgencia. El compromiso hepático, sumado a las altera-ciones circulatorias propias de la pre-eclampsia, pueden provocar ede-ma cerebral, coma, convulsiones, hemorragias y microinfartos cerebra-les. Si la pre-eclampsia no pareciera ser el cuadro fundamental, en unaembarazada con insuficiencia hepática fulminante, corresponde discu-tir el diagnóstico diferencial con el HGAO y las hepatitis agudas viraleso tóxicas, además del púrpura trombocitopénico trombótico o el síndro-me hemolítico-urémico.

El tratamiento es el que corresponde a la pre-eclampsia: reducir lahipertensión arterial, corregir las complicaciones metabólicas yhemorrágicas, interrumpir el embarazo a la brevedad posible, con todaslas medidas que tiendan a proteger la sobrevida del niño.

Síndrome de HELLPGeneralmente, es un cuadro sobreimpuesto a una pre-eclampsia, o a

un HGAO, con hemólisis, elevación de aminotransferasas séricas y

EMBARAZO Y APARATO DIGESTIVO

54

plaquetopenia (< 75.000/mm3, o de 150.000/mm3, dependiendo de losdistintos autores). Las pacientes tienen una hiperbilirrubinemia leve amoderada, que puede tener predominio no conjugado, según la intensi-dad de la hemolisis. El fenómeno hemolítico se reconoce por el frotissanguíneo y la elevación de la lactatodes-hidrogenasa (LDH). Sus ca-racterísticas histopatológicas residen en una necrosis periportal focal,con grandes depósitos hialinos de material similar a la fibrina, en lossinusoides.

El tratamiento es similar a lo recomendado para el HGAO y la pre-eclampsia, con particular énfasis en la corrección inmediata de la ane-mia y los trastornos de la coagulación.

Características epidemiológicas y clínicas compartidaspor las enfermedades hepáticas específicas del embarazo:• Son más frecuentes en las primigestas jóvenes y en las gestaciones

sobre los 35 años, que en las demás embarazadas.• Son más frecuentes en los embarazos múltiples (gemelares) que en

los únicos.• Hay un leve predominio de fetos con sexo masculino.• Aún cuando el cuadro clínico y de laboratorio inclinen el diagnósti-

co a una de estas enfermedades en particular, es frecuente encon-trar sobreimpuestas las manifestaciones de una o más de las otras,particularmente la hipertensión arterial y los trastornos de la coagu-lación.

Referencias

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2.- Sleisenger M Y, Fordtran J S et al, Editores. Gastrointestinal and LiverDiseases, 7a Ed., 2002. WB Saunders Co., Philadelphia. (Capítulo 74).

JAIME LUBASCHER C. y HUMBERTO REYES B.

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INMUNOCOMPROMISO YAPARATO DIGESTIVO

DR. RICARDO ESTELA PETIT

Definición

Las alteraciones de la inmunidad pueden ser primarias o adquiridas.Las primeras, de aparición temprana, no tendrán relevancia en el adulto.De las adquiridas podemos mencionar aquellas que son producto deacciones terapéuticas por uso de fármacos que actúan inhibiendo lainmunidad, especialmente utilizadas en enfermedades autoinmunes, tras-plantes de órganos y en neoplasias.

Sin duda un gran exponente de la inmunodeficiencia lo constituyeel virus VIH y el síndrome de inmunodeficiencia adquirida (SIDA), quepresenta el mayor espectro de manifestaciones en gastroenterología.De hecho, casi todos los pacientes con SIDA, han padecido o sufriránsíntomas gastrointestinales durante el curso de su enfermedad. Másaún, el diagnóstico de SIDA puede a menudo sospecharse, al identifi-car un patógeno gastrointestinal o una neoplasia.

En este capítulo abordaremos principalmente la patología asociadaa este tipo de pacientes, fundamentalmente por la prevalencia de estetipo de inmunocompromiso.

Epidemiología

En el mundo, el SIDA constituye una epidemia que ha ido sobrepa-sando los límites proyectados hace algunos años atrás, no existe paísque no posea esta enfermedad, así como su difusión no ha tenido dis-tinción de sexo, razas etc. Lamentablemente, en un gran número depaíses constituye la primera causa de muerte dentro de hombres jóve-nes y por ende presenta altos índices de morbilidad. En Chile, la preva-lencia acumulativa del SIDA alcanza al 19,2 por 100.000 individuos, y sehan reportado en general, salvo algunas excepciones, las mismas com-plicaciones que en el resto de los países.

Clínica

Los síntomas digestivos más frecuentes, asociados al inmunocom-promiso, y en forma esquemática son: odinofagia-disfagia, diarrea cró-nica asociada a baja de peso y desnutrición; y enfermedad anorectal.

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En el enfoque de un paciente inmunocomprometido con síntomasgastrointestinales, deben considerarse los siguientes principios generales:• Los síntomas y signos clínicos, aislados, muy rara vez serán claves

para el diagnóstico.• Las maniobras no invasivas, como el examen de deposiciones, de-

ben preceder a las invasivas, y el paso a instancias diagnósticasmayores deberá estar definido por la severidad de los síntomas.

• Las infecciones múltiples son frecuentes.• Algunos diagnósticos probables pueden predecirse, basados en el

grado de inmunocompromiso. Como ejemplo, patógenos entéricoscomunes, incluyendo virus, son la causa probable de síntomasgastrointestinales en pacientes con recuento de CD4 menor que 200/mm3, mientras que Citomegalovirus, hongos, Mycobacterium avium,o protozoos (Cryptosporidium o microsporidios) son frecuentes deencontrar en pacientes con recuentos de CD4 menores de 100/mm3.

• Las manifestaciones gastrointestinales en etapas tardías del SIDA,generalmente forman parte de una infección sistémica (Citome-galovirus o Mycobacterium avium).

• Las neoplasias que frecuentemente se presentan con síntomasgastrointestinales son linfomas, sarcoma de Kaposi y carcinoma anal.A continuación abordaremos las entidades clínicas que con mayor

frecuencia nos toca enfrentar.

Odinofagia y disfagiaEstas molestias la padecen, al menos, un tercio de los pacientes con

SIDA en el transcurso de su enfermedad y su incidencia aumenta con laprogresión de la inmunodeficiencia.

Si bien ni la historia ni el examen físico son suficientes para identifi-car la causa específica de sus molestias, algunas características puedenser de utilidad. La presencia de exudado en la cavidad bucal puede serpredictiva de esofagitis por Candida. Es la causa más común de disfa-gia en estos pacientes y es detectada por endoscopía en sobre el 64%de pacientes sintomáticos.

Si la odinofagia es el síntoma prominente, con o sin disfagia y enausencia de exudado oral, lo más probable se trate de una esofagitisulcerativa, cuya etiología puede corresponder a Herpes simplex,Citomegalovirus o más inusual por VIH.

El diagnóstico de estas afecciones se basa en el estudio endoscópicoy biópsico. Sin embargo, especialmente en pacientes con exudado oral,

RICARDO ESTELA P.

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se puede efectuar un tratamiento empírico con fluconazol (100 mg/día,después de 200 mg de una dosis de carga), si se tratase de una candidiasisesofágica, la sintomatología debería desaparecer en 5 a 7 días. Estudioshan demostrado que en el 77 % de los pacientes en que fracasó laterapia empírica, la endoscopía mostró que tenían úlceras esofágicas.

En general, el estudio histológico de las muestras debe acompañarsede determinación de PCR en el caso de sospechar la presencia de virus,ya que los cultivos del tejido para estos agentes son menos específi-cos que la histología. Lo mismo es aplicable a frotis para Candida.

DiarreaAunque raramente diagnóstica, una historia cuidadosa puede ayu-

dar a precisar la porción del tracto gastrointestinal más intensamentecomprometido. Factor crítico en la investigación clínica de los pacien-tes con SIDA es el recuento de CD4, historia de uso reciente deantibióticos y establecer si la diarrea es aguda o crónica.

Algunas claves que pueden ser de utilidad:• Cólicos de la región alta o media del abdomen, con bazuqueo y

náuseas sugieren compromiso gástrico, de intestino delgado o am-bos, lo que podría ser más común en Mycobacterium avium,Cryptosporidium o infección por Isospora belli.

• Diarrea acuosa intensa con tendencia a la deshidratación, alteracio-nes electrolíticas y pérdida de peso, sugieren cryptosporidiosis.

• Hematoquezia y cólicos de abdomen inferior, generalmente implicaninfección colónica causada por patógenos tales como Citomega-lovirus, Clostridium difficile, Shigella o Campylobacter. El tenesmoes propio de la colitis bacteriana.

• Pérdida de peso acompañando diarrea crónica es sugerente de in-fecciones oportunistas.En el examen físico, la presencia de fiebre, adenopatías periféricas,

hepatoesplenomegalia y sensibilidad abdominal acompañando a la dia-rrea, deben hacer sospechar la presencia de SIDA. Debe evaluarse cui-dadosamente el estado nutricional y el grado de deshidratación.

En el diagnóstico, los exámenes básicos para iniciar el estudio sonleucocitos fecales, coprocultivo, parasitológico seriado de deposicio-nes complementado con Ziehl Neelsen. En el supuesto de que todosesos exámenes son normales, el segundo paso son cultivos especialesde deposiciones (Yersinia, Campylobacter) y búsqueda de toxina deC. difficile (estos pacientes frecuentemente consumen antibióticos).

INMUNOCOMPROMISO Y APARATO DIGESTIVO

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La primera etapa puede repetirse antes de continuar con exámenesinvasivos.

Si no se logra obtener el diagnóstico mediante los exámenes antesdetallados, se recomienda continuar con la colonoscopía larga conbiopsias, aún en presencia de mucosa normal.

Si la evaluación del tracto inferior no es concluyente o clínicamentela diarrea es del tipo alta, la endoscopía del tracto digestivo superior esde utilidad, especialmente en infecciones como la criptosporidiosis,isosporosis o microsporidiosis. Al igual que en la colonoscopía debentomarse biopsias de intestino delgado. La tomografía axial computadapuede ayudar al mostrar colitis, adenopatías abdominales, enfermedadhepática o biliar.

Lamentablemente, a un grupo importante de pacientes no se leslogra determinar la etiología y se debe recurrir al uso de antibioterapiaempírica con quinolona y metronidazol.

Síntomas anorectalesLas enfermedades anorectales son frecuentes en el grupo de pa-

cientes con SIDA tanto homosexuales como bisexuales. Son hallazgoscomunes en esta población los abscesos perirectales, fístulas anales,ulceraciones inespecíficas y proctitis infecciosa. En etapas tardías delSIDA la causa más común de ulceraciones es Herpes simplex, sin em-bargo, también se presentan linfomas y ulceraciones por Citome-galovirus, tuberculosis o histoplasmosis.

Los síntomas como pérdida de peso, fiebre, fatigabilidad y sudora-ción nocturna, aumentan la posibilidad de una neoplasia o una infec-ción oportunista anorectal.

En pacientes con SIDA, el examen físico debería incluir una cuida-dosa inspección de la piel y mucosas así como palpación de ganglioslinfáticos. La inspección del ano para observar fisuras y masas debepreceder el tacto rectal. La presencia de intenso dolor en el tacto rectalsugiere fuertemente ulceraciones o neoplasia. Igualmente, la palpacióndel canal anal puede evidenciar fisuras o masa que no fueron diagnos-ticadas a la inspección.

Todos los pacientes con síntomas anorectales deberían sometersea una anoscopía y rectosigmoidoscopía, rígida o flexible con biopsia de lamucosa. Los pacientes con tenesmo, descarga rectal, dolor anorectalcon o sin historia de relación homosexual, deben estudiarse conanoscopía, búsqueda de polimorfonucleares y tinción de gram en el pus

RICARDO ESTELA P.

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anorectal (gonococo); además de cultivo para virus Herpes, VDRL yPCR para Chlamydia trachomatis.

Afecciones neoplásicas

Las neoplasias del tubo digestivo más frecuentes, en este tipo deinmunocompromiso, son el linfoma, el cáncer anal y el sarcoma de Kaposi.Revisaremos brevemente estas dos últimas.

CÁNCER ANAL

Las regiones del cuello cervical y anal, comparten muchas caracte-rísticas embriológicas, histológicas y patológicas. Ambas áreas se de-sarrollan desde la membrana embriológica cloacal y son el sitio de lafusión del endodermo y el ectodermo. Como resultado ambas áreastienen epitelio escamocolumnar de unión, el que frecuentemente desa-rrolla cambios metaplásicos. Ambas áreas son propensas a infeccióncon virus papilloma humano, y son el sitio donde más frecuentementeocurren las anormalidades citológicas cervicales y las lesionesintraepiteliales escamosas del ano.

El carcinoma anal es más frecuente en hombres homosexuales queen la población general y el riesgo se incrementa enormemente con lainfección por VIH. La toma de biopsias, aún si la inspección del canalanal es normal, es de utilidad para pesquisar displasias de distintogrado.

SARCOMA DE KAPOSI

El sarcoma de Kaposi es un tumor vascular de bajo grado, asociadoa la infección por virus Herpes humano 8, también conocido como KS-asociado a herpes virus (KSHV). Existen 4 formas de Kaposi: a) Clásica,que corresponde a lesiones cutáneas proliferativas que afectan princi-palmente a hombre de tercera edad del Mediterráneo y de origen ju-dío; b) Africana, particular del área ecuatorial de África, especialmenteen la región del sub-Sahara. No está asociado a inmunodeficiencia; c)Asociada a trasplante de órganos, a menudo como consecuencia detransmisión de KSHV a través del injerto a un huésped inmunocom-prometido y d) Epidémica o sarcoma de Kaposi asociado a SIDA. Es eltumor más frecuente en personas infectadas con el VIH. En USA, es

INMUNOCOMPROMISO Y APARATO DIGESTIVO

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20.000 veces más común que en la población general y 300 veces másfrecuente que en otros inmunosuprimidos.

El sarcoma de Kaposi asociado a SIDA, tiene un curso clínico varia-ble desde una enfermedad mínima presentándose como un hallazgoincidental, a un crecimiento explosivo originando morbilidad y mortali-dad significativa. El compromiso de la piel es característico, pero lasmanifestaciones extracutáneas son frecuentes, siendo las más impor-tantes las de la cavidad bucal, tubo digestivo y tracto respiratorio.

El compromiso de la cavidad oral se presenta en aproximadamenteun tercio de los pacientes, siendo el sitio inicial de la enfermedad en un15% de los casos. La ubicación preferente es el paladar, seguido de lasencías. Estas lesiones pueden ser fácilmente traumatizadas durante ladeglución normal, ocasionando dolor, sangrado, ulceración e infecciónsecundaria. Esto puede interferir con la nutrición y el lenguaje.

El tracto gastrointestinal está comprometido, desde el diagnósticoinicial, en el 40% de los pacientes con Kaposi, y sobre el 80% en lasautopsias, a veces en ausencia de enfermedad cutánea. Las lesionesgastrointestinales pueden ser sintomáticas o causar uno o más de lossiguientes síntomas: pérdida de peso, dolor abdominal, náuseas y vó-mitos, hemorragia digestiva alta o baja, malaabsorción, obstrucción in-testinal o diarrea.

El examen de hemorragias ocultas es un excelente método para in-vestigar el compromiso gastrointestinal, y de ser positivo, efectuar es-tudio al igual que en pacientes con síntomas gastrointestinales. Laslesiones de Kaposi, en general, son fácilmente reconocibles por elendoscopista, por tratarse de nódulos hemorrágicos, ya sea aislados oconfluentes ubicados en cualquier porción del tubo digestivo.

Las biopsias pueden no demostrar el Kaposi, ya que las lesionestienden a ser submucosas. Lesiones de alto grado están más asociadascon invasión y diseminación. La presencia o ausencia de síntomas es amenudo el principal determinante de decisiones terapéuticas tanto enlas lesiones orales como en todo el aparato digestivo.

Tratamiento

Patología esofágicaYa hemos mencionado a los azoles como terapia de la candidiasis

esofágica, siendo el más efectivo el fluconazol.La infección esofágica por Herpes simplex en inmunocomprometidos

RICARDO ESTELA P.

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debe tratarse con aciclovir 400 mg por boca (si ello es posible), 5 vecesal día entre dos y tres semanas. En caso de terapia intravenosa debedosificarse a razón de 5 mg/kg cada 8 horas por 7 a 14 días. En cepasresistentes se puede utilizar vía oral valaciclovir o famciclovir. Para tera-pia intravenosa se recomienda foscarnet.

El compromiso esofágico por Citomegalovirus requiere de tratamien-to con Ganciclovir 5 mg/kg cada 12 horas por dos a tres semanas ofoscarnet 90 mg/kg por dos semanas. Ante falla en la respuesta a algu-no de los fármacos, deberían recibir terapia combinada. El fracaso de laterapia combinada puede resolverse con el uso de cidofovir asociado aprobenecid.

Estos fármacos requieren de manejo cuidadoso por una serie deefectos colaterales renales.

DiarreaSe recomienda ciprofloxacino para salmonellosis, shigellosis,

campylobacteriosis y yersiniosis; y metronidazol en caso de infecciónpor C. difficile, de acuerdo a esquema en capítulo Diarrea por Antibióticos.

El tratamiento de los agentes parasitarios se detalla en el capítulocorrespondiente.

SARCOMA DE KAPOSI

En el sarcoma de Kaposi no existe aún terapia curativa y el principalobjetivo es la paliación de los síntomas. Las opciones terapéuticasdependen del tumor (extensión y tasa de crecimiento), de la carga viralVIH y del recuento de CD4 del huésped. La paliación no debe ser aexpensas de dañar aún más un sistema inmune ya comprometido.

Mencionaremos algunas opciones terapéuticas: terapia antiretroviralintensiva, laserterapia local, aplicaciones intralesiones de drogascitostáticas, radioterapia, y quimioterapia con antraciclinas liposomales,paclitaxel y vinorelbina por mencionar las más nuevas.

El pronóstico depende solamente de la condición inmune del paciente.

Referencias

1.- Revision of the CDC surveillance case definition for acquired immuno-deficiency syndrome. Council of State and Territorial Epidemiologists; AIDSProgram, Center for Infectious Diseases. MMWR 1987; 36: Suppl 1S.

INMUNOCOMPROMISO Y APARATO DIGESTIVO

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3. - Wilcox C, Straub R, Alexander L, Clark W. Etiology of esophageal diseasein human immunodeficiency virus-infected patients who fail antifungaltherapy. Am J Med 1996; 101: 599-604.

4. - Critchlow C, Surawicz C, Holmes K et al. Prospective study of high gradeanal squamous intraepithelial neoplasia in a cohort of homosexual men:influence of HIV infection, immunosuppression and human papillomavirusinfection. AIDS 1995; 9: 1255-62.

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9. - Ioachim H, Adsay V, Giancotti F et al. Kaposi sarcoma of internal organs:A multiparameter study of 86 cases. Cancer 1995; 75: 1376-85.

RICARDO ESTELA P.

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DR. JUAN CARLOS GLASINOVIC RADIC

Definición

Trastorno de la motilidad en la cual la alteración de los mecanismosde contención permite que la mucosa del esófago sea expuesta a laacción del contenido gástrico normal.

Epidemiología

Afección común y de frecuencia creciente (estrés y cambios en losestilos de alimentación) en la población. En un porcentaje importantede los casos hay un curso crónico.

Las complicaciones de la enfermedad tienden a aparecer en unaedad avanzada.

En algunos casos se desarrolla una metaplasia del epitelio columnar(Barrett), el que puede derivar al desarrollo de adenocarcinoma.

Etiopatogenia

Falla en los mecanismos de contención y defensa.La relajación transitoria del esfínter esofágico inferior (EEI) es el

principal mecanismo de reflujo:• Es mediada por el vago.• Ocurre sólo en estado de vigilia (cortical).• Es favorecida por la posición erecta.

Los mecanismos de la relajación transitoria del EEI serían:• La distensión gástrica.• Estimulación mecánica de la faringe.

La hipotonía basal del EEI ocurre sólo en una minoría (± 20%) de lospacientes con reflujo gastroesofágico (RGE).

Es importante considerar la composición del contenido gástrico ointestinal que refluye al esófago, ya que puede determinar el desarrolloy severidad de la esofagitis: ácido, pepsina y bilis.

REFLUJO GASTROESOFÁGICO

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Clínica

En la consulta o consultorio generales predominan los síntomasclásicos de pirosis y regurgitación.

En la consulta especializada las manifestaciones atípicas son másfrecuentes:• Torácicas: odinofagia, angina, dolor torácico.• Abdominales: dolor en abdomen superior, náusea, vómito, eructo.• Extradigestivas: halitosis, disfonía, tos crónica, asma, neumopatías

a repetición.

Curso crónico del RGEAl momento de la consulta, suele haber una historia previa prolon-

gada.Los pacientes con esofagitis leve o sin ésta, tienen frecuente

recurrencia o intermitencia.En cambio, en los casos con esofagitis, la recurrencia es práctica-

mente siempre.El reflujo patológico es una condición crónica, que puede estar

compensada o descompensada: “el médico debe enfocar al RGE comouna enfermedad crónica”:• Instruyendo al paciente.• Logrando su adherencia.• Estableciendo una estrategia a largo plazo.

Diagnóstico

Indudablemente la historia clínica es lo más útil, y dentro de losexámenes destaca la endoscopía digestiva alta.

La pHmetría de 24 horas es útil en determinadas condiciones: diagnós-tico de reflujo en ausencia de cuadro clínico característico (dolor torácico,etc), resistencia al tratamiento farmacológico, estudio preoperatorio.

Otros exámenes como el test de Bernstein, manometría, radiologíacon bario, cintigrafía, son útiles en algunas condiciones especiales.

Utilidad de la endoscopíaNo se efectúa para saber si existe reflujo patológico (diagnóstico

clínico o por pHmetría), sino para determinar si hay esofagitis, lo que nopuede ser deducido del análisis clínico.

JUAN CARLOS GLASINOVIC R.

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Tabla 1. Clasificación de esofagitis según Savary - Miller

Grado I: Lesiones eritematosas, exudativas, erosivas, superficiales, únicas omúltiples, no confluentes.

Grado II: Lesiones erosivas y exudativas, confluentes que no comprometentoda la circunferencia del esófago.

Grado III: Lesiones erosivas, exudativas, que comprometen todo el diámetro,con infiltración inflamatoria de la pared, pero sin estenosis.

Grado IV: Lesiones crónicas, con ulceraciones, fibrosis de la pared, estenosis,acortamiento del esófago y cicatrización del epitelio glandular(Barrett).

Tabla 2. Clasificación de los Angeles para esofagitis

Grado A: Una o más “rupturas mucosas” no mayores de 5 mm, que no seextienden entre las crestas de dos pliegues mucosos.

Grado B: Una o más “rupturas mucosas” mayores de 5 mm, que no se extien-den entre las crestas de dos pliegues mucosos.

Grado C: “Rupturas mucosas” que se extienden entre las crestas de dos o máspliegues mucosos, pero que afectan a menos del 75% de la circunfe-rencia esofágica.

Grado D: “Rupturas mucosas” que afectan como mínimo al 75% de la circun-ferencia esofágica.

La esofagitis puede graduarse macroscópicamente, considerandola friabilidad al contacto, el número y extensión de las erosiones que seextienden cefálicamente, desde la línea Z; y la existencia de úlceras yestenosis.

La displasia tipo Barrett puede ser sospechada por el aspectomacroscópico (línea Z alta y/o irregular, coloración rojo-salmón) y suconfirmación requiere del estudio histológico.

No se requieren endoscopías de seguimiento, salvo que los sínto-mas sean resistentes al tratamiento, aparezca disfagia, exista un esófa-go de Barrett o una úlcera que necesiten vigilancia para descartar elcáncer.

Existen varias clasificaciones endoscópicas de esofagitis, siendolas de Savary-Miller y de los Angeles las más utilizadas (Tablas 1 y 2).

REFLUJO GASTROESOFÁGICO

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Solicitud de un segundo testLa solicitud de una segunda técnica presenta en la mayoría de los

casos la siguiente utilidad:

Técnica Utilidad• Esofagograma con bario: Disfagia, evaluación preoperatoria.• pH/24 hrs ambulatorio: Correlación con síntomas en ausencia

de esofagitis, eficacia de tratamiento,síntomas atípicos.

• Manometría: Evaluación preoperatoria, estudio deotras causas (mesenquimopatías).

• Bilitec: Evaluación preoperatoria.

Las alteraciones endoscópicas son el indicador más fiel y más prác-tico para determinar la gravedad de la enfermedad y para guiar su mane-jo a largo plazo.

Por lo menos en la mitad de los pacientes con RGE no se encuentrasignos endoscópicos de esofagitis. Un resultado normal no anula eldiagnóstico clínico ni la importancia pronóstica de la RGE.

Tratamiento

En los casos leves sin esofagitis, y particularmente en aquellos enlos que existen factores potencialmente modificables muy obvios, lasmedidas de autocuidado (relacionadas a la alimentación y otros hábitosde vida) pueden ser suficientes.

La ausencia de esofagitis no implica sin embargo, fácil control delos síntomas.

En los casos con esofagitis, sólo la terapia de supresión del ácido yla cirugía son efectivos a largo plazo.

Los inhibidores de la bomba de protones son los medicamentos deelección en la mayoría de los pacientes que consultan por RGE y noexiste evidencia de efectos secundarios de consideración en su uso alargo plazo. Los inhibidores H2 deben usarse en dosis altas y son gene-ralmente insuficientes. Los procinéticos tienen un papel secundario.

La dosis de mantención de los fármacos es generalmente la mismacon la que se logra el control inicial de la esofagitis.

El tratamiento quirúrgico es una opción aplicable a pacientes jóvenescon reflujo importante, pacientes con mala adherencia al tratamiento

JUAN CARLOS GLASINOVIC R.

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farmacológico, poca respuesta al tratamiento médico, o persistencia deregurgitación.

Medidas dietéticasDirigidas a evitar la distensión gástrica:

• Evitar comidas copiosas.• Evitar líquidos, especialmente gaseosas.• Evitar grasas (retardo del vaciamiento gástrico).

Dirigidas a evitar la irritación de la mucosa esofágica:• No ingerir alcohol.• No ingerir condimentos (ají, pimienta, etc) ni cítricos.

Dirigidas a evitar la estimulación hormonal o mecánica sobre el EEI:• Acción de grasas en duodeno• Menta, café, chocolate, dulces, cafeína, fármacos (ej: teofilinas,

bloqueadores canales de calcio).• Abstenerse de fumar.

Medidas destinadas a prevenir los efectos del estrés físico.Aproximadamente un 20% de los episodios de reflujo patológico

son producidos por estrés físico.Hay una incapacidad de adaptarse al aumento de gradiente de pre-

sión GE.

Adaptación de la VGE a las variaciones de la gradiente GE:gradiente presión VGE

espiración 04-06 mm 10-35 mminspiración 10-12 20-50inspiración forzada 100 150

Circunstancias en que puede ser sobrepasada la defensa por au-mento de la presión abdominal:• Esfuerzo de defecación, tos, actividad sexual, etc.• Decúbito y piernas alzadas (gimnasia).• Obesidad.• Comida nocturna copiosa.

Se recomienda además:• No acostarse inmediatamente después de comer.• Levantar la cabecera de la cama.• No hacer gimnasia o deportes después de las comidas.

REFLUJO GASTROESOFÁGICO

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Terapias endoscópicasActualmente se están desarrollando diversas técnicas para la terapia

del RGE, pero aún faltan trabajos randomizados con gran número depacientes enrolados. Dentro de las técnicas destacamos la Gastroplicaturaendoscópica, (similar al Nissen, pero a través de “sutura” y “clipaje”endoscópico); la transmisión de radiofrecuencia a la UGE (ablación dehaces nerviosos vagales y estimulación de fibrosis con engrosamientomuscular) y el implante de biopolímeros en la zona del EEI para aumen-tar el área del EEI y así obtener una mejor competencia.

El tratamiento debe ser efectivo, programado a largo plazo y ajusta-do a las necesidades y posibilidades del paciente.

ESÓFAGO DE BARRETT

Definición

Corresponde a la metaplasia de epitelio cilíndrico en el esófago distalcomo complicación del RGE.

Patogenia

Restitución de las células escamosas dañadas por el reflujo crónicopor células cilíndricas de tres tipos: del fundus, de la unión y de tipointestinal (fundamental) con células caliciformes secretoras de mucus.

Sólo la metaplasia de este último tipo puede progresar de displasiaa carcinoma.

Epidemiología

Generalmente, se descubre en hombres caucásicos de edad madu-ra, pero puede encontrarse en ambos sexos a cualquiera edad.

Estudios internacionales lo describen en 10-15% de pacientes so-metidos a endoscopía por síntomas de RGE.

El índice de desarrollo de adenocarcinoma es ~1 cáncer/125 años-paciente de seguimiento (0,8% de incidencia anual en paciente adultocon Barrett).

Clínica

Se suele descubrir a raíz del estudio endoscópico de la RGE. Sinembargo, en un número importante de casos, no existen síntomas y nose detecta, salvo endoscopía por otra indicación.

JUAN CARLOS GLASINOVIC R.

69

El aspecto endoscópico de la mucosa metaplásica es igual al de lamucosa gástrica. Puede extenderse proximalmente en proyeccionesdigitiformes irregulares o en toda la circunferencia del esófago.

Para establecer el diagnóstico de Barrett se requiere el estudiohistológico de las biopsias endoscópicas.

Tratamiento

No existen evidencias de regresión por el tratamiento médico delRGE ni la cirugía antirreflujo. Se encuentra en estudio la efectividad dela ablación de la mucosa anormal mediante diversos medios (láser, argónplasma coagulación, terapia fotodinámica).

Los pacientes con Barrett deben ser sometidos a vigilancia endos-cópica para displasia y cáncer en forma periódica. Desgraciadamente, laefectividad de esta vigilancia es dudosa. Se busca marcadores másconfiables de displasia severa.

Cuando existe displasia severa o focos de adenocarcinoma, deberesecarse todo el esófago recubierto de epitelio metaplásico.

HERNIA HIATAL

Definición

La mayoría de las hernias hiatales (HH), lo son por el deslizamientoa través del hiato diafragmático hacia el tórax, del EEI y una porción delestómago. Pueden ser reducibles o no reducibles.

Etiología

Pueden colaborar la falta de elasticidad de las estructuras muscula-res y ligamentosas del hiato (constitucionales o por la edad), la excesi-va contracción longitudinal del esófago y el acortamiento del esófagopor esofagitis.

Prevalencia

Más común en mujeres y en personas de edad avanzada.

Consecuencias

Una UGE situada normalmente forma parte importante de la barreraantirreflujo. La hernia puede atrapar en el esófago distal el contenidorefluido.

REFLUJO GASTROESOFÁGICO

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Hay mayor susceptibilidad al reflujo por aumento de presión abdo-minal.

Algunos autores asocian la esofagitis grave a HH, así como la pre-sencia del Barrett a HH no reductible.

Clínica

En la mayoría de los casos es asintomática, de existir síntomas, estánen el espectro del RGE y del dolor torácico. Hay correlación entre la exis-tencia y tamaño de la HH con la intensidad de los síntomas por reflujo.

Puede causar sangramiento crónico oculto o hemorragia digestivaalta. El sangramiento oculto se manifiesta por anemia ferropénica y suorigen puede estar en el esófago (esofagitis) o en el estómago (erosio-nes lineales o úlceras). El sangrado agudo se debe en la mayoría de loscasos a una lesión tipo Mallory-Weiss.

Diagnóstico

Puede efectuarse por métodos radiológicos, endoscópicos y mano-métricos. Cada uno de ellos tiene limitaciones.• Radiológico: Identificación de la UGE > 2 cm por encima del hiato.• Endoscópico: 1) Identificación de la UGE > 2 cm por encima del

hiato, lo cual puede ser difícil cuando hay Barrett y 2) Visión enretroflexión.

• Manométrico: Dos zonas de alta presión: EEI y diafragma (pocosensible).

Tratamiento

La mayoría son asintomáticas y no necesitan tratamiento, si existenmanifestaciones de RGE, en la mayoría de los casos la presencia de HHno cambia la conducta terapéutica.

La reparación de la HH forma parte del tratamiento quirúrgico delRGE.

La indicación de cirugía por la HH misma, se reserva a contadoscasos: síntomas refractarios, estenosis, úlceras, hemorragia recurrentey complicaciones pulmonares.

Referencias

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REFLUJO GASTROESOFÁGICO

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DR. ITALO BRAGHETTO MIRANDA

El cáncer de esófago (CE) es uno de los tumores digestivos de peorpronóstico en el mundo occidental. Si bien su prevalencia no es muyalta en el mundo, en EE.UU., su frecuencia es del 1,5% de todos lostumores malignos y el 7% de los carcinomas gastrointestinales.

En Chile, constituye el 5º lugar de las neoplasias en el hombre y el 7ºen la mujer y la zona más afectada es la IV Región, con una tasa cercanaa 10/100.000 habitantes. La tasa de mortalidad se ha mantenido estableen los últimos 20 años, pero han aumentado los egresos hospitalarios,lo que denota una mejoría en la mortalidad operatoria por cáncer deesófago.

Etiopatogenia

Los factores que se asocian a mayor riesgo de CE son:Ingestión de alcohol. Hay un riesgo 18 veces mayor en la población

que refiere ingesta alcohólica, especialmente de alta gradación.Tabaquismo. El consumo de cigarrillos aumenta el riesgo 5 veces

con respecto a los no fumadores. La combinación cigarrillo-alcohol,aumenta 44 veces el riesgo.

Patologías asociadas:• Síndrome de Barrett.• Acalasia.• Esofagitis cáustica.Otras condiciones. Bajo índice de nutrición, alimentos contamina-

dos con hongos del género geotriclinium, alimentos muy calientes, laradioterapia previa, síndrome de Plummer-Vinson con divertículosesofágicos y la tylosis.

Clínica

Los pacientes afectados por CE, en general corresponden a la sextao séptima década de vida. En el mundo occidental y también en Chile,los pacientes consultan tardíamente, cuando el tumor ha crecido losuficiente como para provocar disfagia a sólidos y luego a líquidos.Algunos consultan incluso en afagia, debido al compromisocircunferencial del lumen. Se puede acompañar de pérdida de peso,

CÁNCER DE ESÓFAGO

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Tabla 1. Síntomas de cáncer de esófago

Cáncer avanzado %

Disfagia 90Pérdida de peso 75Dolor retrosternal 20Tos 10Hemorragia digestiva 70Disfonía o estridor 10

Cáncer incipiente (Early detection)

Disconfort retrosternalDolor restrosternalSensación de quemadura 2Sensación de fricciónRetención alimentaria

hemorragia digestiva, tos bitonal, dolor retrosternal y síntomas porneumonitis aspirativa. El dolor y el sangramiento no son frecuentes,pero al igual que los otros síntomas denotan enfermedad avanzada. Loóptimo sería que los pacientes consultaran en etapas tempranas de laenfermedad, pero los síntomas son leves y vagos, tales como disconfortretrosternal o de ardor retrosternal, sensación de alimentos retenidos ode fricción al paso de los alimentos. Ellos deben inducir al clínico alestudio de una patología esofágica orgánica (Tabla 1).

}

CÁNCER DE ESÓFAGO

Diagnóstico

El diagnóstico de esta patología es relativamente sencillo en etapasavanzadas de la enfermedad, pero el desafío es el diagnóstico precoz.Para ello son importantes la educación médica, la divulgación de losmétodos de estudio y promover, frente a un síntoma de origen esofágico,la consulta precoz.

Métodos diagnósticos básicos e iniciales son el estudio radiológicoy el endoscópico.

74

Radiología. Si la lesión es avanzada, permite el diagnóstico diferen-cial con acalasia, estenosis benigna, candidiasis esofágica entre otros.El hallazgo más frecuente es la existencia de una masa luminal, perotambién se producen otros hallazgos como tumores tipo mascada demanzana, lesiones estenosantes alargadas o bien ulceradas. Otros as-pectos importantes y de índice pronóstico son a) Tamaño de la lesión(mayor de 5-7 cm); b) Compromiso circunferencial del esófago; c) loca-lización (tercio alto, medio y bajo) y d) Tortuosidad, especialmenteangulación. La existencia de una fístula esofágica bronquial sugiereuna enfermedad avanzada irresecable.

Endoscopía. En presencia de síntomas, aún con estudio radiológiconormal, se debe efectuar un estudio endoscópico. Si se encuentrananormalidades de la mucosa, deben efectuarse estudio biópsico.

El estudio endoscópico permite confirmar:a) Lesiones avanzadas del tipo infiltrante, estenosante, ulcerada o

proliferante.b) Lesiones incipientes: congestión, depresión, lesión en placa y

polipoideo.

Histología. En el mundo, el 60% de los carcinomas esofágicos ocu-rre en el tercio medio del esófago, el 20% en el tercio inferior y el otro20% en el tercio superior (región cervical). En occidente, sin embargo,los tumores inferiores son un poco más frecuentes.

El cáncer escamoso es el más frecuente, con cifras cercanas al 90%de todos los carcinomas esofágicos; el 60% de tipo exofítico, el 25%ulcerado y el 15% infiltrante.

El adenocarcinoma, originado en mucosa gástrica heterotópica o enesófago de Barrett, tiende a invadir rápidamente la pared esofágica y adar de inmediato metástasis ganglionares.

Los sarcomas representan el 1% de los tumores esofágicos malig-nos. Muy infrecuentes son el adenoescamoso, melanomas, adenocisto-carcinomas y los carcinomas mucoepidermoides.

Para efectos de clasificación de este cáncer, el esófago ha sido divi-dido en tres regiones: cervical, torácica y abdominal. El esófago cervi-cal se extiende desde el esfínter cricofaríngeo hasta el manubrio esternal.El torácico se subdivide en: tercio superior, hasta el arco aórtico, otrotercio hasta la vena pulmonar inferior y el inferior hasta el esfínteresofágico inferior, incluyendo, por lo tanto, el esófago abdominal.

ITALO BRAGHETTO M.

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La importancia de esta clasificación radica en que la extensión deltumor primario es variable según el segmento comprometido. Los seg-mentos cervical y tercio superior torácico, invaden hacia la tráquea y elnervio recurrente; en el tercio medio torácico puede existir compromisoaórtico, de carina y de bronquios fuente, y en el tercio inferior se pue-den invadir fascia prevertebral, aorta descendente y diafragma. Ac-tualmente, sin embargo, se prefiere simplemente dividir en tumoressupracarinales o infracarinales.

Métodos de estudio complementarios para la estadificaciónLa endoscopía y la radiología convencional proporcionan el diag-

nóstico, el que debe complementarse con una estadificación del tumor,antes de cualquier tratamiento. Además de la historia clínica completa,estudios endoscópicos, radiológicos (radiografía de tórax) y nutricio-nales, debe efectuarse lo siguiente:

Broncoscopía. Util para descartar compresión invasiva de la víaaérea y confirmar signos sugerentes encontrados en la TAC, o bienconfirmar una fístula esofágico-bronquial.

Tomografía axial computarizada. Permite definir la extensión delcáncer de esófago hacia el mediastino, y es diagnóstico de compromisoganglionar y de compromiso de la vía aérea. Facilita visualizar planosgrasos de clivaje en todo el contorno esofágico del tumor, signos quepermiten al cirujano indicar el mejor tratamiento para el paciente.

Otros métodos actuales con promisorio resultado para el estadiaje ytoma de decisiones terapéuticas son la Endosonografía, Tomografíacon emisiones de positrones y laparoscopía exploratoria, de gran utili-dad para descartar metástasis e irresecabilidad.

Técnicas como la mediastinoscopía, permiten el estudio de loslinfonodos del pericarinales mediastino. La videotoracoscopía podríaevitar toracotomías exploratorias innecesarias.

Tratamiento

Las opciones terapéuticas incluyen resección quirúrgica, radiotera-pia y combinación de quimioterapia.

CirugíaResección. Debe incluir un adecuado límite proximal y distal más

remosión ganglios regionales. En los tumores del esófago inferior se

CÁNCER DE ESÓFAGO

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incluye resección del cardias y de los ganglios del tronco celíaco.La resección esofágica puede efectuarse por vía transhiatal (técnica

asistida, video asistida o laparoscópica), indicada especialmente paratumores esofágicos inferiores.

En caso de tumores de 1/3 medio o supracarinales de resección seefectúa por vía transtorácica abierta o toracoscópica. Para la recons-trucción del tránsito digestivo se efectúa un ascenso del estómagotubulizado con esófago gastroanastomosis de preferencia a nivel cervi-cal, aunque un grupo de autores lo realizan en el mediastino alto.

Reconstrucción. La reconstrucción postesofagectomía puede serde dos tipos principales: Esófago-gastro-anastomosis, indicada espe-cialmente para tumores del tercio medio inferior, posee el gran riesgo defístula (14% de los pacientes) y alta mortalidad (cercana al 80%). Elascenso gástrico hasta el cuello, por cervicotomía y anastomosis anivel cervical, tiene mayor incidencia de fístula anastomósica (38%),pero con escaso riesgo de mortalidad postoperatoria.

El 30-40% de los pacientes con CE son susceptibles de resecciónesofágica, la que generalmente resulta en una cirugía paliativa, consobrevida a 5 años de entre 4 y 20%. La cirugía curativa, en tumoresmenores de 3 cm, sin invasión de la adventicia y sin ganglios (estadiosI y II), tiene una sobrevida mejor. En cambio, en los estadios más avan-zados (III - IV), cifra es de 12 a 18 meses; la sobrevida total a 5 años delos resecados es 25%. El resto de los pacientes (70%) no tiene indica-ción de resección esofágica, ya sea por la extensión del tumor (> 5 cm),que compromete todo el lumen y pared esofágica, con invasión más alláde su adventicia, y a los órganos vecinos, especialmente en aquellostumores ubicados en el tercio medio, o bien por metástasis linfáticas adistancia o parenquimatosis, especial en pulmón. En estos casos sedebe efectuar algún procedimiento paliativo.

RadioterapiaLa radioterapia puede lograr paliación con respuesta objetiva en

aproximadamente el 50% de los casos; curación ha sido comunicada enpocos pacientes.

Radioterapia y cirugía. Algunos han pensado que la radioterapiapreoperatoria podría mejorar los resultados.

Radioterapia, quimioterapia y cirugía. Algunos protocolos hansido diseñados con la combinación de radioterapia, y luego con el usode quimioterapia.

ITALO BRAGHETTO M.

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Gran discusión existe aún sobre los diferentes esquemas plantea-dos, al parecer la Quimio-Radioterapia neodjuvante, podría mejorar lasobrevida a 5 años en grupos seleccionados de pacientes.

Tratamientos paliativosBypass quirúrgico. Muchos autores sugieren efectuar un bypass

con estómago o colon en casos de cáncer irresecable, pero la mortali-dad publicada es alta y la sobrevida no justifica este procedimiento.

Prótesis transtumorales. Si bien no mejoran sobrevida, son un granaporte en mejorar la calidad de vida del paciente, al permitir ingeriralimentos. Tanto las colocadas por vía quirúrgica o endoscópica pue-den presentar complicaciones como perforación, fisuración, disloca-ción, oclusión y hemorragia.

Dilatación. La dilatación esofágica periódica es una excelente alter-nativa de paliación, sobre todo en Chile, donde no hay disponibilidadde otros métodos que requieren mayor apoyo tecnológico.

Gastrostomía. Actualmente se puede efectuar gastrostomía endos-cópica y quirúrgica, pero sus indicaciones es cada vez menor.

Se han utilizado otros métodos como radioterapia intraluminal,fotocoagulación con láser y el uso de bicap.

Nuestros resultados respecto de la sobrevida de esta patología contratamiento paliativos se objetiva en la Tabla 2.

Tabla 2. Tratamiento paliativo del cáncer de esófago

Sobrevida (meses) (rango)

Gastrostomía quirúrgica 15 3 - 08

Prótesis transtumoral 35 1 - 12

Dilatación sola 48 2 - 06

Dilatación + Gastrostomía

Endoscópica 14 4 - 16

Alcoholización 3

SNY 14 1 - 02

Sin tratamiento 12 < 1

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Referencias

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ITALO BRAGHETTO M.

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INFECCIÓN POR Helicobacter pyloriDR. ANTONIO ROLLÁN RODRÍGUEZ

Introducción

La infección por Helicobacter pylori constituye probablemente lainfección crónica más extensamente difundida en la especie humana,afectando al 50% de la población mundial y hasta el 90% de la que viveen países subdesarrollados. H. pylori coloniza en forma casi exclusivala superficie apical del epitelio gástrico, desencadenando una respues-ta inflamatoria local (gastritis) de intensidad y extensión variables. Ade-más, una respuesta inmune sistémica, fácilmente evidenciable, pero queno es capaz de eliminar la bacteria que, en la mayoría de los casos,persiste durante toda la vida del individuo.

Epidemiología

La Figura 1 muestra la frecuencia poblacional de la infección porH. pylori en todo el mundo. Un pequeño grupo de países desarrolla-dos, presenta prevalencias que oscilan entre el 20 y 40%, mientras ungran grupo de países, pertenecientes al mundo en desarrollo, entre losque se cuenta Chile, presentan frecuencias entre el 70 y 90%. Estasdiferencias se relacionan con los niveles de saneamiento ambiental,hacinamiento y nivel socio-económico, que son los principales deter-minantes del riesgo de contraer la infección.

Figura 1. Prevalencia de la infección por H. pylori.

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La trasmisión de H. pylori parece ocurrir principalmente de personaa persona y no se ha identificado un reservorio ambiental significativo.La vía fecal-oral y la vía oro-oral o gastro-oral han sido involucradasy probablemente todas ellas son operativas en diversas circunstancias.La infección ocurre principalmente en la infancia y es rara en la edadadulta. Un estudio serológico de Chile, muestra que a los 20 años deedad, el 80% de los jóvenes está infectado. Al parecer existen variacio-nes de acuerdo al nivel socio-económico. La diferencia más importanteentre los países de alta y baja prevalencia es la intensidad con la que setransmite la infección en la infancia y adolescencia temprana. De allí enadelante la incidencia es similar entre ambos grupos de países.

La mayor parte las personas infectadas nunca desarrollará algunaconsecuencia patológica clínicamente significativa, aunque el 100% tie-ne gastritis. Menos del 10% desarrollará una úlcera péptica (gástrica oduodenal) y menos del 1% un cáncer gástrico (adenocarcinoma o linfomagástrico). Los determinantes precisos de una evolución tan diversason objeto de intensa investigación. Se ha relacionado a H. pylori conpatologías extradigestivas, como ateroesclerosis, rosácea y urticaria,aunque los datos epidemiológicos son, hasta ahora, inconsistentes.

Patogenia

H. pylori es una bacteria gram (-), espiroídea, flagelada, capaz desobrevivir a la acidez gástrica por la acción de la ureasa, enzima especí-fica esencial para su sobrevivencia. Esta enzima metaboliza la urea pre-sente en el lumen gástrico generando amonio, lo que eleva el pH alrede-dor de la bacteria y le permite sobrevivir en el ambiente ácido. Una vezen el lumen gástrico, H. pylori se moviliza mediante sus 4-6 flagelos através de la capa de mucus y alcanza la superficie apical de las célulasdel epitelio gástrico. La actividad flagelar también es esencial para unacolonización completa. La pared bacteriana expresa moléculas que re-conocen otras presentes en la célula epitelial gástrica y que le sirvencomo factores de adherencia, pero la bacteria no invade la mucosa ytodos los efectos posteriores son indirectos, debidos a sus productosy a la reacción del huésped. Su rango de pH óptimo es entre 4,5 y 5,5,por lo que su ubicación más habitual es el antro gástrico, aunque puedeextenderse a todo el estómago e incluso a zonas de metaplasia gástricaen el bulbo duodenal, si las condiciones ambientales lo permiten, lo quetiene importancia en la patogenia de la úlcera duodenal.

ANTONIO ROLLÁN R.

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H. pylori posee múltiples factores de virulencia que promueven susupervivencia, permiten la colonización, inducen inflamación gástrica yprobablemente determinan en parte las consecuencias de la infección.El gen vacA, altamente conservado y presente en la mayoría de lascepas, codifica una citotoxina vacuolizante (VacA), capaz de inducir laformación de vacuolas en numerosas células epiteliales. Posee regio-nes variables, como la región señal, que puede ser s1 (s1a, s1b, s1c) os2, y la región media, que puede ser m1 o m2, lo que permite múltiplescombinaciones alélicas que se asocian a diferencias en la producciónde la citotoxina. Cepas que expresan el alelo s1 se asocian con úlcerapéptica, mayor inflamación gástrica y mayor producción de citotoxina,comparado con cepas s2. Asimismo, las cepas s1/m1 producen máscitotoxina que las cepas s1/m2. Otro factor de virulencia es la proteínaCagA, codificada por el gen cagA, que es un marcador de una región de40kb del genoma de H. pylori llamado “islote de patogenicidad” (PAI).El PAI codifica alrededor de 30 genes distintos, que modulan la res-puesta inflamatoria local, la producción de citoquinas y las consecuen-cias de la infección a través de mecanismos no bien determinados.Existe correlación entre la presencia de cagA y el riesgo de úlcera péptica.Entre el 80-95% de los pacientes ulcerosos o con cáncer gástrico estáninfectados por cepas de H. pylori CagA (+), pero la frecuencia de CagA(+) en la población general supera el 60%, lo que lo hace poco eficientecomo predictor único de patología clínicamente significativa.

Dado que H. pylori no invade la mucosa, pero determina una impor-tante reacción inflamatoria local, la evolución de esta respuesta inmunelocal y su regulación constituyen probablemente un elemento clavepara determinar las consecuencias de la infección. Factores producidospor la bacteria inducen la producción de interleuquina (IL)-8 por partede células del epitelio gástrico, lo que contribuye al reclutamiento localde neutrófilos y a la activación de macrófagos, los que a su vez contri-buyen al reclutamiento y activación de linfocitos a través de múltiplescitoquinas. La respuesta inmune celular asociada a H. pylori es predo-minantemente a expensas de linfocitos T helper de tipo 1 (Th1), que seasocia a activación de macrófagos y citotoxicidad, lo que parece serclave en la generación del daño tisular y en la persistencia de la infec-ción. Estudios en animales demuestran que una respuesta inmune localTh2, que se asocia a una inactivación de macrófagos y a la producciónde anticuerpos específicos de la clase IgA, se acompaña de la desapa-rición de la infección.

INFECCIÓN POR Helicobacter pylori

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La infección por H. pylori se asocia también a la aparición deautoanticuerpos contra diferentes antígenos propios, incluyendo la H+-K+-ATPasa (bomba de protones) y antígenos de Lewis (Lex-y), que seexpresan en la superficie celular. Esto se debe en parte a la similitudantigénica entre estas proteínas y algunas codificadas por H. pylori,como las proteínas de heat-shock (hsp) y el lipopolisacárido de la paredcelular (LPS). La presencia de autoanticuerpos se asocia a un mayorriesgo de atrofia gástrica y mayor infiltración epitelial de linfocitos.

Una mejor comprensión de los factores involucrados en la regula-ción de la respuesta inmune mucosa permitirá generar nuevas medidasterapéuticas, incluyendo probablemente una vacuna efectiva.

Presentación clínica

La infección por H. pylori ocurre principalmente en la infancia y esgeneralmente asintomática. Casos aislados de infección experimentalen adultos demuestran que la infección inicial puede asociarse a unadispepsia significativa, con dolor abdominal, náuseas y halitosis, peroen la mayor parte de los casos la infección inicial pasa desapercibida. Laevolución posterior, caracterizada histológicamente por la presencia degastritis persistente, es también asintomática en la mayoría de los ca-sos. Las posibilidades evolutivas de la infección por H. pylori se resu-men en la Figura 2. Los síntomas dependen de la patología asociada.

Úlcera péptica y H. pyloriLa infección por H. pylori está presente en el 75-95% de los casos

de úlcera duodenal (UD) y en el 60-80% de los casos de úlcera gástrica(UG). Los números menores corresponden en general a la situación depaíses con baja frecuencia poblacional de la infección, mientras las cifrasmás altas describen la situación de los países con alta prevalencia. Losantiinflamatorios no esteroidales (AINEs) están presente como factoretiológico en la mayor parte de las úlceras no asociadas a H. pylori.

H. pylori induce cambios significativos en la fisiología del estóma-go, especialmente en la secreción de ácido. Aunque la mayor parte delos sujetos infectados presenta una secreción ácida normal, los pacien-tes con úlcera duodenal son frecuentemente hipersecretores, lo que seasocia a una inflamación predominante en el antro gástrico, a un au-mento en los niveles post-prandiales de gastrina y a una disminuciónen la actividad inhibitoria de la somatostatina. Esto provoca una mayor

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carga ácida duodenal y favorece la aparición de metaplasia gástrica enla mucosa duodenal, que puede ser colonizada por H. pylori, lo queprobablemente determina la aparición de la úlcera a ese nivel. En cam-bio, los sujetos con úlcera gástrica o cáncer gástrico tienden a serhiposecretores, lo que se asocia a una inflamación gástrica más extensay a la aparición de áreas de atrofia mucosa. Estas variaciones en ladistribución de la infección y en la secreción ácida dependen probable-mente de la interacción entre factores del huésped y de la bacteria,como la edad al momento de la infección, el tipo de respuesta inmunemucosa y los factores de virulencia bacterianos mencionados.

La importancia etiológica de H. pylori en la génesis de la úlcerapéptica gastroduodenal (UGD) se demuestra por el efecto de la erradi-cación sobre la historia natural de la enfermedad, marcada por una fuer-te tendencia a la recurrencia (70% al año). La eliminación de H. pylori estan efectiva como la terapia con antisecretores para lograr la cicatriza-ción, pero muchísimo más efectiva para evitar la recurrencia. Diversosestudios, también en Chile, demuestran que, luego de la sola erradica-ción sin terapia de mantención posterior, la recurrencia de la UD es de5% al año y la frecuencia de complicaciones ulcerosas es prácticamentenula.

La erradicación de la infección por H. pylori constituye la terapia deelección en todo paciente con úlcera péptica, ya sea gástrica o duodenal,activa o inactiva, complicada o no complicada, con o sin AINEsintercurrentes.

Figura 2. Historia natural de la infección por H. pylori: correlación entre pato-logía y presentación clínica.

Infección por Infección por H.H. pylori pylori

GastritisGastritisSuperficialSuperficial

AntritisAntritisDifusaDifusa PangastritisPangastritis

(G. atrófica(G. atróficamultifocalmultifocal))

Ulcera DuodenalUlcera Duodenal Ulcera GástricaUlcera GástricaCáncer Gástrico Cáncer Gástrico

AsintomáticosAsintomáticos

INFECCIÓN POR Helicobacter pylori

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Cáncer gástrico y H. pyloriLa relación causal entre infección por H. pylori y adenocarcinoma

gástrico fue oficialmente reconocida por la IARC (International Agencyfor Research on Cancer) en 1994, al calificar la bacteria como carcinógenode tipo I (definitivo). Dos meta-análisis recientes muestran que los pa-cientes con serología positiva para H. pylori tienen un riesgo levemen-te mayor de presentar un adenocarcinoma gástrico que los no infecta-dos, con OR 1,96 (IC 95% 1,32 - 2,78) y 2.04 (IC 95% 1,69-2,45), respec-tivamente. La infección por H. pylori es un importante factor de riesgo,pero por sí solo no es suficiente para explicar el desarrollo deadenocarcinoma. El cáncer gástrico de tipo intestinal probablemente sedesarrolla a través de múltiples etapas sucesivas, que comienzan con lagastritis crónica asociada a H. pylori y continúa con la gastritis crónicaatrófica, metaplasia intestinal, displasia y el cáncer. Varios estudios de-muestran que la atrofia gástrica se asocia a una disminución del nivel devitamina C en el lumen gástrico. Esta disminución en la actividadantioxidante pudiera favorecer el daño oxidativo sobre el DNA, llevan-do al desarrollo de metaplasia intestinal, que se considera una lesiónpreneoplásica. H. pylori actúa en la etapa inicial de esta cadena deeventos, pero se necesitan múltiples otros factores ambientales concu-rrentes, lo que explica que la asociación entre riesgo de cáncer gástricoe infección por H. pylori sea significativa pero modesta.

El linfoma primario gástrico es el linfoma extranodal más frecuente,aunque constituye sólo el 5% del total de los tumores gástricos. Ellinfoma gástrico MALT (mucosa-associated lymphoid tissue) es unaproliferación de células B de crecimiento lento y evolución indolente,que permanece localizado por años y que se asocia a infección porH. pylori en más del 85% de los casos. La mucosa gástrica normalmenteno contiene tejido linfoide, pero éste aparece luego de la infección porH. pylori, probablemente en casi todos los casos. Antígenos de H.pylori activan células T, que reclutan células plasmáticas y linfocitos B,los que se organizan formando folículos linfoides bien definidos. Enalgunos pacientes se produce una proliferación monoclonal de linfocitosB, que invaden el tejido epitelial vecino, formando un linfoma MALT.En las fases precoces, la erradicación de la infección se asocia a regre-sión completa del tumor.

Dispepsia y H. pyloriEl término dispepsia alude a un conjunto mal definido de síntomas,

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entre los que destaca el dolor o malestar abdominal, plenitud precoz,flatulencia y náuseas, entre otros. No cumplen criterios para un diag-nóstico específico (síndrome ulceroso, reflujo gastroesofágico, etc) ytienen como distintivo la localización predominantemente epigástricade los síntomas. Constituye uno de los principales motivos de consul-ta, tanto en atención primaria como en la consulta gastroenterológica.En nuestro medio, comúnmente se le denomina como “gastritis” a estasintomatología, lo que es completamente inapropiado, al no existir evi-dencia que permita conectar estos síntomas con la presencia de infla-mación gástrica. Todo el estudio etiológico, que incluye generalmenteuna endoscopía digestiva alta, una ecotomografía abdominal y múlti-ples otros exámenes, resultan negativos en más del 60% de los casos,los que son calificados como “dispepsia funcional”. Dado que la infec-ción por H. pylori afecta hasta un 90% de la población, no es sorpren-dente que en la mayor parte de estos pacientes se demuestre la presen-cia de la infección y la gastritis asociada. La mayor parte de los estudiospublicados demuestran que la erradicación de H. pylori se asocia a unamejoría sintomática en no más un tercio de estos pacientes, lo que no essignificativamente distinto de lo que se obtiene mediante antisecretoreso el uso de placebo. Algunos estudios sugieren que la erradicación seasocia a una mejoría leve pero significativamente mejor que con placebo.La naturaleza cíclica de la actividad ulcerosa, hace que una endoscopíanormal no permita descartar con certeza una enfermedad ulcerosa enfase inactiva y probablemente, el beneficio sintomático de la erradica-ción de H. pylori, en algunos estudios, dependa de este grupo de pa-cientes. Frente al caso individual, una clínica sugerente de úlcera o lapresencia de erosiones antrales o duodenales, aún sin demostrar úlcerani cicatriz, constituye probablemente una indicación razonable de erra-dicación, pero la experiencia clínica demuestra que la mayor parte de lospacientes no se ve beneficiado.

AINEs y H. pyloriEntre ambos explican la gran mayoría de las úlceras pépticas, proba-

blemente a través de mecanismos diferentes. La alta frecuencia de in-fección por H. pylori y de uso de AINEs en la población general haceque la coexistencia de ambos factores sea muy frecuente. En relacióncon el riesgo, la relación entre ellos podría ser aditiva, sinérgica, anta-gónica o indiferente. La información publicada es contradictoria y pare-ce apoyar cada una de estas posibilidades. Los resultados discordantes

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de los estudios podrían explicarse por las diferencias en las variablesincluidas como características de los pacientes; tipo, dosis y tiempo deuso de AINEs, los efectos medidos (lesiones endoscópicas, histológicaso manifestaciones clínicas) y el tiempo de seguimiento. Es probable sinembargo, que la relación entre H. pylori y AINEs sea genuinamenteheterogénea. La situación actual puede resumirse en lo siguiente:

• La infección por H. pylori no modifica el riesgo de presentar sínto-mas digestivos (dispepsia) ni complicaciones en usuarios crónicosde AINEs (aquellos con más de 3-6 meses de uso).

• En pacientes sin AINEs previos, la infección por H. pylori aumentael riesgo de desarrollar lesiones endoscópicas, especialmenteduodenales, luego de 8 semanas de AINEs. La importancia clínicade estas lesiones es discutible.

• En pacientes con úlcera péptica, especialmente gástrica, asociada aAINEs, la presencia concomitante de H. pylori no parece influirnegativamente e incluso pudiera aumentar la velocidad de curaciónde la úlcera al ser tratada con antisecretores. Nuevamente, la impor-tancia clínica de esta observación es discutible.

• En usuarios de aspirina en mini dosis (75-100 mg), que han sangra-do por UGD y que deben mantener el tratamiento, la erradicación deH. pylori es comparable al tratamiento de mantención con omeprazolen la prevención de nuevos episodios de hemorragia.

• En usuarios de AINEs en dosis terapéuticas, que han sangradopor UGD y que deben mantener el tratamiento, la erradicación de H.pylori es menos eficaz que la terapia con omeprazol en la preven-ción de nuevos episodios de hemorragia.

En resumen, como se anotó previamente, debe indicarse erradica-ción de H. pylori en todo pacientes con UGD, independiente de laasociación con AINEs. Si la patología concomitante exige mantener losAINEs en un paciente con UGD, la erradicación de H. pylori no essuficiente para evitar la recurrencia y debe agregarse una terapia demantención con antisecretores. Es posible que la erradicación deH. pylori sea suficiente en usuarios de aspirina en minidosis, aunquedebe confirmarse a largo plazo. En usuarios crónicos de AINEs, que nohan presentado síntomas ni complicaciones durante el tratamiento, laerradicación de H. pylori no ha demostrado utilidad. Antes de iniciarun tratamiento crónico con AINEs probablemente sea beneficioso el

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detectar y erradicar H. pylori, especialmente si existe algún otro factorde riesgo concomitante (edad avanzada, sexo femenino, corticoides,coagulopatía).

Diagnóstico

Los test diagnósticos para H. pylori pueden dividirse entre aque-llos que requieren una endoscopía y biopsias (exámenes invasivos),que incluyen el test de ureasa rápido, el cultivo y la histología; y aque-llos que no la requieren (exámenes no invasivos), incluyendo la detec-ción de antígenos en deposiciones, la serología y el test de urea concarbono marcado (C14 o C13). Sus características principales se resumenen la Tabla 1.

Tratamiento

IndicacionesEn todos los casos se requiere la confirmación de la presencia de la

infección mediante algún test diagnóstico.Las indicaciones aceptadas de erradicación de H. pylori son la

siguientes:

• UGD, activa o cicatrizada, con o sin complicaciones, con o sin AINEsintercurrentes.

• Linfoma MALT gástrico o duodenal (terapia única en MALT debajo grado, con compromiso superficial de la pared del estómago).

• Adenocarcinoma gástrico sometido a gastrectomía parcial o terapiaendoscópica.

• Antecedentes familiares (primer grado) de cáncer gástrico.

Indicaciones discutibles, sin beneficio demostrado:

• Terapia prolongada con inhibidores de la bomba de protones.• Test diagnóstico positivo para H. pylori.• Dispepsia no investigada, sin signos clínicos de alarma, H. pylori (+).• Previo a iniciar terapia crónica con AINEs.• Dispepsia aparentemente funcional, con erosiones gástricas y/o

duodenales.

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Erradicación de H. pyloriNo existe aún la terapia ideal. La multiplicidad de esquemas emplea-

dos da cuenta de las dificultades en lograr un esquema que sea, simul-táneamente, costo-efectivo, seguro y aceptable por los pacientes.

Los esquemas más efectivos actualmente recomendados incluyenun bloqueador de la bomba de protones o bismuto, asociado a dosantibióticos, en dos tomas diarias, durante 7-14 días. Diversos estudiossugieren que la efectividad aumenta si la duración del tratamiento seprolonga por 10-14 días. En nuestro medio el esquema de primera líneamás recomendable es omeprazol 20 mg c/12 h (o lansoprazol 30 mg c/12h), amoxicilina 1g c/12 h y claritromicina 500 mg c/12 h (OAC), durante10-14 días (recomiendo 14 días). En caso de alergia a betalactámicospuede usarse terapia cuádruple (ver más adelante). La tasa de erradica-ción esperable es 85-90%. La sustitución de alguno de los antibióticospor metronidazol probablemente disminuye la efectividad, debido a lafrecuencia de cepas resistentes. La causa más frecuente de falla deltratamiento es la resistencia a antibióticos y la no adherencia.

No es necesario prolongar la terapia con antisecretores más allá dedos semanas, ni siquiera cuando el paciente es portador de una UGDactiva con o sin complicaciones, para no elevar innecesariamente elcosto del tratamiento. La erradicación de la bacteria se asocia a lacuración de la úlcera en > 95% de los casos.

Debe confirmarse la erradicación 4-6 semanas después de comple-tado el tratamiento. Durante este período el paciente no debe recibirantibióticos ni bloqueadores de la bomba de protones.

Frente a un fracaso en la erradicación luego del tratamiento inicial, laconducta recomendada es la siguiente:

• Re-evaluar la indicación de erradicación. Si la indicación es discuti-ble, replantear el problema al paciente. La efectividad del tratamien-to es menor en los pacientes con dispepsia comparado que en pa-cientes con UGD.

• Chequear el esquema de tratamiento inicial empleado, la duración yla adherencia. Escoger la opción de retratamiento más efectiva posi-ble, lo que implica reemplazar los dos antibióticos y tratar por 14días (excepto en terapia cuádruple), siempre que sea posible.

• Si la terapia inicial fue inapropiada (sólo un antibiótico o duraciónmenor a 7 días) o incluyó metronidazol: retratar con OAC por 14días.

INFECCIÓN POR Helicobacter pylori

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• Si la terapia inicial incluyó claritromicina: retratar con terapia cuá-druple: subcitrato de bismuto 240 mg c/6 h, tetracicilina 500 mg c/6 h,metronidazol 500 mg c/8 h y omeprazol 20 mg (lanzoprazol 30 mg) c/12 h por 10 días.

• Si no es posible reemplazar los dos antibióticos, debe preferirse elreemplazo de aquellos con mayor frecuencia de resistencia:metronidazol > claritromicina > amoxicilina.

Reinfección post tratamientoLa frecuencia de reinfección luego de un tratamiento efectivo es

baja. En Chile alcanza aproximadamente el 15% a 3 años y la mayoríacorresponden a recurrencias dentro del primer año, probablemente de-bidas a fracaso del tratamiento inicial.

Referencias

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ANTONIO ROLLÁN R.

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GASTRITISDR. JORGE VALENZUELA ESCOBAR

Concepto y consideraciones generales

Gastritis significa estrictamente inflamación del estómago y másespecíficamente de la mucosa gástrica. Su diagnóstico debe estar basa-do en los cambios histológicos que se pueden evaluar en biopsias de lamucosa del estómago. Desde el punto de vista histológico, la gastritispuede ser aguda o crónica y su causa más frecuente es la infección porHelicobacter pylori. La erradicación de la bacteria puede favorecer laregresión de la inflamación y la mucosa puede regenerarse si no haalcanzado grados muy severos de atrofia con metaplasia intestinal avan-zada.

Sin embargo, el término gastritis se usa frecuentemente en el diag-nóstico endoscópico y en situaciones clínicas en las cuales la inflama-ción puede estar ausente o no ser relevante.

Gastritis endoscópica

Este término se utiliza para describir alteraciones de la mucosagástrica, que a la observación del endoscopista sugieren, pero nonecesariamente se asocian, a inflamación según el criterio histológico.

Desde el punto de vista endoscópico se distinguen tres tipos degastritis: a) erosiva y hemorrágica, b) no-erosiva y c) específicas.

Gastritis erosivas. A menudo se diagnostican como erosiones le-siones endoscópicas eritematosas que, cuando se estudian histoló-gicamente, son en realidad hemorragias subepiteliales. Estas lesiones,además de las erosiones propiamente tales, suelen observarse despuésde la ingestión de bebidas alcohólicas o anti-inflamatorios no-esteroidales (AINEs). Están asociadas a alteración de la permeabilidadde los vasos de la submucosa, con acumulación de eritrocitos en elepitelio, con mínimo o sin componente inflamatorio. Se recomienda ca-talogar a estas lesiones como “gastropatía alcohólica o por AINEs”, enlugar de gastritis alcohólica o por AINEs.

Gastritis no-erosivas. Es común que los endoscopistas utilicen eldiagnóstico de gastritis atrófica cuando la mucosa presenta un aspectoplano, con vasos sanguíneos prominentes. El grado de inflamación, en

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muchos de estos casos es mínimo o ausente, si bien el proceso que hallevado a la atrofia ha pasado por distintas etapas de gastritis.

Entre las “gastritis atróficas”, el Dr. Correa introdujo el términohistopatológico de “gastritis atrófica multifocal”, frecuente de obser-var en América Latina, a menudo asociada a metaplasia intestinal y enmuchos casos precursora del cáncer gástrico. El diagnósticomacroscópico puede ser perfeccionado y correlacionarse mejor con lahistología si se usan colorantes.

Gastritis específicas. Mencionaremos algunos ejemplos como lagastropatía hipertensiva portal, que se caracteriza por lesiones en mo-saico, con áreas poligonales pequeñas, con el centro rosado o rojo; conlesiones rojas puntiformes centrales, rodeadas por bordes deprimidosblanco amarillentos. En casos severos el centro puede ser café oscuroque persiste después del lavado y representa hemorragia intramucosa.

La gastropatía con estómago en sandía, es casos en que se obser-van lesiones eritematosas lineales en el antro, dirigidos hacia el píloro.

Gastritis biliar, frecuente en pacientes sometidos previamente a ci-rugía con anastómosis gastro-intestinales, en quienes es frecuente ob-servar la mucosa gástrica eritematosa, lo que tampoco se correlacionacon grados significativos de inflamación. El antecedente quirúrgicosirve además, para que se agregue el apellido de “alcalina” sin queexista evidencia concluyente histológica que la apoye.

La gastropatía congestiva corresponde a la observación de mucosagástrica con aspecto en mosaico o como piel de serpiente, en este casola histología muestra predominio de hemorragias subepiteliales sin com-ponente inflamatorio importante.

Se denomina gastropatía varioliforme a la presencia de lesionesnodulares difusas con depresiones o erosiones centrales, de preferen-cia ubicadas en el cuerpo y antro, cuya histología revela “gastritislinfocítica”.

La gastritis hipertrófica se caracteriza por engrosamiento de los plie-gues gástricos y se observa en los casos de Ménetrier o gastrinoma ydebe ser diferenciado del linfoma gástrico.

Clínica

Desde un punto de vista clínico, se suele denominar gastritis unconjunto de síntomas digestivos altos: malestar o dolor epigástricomoderado, plenitud postprandial, acidez o ardor epigástrico o

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retroesternal bajo, saciedad precoz, náuseas y más raramente vómitos.Estos síntomas pueden o no estar asociados a cambios inflamatoriosen la mucosa y parece más apropiado incluirlos en el síndrome de dis-pepsia. Dada la alta frecuencia de gastritis crónica en nuestro medio, elhallazgo de gastritis en pacientes que sufren de dispepsia puede sercoincidente y no establece tampoco una relación causal. Parece temera-rio y sin fundamento científico, atribuir la dispepsia a la presencia degastritis incluso estando presente y confirmada con biopsia. Tampocose ha establecido una relación significativa entre dispepsia, gastritis einfección por H. pylori. Múltiples ensayos terapéuticos en todo el mun-do, no han demostrado mejoría de la dispepsia con la erradicación deesta bacteria. Las observaciones anecdóticas no constituyen evidenciade dicha asociación.

De acuerdo con la predominancia de los síntomas, pero sin una claraconfirmación etiopatológica, la dispepsia puede dividirse en: a) asocia-da a reflujo gastro-esofágico, b) pseudo-ulcerosa, c) motora y d) inde-terminada.

Esta división puede ser artificial, pues los pacientes pueden presen-tar sobreposición de síntomas y evolucionar con cambio de sintoma-tología de una forma de dispepsia a otra. Los síntomas colónicos, dia-rrea y constipación no son parte de la dispepsia y corresponden másbien a intestino irritable. En algunos pacientes la dispepsia y el intesti-no irritable pueden coexistir.

Es conveniente, por razones de claridad, no incluir entre los pacien-tes con dispepsia a los que padecen reflujo gastro-esofágico patológi-co, ya que en ellos puede haber una fisiopatología más definida comoes el exceso de regurgitación del contenido gástrico al esófago (vercapítulo correspondiente).

En la dispepsia pseudo-ulcerosa (llamada por los anglo-sajones “non-ulcer dyspepsia”), el síntoma que predomina es el dolor epigástrico uren-te, que puede tener ritmicidad y periodicidad, altamente sugerentes deúlcera péptica, la que no se documenta en la endoscopía. No siempre esnecesario realizar endoscopía en estos pacientes. El dilema se planteacuando los antecedentes de dispepsia son de corta duración, el pacientees mayor de 40 años y la pregunta es si debe hacerse endoscopía paradiagnosticar más exactamente si hay una úlcera o incluso una lesiónmaligna ulcerada. Una larga historia de dispepsia recurrente, preferen-temente en pacientes de sexo femenino, con ausencia de signos físicosde alarma (anemia, melena, hematemesis, adenopatías, masa palpable

GASTRITIS

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en epigastrio) puede servir para que el médico indique tratamiento sinindicar la endoscopía.

Tratamiento

Los pacientes con dispepsia pseudo-ulcerosa responden favora-blemente a los antiácidos e inhibidores de la secreción ácida, como sonlos antagonistas de la histamina o de la bomba de protones.

En la dispepsia de tipo motor se puede demostrar retardo en elvaciamiento gástrico, hipomotilidad antral post-prandial y ocasional-mente aumento del reflujo duodeno-gástrico (por técnicas que no serealizan habitualmente, salvo con fines de investigación). La mayoríade estos pacientes pueden responder a la administración de procinéticoscomo la metoclopramida (5 a 10 mg antes de las comidas), cisaprida (5 a10 mg antes de las comidas), domperidona (20 mg dos o tres veces aldía) y la eritromicina (125 a 250 mg tres o cuatro veces al día).

En la dispepsia idiopática, la relación de los síntomas con las alte-raciones funcionales es aún más imprecisa, aunque estudios conbarostato (equipo computarizado que mide la tensión de la pared gástricao duodenal) han demostrado que en algunos de estos pacientes, sepueden reproducir los síntomas por distensión gástrica y/o duodenalcon un balón, y que existe en ellos, disminución de la acomodacióngástrica y un aumento de la tensión gástrica post prandial.

No existe terapia específica para la dispepsia idiopática y se usanempíricamente antiácidos, anti-colinérgicos, antiflatulentos y aún anti-depresivos con éxito variable. Protocolos en evolución investigan elpapel de otros fármacos, especialmente relacionados con la serotonina,que en el futuro pueden tener aplicación.

Siempre es recomendable realizar un seguimiento de estos pacien-tes, para corregir la terapia en caso de no tener una respuesta favorabley que la dispepsia sea debida a una causa orgánica.

Referencias

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ÚLCERA GASTRODUODENALDR. ANTONIO MORALES BARRÍA

Definición

Afección caracterizada por lesiones con pérdida de la mucosa, devariable dimensión, únicas o múltiples, en estómago (UG) o duodeno(UD). En esófago distal, lesiones similares se atribuyen a reflujogastroesofágico y se consignan en capítulo aparte. Conjuntamente alas gástricas y duodenales se las denomina “úlceras pépticas”.

Etiología y epidemiología

Pueden ser de evolución corta (agudas) o prolongada, por años, amenudo con recurrencias (crónicas).

Estudios epidemiológicos apuntan a dos factores importantes: lainfección por Helicobacter pylori (Hp) y la ingestión de fármacos, par-ticularmente antiinflamatorios no esteroidales (AINEs). El primero, enaparente disminución en países desarrollados y los segundos, en au-mento por mayor edad y afecciones ósteoarticulares.

Ambos factores (Hp y AINEs) pueden coincidir y se consideranactualmente factores de riesgo independientes de úlcera.

El riesgo aproximado con diversos AINEs se muestra en Tabla 1.

Tabla 1. Riesgo relativo de úlceras con los antiinflamatorios clásicos

Fármaco Riesgo

Ibuprofeno 1Ac. Acetilsalicílico 1,6Diclofenaco 1,8Sulindaco 2,1Diflumesal 2,2Naproxeno 2,2Indometacina 2,4Piroxicam 3,8Ketoprofeno 4,2Azoprepazona 9,2

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ÚLCERA GASTRODUODENAL

Algunos alimentos provocan síntomas en el paciente ulceroso, perono se ha demostrado influencia de la dieta en la génesis o la cicatriza-ción de la lesión.

Ají y pimienta pueden provocar lesiones agudas. Bebidas alcohóli-cas, café (aún descafeinado) son secretagogos que pueden interferircon la cicatrización.

La leche se empleó profusamente en otra época en el tratamiento,pero no parece beneficiosa al emplear drogas actuales.

El cigarrillo se ha considerado factor de riesgo para generar úlcera,alguna complicación y retardar la cicatrización. La diferencia en cicatri-zación entre fumadores y no fumadores es más evidente en estudioscon placebo, pero con las actuales drogas esta diferencia tiende a mini-mizarse. Se recomienda, sin embargo, reducir su consumo para permitirmejor efecto de los nuevos fármacos.

Otras circunstancias favorecedoras de aparición de úlcera son:

• Hipersecreción ácida (gastrinomas)• Hipertensión portal (cirrosis)• Tumores primarios o metastásicos (adenoca., linfoma)• Enfermedad de Crohn gastroduodenal• Infecciones (micosis, TBC, sífilis)• Insuficiencia respiratoria (acidosis)• Diabetes• Gastroenteritis eosinofílica• Pacientes críticos, sepsis• Desequilibrios acidobásicos• Shock, quemados, traumatismos• Hipertensión craneana

Cuadro clínico

Se ha calculado que aproximadamente un 10% de los pacientes sonasintomáticos. El diagnóstico en esa circunstancia se debe a una com-plicación (hemorragia, perforación) o un examen endoscópico por moti-vos ajenos a síntomas ulcerosos.• Es importante de consignar antecedentes personales (comorbilidad,

operaciones previas, medicación) y familiares (diabetes y otrasendocrinopatías, tumores, úlcera).

• En la UD la epigastralgia horaria, con alivio por alimentos o antiácidos,periodicidad y dolor nocturno son clásicamente reconocidos.

98

• En la UG, la epigastralgia ocurre durante ingesta alimentaria oprecozmente postprandial, especialmente con ciertos alimentosirritantes.

• La localización del dolor puede variar (ser lateral y aún posterior).• Otras afecciones pueden originar síntomas similares, o las úlceras

presentarse con otras modalidades, por lo que se requiere confirma-ción diagnóstica.

El examen físico puede contribuir poco. La sensibilidad epigástricaal palpar, no siempre presente, es orientadora, pero puede ser causadapor otras patologías.

Diagnóstico

El procedimiento de elección es la endoscopía. Los hallazgos pue-den ser confirmatorios de UG o UD y las biopsias permiten excluir le-sión tumoral (UG) y determinar la presencia de Hp en ambas.

El examen radiológico es de empleo más excepcional, cuando no esposible la endoscopía o ante sospecha de lesiones de diagnósticoendoscópico más incierto (infiltraciones, compresiones).

Indicación de la endoscopía1. En dolores sugerentes de úlcera o con sospechas de organicidad

(anemia, sangrado digestivo alto, enflaquecimiento u otro).2. En un cuadro no urgente, deben considerarse:

a) condiciones locales (frecuencia de patología, recursos),b) cálculo de costo/beneficio (gastos en medicamentos inútiles,nuevas consultas, riesgos del examen mismo o de un diagnósticoerrado por falta de examen) yc) personales (ansiedad por el diagnóstico, recursos, tranquilidad alasegurar ausencia de lesión).

3. En una complicación, el paciente debe hospitalizarse y el examen esparte de su tratamiento integral.

Tratamiento

Reposo y régimen (blando) son indicados para cuadros muysintomáticos o complicaciones. Sin embargo, es conveniente evitarcafeína, cigarrillo, licores y AINEs.

ANTONIO MORALES B.

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La respuesta aún a placebo es importante en esta afección. Se haestablecido la eficacia de tres grupos de fármacos:

a) Bloqueadores H2 de histaminab) Inhibidores de H+/K+ ATPasa (bomba de protones)c) Citoprotectores

a) Los antagonistas de receptores H2 de histamina (Cimetidina,Famotidina, Ranitidina y Nizatidina), son inhibidores de la secreción deácido y promotores de la cicatrización.

En la úlcera duodenal, la cicatrización es proporcional a la magnitudde la supresión de ácido. En la úlcera gástrica, más bien lo es a laduración de la inhibición de ácido. Existe buena inhibición ácida en lanoche, pero es menor en la secreción diurna estimulada por alimentos.

Las dosis recomendadas son (cada 12 h): Cimetidina 400 mg,Ranitidina 150 mg, Famotidina 20 mg y Nizatidina 150 mg. Al empleardosis nocturna, que es igualmente efectiva, se utiliza doble dosis. Des-pués de unos días, se ha observado menor efectividad (tolerancia) y, alsuspenderlos, mayor secreción que la previa (efecto rebote).

Son escasos los efectos indeseables. Situaciones de reducción dedosis deben considerarse el daño renal y la edad avanzada.

Los efectos sobre la actividad androgénica que están presentes enla Cimetidina, rara vez se observan con los otros antagonistas. La formaendovenosa (no oral) de Cimetidina y Ranitidina pueden tener efectoestimulante de la prolactina.

En pacientes hospitalizados, pueden observarse síntomasneurológicos (cefaleas, depresión, sopor, agitación, etc), tal vez porinteracción con drogas. Se describen reacciones hematológicas ymielosupresión en pacientes trasplantados de médula. Puede haber re-acciones alérgicas y aún hepatitis, no atribuidas a efecto tóxico.

El tratamiento con la mitad o totalidad de las dosis mencionadas seha sugerido como posibilidad de terapia de mantención.

b) Los bloqueadores de bomba de protones son activos con pHácido. Una dosis única diaria permite la cicatrización de úlcerasduodenales en pocas semanas. La vida media es tan corta que aún condosis repetidas o mayores, no se produce acumulación. No es necesa-rio reducir la dosis en pacientes de edad avanzada o daño hepático.

Las drogas principales son Omeprazol, Esomeprazol, Lansoprazol,Pantoprazol y Rabeprazol (Tabla 2).

ÚLCERA GASTRODUODENAL

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El efecto cicatrizante y alivio sintomático es más rápido en úlcerasduodenales y gástricas, que empleando bloqueadores H2.

Poseen modesto efecto in vitro sobre el crecimiento de H. pylori, e invivo, el efecto no es suficiente para la erradicación satisfactoria del ger-men, por ello deben asociarse antibióticos.

Omeprazol puede afectar la absorción de ketoconazol, fierro y ésteresde ampicilina y el metabolismo de diazepan, propanolol, warfarina yfenitoína. Pueden ser efectos atribuidos a este fármaco: cefalea, mareo,rash, síntomas digestivos inespecíficos y otros.

Esomeprazol es s-s-isomero de omeprazol, alcanza mayores con-centraciones plasmáticas y mejor control de la acidez. La dosis es 40 mgdiarios y los efectos indeseables son similares.

c) Los citoprotectores más en uso en la actualidad son:• Sucralfato. Sal compleja de sacarosa, se une a proteínas tisulares y

protege de la acción péptica. Se administra en formas líquidas otabletas, distante de alimentos, 1 g 4 veces al día y mejor, sin emplearantiácidos concomitantes. Puede producir o agravar la constipa-ción y limitar la absorción de algunas drogas (Cimetidina, digoxina,fluoroquinonas, fenitoína, tetraciclinas).

• Misoprostol. Es producto sintético análogo a Prostaglandina E, conefecto protector y antiácido, lo que contribuye a su efecto curativo.La dosis es 200 mg 4 veces al día. Puede provocar diarreas, efectosabortivos y sangrado uterino.

• Bismuto coloidal y otras sales (subcitrato, subsalicilato). Poseeefecto protector local, estimula la secreción de prostaglandinas ytiene efecto anti-H. pylori, especialmente en esquemas asociados.El subsalicilato se emplea en suspensión o tabletas, en dosis de 524mg 4 veces al día.

Tabla 2. Algunas características farmacocinéticas

Dosis Biodisponibilidad Vida media (h)

Omeprazol 20 mg 30-40% 0,7-1,0Lansoprazol 30 mg 85 1,3-1,7Pantoprazol 40 mg 70-80 1,3Rabeprazol 20 mg 1,0

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Puede afectar el efecto de agentes uricosúricos y tetraciclina, pre-sentar toxicidad salicílica y oscurecer la lengua y las heces.

Control

Es recomendable el control endoscópico de las úlceras gástricas,después de ocho semanas de tratamiento, lo que permite nuevas biopsiaspara confirmar benignidad y erradicación de la infección por Hp.

No se considera indicación de endoscopía, en el control de pacien-tes con úlcera duodenal tratada y asintomática. Es posible confirmar laerradicación con test respiratorio (urea marcada) o en deposiciones. Encasos sintomáticos puede intentarse nuevo tratamiento y evaluarendoscópicamente.

Consideraciones especiales

• En pacientes con infección Hp debe instituirse tratamiento de erra-dicación (ver capítulo).

• En la hemorragia digestiva, el paciente debe ser hospitalizado. Eltratamiento hemostático endoscópico, por profesional entrenado,se indica en lesiones con sangrado activo o estigmas como el vasovisible. Puede ser útil emplear omeprazol endovenoso (40 mg cada12 h), en prevención de recurrencia. En los casos con H. pylori,debe aplicarse el tratamiento de erradicación, en los días siguientes.

• En perforación aguda, la conducta debe ser quirúrgica.• Si lo importante es la ingesta de AINEs, al suspenderla, la cicatriza-

ción es más rápida en tratados con bloqueadores de H2 o inhibidoresde bomba, aún con infección por Hp.

• Si no se detiene consumo de AINEs, omeprazol es mejor que anta-gonistas H2 o misoprostol, para la cicatrización y prevención derecurrencias. Puede ser conveniente sustituir el antiinflamatorio.

Indicación quirúrgica

Se reserva a complicaciones no manejables médicamente, clásica-mente la perforación y la obstrucción al vaciamiento gástrico. La hemo-rragia, si es masiva y no susceptible de hemostasia endoscópica.

ÚLCERA GASTRODUODENAL

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Referencias

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ANTONIO MORALES B.

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DR. FERNANDO FLUXÁ GARCÍA

Epidemiología

Nuestro país presenta una alta incidencia de cáncer gástrico en elconcierto internacional, siendo esta cifra, notoriamente elevada si secompara con los países latinoamericanos, aún considerando aquellosde etnias similares. La tasa actual de mortalidad por cáncer gástricoalcanza aproximadamente los 20 por 100.000 habitantes, siendo el ries-go mayor en el sexo masculino. Este riesgo también se incrementa conla edad, destacando que es más tardío que el registrado para otrasneoplasias.

En Chile, existen zonas geográficas de mayor prevalencia, es menoren los extremos y mayor en la zona central, alcanzando el máximo en lasregiones de Maule y Ñuble. Esta diferencia regional aún no está aclara-da, conociéndose que no hay relación con factores climáticos,geológicos ni con los indicadores del nivel de vida de sus habitantes.Aunque existen numerosos estudios para relacionar el cáncer gástricocon factores dietéticos (exposición a nitratos, sal, grasas animales, bajaingesta de antioxidantes), no ha sido posible demostrar con certeza laasociación con algunos de ellos. Sin embargo, es evidentemente que lamortalidad por este cáncer ha descendido a partir de los años 80, alcan-zando un equilibrio en los últimos 10 años. Esta declinación se asocia acambios en hábitos dietéticos (mayor consumo de frutas y vegetales, ypor ende de vitaminas antioxidantes), menor consumo de alimentospreservados y salados, y probablemente a mejores condiciones sanita-rias que disminuirían la infección por Helicobacter pylori.

Al analizar el comportamiento del cáncer gástrico, según el año denacimiento en distintos grupos de chilenos, se aprecia que las genera-ciones más jóvenes tienen riesgos significativamente menores que losde sus antecesores, sugiriendo la existencia de factores protectoresque estuvieron ausentes en las generaciones anteriores.

Etiopatogenia

La importancia de su identificación es adoptar medidas para preve-nir su presencia y así evitar la aparición de la enfermedad. Los factoresetiopatogénicos del cáncer gástrico son múltiples, muchos de ellos aún

CÁNCER GÁSTRICO

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en discusión, dado que los estudios clínicos no han sido capaces dedemostrar categóricamente su rol.

Factores ambientalesClásicamente los factores ambientales han sido los más estudiados

y relacionados a este cáncer. Se han asociado la dieta rica en nitratos,sal, alimentos ahumados y conservados en vinagre, el bajo consumo dealimentos ricos en antioxidantes (frutas y verduras). El uso de la refrige-ración de los alimentos ha tenido estrecha relación con la disminucióndel cáncer gástrico en países desarrollados, probablemente afectandolos factores dietéticos antes mencionados.

El tipo de alimento sería un potencial carcinogénico directo o bienpor la producción de una gastritis atrófica, quien haría posible la colo-nización por bacterias capaces de convertir los nitritos en compuestosN-nitrosos incluyendo nitrosaminas, que son carcinogénicos.

Otro factor de riesgo es el nivel socioeconómico bajo, que en paísesdesarrollados tiene relación directa con el tipo de alimentación, sin em-bargo, en Chile siendo un factor conocido, no se ha establecido clara-mente su relación con la calidad de la alimentación.

Las infecciones han aparecido como un factor a considerar en lapatogenia de este cáncer, en especial el rol atribuido a H. pylori, que seanaliza en el capítulo correspondiente. Por otra parte, en los últimosaños, se ha estudiado la relación del adenocarcinoma gástrico y el virusEpstein Barr. Virus que se detecta en aproximadamente 10% de loscarcinomas gástricos y en éstos, la totalidad de las células tumoralesestán infectadas por este agente, lo que supone una infección inicial yuna posterior expansión clonal.

Factores genéticosLa secuencia de eventos genéticos en este caso no es tan clara

como lo es en el cáncer colorectal. Se conocen factores hereditarios queaumentan el riesgo y alteraciones genéticas en la mucosa gástrica, quela haría más susceptible frente a agentes carcinogénicos.

Se han detectado defectos en oncogenes específicos y genes su-presores de tumores como MCC (mutated in colon cancer) en un 33%,APC (adenomatous poliposis coli) 34% y DCC (deleted in colon cancer)en 64%. La activación del oncogen ras es un evento precoz al igual quela inactivación del gen p 53.

Los cánceres gástricos precoces no tienen diferencias desde el punto

FERNANDO FLUXÁ G.

105

de vista molecular, de acuerdo a la presencia o su ausencia de H. pylori,por lo que la alteración molecular sería independiente de la bacteria. Seha sugerido que antígenos de histocompatibilidad protegerían de laatrofia gástrica asociada al H. pylori y al cáncer de tipo intestinal.

También debe recordarse que algunas neoplasias hereditarias seasocian a la neoplasia gástrica, como el síndrome de cáncer colorectalhereditario no poliposo, la poliposis adenomatosa familiar y el PeutzJeghers, entre otros.

Condiciones mórbidas predisponentesEsófago de Barrett. El riesgo frente a esta condición ha sido muy

discutido, y los resultados son variables de acuerdo a las distintaspublicaciones, sugiriéndose entre un 0,2 a 2% anual, aunque esta cifrapodría ser menor. Se propone que el reflujo gastroesofágico crónicofavorecería la aparición de mucosa gástrica, por mecanismos reparativospermanentes, luego se agrega la metaplasia intestinal y bajo el estímuloirritativo persistente, daría lugar a la displasia que progresaría finalmen-te al cáncer.

Gastritis atrófica y metaplasia intestinal. Estos cambios tienenmúltiples causas, destacando la infección por H. pylori y la anemiaperniciosa. Es una condición muy frecuente en nuestra población, sinembargo, un porcentaje bajo de ellos desarrolla cáncer gástrico, lo queestaría demostrando que existen otros factores involucrados.

Anemia perniciosa. Aparece como secuela de la gastritis crónicaatrófica autoinmune. El riesgo de cáncer es variable de acuerdo a laduración de la enfermedad y la ubicación geográfica. Entre el 5 - 10% delos pacientes con anemia perniciosa desarrollarán cáncer gástrico, exis-tiendo también un riesgo aumentado de presentar carcinoide.

Gastrectomía subtotal. Se asocian a un mayor riesgo de neoplasiaa los 15-20 años postcirugía, sugiriéndose que sería más alto en lasresecciones con anastomosis Billroth II. Estos pacientes deben ser con-trolados endoscópicamente y biopsiados rutinariamente.

Adenomas gástricos. Todos ellos representan un riesgo de maligni-zación, siendo este mayor en los de más de 2 cm de tamaño.

CÁNCER GÁSTRICO

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Clínica

Antes de presentar los aspectos clínicos del cáncer gástrico, esimportante conocer su clasificación. Se ha denominado cáncer inci-piente a aquel que compromete la mucosa o la mucosa y submucosa,con o sin presencia de metástasis. El cáncer avanzado es aquel quecompromete la muscular propia o capas más profundas. Puede utilizar-se la clasificación de cáncer gástrico intermedio, que se aplica paraaquellas lesiones que sólo comprometen la capa muscular propia, quesi bien son avanzadas, su pronóstico es claramente mejor que aquellasque alcanzan la serosa. Las lesiones avanzadas se clasifican segúnBorrmann, que al igual que la de las lesiones incipientes, posee la virtudde correlacionarse bien con el comportamiento biológico y con el pro-nóstico de cada una de ellas.

El cáncer gástrico tiende a manifestarse con síntomas leves einespecíficos en sus inicios, por lo cual rara vez son causa de consultamédica y en numerosas ocasiones, estos síntomas se presentan sólo enetapas avanzadas de la enfermedad. El cáncer incipiente es asintomáticoen el 80% de los casos, apareciendo en el 20% restante síntomas deúlcera péptica, náuseas, anorexia o saciedad temprana. Otros síntomascomo hemorragia, dolor abdominal no relacionado a cuadro ulceroso opérdida de peso están presentes en menos del 2% de los casos. En elcáncer avanzado, el dolor abdominal y la baja de peso se observan en el60% de los pacientes; náuseas o vómitos y anorexia en el 30%; disfagia,hemorragia digestiva y saciedad temprana en el 20%. Esta presentaciónha determinado que la mayoría de los adenocarcinomas gástricos seandetectados en etapas avanzadas, correspondiendo a lesiones incipien-tes aproximadamente el 10% de los casos. La diseminación del cáncergástrico ocurre preferentemente a hígado, peritoneo, pulmones, hue-sos y cerebro.

Diagnóstico

El diagnóstico de la enfermedad es fundamentalmente endoscópico,permitiendo además de visualizar la lesión, tomar muestras de biopsiaspara certificar y documentar el tipo de neoplasia. El estudio radiológicogástrico con técnica de doble contraste también permite detectar lesio-nes, especialmente avanzadas, sin embargo, tiene menos sensibilidadpara los cánceres incipientes y no permite obtener muestras para análi-

FERNANDO FLUXÁ G.

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sis histopatológico. Sin duda constituye un buen apoyo para el ciruja-no, pues da una visión más panorámica de la ubicación de la lesión ypermite definir mejor el nivel de resección gástrica. Técnicas asociadasa la endoscopía como estudio citológicos en muestras por cepillado obien obtención de trozos de tejido por mucosectomía son condicionesespeciales cuyo uso se limita a casos especiales y aplicados por opera-dores con más experiencia.

Una vez certificada la lesión, se debe proceder a un estudio dediseminación del tumor. En la actualidad, se consideran como estudiomínimo, además de los exámenes básicos (hemograma, VHS, perfilbioquímico, estudio de coagulación), una radiografía de tórax (para pes-quisar lesiones nodulares o linfangitis) y una tomografía axial computa-da (TAC) de abdomen y pelvis para precisar existencia de metástasisganglionares, hepáticas y si es posible peritoneales. Se ha planteado elestudio laparoscópico, inmediatamente previa a la laparotomía, paradetección de adenopatías peritoneales, por su mejor rendimiento frentea la TAC. La interpretación de las adenopatías representa cierto gradode dificultad en algunos casos, por lo que la endosonografía ha brinda-do una ayuda al respecto. Estudios de diseminación ósea y cerebral nose consideran indispensables para realizar una cirugía resectiva, asícomo la tomografía axial de tórax, que sin duda tiene mayor sensibilidadpara precisar lesiones pequeñas pulmonares, en comparación con unaradiografía de tórax.

Tratamiento

El tratamiento de cáncer gástrico, clásica y exclusivamente quirúrgi-co, ha experimentado ciertos avances. Las lesiones incipientes con com-promiso sólo mucoso, de pequeño tamaño y no ulceradas o con cica-triz, son factibles de resecar por vía endoscópica a través de lamucosectomía. Esto consiste en elevar la lesión a través de una inyec-ción submucosa de solución salina con adrenalina, con lo cual se lograenlazar y cortar, rodeada de mucosa sana. Con esta modalidad, el proce-dimiento es curativo en el 100% de los casos.

Las lesiones incipientes con compromiso hasta la submucosa, dadoque tienen un 10-15% de compromiso ganglionar no deben ser tratadaspor esta técnica y al igual que los tumores avanzados, requieren decirugía abierta tradicional, en la cual se reseca parcial o totalmente elestómago según la ubicación de la lesión, junto con los ganglios regio-

CÁNCER GÁSTRICO

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nales involucrados. El porcentaje de curación con cirugía es de aproxi-madamente 95% de las lesiones incipientes y 20% en las avanzadas,siendo esto variable de acuerdo al estadío de cada caso. En algunoscasos, en que la cirugía no puede ser curativa, debe plantearse comoterapia paliativa, al proporcionar un alivio sintomático importante, es-pecialmente de los problemas obstructivos que presentan tumores ex-tensos y que impiden alimentarse a los pacientes. Sólo en aquellaslesiones de cardias, tienen buen resultado el uso de prótesisautoexpandibles colocadas por vía endoscópica. La ablación con lásero electrocauterio realizada por vía endoscópica, esta indicada sólo encasos excepcionales, siendo más útil probablemente como agenteshemostáticos.

El uso de terapia adyuvante, sea quimioterapia o radioterapia se haintentado dada la pobre sobrevida que se observa en lesiones avanza-das, a pesar de cirugías aparentemente curativas. Se han utilizado múl-tiples esquemas y si bien un 30% de los pacientes muestran una res-puesta clínica, existen pocas evidencias que el tratamiento mejore lasobrevida. Dado que en algunos estudios hay resultados alentadorescon un grupo pequeño de pacientes, se considera apropiado conside-rar cada caso individualmente para ingresar a protocolos de quimiotera-pia combinados o no con radioterapia.

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FERNANDO FLUXÁ G.

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DRA. SYLVIA ALEGRÍA QUEVEDO

Definición

La enfermedad celíaca (EC) es una intolerancia permanente al gluten,que produce una lesión severa de la mucosa del intestino delgadoproximal, la que remite bioquímica y clínicamente con una restauracióncompleta de la mucosa intestinal, al retirar este antígeno de la dieta.

Epidemiología

La prevalencia de la EC es muy variable según estudios en diferen-tes países, regiones y grupos étnicos, con rangos entre 1: 500 - 1: 10.000individuos. Datos más recientes, de varios centros europeos, obteni-dos de la población con fines de investigación, sugieren que la ECpuede ser tan frecuente como 1: 100.

Patogenia

La enfermedad celíaca es una enfermedad compleja donde hayinteracción de factores genéticos, ambientales e inmunológicos.

Factores ambientales. La ingestión previa del factor tóxico, la gliadina(fracción soluble en alcohol del gluten) es un requisito para iniciar laenfermedad en individuos susceptibles. Esta proteína se encuentra enlas harinas de trigo, avena, cebada y centeno.

Factores genéticos. Para la expresión de la enfermedad, es necesa-rio la concurrencia de factores genéticos, como es la asociación con losHLA de clase II, DR3 y DQ2, los cuales se encuentran en más del 95%de los pacientes celíacos.

Factores inmunológicos. El daño de la mucosa intestinal en la EC esmediada por una respuesta inmune alterada. Se desconoce si el meca-nismo inmune específico es responsable del daño o es por un efectodirecto de la gliadina sobre la mucosa susceptible. La asociación conotras enfermedades de base inmunológica, apoya la teoría que existeuna respuesta inmune alterada.

ENFERMEDAD CELÍACA

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Clínica

El espectro clínico de la EC se ha ampliado considerablemente enestas dos últimas décadas, debido a la mayor disponibilidad de realizarbiopsia intestinal y al desarrollo de marcadores inmunológicos séricos.

Enfermedad celíaca clásica. Se presenta con mayor frecuencia enniños menores de los 2 años de edad, sus síntomas y signos se presen-tan en la Tabla 1. Generalmente, los niños consultan por presentar de-posiciones pastosas, abundantes, con características esteatorreicas,vómitos, cambios de carácter y bajo ascenso ponderal al inicio y poste-riormente compromiso de la talla.

El paciente puede presentar un aspecto triste, muy irritable, panícu-lo adiposo escaso y signos carenciales como conjuntivas pálidas,queilitis, glositis, piel seca, pelo ralo y quebradizo. El abdomen es pro-minente y las nalgas aplanadas, con atrofia muscular proximal de extre-midades inferiores, dando el aspecto característicos a estos pacientes.

Crisis celíaca. Cuando la enfermedad evoluciona sin tratamientopuede aparecer esta forma grave, caracterizada por diarrea abundante,deshidratación, hemorragias cutáneas y/o digestivas por hipoprotrom-binemia, tetania, hipocalcemia, hipoalbuminemia e hipopotasemia.

Enfermedad celíaca de presentación tardía. La EC se puede iniciaren niños mayores y adultos y gran parte de su sintomatología es secue-la de la enfermedad no tratada (Tabla 2).

Tabla 1. Características clínicas.Presentación temprana de enfermedad celíaca (9-18 meses)

Síntomas Signos

Diarrea CarencialesPérdida de peso Distensión abdominalVómitos Atrofia muscularAnorexia Desnutrición/ falta de crecimientoDistensión abdominal PalidezIrritabilidad - letargia Irritabilidad

Retraso psicomotorHematomasRaquitismo

SYLVIA ALEGRÍA Q.

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Tabla 2. Presentación tardía de la enfermedad celíaca(edad escolar- adultos)

Síntomas Signos

Anorexia Dedos en palillo de tamborTalla baja Estatura bajaRetardo puberal AnemiaDeposiciones pastosas OsteopeniaArtritis/ artralgia HematomasDolor abdominal Hipoplasia del esmalte dentalIntolerancia a la lactosa Calcificaciones intracerebralesEpilepsia

Enfermedad celíaca silente. Se refiere a aquellos individuos queson asintomáticos, pero presentan lesiones histológicas característi-cas de la mucosa intestinal y que se normalizan al suspender el glutende la dieta. Los estudios serológicos de pesquisa en la población gene-ral han permitido identificar a estos pacientes.

Enfermedad celíaca latente. Corresponde a asintomáticos, que con-sumiendo gluten, tienen una biopsia intestinal normal y que previamen-te o posteriormente tienen una biopsia intestinal con atrofia severa delas vellosidades, que se normaliza al retirar el gluten de la dieta. Elsignificado clínico de esta entidad es poco claro y algunos individuospueden tolerar una dieta con gluten por años, antes de desarrollar unarecaída o algunos individuos pueden ser ejemplo de una intolerancia algluten transitoria.

Patologías asociadas a enfermedad celíacaLos pacientes con EC presentan déficit de IgA en cerca del 3%, lo

cual es 15 veces mayor que en la población general. El 8% de los pacien-tes con diabetes mellitus tipo 1 tienen alteración en la biopsia intestinalsugerentes de EC. La prevalencia de EC en síndrome de Down es entreun 4 - 16%. Otras patologías que se asocian son la dermatitis herpetiformeen el adulto, tiroiditis autoinmune, hepatitis autoinmune, Sjögren, sín-drome de Turner y desórdenes neurológicos como epilepsia.

Diagnóstico

El diagnóstico de un paciente con enfermedad celíaca se basa en laclínica, la serología y la biopsia de intestino delgado.

ENFERMEDAD CELÍACA

112

Técnicas serológicasExisten distintos estudios serológicos que permiten determinar la

presencia de anticuerpos como antigliadinas (AGA), antirreticulina(ARA), antiendomisio (EMA) y antitransglutaminasa (tTG).

La determinación de IgA-AGA mediante ELISA tiene una sensibili-dad de 53-100% y especificidad de 65-100%, por lo que debe solicitarsejunto con otro tipo de técnica serológica.

En cambio, el EMA y el tTG tienen una sensibilidad y especificidadcercana al 100 %, pero EMA es un anticuerpo IgA dependiente, siendono reactivo en pacientes con déficit de IgA.

La solicitud de estudios serológicos son recomendados en pacientes con:• Síntomas sugerentes de EC.• Condiciones asociadas con EC.• Familiares en primer grado de un paciente celíaco.

El estudio de anticuerpos no es un método diagnóstico de enferme-dad celíaca y un resultado positivo permite sólo sospechar la EC, la quedebe confirmarse con biopsia intestinal.

Biopsia intestino delgadoEl diagnóstico de la enfermedad celíaca, debe ser siempre confirma-

do a través de una biopsia del intestino delgado proximal (duodeno oyeyuno), cuyas lesiones histológicas características son las siguientes:• Atrofia vellositaria total o parcial.• Elongación de las criptas.• Aumento del índice mitótico en las criptas.• Aumento del número de linfocitos intraepiteliales.• Infiltración de células plasmáticas, linfocitos y eosinófilos.• Pérdida de la polaridad nuclear de las células epiteliales.

El criterio establecido por la EPSGAN (Sociedad Europea deGastroenterología Pediátrica y Nutrición) para el diagnóstico de ECexige una serie de 3 biopsias intestinales:• La primera biopsia es la que se realiza al paciente ingiriendo una

dieta con gluten y que demuestra las alteraciones características deEC (mucosa intestinal plana).

• La segunda biopsia demuestra normalización de la mucosa intesti-nal después de una dieta libre de gluten.

• La tercera evidencia una recaída histológica después de la introduc-ción del gluten a la dieta.En la práctica clínica diaria a la mayoría de los pacientes, especial-

SYLVIA ALEGRÍA Q.

113

mente adultos, se les somete al estudio inicial y posteriormente se lescontrola con dieta sin gluten y no se procede con la tercera etapa.

Tratamiento

El tratamiento de la enfermedad celíaca se basa en explicar cuidado-samente a los pacientes y familiares en que consiste esta patología,resaltar la importancia de la dieta libre de gluten (trigo, avena, cebada,centeno) y apoyarlos en el cambio de hábitos alimentarios (libros, mi-nutas, internet, etc).

Se incluye en este aspecto el seguimiento clínico y serológico delos pacientes, con el propósito de controlar el cumplimiento de la dieta.

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ENFERMEDAD CELÍACA

114

DR. JUAN CARLOS WEITZ VATTUONE

Definición

Las parasitosis digestivas comprenden un gran número de agentes,protozoos y helmintos, afectan distintas partes del tubo digestivo y surelación con la pared intestinal es variable. Pueden constituir un proble-ma clínico de relevancia como pasar inadvertidos por mucho tiempo.Sus mecanismos de daño son muy variables y el equilibrio ambiente-huésped y agente infeccioso es primordial.

Epidemiología

Este tópico es muy difícil de abordar en nuestro medio, pues estu-dios masivos de este tipo hace décadas que no se efectúan. Algunasconsideraciones no han variado, como la relación saneamiento ambien-tal y presencia de estos agentes en la población. Así hemos visto elcambio epidemiológico de estas infecciones en las grandes ciudadesde nuestro país, en relación con el crecimiento económico, cambio dehábitos, instalación de redes de alcantarillado y agua potable.

Si bien las parasitosis afectan primordialmente a pacientespediátricos, estos últimos años se ha observado el aumento de estasinfecciones en pacientes sometidos a inmunoterapia, como los tras-plantados y los con inmunodeficiencia como el SIDA (ver capítulo), enellos su estudio, tratamiento y prevención es fundamental.

Etiopatogenia

Los mecanismos de producción de daño al huésped son variados yen algunos casos múltiples.• Daño directo a la mucosa del tracto intestinal (amebiasis, anisakiasis).• Déficit en absorción de nutrientes (poliparasitosis, giardiasis, etc).• Tóxico alérgico (ascariasis, teniasis, etc).• Toxinas, se ha postulado la producción de ellas por diversos agen-

tes protozoarios (Isospora belli, Cryptosporidium).• Mecánicos: obstrucción vía biliar (ascariasis).

PARASITOSIS INTESTINALES

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Clínica

Para tratar los aspectos clínicos, diagnósticos y de tratamiento, enforma esquemática, los dividiremos en protozoosis y en helmintiasis. Seincluye dentro de los protozoos los agentes comensales, fundamental-mente para recordar su importancia y denominación e insistiendo enque no son patógenos.

Protozoosis

AmebiasisLa infección amebiana tiene una prevalencia variable según las re-

giones del país y ha ido disminuyendo dramáticamente con los años,actualmente es menor del 10% en adultos y niños. Sólo un 5 a 10% deellos tienen síntomas: diarrea aguda (lo más frecuente); son cada vezmás infrecuentes la disentería, colitis fulminante o el ameboma. El abs-ceso hepático amebiano, también una rareza, se presenta de preferenciaen la VIII Región del país. El significado clínico de la amebiasis intesti-nal crónica es controvertido, aunque debe ser tratada por razones epi-demiológicas. Esta infección no tiene mayor prevalencia eninmunocomprometidos y la clínica es similar a la descrita.

BalantidiasisProducida por protozoo ciliado que se ubica en el intestino grueso.

La infección humana es infrecuente, siendo el cerdo el reservorio delparásito, por ello los antecedentes epidemiológicos son fundamentales.

BlastocistosisProtozoosis controvertida, aparentemente es capaz de producir cua-

dros agudos y raramente crónicos. Se recomienda tratar si no existeotro agente en las deposiciones. Algunos autores relacionan supatogenicidad a un número mayor de 5 protozoos por campo.

CryptosporidiosisCausa diarrea aguda, inicialmente febril, por 5 a 7 días, con dolor

abdominal, náuseas y vómitos. En pacientes inmunocomprometidosprovoca diarrea crónica severa, en ocasiones con malabsorción y mani-festaciones extraintestinales. Muy importante su búsqueda en pacien-tes con SIDA y diarrea.

CyclosporosisCyclospora cayetanensis es similar a Cryptosporidium, de mayor

PARASITOSIS INTESTINALES

116

tamaño y provoca diarrea aguda especialmente en niños, pero es fran-camente menos prevalente. Su real importancia en inmunocomprome-tidos no se ha determinado.

GiardiasisImportante en niños, donde constituye la primera causa de diarrea

crónica, ocasionalmente acompañada de malabsorción, lo que rara vezsucede en el adulto. Se localiza en el intestino delgado y produce dia-rrea aguda (niños y adultos), con dolor abdominal, meteorismo y náu-seas; en algunos casos produce diarreas intermitentes de larga data. Eninmunocomprometidos no es un problema mayor.

IsosporosisCausa diarrea aguda severa, con dolor abdominal, deshidratación,

compromiso del estado general y baja de peso. Ocasiona diarrea cróni-ca en inmunocomprometidos de similar severidad que cryptosporidiosis.

Se presenta eosinofilia en la mayoría de los inmunocompetentes.Es importante su estudio en los pacientes con SIDA.

MicrosporidiosisParasitosis que puede causar, en pacientes inmunocomprometidos,

especialmente con SIDA, desde diarrea crónica severa , hasta cuadrosgeneralizados graves. Actualmente se reconocen 2 especies que afec-tan el tubo digestivo. Siempre buscarlos en pacientes con SIDA, dia-rrea y CD4 < de 100/mm3.

SarcocystosisProtozoosis muy infrecuente. Se adquiere al ingerir carne de vacuno

o de cerdo insuficientemente cocida. Los síntomas son similares a laisosporosis aguda.

ComensalesConstituyen un grupo de protozoos no patógenos, incluso en

inmunocomprometidos. Se les enumera, para evitar su confusión conaquellos capaces de causar enfermedades: Entamoeba coli, Iodamoebabütschlii, Chilomastix mesnili y Trichomonas hominis. No deben sertratados.

Helmintiasis

AnisakiasisSe adquiere por ingestión de pescado crudo (cebiche) o insuficien-

temente cocido, que contiene larvas del parásito, las que se incrustan

JUAN CARLOS WEITZ V.

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en la mucosa gástrica o en la pared intestinal. Ocasionan dolor intenso,vómitos y puede complicarse de íleo o perforación intestinal. Su preva-lencia ha aumentado en Chile.

AscariasisEs un nematode que alcanza su mayor importancia en niños y en

áreas rurales del centro-sur del país. Su cuadro clínico está determinadopor la etapa de su ciclo vital: síntomas respiratorios (ciclo en pulmón) odigestivos inespecíficos.

DifilobotriasisSe puede adquirir esta infección al consumir pescados de agua dul-

ce (D. latum y D. dendriticum) o de mar (D. pacificum), ahumados oinsuficientemente cocidos. Los síntomas digestivos son inespecíficos,con excepción de la anemia megaloblástica, presente en un 3% de lospacientes con D. latum.

HymenolepiasisHymenolepis nana es el cestode más frecuente y afecta de preferen-

cia a los niños. Provoca síntomas digestivos inespecíficos. También seha identificado otra especie, la H. diminuta, propia de la rata y es trans-mitida al hombre accidentalmente, al igual que el Dipilidium caninum.

OxiuriasisMuy frecuente, especialmente en niños. Produce prurito anal, nasal

o genital por vulvovaginitis. Es una parasitosis familiar.

TeniasisSe puede contraer consumiendo carne de vacuno (T. saginata) o de

cerdo (T. solium) insuficientemente cocidas. Más frecuentes en el adul-to. Producen síntomas inespecíficos y se caracterizan por la eliminaciónde proglótidas. La T. solium puede provocar cisticercosis cuando elhombre ingiere los huevos del parásito, provenientes de alimentos con-taminados o de heces humanas.

TricocefalosisSólo produce síntomas cuando la infección es masiva, lo que ocurre

preferentemente en niños desnutridos, muy rara en nuestro medio.

Diagnóstico

Hemos simplificado en tablas en que se mencionan la parasitosis, elmétodo de elección en nuestro medio y las alternativas.

PARASITOSIS INTESTINALES

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ProtozoosisParasitosis Método Alternativa Situaciones Otros

elección especiales

Amebiasis PSD con PSD fijador Serología: in- Bp colonfijador PAF habitual vasión tisular

Balantidiasis PSD Bp colonBlastocistosis PSDCryptosporidiosis Z Neelsen Bp I delgado Monoclonales

o colon en Elisa o IFICyclosporosis Z Neelsen Ex luz U violeta Bp intestinalGiardiasis PSD Bp i. delgadoIsosporosis Z Neelsen PSD Bp i. delgado;

flotaciónMicrosporidiosis Tinción Bp intestinales M. electrónica

tricrómicaSarcocystosis PSD

PSD= parasitológico seriado de deposicionesBp: biopsia; IFI: inmunofluorescencia

JUAN CARLOS WEITZ V.

Parasitosis Método Alternativa Situaciones Otroselección especiales

Anisakiasis Observación Estudio piezaendoscopía operatoria

Ascariasis PSD Ex directo deheces o vómitos

Difilobotriasis PSD

Hymenolepiasis PSD

Oxyuriasis Test Graham Obs directa encolonoscopía

Teniasis Examen proglótida PSD*

Tricocefalosis PSD

*= sólo indica infección por tenias no su especie

Helmintiasis

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Tratamiento

Abordaremos el tratamiento con sus alternativas más frecuentes yen caso necesario se exponen efectos colaterales.

Protozoosis

Amebiasisa) Metronidazol: 1.500 a 2.000 mg diarios, divididos en 3 dosis por 10

días. b) Tinidazol: 2.000 mg diarios, divididos en 2 dosis, por 2 días. c)Ornidazol: 1 g en 2 dosis por 5 días. Se debe prohibir el consumo dealcohol durante el tratamiento.

Balantidiasisa) Tetraciclina: 2 g/día por 10 días; b) Metronidazol: 750 mg en 3

dosis, durante 7 días.

Blastocystosisa) Metronidazol 750 mg diarios, fraccionados en 3 dosis, por 1 semana.b) Cotrimoxazol forte 2 tab al día por 7 días.

CryptosporidiosisNo existe tratamiento específico. Se recomienda la Paromomicina

(no disponible en Chile), 2 g/día por 14 a 30 días. Algunos buenosresultados se han obtenido con nitazoxanide.

CyclosporosisCotrimoxazol forte 2 comp diarios por 7 a 10 días.

Giardiasisa) Metronidazol: 750 mg diarios, en 3 dosis, por 7 días; b) Tinidazol:

1 g por 2 veces por 1 día; c) Furazolidona: 400 mg diarios en 4 dosis, por7 días.

IsosporosisTratamiento referido básicamente a inmunocomprometidos.Cotrimoxazol fuerte 4 tabletas diarias, durante 10 a 14 días, segui-

dos de dosis de mantención por 15 días o más, con 2 tabletas diarias;b) Pirimetamina 75 mg diarios, en 3 dosis, durante 10 días, luego 1

PARASITOSIS INTESTINALES

120

tableta/día por 15 días. Ambos fármacos son potenciales tóxicosmedulares, pudiendo ocasionar discrasias sanguíneas.

MicrosporidiosisSe han probado una larga lista de fármacos, el 40% de los casos de

diarrea es provocada por una especie que responde al Albendazol.

SarcocystosisSólo se pueden aplicar medidas sintomáticas.

Helmintiasis

AnisakiasisExtracción con pinza de biopsia en la anisakiasis gástrica y explora-

ción quirúrgica en la ubicación intestinal.

Ascariasisa) Mebendazol: 200 mg antes del desayuno, por 3 días; b) Albendazol

2 comp de 200 mg antes del desayuno, por 1 día; c) Pamoato de pirantel,750 mg (3 comp) por 1 vez.

Difilobrotriasisa) Praziquantel, 10 a 20 mg por kg de peso.

HymenolepiasisPraziquantel 15 a 25 mg/kg en la H. nana. En la H. diminuta y el D.

caninum se requieren 10 mg/kg de peso. Dosis única.

Oxuyriasisa) Mebendazol 200 mg; b) Albendazol 400 mg; c) Pamoato de pirvinio

300 mg. d) Pamoato de pirantel 750 mg. El tratamiento se debe extenderal grupo familiar, recomendando el aseo cuidadoso del hogar.

Teniasisa) Praziquantel 10 mg/kg por 1 vez.

TricocefalosisMebendazol o Albendazol, en las dosis recomendadas para la

ascariasis.

JUAN CARLOS WEITZ V.

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Medidas preventivas

Medidas generales:Saneamiento ambiental, alcantarillado, agua potable, control sanita-

rio alimentos, control de manipuladores, educación sanitaria general yespecialmente a manipuladores y empresas relacionadas con alimentos.

Medidas particulares• Evitar ingestión de formas infectantes parasitarias: consumo de fru-

tas y verduras lavadas adecuadamente, ingerir carnes de vacuno,cerdo, cordero y pescado suficientemente cocidas; lavado de ma-nos antes de ingerir alimentos, etc.

• Evitar la propagación de estos agentes intrafamiliarmente: educa-ción, lavado de manos, control del manipulador de alimentos.

• Inmunocomprometidos: educación de pacientes, aislamiento en casoque lo requiera, ingestión de alimentos cocidos.

Referencias

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PARASITOSIS INTESTINALES

122

TRASTORNO DIGESTIVO FUNCIONALDRA. ANA MARÍA MADRID SILVA

Los trastornos motores considerados funcionales a nivel del tubodigestivo se pueden agrupar en 4 tipos: a) dispepsia no ulcerosa,b) dolor retroesternal no cardíaco, c) diskinesia biliar y d) síndrome deintestino irritable. Dado que las alteraciones motoras afectan tanto alintestino delgado como al colon, debemos denominar a esta alteraciónintestino irritable y no colon irritable, que sugiere sólo compromiso delcolon.

Los desórdenes funcionales del intestino corresponden a síndromescuyos síntomas se atribuyen al tubo digestivo en todos sus segmen-tos. Considerando la ausencia de marcadores biológicos para esta en-fermedad, se han desarrollado criterios de síntomas positivo para eldiagnóstico a través de la anamnesis como patrón para la inclusión depacientes en estudios clínicos. El diagnóstico, en la mayoría de loscasos, deberá estar basado en hallazgos positivos y con menor fre-cuencia como resultado de exclusión.

Síndrome de Intestino Irritable (SII)

Es un complejo cuadro de síntomas crónicos y recurrentes, conexacerbaciones y remisiones, que se caracteriza por la presencia dedolor abdominal y alteración del tránsito intestinal, consistente en dia-rrea y constipación o la alternancia de ambas.

Es la causa más frecuente de consulta ambulatoria y constituye,según algunos autores, el 50% de las consultas gastroenterológicas,con mayor preponderancia en mujeres mayores de 30 años. En la pobla-ción general existe un gran número de individuos con síntomas simila-res que no consultan. Aparentemente, la diferencia entre los pacientescon SII y los sintomáticos que no consultan, sería la existencia, en losprimeros, de un umbral más bajo de tolerancia a los síntomas, especial-mente al dolor y el acceso fácil de algún tipo de atención médica.

Fisiopatología

La funcionalidad esta dada principalmente porque no se ha podidodocumentar una lesión morfológica, anatómica o bioquímica. Más aún,no se ha precisado si en esta condición existe una función normal con

123

una percepción exagerada, una función alterada con una percepciónnormal, o la combinación de ambas alteraciones. Actualmente se aceptaque es una condición “bio-psico-social”, nuevos datos han comenza-do a aclarar en parte esta situación y han desafiado al apelativo defuncional por cuanto se ha propuesto que la serotonina juega un rol enla fisiopatología de este desorden, existiendo evidencias que apoyanmecanismos biofisiológicos subyacentes.

El tubo digestivo tiene una rica inervación sensorial aferente. Sucontrol neural incluye cinco niveles básicos de organización jerárquicointegrativa. El primer nivel es el sistema nervioso entérico (SNE), el 2º elganglio simpático, los niveles 3º y 4º son centros simpáticos yparasimpáticos dentro de la médula oblonga, vías para la transferenciade información desde el sistema nervioso central (SNC) hacia el intesti-no y el 5º nivel incluye centros cerebrales altos, que proveen informa-ción descendente desde el SNC en relación con la percepción de sensa-ciones gastrointestinales y manifestaciones de factores psicogénicoscomo estrés físico y emocional.

En estos pacientes se han observado anormalidades del SNE quepueden relacionarse con hiperactividad motora intestinal. Las termina-ciones nerviosas son ricas en péptidos como la serotonina (5-HT), lasustancia P, opiodes y ácido gama amino butírico entre otros. Estosactúan como neurotransmisores modificando la actividad interneuronal,estimulando contracciones y relajaciones de la musculatura lisa digestiva.

La serotonina media la transferencia química de información, dentrodel circuito neural de la mayoría de los niveles integrativos de estaorganización. El 95% de la 5-HT está localizada en el intestino, en lascélulas enterocromafines y los mastocitos entéricos. Activa las aferentesesplácnicas, las cuales transmiten las señales al SNC y la 5-HT liberadalleva a una cascada sensorial exagerada que involucra circuitos integra-dos espinales. Este tipo de información alcanza niveles que son mani-festados como disconfort o dolor. Los mastocitos inducen reaccionesde sensibilización a alimentos o infecciones por liberación de 5-HT. Dehecho existen evidencias que, en un subgrupo de pacientes con ante-cedentes de infecciones intestinales e inflamación, éste es el factorgatillante de síntomas tipo SII.

Los receptores serotoninérgicos 1 y 4 modulan las reacciones dehipersensibilidad del intestino, tales como hipersecreción y eventosmotores propulsivos. La inhibición presináptica en las sinapsis nicotínicaes un importante mecanismo por el cual la 5-HT afecta la función entérica.

TRASTORNO DIGESTIVO FUNCIONAL

124

Así, la evidencia de que los receptores de la 5-HT afectan tanto losprocesos sensoriales como motores digestivos sugiere que ellos sonpromisorios blancos para nuevos agentes farmacológicos.

Diagnóstico

En 1978, Manning y colaboradores identificaron 6 síntomas queeran significativamente más comunes en los pacientes con SII, que enaquellos con enfermedad digestiva orgánica. Posteriores reuniones deconsenso (ROMA) desarrollaron los criterios diagnósticos de aplica-ción clínica para los desórdenes funcionales intestinales (Tabla 1).

De lo anterior se concluye que la asociación de dolor y desorden enlas deposiciones son básicas para el diagnóstico.

Existen otros síntomas frecuentemente presentes y, aunque no esen-ciales para el diagnóstico, pueden apoyarlo. Permiten además, identifi-car subgrupos de SII y adicionalmente localizan el cuadro como deorigen digestivo (Tabla 2).

La aplicación de los criterios de ROMA permite realizar un diagnós-tico positivo de SII, no obstante, en la práctica clínica, el SII puedecoexistir con patología orgánica, y la similitud de algunos síntomasdebe ser tomada en cuenta. El SII no previene contra este tipo depatología y ante la sospecha de organicidad debe efectuarse la inves-tigación correspondiente.

Los síntomas son de carácter crónico o recurrente. El dolor abdomi-nal es variable en localización y aparición, y tiende a aliviarse tras ladefecación. La diarrea y constipación pueden alternar. Los síntomaspueden estar relacionados al estrés y el comienzo del cuadro siguealgunas veces a una gastroenteritis infecciosa. El examen físico habi-tualmente es normal. Puede estar presente una sensibilidad abdominalinespecífica o un colon sigmoides tenso y palpable. La distensión ab-dominal es menos frecuente en los hombres.

Tabla 1. Criterios de Roma II para el diagnóstico de SII

Más dos de los tres siguientes síntomas:a) Alivio con la defecaciónb) Cambio en la frecuencia de las deposicionesc) Cambio en la forma de las deposiciones

ANA MARÍA MADRID S.

1.- Malestar abdominalo dolor al menos 12meses ya seacontinuo o no

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La motilidad intestinal es influida por el SNC y estas interaccionesse ven amplificadas en situaciones de estrés emocional. Observadoademás de las alteraciones motoras, compromiso de otros órganos comola vejiga urinaria, el útero y otras alteraciones más vagas como cefaleasde tipo migraña o variaciones transitorias de la presión arterial. Estasevidencias sugieren que los pacientes con intestino irritable tienen unaanormalidad más generalizada en la sensibilidad y en la contractibilidadde las fibras musculares lisas.

Ciertos hallazgos constituyen signos de alarma que aconsejan unestudio adicional. El comienzo de los síntomas en ancianos, la pérdidade peso, molestias que despiertan en la noche, presencia de sangre endeposiciones, antecedente familiar de cáncer o enfermedad inflamatoriaintestinal, anemia y leucocitosis son algunos ejemplos de esta situación.

El diagnóstico diferencial incluye una amplia gama de trastornos yenfermedades cuyos síntomas pueden confundirse con el SII. Incluyealgunos factores, como los dietéticos, síndromes de malabsorción, in-fecciones, enfermedad inflamatoria intestinal y condiciones psicológi-cas. Los pacientes deben ser reevaluados luego de un corto lapso detiempo si los síntomas no mejoran.

TratamientoHasta la fecha no es posible entregar pautas de tratamiento farma-

cológico para el SII conforme a los principios de la medicina basada enla evidencia (Tabla 3).

Tabla 2. Síntomas adicionales que apoyan el diagnóstico de SII

SII diarrea SII constipación Ademáspredominante predominante

1) Más de tres movi- 1) Menos de tres defecaciones 1) Pasaje de mucusmientos defecato- por semanarios al día 2) Plenitud abdo-

2) Deposiciones duras o volu- minal, meteo-2) Deposiciones dis- minosas rismo, disten-

gregadas acuosas sión abdominal3) Esfuerzo durante la defeca-

3) Urgencia defecatoria ción

4) Sensación de evacuaciónincompleta

TRASTORNO DIGESTIVO FUNCIONAL

126

Establecer una óptima relación médico paciente, explicar las carac-terísticas benignas del desorden y educar son principios fundamentalesen el manejo de esta condición crónica. El paciente típico ha visto dete-riorada significativamente su calidad de vida, frecuentemente ansiosoy temeroso respecto de la posibilidad de una enfermedad maligna pre-sente o futura en su aparato digestivo, por lo tanto, el diagnóstico debehacerse positivamente. Debe explicársele su enfermedad y el pacienteno debe quedar con la sensación de no padecer ningún trastorno.

No existe una dieta específica, pero es razonable excluir aquellosalimentos conocidos que provocan síntomas, así como favorecer laingesta de fibras en pacientes en que predomina la constipación o locontrario en caso de la diarrea. Un grupo significativo de pacientes conintolerancia a la lactosa a menudo se confunde con pacientes con SII.Lo mismo es válido para otros alimentos como los ricos en grasas,bebidas gaseosas, cafeína, edulcorantes artificiales y excesos de fibra.

La terapia psicológica puede ayudar. Tanto la hipnoterapia como lapsicoterapia han sido reportadas útiles. La actitud atenta y afectuosadel médico puede promover una reducción del flujo simpático y conse-cuentemente mejoría de los síntomas.

Los medicamentos a usar dependerán del síntoma predominante(Tabla 4). En aquellos que se presenta con predominio de diarrea laLoperamida puede ser útil, en particular cuando se administra antes de

Tabla 3. Tratamiento del SII

a) Enfoque global Optima relación médica/pacienteEducar-ExplicarIdentificar factores agravantesIdentificar eventos psicosociales

b) Ajuste alimentario Identificar síntomas relacionadas con las comidasDietas de exclusiónDietas de alto contenido en fibra

c) Tratamiento psicológico HipnoterapiaPsicoterapia conductivaTécnicas de relajación

d) Tratamiento farmacológico SintomáticoAntidepresivosAgonista y antagonista de los receptores 5-HT

ANA MARÍA MADRID S.

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situaciones reconocidas de precipitar el síntoma. La colestiramina tienesu principal indicación en la diarrea asociada a malabsorción de ácidosbiliares. Su lugar en el manejo de pacientes con SII es discutible yprobablemente sólo identificará a los portadores de esta rara condición.

La diarrea predominantemente postprandial puede eventualmenteresponder a uso de inhibidores de la bomba de protones, no es conoci-da la razón para tal efectividad.

La cisaprida, antagonista 5-HT3 y agonista 5-HT4, es ampliamenteutilizada en la dispepsia funcional y en menor grado en el SII predomi-nio constipación. Intensifica la acomodación y vaciamiento gástrico,además de la percepción en estado de ayuno. Su utilidad ha sido cues-tionada, por producir prolongación del intervalo QT, por lo tanto, debeser cuidadoso su uso en ancianos y especialmente no indicarla juntocon macrólidos, antifúngicos e inhibidores de proteasas.

Los avances en la fisiopatología del SII indican que es improbablese encuentre una droga única que trate efectivamente todos los sínto-mas. Existen nuevos fármacos que están siendo investigados, algunosde los cuales ya han completado su desarrollo y están siendo introdu-cidos en el mercado. En los últimos años, se han desarrollado algunosfármacos potenciales, que son selectivos para ciertos tipos de recepto-res específicos para serotonina (5-HT), cuyo objetivo es lograr efectosmoduladores sobre la función gastrointestinal (Tabla 5).

Para muchos pacientes, probablemente se requiera una aproxima-ción multifacética. Sin embargo, cualquiera sea el enfoque utilizado, elobjetivo principal debe ser la mejoría de los síntomas y la calidad devida de los pacientes.

Tabla 4. Fármacos para manejo de síntomas

Síntomas Fármacos

Diarrea Loperamida; colestiraminaDiarrea post prandial Inhibidores de la H/ATPasa (?)

Constipación Fibra: Psyllium. Lactulosa

Dolor / Distensión Cisaprida, Antidepresivos, Anticolinérgicos Clidi-nio, Pinaveriun, Diciclomina, Meberina,Pipenzolato

TRASTORNO DIGESTIVO FUNCIONAL

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ANA MARÍA MADRID S.

Referencias

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Tabla 5. Nuevos fármacos para el tratamiento del SII

Fármaco Acción Efecto clínico RAM

Ondasetron Antagonista Heces más firmes, Constipación5-HT3 menos dolor

Cilansetron Antagonista5-HT3

Piboserod Antagonista Alivio SII diarrea5-HT4 predominante

Tegaserod Agonista parcial Alivio del dolor ab- Diarrea transito-5-HT4 dominal, meteorismo ria y flatulencia

y constipación

Prucalopride Agonista 5-HT4 Procinético, alivioconstipación

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DR. SERGIO CARVAJAL CABRERA

Introducción

La aparición de diarrea asociada al uso de antibióticos es un hechofrecuente. En este contexto, existen dos entidades. La primera es ladiarrea asociada a Clostridium difficile, que es la menor proporción delos casos, pero que por su evolución y consecuencias es de gran im-portancia y será el tema de este capítulo.

El segundo tipo, es la diarrea por antibióticos que se produce me-diante mecanismos no del todo comprendidos, entre los que se cuen-tan: alteraciones inducidas en el metabolismo intestinal de carbohidratosy sales biliares, efectos tóxicos y/o alérgicos sobre la mucosa intestinal,acciones farmacológicas sobre la motilidad del tubo digestivo y partici-pación de microorganismos tales como Clostridium perfringens,Klebsiella oxytoca, Candida spp y Salmonella spp. La mayoría de lasveces esta diarrea es leve a moderada, se presenta durante el curso dela terapia antibiótica, se asocia a la dosis empleada, es de curso benignoy cede al discontinuar el medicamento.

DIARREA ASOCIADA A Clostridium difficile (DACD)

Definición

Es la diarrea producida por las toxinas del Clostridium difficile, quees un bacilo gram positivo anaerobio, formador de esporas. La mayorparte de las veces está asociada al uso previo de antibióticos.

Epidemiología

La DACD es fundamentalmente una infección nosocomial, y cons-tituye la primera causa de diarrea que se presenta en un paciente hospi-talizado. Es menos frecuente en pacientes ambulatorios.

Se ha detectado la presencia de C. difficile en el 20 a 25% de lospacientes adultos internados en un hospital general. Sólo un terciodesarrolla diarrea y los otros son portadores asintomáticos. Todos ellosforman el reservorio del agente infeccioso. Esta bacteria sobrevive en elambiente hospitalario mediante sus esporas, las que pueden ser ingeri-das por los pacientes. Se ha demostrado la presencia de esporas via-bles por meses en baños, pisos, teléfonos, estetoscopios, etc.

DIARREA ASOCIADA A ANTIBIÓTICOS

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El uso de antibióticos es el principal factor de riesgo para desarrollarDACD. Los grupos especialmente vulnerables son los ancianos,nefrópatas, pacientes con cirugías abdominales o cesáreas, personascon cáncer y aquellos en las unidades de cuidados intensivos.

Etiopatogenia

La secuencia patogénica se inicia con una alteración de la florabacteriana intestinal, inducida por los antibióticos, lo que permite lacolonización por C. difficile, si la persona está expuesta a la ingestiónde este agente. Posteriormente, la bacteria libera toxinas que producenel daño tisular.

Las cepas patógenas de C. difficile son aquellas productoras detoxinas, existen dos tipos y se denominan A y B. Ambas son proteínasde gran peso molecular, capaces de unirse a receptores en la superficiede las células del epitelio colónico. Desde allí son transportadas alcitoplasma, sitio en el que inducen alteraciones del citoesqueleto quese traducen en pérdida de la forma celular y finalmente en muerte celu-lar. Las toxinas también causan una intensa inflamación de la láminapropria y microulceraciones de la mucosa, que pueden ser cubiertas porpseudomembranas.

Clínica

La DACD presenta un amplio espectro de manifestaciones clínicas,que va desde una diarrea leve de curso benigno, hasta una colitis inten-sa con desarrollo de megacolon tóxico y complicaciones intraabdo-minales y sistémicas que pueden llevar a la muerte del paciente.

Usualmente la diarrea aparece dentro de la primera o segunda sema-na desde el inicio de la antibioterapia y continúa después de su suspen-sión. En un tercio de los casos, la diarrea se inicia después de que haconcluido la terapia antibiótica y, a veces, alejado de ella, hasta por unpar de meses. Las deposiciones son abundantes, acuosas o mucosas,pueden contener sangre y se acompañan de dolor abdominal, fiebre ycompromiso del estado general. En casos más prolongados o intensospuede aparecer deshidratación, depleción de electrolitos e hipopro-teinemia (por colonopatía perdedora de proteínas).

Un número pequeño de casos evolucionan en forma fulminante,con pancolitis, hemorragia y pueden llegar al megacolon tóxico, contodas sus consecuencias. En algunos pacientes, la colitis está confina-

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da al colon derecho y se pueden presentar con abdomen agudo, dolorde rebote en la zona y sin diarrea.

El compromiso colónico es de grado variable. En la mayoría de loscasos existe una colitis de aspecto inespecífico. Menos frecuente es lacolitis pseudomembranosa, que es típica de esta afección, en la cual lamucosa se presenta enrojecida y con la presencia de placas elevadasamarillentas de 3 a 9 mm, que pueden coalecer. Habitualmente existeafección rectosigmoídea, pero hasta un tercio de los pacientes presen-tan la lesión sólo en el colon derecho.

Los antibióticos que con mayor frecuencia se asocian a DACD sonclindamicina, lincomicina, amoxicilina y cefalosporinas. Los menosinvolucrados son los aminoglicósidos y metronidazol. Sin embargo,cualquiera de los antibióticos existentes puede ser el causante del cuadro.

Diagnóstico

Se debe plantear en personas en tratamientos antibióticos actualeso recientes, aunque también puede aparecer este cuadro en condicio-nes tales como la terapia con antineoplásicos. Debe sospecharse entodo paciente hospitalizado que inicie un cuadro diarreico.

El diagnóstico se basa en el cuadro clínico, los exámenes de labora-torio y, a veces, en la endoscopía del colon.

En los exámenes se puede encontrar anemia, leucocitosis, elevaciónde la velocidad de sedimentación y proteína C reactiva. Los leucocitosfecales pueden estar o no presentes.

El cultivo de C. difficile es muy difícil y con poco valor predictivo,ya que existen portadores asintomáticos y, también, cepas no toxigénicas.Las técnicas más útiles para el diagnóstico son las que buscan lastoxinas en las deposiciones. El “gold standard” es el ensayo decitotoxicidad de filtrado de deposiciones en cultivos celulares, el queposee alta sensibilidad y especificidad; de alto costo y demanda bas-tante tiempo. Por ello, la técnica más utilizada es la detección de toxinaA o toxina B mediante técnica de ELISA, más económica y rápida, conuna sensibilidad de 75 a 85%, pero que aumenta a 90% si se efectúa elexamen en una segunda muestra. Existe un nuevo ELISA que detectauna u otra toxina, y tiene un rendimiento similar al ensayo decitotoxicidad. En nuestro país el examen más difundido es la detecciónde toxina A con la técnica de ELISA.

La recomendación es que ante la sospecha clínica se efectúe un

DIARREA ASOCIADA A ANTIBIÓTICOS

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examen de detección de toxina en deposiciones. Si el resultado es nega-tivo y la diarrea persiste, es aconsejable repetirlo con una nueva muestra.

La búsqueda de colitis pseudomembranosa con colonoscopía, esmenos utilizada. Se debe tener presente que el compromiso puede sersólo del colon derecho, por lo que es insuficiente efectuar unarectoscopía o colonoscopía corta. Se sugiere efectuar exploraciónendoscópica si no hay disponibilidad de la determinación de toxinas,cuando hay íleo (ausencia de deposiciones) o cuando se pretende des-cartar otro diagnóstico. Es necesario tener presente que la colonoscopíaestá contra-indicada en el megacolon tóxico.

Otro estudio de utilidad es la tomografía axial, la que puede demos-trar engrosamiento de la pared colónica. Es más valiosa en casos gra-ves y en aquellos con compromiso predominante del colon derecho.

Tratamiento

Incluye la suspensión o cambio del antibiótico en uso, dependien-do de la situación clínica del paciente. Además de ello, se empleanmedidas dietéticas, de apoyo general e hidratación, en concordanciacon la gravedad del cuadro clínico. En los casos más leves no es nece-sario el uso de terapia específica.

El tratamiento específico es metronidazol en dosis de 250 mg cada 6horas o 500 mg cada 8 horas por 10 días, por vía oral. La otra opción, quees más costosa, con vancomicina 125 mg cada 6 horas por 10 días, porvía oral. En aquellos pacientes con imposibilidad de uso de la vía oral(ej. íleo paralítico), se utiliza metronidazol por vía intravenosa, 500 mgcada 8 horas. La colestiramina, resina que captura la toxina, puede serusada como terapia complementaria. Se debe tener la precaución de noadministrarla junto con vancomicina, ya que también la captura e impi-de su efecto.

En los casos más graves, con complicaciones intraabdominales, eltratamiento puede llegar a ser quirúrgico (colectomía total).

La terapia con metronidazol o vancomicina es igualmente efectiva,logrando éxito en el 95% de los casos. En 15 a 25% de los pacientes seproduce recaída, la cual puede tratarse con la misma droga, ya que no sedesarrolla resistencia.

Algunas personas presentan múltiples recaídas y constituyen ungrupo de difícil manejo, para el cual no existe una terapia standard oúnica. Se ha descrito el uso de metronidazol o vancomicina por tiempos

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prolongados y con reducción progresiva de la dosis, administración deSaccharomyces boulardii, colestiramina o gammaglobulina intravenosa.

Prevención

Las medidas efectivas son: políticas de uso racional de losantibióticos, lavado de manos entre la atención de pacientes, aislamien-to de los pacientes infectados, uso de guantes al estar en contacto conellos, desinfección prolija de los objetos contaminados y educación delpersonal de salud.

Referencias

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9.- http://genomelink.org/clostridium/ (Genomelink).

DIARREA ASOCIADA A ANTIBIÓTICOS

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DR. SAMUEL SABAH TELIAS

Definición

La constipación es un síntoma y su no comprensión puede llevara una serie de problemas para el paciente y su médico (estudio y enfo-que terapéutico). De hecho, la constipación no es una enfermedad niun signo. Como síntoma, puede ser indicativa de numerosas enferme-dades y el diagnóstico diferencial abarca un amplio espectro de patolo-gías.

El término constipación posee diferentes significados para los pa-cientes, según lo que consideren como un patrón defecatorio “normal”.Puede implicar que las deposiciones son demasiado pequeñas, duras,difíciles de expulsar, infrecuentes o que existe una sensación de eva-cuación incompleta después de la defecación.

Debido a lo anterior, y con el fin de unificar criterios, se realizó unareunión de consenso (Roma II) en que se definió constipación comoaquel paciente que no utiliza laxantes y refiere 2 o más de los siguientessíntomas, por un período de al menos 12 semanas (no necesariamenteconsecutivas) en los últimos 12 meses:

1. Evacuaciones con gran esfuerzo, presentes en más de ¼ de losmovimientos intestinales.

2. Deposiciones duras o caprinas en más de ¼ de los movimientosintestinales.

3. Sensación de evacuación incompleta en más de ¼ de los movimien-tos intestinales.

4. Necesidad de manipulación digital para facilitar la evacuación enmás de ¼ de los movimientos.

5. Frecuencia de defecación menor a 3 veces por semana.

Estudios epidemiológicos revelan que entre el 12 y 30% de la pobla-ción presenta o ha presentado episodios de constipación y ha debidoconsultar a un médico.

La constipación aumenta notoriamente después de los 60 años,observándose con mayor frecuencia en mujeres, raza negra, individuoscon hábitos sedentarios, obesos y con una ingesta pobre en fibra ylíquidos.

CONSTIPACIÓN

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Etiopatogenia

Según su etiopatogenia, la constipación se puede clasificar como:a) Primaria (funcional o idiopática).b) Secundaria.

Cuando nos enfrentamos a un paciente constipado, debemos con-siderar las diversas causas y mecanismos que pueden conducir a estapatología (Tabla 1).

Tabla 1. Clasificación Etiopatogénica de la Constipación Crónica

A) Falla en la dieta y hábitosDieta pobre en residuos, ingesta de alimentos que favorecen heces duras(queso, arroz, chocolate, etc.), vida sedentaria, postración prolongada,abuso de laxantes, inestabilidad del reflejo rectal.

B) Enfermedades anorrectocolónicas específicasAnales: fisura, hemorroides, estenosis. Obstructivas: cáncer, vólvulos, her-nia, intususcepción, endometriosis, inflamatorias (diverticulitis, colitisisquémica, TBC, afecciones de transmisión sexual). Rectocele y prolapsorectal. Síndrome del periné descendido.

C) Alteraciones de la motilidadTránsito lento idiopático, enfermedad diverticular, miopatías visceralesprimarias y secundarias, megacolon y megarrecto idiopático.

D) Alteraciones psiquiátricasDepresión, psicosis, anorexia nerviosa.

E) FarmacológicasCodeína y derivados, antidepresivos, compuestos de fierro, anticolinérgicos,antiácidos.

F) NeurológicasAganglionosis (Hirschsprung, Chagas), lesiones espinales (trauma, escle-rosis múltiple, paraplejias, tumores), cerebrales (tumores, enf. Parkinson).

G) EndocrinometabólicasHipotiroidismo, embarazo, Diabetes Mellitus, S. urémico, Feocromocitoma,hiperparatiroidismo y otros estados hipercalcémicos.

CONSTIPACIÓN

Constipación funcional (subtipos)

Luego de descartar las causas secundarias, mediante estudios de lamotilidad colónica y disfunción anorrectal, se han reconocido 4 subtipos:

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Tránsito lentoSe manifiesta por un retardo en el paso de la materia fecal por el

colon. La “principal” queja del paciente en estos casos es la defecacióninfrecuente. Se asociaría a una alteración del plexo mientérico, con dis-minución de ondas de contracción propulsivas. Algunos trabajos re-cientes, han demostrado en este grupo una disminución de célulasendocrinas (Enteroglucagón y Serotonina).

El término “Inercia de colon” se reservaría para aquellos casos másseveros, en que el tiempo de tránsito en colon ascendente está prolon-gado, y no se observa reflujo de marcadores desde el colon izquierdo,por una escasa actividad motora.

Disfunción del piso pelvianoEsta condición se debe a una unión rectosigmoidea hiperactiva,

motilidad anorrectal anormal, contracción paradojal del esfínter exter-no, descenso del periné y megarrecto.

Se manifiesta por la dificultad en expulsar deposiciones desde laregión rectosigmoidea hacia el ano.

La principal molestia del paciente es el gran esfuerzo para expulsarla deposición.

Constipación asociada a trastorno funcional digestivoEn estos casos la constipación se acompaña de molestias digesti-

vas como: dolor y distensión abdominal, meteorismo y ruidoshidroaéreos aumentados.

Se reconoce un grupo con hipersensibilidad y otro con hiposensi-bilidad visceral.

Pacientes con estudio “Normal”Algunas publicaciones agregan este cuarto grupo a los subtipos

de constipación funcional. Corresponde a pacientes que luego de con-cluido su estudio, pueden incluirse en más de un subtipo.

Diagnóstico

En la historia clínica es importante consignar edad, sexo, actividadfísica, hábitos alimentarios, uso de medicamentos (incluyendo laxan-tes). Consultar sobre historia obstétrica, neurológica, traumas, abusosexual y problemas psiquiátricos.

SAMUEL SABAH T.

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En forma dirigida preguntar por edad de comienzo de la constipa-ción, defecación con dolor (patología orificial), presencia de sangre enlas deposiciones, si se asocia a compromiso del estado general, cuál esla percepción de constipación por parte del paciente, dificultad defe-catoria (frecuencia, consistencia, necesidad de desimpactación manual,episodios de fecaloma).

Completar historia con antecedentes mórbidos personales y familiares.En el examen físico además del examen general y segmentario, que

debe incluir inspección perianal (fisura, fístulas, prolapso etc.) y tactorectal (evaluar presencia de tumores, disfunción del piso pelviano ytonicidad esfínter anal), realizar un examen neurológico completo yginecológico en el caso de las mujeres.

Evaluación del paciente constipadoLa radiología simple de abdomen es un examen económico, senci-

llo y rápido. Puede mostrar la cantidad y distribución del contenidofecal. La presencia de megacolon o megasigma.

La enema baritada puede evidenciar normalidad o causa orgánicade constipación.

Estudio del paciente con tránsito colónico lento (causa primaria)Tránsito colónico. Se demuestra de manera objetiva, cuanto se

demora en salir por el ano lo que el paciente ingiere por vía oral. Seadministra por vía oral elementos radio opacos y se controla con radio-grafías simples de abdomen su progresión intestinal y evacuación.

Cintigrafía de colon (Poco uso actual).

Evaluación del paciente con disfunción del piso pelviano (causa pri-maria)

Defecografía. Consiste en una evaluación dinámica de la defeca-ción que revela el comportamiento normal o patológico del recto, canalanal, periné y estructuras adyacentes.

Manometría Anorectal. Evalúa la eficacia del aparato esfinteriano,la coordinación (reflejos rectoanal y recto esfinteriano), el umbral depercepción del deseo defecatorio y los reflejos de acomodación rectal.

Electromiografía. Registra la actividad eléctrica en colon, no seusa de rutina, siendo de mayor utilidad en el esfínter anal, donde porejemplo se puede detectar contracción paradojal de músculospuborectalis.

CONSTIPACIÓN

138

Tratamiento

Como medida general, es fundamental en todo paciente constipado,independiente de la causa, corregir hábitos higiénicos-dietéticos (edu-cación):• Es importante recuperar el deseo fisiológico de la evacuación evi-

tando inhibirlo. Sin embargo, las exigencias sociolaborales no brin-dan condiciones adecuadas en términos de espacio físico y psico-lógico para atender este tipo de necesidades.

• Ingesta adecuada de líquidos: Se recomienda por lo menos 2 litrosdiarios. El agua hidrata la deposición, facilitando su paso a travésdel intestino, además de ser necesaria para la excreción y actividadenzimática del intestino delgado.

• Consumo de fibra: La cantidad de fibra ideal para la formación de unpeso fecal de 200 g diarios con un tiempo de tránsito de 40 a 48 h,varía de un individuo a otro, pero la mayoría de la población lograeste objetivo con el consumo de 30 a 40 g de fibra por día (o 10 a13 g por 1.000 calorías aprox), ya sean aportadas por la dieta omedidas adicionales. Como ejemplo, 3 unidades de pan integral=22,2 g de fibra, 3 porciones regulares de verduras= 7,8 g, 3 u defrutas = 5,4 g; lo que suma un total de 35,4 g.Se puede combinar fibra insoluble (cereales) y solubles (frutas yverduras).

• Aumentar la actividad física en el paciente sedentario.• Disminuir de peso en el paciente obeso.• Discontinuar fármacos que favorecen la constipación.

Terapia específica

Primaria o funcional

Tránsito lento de colon:Habitualmente estos pacientes no responden sólo al aumento de

fibra en la dieta y requieren del uso adicional de laxantes:• Primera línea de terapia: Se debe comenzar con los laxantes

formadores de volumen (Metilcelulosa, Semilla de plántago).• Segunda línea de terapia: Laxantes hiperosmóticos (Lactulosa, Gli-

cerina) o salinos (Hidróxido de Magnesio).• Tercera línea de terapia: Laxantes emolientes (Aceite mineral,

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Docusato de Sodio), estimulantes (Aceite de castor) y antraquinonas(Cáscara sagrada).Es importante en el momento de la elección del laxante considerar

patologías asociadas como insuficiencia cardíaca o renal y la presenciade melanosis coli.

También en estos casos (tránsito lento), se han utilizado con bue-nos resultados la Cisaprida (cuestionado su uso actualmente por po-tencial arritmogénico) y la Eritromicina. La vaselina líquida cada vez seusa menos (en especial ancianos) por riesgo de neumonía aspirativa,deshidratación, escurrimiento de heces y mala absorción de vitaminassolubles.

En los casos de Inercia de colon, algunos pacientes seleccionados,con estudio funcional adecuado y falla de la terapia médica, se puedenbeneficiar del tratamiento quirúrgico: Ileorrectoanastomosis.

Se han utilizado con éxito agonistas de receptores de serotonina5-HT4, aceleradores del tránsito intestinal: Tegaserod y Prucaloprida.

Disfunción del piso pelviano:La retroalimentación o más conocida como biofeedback es el trata-

miento de elección en estos casos.Consiste en la reeducación de músculos del piso pelviano y esfínter

anal externo para relajarlos antes de contraer inapropiadamente duranteel esfuerzo de la defecación. Esta técnica debe ser enseñada al pacientepor una persona entrenada y con experiencia.

La mioectomía anorrectal está seleccionada sólo para un númerolimitado de pacientes con falla en el tratamiento anterior y con altapresión de reposo de la región anorrectal.

Constipación secundariaEn este caso además de las medidas generales ya mencionadas, la

terapia consistirá en la corrección si es posible de la alteración especí-fica correspondiente.

Referencias

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CONSTIPACIÓN

140

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SAMUEL SABAH T.

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DR. ALEX NAVARRO REVECO

La isquemia mesentérica se define como un déficit circulatorio (totalo parcial) con respecto a los requerimientos intestinales. Corresponde auna entidad subdiagnosticada, pues sólo es posible reconocerla cuan-do debuta catastróficamente como infarto, o cuando el clínico sospe-cha su presencia ante una historia de dolor abdominal crónico y progre-sivo. Unicamente el diagnóstico precoz logrará mejorar el pronóstico,pero aún la mortalidad es cercana a 70%.

Anatómicamente la circulación intestinal depende de tres grandesramas originadas en la aorta: a) el tronco celíaco que irriga estómago,duodeno, hígado, páncreas y bazo; b) la arteria mesentérica superiorque se encarga del yeyuno, íleon, colon ascendente y transverso hastael ángulo esplénico y c) la arteria mesentérica inferior irriga colon desdeel ángulo esplénico hasta el recto superior. Existen colaterales entre laarteria mesentérica superior e inferior a través de la arcada de Riolano yla arteria marginal de Drummond.

En ayunas, el intestino delgado recibe el 10% del gasto cardíaco,aumentando a 20% luego de la ingesta. El 75% de este flujo se destinaa mucosa y submucosa, por su alto requerimiento metabólico. En situa-ción de isquemia, se activan enzimas lisosomales, interleukinas y radi-cales libres, produciéndose edema parietal y hemorragia submucosa.La permeabilidad intestinal aumenta, favoreciendo el pasaje de gérme-nes (traslocación bacteriana). En el músculo intestinal se produce unaumento inicial del tono, para luego evolucionar a la atonía, dilatación ynecrosis transmural.

De acuerdo a la frecuencia e impacto clínico, es necesario referirsea tres entidades: a) la isquemia mesentérica aguda (obstrucción arterialo venosa), isquemia mesentérica crónica y la colitis isquémica. Sin em-bargo, este fenómeno puede apreciarse en cualquier órgano abdominal.Se estima que los casos de isquemia mesentérica se distribuyen encolitis isquémica (50-60%), isquemia mesentérica arterial aguda (30-40%),trombosis venosa mesentérica (10-15%) e isquemia mesentérica cróni-ca (menos del 5%).

ISQUEMIA MESENTÉRICA AGUDA

La isquemia mesentérica aguda puede resultar por embolía arterial (lomás frecuente), trombosis arterial o venosa y vasoconstricción en condi-

ISQUEMIA MESENTÉRICA

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ciones de hipoflujo. La mortalidad es de 59-93%, y el diagnóstico precozmejora la sobrevida, anticipándose al desarrollo de infarto intestinal.

La frecuencia de esta patología es baja (8,8 casos en 1.000 operacio-nes de urgencia), según experiencia del hospital clínico de la U. Cató-lica entre los años 1983-89.

La embolía arterial mesentérica es resultado de trombos que viajanpor la circulación esplácnica, generalmente, originados en el corazón(fibrilación auricular, valvulopatías, prótesis valvulares, endocarditiscon vegetaciones, miocardiopatías dilatadas, IAM reciente), y menosfrecuentemente en la aorta (placas ateroescleróticas). El 6,3% de lasembolías periféricas afecta la arteria mesentérica superior. La ausenciade arritmia al momento del examen no descarta esta posibilidad, y sedebe plantear en todo caso de dolor abdominal súbito. Los síntomas ysignos atribuibles son dolor abdominal agudo (88-95%), vómitos (75-82%), diarrea (57-70%), embolía previa (33-48%), signos peritoneales deingreso (17%).

La trombosis arterial mesentérica deriva de una patología ateroes-clerótica crónica que compromete muchos territorios, entre ellos elmesentérico superior. Coexiste con enfermedad aterosclerótica carotídea,coronaria, renal y de extremidades inferiores, con los mismos factoresde riesgo conocidos, como son hipertensión arterial crónica, tabaquis-mo, dislipidemia y diabetes, entre otros. La placa ateromatosa obstruyeprogresivamente el lumen, hasta ocluirlo, sin embargo, antes del infartointestinal existiría historia de dolor abdominal recurrente tipo anginaintestinal y baja de peso en un 50%. En otros casos, una placa nooclusiva sufre un accidente, con ulceración y rápida trombosis, produ-ciendo un evento oclusivo agudo, sin gran historia previa.

La isquemia mesentérica no oclusiva, corresponde a la reducciónsignificativa del flujo secundario a vasoespasmo. Su incidencia oscilaentre 12-50% de los accidentes vasculares mesentéricos. Es de espe-cial importancia en cirugía coronaria, shock de cualquier etiología, in-suficiencia cardíaca, arritmia, hemodiálisis con marcada hipotensión,sepsis, pancreatitis con hipovolemia, vasoconstrictores esplácnicos ydigitálicos.

Los síntomas en la isquemia arterial mesentérica aguda se puedenagrupar en fases evolutivas: 1ª) Dolor y aumento en peristaltismo; 2ª) Íleoy atenuación transitoria del dolor; 3ª) Signos de irritación peritoneal porprogresión de la necrosis; 4ª) Sepsis por translocación bacteriana yshock séptico. En la evolución la 2ª, 3ª y 4ª se suelen entremezclar.

ALEX NAVARRO R.

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La trombosis venosa mesentérica (TVM) es de aparición brusca,gatillada tanto por estados de hipercoagulabilidad, como por factoresinfecciosos locales intraabdominales, o incluso traumáticos. Hasta enun 80% se puede detectar algún factor predisponente. Entre el 10-15%de los pacientes con isquemia mesentérica aguda tiene TVM. Se debeinvestigar déficit de Antitrombina III, déficit de Proteína C, déficit deProteína S, resistencia a la Proteína C activada, déficit de homocisteína,síndrome antifosfolípidos, como procoagulantes. De los factores infec-ciosos locales, descartar apendicitis, diverticulitis e infecciones gineco-lógicas. Otros factores protrombóticos serían tabaquismo, cirrosis, tu-mores malignos y anticonceptivos orales. El síntoma predominante esel dolor abdominal difuso e intermitente, a veces de días o semanas deevolución. Puede cursar con distensión abdominal, irritación peritonealy fiebre. Los vómitos, diarrea y sangrado digestivo generalmente sonmás tardíos.

DiagnósticoEl laboratorio es inespecífico, pero se puede observar leucocitosis,

desviación a izquierda y elevación de proteína C reactiva. Ademásacidosis metabólica, azotemia pre-rrenal, aumento de hematocrito porhemoconcentración.

La radiografía simple de abdomen puede ser normal en etapas inicia-les. Los signos radiológicos son tardíos, implicando mayor mortalidad(íleo de grado variable, líquido interasas, impresiones digitales del in-testino, neumatosis intestinal, gas en la porta).

La ecotomografía doppler-duplex tiene una sensibilidad de entre70-89% y especificidad de 92-100%; sin embargo, no es útil en detectarémbolos en la arteria mesentérica. La tomografía axial computada tam-bién presenta hallazgos inespecíficos y tardíos, con sensibilidad de65%, al considerar trombo arterial o venoso, gas venoso intramural oportal, pérdida de contraste en pared intestinal, infarto esplénico o he-pático. Es más útil en la trombosis venosa mesentérica, donde princi-palmente revela el trombo venoso y el significativo edema de asas in-testinales. Esto se aprecia con mayor facilidad en el TAC multicortehelicoidal, que permite realizar reconstrucciones.

TratamientoLas medidas generales consisten en hidratación ev, oxigenación,

protección gástrica ev, sonda nasogástrica si presenta vómitos o marcada

ISQUEMIA MESENTÉRICA

144

distensión abdominal, anticoagulación ev con heparina, antibióticosde amplio espectro (cobertura gram negativo y anaerobios), estabilizarpresión arterial y manejar arritmias.

Se debe confirmar el diagnóstico con angiografía en caso de isquemiaarterial aguda y planear el tratamiento. En caso de embolía, se realizaráarteriotomía transversa con embolectomía por Fogarty, revisando vita-lidad intestinal en 30 min, para definir si requiere resección de segmen-tos no viables. En caso de duda, se puede realizar laparostomía conte-nida y “second look” en 6-12 hrs.

En los casos de trombosis, se debe revascularizar con materialautólogo, construyendo puente aorto-mesentérico (idealmente anteró-grado), evaluar la vitalidad intestinal y resecar los segmentos necróticos,también con alternativa de “second look”. En isquemia mesentéricaaguda no oclusiva, el manejo será angiográfico, mediante infusión devasodilatadores (papaverina), excepto cuando se sospeche infarto in-testinal constituido, en que irá a resección segmentaria. La TVM setrata con anticoagulantes por 3-6 meses, y sólo se realizará resecciónsegmentaria en caso de documentar áreas de infarto.

ISQUEMIA MESENTÉRICA CRÓNICA

Corresponde a la expresión de la enfermedad ateromatosa oclusivaa nivel visceral, sin embargo, infrecuentemente puede deberse a arteritis,displasia fibrosa u otras arteriopatías. Considerando la rica red anasto-mótica, la angina mesentérica crónica suele presentarse cuando existeestenosis en dos o tres troncos arteriales principales. Los síntomasincluyen dolor abdominal postprandial precoz (15-30 minutos post-ingesta), generalmente cólico, progresivo, en área periumbilical e irra-diada a flancos (84-100%), acompañándose de baja de peso al reducir laingesta alimentaria para evitar el dolor (79-98%). Además puede presen-tar náuseas, vómitos o diarrea (37-54%). En algunos casos puedeauscultarse soplo abdominal epigástrico o encontrar evidencias de en-fermedad arterial oclusiva en otras localizaciones (carótida, renal, extre-midades inferiores, corazón). No existen alteraciones de laboratorio quesugieran esta condición, pero frecuentemente son usuarios deanalgésicos y AINEs , pudiendo presentar efectos secundarios de éstos.

Diagnóstico

La ecotomografía doppler-duplex puede determinar las características

ALEX NAVARRO R.

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del flujo en el territorio mesentérico, y además, puede observar el com-portamiento frente a una comida de prueba. Sin embargo, el gold-stan-dard es la angiografía, que permite certificar el grado de obstrucción ydefinir las características anatómicas previo a la elección de algún mé-todo de revascularización.

Tratamiento

Clásicamente la terapia quirúrgica era de elección en estos casos,mediante la construcción de puentes aorto-mesentéricos (con materialautólogo o protésico). Los resultados demuestran una tasa de éxito de59-100%, mortalidad en procedimiento de 0-16% y recurrencia de 0-26%, con una sobrevida acumulativa a 5 años de 81-86%. La cirugía serecomienda actualmente en pacientes de bajo riesgo quirúrgico, meno-res de 70 años y con escasa o nula comorbilidad. La creciente propor-ción de pacientes añosos con múltiples patologías desarrolló comoalternativa la angioplastía, que sumado a la instalación de stent otorgauna tasa de éxito de 79-100%, con mortalidad en procedimiento de 0-13% y una tasa de recurrencia de 0-6% en seguimiento de 24-53 meses.A pesar que en series comparativas se observa mayor tendencia arecurrencia de síntomas en pacientes tratados con angioplastía, losresultados son auspiciosos, y probablemente en el futuro esta técnicasea aplicada no sólo a pacientes de elevado riesgo quirúrgico.

COLITIS ISQUÉMICA

Es la forma más común de isquemia intestinal, generalmente en ma-yores de 60 años, que compromete en forma variable, por lo que no esposible estimar su real incidencia. Se puede asociar a cirugía de by-passcoronario o cirugía aórtica, vasculitis, infecciones citomegalovirus, E.coli (0157: H7), trombofilias, fármacos (anticonceptivos orales), drogas(cocaína), ejercicio prolongado (maratón), hipotensión mantenida, le-siones obstructivas de colon (carcinoma, diverticulitis). En ocasionesse logra demostrar un período previo de bajo flujo cardíaco (hemorra-gia, shock, infarto miocárdico, arritmias). Las áreas más comprometidasson ángulo esplénico, unión recto-sigmoidea y colon descendente, queson áreas de flujo límite anastomótico.

Los síntomas clásicos son dolor abdominal leve a moderado, diarreay sangrado intestinal bajo no masivo, leve resistencia abdominal. Sinembargo, el espectro de manifestaciones dependerá de la profundidad

ISQUEMIA MESENTÉRICA

146

del daño vascular, distinguiendo a) colopatía reversible (hemorragiasubmucosa o intramural), b) colitis transitoria, c) colitis crónica, d) este-nosis, e) gangrena y f) colitis fulminante universal.

En el tejido se observa progresivamente, edema y hemorragia enmucosa y submucosa, que se traduce en sangre que se exterioriza víarectal. Surgen macrófagos cargados con hemosiderina. Cuando el dañoes moderado se producirá una ulceración, que se reparará con tejido degranulación. Si la lesión es profunda, las capas musculares destruidasse reemplazan por tejido fibrinoide, que da origen a fibrosis y posteriorestenosis del segmento comprometido. La gangrena y perforación sonla expresión del daño transmural fulminante.

En el período agudo, el diagnóstico diferencial se realiza con colitisulcerosa, colitis infecciosa (incluyendo Clostridium) y diverticulitis.Las formas más severas pueden ser indistinguibles de una isquemiamesentérica superior. En fase crónica, si existe estenosis, se debe dife-renciar de carcinoma, linfoma y enfermedad de Crohn.

Diagnóstico

El diagnóstico es inespecífico, similar a isquemia mesentérica supe-rior. El examen de elección, en pacientes con radiografía normal y sinsignos peritoneales, es la colonoscopía. No sobredistender, permitetomar biopsias en las áreas afectadas. Una radiografía simple de abdo-men, que demuestre neumoperitoneo, aire intramural (neumatosis) oaire en la vena porta, significa isquemia avanzada o infarto colónico yse debe proceder inmediatamente a una laparotomía exploradora. Laarteriografía en este caso, generalmente no es de utilidad.

Tratamiento

Las medidas básicas consisten en reposo intestinal, hidratación ev,protección gástrica ev, antibióticos de amplio espectro, estabilizar pre-sión arterial, suspender vasoconstrictores y digitálicos. El 80-85% me-jora con estas medidas. La terapia quirúrgica resectiva se reserva paracasos con signos peritoneales, sangrado masivo, colitis fulminante conmegacolon tóxico, síntomas persistentes más de 2-3 semanas oenteropatía pierde proteínas, episodios recurrentes de sepsis sin otroorigen, estenosis colónica sintomática. No se debe intentar anastomosisprimaria en pacientes con gangrena colónica, y según la situación se

ALEX NAVARRO R.

147

opta por resección con colostomía tipo Hartmann o colectomía totalcon ileostomía.

Causas infrecuentes de isquemia mesentérica

Mecánicas: Disección arterial, Compresión del ligamento arcuato,Embolía tumoral, Neurofibromatosis, Fibrosis retroperitoneal.

Drogas: Digitálicos, Ergotamina, Anticonceptivos, Diuréticos, Co-caína, Pitresina, Pseudoefedrina.

Hematológicas: Trombocitosis, Amiloidosis, Coagulación intra-vascular diseminada, Policitemia.

Endocrinas: Diabetes mellitus, Carcinoide.Vasculopatías: Tromboangeítis obliterante, Anticuerpos anticar-

diolipina, Lupus eritematoso sistémico, Poliarteritis nodosa, Arteritisde Takayasu, Enfermedad de Behcet, Enfermedad de Crohn.

Referencias

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ISQUEMIA MESENTÉRICA

148

ENFERMEDAD INFLAMATORIA INTESTINALDR. ROBINSON GONZÁLEZ DONOSO

Definición

La enfermedad inflamatoria intestinal (EII) representa un importanteproblema médico, debido a su efecto en la calidad de vida y a la necesi-dad de onerosos esquemas terapéuticos por períodos prolongados. LaEII reúne dos entidades, la Colitis Ulcerosa (CU) y la Enfermedad deCrohn (EC). La presentación clínica de ambas entidades es polimorfa ycrónica, donde alternan períodos de actividad y quiescencia. La CU esun proceso inflamatorio que se inicia en la mucosa rectal y que compro-mete el colon en extensiones variables, pero en forma continua y simé-trica. La EC es un proceso inflamatorio transmural, granulomatoso, queafecta cualquier segmento del tracto gastrointestinal, en formadiscontinua y asimétrica.

Epidemiología y Etiopatogenia

La EII aparece en cualquier época de la vida y presenta una distribu-ción equivalente en ambos sexos. Su frecuencia es mayor en los paísesdesarrollados. Las tasas de prevalencia varían entre 1,5 y 80 por 100.000habitantes (según población estudiada).

La etiología de la EII es desconocida y posiblemente multifactorial(genéticos, inmunes, vasculares y medioambientales). Una de las teo-rías es que un antígeno (¿microbiano?), penetra en el epitelio intestinaly genera un tipo de respuesta inmune en un individuo predispuestogenéticamente, desencadenando la enfermedad.

Entre un 12-18% de pacientes con EII tienen algún familiar con laenfermedad. En la EC se ha demostrado un aumento de la frecuencia delHLA-A2 y en la CU del HLA-BW35, sin embargo, no existe una relaciónque pueda generalizarse.

Entre las alteraciones en el sistema inmune se describen alteracio-nes en la inmunidad celular y humoral y altos títulos de anticuerpos anticolonocitos. Autoanticuerpos específicos como los ANCA (anticuerposanticitoplasma de neutrófilo), se encuentran en el 60% de las CU y losASCA (anticuerpos anti Sacharomyces) en el 40-60% de las EC.

El tabaco tiene un efecto protector en CU y deletéreo en la EC. Lafrecuencia de CU es menor en pacientes apendicectomizados. Los

149

antiinflamatorios no esteroidales pueden activar la EII, debido a undesequilibrio en los productos de las ciclooxigenasas.

Histopatología

El aspecto macroscópico de la CU se caracteriza por friabilidad yulceraciones de la mucosa, en patrón continuo. En EC en cambio, seobservan úlceras aftoides o longitudinales, con un compromiso seg-mentario. En la CU la mucosa rectal está siempre afectada, el 55% tienesólo proctitis, en el 30% el compromiso se extiende hasta ángulo esplénicoy en el 15% hasta colon transverso o todo el colon.

En el Crohn el compromiso es ileocolónico en un 50% y colónico enun 20%.

La inflamación compromete sólo la mucosa en la CU y toda la pareden la EC (transmural), con desarrollo de perforaciones, fístulas, esteno-sis y abscesos. La CU muestra alteración de la arquitectura con ramifi-cación de las criptas, infiltrado linfoplasmocitario y abscesos crípticos.Los granulomas, poco frecuentes, son sugerentes de EC (40%).

Clínica

El principal síntoma en el período de actividad de la CU es la diarreacon sangre o el sangrado rectal. Las deposiciones son líquidas o disgre-gadas, de escaso volumen, con mucus y pus, frecuentemente asociadascon pujo y tenesmo. El dolor abdominal se relaciona más a la presenciade complicaciones que sólo a actividad. En la crisis grave aparece fiebre,postración, anorexia, baja de peso y anemia. Para determinar la grave-dad de la crisis se utiliza la Clasificación de Truelove-Witts (Tabla 1).

Tabla 1. Clasificación de Truelove-Witts

Aspecto clínico Leve Grave

Nº de deposiciones/día < 4 > 6Sangre en las deposiciones Escasa AbundanteTemperatura Sin fiebre > 37,5º CFrecuencia cardíaca Sin taquicardia Taquicardia (> 100)Hemoglobina Normal < 10 gVHS Normal > 30 mm/h

Moderada: Entre leve y grave.

ENFERMEDAD INFLAMATORIA INTESTINAL

150

En EC, los síntomas de actividad dependen de la distribución anató-mica, la extensión de las lesiones y la presencia de complicaciones. Elcuadro clínico es insidioso, caracterizado por dolor cólico de largaevolución, sin embargo, puede debutar como un cuadro de abdomenagudo, que se confunde con entidades como la apendicitis aguda.Esteatorrea y/o diarrea secretora aparece en EC localizada en intestinodelgado, mientras que la diarrea de pequeño volumen y sangre en elcompromiso rectal. La fiebre aparece generalmente asociada a compli-caciones. El compromiso perianal ocurre en un 40% de los pacientescon EC.

Ambas enfermedades pueden presentar síntomas extraintestinalescomo artralgias y artritis periférica o axiales, eritema nodoso, piodermagangrenoso, iritis, colangitis esclerosante o fenómenostromboembólicos, sin embargo, son más frecuentes en EC que en CU.

En pacientes con CU leve y extensión limitada, el examen físico esnormal. En pacientes con compromiso mayor y actividad moderada ograve, se observa fiebre, anemia, palpitaciones, dolor abdominal y grannúmero de deposiciones líquidas, de pequeño volumen con sangre.

La distensión abdominal sugiere complicaciones, como el megacolontóxico. En EC los hallazgos del examen físico dependerán de la localiza-ción del compromiso y de la presencia de complicaciones.

Diagnóstico

Ninguna de las dos enfermedades tiene un marcador específico. Laclínica es el elemento más importante en el diagnóstico. Los exámenesde laboratorio, inespecíficos, son útiles para valorar el compromisonutricional del paciente, los episodios de actividad o para detectar laaparición de complicaciones.

Endoscopía. El examen endoscópico mostrará en la CU un compro-miso rectal, que se caracteriza por friabilidad y ulceraciones, que seextiende en forma variable de distal a proximal, adoptando un patróncontinuo y simétrico. En el episodio agudo grave, la visualización delrectosigmoides sin preparación, puede aportarnos información sufi-ciente para tomar una adecuada conducta. El riesgo de perforación o demegacolon tóxico, posterior a colonoscopía durante la crisis grave, espoco frecuente, pero de elevada mortalidad.

En EC el compromiso se caracteriza principalmente por su caráctersegmentario y asimétrico, dejando áreas respetadas. En fases precoces

ROBINSON GONZÁLEZ D.

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se observan ulceraciones aftoides, mientras que en fases más tardíasaparecen úlceras longitudinales.

Radiología. La radiografía simple de abdomen puede aportarnosinformación de la localización y extensión del compromiso y de la exis-tencia de complicaciones. Los estudios de tránsito intestinal de doblecontraste y enema baritada son de poco utilidad en la fase aguda, peroayudan en el diagnóstico diferencial y a caracterizar secuelas y compli-caciones. La tomografía axial computada (TAC) es especialmente útil enEC, ubica y caracteriza el segmento comprometido y detecta las compli-caciones (fístulas, estenosis y abscesos).

Diagnóstico diferencial. Infecciones por Yersinia enterocolitica yCampylobacter jejuni, pueden presentar un cuadro indistinguible ysólo la evolución confirma el diagnóstico. Las infecciones por E.histolytica y C. difficile deben investigarse, sin embargo, la presenciade ellas no excluye una CU subyacente. Otros agentes comoCitomegalovirus o Herpes virus deben investigarse siempre, pero espe-cialmente en pacientes inmunodeprimidos. El linfoma intestinal y la tu-berculosis pueden dar imágenes ileocolónicas indistinguibles de unaEC. En las lesiones actínicas o isquémicas, el tipo de paciente y susantecedentes nos ayudan en el diagnóstico diferencial.

Tratamiento

El tratamiento de la EII debe ser integral. El reposo en los períodosde actividad moderada, dejando la hospitalización para las crisis graveso con complicaciones. No existen restricciones alimentarias específicasen las fases de remisión o de actividad leve. Si el paciente presentaintolerancia a algunos alimentos, estos deben ser suspendidos (lactosa).La vía ideal de aporte nutricional debe ser el tubo digestivo, oral onutrición enteral, la vía parenteral debe utilizarse sólo en aquellos pa-cientes con contraindicaciones para el uso de la vía oral-enteral o en laCU grave. Se debe evitar el uso de antidiarreicos y los anticolinérgicos,por el riesgo de desarrollar un megacolon tóxico. El apoyo psicológicodel tratante es siempre necesario.

Generalidades de la terapia farmacológicaAminosalicilatos (AS). Los AS son la piedra angular de la terapia

de CU y EC. El mecanismo final de acción es desconocido. Debe usarseuna dosis entre 1,5 y 3 g. El AS más antiguo, la Sulfasalazina (Azulfidine),

ENFERMEDAD INFLAMATORIA INTESTINAL

152

no puede ser utilizado en dosis altas, debido a efectos adversos comoalergia, náuseas, cefalea y en hombres oligoespermia reversible. LosAS de segunda generación se diferencian por su sistema de liberacióny así tenemos los de liberación tiempo-dependiente que entregan 5aminosalicílico (5-AS) a lo largo del tubo digestivo (Pentasa); los deliberación pH-dependiente (Salofalk); los que entregan 5-AS en íleon ycolon, y aquellos que lo liberan en el colon (Azulfidine, Dipentum).De acuerdo a su presentación encontramos además de los fármacosorales, supositorios y enemas, especialmente útiles en el compromisodistal.

Corticoides. Los corticoides son los fármacos más importantes enlas crisis moderadas y graves. Las tasas de respuesta varían entre un60-90%. Sus principales inconvenientes son los efectos adversos. LaBudesonida, corticoide nuevo de alta potencia local, que se inactivaen un 90% en el primer paso hepático, disminuyendo sus efectos

Tabla 2. Alternativas terapéuticas en CU según gravedad y extensióndel compromiso

Forma de Extensión Tratamientopresentación

CU leve Izquierda Aminosalicilatos orales o localesExtensa Enemas de corticoides

CU Moderada Izquierda Aminosalicilatos localesCorticoides 20-40 mg/dAntibióticos oralesEnemas de corticoides

CU Moderada Extensa Aminosalicilatos oralesCorticoides 40-60 mgAntibióticos

CU Grave Corticoides ivAntibióticos ivCiclosporina ivCirugía

CU Refractaria o Depen- Antibióticos oralesdiente de corticoides Mercaptopurina

AzatioprinaCirugía

ROBINSON GONZÁLEZ D.

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Tabla 3. Alternativas terapéuticas en EC según presentación ylocalización del compromiso

Forma de presentación Tratamiento

Obstrucción Corticoides ivAntibióticos ivHidratación-reposo intestinalCirugía

Absceso intrabdominal Antibióticos, ¿Corticoides?Drenaje percutáneoCirugía

Fístula intestinal Nutrición enteral o parenteralAzatioprina o 6-mercaptopurinaAnticuerpo anti TNF-αCirugía

Enfermedad perianal Metronidazol y/o CiprofloxacinoAzatioprina o 6-mercaptopurinaAnticuerpo anti TNF-αCirugía

Colitis Corticoides5-ASAMetronidazol¿Cirugía?

sistémicos. Los corticoides deben usarse por períodos cortos y retirar-se lentamente.

Inmunomoduladores: Los agentes más utilizados son laMercaptopurina y la Azatioprina. Las indicaciones son refractariedad ala terapia habitual o dependencia de corticoides. Poseen graves efectosadversos como la aplasia medular. La Ciclosporina se utiliza en CUgrave que no responden a altas dosis de corticoides (iv.).

Antibióticos: Efectos beneficiosos del uso de Metronidazol y elCiprofloxacino.

Terapias Inmunobiológicas: Se ha descrito el uso de Interleuquina10 e inhibidores de las moléculas de adhesión (ICAM-1). Sin embargo,el más importante es sin duda el uso de anticuerpos anti TNF, terapiaque ha logrado tasas de respuesta según el tipo y extensión de la EC, dehasta un 60%.

Se resumen las opciones terapéuticas en las Tablas 2 y 3.

ENFERMEDAD INFLAMATORIA INTESTINAL

154

Complicaciones

Las complicaciones más importantes de la CU en la fase aguda sonla hemorragia masiva, la perforación y el megacolon tóxico. El cáncer decolon es más frecuente en pacientes con pancolitis y después de 10años de evolución.

Las complicaciones más importantes en la EC son los abscesos, lasfístulas y las perforaciones, menos graves pero mucho más frecuentesson los déficit nutricionales. El cáncer es una complicación tardía.

Referencias

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5. - Podolsky D. Inflamatory bowel disease. N Engl J Med 2002; 347: 417-29.

ROBINSON GONZÁLEZ D.

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DR. EDUARDO MAIZA RODRÍGUEZ

Introducción

En este capítulo se aborda en forma esquemática el tema, tratandode reunir evidencias del estado actual del problema.

En Chile, ha aumentado progresivamente la frecuencia del cáncer decolon (ver capítulo), y ante la evidencia que se desarrolla en más del95% a partir de adenomas; su extirpación constituye un tratamiento yprofilaxis. Por ello es importante tener claros los conceptos respecto deesta patología.

Definición

Los pólipos son masas circunscritas de tejido, nacidas de la muco-sa, que se proyectan hacia el lumen intestinal. No serán abordadostodos aquellos que surgen de otras capas que, aunque crecen hacia ellumen, tienen un comportamiento biológico diferente y no constituyenlesiones precancerosas.

Clasificación

MorfológicaLos pólipos se dividen en sésiles y pediculados. En nuestro país, se

utiliza con frecuencia la clasificación de Yamada para pólipos gástricos;a los sésiles, apenas o claramente solevantados se les denomina tipo Iy II, y los con pedículo esbozado o claro serán III y IV.

HistológicaLos pólipos se dividen según su potencial maligno en neoplásicos

o adenomas y no neoplásicos (Tabla 1). Los adenomas son tubulares,vellosos o tubulo-vellosos, si están conformados por estructurastubulares, digitiformes o por ambas. El porcentaje de elementos vello-sos nos permitirá llamarlos tubulares (menor del 25%), tubulo-vellosos(hasta 74%) o vellosos (75% o más). Los más frecuentes son los prime-ros (70-85%) y menos del 5% lo constituyen los últimos. Los vellosostienen mayor potencial de degeneración maligna.

Es importante considerar el grado de alteraciones mucosa y celulares,

PÓLIPOS COLÓNICOS

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denominando así displasia de bajo, moderado y alto grado. En el térmi-no displasia de alto grado, se incluyen los conceptos de las antiguasclasificaciones (carcinoma in situ, intramucoso o focal), denominacio-nes que deberían desaparecer, en favor de displasia de alto grado, paraevitar tratamientos excesivos o confusiones.

Los adenomas con displasia severa o con carcinoma invasor (másallá de la muscularis mucosae) son el 7 y 3%, respectivamente.

El potencial maligno se incrementa a medida que el adenoma crece,siendo los mayores de 1 cm quienes tienen mayor proporción de com-ponente vellosos y displasia de alto grado. Se cree que en la medidaque esta proliferación monoclonal crece, acumula mayor cantidad dealteraciones genéticas y cromosómicas, determinando un comporta-miento más agresivo.

Histogénesis

La histogénesis de un adenoma y la posterior aparición de un cán-cer a partir de un tejido sano, depende de la asociación e interacción detres fenómenos: inestabilidad cromosómica, inestabilidad microsatélitey predominancia de pro-oncogenes.

La inestabilidad cromosómica depende de la pérdida de los dos alelos

Tabla 1. Clasificación de los Pólipos según histología

Neoplásicos* No Neoplásicos

Adenomas Hiperplásticos- Tubulares Juveniles- Tubulo-velloso Peutz-Jeghers*- Vellosos Inflamatorios- Mixtos o serratos Agregados linfoides

Hamartomas

- Pólipo malignizado

* Con potencial maligno.

Mal

igno

sB

enig

nos

EDUARDO MAIZA R.

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de los genes APC, DCC y del P53, quienes suprimen la existencia detumores. La inestabilidad microsatélite genética dice relación con laincapacidad de reparar el DNA por la expresión de al menos 4 genes(msh2, mlh1, etc), que causan el fenotipo rer o del error replicativo.Finalmente la aparición de un oncogen Ki-ras que es un promotor detumores.

La secuencia parece ser la mutación de APC, Ki-ras, DCC y P53pero el orden puede variar.

Clínica

Los pólipos son frecuentemente asintomáticos y hallazgos habi-tualmente de un examen solicitado por otro motivo. Cuando sonsintomáticos, miden al menos 1 cm, manifestándose por hemorragiasilenciosa o visible. Las lesiones vellosas producen emisión demucosidades e hipokalemia. Los pólipos de gran tamaño pueden rara-mente causar pujo y dolores abdominales. La exploración física en ge-neral es normal, salvo en síndromes como el Peutz-Jeghers, donde haypigmentación mucocutánea.

Diagnóstico

El examen de elección es la colonoscopía hasta el ciego, ya que el40% de las lesiones se localizan en zonas proximales al ángulo esplénico.En alrededor del 2%, este examen no es completo o por otras razones noes factible practicarlo, en esos casos está indicada la enema baritada yen futuro cercano la colonoscopía virtual (en ambas no se pueden to-mar biopsias).

Se prefiere la colonoscopía porque es más sensible y eficaz, detec-tando más lesiones y de menor tamaño, pudiendo resecarlas de inme-diato. En USA, se ha propuesto la rectosigmoidoscopía más enemabaritada, opción que en Chile es de mayor costo.

Evolución y tratamiento

Los pólipos neoplásicos se presentan esporádicamente o en uncontexto hereditario o sindromático. Se estima que un pólipo mayor deun centímetro, demora 7 años en malignizarse, por ello la reseccióninterrumpe el ciclo disminuyendo la incidencia de cáncer colorrectal.

PÓLIPOS COLÓNICOS

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El tratamiento de elección es la polipectomía endoscópica, que con-siste en lacear la lesión y cortarla mediante una asa de electrocoagulación.La técnica puede ser polipectomía simple o mucosectomía. En la últimase inyecta en la base la lesión para solevantarla y extraer una superficiemayor con menor riesgo.

La pieza resecada y recuperada íntegramente, debe ser estudiadahistológicamente para determinar su benignidad. Si existe foco de ma-lignidad, debe precisarse si la sección fue completa y alejada del bordede sección (al menos 1 mm al microscopio). Además debe detallarse elcompromiso vascular o linfático, o si es indiferenciado, en que la proba-bilidad de una metástasis regional metacrónica es alta. En ausencia deestos criterios, la polipectomía endoscópica es el único tratamientorecomendado.

Por el contrario, la colectomía debe plantearse si se trata de uncáncer invasor (más allá de la muscular de la mucosa), valorando elriesgo de la resección colónica electiva versus el de una metástasisregional que no excede el 1,5%.

Vigilancia

Posterior a una polipectomía, en una colonoscopía realizada al añoy a los 3 años se encuentran pólipos entre un 28 y 42% de los casos,más pequeños y con displasia más leve. Por ello, se recomienda luegode una limpieza de pólipos, una colonoscopía de control a los 3 años ysi ella es negativa, repetirla a los 10 años (con perfil de riesgo promedio)o 3 a 5 años en casos de alto riesgo.

Se define como perfil de riesgo promedio a aquellos pacientes ma-yores de 50 años sin otros factores asociados. Los de alto riesgo sonaquellos que tienen un síndrome poliposo hereditario (poliposis Fami-liar), o cáncer colorrectal hereditario no poliposo (síndrome de Lynch),los que tienen antecedentes familiares de primer grado, o personales depólipos o cánceres colorrectales ya resecados.

Es necesario ser más agresivo cuando los pólipos resecados son decarácter velloso.

Los enfermos con familiares de primer grado y en los que una prime-ra colonoscopía no mostró pólipos deben ser re-examinados a los 5años.

En estudios recientes se ha demostrado que hasta un 16% de lospólipos pueden ser no diagnosticados por un endoscopista experimen-

EDUARDO MAIZA R.

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tado (versus 48% del enema baritada), por lo que es preferible, despuésde un primer examen, repetirlo al año y luego seguir la recomendacióninternacional.

Casos especiales

Son factores de alto riesgo de recidiva poliposa a los 3 años postlimpieza colon, los siguientes:• Mayor de 1 cm.• Dos o más pólipos.• Adenoma velloso o con displasia de alto grado.• Pacientes con familiares de primer grado con cáncer de colon.

Los pólipos mayores de 2 cm, en general tienen un importante con-tenido velloso, por lo que deben seguirse igual que si fuesen vellosos.

En caso de riesgo de complicación evidente con la polipectomía, espreferible la cirugía abierta.

Los pólipos que comprometen más allá de la muscularis mucosae,pueden ser resueltos por endoscopía si no son indiferenciados y nopresentan compromiso de linfáticos ni vasculatura del pedículo. En elcaso de invasión de éste, debe haber al menos 1 mm de tejido sano (almicroscopio), antes del borde de sección. Cuando son sésiles y sesospecha invasión inequívoca de la submucosa, se sugiere tratar porcirugía abierta, salvo contraindicación. En la Tabla 2 resumiremos lasconductas habituales y excepcionales.

Prevención

Un cambio en el estilo de vida parece indispensable para disminuirla incidencia de cánceres colorrectales, ello incluye el no fumar, ingeriruna dieta pobre en materias grasas, hipocalórica y rica en frutas y ver-duras.

La quimioprofilaxis se intenta hace varios años, iniciándose consulindaco y ácido acetilsalicílico, los que demostraron disminuir la inci-dencia de pólipos y de cáncer colorrectal, pero la existencia de impor-tantes efectos colaterales han hecho desestimar su uso de rutina. Ac-tualmente, se encuentran en evaluación los antiinflamatorios noesteroidales (inhibidores de la Cox-2), los que deberían producir el mis-mo efecto antineoplásico con menores efectos colaterales. Estos estu-dios están en curso y en 4 años más podríamos tener resultados.

PÓLIPOS COLÓNICOS

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Tabla 2. Resumen de las conductas a tomar con relación a pólipos del colon

Pólipo Conducta

Hiperplástico en No completar colonoscopíarectosigmoidoscopía

Adenoma en Completar colonoscopía y realizar polipectomía derectosigmoidoscopía todos los observados

Adenoma:• Mayor un centímetro• Dos o más• Velloso• Displasia alto grado Colonoscopía control a los 3 años

No hay pólipos en Colonoscopía a 5 añoscolonoscopía 3 años

Pólipos vellosos Polipectomía y colonoscopía cada 3 a 6 meses has-mayores a 2 cm ta verificar su exéresis completa. Considerar ciru-

gía si requiere tres sesiones o más para resecarlocompletamente.

Pólipos malignos de Cirugía resectiva clásica.alto riesgo

Pólipos malignos de Sólo polipectomía control endoscópico a los 3 me-bajo riesgo ses.

Recomendaciones para pacientes confamiliares con pólipos o cáncer de colon

La vigilancia con colonoscopía debe realizarse a los 40 años, o 5años antes de la edad de aparición del caso índice. Luego repetirse cada3 años en los pacientes de alto riesgo y a los 5 años en los de bajoriesgo.

Los pacientes que padecen una poliposis familiar debe iniciarse alos 15 años y el seguimiento es muy agresivo, llevando a la colectomíaprecozmente para evitar el cáncer de colon.

EDUARDO MAIZA R.

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Referencias

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PÓLIPOS COLÓNICOS

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DR. CHRISTIAN JENSEN BENÍTEZ

Epidemiología

Enfermedad prevalente en los países desarrollados. En nuestro país,su frecuencia va en ascenso, de acuerdo al número de casos hospitali-zados, el que se duplicó en 24 años (1975-1989). Ocupa el quinto lugardetrás del cáncer de estómago, pulmón, vía biliar y próstata, con 1.005casos de fallecidos por esta causa en 1998 y 1.093 en 1999. Entre 1990y 1998 también aumentó su tasa cruda de muerte de 3,7 a 4,7 por 100.000habitantes. Es necesario agregar que no existiendo un Registro Nacio-nal de Tumores, los datos disponibles son fragmentarios, descono-ciéndose la incidencia real. La tasa de hospitalización es de 7,3 x y 8,4 x100.000 habitantes, para el cáncer de colon y el de recto respectivamen-te, utilizando las cifras de egresos hospitalarios de 1996, para una po-blación de 14 millones de habitantes.

Etiología

Existen evidencias de alteraciones a nivel genético que involucran adistintos oncogenes, los que responderían a cambios en la secuenciaadenoma carcinoma. APC, K-ras, DCC (deleciones en el cromosoma18q) y p-53. Además, participan en el proceso otros genes que se rela-cionan con la inestabilidad microsatélite (MSH2, MLH1, PMS1, PMS2 yMSH6).

Algunas de estas alteraciones genéticas no sólo están relacionadascon la génesis del cáncer, sino que además influyen en la evolución, elpronóstico y la respuesta al tratamiento.

Etiopatogenia

Se ha intentado identificar factores ambientales y las evidencias noson absolutamente concluyentes. Entre ellos se deben mencionar conefecto protector a: dieta rica en fibras, antiinflamatorios no esteroidales(AINEs), vitaminas (A, D, E), calcio y ejercicio físico.

Tendrían efecto deletéreo: dieta rica en grasas de origen animal,colesterol y el alcohol (cerveza).

CÁNCER DE COLON Y RECTO

163

Detección precoz del cáncer colorrectal

La mayor parte de estos cánceres se diagnostican en la fasesintomática, y es deseable hacerlo precozmente, para ello se distinguendos grupos según riesgo:

Grupos de riesgo aumentado de presentar un cáncer colorrectal:a. Pacientes que ya tuvieron un cáncer de colon o recto.b. Parientes consanguíneos en primer grado de un enfermo con cáncer

de colon o recto, o de un paciente tratado por pólipos adenomatososmenor a 50 años.

c. Portadores de enfermedades genéticas como:• Poliposis familiar del Colon.• Síndrome de Gardner.• Síndrome de Turcot.• HNPCC síndrome de Lynch I o Lynch II (Cáncer Colorrectal

Hereditario No Poliposo).• Síndrome de Peutz Jeghers.• Poliposis colónica juvenil y Poliposis juvenil familiar.

d. Portadores de Enfermedades Inflamatorias Intestinales.• Colitis Ulcerosa Idiopática.• Enfermedad de Crohn. En especial en pacientes con segmentos

intestinales excluidos.

Grupo de riesgo promedio:El resto de la población se considera de riesgo promedio.Las recomendaciones de pesquisa en la población fueron elabora-

das en EEUU y no reflejan necesariamente la realidad de nuestro país.

En la población general (a partir de los 50 años de edad)Examen clínico anual con tacto rectal. Test de hemorragias ocultas

en deposiciones, anualmente. Existen distintos tipos, con sensibilidady especificidad variables (50 a 90%), como ejemplos Hemocult I y II. Serecomienda elegir una prueba de alta sensibilidad y capaz de detectarhemoglobina humana. Rectosigmoidoscopía flexible cada 3 a 5 años.

En personas de riesgo elevado• El examen de elección es la colonoscopía y debe practicarse a los 40

años o si el caso índice era de menor edad, cinco años antes de laedad que tenía al momento del diagnóstico. Si el examen es negativo,

CÁNCER DE COLON Y RECTO

164

debe repetirse a los tres años y si nuevamente es negativo, una vezcada cinco años.

• Los enfermos operados de un cáncer colorrectal están sometidos aseguimiento postoperatorio durante 5 años. Sin embargo, cuandopresentan un cáncer metacrónico colorrectal, lo hacen en promedioa nueve años del primer cáncer. Es decir, terminado el seguimiento,deben continuar en pesquisa como población de riesgo elevado.

• En miembros de familias con alteraciones genéticas. Debe efec-tuarse estudio genético a los 10-12 años de edad. Posteriormenterectosigmoidoscopía flexible anual, desde los 10-12 años y si esnegativa, hasta los 40 años. Si es positiva y aparecen pólipos debediscutirse la posibilidad de cirugía.

• Pesquisa en HNPCC y síndrome de Lynch I y II. Estudio genético.Colonoscopía desde los 20-25 años y cada 3 años. Algunos autoresrecomiendan desde los 40-45 años y anualmente. Búsqueda anualde cáncer de ovario y endometrio desde los 25-35 años.

• Portadores de Colitis Ulcerosa Idiopática. En especial conpancolitis de más de 10 años de evolución y especialmente en pa-cientes que además tienen Colangitis esclerosante primaria.Se deben estudiar mediante colonoscopía a los 10 años de evolu-ción, con biopsias escalonadas cada 10 cm. Si es negativa paradisplasia repetirla cada 1-3 años. Si es positiva para displasia mode-rada a severa (con opinión de dos patólogos), discutir la cirugía. Nose debe esperar diagnosticar cáncer con biopsias endoscópicas enestos pacientes.

• Síndrome de Peutz Jeghers. Colonoscopía cada tres años desde los25 años, o desde antes si hay sintomatología clínica, extirpando lospólipos mayores de 1 mm.Los parientes consanguíneos directos, deben estudiarse con testde hemorragias ocultas (anualmente desde los 10-15 años) y rectosig-moidoscopía cada tres años desde los 10-15 años de edad.

• Poliposis juvenil familiar. Se denomina poliposis colónica juvenilcuando en un individuo, existen más de 10 pólipos hamartomatosos.Un tercio de ellos tienen historia familiar, al menos con un consan-guíneo de primer grado con lesiones similares. Entonces se habla de

CHRISTIAN JENSEN B.

165

Poliposis Juvenil Familiar. No hay consenso sobre la pesquisa másadecuada, pero puede recomendarse lo siguiente:Test de hemorragias ocultas anual desde los 12 y hasta los 40 años.Sigmoidoscopía flexible o colonoscopía cada tres años, en el mismolapso de vida.

Clínica

Lamentablemente la mayor parte de los pacientes con esta patolo-gía, consultan en etapas avanzadas, los síntomas más relevantes segúnfrecuencia de presentación son los siguientes:

Dolor abdominal 44%Cambio del hábito intestinal 43%Hematoquezia 40%Astenia, adinamia 20%Anemia hipocroma 11%Baja de peso 6%Se deben agregar como síntomas propios de la localización rectal, el

pujo, tenesmo, la proctorragia y el dolor perineal.Otras formas de presentación son la obstrucción intestinal baja; la

perforación cubierta (la mayor parte de las veces al retroperitoneo) conun cuadro de absceso; perforación libre (al peritoneo) con unaperitonitis; fistulización a otros órganos y carcinomatosis peritoneal.

Diagnóstico

Métodos de diagnóstico• Colonoscopía y biopsia. En la actualidad existe clara aceptación

que la colonoscopía es la mejor herramienta para llegar al estudio ydiagnóstico de la totalidad del intestino grueso.

• Enema baritada de colon. Se reserva su uso para aquellos pacien-tes en los que fue imposible realizar una colonoscopía completa,como un método complementario para estudiar el segmento de co-lon que no fue revisado endoscópicamente.Recientemente se ha incorporado la colonoscopía virtual como una

herramienta de ayuda, especialmente en algunos tipos de pacientes,examen que al igual que el anterior, no permite tomar biopsias.

El 95% de los tumores colorrectales son adenocarcinomas. Den-tro de los diagnósticos diferenciales se debe mencionar los linfomas

CÁNCER DE COLON Y RECTO

166

no Hodgkin, carcinoides, melanomas, y el sarcoma de Kaposi entreotros.

EtapificaciónSe han usado distintas clasificaciones, pero en la actualidad priman

dos de ellas, la clasificación de Dukes modificada por Astler y Coller, yclasificación TNM.

CHRISTIAN JENSEN B.

Clasificación TNM

T0 Sin tumor primario.T is Carcinoma in situ: intraepitelial o invasión de la lámina propriaT1 Tumor invade la submucosa.T2 Tumor invade la muscular propria.T3 Tumor invade hasta la subserosa o hasta tejidos no peritonizados

pericólicos o perirrectales.T4 Tumor invade directamente otros órganos o estructuras y/o per-

fora el peritoneo visceral.

NX Se desconoce el estado de los linfonodos regionales.N0 Sin compromiso linfonodal regional.N1 Metástasis en 1 a 3 linfonodos regionales.N2 Metástasis en 4 o + linfonodos regionales.N3 Metástasis en linfonodos de vasos principales.

M X Se desconoce la existencia de metástasis a distancia.M0 Sin metástasis a distancia.M1 Con metástasis a distancia.

Etapificación AJCC(1) - UICC(2)

Etapa 0 T is N0 M0Etapa 1 T1 N0 M0

T2 N0 M0Etapa 2 T3 N0 M0

T4 N0 M0Etapa 3 Cualquier T N1 M0

Cualquier T N2 M0Etapa 4 Cualquier T Cualquier N M1

(1) AJCC (American Joint Committee on Cancer)(2) UICC (Union Internationale Contre le Cancer)

167

Para una adecuada etapificación preoperatoria es necesario el estu-dio con imágenes con tomografía axial computada (TAC) de abdomen ypelvis, radiografía de tórax. La endosonografía rectal complementaria altacto rectal y a la TAC de pelvis, permite clasificar a los tumores delrecto según tabla.

uT0 Lesión confinada a la mucosa.uT1 Lesión de mucosa y submucosa que no compromete la muscular

propria.uT2 Lesión que penetra la muscular propria pero está confinada a la pared

del recto.uT3 Lesión que penetra todo el espesor de la pared rectal y compromete la

grasa perirrectal.uT4 Lesión localmente invasiva de otros órganos.

Reservándose en la actualidad la alternativa de resección local sólopara los tumores uT0 y uT1. La mayor dificultad radica en el correctodiagnóstico del compromiso linfonodal existente aun en estas etapastempranas de la enfermedad neoplásica rectal.

Pronóstico

La sobrevida global del cáncer de colon y recto continúa siendo de50% a cinco años. Si la desglosamos por etapas, utilizando las clasifica-ciones mencionadas, se observa que el pronóstico está directamenterelacionado con el grado de invasión tumoral.

Según clasificación de Astler y Coller, la sobrevida en los distintostipos es la siguiente: A (97%); B1 (78%); B2 (78%); C1 (74%); C2 (48%)y D 4%.

De acuerdo a clasificación TNM: Etapa 0 es100%; Etapa I T1 (97%)y T2 (90%); Etapa II T3 (78%) y T4 (63%); Etapa III N1 (66%), N2 (37%)y N3 (¿?); Etapa IVM1 es 4%.

Tratamiento

El tratamiento del cáncer de colon y recto es la cirugía exclusiva ocon terapias de neo o coadyuvancia, dependiendo de la etapa tumoraly la localización.

Existen numerosos protocolos en marcha. Nuestra política en laactualidad es:

CÁNCER DE COLON Y RECTO

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Cáncer de colonEtapa ICirugía exclusiva.Etapa II Cirugía + Quimioterapia post operatoria (en revisión).Etapa III Cirugía + Quimioterapia post operatoria.Etapa IV Cirugía paliativa + ¿Quimioterapia? (Cada caso se discu-

te en comité).

Cáncer de rectoEtapa ICirugía exclusiva.Etapa II Rt + Qt preop + Cirugía.Etapa III Rt + Qt preop + Cirugía + Quimioterapia post op.Etapa IV Cirugía paliativa + Rt y/o Qt post op (Cada caso se dis-

cute en comité).

Cirugía oncológica (principios):• Resección con márgenes adecuados. Colon 10 cm hacia proximal y

a distal. Recto 2 cm de tejido sano a distal. Es muy importante elmargen profundo o perimetral.

• Resección de las vías linfáticas regionales incluyendo los linfonodosapicales.

• Resección en block de otro órgano comprometido.• La reconstitución inmediata del tránsito no es un principio de la

resección oncológica, sin embargo, debe hacerse cada vez que lascondiciones lo permitan.

• Resección local en cáncer de recto. Tumores bajos (tercio medio ydistal), no ulcerados, bien diferenciados, móviles al tacto, de has-ta 3 cm de diámetro y de los cuadrantes posteriores. En la actualidadse agrega el estudio endosonográfico uT0 y uT1 sin imágenes sos-pechosas de invasión maligna linfonodal.

Seguimiento

Existen distintos esquemas de seguimiento, llamados livianos o pe-sados, dependiendo de la frecuencia de los controles y de la cantidadde exámenes solicitados. El objetivo es detectar los casos de recurrencia,antes del momento en que espontáneamente hubieran sido diagnosti-cados. Los casos tratados en Etapa II y III son los que supuestamentepueden beneficiarse del seguimiento.• Seguimiento por un período de 5 años desde la fecha del diagnóstico/

tratamiento.

CHRISTIAN JENSEN B.

169

• En los casos en que no hubo estudio completo preoperatorio delcolon, se debe hacer una colonoscopía a los 3 meses.

• Sólo se ha demostrado como estudio postoperatorio con significa-ción estadística la determinación seriada de antígeno carcinoem-brionario (CEA), en combinación con la anamnesis y el examen físico.

• La frecuencia de los controles más adecuada parece ser cada 3 me-ses los primeros dos años y cada seis meses los tres años restantes.

• La TAC de pelvis es útil para diagnosticar las recurrencias a esenivel. Hay que decir que muchas veces ya se sospecha con el exa-men clínico por palpación.

• El uso rutinario de TAC de abdomen para diagnosticar metástasishepáticas es de alto costo, pero útil para la toma de decisiones.

Referencias

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CÁNCER DE COLON Y RECTO

170

DR. MARCO ARRESE JIMÉNEZDR. PATRICIO IBÁÑEZ LAZO

Definición

El término colestasis comprende todas las situaciones en las cualesexiste un impedimento en el normal flujo de bilis desde el polo cana-licular del hepatocito hasta el duodeno. Por ello, cualquiera sea su cau-sa, se asocia a un aumento de las concentraciones séricas de compues-tos que son normalmente excretados en la bilis, tales como los ácidosbiliares, la bilirrubina y las enzimas fosfatasa alcalina (FA), gamma-glutamiltranspeptidasa (GGT) y otras. Además, como consecuencia dela retención de compuestos potencialmente tóxicos dentro del hepatocitopuede producirse necrosis de estas células, lo que a su vez resulta enelevación de la concentración sérica de las aminotransferasas y en eldesencadenamiento de los procesos de fibrosis hepática que puedeconducir finalmente a la cirrosis.

Etiología

Las etiologías del síndrome colestásico se resumen en la Tabla 1.Desde un punto de vista didáctico las causas de este síndrome, puedenser divididas en intra y extrahepática, basándose en la presencia o au-sencia de un impedimento mecánico al normal flujo de bilis demostrablemediante métodos de imágenes convencionales. Dada la elevada fre-cuencia de patología biliar litiásica en nuestro país, una obstrucción dela vía biliar, asociada a la presencia de cálculos en el conducto biliarcomún, constituye una causa frecuente que debe ser siempre considera-da entre las posibilidades diagnósticas. Ello tiene particular importanciasi se tiene en cuenta que la coledocolitiasis puede en ocasiones seroligosintomática. Otras etiologías relevantes de colestasis extrahepáticason las lesiones neoplásicas de páncreas y vía biliar, incluyendo las de laampolla de Vater. Por otra parte, entre las causas de colestasisintrahepática, siempre se debe tener en cuenta los diagnósticos de cirrosisbiliar primaria y colestasis asociada a drogas, por constituir las causasmás frecuentes, en la mayoría de las series. Otras etiologías menos fre-cuentes se observan en contextos clínicos específicos (embarazo, tras-plante hepático, trasplante de médula ósea, hepatitis alcohólica o viral),que la mayoría de las veces no representan problemas diagnósticos.

COLESTASIS

171

Clínica

El síndrome colestásico puede tener una presentación clínica varia-ble, que incluye la presencia de alteraciones asintomáticas de laborato-rio, hasta cuadros clínicos floridos de ictericia y dolor abdominal. En laanamnesis se debe investigar la presencia de dolor abdominal, baja depeso, coluria intermitente, fiebre y prurito. Es también relevante consul-tar acerca de la ingesta de drogas potencialmente hepatotóxicas (ver

Tabla 1. Causas de colestasis

I.Colestasis intrahepáticasI.a. Colestasis Crónica del adulto:

• Cirrosis biliar primaria• Colangitis esclerosante

I.b. Colestasis Crónica en la edadpediátrica:• Atresia de la vía biliar• Déficit de alfa-l antitripsina• Displasia arteriohepática• Enfermedad de Caroli• Enfermedad de Byler

I.c. Colestasis de cursoagudo/subagudo:• Colestasis por drogas• Colestasis benigna recurrente

I.d. Colestasis de curso agudo/subagudo observadas encontextos clínicos específicos:• Colestasis en el curso de

Hepatitis viral (VHA, VHB,VHC, VHD, VHE)

• Asociadas a infeccionesbacterianas

• Colestasis del embarazo(Colestasis gravídica)

• Colestasis durante laHepatitis alcohólica

II. Colestasis extrahepáticasIIa. Patología biliar litiásica:

• Coledocolitiasis• Síndrome Mirizzi

IIb. Patología biliar benigna:• Estenosis de la vía biliar

(quirúrgica, traumática, is-quémica)

IIc. Patología biliar neoplásica:• Cáncer de páncreas• Colangiocarcinoma• Carcinoma ampular• Cáncer vesicular infiltrante

IId. Patología biliar inflamatoria:• Colangitis esclerosante

primaria

COLESTASIS

172

capítulo). El contexto clínico es de utilidad para la priorización de lasposibilidades diagnósticas; en este sentido y como se mencionó ante-riormente, es de importancia tener en cuenta si el síndrome colestásicose presenta en el curso de un embarazo, durante una infección sistémicao en el curso de una hepatitis viral.

Los exámenes de laboratorio son de gran utilidad y el patrón obser-vado es típicamente una elevación significativa de las enzimascanaliculares FA y GGT, esta última, la mayoría de las veces se eleva enforma paralela a la FA, confirmado su origen hepático. El empleo deisoformas de FA ha caído en desuso con la disponibilidad de la determi-nación de GGT en la mayoría de los laboratorios clínicos. La elevaciónde la bilirrubina sérica, de predominio directo, es variable y puede estarausente. La elevación de aminotransferasas es usualmente poco signifi-cativa, aunque puede observarse elevaciones considerables en colestasisaguda (enclavamiento de un cálculo en el colédoco) y son transitorias,disminuyendo marcadamente dentro de 24 ó 48 horas. La elevaciónmarcada de FA (> 8 veces el valor normal) sugiere la presencia de in-filtración hepática difusa o lesiones ocupantes de espacio en el parénquima.Además de los elementos clínicos que pueden sugerir una u otra etiolo-gía, es esencial determinar si existe o no dilatación de la vía biliar. Elempleo de la ecotomografía abdominal es de gran utilidad a este respec-to, ya que posee alta sensibilidad y especificidad para determinar lapresencia de fenómenos obstructivos. Sin embargo, se debe tener encuenta que su rendimiento no es perfecto, pudiendo ser necesario com-plementar el estudio mediante la colangiografía por resonancia nuclearmagnética (RNM), examen que ha contribuido en forma importante ainvestigar el árbol biliar en forma no invasiva. Aunque este examen noestá disponible en todos los centros, su uso se recomienda en situacio-nes en que la posibilidad de una obstrucción mecánica es baja y no seanticipa la necesidad de efectuar procedimientos terapéuticos sobre lavía biliar. La Figura 1 entrega un algoritmo para enfrentar el síndromecolestásico. Cuando se sospecha un origen intrahepático y según elcontexto clínico, la utilización de marcadores de autoinmunidad especí-ficos puede orientar el diagnóstico etiológico, en particular, la presen-cia de anticuerpos antimitocondriales que sugiere la presencia de cirrosisbiliar primaria. Las colestasis observadas en el contexto de enfermeda-des tales como la hepatitis viral aguda por virus A o B, infeccionessistémicas (pielonefritis aguda, neumonías u otras), enfermedad de in-jerto versus huésped en el paciente con trasplante de médula ósea, etc,

MARCO ARRESE J. y PATRICIO IBÁÑEZ L.

173

rara vez representan un problema diagnóstico y pocas veces tiene tra-tamiento específico. Del mismo modo, la colestasis durante el embarazoes en general de fácil diagnóstico.

Si el origen de la colestasis no es claro o se sospecha la presencia deuna enfermedad hepática subyacente, la realización de una biopsia he-pática se plantea una vez descartada la obstrucción de la vía biliar. Labiopsia es también de utilidad para cuantificar el daño hepático en en-fermedades como la cirrosis biliar primaria.

Enfermedades específicas

CIRROSIS BILIAR PRIMARIA

La cirrosis biliar primaria (CBP) es una enfermedad crónica, de etio-logía desconocida, que se caracteriza por la inflamación y destrucciónde los conductos biliares intrahepáticos. Ello determina la presencia dealteraciones de laboratorio compatibles con colestasis y luego de años

Figura 1. Algoritmo sugerido para enfrentar el síndrome colestásico.

COLESTASIS

Colestasis

ECOTOMOGRAFÍA

VB dilatada VB normal

Evaluación de causasobstructivas

Otros diagnósticos (colestasispor drogas, colangitisesclerosante, (colestasia delembarazo, etc.)

Sospecha de CBP

AMA (–) AMA (+)

Colangiografíapor

RNM

Biopsiahepática

Biopsiahepática

174

de evolución, la CBP puede evolucionar a una cirrosis hepática estable-cida y presentar las manifestaciones propias de la misma. Las manifes-taciones clínicas cardinales son prurito, ictericia, presencia de xantomasy xantelasmas. La CBP suele afectar a mujeres (relación mujeres: hom-bres 9: 1), entre los 40 y los 60 años, no existiendo evidencias epidemio-lógicas sólidas que permitan afirmar que la enfermedad sea hereditariani que afecte a determinados grupos étnicos o sociales. Histo-lógica-mente se distinguen cuatro estadios que incluyen desde la llamadalesión biliar florida hasta la fase final de cirrosis. Su patogenia es desco-nocida, sin embargo, la frecuente asociación con enfermedadesautoinmunes, la presencia de autoanticuerpos y de numerosas altera-ciones de la inmunorregulación, sugieren que la injuria hepática es denaturaleza autoinmune.

Clínica

La presentación de la CBP es variable, desde la pesquisa de altera-ciones de laboratorio asintomáticas (usualmente un aumento significa-tivo de la actividad de la GGT en el plasma) que en mujeres, es una de laspresentaciones más comunes, a la enfermedad de comienzo insidiosocomo otras enfermedades hepáticas crónicas. La forma de presentaciónclínica más frecuente corresponde a la aparición de prurito como sínto-ma eje, seguido meses o años más tarde por ictericia. La evoluciónclínica puede ser estable durante mucho tiempo hasta que se manifiestaun cuadro clínico completo de colestasis crónica. Además del aumentode la actividad GGT, la FA se encuentra significativamente elevada. Labilirrubinemia suele estar dentro de los valores normales al inicio de laenfermedad, pero puede elevarse hasta niveles muy significativos conla progresión de la misma. También puede observarse un aumento, aveces considerable de los niveles de colesterol en el plasma. Lastransaminasas están por lo general sólo ligeramente elevadas. La con-centración sérica de albúmina y la tasa de protrombina suelen ser nor-males en las fases iniciales, y sólo se deterioran con la progresión de laenfermedad. Puede observarse también una hipergammaglobulinemiadebida a un aumento de la fracción IgM. La IgG también suele estarelevada, pero los niveles de IgA suelen ser normales.

Los anticuerpos antimitocondriales (AMA), se detectan en sobre el90% de los pacientes, considerándose un marcador específico de laenfermedad. Los AMA son anticuerpos órgano dirigidos a un complejo

MARCO ARRESE J. y PATRICIO IBÁÑEZ L.

175

multienzimático localizado en la mitocondria. Los pacientes con CBPque poseen todas las características de la enfermedad y no se les detectaAMA, tienen usualmente idéntica evolución que aquellos AMA positi-vos. Otro subgrupo posee algunas características propias de la hepatitisautoinmune, lo que se denomina síndrome de sobreposición. La realiza-ción de una biopsia hepática no es estrictamente necesaria para esta-blecer el diagnóstico, pero aporta información pronóstica relevante.

Tratamiento

El tratamiento de la CBP es de resorte del médico especialista, sebasa en prevenir o aliviar los síntomas y las consecuencias de lacolestasis crónica, y en lo posible detener el daño de los conductosbiliares para prevenir la progresión de la enfermedad. Si el paciente estábien nutrido no se requiere seguir ninguna medida dietética específica.El prurito puede ser un síntoma difícil de manejar y se han utilizadomuchos tratamientos con resultados poco consistentes. La administra-ción de coles-tiramina puede ser de utilidad, en dosis inicial de 4 g/día,para aumentarla según la eficacia hasta 16 g diarios. Se recomienda unintervalo de al menos 4 horas entre la ingesta de colestiramina y decualquier otro fármaco que también pueda ser captado por la resina.

El empleo de ácido ursodesoxicólico (AUDC) puede prevenir la pro-gresión de la enfermedad, a pesar de que no está firmemente estableci-do que influya sobre la supervivencia. Los claros beneficios sobre laclínica, la bioquímica, y especialmente la prevención de la progresiónhistológica, son razones suficientes para su utilización como terapéuti-ca estándar en la CBP. La dosis recomendada es de 13-15 mg/kg/día.

En etapas avanzadas de la enfermedad se debe considerar el tras-plante hepático como terapia definitiva. Los criterios para definir elmomento más adecuado para el trasplante son una bilirrubina > 6 mg/dly aquellos con ascitis refractaria, hemorragia digestiva, peritonitisbacteriana espontánea, síndrome hepatorrenal, encefalopatía hepáticao carcinoma hepatocelular.

COLANGITIS ESCLEROSANTE PRIMARIA

La colangitis esclerosante primaria (CEP) es una enfermedadcolestásica crónica, que se caracteriza por la ocurrencia de inflamacióny fibrosis del árbol biliar. La fibrosis determina fenómenos obstructivos

COLESTASIS

176

a nivel intra o extrahepático, y puede determinar el desarrollo de cirrosisbiliar con las consecuencias respectivas.

Etiopatogenia

Su patogenia es desconocida, en que la injuria de los ductos biliareses de tipo inmunológica. Dada la frecuente asociación con enfermedadinflamatoria intestinal, se ha postulado que el daño del árbol biliar obe-dece a la existencia de antígenos comunes en el intestino y la vía biliar,o a la ocurrencia de bacteremias frecuentes en la crisis de colitis.

Diagnóstico

La CEP es una enfermedad más frecuente en hombres y posee, en lamayoría de los países, una baja prevalencia (2 casos/1.000.000 de habi-tantes). El 40-80% de los pacientes con CEP presentan una enfermedadinflamatoria intestinal (colitis ulcerosa en la mayoría de las ocasiones) yentre 2 al 4% de los casos con colitis ulcerosa sufren una CEP.

Su presentación clínica es variable, observándose frecuentementeuna colestasis de laboratorio significativa, que inicialmente puede serasintomática y evolucionará a una colestasis progresiva, con astenia,prurito e ictericia. La enfermedad puede también manifestarse por unacolangitis recidivante. Lo más característico de la CEP es la presenciade alteraciones de la vía biliar demostrables por estudios de imágenes.La colangiografía por RNM es el método de estudio de elección para eldiagnóstico, y demuestra irregularidades (conductos arrosariados y conescasa ramificación) o estenosis de la vía biliar. Si no se dispone de esteprocedimiento se puede emplear la colangiografía endoscópica (CPRE),el que debe usarse con cautela, ya que puede desencadenar una colangitis.La CPRE tiene hoy un papel más terapéutico en el manejo de la CEP. Elestudio histológico está indicado para establecer el diagnóstico en lamayoría de los casos, aunque la histología no es siempre característica.

Tratamiento

El tratamiento de la CEP es de resorte del médico especialista y sebasa en el empleo de dosis elevadas de ácido ursodeoxicólico y delmanejo endoscópico de las estenosis dominantes de la vía biliar. Elempleo de antibióticos puede ser de utilidad para prevenir la colangitis

MARCO ARRESE J. y PATRICIO IBÁÑEZ L.

177

recurrente. Dependiendo del grado de suficiencia hepática, debe consi-derarse el trasplante hepático. Los pacientes deben ser seguidos regu-larmente, ante la posibilidad de desarrollar colangiocarcinomas, ya queel riesgo es mayor que en la población general.

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COLESTASIS

178

DR. HUMBERTO IBARRA VARGAS

Definición

Proceso inflamatorio agudo hepático, caracterizado por necrosis delos hepatocitos, causado por virus hepatotropos: A, B, C, D, E y proba-blemente no A-E. El rol de otros virus como el virus G y TTV no estádefinido. Puede dar manifestaciones clínicas, como también alteracio-nes bioquímicas e inmunológicas. Evoluciona habitualmente a la mejo-ría, pudiendo en algunas circunstancias pasar a la cronicidad. Tambiénpueden producir hepatitis otros virus no hepatotropos como Epstein-Barr y Citomegalovirus.

Epidemiología

La hepatitis viral es una enfermedad presente en todo el mundo, queafecta principalmente a población infantil y adultos jóvenes. Depen-diendo del agente viral, son más frecuentes las hepatitis por virus A y Een regiones en subdesarrollo; en cambio, las hepatitis por virus B y Ctienen mayor importancia en países desarrollados. Por estar en un mun-do globalizado, no existen fronteras para la epidemiología de estos vi-rus. Los virus B y C están presentes en muchas regiones subdesarrolla-das de África y Asia.

En Chile, estamos en un período de transición epidemiológica, ytanto en niños como adultos, la principal etiología de hepatitis agudaes el virus A. Sin embargo, un porcentaje importante corresponde a no A-E y en tercer lugar en adultos, aparecen los virus E y B.

Formas de trasmisión

Fecal-oralLos virus A y E se trasmiten vía fecal-oral. Esto implica que el prin-

cipal vehículo de trasmisión es el agua y por ende los alimentos conta-minados. Esta forma de trasmisión explica su mayor prevalencia e in-cidencia en individuos residentes en zonas con deficientes sistemas sani-tarios. Posiblemente muchas hepatitis no A-E se trasmitan por esta vía.

ParenteralEsta vía incluye sangre y sus derivados (transfusiones), incluye

HEPATITIS VIRALES

179

además jeringas (drogadicción) y/o instrumentos punzantes (tatuajes).Esta es la forma de trasmisión para los virus B y C.

SexualTrasmisión por secreciones biológicas, principalmente genitales y

semen. Esta vía puede ser utilizada por el virus B, motivo por el cual seconsidera una enfermedad de trasmisión sexual (ETS).

PerinatalTrasmitida de la madre al recién nacido vía trasplacentaria. Corres-

ponde al virus B. Discutible para el virus C.

Características virológicas

En la Tabla 1 se detallan algunas características diferenciales de losvirus de la hepatitis.

Virus A. Virus RNA, de 27 nm, de la familia picorna virus, génerohepatovirus.

Virus B. Virus DNA, de 42 nm de la familia hepadnavirus. Confor-mado por Ag HBs (cubierta externa), Ag HBc (nucleocapside central) yAg Hbe (marcador de replicación e infectividad).

Virus C. Es un flavivirus RNA de 50 nm.Virus D. Virus RNA defectuoso, que requiere la presencia del Ag

HBs para su replicación.Virus E. Virus RNA, de 27 a 34 nm de la familia calicivirus.

Tabla 1. Características virológicas diferenciales

A B C E

P. incubación (semanas) 3-6 4-24 6-12 6

Presentación asintomática 90% 90% 95% > 90%

Insuf. hepática fulminante 1/1.000 1/100 Bajo 20%

Evolución a infección crónica No 10% 70% No

Hepatocarcinoma No Si Si No

HEPATITIS VIRALES

180

CURSO CLÍNICO DE HEPATITIS VIRAL AGUDA

CL¡ SICO

MEJORÕA

CR” NICO

CIRROSIS

COLEST¡ SICA

CARCINOMA

FULMINANTE

MUERTE

BIF¡ SICA

Clínica

Las manifiestaciones clínicas del cuadro agudo son similares, cual-quiera sea el virus responsable. Pueden orientar a la etiología antece-dentes epidemiológicos o factores de riesgo específicos. Precedido desíntomas generales de una virosis, se destaca marcada anorexia, aste-nia y adinamia. La ictericia es de intensidad moderada, como también eldolor abdominal y la hepatomegalia. Los síntomas y signos desapare-cen espontáneamente en 2 a 3 semanas.

Otras formas clínicas de menor frecuencia se exponen en Gráfico 1.Fulminante. Aparecen síntomas de insuficiencia hepática aguda

antes de 8 semanas de evolución.Colestásica: Se caracteriza por mayor intensidad de la ictericia y

presencia de prurito.Bifásica. Luego de un período de recuperación, reaparecen signos

clínicos y/o de laboratorio.Prolongada. Las manifestaciones clínicas y de laboratorio se pro-

longan hasta 4 a 5 meses.Crónica. Se mantienen las alteraciones, especialmente de laborato-

rio más de 6 meses.

Gráfico 1. Curso evolutivo de hepatitis aguda.

HUMBERTO IBARRA V.

181

Tabla 2. Marcadores virales para hepatitis

Marcador + Interpretación

Anti-HAV IgM Infección aguda por virus AAnti-HAV IgG Infección anterior -Inmunidad al virus A

Anti-HBc IgM Infección aguda por virus BAnti-HBc IgG Infección anterior por virus BHBs Ag Portador “asintomático” de virus B o infección por virus BAnti-HBs Infección anterior -Inmunidad al virus B(HBe Ag Infección por virus B en replicación)(Anti-HBe Resolución de replicación activa)

Anti-HEV IgM Infección aguda por virus EAnti-HEV IgG Infección anterior por virus E o infección aguda

Anti-HCV Infección aguda o anterior por virus C(debe efectuarse PCR para virus C)

Diagnóstico

Además de la clínica, los exámenes que apoyan el diagnóstico dehepatitis aguda son: Transaminasas ALT, AST en valores > 10 veces lonormal.

Bilirrubinemia en valores > 5 veces lo normal, con predominio de laconjugada.

Fosfatasas alcalinas levemente aumentadas.Protrombinemia normal (índice pronóstico)

Los exámenes que identifican etiología son (Tabla 2):Virus A: Anti-HAV IgMVirus B: Anti-HBc IgMVirus C: Anti-HCVVirus E: Anti-HEV IgM

Profilaxis de hepatitis viral

Las profilaxis de hepatitis virales, tanto activas como pasivas, seexponen en el capítulo correspondiente.

HEPATITIS VIRALES

182

Referencias

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3. - http://www.amedeo.com/medicine/hep.htm4.- http://www.hepnet.com/news.html

HUMBERTO IBARRA V.

183

DR. JAVIER BRAHM BARRIL

Definición

Se define como hepatitis crónica, a un conjunto de enfermedadeshepáticas caracterizadas por inflamación hepática persistente y aspec-tos histológicos característicos.

Sus diferentes etiologías pueden ser sospechadas y/o confirmadaspor aspectos clínicos y exámenes complementarios, con biopsias hepá-ticas con diferentes grados de especificidad.

Hasta hace algunos años, el diagnóstico de hepatitis crónica sólose podía hacer después de 6 meses de persistente actividad inflamatoriabioquímica y requería la confirmación histológica. Sin embargo, en laactualidad podemos hacer el diagnóstico al momento de la consultainicial y en ocasiones la realización de la biopsia hepática estácontraindicada.

Por otra parte, la antigua clasificación consideraba dos formashistológicas de presentación: hepatitis crónica activa y hepatitis cróni-ca persistente, entidades independientes, sin evolución entre ellas. Ac-tualmente se considera mucho más adecuado señalar el grado de activi-dad inflamatoria (“grading”), pudiendo ser leve, moderado o severo ycomprometer la zona portal, periportal y lobulillar. Además debeconsignarse la presencia de fibrosis y cirrosis (“staging”).

Etiología

Las principales causas de hepatitis crónica son:

• Autoinmunidad (Hepatitis autoinmune)• Hepatitis C• Hepatitis B• Drogas: Nitrofurantoína, Metildopa, Metotrexato

Formas de presentación

Comienzo insidioso: síntomas generales e inespecíficos por tiempovariado (semanas o meses), seguidos de signos y síntomas de dañohepático crónico e insuficiencia hepática.

HEPATITIS CRÓNICA

184

Comienzo agudo: similar a otras causas de hepatitis aguda, comopor ejemplo el virus de hepatitis A. En ocasiones excepcionales, puedeincluso tener una presentación “fulminante”, con insuficiencia hepáti-ca y encefalopatía, sin evidencias de enfermedad hepática previa.

Daño hepático crónico: síntomas y signos de insuficiencia hepáticacrónica y de hipertensión portal (ascitis, encefalopatía, hemorragia di-gestiva,...).

Asintomático: casos diagnosticados al estudiar pacientes con ha-llazgos de signos físicos de daño hepático crónico y/o alteraciones delaboratorio o de imágenes.

Diagnóstico

Las hepatitis crónicas comparten elementos clínicos y de laborato-rio, pero a su vez pueden tener características propias y exámenes espe-cíficos.

Los elementos del diagnóstico sindromático de hepatitis crónicason:

Historia clínica: síntomas generales y específicos, antecedentespersonales y familiares relevantes.

Laboratorio: elevación variable de transaminasas y de bilirrubina,con diversos grados de hipoprotrombinemia, según la forma clínica depresentación.

Imágenes: puede existir hepatomegalia en estadios iniciales, y lue-go disminución del tamaño hepático y diversos grados de espleno-megalia. En etapas más avanzadas se puede detectar ascitis.

Biopsia hepática: confirma alteraciones de la arquitectura lobulillarcon distintos grados de infiltración inflamatoria portal, que erosiona laplaca limitante. Puede haber además diversos grados de fibrosis y/ocirrosis.

HEPATITIS AUTOINMUNE

Afecta preferentemente a mujeres, especialmente en la adolescen-cia y climaterio. Generalmente, es de comienzo insidioso, pero puede tenerun comienzo agudo y excepcionalmente una presentación “fulminante”.

Además de síntomas generales, como astenia y adinamia, con altafrecuencia pueden presentar síndrome febril y poliartralgias. Otras ma-nifestaciones extrahepáticas posibles son: tiroiditis crónica con hipoti-

JAVIER BRAHM B.

185

roidismo, síndrome de Sjögren, anemia hemolítica, artritis, esclerodermiay vasculitis.

LaboratorioAdemás de los aspectos propios de todas las hepatitis crónicas, el

laboratorio se caracteriza por la presencia en títulos altos de anticuerposantinucleares, antimúsculo liso y excepcionalmente anti LKM1. Ade-más elevación de inmunoglobulinas, especialmente IgG y de VHS.

Biopsia hepáticaLos elementos característicos son la marcada actividad inflamatoria,

con infiltrado a predominio linfocitos y células plasmáticas, con forma-ción de rosetas.

TratamientoLa terapia inmunosupresora es altamente efectiva en el control de

los síntomas, mejoría de las alteraciones de laboratorio y en modificar lahistoria natural de esta enfermedad. Es más, la respuesta terapéuticapuede constituirse como un “elemento diagnóstico” (prueba terapéutica).

Esta terapia se basa en el uso de corticoides con o sin azatioprina.Prednisona = 0,5 mg/kg como dosis de inicio, con reducción poste-

rior según respuesta clínica.Azatioprina = 1-2 mg/kg, que también debe regularse según el caso.El período de tratamiento es prolongado, en la mayoría de los casos

en forma indefinida, dado la alta posibilidad de recaídas. Sin embargo,hay casos seleccionados en que podría ser posible la suspensión de laterapia.

HEPATITIS POR VIRUS C

Es una de las principales causas de hepatitis crónica y principalcausa de trasplante hepático de adultos en la actualidad. Sobre el 80%de los casos de infección con el VHC evolucionarán a la cronicidad. Laprincipal forma de contagio es la exposición a transfusiones de sangreo derivados (antes de su estudio en los Bancos de Sangre), drogadicciónintravenosa y otras conductas de riesgo. Sin embargo, en el 40-50% delos casos no hay factores de riesgo conocidos (“formas esporádicas”).

Su forma de presentación más frecuente es asintomática con alte-

HEPATITIS CRÓNICA

186

raciones de laboratorio y en otros, sólo con síntomas generales(adinamia, fatigabilidad). Sólo tardíamente aparecen ictericia o signosde enfermedad hepática crónica e hipertensión portal.

LaboratorioLas alteraciones de laboratorio son habitualmente leves, incluyen-

do casos con exámenes funcionales hepáticos normales.El diagnóstico se sospecha por la detección de los anticuerpos

(medidos por técnicas de ELISA). Posteriormente es necesario confirmarla presencia de viremia, cualitativa (por técnica de PCR) o cuantitativa/carga viral (técnicas de bDNA). Idealmente debería investigarse ade-más el genotipo viral (especialmente conocer si se trata del genotipo 1),por tener importancia pronóstica, particularmente en relación al tratamiento.

Biopsia HepáticaSon elementos sugerentes de hepatitis crónica por VHC, la presen-

cia de folículos linfoides, y grados leves de hemosiderosis y esteatosismacrovesicular.

TratamientoDespués de numerosos intentos de terapia antiviral, en la actuali-

dad el tratamiento recomendado es la combinación de Interferon (3 MUx 3 veces a la semana) y Ribavirina (800-1.200 mg/día). Los plazos reco-mendados son 12 meses en los genotipos 1 y 6 meses en los otroscasos. La viremia persistente a la mitad del tratamiento, sugiere falla enla terapia, por lo que esta debería ser suspendida. Las tasas de respues-ta sostenida (6 meses después del término de la terapia), es del 40-50%.

Recientemente se ha elaborado PEG-Interferon, lo que ha permitidoprolongar su vida media y aumentar su actividad antiviral. La utilizaciónde los “Interferones pegilados” asociados a ribavirina parece ser laterapia del presente y futuro.

El uso y monitorización de estos tratamientos requiere disponer dela adecuada tecnología (biología molecular) y por lo tanto, deberíanestar restringidos a centros de referencia o profesionales calificados.

HEPATITIS POR VIRUS B

Aproximadamente el 5-10% de los pacientes con hepatitis aguda Bdesarrollarán hepatitis crónica, con distintos grados de enfermedad

JAVIER BRAHM B.

187

hepática. Este porcentaje aumenta aproximadamente al 90% en casosde transmisión madre-hijo (transmisión vertical).

En nuestro medio, hay una estrecha relación entre esta infección yconductas de riesgo (homosexualidad, promiscuidad, drogadicción, ...)y factores laborales (personal de salud).

LaboratorioLa presencia de infección con el VHB se certifica por la presencia

del HBsAg, siempre acompañado del anticuerpo Anti-HBc total. Paradefinir el grado de replicación viral y de la actividad de la enfermedad,es necesario además investigar la presencia del HBeAg y su respectivoanticuerpo (Anti-HBe) y del DNA-VHB en el suero (PCR o bDNA).

Biopsia HepáticaAparte de las características generales de todas las hepatitis cróni-

cas, en estos es posible demostrar la infección con el VHB. Esto selogra con la investigación del HBsAg en el citoplasma de los hepatocitospor la tinción de Shikata. También se puede investigar la presencia delHBcAg por técnicas inmunohistoquímicas.

TratamientoTambién debe ser realizado en centros de referencia o profesionales

calificados, utilizando técnicas de diagnóstico virológicas modernas.Las alternativas de tratamiento en la actualidad son Interferon o

Lamivudina.El Interferon en dosis de 5 MU x 3 veces a la semana por 4-6 meses

es la droga de elección, particularmente en casos con corta historia deinfección, baja carga viral y elevado nivel de transaminasas. En estos,las tasas de respuestas favorables (seroconversión del HBeAg al Anti-HBe) son de aproximadamente 40-50% de los casos.

La Lamivudina en dosis de 100-150 mg/día por plazos no bien defi-nidos (1-2 años) es la otra alternativa, particularmente en pacientes muydescompensados, incluyendo a aquellos candidatos a trasplante hepático.Sin embargo, la Lamivudina puede desencadenar la emergencia de mu-taciones del VHB (región YMDD), con resistencia posterior a esta droga.

HEPATITIS POR DROGAS

Actualmente las drogas son una causa infrecuente de hepatitis crónica,y dentro de ellas están la nitrofurantoína, metildopa y metotrexato. El

HEPATITIS CRÓNICA

188

conocimiento de éstas y otras drogas capaces de producir daño hepáticoy su posterior suspensión, han contribuido a su diagnóstico de excepción.

El laboratorio no tiene características especiales, sin que existanmarcadores diagnósticos. Por lo anterior hay que excluir otras causas dehepatitis crónica, antes de plantear el diagnóstico de hepatitis por drogas.

En la biopsia hepática puede haber infiltrado en parte eosinófilo enel daño por drogas en general, con marcada esteatosis/fibrosis en elcaso del metotrexato, y por nitrofurantoína el aspecto es sugerente dehepatitis autoinmune.

Referencias

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JAVIER BRAHM B.

189

DR. JAIME PONIACHIK TELLER

Definición

El hígado graso no alcohólico (HGNA) es una entidad cuya impor-tancia ha sido reconocida recientemente, como causa frecuente e im-portante de elevación de aminotransferasas y de daño hepático crónico.

Clínicamente suele cursar en forma asintomática y las pruebas he-páticas pueden ser normales, o mostrar discreta elevación de amino-tranferasas, de predominio la pirúvica.

Histológicamente se caracteriza por la presencia de infiltración gra-sa macrovacuolar, la cual puede estar asociada a grados variables deinflamación lobulillar con o sin fibrosis, y eventualmente puede desa-rrollarse una cirrosis hepática. Estos hallazgos histológicos en el híga-do son similares a los observados en la enfermedad hepática alcohólica(EHA), pero en ausencia de ingesta de alcohol en las cantidades cono-cidas como causantes de daño hepático (mayor de 40 g a la semana).

No se conocen los mecanismos etiopatogénicos del HGNA, peroexisten factores asociados: obesidad y sobrepeso (69-100%), diabetesmellitus tipo 2 (36-75%), hiperlipidemia (20-80%), fármacos y otros.

La prevalencia e incidencia del HGNA son difíciles de determinar,pero representa alrededor del 10-24% de la población general, alcanzan-do entre el 50-74% en individuos obesos. En la población pediátrica seha descrito un 2,6% de prevalencia, con cifras de 22 a 53% en niñosobesos; además, representan entre el 1-10% de las biopsias hepáticasen centros de referencias. Por otro lado, sobre el 90% de los aumentosinexplicables de aminotrasferasas son causadas por HGNA.

Probablemente la presencia de dos factores de riesgo parece tenerun efecto aditivo aumentando la gravedad del HGNA, hecho especial-mente frecuente en el caso de la diabetes y la obesidad. Clásicamente seha considerado una enfermedad de mujeres de mediana edad, obesas ydiabéticas, sin embargo, en series más recientes, se ha observado ma-yor frecuencia en hombres y menor prevalencia de diabéticos y obe-sos, existiendo un alto porcentaje donde no se identifica ningún factorpredisponente conocido para el HGNA.

Desde un punto de vista patogénico, puede definirse como unaenfermedad metabólica adquirida, que resulta del depósito de triglicéridosdentro de los hepatocitos (esteatosis). En la actualidad se acepta que la

HÍGADO GRASO NO ALCOHÓLICO

190

esteatosis hepática constituye la lesión precursora necesaria para la apa-rición de inflamación y luego fibrosis. En esta evolución, se han implica-do tres mecanismos: la hiperinsulinemia e insulinorresistencia, la forma-ción de radicales libres del oxígeno (ROS) a partir de la peroxidación dela grasa, y la liberación de determinadas citoquinas proinflamatorias.Algunas de estas citoquinas, como el TNF-α, pueden estar activadaspor estímulo de endotoxinas bacterianas producidas en el intestino del-gado.

Clínica

En la mayoría de los casos, el HGNA es asintomático, sin embargo,puede progresar hasta una cirrosis en ausencia de manifestacionesclínicas. En ocasiones, pueden presentar astenia y dolor en hipocondrioderecho con hepatomegalia al examen físico. Los exámenes de labora-torio pueden ser normales o presentar leves alteraciones, tales como unaumento de aminotransferasas (2-3 veces su valor normal), siendo mayorel aumento de la pirúvica. Con menor frecuencia, existe una elevaciónde la fosfatasa alcalina y de la g-glutamil-transpeptidasa. En ocasionesse detecta una alteración del perfil metabólico del fierro (cifras altas deferritina con saturación de transferrina normal), cuyo significado en laactualidad es incierto. Los parámetros bioquímicos de función hepato-celular (albúmina, actividad de protrombina, bilirrubina) no suelen estaralterados. El grado de obesidad se correlaciona con la severidadhistológica. Aunque el HGNA se encuentra entre las causas de cirrosispreviamente catalogadas como criptogenética, no está establecida lafrecuencia con que se produce ni el tiempo requerido para ello.

Diagnóstico

El HGNA siempre debe ser incluido entre las posibilidadesdiagnósticas de pacientes con hipertransaminasemia crónica, sin otracausa identificable de enfermedad hepática crónica, especialmente enpresencia de alguno de los factores reconocidos como de riesgo (obe-sidad, diabetes tipo 2, hiperlipemia). La elevación predominante deaminotransferasa pirúvica y la presencia de un hígado intensa y fina-mente hiperecogénico (patrón brillante) en la ecografía abdominal.

Para establecer el diagnóstico de HGNA es necesario que se cum-plan tres condiciones:

JAIME PONIACHIK T.

191

1. Ausencia de exposición al alcohol (ingesta menor a 40 g semana-les), dato que suele obtenerse mediante la anamnesis (paciente yfamiliares), y utilizando los marcadores bioquímicos clásicamentereconocidos para el alcoholismo como volumen corpuscular mediode los hematíes y gamma-glutamil-transpeptidasa.

2. Ausencia de otras causas de enfermedad hepática crónica, talescomo: Hepatitis C, B, autoinmune, metabólica u otras.

3. Biopsia hepática con lesiones típicas, tales como: a) Esteatosis sim-ple: depósito aislado de grasa en el citoplasma de los hepatocitos,de predominio macrovesicular y centrolobulillar; b) HGNA con in-flamación “Esteatohepatitis” con o sin fibrosis y c) Cirrosis: nódulosde regeneración rodeados de bandas de fibrosis, puede observarseen los nódulos, esteatosis, cuerpos de Mallory, e infiltrado depolimorfonucleares.La presencia de esteatosis pura en la biopsia hepática parece clara-

mente tener un mejor pronóstico, a diferencia de los pacientes quepresentan fibrosis, aunque esta sea inicial.

Tratamiento

No existe ninguna terapia, que a la fecha, haya probado su eficaciade manera científica en la mejoría de las lesiones del HGNA, ni tampocoen evitar la progresión de la enfermedad.

La mayoría de las medidas recomendadas consisten en modificarlos factores de riesgo que han sido asociados a la HGNA. La reduccióndel peso, el control de la hiperglicemia e hiperlipemia, y evitar odiscontinuar el uso de fármacos potencialmente tóxicos son las clavesdel tratamiento en este momento. Desafortunadamente, parece que es-tas medidas no son útiles en todos los pacientes. Además, queda porestablecer qué actitud terapéutica debemos adoptar en los casos cadavez más frecuentes del HGNA, en los que no se identifica ninguna delas condiciones de riesgo tradicionalmente aceptadas en la literatura.

En la esteatosis hepática simple, basta recomendar la reducción gra-dual de peso si existe obesidad. El control del peso y el ejercicio parecetraducirse en una mejoría de la bioquímica hepática y de la esteatosis,aunque no se ha demostrado un efecto beneficioso en la inflamación nien la fibrosis. No está determinada la cuantificación exacta del grado depérdida de peso que se requiere para normalizar el perfil hepático, seconsidera un ritmo adecuado disminuir 3-4 kg al mes; evitando las

HÍGADO GRASO NO ALCOHÓLICO

192

reducciones rápidas, ya que se movilizan grandes cantidades de ácidosgrasos, lo que empeoraría más la esteatosis hepática.

La diabetes mellitus tipo 2, es la segunda condición asociada alHGNA en orden de frecuencia; muchos pacientes diabéticos son obe-sos y múltiples estudios han demostrado la mejoría en la tolerancia a laglucosa tras la disminución de peso. Considerando que la hiperinsu-linemia e insulino resistencia pueden intervenir en la patogenia delHGNA, se han buscado nuevos fármacos que mejoren el control de laglicemia, pero sin estimular la secreción de insulina. También el controldel peso parece ser el pilar básico en el control de la hiperlipemia asocia-da al HGNA. El uso de hipolipemiantes, como el clofibrato, no ha de-mostrado mejoría bioquímica ni histológica en estos pacientes.

En cuanto a los fármacos implicados en la aparición del HGNA,parece lógico evitar su administración y retirarlos si se sospechahepatotoxicidad. No se ha establecido el tiempo ni la dosis capaz deproducir HGNA.

En los casos de HGNA asociada a sobrecrecimiento bacteriano (ci-rugía de la obesidad, divertículos de intestino delgado, resección intes-tinal masiva), el tratamiento antibiótico es capaz de prevenir o revertir laesteatosis, e incluso la inflamación y fibrosis. Aunque no existe unapauta establecida, la mayoría de estudios utilizan el metronidazol a do-sis de 750-2.000 mg/d durante periodos de 3 meses alternando conotros sin tratamiento.

Al igual a lo que sucede en la hepatitis alcohólica con la supresióndel alcohol, en el HGNA, a pesar de controlar adecuadamente su causa,no se consigue evitar la progresión en todos los casos. Por ello, se hanbuscado fármacos que puedan detener la progresión del HGNA, inde-pendientemente de cuál sea su causa. Se han evaluado algunos deestos tratamientos específicos que podrían actuar sobre mecanismospatogénicos del HGNA, pero los resultados son muy preliminares. Elácido ursodeoxicólico a dosis de 13-15 mg/Kg/día durante 12 meses,puede existir mejoría de laboratorio y de la esteatosis hepática, pero nodel resto de lesiones morfológicas del HGNA.

Basándose en las teorías patogénicas actuales que implican a lasendotoxinas bacterianas, determinadas citoquinas (TNF-α), y forma-ción de radicales libres de oxígeno, es posible que en un futuro próximopuedan desarrollarse terapias específicas para evitar la aparición de infla-mación y fibrosis, características del HGNA. Sustancias antioxidantescomo el α-tocoferol, del que existe un estudio piloto con resultados

JAIME PONIACHIK T.

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favorables, y el S-adenosil-L-metionina (SAME), los anticuerpos anti-TNF α y el uso de antibióticos, son medidas que en un futuro puedendemostrar su utilidad. El manejo terapéutico de las descompensacionesde la cirrosis hepática esteatohepatítica, es similar al de la cirrosis deotra etiología, incluyendo el trasplante hepático. Este tiene las mismasindicaciones que para el resto de las etiologías de cirrosis, y en algúncaso se ha descrito la recurrencia de la enfermedad al persistir el factoretiológico. Por último, no se debe olvidar que estos pacientes parecenser especialmente sensibles a pequeñas cantidades de etanol, probable-mente como consecuencia de un polimorfismo genético en el citocromoCYP2E1 o en el TNF-α, por lo que se debe prestar especial atención a laabstinencia alcohólica.

Referencias

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HÍGADO GRASO NO ALCOHÓLICO

194

DR. HUGO SILVA CALCAGNI

Definición

Cualquier injuria persistente al parénquima hepático puede ser ca-paz de producir un daño morfológico y/o funcional. Clásicamente sedescribe la inflamación y necrosis que persiste en el tiempo como lacausa de fibrosis y regeneración nodular (cirrosis). La distorsión vasculary la fibrosis que afecta los vasos sanguíneos conduce a la hipertensiónportal. Estos procesos pueden ser consecuencia también de colestasiacrónica y de otras causas menos frecuentes:

Causas de daño hepático crónico (DHC)• Esteato Hepatitis (Alcohólica y No Alcohólica).• Hepatitis Crónica (Virus, autoinmune, medicamentos).• Colestasia Crónica (CBP, CEP, otros).• Enfermedades Metabólicas.• Hígado Congestivo Crónico.• DHC Criptogénica.

Clínica

El primer recurso al enfrentar un paciente con DHC es la anamnesis.En especial debe preguntarse por ingesta de alcohol (idealmente tam-bién a otro informante cercano al paciente), medicamentos, hábitos,transfusiones, enfermedades hepáticas en familiares directos, cirugíaprevia, episodios de ictericia en el pasado.

En el examen físico debe palparse el hígado y buscar estigmas deDHC e hipertensión portal (ascitis, esplenomegalia y circulación colate-ral) y evaluar el grado de encefalopatía.

Alteraciones producidas por la injuria primaria

Detectadas casi siempre por las pruebas hepáticas. Definimos a gran-des rasgos un patrón de citolisis o de colestasia crónica o bien alteracio-nes mixtas e inespecíficas en las que se superponen ambas (Ver capítu-los Hepatitis crónica, colestasia crónica y DH de origen metabólico).

DAÑO HEPÁTICO CRÓNICO

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Alteraciones morfológicas hepáticas

Métodos de diagnóstico por imágenes. En DHC, estas técnicas per-miten visualizar las alteraciones morfológicas del hígado, las derivadasde la hipertensión portal y algunas infiltraciones difusas.

Las alteraciones morfológicas más comúnmente detectadas son elcrecimiento del lóbulo caudado, las atrofias de segmentos y la irregula-ridad de los contornos, sin embargo, se presentan cuando el DHC estáestablecido y avanzado (cirrosis). Mayor importancia tiene la detecciónde Carcinoma Hepatocelular en DHC, lo que se realiza en la prácticacon controles ecográficos seriados junto con la medición de a-fetoproteínas. La comprobación de la permeabilidad de la vena portacon eco doppler se utiliza para detectar trombosis tumorales o benignas(de la vena porta) y tiene especial importancia para la selección deterapias y eventualmente contraindicar procedimientos quirúrgicos (tras-plante).

Los métodos de diagnóstico por imágenes tienen mayor sensibili-dad que el examen físico para detectar ascitis, esplenomegalia y circula-ción venosa colateral porto-sistémica.

La infiltración de grasa en el hígado se detecta frecuentemente enlas ecografías aunque puede también evaluarse por tomografía axialcomputada (TAC) o resonancia nuclear magnética (RNM).

El aumento de la densidad hepática asociada a infiltración de fierro(hemocromatosis) puede cuantificarse con TAC o RNM aunque no porecografía.

Biopsia hepática. Es útil en el diagnóstico y etapificación de unaenfermedad hepática crónica, definir presencia de cirrosis, establecer elgrado de necrosis, inflamación o fibrosis, o detectar alteraciones noinflamatorias ( vasculares, infiltrativas, colestasias).

Las complicaciones del procedimiento son infrecuentes y la morta-lidad excepcional. Como en las enfermedades hepáticas se afecta lahemostasia, las complicaciones son especialmente hemorrágicas(hemoperitoneo y hematoma subcapsular) y hemopneumotórax. Comoregla general se requiere un tiempo de protrombina sobre 60% y recuen-to de plaquetas mayor de 60.000 por mm3. Actualmente la mayor partede las biopsias hepáticas se realizan previa marcación del sitio de pun-ción sugerido por ecografía. En estas condiciones aumenta la eficaciaen obtener muestra al primer intento. Se ha establecido que el 82% de

DAÑO HEPÁTICO CRÓNICO

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las complicaciones se producen en las primeras 10 horas y el 96% en lasprimeras 24 h, por lo que se prefiere (en general) hospitalizar durante 24h para mejor control del paciente.

Alteraciones producidas por la hipertensión portal

Existe un nivel de presión portal (gradiente porto-sistémico) sobreel cual aparecen los signos clínicos de hipertensión portal: váricesesofágicas, gastropatía hipertensiva, esplenomegalia o ascitis.

Algunos pacientes con DHC, generalmente poco avanzado, aúnteniendo hipertensión portal, no alcanzan este nivel de gradiente y porlo tanto, pueden no presentar ninguno de estos signos. Por otra parte,existen algunas enfermedades, poco frecuentes, que producen casi ex-clusivamente hipertensión portal, sin las alteraciones morfológicas nifuncionales de significación (esquistosomiasis, hipertensión portalidiopática).

Alteraciones de la función hepato-celular

Existen diversos métodos para evaluar la insuficiencia hepato-celu-lar en un paciente con DHC. Esencialmente combinan la medición deparámetros que evalúan la capacidad de síntesis hepática, excreción deaniones, grado de encefalopatía y estado general. En la Tabla 1 se pre-senta la clasificación de Child-Pugh, que es el más utilizado, especial-mente por su simpleza y aplicabilidad general.

Los pacientes con cirrosis biliar primaria deben ajustar los puntajesen las cifras de bilirrubina.

Estudio etiológico del DHC

Varía de acuerdo a la presunción o certeza del diagnóstico. TodoDHC de causa poco clara o desconocida debe tener una informaciónmínima imprescindible.

• Anamnesis dirigida: alcohol etc.• Estudio virológico: Antígeno superficie Virus B y Anti-HCV.• Electroforesis de proteínas.• Auto-anticuerpos: Anti-nucleares, Anti-músculo liso y anti-

mitocondriales.

HUGO SILVA C.

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Manejo general del DHC

El manejo del paciente con DHC varía según la etapa de evoluciónen que se encuentre. Generalmente corresponde a personas que pue-den realizar actividades cotidianas en forma normal.

La alimentación debe ser completa y variada cuidando evitar la des-nutrición. Debe aportarse vitaminas liposolubles y calcio en colestasiascrónicas. En alcohólicos puede ser necesario suministrar vitaminas delcomplejo B y ácido fólico.

En pacientes con encefalopatía crónica en los que se debe restringiraminoácidos-aromáticos, existen preparados comerciales a base deaminoácidos ramificados o dietas que tienen en cuenta este factor (Die-ta de Matzkies).

A todo paciente con DHC debe prohibírsele el consumo de alcohol.El uso de medicamentos debe ser indicado por médico y debe tener

especial cuidado con la prescripción de benzodiazepinas y anti-inflamatorios.

Tabla 1. Clasificación de Child-Pugh

Puntuación 1 2 3

Encefalopatía Ausente I a II III a IV

Ascitis Ausente o leve Moderada Controlable Difícilpor diuréticos manejo

Bilirrubina (mg/dl) > 1 a 2 2 a 3 > 3

Albúmina (g/dl) > 3,5 2,8 - 3,5 < 2,8

T Protrombina > 50% 30 - 50% < 30%

De acuerdo al puntaje obtenido se dividen en tres gruposA (buen pronóstico) 5 - 06 puntosB (intermedio) 7 - 09 puntosC ( mal pronóstico) 10 - 15 puntos

DAÑO HEPÁTICO CRÓNICO

• Ecotomografía Abdominal: visualización de vena porta, vía biliar,supra-hepáticas, infiltración grasa.

• Otros específicos: a1 antitripsina, Ceruloplasmina en menores de 40años y estudio de fierro.

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El tratamiento de las complicaciones del DHC se detallará en el capí-tulo correspondiente.

Manejo y prevención de las complicaciones del DHC

• Prevención primaria y secundaria de hemorragia digestiva y PBE(ver capítulo complicaciones de la cirrosis).

• Detección precoz del carcinoma hepato-celular: Se realiza en formasistemática en DHC de origen viral. Se recomienda realizar ecografíahepática y a-fetoproteína cada 6 meses.

• El trasplante hepático se plantea generalmente en etapas avanzadasde la enfermedad hepática, cuando se produce alguna complicaciónsevera con descompensación del DHC, que suponen un pobre pro-nóstico vital o cuando el deterioro de la calidad de vida es lo sufi-cientemente importante.

La decisión del momento de transplantar es crítica pues debe tomar-se lo suficientemente temprano para asegurar la sobrevida post-operatoria. Esta decisión puede ser más o menos predecible según laetiología, y para esto la cirrosis biliar primaria es un caso ejemplar. Debetenerse en cuenta también que el paciente no haya desarrollado compli-caciones extra-hepáticas o deterioro importante de su estado general.Cada caso debe ser evaluado individualmente por un equipomultidisciplinario, tomando en cuenta la predicción del pronóstico vitaly también factores relacionados con la realidad local.

Referencias

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5.- Sleisenger and Fortrand’s Gastrointetinal and Liver Diseases. 7ª Ed. Saunders2002.

HUGO SILVA C.

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COMPLICACIONES DEL DAÑOHEPÁTICO CRÓNICO

DRA. ROSA M. PÉREZ AYUSO

El pronóstico de la cirrosis hepática es excelente mientras la enfer-medad se mantiene compensada. A partir del momento en que aparecenlas complicaciones, el pronóstico es malo dependiendo del tipo y elgrado de insuficiencia hepatocelular.

Las complicaciones de la cirrosis hepática son: la aparición de ascitisy en estrecha relación con ella, el síndrome hepatorrenal (SHR) y laperitonitis bacteriana espontánea (PBE); la encefalopatía hepática (EH)y la hemorragia digestiva por várices esófago-gástricas.

ASCITIS

Los pacientes con cirrosis hepática desarrollan con frecuencia alte-raciones en la regulación del líquido corporal, lo que se traduce en unaumento del volumen líquido extracelular, que se acumula en la cavidadperitoneal en forma de ascitis y en el tejido intersticial en forma de edema.El desarrollo de ascitis suele ser el primer signo de descompensación enla mayoría de pacientes cirróticos y se asocia a un mal pronóstico, conuna probabilidad de sobrevida inferior al 50% a cinco años.

Patogenia

Aunque la patogenia de la ascitis no está todavía totalmente aclara-da, la teoría más recientemente aceptada es la siguiente (Figura 1): laexistencia de una hipertensión portal sinusoidal sería el primer eventoque condicionará la aparición de una vasodilatación arterial sistémica,principalmente localizada en el territorio esplácnico. Esta vasodilatacióndeterminará dos tipos de eventos, el primero se relaciona con el aumen-to secundario del influjo en la microcirculación esplácnica, que condi-ciona un incremento en la formación de linfa a través de un aumento dela presión capilar y de la permeabilidad esplácnica. El segundo consisteen la aparición de una hipovolemia efectiva y el consiguiente descensode la presión arterial, lo que determina la activación de los sistemasvasopresores y retenedores de sodio y agua (renina-angiotensina-aldosterona, nervioso simpático y hormona antidiurética). Ambos even-tos actuando simultáneamente conducen a la formación continua deascitis. Aunque se han propuesto numerosos agentes vasodilatadores

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HIPERTENSION PORTAL

VASODILATACIONARTERIAL

ESPLÁCNICA

↑ PRESION CAPILARY PERMEABILIDAD ESPLÁCNICA

HIPOVOLEMIA EFECTIVA

↓ TA

ACTIVACION SISTEMASVASOCONSTRICTORESY RETENEDORES SODIO Y AGUA

ASCITIS

como responsables de la vasodilatación esplácnica, el más importanteparece ser el óxido nítrico (NO).

La aparición de ascitis está relacionada con la presencia de unaserie de alteraciones de la función renal:la retención renal de sodio, deagua y el SHR en las fases más avanzadas de la enfermedad.

Evaluación del paciente con ascitis

Debe efectuarse tras 3 ó 4 días de dieta hiposódica (2 g Na/día) y sindiuréticos y tiene dos objetivos: 1) Establecer el tratamiento más apro-piado del síndrome ascítico-edematoso y 2) establecer el pronósticoinmediato y a medio plazo, y la indicación de trasplante hepático. Estaevaluación comprende: a) Pruebas de función hepática, incluyendoalbuminemia y protrombinemia, para establecer el estado evolutivo dela enfermedad y su pronóstico (score Child-Pugh). b) Pruebas de fun-ción renal: BUN, creatininemia, electrolitos plasmáticos y excreción uri-naria de electrolitos en 24 horas. c) Paracentesis exploradora, con elobjeto de confirmar que se trata de una ascitis por hipertensión portal(gradiente albúmina sérica-albúmina en líquido ascítico > 1) y descartarla existencia de una peritonitis bacteriana espontánea. El examen dellíquido ascítico debe incluir recuento celular, concentración total deproteínas y de albúmina, glucosa y LDH. La paracentesis exploradoradebe repetirse de forma rutinaria en cada hospitalización. d) Ecografía

Figura 1. Patogenia de la ascitis.

ROSA M. PÉREZ A.

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abdominal y niveles plasmáticos de alfa-fetoproteína, con el objetivode descartar la existencia de un carcinoma hepatocelular sobreañadidoy de una trombosis portal.

Tratamiento

Tenemos la posibilidad de actuar a nivel de los distintos eventosfisiopatológicos de la ascitis que acontecen secuencialmente.

Restricción de sodio y diuréticosActuamos sobre la retención renal de sodio. El 90% de los pacientes

responden a este tratamiento, pero no está exento de complicaciones(insuficiencia renal, trastornos electrolíticos, hiponatremia dilucional,etc), y entre un 5 a 10% de cirróticos sin insuficiencia renal, presentanuna ascitis refractaria al tratamiento diurético, porcentaje que es máselevado en los pacientes con insuficiencia renal.

El diurético de elección en el tratamiento de la ascitis por hipertensiónportal es la espironolactona. Nunca debe administrarse furosemida deforma aislada. En general se recomienda la siguiente pauta:• Ascitis grado 1: Escasa. Dieta hiposódica (2 g /día) y espironolactona

100 mg/día.• Ascitis grado 2: El volumen de ascitis oscila entre 3 y 6 litros.

Espironolactona 100 mg/día, como dosis inicial, si la excreción uri-naria de sodio es superior a 10 mEq/día. Si la excreción de sodio esinferior a 10 mEq/día y BUN normal, deben asociarse furosemida (40mg/día) y espironolactona (100 mg/día), todo en una única dosis por lamañana como dosis de partida. Si los niveles plasmáticos decreatinina y/o BUN son iguales o superiores a 1,2 mg/dl y 25 mg/dl,respectivamente, debe iniciarse el tratamiento con furosemida (80mg/día) y espironolactona (200 mg/día).Los pacientes deben reevaluarse cada 5 días, ajustando la dosis dediuréticos según la respuesta (estimada por la evolución del pesocorporal, diuresis de 24 h, perímetro abdominal y excreción urinariade sodio). Deben controlarse inicialmente cada 5 días con BUN,creatinina y electrolitos plasmáticos hasta alcanzar la dosis de diu-réticos adecuada. El objetivo es detectar tempranamente la apari-ción de una insuficiencia renal por diuréticos y de trastornoselectrolíticos. Una vez alcanzada la dosis de diuréticos eficaz, sinefectos secundarios, los controles pueden distanciarse. Se considerarespuesta diurética insatisfactoria, cuando la pérdida de peso es

COMPLICACIONES DEL DAÑO HEPÁTICO CRÓNICO

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inferior a 200 g/día después de tres días de tratamiento; y respuestadiurética excesiva, que obliga a reducir la dosis de diuréticos, cuan-do la pérdida de peso es superior a 500 g/día en los pacientes sinedemas, o superior a 1 kg /día en los pacientes con edemas.

• Ascitis grado 3: El volumen es de alrededor de 10 litros. En estospacientes el tratamiento ideal es la paracentesis total (se discutirámás adelante), asociada a tratamiento diurético de mantención.

Paracentesis evacuadoraLa paracentesis terapéutica total (una sola sesión) está indicada en

las siguientes situaciones: Ascitis a tensión (grado 3) y ascitis refracta-ria al tratamiento diurético.

Cuando la paracentesis evacuadora es superior a 5 litros, debe ad-ministrarse siempre seroalbúmina, 6-8 g/l de ascitis extraída (50% du-rante la paracentesis y la otra mitad 6 horas después). El objetivo esprevenir la disfunción circulatoria postparacentesis, que se asocia a laextracción de un volumen importante de ascitis y que se caracteriza poruna disminución del volumen plasmático efectivo secundario a unamayor vasodilatación esplácnica. Esta alteración se asocia a unreacúmulo más rápido de la ascitis, el 20% de estos pacientes desarro-llan insuficiencia renal y/o hiponatremia dilucional y, por último, el de-sarrollo de esta complicación no es reversible espontáneamente y seasocia a una menor supervivencia. Tras la paracentesis evacuadora, lospacientes deben continuar siempre con tratamiento diurético para evi-tar el reacúmulo rápido de la ascitis.

Otras alternativasEntre el 10 a 20% de los pacientes cirróticos presentan una ascitis

refractaria al tratamiento diurético. Según el Club Internacional de laAscitis, la ascitis es refractaria, cuando no puede eliminarse con eltratamiento diurético habitual o cuando su reaparición, tras unaparacentesis evacuadora, no puede prevenirse con diuréticos. Estadefinición incluye dos subtipos diferentes: “Ascitis resistente a losdiuréticos” y “ascitis intratable con diuréticos”:• Ascitis resistente a los diuréticos: No responde a la restricción de

sodio (50 mEq/día) y a la máxima dosis de diuréticos (furosemida 160mg/d y espironolactona 400 mg/d), administrada un mínimo de 7días, o recurre tempranamente tras una paracentesis evacuadora, apesar del tratamiento diurético. Se considera recurrencia temprana la

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reaparición de ascitis de moderada a tensa, dentro de las 4 semanastras su remisión. Se considera falta de respuesta al tratamiento diu-rético cuando la pérdida de peso diaria es inferior a 200 g/d y laexcreción urinaria de sodio es inferior a 50 mEq/d durante los 4últimos días de la dosis máxima de diuréticos.

• Ascitis intratable con diuréticos: No puede ser eliminada o recurretempranamente debido a que el desarrollo de complicaciones se-cundarias a los diuréticos impide alcanzar una dosis eficaz.En el manejo de la ascitis refractaria cabe destacar 4 alternativas: La

anastomosis peritoneo-venosa (P-V), la paracentesis evacuadora aso-ciada a expansión plasmática con albúmina, la derivación porto-sistémicatransyugular intrahepática (TIPS) y el trasplante hepático.

La paracentesis evacuadora asociada a albúmina constituye la pri-mera alternativa en el manejo de la ascitis refractaria.

Los TIPS se colocan mediante técnicas de radiología intervensionistay determina un descenso importante del gradiente de presión portal ysecundariamente una reducción de la actividad de los sistemasvasopresores y antinatriuréticos. Como consecuencia induce un incre-mento de la excreción de sodio y reducción del volumen de la ascitis yde los requerimientos diuréticos, e incluso puede mejorar la funciónrenal en pacientes con SHR. El TIPS es claramente superior a laparacentesis evacuadora, pero con resultados discordantes respecto ala sobrevida y con una mayor prevalencia de EH. Lo anterior asociadoa la alta frecuencia de disfunción del TIPS (obstrucción) y a su elevadocosto, obliga a reservar su indicación a pacientes seleccionados, candi-datos a trasplante hepático, en los que la paracentesis evacuadora nosea eficaz.

En conclusión, debe indicarse TIPS en la ascitis refractaria, cuandola frecuencia de las paracentesis evacuadoras sea superior a una al mesy el paciente presente una función hepática aceptable.

Finalmente, la última alternativa es el trasplante hepático, el quedebe realizarse tempranamente tras el primer episodio de ascitis, sinesperar a que aparezcan las otras complicaciones descritas (ascitis re-fractaria, SHR y PBE).

Resumen tratamiento de la ascitis:• Indicaciones del tratamiento diurético: a) Ascitis leve (grado 1) o

moderada (grado 2); b) Ascitis a tensión con compartimentalizaciónpor adherencias, donde la paracentesis evacuadora no es eficaz;

COMPLICACIONES DEL DAÑO HEPÁTICO CRÓNICO

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c) Sólo edema sin ascitis y d) Prevención de la recurrencia de ascitistras la paracentesis evacuadora.

• Paracentesis total + albúmina iv (6-8 g/l): a) Ascitis a tensión;b) Ascitis refractaria.

• TIPS en ascitis refractaria cuando la paracentesis sea ineficaz enpresencia de una buena función hepática y como puente al tras-plante hepático.

• Trasplante hepático: a) Tras el primer episodio de ascitis y en ascitisrefractaria.

SÍNDROME HEPATORRENAL

Definición

El Club Internacional de la Ascitis ha definido dos tipos de SHR:SHR tipo 1. Deterioro rápido y progresivo de la función renal, con

aumento de un 100% de la creatinina plasmática hasta un nivel > 2,5mg/dl en menos de 2 semanas, o un descenso del 50% del clearance decreatinina hasta un nivel < 20 ml/min en igual período. En algunospacientes este SHR se desarrolla espontáneamente, sin un factorprecipitante identificable, en cambio, en otros, se relaciona con una com-plicación, especialmente en el curso o tras la resolución de una PBE. Laaparición de un SHR se asocia a una elevada mortalidad a corto plazo.

SHR tipo 2. Deterioro leve y progresivo de la función renal, suconsecuencia clínica principal es la aparición de una ascitis refractaria.

Además se han definido una serie de criterios mayores para el diag-nóstico de este síndrome:• Disminución del filtrado glomerular: creatinina plasmática > 1,5 mg/dl o

clearance de creatinina < 40 ml/min.• Ausencia de shock, infección bacteriana, hipovolemia, drogas

nefrotóxicas.• No mejoría de la función renal tras retirar diuréticos y expansión de

la volemia con 1,5 litros de un expansor del plasma.• Proteinuria < 500 mg/d y ausencia ultrasonográfica de uropatía

obstructiva o enfermedad renal parenquimatosa.

Patogenia

El SHR se desarrolla siempre en pacientes con cirrosis hepáticaavanzada e hipertensión portal grave. La perfusión renal en pacientescirróticos con ascitis sin insuficiencia renal se mantiene dentro de unos

ROSA M. PÉREZ A.

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límites normales gracias a la existencia de un equilibrio entre los siste-mas vasoconstrictores activados (SRAA, SNS y ADH) y los sistemasvasodilatadores renales (NO, prostaglandinas). El SHR se desarrollacuando la activación de los sistemas vasoconstrictores supera a losmecanismos vasodilatadores, lo que conduce a una vasoconstricciónrenal y a una reducción del filtrado glomerular.

Tratamiento

Sigue siendo una complicación de difícil manejo. Los únicos méto-dos eficaces, además del trasplante hepático, son los que determinanun aumento del volumen plasmático efectivo y los que inducen undescenso significativo de la presión portal.• Aumento del volumen plasmático efectivo. Se puede lograr median-

te agentes con un potente efecto vasoconstrictor en el territorioesplácnico. Existen estudios no controlados con dos análogos de lavasopresina, ornipresina y terlipresina, ambos asociados a la admi-nistración de albúmina iv, logran la regresión del SHR que persistetras suspender el tratamiento, permitiendo que aproximadamente2/3 de los pacientes lleguen al trasplante. Entre ellos, el de elecciónes la terlipresina, por no asociarse a complicaciones isquémicas. Sinembargo, se necesitan estudios controlados y con un mayor núme-ro de pacientes para aceptar este tratamiento en la práctica clínica, yúnicamente podría indicarse, de demostrarse su eficacia real, enaquellos pacientes que vayan a trasplantarse en un corto período.

• Descenso de la presión portal. Mediante la colocación de TIPS.Estos estudios han observado que se logra mejorar la función renalen estos pacientes, pero se asocia a una elevada incidencia de com-plicaciones, tales como EH y deterioro de la función hepática. Porotro lado, faltan estudios prospectivos y controlados, y por el mo-mento debe considerarse sólo como puente al trasplante hepático.Finalmente, el tratamiento de elección del SHR es el trasplante hepá-

tico, si bien esta indicación debe hacerse, si es posible, antes de laaparición del SHR. Como puente hasta el trasplante, estos pacientespueden manejarse eventualmente con terlipresina asociada a albúminao mediante la colocación de TIPS.

PERITONITIS BACTERIANA ESPONTÁNEA

La PBE es la infección del líquido ascítico (LA) que se produce enausencia de un foco infeccioso intraabdominal. Su prevalencia en

COMPLICACIONES DEL DAÑO HEPÁTICO CRÓNICO

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cirróticos que ingresan en el hospital oscila entre el 10-30%; la recurrenciatras un primer episodio de PBE es de 75% anual y la mortalidad dealrededor del 20%. La PBE es un factor predictivo de elevada mortalidada mediano plazo, por lo que un único episodio, ya es indicación detrasplante hepático.

La forma de presentación clínica de la PBE es muy variable:• Cuadro típico de peritonitis.• Manifestaciones clínicas de deterioro de la función hepática

(encefalopatía hepática).• Deterioro de la función renal.• Totalmente asintomática diagnosticada a raíz de una paracentesis

rutinaria.En el 70% de las PBE los gérmenes responsables son aerobios gram-

negativos (principalmente Escherichia coli), el 20% son cocos gram-positivos y enterococos en el 10%.

Diagnóstico

El pronóstico de la PBE depende principalmente de la precocidad desu diagnóstico, el que se basa en el recuento diferencial, el examencitoquímico del sedimento del LA y en el cultivo del mismo.

¿Cuándo debe realizarse una paracentesis exploradora?:1) En todos los pacientes con ascitis que ingresan en el hospital.2) Siempre que un paciente con ascitis presente:

• Signos o síntomas de peritonitis.• Signos de infección sistémica.• EH o deterioro función renal.• Hemorragia digestiva.El diagnóstico de PBE se basa en un recuento de PMN igual o

> 250/µl, siempre que predominen los PMN. En esta situación debeiniciarse tratamiento antibiótico empírico, sin esperar el resultado mi-crobiológico. Para este examen debe inocularse una cantidad mínima de10 ml de LA en 2 frascos de hemocultivo (aerobio y anaerobio) en lacabecera del paciente y remitirse sin demora al laboratorio de microbio-logía. Con esta metódica se alcanza entre el 50 y 70% de positividad,debido a la baja concentración de bacterias en el LA. El hallazgo de unatinción de Gram positiva a varios gérmenes, es altamente sugestiva deperitonitis secundaria. Pacientes con recuento de PMN igual o > 250/µly cultivos negativos de LA y sangre, debe considerarse que tienen una“PBE con cultivo negativo”.

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La mayoría de las peritonitis bacterianas en los pacientes cirróticoscon ascitis son espontáneas. Sin embargo, el diagnóstico diferencialcon la secundaria (PBS) es muy importante, puesto que una interven-ción quirúrgica en un paciente con PBE puede deteriorarlo gravemente;en cambio es el procedimiento adecuado para la PBS. La sospecha dePBS se basa en las características del LA y en la ausencia de respuestaal tratamiento antibiótico inicial. Debe sospecharse la existencia de unaPBS cuando coexisten en el examen del sedimento del LA dos o más delos siguientes parámetros:• [glucosa] < 50 mg/dl• [proteínas] > 10g/l• [LDH] > LDH plasma, o• Varios gérmenes en cultivo LA, tinción de Gram LA o en ambos →

Ascitis polimicrobiana.

Tratamiento

Comprende tres aspectos: el control hemodinámico, la prevenciónde complicaciones y el tratamiento antibiótico empírico.

Prevención de complicacionesLa PBE se asocia a complicaciones relacionadas con el deterioro de

la función hepática y renal. Un 30% de los pacientes presentan deterio-ro de la función renal incluso en los casos de buena respuesta al trata-miento antibiótico. Este deterioro es un factor predictivo de elevadamortalidad (casi de un 100%).

¿Cómo prevenir el deterioro de la función renal?:1. Albúmina iv de 1,5 g/kg el primer día y 1 g/kg el tercer día. Previene

el deterioro de la función renal y mejora la sobrevida intrahospitalaria.Se recomienda en pacientes con mayor riesgo de desarrollar undeterioro de la función renal: niveles basales de BUN > 30 mg/dl y/ocreatinina plasmática > 1 mg/dl, o bilirrubinemia > 4 mg/dl.

2. Evitar maniobras que favorecen el deterioro de la función renal:fármacos nefrotóxicos (aminoglicósidos, AINE), diuréticos, para-centesis evacuadora.

Tratamiento antibiótico empíricoCefotaxima 2 g/12 h durante un mínimo de 5 días. Otras alternativas

eficaces son: Ceftazidima, Cefonicid, Ceftriaxona y Amoxicilina-ac.clavulánico.

COMPLICACIONES DEL DAÑO HEPÁTICO CRÓNICO

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Los pacientes con PBE no complicada y que no reciban quinolonascomo profilaxis pueden tratarse con quinolonas por VO: norfloxacino400 mg/12 h o ciprofloxacino 500 mg/12 h. En los pacientes que recibenquinolonas como profilaxis, y desarrollan una PBE no debe modificarseel tratamiento empírico descrita inicialmente. En estos pacientes, la PBEpuede ser producida por cocos Gram positivos o por bacilos Gram ne-gativos resistentes a las quinolonas. La cefotaxima es muy efectiva enestos casos y no existen evidencias sobre la necesidad de asociarampicilina desde el inicio del tratamiento. Deben evitarse siempre losantibióticos aminoglicósidos.

La duración del tratamiento antibiótico debe ser de 5 días comomínimo, siempre y cuando hayan desaparecido los signos y síntomaslocales y sistémicos de infección. No existe consenso sobre la necesi-dad de establecer la duración del tratamiento antibiótico en función dela normalización del recuento de PMN en el LA, aunque esta medidaparece razonable y es ampliamente utilizada.

Mediante el tratamiento antibiótico empírico se resuelve la infec-ción en aproximadamente el 90% de los casos, considerando resueltacuando desaparecen todos los signos locales y sistémicos, el recuentode PMN en LA es < 250/µl, el hemograma se ha normalizado y se hanegativizado el cultivo del LA, si éste era positivo. En los pacientes enlos que no se resuelve la infección la mortalidad es muy elevada aunquese modifique el tratamiento antibiótico adecuadamente. La única formade mejorar la supervivencia en estos pacientes es detectar la falla deltratamiento de forma precoz. Para ello, debe realizarse una evaluaciónclínica periódica y una paracentesis de control 48 h después de iniciadoel tratamiento antibiótico, para determinar el recuento de PMN y repetirel cultivo del LA.

Criterios de la falla del tratamiento antibiótico• Deterioro clínico rápido o ausencia de mejoría en signos y síntomas

locales y sistémicos de infección dentro de las primeras 48 h.• Ausencia de una disminución significativa (< 25%) en el recuento

de PMN en el LA en paracentesis control (48 h).

Ante un fracaso del tratamiento antibiótico debe:• Descartarse una PBS.• Modificar el tratamiento antibiótico empíricamente o según antibio-

grama si existe, siempre considerando la posibilidad de una PBS.

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Profilaxis

La PBE es un factor predictivo de elevada mortalidad a medianoplazo y una indicación de trasplante hepático. Existen meta-análisis quehan demostrado que la profilaxis tiene buena relación costo-beneficio,mejora la sobrevida y retrasa la indicación de trasplante hepático.

Debemos distinguir dos tipos de profilaxis:• Profilaxis primaria. Sólo en pacientes sin antecedentes de PBE,

con elevado riesgo de presentar un primer episodio: a) pacientescon ascitis y hemorragia digestiva, cuya probabilidad de presentaresta complicación es del 30 al 50%. En los pacientes sin ascitis y conhemorragia digestiva, también es recomendable realizar profilaxisantibiótica, porque hasta un 20% presentan alguna infección en elmomento de su hospitalización y hasta un 50% la desarrollará du-rante el ingreso, b) presencia < 10 g/l de proteínas en el LA, enpacientes con hospitalizaciones prolongados o con bilirrubina > 3mg/dl; y/o un recuento de plaquetas < 90.000/ µl. El riesgo de PBEen estos casos es > 40%. c) Pacientes con < 10 g/l de proteínas enLA, en lista de espera para trasplante hepático (no existe consensoal respecto por falta de estudios prospectivos).

• Profilaxis secundaria. En todos los pacientes que hayan presenta-do un episodio previo de PBE, cuya probabilidad de recidiva essuperior al 50% anual.

¿Qué antibióticos deben emplearse en cada caso?• Pacientes con hemorragia digestiva: Norfloxacino oral 400 mg c/12 h

durante 7 días. Si se usa la vía sistémica: cefotaxima, ciprofloxacinoo amoxicilina-ac.clavulánico. Siempre debe efectuarse una para-centesis exploradora antes del inicio de la profilaxis antibiótica, porel elevado riesgo de que estos pacientes ya tengan una PBE en elmomento de la hospitalización.

• Pacientes < 10 g/l de proteínas en LA y en las situaciones antes descri-tas: Norfloxacino oral 400 mg/día de forma permanente mientras existaascitis. Otras alternativas: ciprofloxacino oral 750 mg/semanal ytrimetroprim-sulfametoxazol doble concentración oral 5 días/sema-na. Cabe destacar que sólo existe un estudio que evaluó la eficaciade estos dos últimos antibióticos y con un escaso número de pa-cientes. No existe consenso sobre la indicación de profilaxis prima-ria en los pacientes con sólo < 10 g/l de proteínas en LA en ausenciade una bilirrubina elevada o plaquetas disminuidas.

COMPLICACIONES DEL DAÑO HEPÁTICO CRÓNICO

210

• Profilaxis secundaria: Norfloxacino 400 mg/ día mientras el pacien-te presente ascitis, se puede suspender ante un largo periodo sinascitis.

En resumen:• Todo paciente cirrótico con ascitis debe ser sometido a una para-

centesis exploradora aunque no tenga signos de infección.• Todo paciente que haya presentado un episodio de PBE debe eva-

luarse para trasplante hepático.• Existen meta-análisis que demuestran que la profilaxis de la PBE se

asocia a una mejoría de la sobrevida y presenta una buena relacióncosto-beneficio si se aplica en pacientes con riesgo elevado deinfección: a) Antecedentes de PBE y b) Proteínas < 10 g/l en LAasociada a bilirrubinemia > 3 mg/dl o plaquetas disminuidas(< 90.000/µl).

ENCEFALOPATÍA HEPÁTICA

Definición

La EH es un trastorno funcional y reversible del sistema nerviosoque aparece en pacientes con enfermedades hepáticas agudas y cróni-cas. Se produce como consecuencia de la incapacidad del hígado paradetoxificar ciertas sustancias con actividad cerebral.

Patogenia

No se conocen las sustancias que provocan la alteración de laneurotransmisión en la EH. Sin embargo, se cree que el origen de estassustancias podría ser intestinal. El paso de estos productos intestina-les con toxicidad cerebral se debe a 2 mecanismos: La alteración de lafunción hepatocelular y la presencia de colaterales portosistémicas.Ambos mecanismos permiten que la sangre intestinal llegue al cerebrosin haber sido depurada por el hígado y coexisten en las enfermedadescrónicas del hígado.

Se considera que la aparición de EH en un paciente se debe a lapresencia de tres tipos de factores: los factores predisponentes, deter-minantes y precipitantes.

ROSA M. PÉREZ A.

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Factores predisponentesLa insuficiencia hepatocelular y la presencia de colaterales porto-

sistémicas son factores imprescindibles para que se produzca la EH.

Factores determinantesNo se han identificado con claridad las sustancias responsables de

la alteración en la neurotransmisión. Si bien el amonio puede que sea elfactor más importante, la importancia de su medición en sangre es dis-cutible, ya que existe una mala correlación entre los niveles arteriales yel grado de EH y clínicamente no es útil. La toxicidad del amonio se debea cambios intracerebrales secundarios a su metabolismo, sus niveles enla periferia no reflejan con exactitud las alteraciones neuroquímicas.

Factores precipitantes• Hemorragia digestiva.• Transgresiones dietéticas.• Estreñimiento.• Insuficiencia renal.• Alteraciones hidroelectrolíticas.• Infecciones.• Sedantes.

Manifestaciones clínicas

1. Aguda o subaguda. Aparece de forma brusca o de manera subagudaen el curso de una semana.

2. Aguda o subaguda recurrente. Episodios muy ocasionales de dura-ción o intensidad variables, pero con normalidad absoluta en losintervalos.

3. Recidivante. Episodios sucesivos durante meses o años, aunquecon medidas adecuadas pueden ser reversibles y controlables.

4. Crónica. Es permanente, con una evolución de curso oscilante enintensidad y habitualmente es progresiva e irreversible, sin interva-los libres de signos o síntomas de EH. Este tipo suele presentarseen pacientes con una cirrosis hepática y un elevado grado de anasto-mosis portosistémicas, ya sean espontáneas o quirúrgicas (shuntportocava).

5. EH latente. Sólo detectable mediante exploraciones complementa-rias.La clasificación de la EH se puede ver en la Tabla 1.

COMPLICACIONES DEL DAÑO HEPÁTICO CRÓNICO

212

Hallazgos al examen físico• Flapping tremor o asterixis.• Disfunción neuromuscular que se manifiesta por una dificultad

para coordinar diversos grupos musculares y cambios en el tonomuscular (rigidez, a veces en rueda dentada).

• Hiperreflexia y en fases más avanzadas convulsiones (focales ogeneralizadas) y posturas de descerebración.

• Hiperventilación.• Muy ocasionalmente fetor hepático.• Una manifestación infrecuente es la paraparesia espástica secunda-

ria a desmielización de la médula espinal.

Diagnóstico

El diagnóstico es fundamentalmente clínico, pero existen explora-ciones complementarias de ayuda como:• EEG: Las alteraciones observadas no son específicas. Se caracteri-

zan por una lentificación difusa de todo el trazado. De ondas alfa(8,13 ciclos/seg) pasa a ritmos theta (5-7 ciclos/seg) y en fases avan-zadas a ondas de mayor amplitud y menor frecuencia llamadas on-das delta.

• Los potenciales evocados visuales o auditivos, que sólo tienenutilidad en la valoración de la respuesta al tratamiento más que en eldiagnóstico.

Tabla 1. Grados de encefalopatía hepática

Estado mental Flapping

Grado I Euforia-depresiónBradipsiquiaTrastornos del lenguaje DiscretoInversión del ritmo del sueño

Grado II Acentuación del grado ISomnolencia EvidenteComportamiento inadecuado

Grado III Pérdida de conciencia (respuesta a estímulos intensos) PresenteLenguaje incoherente

Grado IV Coma profundo Ausente

ROSA M. PÉREZ A.

213

• Las pruebas psicométricas, que incluyen el test de conexión numé-rica y la exploración de la disgrafía. En la última, el explorador mide eltiempo que tarda el paciente en unir correlativamente mediante tra-zos una serie de números distribuidos al azar.

Tratamiento

La conducta terapéutica es la misma que en cualquier paciente condisminución del nivel de conciencia. En los episodios de EH se aconse-ja adoptar las siguientes medidas generales:• Identificación del factor precipitante. Los más frecuentes son: he-

morragia digestiva, trasgresiones dietéticas, estreñimiento, insufi-ciencia renal, alteraciones hidroelectrolíticas, infecciones y uso desedantes.

• Suspensión temporal de diuréticos.• Dieta hipoproteica. La dieta pobre en proteínas deberá ser extrema

en episodios agudos de EH, con restricción total de proteínas deorigen animal, para ir aumentando el aporte alimentario proteico deforma paralela a la mejoría del paciente, hasta los límites tolerados,que por lo general, en las formas crónicas, es de alrededor de 40-50 g/día.

• Lavado intestinal. Su finalidad es evacuar restos fecales retenidos orestos de sangre en el caso de la hemorragia digestiva. Se aconsejanenemas con 2 litros de agua con 100 cc de lactulosa una vez ymáximo dos veces.

• Fármacos que disminuyan la flora colónicaLactulosa: Disacárido cuya disacaridasa, necesaria para su meta-

bolismo, no la posee el organismo. En el colon es hidrolizado por lasbacterias. No se conoce el mecanismo de acción en la EH. Actúa comolaxante osmótico. La lactulosa llega intacta al colon, donde por acciónde la flora sacarolítica se desdobla, produciéndose ácido láctico queprovoca acidificación en la luz intestinal. Este descenso de pH del lumendel colon disminuye la absorción y aumenta la excreción fecal del amo-níaco. Dosis 30 cc/6 h. El objetivo es lograr 2-3 deposiciones pastosasal día.

Lactitol (beta-galactósido-sorbitol): Semejante a la lactulosa. Tie-ne como ventajas ser menos dulce, producir menos flatulencia, tenermenos efectos laxantes (la lactulosa puede provocar hipernatremia), sermás barato y tener igual eficacia.

COMPLICACIONES DEL DAÑO HEPÁTICO CRÓNICO

214

Neomicina: Antibiótico no absorbible que disminuye la flora intes-tinal. La dosis 1 g/6 h, para reducirla progresivamente. Hasta un 10% dela neomicina se absorbe por la luz intestinal y es un antibiótico de lafamilia de los aminoglicósidos. Los tratamientos prolongados tienencomo principal inconveniente la oto y nefrotoxicidad, la atrofia de lasvellosidades intestinales con la malabsorción consiguiente y la posibleinfección secundaria por gérmenes resistentes. Se recomienda no pres-cribirla al existir compromiso renal, ni administrarla más de 10 días.

Las únicas terapias específicas, con eficacia en el tratamiento de laEH, son los disacáridos sintéticos y la neomicina.

Para concluir debemos recordar que:• Un paciente en EH es un ser humano grave que puede recuperar

totalmente sus funciones cerebrales. La familia está impactada alver a su ser querido en estas condiciones.

• Hidratar adecuadamente.• Si EH grado II a III colocar una SNG.• En EH grado III intubar profilácticamente para evitar la aspiración

bronquial.

HEMORRAGIA DIGESTIVA PORVÁRICES ESOFÁGICAS (PROFILAXIS)

El manejo de la hemorragia activa por várices es tratado en el capítu-lo Hemorragia digestiva alta.

Profilaxis del primer episodio hemorrágico por váricesDebe realizarse en aquellos pacientes con elevado riesgo de san-

grar, en general todos los pacientes con várices esofágicas moderadas ograndes deben ser sometidos a profilaxis primaria. Por esta razón, todoslos pacientes cirróticos deben ser sometidos a un estudio endoscópicoaunque nunca hayan presentado un episodio de hemorragia digestiva.La frecuencia de las endoscopías será cada 2 años en pacientes com-pensados y sin várices en el primer examen; y anualmente en pacientesdescompensados, sin várices en el primer examen o con várices peque-ñas. Los pacientes con várices grandes deberán recibir tratamiento pro-filáctico del primer episodio hemorrágico, y sólo deberán ser sometidosa nuevas endoscopías en caso de ligadura endoscópica o hemorragia.

El único tratamiento seguro y eficaz en el momento actual es laadministración de β-bloqueadores no selectivos. La administración de

ROSA M. PÉREZ A.

215

propranolol o nadolol se asocia a un descenso significativo del riesgodel primer episodio hemorrágico por várices, en pacientes con pará-metros endoscópicos de elevado riesgo de hemorragia. La administra-ción de propranolol debe ser dos veces al día, iniciándose con 20 mg/12h vo con control previo de la frecuencia cardíaca basal (FCB). La dosisdebe ajustarse cada 24-48 h hasta lograr una reducción de un 25% de laFCB siempre y cuando no sea inferior a 55 ppm. El control de la FCB, paraajustar la dosis, debe realizarse no antes de dos horas después de laúltima dosis. La dosis máxima de propranolol será de 160 mg/12 h. Elnadolol puede administrarse una vez al día, partiendo con 40 mg.

En los pacientes que presenten contraindicaciones formales para laadministración de β-bloqueadores (ente 15 y 25%) o desarrollen efec-tos secundarios (alrededor del 15%) podría plantearse la ligaduraendoscópica de las várices. El tratamiento farmacológico combinado deβ-bloqueadores + nitratos, todavía esta en evaluación en profilaxis pri-maria.

No se recomienda en la profilaxis del primer episodio hemorrágico laadministración de nitratos (mononitrato de isosorbide) de forma aisla-da; la escleroterapia de las várices y las derivaciones porto-sistémicasquirúrgicas y no quirúrgicas.

Prevención de la recidiva hemorrágica por váricesLos pacientes que sobreviven a la primera hemorragia por rotura de

várices esofágicas, presentan un riesgo elevado de recidiva hemorrágicay muerte, que se concentran en las primeras 6 semanas. Globalmenteeste riesgo es de hasta un 80% a los dos años de seguimiento. De ahí lagran importancia de este tipo de profilaxis.

Tanto el tratamiento farmacológico con β-bloqueadores como elendoscópico, han demostrado ser eficaces, con una reducción del ries-go de hemorragia de 60 a 40% en los estudios controlados. La ligadurade las várices es el tratamiento endoscópico de elección en esta fase, yaque al compararla con la escleroterapia, se asocia a un menor riesgo de:recidiva hemorrágica, complicaciones (hemorragia por úlcera esofágica,estenosis etc), mortalidad a largo plazo y se necesitan menos sesionespara la erradicación de las várices.

Con respecto al tratamiento combinado farmacológico y endoscópicoparece lógico aconsejarlo sobre todo mientras las várices no estánerradicadas. Aunque no existen suficientes evidencias al respecto, sesugiere esta combinación sobre todo como terapia de segunda línea

COMPLICACIONES DEL DAÑO HEPÁTICO CRÓNICO

216

cuando han fracasado los tratamientos iniciales (β-bloqueadores oligadura endoscópica). El tratamiento farmacológico combinado β-bloqueadores + nitratos (mononitrato de isosorbide), logra un mayordescenso de la presión portal y por lo tanto, un menor riesgo de hemo-rragia por várices. Aún está en evaluación, si bien existen estudiosaislados que demuestran mayor eficacia en comparación con el trata-miento endoscópico (escleroterapia y ligadura), sin diferencias en lamortalidad a largo plazo.

Finalmente, si fracasa el tratamiento de segunda línea (farmacoló-gico + ligadura) deben considerarse las intervenciones derivativas qui-rúrgicas y no quirúrgicas. La anastomosis espleno-renal (“shunt deWarren”) en los pacientes Child A y TIPS en los pacientes Child B o C.

En resumen, el tratamiento de la hemorragia por várices comprende:La profilaxis del primer episodio hemorrágico (propranolol -1ª alternati-va y ligadura como 2ª alternativa); el control del episodio agudohemorrágico (1ª alternativa drogas vasoactivas + trat. endoscópico;cirugía derivativa o TIPS como 2ª alternativa y puente al trasplantehepático); la profilaxis de la recidiva precoz (drogas vasoactivas durante 5días tras el tratamiento endoscópico) y la profilaxis de la recidiva tardía(ligadura endoscópica o tratamiento farmacológico - 1ª alternativa; com-binación de ambos - 2ª alternativa; cirugía derivativa o TIPS - 3ª alterna-tiva y puente al trasplante).

Referencias

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ROSA M. PÉREZ A.

217

DR. JUAN RAMÓN SOTO HENRÍQUEZ

Introducción

Junto a los virus y al alcohol, el daño hepático por medicamentos esuna de las causas más frecuentes de enfermedad hepática. Se estimaque produce más del 40% de las hepatitis agudas en personas mayoresde 50 años y alrededor del 20 al 25% de los casos de insuficienciahepática aguda.

Los medicamentos también pueden causar hepatitis crónica(metildopa, nitrofurantoína), cirrosis (metotrexato), esteatohepatitis(amiodarona), alteraciones vasculares como la enfermedad venooclusivay el síndrome de Budd-Chiari, (azatioprina, anticonceptivos orales) yneoplasias (anticonceptivos orales, esteroides anabólicos).

En la práctica clínica es esencial que cualquier paciente con ictericiao alteración de las “pruebas hepáticas” sea interrogado cuidadosamen-te respecto a uso de medicamentos, incluso de medicina alternativacomo hierbas, vitaminas y “productos naturales”, ya que se han des-crito numerosos casos de daño hepático por estos agentes. También sedebe tener presente que el uso de drogas ilícitas como cocaína y “Exta-sis” (5-metoxi-3, 4-metilendioximetamfetamina) puede causar daño he-pático agudo severo.

Metabolismo de drogas

Las drogas son generalmente lipofílicas, y por lo tanto, deben sertransformadas en compuestos más polares para su eliminación renal obiliar. Este proceso tiene lugar en el hígado, habitualmente en dos fases.Las reacciones de fase I, fundamentalmente oxidativas, son catalizadaspor enzimas de la familia del citocromo P-450. En esta fase se generancon frecuencia metabolitos reactivos, capaces de inducirlipoperoxidación o de unirse covalentemente a macromoléculas o alDNA, causando necrosis celular. Las reacciones de fase II neutralizanestos metabo-litos conjugándolos con glucurónidos, sulfatos o glutatiónque se excretan.

Patogenia

El daño hepático puede ser causado por dos mecanismos: toxicidaddirecta o idiosincrasia (Tabla 1).

HÍGADO Y DROGAS

218

Toxicidad directaLos tóxicos directos o intrínsecos, producen daño hepático regular-

mente en los individuos expuestos a una dosis suficiente, después deun período de latencia corto y las lesiones son reproducibles en anima-les de experimentación.

De más de 900 medicamentos que han sido incriminados en casosde hepatotoxicidad, sólo unos pocos son tóxicos directos y el másimportante, por ser de uso muy frecuente es el paracetamol.

IdiosincrasiaEn la hepatotoxicidad por idiosincrasia o indirecta, el daño es impre-

decible y ocurre rara vez e independiente de la dosis en quienes recibenel medicamento.

Se piensa que este fenómeno se debe a una variabilidad genética delas isoenzimas del citocromo P-450. Ello determinaría la ausencia demetabolismo de un precursor determinado, o la producción excesiva demetabolitos tóxicos, capaces de dañar los hepatocitos, la excreción bi-liar o las estructuras vasculares del hígado, causando los diferentescuadros clínicos.

Manifestaciones extrahepáticas de hipersensibilidad como fiebre,artralgias, erupción cutánea, leucocitosis y eosinofilia, ocurren en aproxi-madamente el 25% de los pacientes con reacciones idiosincráticas; enestos casos, se formarían metabolitos tóxicos que probablemente gene-rarían anticuerpos.

Factores asociados como edad, sexo, consumo de alcohol, dieta,enfermedad preexistente y consumo simultáneo de otros fármacos pue-

Tabla 1. Tipos de hepatotoxicidad

Reproduc- Dosis Incidencia Latenciatibilidad dependencia en humanos

experimental

DirectaEj: paracetamol Si Si Alta Corta

IdiosincráticaEj: isoniacida No No Baja A menudo

larga

JUAN RAMÓN SOTO H.

219

den interferir en el metabolismo hepático de los medicamentos, actuan-do como inductores o inhibidores enzimáticos, exacerbando o atenuan-do el potencial hepatotóxico de un medicamento. Un ejemplo destaca-do es la influencia de la desnutrición, el consumo de alcohol o de otrasdrogas que interfieran con el metabolismo del paracetamol, en aumentarla susceptibilidad al daño por este fármaco, el que puede producirse, enestas condiciones, con dosis ligeramente superiores a las terapéuticas(4-8 g al día) y ser gravísimo.

Clínica

La expresión clínica de la hepatotoxicidad es extraordinariamentevariable, produciendo desde alteración asintomática y reversible de losexámenes de laboratorio, hasta insuficiencia hepática aguda.

El daño hepático agudo de tipo idosincrático por medicamentospuede causar un cuadro hepatocelular (hepatitis aguda) o una colestasiaaguda.

En el cuadro de tipo hepatocelular, se puede producir hepatoxicidadsevera definida como una lesión hepática usualmente, pero no siempre,necrosis hepatocelular aguda, que conduce a insuficiencia hepática ymuerte o requiere trasplante hepático.

La mortalidad de la hepatitis medicamentosa aguda ictérica, es de10% y la de la insuficiencia hepática aguda por drogas, sin trasplante,es de 80%.

Algunas drogas en las que se ha descrito hepatotoxicidad severa semencionan en la Tabla 2.

HÍGADO Y DROGAS

Tabla 2. Drogas que se han asociado a insuficiencia hepática aguda

Ácido valproico HalotanoAmoxicilina -ac. clavulánico HidroxicloroquinaCocaína IsofluoranoDiclofenaco IsoniazidaExtasis KetoconazolFenitoína NimesulidaFlutamidaParacetamolPropiltiouraciloSulfas

220

Diagnóstico

Al no existir ningún parámetro clínico o de laboratorio específico dehepatotoxicidad, el diagnóstico se basa en la suposición de esta posibi-lidad y en la exclusión de otras causas de hepatopatía.

En algunos grupos de población, aumenta la probabilidad de queuna hepatopatía sea de origen tóxico: los pacientes con SIDA son máspropensos a desarrollar hepatotoxicidad, así como una hepatitis agudaen un mayor de 50 años, se deba muy probablemente a drogas o alcohol.

Debe efectuarse una anamnesis detallada, que incluya todos losfármacos consumidos, prescritos, de libre adquisición o autoindicados,productos naturales (hierbas) que en forma errónea son consideradosseguros, alimentos (hongos) o exposición a tóxicos domésticos o in-dustriales.

Ciertos grupos de fármacos como los AINEs, antibióticos o antitu-berculosos, son más comúnmente involucrados que otros en la pro-ducción de toxicidad hepática.

Aunque el período de latencia entre la administración del fármaco yla presentación, varía de pocos días a años (metotrexato), deben consi-derarse como especialmente sospechosos los consumidos en los tresmeses previos.

Generalmente, una reacción hepatotóxica no estaba presente al co-menzar la administración del fármaco sospechoso y se resuelve con suretirada.

Basándose en los exámenes de laboratorio las reacciones hepato-tóxicas se pueden clasificar en:• Hepatocelular: aumento aislado de la transaminasa pirúvica (TP)

mayor de 2 veces lo normal o la relación TP/FA (expresados enmúltiplos del valor máximo normal), mayor o igual a 5.

• Colestásica: aumento aislado de la fosfatasa alcalina (FA) mayor de2 o TP/FA menor o igual a 2.

• Mixta: TP mayor de 2 veces lo normal, aumento de FA y relaciónTGP/FA mayor de 2, menor de 5.

Prevención de la hepatotoxicidad

Dado que muchos fármacos nuevos se incorporan cada año al usoclínico, y que los estudios previos a la comercialización, son insuficien-tes para configurar con exactitud el potencial de hepatotoxicidad

JUAN RAMÓN SOTO H.

221

idiosincrática de cada medicamento, se requiere una actitud cautelosade los médicos al prescribir fármacos, especialmente los de recién intro-ducción.

Junto con lo anterior se deben mantener debidamente informados ycomunicar las posibles reacciones hepatotóxicas sufridas por sus pa-cientes.

En los pacientes con enfermedad hepática, se deben evitar siempreque sea posible, el uso de medicamentos capaces de producir hepato-toxicidad, ya que el diagnóstico puede ser muy difícil y más grave elpronóstico.

Respecto a los pacientes, deberían saber que la hepatotoxicidad esun riesgo potencial de muchos tratamientos y deberían ser instruidosde la necesidad de suspenderlos de inmediato, ante signos o síntomassospechosos.

Se ha recomendado la monitorización mediante exámenes de labora-torio, (transaminasas, fosfatasa alcalina, g-glutamiltranspeptidasa ybilirrubina) cada uno a dos meses, en aquellos pacientes que recibenmedicamentos con hepatotoxicidad potencialmente grave y relativa-mente frecuente como carbamazepina, amiodarona, tacrina,nitrofurantoína, isoniacida, ácido valproico, metildopa y diclofenaco.

En cuanto al futuro, la prevención de la hepatotoxicidad por medica-mentos probablemente se realizará por estudios genéticos de amplifica-ción molecular, como la PCR, para identificar a las personas suscepti-bles.

Tratamiento

La medida principal es la suspensión inmediata del medicamentosospechoso, la mejoría gradual del cuadro clínico tras la retirada delfármaco es la regla. Sin embargo, ocasionalmente (difenilhidantoína,amoxicilina-ácido clavulánico), la reacción puede empeorar durante se-manas después de la suspensión o progresar desde el inicio a insufi-ciencia hepática aguda.

La hospitalización está indicada en los pacientes con reacción detipo hepatocelular clínicamente aparente, con ictericia, ya que la morta-lidad en estos casos es de alrededor del 10%.

Los corticoides se suelen usar en pacientes con manifestacionesevidentes de hipersensibilidad, pero su eficacia no ha sido demostradapor estudios controlados.

HÍGADO Y DROGAS

222

En la intoxicación por paracetamol se dispone de un antídoto espe-cífico, la N-acetilcisteína que se puede usar por vía oral o intravenosa,el mejor efecto se obtiene si se usa antes de las 12 horas de la ingestióndel fármaco.

Referencias

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JUAN RAMÓN SOTO H.

223

ENFERMEDADES METABÓLICASDEL HÍGADO

DR. RODRIGO ZAPATA LARRAÍN

Las enfermedades metabólicas del hígado incluyen a un grupo deenfermedades hereditarias, que se pueden manifestar a diferentes eda-des y cuya presentación clínica es muy variable según de cual se trate.En algunos casos se pueden expresar como una falla hepática fulminan-te en un lactante o pueden debutar como cirrosis o hepatocarcinoma enun anciano. Alrededor del 5% de todos los trasplantes hepáticos reali-zados actualmente en EE.UU. son debidos a complicaciones derivadasde alguna enfermedad metabólica hepática.

En este capítulo, incluiremos sólo a las siguientes patologías:• Déficit de α-1 Antitripsina.• Porfirias hepáticas.• Hemocromatosis.• Enfermedad de Wilson.

DÉFICIT DE ALFA-1 ANTITRIPSINA (ααααα-1-AT)

Definición y concepto

Enfermedad hereditaria autosómica recesiva, frecuente en la pobla-ción caucásica, especialmente de origen nor-europeo. La α-1-AT es uninhibidor de una serie de proteasas (tripsina, quimotripsina y principal-mente la elastasa) presentes normalmente en los neutrófilos. Su ausen-cia determina daño celular progresivo por predominio de la actividad deenzimas proteolíticas que se asocia a daño hepático y en algunos casosa enfisema pulmonar.

Epidemiología

Es una alteración metabólica hepática frecuente, en población nor-europea blanca la incidencia de la mutación homozigota es de 1/1.500.En EE.UU. se observa en 1/1.600 a 1/2.000 nacidos vivos.

Etiopatogenia

La α-1-AT es sintetizada casi exclusivamente en el hígado y el genresponsable de su síntesis se encuentra ubicado en el cromosoma 14.La forma alélica normal se denomina PiMM. La forma patológica más

224

frecuente que determina enfermedad hepática y pulmonar es la variantePiZZ, aunque existen muchas otras variantes estructurales de la α-1-AT(más de 75 variantes) con menor importancia fisiopatológica. El nivel deactividad plasmática de α-1-AT en sujetos PiZZ es de menos del 15% dela actividad normal. La α-1-AT es producida en el retículo endoplásmicorugoso del hepatocito y transferido por secreción al Golgi. En pacientescon formas alélicas mutantes se retiene y acumula la proteína en elretículo endoplásmico determinando daño celular por desbalanceproteolítico.

ClínicaSe manifiesta como ictericia neonatal y elevación de transaminasas.

Corresponde a la segunda causa más frecuente de colestasia neonatal,después de la atresia biliar. El cuadro se inicia entre las 2 semanas y los4 meses de edad. La ictericia puede durar hasta un año. En los reciénnacidos PiZZ, entre 8-12% presenta colestasia hepática y hasta el 50%de los lactantes tendrán elevación generalmente asintomática detransaminasas. En algunos pacientes persiste la elevación asintomáticade transaminasas durante años. Alrededor de un 10% de los portadoresde la forma homozigota del déficit de α-1-AT progresa con los años a undaño hepático crónico y cirrosis.

Alrededor del 5-10% de los pacientes presentarán compromisopulmonar, que se expresa como enfisema pulmonar en el adulto.

Al examen físico lo único relevante es la hepatoesplenomegalia y enniños más grandes, algunos signos de hipertensión portal (ascitis ycirculación colateral). El consumo de alcohol, drogas hepatotóxicas osimultaneidad con otras hepatopatías aumenta la incidencia de cirrosis.

DiagnósticoEl diagnóstico debe realizarse en base al análisis de fenotipo y no

sólo por el nivel plasmático de α-1-AT. Deben descartarse otras causasde daño hepático (viral, drogas, etc). El diagnóstico se plantea frente ala sospecha clínica y con ayuda de exámenes complementarios delaboratorio que incluyen:• Nivel sérico de α-1-AT < 25% del límite normal.• Electroforesis de proteína con disminución del nivel de α-1-globulina.• Inmunofijación y análisis de fenotipo.• Biopsia hepática: Es útil en homozigotos en quienes se observan

gránulos PAS positivos, diastasa resistentes presentes en el retículo

RODRIGO ZAPATA L.

225

endoplásmico de los hepatocitos. Esto corresponde al material pro-teico no secretado. En niños habitualmente hay colestasia con cam-bios inflamatorios mínimos y/o esteatosis. En adultos puede haberprogresión a una hepatitis crónica activa o cirrosis. No es claroporqué algunos pacientes desarrollan daño hepático y otros perma-necen asintomáticos con daño mínimo o ausente.

Tratamiento

El tratamiento es inicialmente de soporte. Evitar el tabaco para retrasarla aparición del enfisema. Parece razonable mantener la lactancia mater-na hasta el año de vida para disminuir las manifestaciones colestásicasy en algunos casos puede asociarse el uso de ácido ursodeoxicólicooral. El uso de terapias de reemplazo con a-1-AT es polémico. Otras tera-pias se están investigando incluyendo terapias génicas.

En pacientes con daño hepático avanzado la alternativa es el tras-plante hepático ortotópico que, además permite corregir el defectometabólico, pues el paciente adquiere el fenotipo del donante y alcanzaniveles plasmáticos normales de α-1-AT.

PORFIRIAS HEPÁTICAS

Definición y concepto

Grupo de enfermedades metabólicas causadas por deficienciasgenéticas de enzimas que participan en las vías biosintéticas del grupoheme. La molécula heme es sintetizada principalmente en la médulaósea (75-80%) y en el hígado (15-20%) y es un componente esencial devariadas proteínas incluyendo: hemoglobina, mioglobina, citocromosP450 y transportadores de electrones. Los intermediarios en la forma-ción del heme (precursores) se denominan porfirinas y no tienen efec-tos fisiológicos conocidos, sin embargo, su acumulación y excreciónexcesiva se asocia a enfermedades clínicas características. Existen 8pasos enzimáticos en la vía sintética del heme y la deficiencia en cual-quier paso enzimático, con excepción del primero, determina una formaespecífica de porfiria (Figura 1).

Clasificación

Existen siete variedades de porfirias, dependiendo de la enzima altera-da (Figura 1); se pueden clasificar de acuerdo al sitio más importante de

ENFERMEDADES METABÓLICAS DEL HÍGADO

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producción de la porfirina o sus precursores (porfirias hepáticas oeritropoyéticas) o de acuerdo a sus características clínicas (porfiriasagudas o cutáneas).

Las porfirias hepáticas son cinco e incluyen a la PAI, CP, PVG, Ala-D-Porfiria y la PCT. Las primeras cuatro variedades presentan crisisagudas típicas. Cada variedad a su vez se caracteriza por la excreciónaumentada y acumulación de una determinada porfirina y por un cuadroclínico típico. Las porfirias cutáneas incluyen a la PCT, PE, PVG y la PP.

Epidemiología

La PCT es la más frecuente de las porfirias y generalmente se mani-fiesta después de los 20 años de edad. Puede ser heredada en formaautosómica dominante aunque más frecuentemente es adquirida.

La PAI es la más frecuente de las porfirias agudas y se observa en5-10/100.000 personas, siendo autosómica dominante con penetranciaincompleta.

Etiopatogenia

Los mecanismos que explican los síntomas no están del todo aclara-dos, sin embargo, se sabe que los niveles elevados de porfirinas (pre-cursores grupo heme) tendrían efectos citotóxicos en tejidos neurales ycutáneos.

Clínica

Las porfirias agudas hepáticas incluyen a la PAI, CP, PVG y la Ala-D-porfiria. Las tres primeras se heredan por mecanismos autosómicasdominantes y la ALA-D-porfiria es autosómica recesiva. El 80% de lospacientes con crisis agudas son mujeres (18-45 años de edad). Las crisisse caracterizan por ataques recurrentes y muy intensos de síntomasneuroviscerales (dolor abdominal con náuseas, vómitos y constipación),alteraciones neurológicas (neuropatía periférica ocasionalmente concompromiso de pares craneales, paresia o parálisis ascendente o inclu-so cuadriplejia) y alteraciones neuropsiquiátricas (ansiedad, depresión,psicosis aguda, confusión, alucinaciones, convulsiones y coma). Eldolor abdominal es causado por neuropatía periférica y se observa en el90-95% de la porfirias agudas hepáticas. Durante la crisis aguda seproduce un aumento en la excreción urinaria de porfobilinógeno y áci-do aminolevulínico.

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Los episodios agudos pueden ser precipitados por factores que esti-mulen al sistema hepático P450 (alcohol, tabaco y algunos medicamen-tos como barbitúricos, sulfas, griseofulvina, cloroquina, corticoides yhormonas sexuales). Las crisis también pueden ocurrir frente a cambioshormonales (embarazo o premenstrual) o sin mediar factor precipitante

ENFERMEDADES METABÓLICAS DEL HÍGADO

Pasos metabólicos Enzimas (Tipo Porfiria)

Glicina + Succinil CoA→ ALA sintetasa

Ácido gama-aminolevulínico→ ALA dehidrasa

(ALA-D-Porfiria o porfiria de Doss)

Porfobilinógeno→ Porfobilinógeno deaminasa

(Porfiria aguda intermitente: PAI)

Uroporfirinógeno I→ Uroporfirinógeno III cosintetasa

(Porfiria eritropoyética congénita: PEo enfermedad de Gunther)

Uroporfirinógeno III→ Uroporfirinógeno decarboxilasa

(Porfiria Cutánea Tarda: PCT)

Coproporfirinógeno III→ Coproporfirinógeno oxidasa

(Coproporfiria Hereditaria: CP)

Protoporfirinógeno IX→ Protoporfirinógeno oxidasa

(Porfiria Variegata: PVG)

Protoporfirina IX→ Ferroquelatasa

(Protoporfiria Eritropoyética: PP)

GRUPO HEME

Figura 1. Vías metabólicas del grupo heme y las diferentes porfirias.

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alguno. Durante las crisis, grandes cantidades de precursores porfirínicosincoloros (porfobilinógeno y ácido aminolevulínico) son excretadospor la orina y al contacto con el aire y la luz, la orina cambia de colora-ción a oscuro/negro (ambar) por la conversión no enzimática a porfobilinay otros pigmentos.

La PAI nunca presenta síntomas cutáneos. A su vez, la asociaciónde dolor abdominal y síntomas cutáneos sugiere PVG y menos frecuen-temente CP.

Las porfirias cutáneas incluyen a la PCT, PE, PVG y la PP. Ellas secaracterizan por el depósito excesivo de porfirinas y porfirinógenos enlas paredes capilares dérmicas superficiales y en la zona de la membranabasal. Al absorber luz en el rango 400-410 nm se producen moléculasreactivas que producen daño tisular mediante peroxidación de membra-nas lipídicas, reacciones de radicales libres, activación de complementoy peroxidación de membranas lisosomales. El daño lisosomal y de lasmitocondrias son los principales mecanismos de daño celular en estetipo de porfirias. Las lesiones cutáneas más frecuentes son las vesículasy las bulas. Estas lesiones ocurren en sitios de exposición a la luz y sonsecundarias a fragilidad cutánea. La formación repetida de estas lesionesy su infección puede condicionar daño significativo. Estos pacienteshabitualmente no presentan síntomas neurológicos o estos son mínimos.

Sólo en la PP y PCT se produciría daño hepático, en la primeraprobablemente el depósito de protoporfirinas en el hígado determinaríainflamación, necrosis y fibrosis. En la PCT interactúan otros factoresademás del depósito hepático de porfirinas, como un consumo exagera-do de alcohol, exceso de fierro hepático y la asociación frecuente con elvirus de hepatitis C.

La forma esporádica de la PCT se asocia en el 60-80% de los casosa la infección por virus de hepatitis C, de allí también una mayor inci-dencia de hepatocarcinoma. En estos pacientes la excreción urinaria deporfobilinógeno y ácido aminolevulínico es normal (test de WatsonSchwartz negativo) y la excreción de uroporfirina y coproporfirina uri-naria está aumentada.

Las complicaciones hepáticas son variables. Las porfirias agudastienden a presentar elevación de transaminasas y de ácidos biliares, lascuales se acentúan durante las crisis. La biopsia hepática en estospacientes puede demostrar cambios mínimos incluyendo infiltracióngrasa y depósitos de fierro. Estos pacientes presentan predisposiciónal hepatocarcinoma.

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Diagnóstico

Debe plantearse el diagnóstico de porfiria en pacientes con crisisrecurrentes de dolor abdominal y constipación, asociados a alteracio-nes neuropsiquiátricas o en pacientes con hallazgos cutáneos típicos.

El examen físico y abdominal habitualmente es irrelevante. Suelehaber hipertensión, taquicardia sinusal y a veces retención urinaria.

La radiografía de abdomen simple puede mostrar un patrón depseudo-obstrucción con áreas de dilatación intestinal. En 10-40% delos casos además hay fiebre y leucocitosis acompañando el cuadro dedolor abdominal.

Una vez que se sospecha el diagnóstico de porfiria es indispensa-ble corroborarlo bioquímicamente. Puede ser útil la demostración cuali-tativa de exceso de porfobilinógeno en la orina mediante el test deWatson-Schartz o de Hoesch. Un test positivo indica niveles deporfobilinógeno urinarios al menos el doble de lo normal. Posteriormen-te se debe confirmar mediante medición cuantitativa de porfobilinógenoy ácido aminolevulínico en la orina.

Para distinguir entre las diferentes porfirias se requiere muestras desangre, orina y deposiciones para análisis de porfirinas y sus precurso-res, aunque el tratamiento de la crisis será el mismo.

Prevención y tratamiento

Porfiria aguda1. Evitar o tratar factores precipitantes (drogas, dietas hipocalóricas,

infecciones subyacentes). En el caso de crisis gatilladas por el ciclomenstrual eventualmente usar análogos GnRh (LHRH) para induciramenorrea.

2. Tratamiento del dolor abdominal: opioides (meperidina) y reposo enuna habitación silenciosa.

3. En caso de agitación u otras alteraciones psiquiátricas: clorpromazina.4. Taquicardia e hipertensión: propanolol.5. Mantener una hidratación generosa: al menos dos litros de ingesta

líquida/día o ev (solución fisiológica).6. Terapias específicas:

• De elección: Administración de glucosa (0,3 g/kg/hora o 300-400 g/día, habitualmente en infusión endovenosa continua lenta).La glucosa en esta dosis produce una reducción en la excreciónurinaria de porfobilinógeno debida a la inhibición de la ALAsintetasa.

ENFERMEDADES METABÓLICAS DEL HÍGADO

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• En caso de fracaso al tratamiento con Glucosa: Hematina endosis 3-4 mg/kg endovenoso lento, cada 12 horas por al menos3-6 días. Con esto el grupo heme entra al hepatocito y “repleta elpool heme”. Esta terapia inhibe también a la ALA sintetasa y asídisminuye rápidamente los niveles plasmáticos y urinarios deprecursores porfirínicos. Los efectos colaterales incluyencoagulopatía, falla renal y tromboflebitis. También puede utili-zarse arginato de hematina (preparado más estable, sin efectoscolaterales).

Porfirias cutáneas Debido a que algunos síntomas dependen de la fotosensibilidad de

la piel, pueden evitarse con el uso de ropas y filtros solares adecuados(lociones que filtren rayos en el rango 400-410 nm). Se debe además,prevenir los traumatismos cutáneos y tratar las infecciones precozmente,para evitar las cicatrices. En los pacientes con PCT es importante evitarel alcohol y exposición a medicamentos que puedan gatillar una crisis.La flebotomía repetida puede aliviar los síntomas cutáneos al disminuirla sobrecarga de fierro y siderosis (sangrías de 300 ml cada 10-12 díaspor al menos dos meses y hasta que la ferremia disminuya a 60-70% desu valor original).

El uso de cloroquina (125 mg 2 veces por semana por 8-18 meses) seplantea en pacientes con contraindicación de flebotomías (anemia, car-diopatía, edad). La cloroquina se une con la uroporfirina e incrementasu movilización y excreción. A pesar de su potencial hepatotoxicidad,se ha demostrado que puede asociarse a mejoría de la hepatopatía (Ta-bla 1).

HEMOCROMATOSIS

Definición y concepto

Trastorno del metabolismo del fierro caracterizado por su depósitoexcesivo y progresivo en diferentes parénquimas: hígado, páncreas,corazón, gónadas e hipófisis. Esta sobrecarga de fierro determina dañotisular progresivo e insuficiencia funcional.

Clasificación

Existen dos formas de hemocromatosis: La hemocromatosis heredi-taria o genética (HH; antiguamente llamada primaria o idiopática) y las

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Epidemiología

La HH es la enfermedad genética más frecuente de la poblacióncaucásica. Afecta a 1 de cada 250-400 individuos blancos de descen-dencia nor-europea (especialmente de origen nórdica o celta). Esta en-fermedad es infrecuente en población indígena de África, Asia y Amé-rica del Sur.

Etiopatogenia

Es una enfermedad autosómica recesiva asociada a mutaciones enel brazo corto del cromosoma 6 (mutaciones del gen HFE) cercano allocus para HLA. Dos mutaciones principales han sido decritas: La

ENFERMEDADES METABÓLICAS DEL HÍGADO

Tabla 1. Drogas consideradas seguras en pacientes con porfirias tipo:PAI, PV y CP

1. Analgésicos: Paracetamol, aspirina, ibuprofeno, naproxeno, morfina,demerol, codeína, metadona.

2. Antibióticos: Penicilinas, cefalosporinas, aminoglucósidos, anfotericina B,tetraciclinas.

3. Psicotrópicos: fenotiazinas (clorpromazina), haloperidol, litio, nortriptilina.

4. Antihistamínicos: Difenhidramina.

5. Antihipertensivos: Atenolol, propanolol, labetalol, tiazinas, reserpina.

6. Otros: atropina, oxazepam, diazepam, insulina, heparina, glucocorticoides,clordiazepóxido, neostigmina, procaína, succinilcolina, ciclopropano.

formas secundarias. En las formas secundarias hay una acumulaciónexcesiva de fierro debido a diferentes mecanismos (eritropoyesisinefectiva, politransfusiones, etc), incluso en ocasiones por una exage-rada absorción intestinal de fierro no ligada a mecanismos gené-ticos. Existe además la sobrecarga de fierro parenteral iatrogénica (Ta-bla 2). En este capítulo sólo nos referiremos a la hemocromatosis here-ditaria.

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Tabla 2. Síndromes de sobrecarga de Fierro

Tipo Mecanismo o enfermedad Ejemplos en clínica

1. Hemocromatosis Absorción excesiva prima-hereditaria (HH) ria intestinal de fierro.

2.Hemocromatosis a) Eritropoyesis inefectiva Beta talasemiassecundaria Anemia Sideroblástica

Anemia aplástica

b) Enfermedades hepáticas Cirrosis alcohólicaHepatitis crónicas viralesEsteatohepatitis noalcohólicaPorfiria cutánea tarda

c) Exceso aporte oral

d) Atransferrinemia congénita

3. Administración exce-siva de fierro parenteral

mutación homocigota Cys282Tyr (C282Y) que se observa en el 69-100% de los pacientes con fenotipo de HH en Europa, Estados Uni-dos y Australia. Una segunda mutación es la mutación His63Asp (H63D)que en estado heterocigoto, combinado con la mutación C282Y(heterocigoto compuesto) se asocia a sobrecarga de fierro y explica un2-5% de los pacientes con HH. Existe aún un 10-20% de las HH que nopresentan ninguna de estas mutaciones.

El gen HFE codifica la síntesis de una proteína transmembranosa,que se une al receptor de la transferrina y disminuye su afinidad por latransferrina. Estas mutaciones determinarían una absorción exageradacrónica de fierro a nivel intestinal a pesar de haber ya una sobrecarga defierro corporal. La sobrecarga de fierro conduce a daño tisular especial-mente del hígado (cirrosis, hepatocarcinoma), páncreas endocrino (dia-betes mellitus), articulaciones (artritis, artralgias), corazón (mio-cardio-patía) e hipófisis (hipogonadismo hipogonadotrópico).

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Clínica

La HH es asintomática durante largo tiempo, mientras se va produ-ciendo la sobrecarga progresiva de fierro y el daño tisular. Los síntomasgeneralmente aparecen cuando se ha producido daño tisular importan-te, lo cual generalmente ocurre con sobrecargas de fierro corporal deunos 10 a 20 gramos. La edad de la mayoría de los pacientes, al momen-to del diagnóstico es de 40 a 60 años y es más frecuente en hombresque en mujeres (relación 8: 2). Las pérdidas crónicas durante los ciclosmenstruales protegen a la mujer de una enfermedad sintomática precoz.La triada clínica clásica de Trousseau (hepatomegalia, diabetes ehiperpigmentación) es infrecuente y sólo se ve en pacientes con enfer-medad avanzada. El hepatocarcinoma es 200 veces más frecuente enestos pacientes que en la población general. Los síntomas más princi-pales se describen en la Tabla 3.

Existen pacientes adultos en los cuales se diagnostica la enferme-dad durante el estudio causal de anormalidades de laboratorio hepáticoo al estudiar a familiares de pacientes con hemocromatosis o sobrecar-ga de fierro conocidas Las alteraciones de las transaminasas son habi-tualmente discretas y se ven en el 30-50% de los pacientes. La hiperpig-

ENFERMEDADES METABÓLICAS DEL HÍGADO

Tabla 3. Manifestaciones clínicas de la hemocromatosis hereditaria

Tipo Frecuencia

Síntomas Debilidad, fatiga 40-85%Apatía, desinterés 40-85%Dolor abdominal 30-60%Baja de peso 30-60%Artralgias 40-60%Pérdida líbido, impotencia 30-60%Amenorrea 20-60%Síntomas de insuficiencia cardíaca 0-40%

Signos Hepatomegalia 60-85%Cirrosis 50-95%Hiperpigmentación cutánea 40-80%Artritis (2ª y 3ª metacarpofalángicas) 40-60%Diabetes Mellitus 10-60%Esplenomegalia 10-40%Atrofia testicular 10-30%Miocardiopatía dilatada 0-30%

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mentación cutánea puede ser leve y tiene un tono bronceado. Algunasinfecciones son más frecuentes en los pacientes con sobrecarga defierro e incluyen: Vibrio vulnificus, Listeria monocytogenes, Yersiniaenterocolitica y Pasteurella pseudotuberculosis.

Diagnóstico

El diagnóstico de HH requiere de un alto índice de sospecha clínicay una correlación clinico-patológica. Debe demostrarse una sobrecargade fierro corporal (% saturación de transferrina y ferritina), exceso defierro en células parenquimatosas (generalmente en el hígado), una his-toria clínica y laboratorio que permitan excluir otras causas de sobrecar-ga de fierro corporal.

Un aumento en la saturación de transferrina sobre 45% es el indica-dor más sensible de sobrecarga de fierro y por lo tanto la alteraciónfenotípica más precoz de la HH. Este parámetro se calcula dividiendo laferremia (µmol/l) por la TIBC (g/l) y multiplicando este resultado por100. El examen debe realizarse en ayunas. La ferritina sérica es en gene-ral proporcional a la cuantía del depósito de fierro en el organismo, sinembargo, por ser una proteína de fase aguda puede elevarse en otrascondiciones patológicas (infección, inflamación, etc). El nivel sériconormal de ferritina es menor de 300 ng/ml en hombres y de 200 ng/ml enmujeres.

La resonancia magnética nuclear de hígado es de alta sensibilidad yespecificidad dado el masivo depósito del metal fierro.

El diagnóstico debe plantearse frente a todo paciente con unahepatomegalia o cirrosis de causa no precisada, hiperpigmentación cu-tánea, miocardiopatía, diabetes, artritis o hipogonadismo con eviden-cias de sobrecarga de fierro (saturación de transferrina > 45% y/o ferritinasérica > 300 ng/ml en el hombre o > 200 ng/ml en la mujer).

Los criterios fenotípicos actuales usados para el diagnóstico de HHson los siguientes:• Fierro hepático teñido en exceso (grado III-IV/IV de Sheuer).• Concentración hepática de fierro aumentada (> 80 µmol/g seco de

peso).• Índice hepático de fierro (IHF) mayor a 1,9.• Fierro total acumulado removido por flebotomías mayor a 5 gramos.

Los tres primeros criterios dependen de una biopsia hepática y elúltimo es un criterio retrospectivo.

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La biopsia hepática permite valorar el grado de lesión histológica yconfirmar la localización y cuantía del depósito excesivo de fierro hepá-tico, el que ocurre especialmente en los hepátocitos. En la sobrecargasecundaria de fierro más bien en las células de Küpfer y más tardíamen-te en los hepatocitos. La determinación de fierro tisular puede ser cua-litativa (muestras teñidas con azul de Prusia, graduándose del I-IV se-gún Scheuer) o cuantitativa (mediante espectrofotometría de absorciónatómica, siendo los valores normales entre 250-1.800 pg/g peso secohepático). Dado que la concentración hepática de fierro aumenta pro-gresivamente con la edad, se recomienda calcular el índice hepático defierro (IHF) = concentración hepática de fierro (µmol/g) dividido por laedad del paciente (en años). Un índice mayor a 1,9 se considera muyespecífico para el diagnóstico de HH.

En la era actual debe además estudiarse las mutaciones del genHFE. La determinación de las mutaciones C282Y y H63D está indicadaen todo paciente con signos de sobrecarga de fierro (saturación detransferrina > 45% y/o ferritina sérica > 300 ng/ml en el hombre o > 200ng/ml en la mujer). Es importante además destacar que en pacientesmayores de 40 años o con alteración de pruebas hepáticas al momentode diagnóstico de HH, parece razonable realizar una biopsia hepática (amenos que exista evidencias claras de cirrosis), pues en estos enfermosexiste mayor posibilidad de tener cirrosis al momento del diagnóstico(valor pronóstico y mayor riesgo futuro de hepatocarcinoma). Deberecordarse que en otras patologías (cirrosis por virus C, cirrosis alcohó-lica, esteatohepatitis no alcohólica, etc) se ha descrito índices hepáti-cos de fierro mayores a 1,9 con lo cual el diagnóstico fenotípico de HHse hace aún más complejo.

Debe considerarse que en pacientes con HH en nuestro país, pare-ce existir una significativa menor asociación con las mutaciones descri-tas del gen HFE, aparentemente por la mezcla étnica (caucásica de ori-gen español con población indígena chilena que no presentaría estasmutaciones). Un algoritmo diagnóstico se resume en la Figura 2.

Tratamiento

El tratamiento de la HH incluye la depleción del exceso de fierromediante sangrías periódicas y el tratamiento de las complicaciones dela cirrosis y diabetes mellitus.

ENFERMEDADES METABÓLICAS DEL HÍGADO

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• Depleción de fierro. Mediante sangrías periódicas (inicialmente 500ml de sangre total cada semana, lo cual equivale a la eliminación de250 mg de fierro). Se requieren habitualmente 2 a 3 años de terapiapara depletar los 20-50 gramos de fierro acumulados desde el naci-miento. Controlar el nivel de hemoglobina mensualmente (acercarloa 11 gr/dL) para no excederse y someter al enfermo a molestiasderivadas de una anemia excesiva. Es razonable medir la ferritina y lasaturación de transferrina cada 2-3 meses para evaluar y predecir eltratamiento restante. Una vez que la ferritina y la saturación de fierrodescienden por debajo de 50 ng/ml y 50% respectivamente se halogrado remover el exceso de fierro y se pasa a un tratamiento demantención con sangrías de 500 ml cada 3-4 meses para mantenerseen los rangos de ferritina y saturación de transferrina mencionados,pues de lo contrario se va produciendo una reacumulación de fierroprogresivamente. Retrospectivamente una cantidad de fierro re-movido mayor a 5 gramos es diagnóstico de HH. Este tratamientonormaliza las alteraciones bioquímicas de los pacientes con HH ylogra mejorar la expectativa de vida de los pacientes aún con cirrosisestablecida. También mejora el control de la diabetes mellitus, lafatiga y el dolor abdominal de estos pacientes.El uso de quelantes de fierro (desferroxamina iv: 20-50 mg/k/día o 2g en infusión continua de 12 horas, 3 veces a la semana) son depoca utilidad pues sólo logran remover cantidades limitadas de fie-rro (10-20 mg/día), al aumentar su excreción urinaria. Su uso estálimitado a pacientes con anemia o miocardiopatía grave que no tole-ran sangrías.

• Tratamiento de las complicaciones de la cirrosis. Es importante laevaluación periódica (cada 6 meses) con alfa-fetoproteína yecotomografia abdominal para la pesquisa precoz del hepatocarci-noma que es frecuente en estos enfermos. Debe tratarse y prevenir-se las complicaciones de la hipertensión portal y en insuficienciahepática avanzada deberá considerarse el trasplante hepático, aúncuando en estos pacientes existe una mayor morbimortalidad aso-ciada al trasplante que en pacientes con otras causas de cirrosis.

Detección de pacientes asintomáticosSiempre estudiar a familiares de primer grado (padres, hermanos e

hijos) de pacientes con HH ya sea con evaluación de sobrecarga defierro (saturación de transferrina/ferritina) y/o estudio genético si el

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caso índice tiene alguna de las mutaciones del gen HFE. Si la ferritina esnormal deberá reevaluarse periódicamente. Si la ferritina es alta deberáiniciarse tratamiento con sangrías periódicas.

ENFERMEDAD DE WILSON (EW)

Definición y concepto

Enfermedad autosómica recesiva que se caracteriza por el depósitoexcesivo de cobre principalmente en el hígado, cerebro, riñones y córneas.Esta sobrecarga se debería a una reducción de la excreción biliar de cobre.

ENFERMEDADES METABÓLICAS DEL HÍGADO

Saturación de transferrina/Ferritina

Normales Elevados

Detener estudio Estudio mutaciones gen HFE

Heterocigoto C282Y oHeterocigoto H63D o Mutaciones gen HFE (+)Sin mutaciones gen HFE (C282Y/C282Y o C282Y/H63D)

Evaluar otras causas < 40 años > 40 añosEventual Bx hepática

IHF < 1,9 IHF > 1,9 AST/ALT AST/ALTNormales Anormales

Probable Probable HH Bx Hígadosobrecarga2ria de fierro

FLEBOTOMÍAS

Figura 2. Algoritmo diagnóstico en hemocromatosis hereditaria.

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Epidemiología

Su prevalencia es de 1/30.000, siendo más frecuente en grupospoblacionales con mayores tasas de relaciones de consanguinidad(Cerdeña, algunas islas de Japón).

Etiopatogenia

La ingesta diaria de cobre es de aproximadamente 1-2 mg/día. Sólo el10% del cobre dietético es absorbido a nivel intestinal. El cobre estransportado a través de la circulación portal al hígado acoplado a albú-mina, histidina y transcupreína. Los hepatocitos captan ávidamente elcobre y lo reducen a Cu+ transportándolo a través de la membranacelular hacia sitios como el Golgi. El gen ATP7B localizado en elcromosoma 13, codifica una proteína ATPasa transportadora de cobre(WDP) que moviliza este metal del hepatocito hacia la bilis y permiteademás la síntesis de ceruloplasmina.

En la EW se produce una mutación genética que determina la au-sencia de la proteína WDP, determinando la acumulación patológica decobre intracelular que en exceso e in vitro sería hepatotóxico. La fre-cuencia génica de esta mutación es de 0,4%. El depósito patológico decobre en el hígado se asocia a hepatomegalia y a esteatosis, llevandoen etapas más tardías a fibrosis periportal y finalmente en puente.

Clínica

La EW se presenta de diferentes formas, la edad de inicio de sínto-mas también varía (entre los 3 y los 40 años de edad). Aproximadamenteel 40% se presenta con una hepatopatía entre los 3 y los 12 años. Lasmanifestaciones hepáticas pueden ser agudas (falla hepática fulminan-te) o crónicas (cirrosis).

Alrededor del 50% tienen una presentación psiquiátrica o neuro-lógica, generalmente, en la adolescencia o más tardíamente y de ellos, lamitad sufre de una enfermedad hepática clínicamente detectable. Algunosenfermos presentan una enfermedad neurológica progresiva sindisfunción hepática y otros pueden debutar con hemólisis grave (Tabla 4).

En la mayoría de los enfermos con presentación neurológica puedeapreciarse el clásico anillo de Kayser-Fleischer corneal, debido al depó-sito patológico de cobre en la membrana de Descemet. Sin embargo,entre el 15-59% de los pacientes con presentación hepática aislada nose aprecia este hallazgo oftalmológico.

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La forma variable de presentación hace que el diagnóstico sea mu-chas veces muy difícil de plantear.

Diagnóstico

Un adecuado índice de sospecha clínica es la clave para el diagnósticode la EW. Luego sigue la confirmación diagnóstica mediante exámenescomplementarios de laboratorio.

En general, en todo adolescente o joven con enfermedad hepáticade etiología no aclarada y especialmente si se asocia a alguna manifes-tación neurológica o psiquiátrica, debe plantease el diagnóstico de EW.

El examen oftalmológico cuidadoso buscando el anillo de Kayser-

ENFERMEDADES METABÓLICAS DEL HÍGADO

Tabla 4. Formas de presentación de la enfermedad de Wilson

Sistema Características clínicas

• Hepático Síntomas inespecíficos seguidos de ictericia (4-12 años deedad)Hepatitis aguda o crónicaFalla hepática aguda asociado a hemólisisHipertensión portal: ascitis, esplenomegalia, várices esofágicasCoagulopatía, hepatomegaliaCirrosis descompensadaAlteraciones descubiertas al evaluar un caso neurológico

• Neurológico o • Durante la segunda década de vida:Psiquiátrico Alteraciones conductuales, trastornos del ánimo,

psicosisTremor de reposo o de intenciónDisfagia, disartria, distoníasHipomimia, rigidez, atetosisDescoordinación motora

• Hematológico Anemia hemolítica aguda (Coombs negativo)

• Renal Tubulopatía renal (Fanconi, aminoaciduria, acidosis renaltubular)Nefrolitiasis, nefrocalcinosisProteinuria

• Esquelético Osteoporosis, artropatía

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Fleischer es mandatorio y debe ser realizado por alguien competente ycon lámpara ranurada.

Las pruebas hepáticas habitualmente revelan una alteración discre-ta a moderada de las transaminasas, siendo la pirúvica considerable-mente menor que la oxaloacética, lo cual refleja el daño mitocondrial delos hepatocitos.

Un diagnóstico confirmatorio bioquímico de EW se plantea al en-contrar dos de los siguientes 3 hallazgos:

1. Ceruloplasmina plasmática baja (< 20 mg/dl). Presente en el 85-90%de los casos. Generalmente, con cupremia baja (< 20 mg/dL).[Ceruloplasmina normal: 20-40 mg/dL]

2. Cobre urinario elevado (> 3 µmol [192 µg] /24 horas). Presente en el65% de los casos. El cobre urinario aumenta excesivamente (> 25µmol [> 1.600 µg]/24 horas) tras la administración de Penicilamina(0,5 g oral c/12 horas por 2 veces). Este hallazgo está presente en el90% de los casos de EW. [Excreción urinaria normal de cobre: < 40µg/24 hrs].

3. Cobre hepático elevado (> 250 µg/g peso seco en la biopsia hepáti-ca). [Cobre hepático normal: 15-55 µg/g].

El diagnóstico también se puede confirmar mediante biologíamolecular (detección de mutaciones típicas de la EW o identidad dehaplotipo).

Otro elemento que sugiere el diagnóstico de EW es el hallazgo decobre libre plasmático mayor a 7 µmol/l. La cupremia pueden ser normal,alta o baja sin ser un elemento diagnóstico de utilidad.

La biopsia hepática en etapas precoces, muestra grasa micro ymacrovesicular y vacuolas de glicógeno en el núcleo de hepatocitosperiportales. Puede haber hialina de Mallory, lipofucsina, depósito defierro en las células de Küpfer en pacientes con hemólisis, fibrosisperiportal e infiltrados inflamatorios. El cobre en exceso puede ser de-mostrado por tinción de rodamina, orceina o ácido rubeánico distribui-do en el citoplasma de los hepatocitos a todo lo largo del lobulillo onódulos hepáticos (habitualmente macronódulos).

Tratamiento

Parece razonable evitar alimentos con excesivo contenido de cobre(chocolate, algunos mariscos e hígado).

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El tratamiento farmacológico tiene por finalidad prevenir o revertir elefecto citotóxico del cobre mediante la inhibición de su absorción,estimulación de quelantes endógenos o promoviendo la excreción de co-bre por la orina o bilis. El tratamiento está dirigido a normalizar las altera-ciones de laboratorio. La recuperación de las alteraciones neurológicaso hepáticas demoran entre 6 y12 meses desde iniciado el tratamiento.Los principales medicamentos incluyen:

D-Penicilamina: Es la droga de elección para todas las formas deEW. La mayoría de los pacientes mejora y en muchos casos la sobrevidallega a ser cercana a lo normal.

• Efecto: Agente quelante que forma complejos metálicos solu-bles fácilmente excretables por el riñón. Este medicamento favo-rece la capriouresis y los niveles de cobre tisular almacenado.

• Dosis: 20 mg/kg/día (1-1,5 g/día) dividido en 4 tomas diarias,media hora antes de las comidas. La dosis se ajusta de acuerdoa la respuesta clínica y bioquímica. Después de 1 año y conmejoría clínica es posible reducir la dosis a 750 mg/día que semantendrá de por vida. Debe complementarse el tratamiento conpiridoxina 25 mg al día. El tratamiento debe mantenerse duranteel embarazo, debido al riesgo de falla hepática aguda si se sus-pende el medicamento.

• Efectos colaterales: Rash cutáneo urticarial inicial (10% casos:debe suspenderse transitoriamente la droga), proteinuria leve(no requiere suspensión droga), depresión médula ósea, fiebre,linfoadenopatías. En el 10% se observa empeoramiento transi-torio de la disfunción neurológica.

Trientina: Util como terapia de mantención y en alergias a la D-Penicilamina.

• Efecto: Produce capriouresis.• Dosis: 300 mg oral 3 veces al día, 30 minutos antes o 2 horas

después de las comidas.• Efectos colaterales: Anemia sideroblástica. No hay reportes de

alergias.

Zinc: Tendría un efecto hepatoprotector al inducir la síntesis demetaloioneína en los hepatocitos.

• Efecto: Reduce la absorción intestinal de cobre.

ENFERMEDADES METABÓLICAS DEL HÍGADO

242

• Dosis: 150- 300 mg oral 3 veces al día, al menos 1 hora antes delas comidas.

• Efectos colaterales: Inhabituales, sin embargo, es muy des-agradable al gusto y produce irritación gástrica, con lo cual sutolerancia no es buena.

Trasplante hepáticoLa corrección del defecto metabólico sólo es posible mediante el

trasplante hepático ortotópico, que es el tratamiento de elección enpacientes con hepatitis fulminante por EW y en aquellos con insufi-ciencia hepática avanzada refractaria a tratamientos farmacológicos. Enpacientes con disfunción neurológica o psiquiátrica severa el trasplan-te hepático es polémico, pues sólo en algunos casos se ha observadouna cierta mejoría clínica.

Detección de pacientes asintomáticosDebe estudiarse a los familiares de primer grado menores de 40 años

(padres, hermanos e hijos) del caso índice con EW demostrada. Serealiza estudio con ceruloplasmina plasmática. Si esta es menor a 20 mg/dL deberá realizarse biopsia hepática o estudio genético para diferen-ciar homocigotos (que requieren tratamiento ya mencionado) de losheterocigotos (que no requieren tratamiento).

Falla hepática por EWEn el paciente con falla hepática aguda por EW es importante el

diagnóstico precoz, para definir la posibilidad de un trasplante hepáti-co. Las transaminasas y las fosfatasas alcalinas están extremadamentebajas para el contexto de una hepatitis fulminante. En estos pacientesalgunos exámenes pueden no contribuir mayormente al diagnóstico. Laceruloplasmina puede estar elevada pues es una proteína de fase agudao estar disminuida por alteración de la síntesis proteica hepática ohemodilución, la cupremia puede estar elevada por necrosis hepática.La biopsia hepática suele ser imposible de realizar por coagulopatía.

El elemento diagnóstico más importante es la cupruria de 24 horasque debe preceder a la cupruria post-Penicilamina.

Su pronóstico sin trasplante hepático en general es pobre. Estospacientes deben ser evaluados en un centro con posibilidad de trasplante.Un puntaje pronóstico es de utilidad en su manejo, asignando entre 1 y4 puntos a cada variable [Score: bilirrubina: entre 9 y 12 mg/dl: 2 puntos

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y entre 12-18 mg/dl: 3 puntos; SGOT entre 150-200 U/l: 2 puntos y entre200-300: 3 puntos; Protrombina entre 8 y 12 segundos sobre lo normal:2 puntos y entre 12-20 segundos: 3 puntos]. Un puntaje mayor a 7 o sudeterioro progresivo es indicación de trasplante.

El manejo inicial es de soporte, uso de quelantes (D- Penicilamina yZinc), N-acetilcisteina (que mantiene niveles de glutation y es quelantede cobre) y eventualmente ultrafiltración en espera de la posibilidad deun trasplante hepático.

Referencias

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ENFERMEDADES METABÓLICAS DEL HÍGADO

244

INSUFICIENCIA HEPÁTICA AGUDADR. ALEJANDRO SOZA RIED

Definición

Compromiso grave de inicio súbito de la función del hígado, enausencia de daño hepático previo, que se manifiesta por ictericia yluego encefalopatía dentro de las 8 semanas del inicio del cuadro. Lafalla hepática aguda (FHA) se clasifica según las características de supresentación (Tabla 1).

Se incluye en esta definición a pacientes con daño hepático previoasintomático (por ejemplo enfermedad de Wilson, reactivación de he-patitis B en un portador o superinfección por agente Delta).

Etiología y antídotos

La identificación de la etiología de la FHA es importante para guiarel tratamiento y para definir el pronóstico. Las principales causas sedetallan en la Tabla 2.

La hepatitis viral aguda es la causa más frecuente de FHA. La hepa-titis A se presenta como FHA en muy pocos casos y los factores deriesgo para esta evolución son edad sobre 40 años y existencia previade un daño hepático crónico.

Tabla 1. Clasificación de FHA

Hiperaguda Aguda Subaguda

Pronóstico Moderado Malo Malo

Encefalopatía Sí Sí Sí

Tiempo Ictericia-Encefalopatía (Sem) < 1 > 1 y < 4 > 4 y < 12

Edema Cerebral Frecuente Frecuente Infrecuente

Tiempo de Protrombina Prolongado Prolongado Menosprolongado

Bilirrubina Menos elevada Elevada Elevada

245

INSUFICIENCIA HEPÁTICA AGUDA

Tabla 2. Causas de FHA

Hepatitis Viral: Virus de Hepatitis A, B, C, D, E, Herpes simplex, Epstein-Barr, Citomegalovirus, Herpesvirus 6, Influenza tipo B, Virus de fiebreshemorrágicas (Lassa, Ebola, Marburg)

Drogas: Paracetamol (accidental o intento suicida), Antibióticos(isoniazida, nitrofurantoína, tetracilina, ciprofloxacino, eritromicina,amoxicilina-ácido clavulánico), Ácido valproico, Lovastatina, Fenitoína,Tricíclicos, Halotano, Oro, Flutamida, Antabuz, Ciclofosfamida, “Exta-sis”, Loratadina, Propiltiouracilo, Diclofenaco, Sulfas, Amiodarona, etc

Toxinas: Amanita phalloides, Solventes orgánicos, Hierbas medicinales(ginseng, valeriana, etc), Toxinas bacterianas (Bacillus cereus, cianobacterias)

Misceláneas: Hígado graso agudo del embarazo, Síndrome HELLP, He-patitis autoinmune, Budd-Chiari, Trombosis portal, Insuficiencia cardíacaderecha, Isquemia, Leucemia, Linfoma, Metástasis, Malaria, Tuberculo-sis, Síndrome de Reye, Enfermedad de Wilson

Indeterminadas

La hepatitis B es el agente viral más frecuente de FHA, en cambio lahepatitis C los es en forma excepcional.

El paracetamol es la droga que con mayor frecuencia causa FHA. Laocurrencia de daño hepático es dosis dependiente y aumenta en pre-sencia de consumo de alcohol, ayuno y drogas que estimulan el siste-ma del citocromo P450. Las dosis de riesgo son 7,5 g en adultos y 150 mg/kg en niños. La acetil-cisteína es el antídoto de elección, y puedeusarse por vía oral o iv. La dosis oral es de 140 mg/kg inicial, seguidopor 70 mg/kg cada 4 horas por 16 dosis. En Chile, la única preparacióndisponible es el mucolítico (vía oral) en presentación de 150 mg enfrasco de 10 ml.

El consumo de hongos silvestres del tipo Amanita produce FHA endiversos lugares, incluyendo Chile. Los primeros síntomas aparecen 24h después de la ingestión: diarrea acuosa y dolor abdominal. Luego de4 a 8 días en que el paciente está asintomático, aparece la insuficienciahepática. Si se reconoce precozmente, es de utilidad la penicilina ysilimarina.

246

Clínica

La FHA se presenta de formas variadas. De síntomas inespecíficos,como náuseas y vómitos, se puede progresar rápidamente a encefalopatía ycoma. El cuadro general se asemeja a una falla multi-orgánica progresiva.

En el examen físico debe buscarse la presencia de estigmas de dañohepático crónico, así como también hallazgos que puedan orientar a laetiología (anillo de Kayser-Fleisher, anemia hemolítica en la enfermedadde Wilson, etc).

El estado de conciencia, el cual debe ser descrita en términos habi-tuales, además de clasificarse dentro de las etapas de encefalopatíahepática (Tabla 3).

Debe buscarse los signos clínicos de la hipertensión endocraneana:• Hipertensión sistólica.• Bradicardia.• Tono muscular aumentado, opistótonos, posturas de decerebración.• Anomalías pupilares (respuesta lenta o ausente a la luz).• Patrones respiratorios de tronco, apnea.

El examen físico cuidadoso incluye buscar evidencias de inyeccio-nes intravenosas que orienten a adicción a drogas; así como equimosisy hematomas, hallazgos que orientan hacia la presencia de unacoagulopatía.

La percusión de una matidez hepática muy disminuida es un signoominoso. Se detecta ascitis hasta en un 60% de los pacientes.

Tabla 3. Etapas de encefalopatía hepática y sobrevida

Grado Síntomas Clínicos Asterixis EEG Sobrevida

I Bradipsíquico Leve Normal 70%

II Conducta inapropiada Presente, fácil Anormal: 60%(Confusión, euforia) o de obtener lentitudsomnolencia. Mantiene generalizadacontrol de esfínteres.

III Somnolencia permanente, Presente si el Siempre 40%lenguaje incoherente paciente coopera alterado

IV Coma Ausente Siempre 20%alterado

ALEJANDRO SOZA R.

247

INSUFICIENCIA HEPÁTICA AGUDA

Tratamiento

El diagnóstico oportuno de FHA es fundamental para la sobrevidadel paciente, existe el peligro de no diagnosticar esta complicación ysubestimar la gravedad del enfermo. Cuando hay franco compromisode conciencia y coagulopatía, se reduce la posibilidad de aplicar tera-pias efectivas.

Los medicamentos son causa frecuente de FHA y debe efectuarseuna completa búsqueda de todas las drogas consumidas en las últimassemanas.

Deben descartarse las etiologías que permitan tratamientos especí-ficos, por ejemplo: Intoxicación por acetaminofeno (N-acetilcisteína),hepatitis fulminante por herpes (aciclovir iv), hígado graso agudo deembarazo (interrupción del embarazo), etc.

La biopsia hepática, a pesar de su eventual valor diagnóstico, estáhabitualmente contraindicada a causa de la coagulopatía.

Las decisiones a considerar en esta etapa incluyen:- Ingreso del paciente a una UCI (INR > 2 o status mental alterado) La

FHA toma el curso de una falla multiorgánica, por lo que es necesa-rio su estricto monitoreo. Este soporte permitirá preservar las fun-ciones vitales hasta que el hígado se regenere o esté disponible unórgano para trasplante.

- Derivación precoz a un centro con disponibilidad de trasplante he-pático.

Complicaciones

Sistema nervioso centralLa particularidad de la encefalopatía en la FHA (en contraste con la

insuficiencia hepática crónica) es el desarrollo de edema cerebral, quees la primera causa de muerte en estos pacientes.

Medidas Generales:• Mantener al paciente con una elevación de la cabeza de 30º.• Prescindir de la sedación, en particular benzodiazepinas y antiemé-

ticos.• Evitar la estimulación innecesaria como aspiración de secreciones.• El control de la fiebre y la hipotermia controlada reducen el edema

cerebral.

248

Monitoreo de la PIC:• El monitoreo de presión intracraneana (PIC) es vital en el diagnósti-

co precoz y tratamiento de la hipertensión endocraneana asociadaal edema cerebral, particularmente en los enfermos en ventilaciónmecánica o que cumplen criterios para trasplante hepático.

• La exploración por imágenes no tiene sensibilidad suficiente paradetectar edema, incluso en pacientes con PIC muy elevadas.

Medidas Específicas:Manitol:• Actúa como agente osmótico reduciendo el agua intracerebral.• Su uso ha demostrado mejorar la sobrevida en pacientes con falla

hepática aguda y encefalopatía grado IV.

Barbitúricos:• Se debe usar cuando hay preservación del flujo cerebral.• Aparentemente su principal efecto es reducir la hiperemia cerebral

al disminuir el consumo de oxígeno cerebral.

Ventilación Mecánica:• La hiperventilación disminuye la pCO2 y con esto el flujo cerebral.

Esto reduce la PIC durante la fase hiperémica de la FHA, pero en lasfases avanzadas, la hiperventilación puede agravar la isquemia ce-rebral. Por esto, la ventilación debe guiarse estrictamente por loscambios detectados en el monitoreo de la PIC y consumo de O2cerebral.

Otras medidas:• La restricción de proteínas, la lactulosa y la neomicina no tiene valor

práctico.• Los corticoides no son efectivos en el manejo del edema cerebral.

InfecciónLa sepsis complica hasta el 80% de los casos de FHA y causa la

muerte en el 10%. Los signos clásicos de infección (fiebre y leucocitosis)pueden estar ausentes, por lo que se requiere un alto índice de sospe-cha. Predominan las cocáceas Gram (+).

La detección y tratamiento precoz de la sepsis son críticos. Con eluso precoz de antibióticos mejora el porcentaje de enfermos aptos paratrasplante.

ALEJANDRO SOZA R.

249

INSUFICIENCIA HEPÁTICA AGUDA

CoagulopatíaLos trastornos de la coagulación son habituales en la FHA y predis-

ponen a sangrado por sitios de punción y gastro-intestinal. La inciden-cia de hemorragia digestiva ha disminuido considerablemente con eluso de inhibidores H2 y sucralfato.

El manejo incluye la administración de vitamina K para excluir sudéficit. La corrección del tiempo de protrombina con plasma está indica-do sólo si hay sangrado activo o antes de un procedimiento invasivo.La trombocitopenia bajo 50.000 plaquetas/ml requiere transfusión sihay sangrado activo.

La medición del factor V se usa regularmente en el seguimientodebido a su corta vida media y a que no se afecta por el aporte deplasma. Además es un factor independiente de pronóstico.

Falla renalLa insuficiencia renal oligúrica se presenta en el 30% de los pacien-

tes con encefalopatía grado IV. La medición de niveles de creatinina ydiuresis horaria son mejores indicadores.

El aporte de volumen en forma de albúmina y plasma fresco son deelección.

Manifestaciones cardiovasculares y respiratoriasEl perfil hemodinámico de la FHA es parecido al de la sepsis, con

hipotensión por baja resistencia periférica y aumento del gasto cardía-co. Habitualmente se requiere un catéter de arteria pulmonar para guiarel aporte de volumen, dado que hay poca correlación entre las presio-nes del lado derecho e izquierdo. El manejo consiste en el uso de volu-men como primera medida, seguido de drogas presoras, siendo las deelección la adrenalina y noradrenalina.

Cambios metabólicosLa hipoglicemia es frecuente como consecuencia de depleción de

glicógeno hepático y gluconeogénesis disminuida. Habitualmente se re-quiere un aporte continuo de glucosa al 10% y monitorización de la glicemia.Se debe administrar tiamina en forma rutinaria durante 3 días para evitardéficit agudo de esta vitamina al aportar infusiones de carbohidratos.

Otros trastornos metabólicos son: alcalosis respiratoria de origencentral, acidosis metabólica (frecuente en FHA por paracetamol), hipofos-femia, hipocalcemia, hiponatremia e hipomagnesemia.

250

Nutrición y sistema gastrointestinalEl catabolismo puede aumentar al cuádruple de lo normal. Se reco-

mienda un aporte de 40-60 g de aminoácidos standard, aporte que pue-de aumentarse según su condición neurológica. No hay datos suficien-tes para recomendar el uso de aminoácidos de cadena ramificada.

La profilaxis de hemorragia digestiva alta con inhibidores H2 esefectiva.

Trasplante hepático

El trasplante hepático es la única terapia que ha cambiado en formacategórica el pronóstico de la FHA. La sobrevida de los pacientes so-metidos a esta intervención es mayor al 70% en la actualidad. Las con-traindicaciones para el trasplante hepático son: falla orgánica múltiple,infección no controlada, daño cerebral irreversible, seropositividad VIHy neoplasia extrahepática

Existe una serie de terapias en etapa experimental que son promisorias:Hígado bio-artificial, uso de hígados animales, trasplante de hepatocitos,etc. El hígado bio-artificial consiste en un filtro en que se ha cultivadocélulas hepáticas y por el cual es perfundida la sangre del paciente conla esperanza de darle tiempo hasta que regenere su propio hígado.

Referencias

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ALEJANDRO SOZA R.

251

TUMORES HEPÁTICOSDR. FRANCISCO FUSTER SALDÍAS

En este capítulo abordaremos los tumores hepáticos benignos y elcarcinoma hepatocelular.

Tumores hepáticos benignos

Los tumores hepáticos benignos son un grupo heterogéneo delesiones cuya característica común es aparecer como masas hepáticas,sin datos de malignidad; es decir, sin crecimiento incontrolado, ni capa-cidad de metastizar.

Habitualmente son hallazgos casuales en exploraciones abdomina-les con ultrasonidos (US) o tomografía computarizada (TAC). Solamen-te los de gran tamaño pueden originar dolor sordo en el hipocondrioderecho y/o colestasis bioquímica. Excepcionalmente darán lugar a do-lor intenso, ictericia obstructiva, compresión de órganos vecinos (estó-mago), fiebre, o hemoperitoneo.

Habitualmente, el principal problema clínico es asegurar la naturale-za benigna de una lesión ocupante de espacio intrahepática descubier-ta por US o TAC. A esta definición ayudan condiciones, como ser des-cubiertas de manera fortuita en personas asintomáticas, o sin enferme-dad maligna concomitante o preexistente, y sin cirrosis; y que seanlesiones únicas, pequeñas y que no ocasionen alteraciones en las prue-bas bioquímicas hepáticas.

HEMANGIOMA CAVERNOSO (HC)

Es la lesión sólida más frecuente del hígado, es un tumor benignocompuesto por múltiples estructuras vasculares formadas por una hile-ra de células endoteliales, sostenida por un fino estroma fibroso. Pre-senta una incidencia de 0,5 a 10%, de la población adulta, como revelanlas series de autopsias, y es cien veces más frecuente que el adenoma.De distribución uniforme en el mundo, sin predilección etaria, pero demayor prevalencia y tamaño en mujeres.

Clínica

La mayoría son asintomáticos y permanecen estables a lo largo deltiempo, especialmente los pequeños (menores de 4 cm de diámetro).

Aquellos que son de mayor tamaño y especialmente los superiores

252

a 10 cm, hasta en un 80% pueden causar síntomas, el más frecuente esel dolor sordo en hipocondrio derecho; náuseas, vómitos y anorexiapueden también observarse. Muy excepcionalmente, se han descritocasos de hemangiomas gigantes con fiebre, obstrucción biliar o consu-mo de factores de coagulación.

Son raras las crisis de dolor abdominal, estas pueden ser causadaspor trombosis o hemorragia intratumoral, torción del pedículo o rupturacon hemoperitoneo, siendo esta última complicación muy rara en formaespontánea, fuera del contexto de punciones, traumatismo o embarazo.

Diagnóstico

El laboratorio suele ser normal, sólo en los HC grandes puedenidentificarse colestasis por compresión de estructuras vecinas; excep-cionalmente son la hemólisis, hipofibrinogenemia o plaquetopenia.

El US en las lesiones pequeñas suele dar una imagen característica-mente hiperecogénica, redondeada, bien delimitada, con refuerzo pos-terior, sin halo periférico, y con distribución homogénea de los ecos.Esta imagen, si bien es típica, no es patognomónica. El TAC dinámicosuele dar una imagen bastante más específica (> 95%), consistente en unaimagen de contraste periférico precoz seguido por un contraste centípetrotardío, de aspecto globular, con o sin áreas de contraste encharcado.

La RNM reproduce este patrón de contraste con una imagen biendefinida, levemente hipointensa y de márgenes lobulados en la faseprecontraste T1. Tres patrones de contraste han sido descritos paraHC, el más frecuente y característico es el antes descrito para el TAC,siendo la RNM especialmente útil en el diagnóstico de lesiones peque-ñas, sobretodo en el contexto de hígado graso y/o para descartar me-tástasis.

La cintigrafía con glóbulos rojos marcados y la arteriografía danimágenes típicas, pero en la actualidad se utilizan cuando el TAC y laRNM no son característicos.

La punción biopsia con aguja fina suele ser segura, pero casi siem-pre innecesaria.

Tratamiento

Habitualmente innecesario, por su curso asintomático y libre decomplicaciones. Excepcionalmente, en los casos con síntomas significati-vos relacionados con gran masa, ruptura, asociación con coagulopatía,

FRANCISCO FUSTER S.

253

anemia hemolítica, o cambios rápidos del tamaño, debe plantearse laresección quirúrgica.

HIPERPLASIA NODULAR FOCAL

Es un pseudotumor formado por una cicatriz central rodeada pornódulos de hepatocitos hiperplásticos, y pequeños canalículos biliares.Es el segundo tumor hepático benigno más frecuente, correspondien-do aproximadamente al 8% de este tipo de lesiones, en estudios deautopsias. Es más frecuente en las mujeres entre la tercera y quintadécada de la vida, habiéndose descrito en todas las edades.

Clínica

La mayoría de los casos (75 a 90%) son asintomáticos, siendo unhallazgo en los estudios de imágenes. Sin embargo, los síntomas suelenestar presentes entre las mujeres que toman ACO (anticonceptivos ora-les). La palpación de una masa en el hipocondrio derecho, por la pacien-te o el clínico suele ser una forma de presentación frecuente; usualmen-te indolora. Puede existir dolor en esta área, por necrosis o trombosisintratumoral. Esta presentación es más frecuente entre mujeres que to-man ACO. La ruptura es muy infrecuente y ocurre casi siempre en estegrupo de mujeres. En unos pocos casos de localización perihiliar, hansido responsables de hipertensión portal con sus complicaciones se-cundarias.

Diagnóstico

El hecho que la lesión está compuesta por elementos hepáticosnormales, con arquiectura anormal, hace que sus características no seanmarcadamente diferentes de las del hígado normal. Esto se pone demanifiesto tanto en el US convencional, como en los estudios de TACy RNM sin contraste. La escara central es su elemento característico, laque se evidencia en los estudios contrastados, con un patrón caracterís-tico, que es similar tanto para el TAC Helicoidal con 3 fases, como parala RNM con contraste hígado específico. Inmediatamente post inyec-ción de contraste, la rica irrigación arterial de la lesión asegura un rápi-do contraste haciéndola marcadamente hiperintensa, con la cicatriz cen-tral hipointensa respecto del hígado normal. En la fase venosa portal y

TUMORES HEPÁTICOS

254

en la de equilibrio, la lesión es isointensa respecto del parénquima he-pático circundante; la cicatriz central y los septos fibrosos se hacenhiperintensos. En la fase tardía hígado específica, la HNF se hace leve-mente hipertensa, con su cicatriz central estrellada hipointensa.

Este patrón característico se presenta sobre el 75% a 80% de loscasos, siendo los demás estudios utilizados en aquellos casos con imá-genes no características, como son el Eco-Doppler contrastado, laCintigrafía o la Arteriografía.

La punción biopsia en la actualidad se realiza con una frecuenciadecreciente, por la alta positividad de las técnicas no invasivas y subajo rendimiento para diferenciarla del adenoma. Por ello ante la persis-tencia de dudas la biopsia quirúrgica es preferida por muchos centros.

Tratamiento

La historia natural de la HNF es caracterizada por la ausencia decomplicaciones y debe ser manejada de forma conservadora, junto consuspender los ACO. Raramente, cuando los síntomas son particular-mente severos, la resección quirúrgica debe ser evaluada.

ADENOMA HEPATOCELULAR (AH)

Es un tumor benigno compuesto por hepatocidos ordenados encordones que ocasionalmente forman bilis; el tumor no tiene tractosportales ni venas hepáticas centro lobulillares. Es un tumor muy infre-cuente, su incidencia ha aumentado en los últimos 30 años, después dela introducción de los ACO, describiéndose la mayor parte de ellosentre mujeres que toman estos fármacos.

Su incidencia se estima en 4 casos por 100.000 consumidoras deACO. Excepcionalmente se ha descrito en varones, en relación con laadministración de esteroides anabolizante; y andrógenos. Rara vez tam-bién, puede ocurrir espontáneamente o asociado a enfermedadesmetabólicas como Diabetes o Glicogenosis.

Clínica

Hay un 25% de los casos asintomáticos al momento del diagnóstico.Otro 30 a 40% de los pacientes presentan dolor en hipocondrio dere-cho, masa palpable, o alteración en pruebas hepáticas. La principal

FRANCISCO FUSTER S.

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significancia clínica del AH es el riesgo de complicación hemorrágica(30 a 50%), que puede ocurrir en la lesión o por ruptura y hemoperitoneosecundario. Esta última complicación no es infrecuente (31% de todoslos pacientes en una serie grande), y acarrea una mortalidad importante.Suele ocurrir predominantemente entre tumores grandes. La rupturaocurre más a menudo durante el período menstrual, y es más frecuenteentre mujeres que están tomando ACO, por ello su suspensión ante lasospecha de un adenoma debe ser mandatoria.

Diagnóstico

No hay cambios específicos en el laboratorio ni en el US, siendo suapariencia variable.

Las imágenes obtenidas con el TAC Helicoidal de 3 fases y con laRNM con contraste, son equivalentes.

Tratamiento

La regresión del AH ha sido ocasionalmente observada post sus-pensión de ACO, este resultado no es constante, y el crecimiento pos-terior de la masa también es posible.

Hay un riesgo pequeño pero no despreciable de degeneración ma-ligna. Por todo ello, el AH debe ser resecado.

CARCINOMA HEPATOCELULAR

Definición

Tumor maligno primitivo del hígado, originado en los hepatocitos.

Epidemiología

El Carcinoma Hepatocelular (CHC), es lejos el tumor hepático primi-tivo más frecuente del adulto y uno de los tumores viscerales másprevalentes de mundo.

El CHC tiene una distribución geográfica muy variable, por unaparte están los países occidentales, con una baja incidencia, menor a 5o 10 casos por 100.000, entre los que se encuentra Chile; en el otroextremo están los países Africanos sub Saharianos y Asia en general,con incidencias sobre 20 casos por 100.000 habitantes.

En Occidente y Asia, la hepatitis crónica viral, que con lleva a cirrosis,

TUMORES HEPÁTICOS

256

representa la causa más común de CHC. En nuestro país, un 92% de loscasos eran portadores de cirrosis, y el virus C se asoció al 58% de loscasos reportados al Registro Nacional de CHC, en el año 2001 (datosaún no publicados de la Asociación Chilena de Hepatología).

Los pacientes con hemocromatosis son los que tienen el mayorriesgo pueden predisponer al CHC la cirrosis alcohólica, el síndrome deBudd-Chiari, la cirrosis biliar primaria, la enfermedad de Wilson y laexposición a la aflatoxina. Un riesgo menor a desarrollar esta complica-ción tienen los portadores de cirrosis inducida por hepatitis autoinmuney déficit de alfa-1 antitripsina.

Clínica

En áreas de baja prevalencia, como nuestro país, los síntomas soninsidiosos o inexistentes al inicio, incluyendo decaimiento, dolor abdo-minal alto y fiebre.

Dado que el CHC asienta frecuentemente sobre una cirrosis, sussíntomas son superponibles en gran medida a las de esta enfermedad,debutando el tumor clínicamente con evidencias de descompensaciónde la hepatopatía, (ascitis, encefalopatía, hemorragia digestiva alta oictericia), en un porcentaje significativo de casos. Esta fuerte asocia-ción entre cirrosis y CHC, hace que el principal factor de riesgo sea lacirrosis, con una incidencia acumulativa de 15 a 20% en 5 años (3 a 4%anual).

Las pruebas hepáticas son normales o levemente alteradas,indistinguibles también de aquellas que la cirrosis genera, excepto al-gunos casos que poseen una mayor elevación de la alfafetoproteína(AFP), (con una sensibilidad 40-65% y especificidad 80-90%), depen-diendo del nivel de corte que se emplee, aceptándo que valores sobre400 ng/ml, son considerados diagnósticos de CHC. Su baja sensibili-dad, por la existencia de CHC con valores normales o mínimamenteelevados, hecho especialmente frecuente en los tumores pequeños,plantea que no deba emplearse aisladamente como método de tamizaje,sino que siempre en conjunto con el US.

Las proteínas producidas por el CHC pueden dar numerosossíndromes para neoplásicos, tal como eritrocitosis, hipercalcemia,hipoglicemia e hirsutismo, entre otros.

En un 40% de los casos (en áreas de baja incidencia), el CHC esdetectado en pacientes asintomáticos, por medio de su búsqueda sis-

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257

temática. En nuestro país, un 25% son diagnosticados en esta fase,según los datos del Registro Nacional antes citado; con una edad pro-medio de presentación de 66 años, en esta serie, y una proporciónhombres/mujeres de 5/3, cifras que varían significativamente entre laszonas de baja y alta prevalencia; con una edad de aparición más tempra-na y mayor predominio de varones en estas últimas.

Diagnóstico

Debido al pésimo pronóstico de los pacientes diagnosticados tar-díamente, y existiendo un elevado riesgo de CHC en los cirróticos, serecomienda como método de despistaje al ultrasonido, técnica que a lafecha posee la mejor relación costo efectividad. Por otra parte, juntocon el sexo masculino, el más significativo predictor de CHC encirróticos es la elevación de alfafetoproteína, por ello debe usarse enconjunto con la ecotomografía.

Los datos existentes sobre crecimiento tumoral del CHC nos repor-tan que para doblar su volumen, demora de 4 a 12 meses, ello unido alobjetivo de diagnosticar lesiones menores a 3 cm, hacen que la reco-mendación para el seguimiento de pacientes cirróticos con US, seacada 6 meses. Las exploraciones deben ser efectuadas por profesiona-les con entrenamiento específico en el tema, utilizando equipos de altaresolución para conseguir las cifras sobre 70% de sensibilidad y 90%de especificidad. En otras condiciones probablemente el beneficio deldespistaje, en cuanto a diagnosticar lesiones potencialmente curables,sea marginal o inexistente.

Sólo deben ingresar en programas de seguimiento aquellos pacien-tes con una función hepática aceptable, child A o B, quienes estén encondiciones de recibir una terapia efectiva.

Casi la mitad de los nódulos < 1 cm en un paciente cirrótico, nocorresponden a CHC, y aunque lo sean, su correcto diagnóstico es casiimposible con los métodos diagnósticos actualmente existentes. Porello, en esta circunstancia es clínicamente acertado repetir US cada 2 a3 meses.

Cuando el tamaño supera 1 cm, las otras técnicas complementariasal diagnóstico deben aplicarse, ya que el CHC es lo más probable y sudiagnóstico debe confirmarse junto con etapificarse. La ausencia decrecimiento del nódulo no descarta el CHC, ya que puede estar establepor largos períodos.

TUMORES HEPÁTICOS

258

Para los nódulos de 1 a 2 cm, el consenso europeo del año 2000,propone basar el diagnóstico en una biopsia positiva con aguja fina, yaque los valores de la AFP, en este contexto, suelen ser normales, y lastécnicas de imagen no tienen suficiente especificidad en la mayoría delos casos, de lesiones de este tamaño.

Para los nódulos de 2 cm en pacientes cirróticos, las técnicas deimagen actuales, TAC y RNM, son eficaces para efectuar el diagnósti-co, sin necesidad de una biopsia confirmatoria. Por ello, actualmente seacepta el diagnóstico de CHC en un paciente cirrótico, ante la concor-dancia de los hallazgos característicos de dos técnicas de imagen (US,TC, RNM), en una lesión nodular sólida > 2 cm, siendo el patrónhipervascular con contraste precoz en la fase arterial, lo más característicoy frecuente. La arteriografía puede ser utilizada para demostrar estahipervascularización, cuando las otras técnicas no están disponibles.

Recientemente, la decisión de requerir una biopsia para el diagnós-tico ha sido cuestionada, por los riesgos de diseminación de la puncióncon aguja fina, (< 5%); por ello en pacientes candidatos a una terapiaquirúrgica curativa, (resección o trasplante), debe sopesarse dicho ries-go, con el de un diagnóstico falsamente positivo, apoyado sólo en lasimágenes.

Un aspecto importante en el seguimiento de estos pacientes escuando se eleva la AFP sobre 20 ng/ml, sin que el US detecte ningúnnódulo. En la mayoría de estos casos el seguimiento con TC Helicoidal,o RNM, suelen descartar o confirmar el CHC adecuadamente.

Tratamiento

Los pacientes con CHC diagnosticado en etapa precoz deben serconsiderados para terapias curativas: resección quirúrgica, trasplantehepático o ablación percutánea. Se considera lesión precoz, un nóduloúnico < 5 cm, o hasta 3 nódulos de < 3 cm de diámetro cada uno. Estasterapias pueden ser planteadas solo en el 30% de los pacientes diag-nosticados en la actualidad. Las cifras aportadas por el Registro Nacio-nal de CHC, son del 35% de casos precoces, de los cuales un 34%recibió una terapia con intención curativa.

No hay estudios prospectivos aleatorizados que comparen estasdiferentes opciones, por lo que no existen evidencias inequívocas quedefinan una primera línea de tratamiento, en pacientes con CHC y cirrosiscompensada.

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259

En pacientes con cirrosis descompensada, la mejor opción es eltrasplante hepático.

Los pacientes diagnosticados en estadio avanzado no son candi-datos a terapias radicales, deben ser consideradas para paliación, peropara la mayoría de las opciones existentes, no hay datos científicamen-te válidos a la fecha, que apoyen un beneficio en la sobrevida.

Resección quirúrgicaLa resección quirúrgica ha demostrado ser claramente beneficiosa

sólo ante lesiones únicas, de pequeño tamaño, y con muy buena fun-ción hepática, evidenciada por unas pruebas bioquímicas totalmentenormales, junto a la ausencia de signos que sugieran hipertensión por-tal ni diseminación. En otras circunstancias clínicas hay discrepanciassobre la utilidad de someter al riesgo de la cirugía a estos pacientes. Lasobrevida a 5 años de los candidatos óptimos es de 70%, la que estálimitada en gran parte por la alta recurrencia del CHC, > 70% a 5 años.

Trasplante hepáticoLos candidatos óptimos al transplante son pacientes con un CHC

único < 5 cm, o con un máximo de 3 nódulos, menores de 3 cm, sinevidencias de diseminación extrahepática ni compromiso vascular. Lasobrevida de estos pacientes es de un 70% aproximadamente a los 5 años,con una recurrencia del 15 a 20%. Estas cifras junto al hecho de queelimina la enfermedad de base, la hacen en teoría, la terapia ideal, ya que notodos los pacientes pueden acceder a ella, principalmente por el esca-so número de órganos disponibles, lo que obliga a un tiempo prolonga-do en lista de espera (alrededor de 6 a 9 meses en nuestro país), junto aun muy elevado costo.

Estos motivos han generado continuas discusiones y revisionessobre el tema; ya que a lo antes referido se agrega el uso de terapias quepretenden evitar la diseminación del tumor mientras se espera el tras-plante, como son la ablación percutánea con alcohol o radiofrecuencia,o la embolización transarterial, terapias que si bien tienen una basesólida para ser empleadas, en este contexto no han sido evaluadas enestudios controlados.

Por otra parte, la emergente utilización de donantes vivos en casospediátricos agudos, con buenos resultados, ha propiciado un crecienteinterés, junto con un importante debate ético, sobre su utilización en

TUMORES HEPÁTICOS

260

adultos con CHC; no existiendo un consenso entre los distintos cen-tros que trabajan en el tema.

Terapia percutánea (ablativa)Hay varias alternativas que inducen la necrosis del tumor por vía

percutánea. La más antigua y frecuentemente utilizada, es la inyecciónpercutánea de alcohol bajo guía de US. Posee un costo y morbilidadbajos, consiguiendo una respuesta completa de 70 a 80%, en tumoresúnicos < 3 cm, logrando sobrevida de 50% a 5 años, en pacientes conchild A. Sobrevida similar a la obtenida en pacientes no óptimos pararesección quirúrgica como son los con evidencias de hipertensión portalo bilirrubina > 1 mg/dl, transformándose en una buena alternativa paraellos. Este procedimiento es bien tolerado y tiene una casi nula mortalidad.

Más recientemente ha sido empleada la radiofrecuencia. Los datosexistentes a la fecha, dan una eficacia similar a la alcoholización entumores menores de 3 cm, con una morbilidad comparable, un costomayor, y un número menor de sesiones requeridas.

Las terapias percutáneas en tumores de más de 3 cm no han demos-trado una respuesta completa > 50%, siendo mejores los resultados dela resección quirúrgica.

Tratamientos paliativosLos pacientes que no cumplen los criterios para las terapias curati-

vas, son considerados para paliación. Estos pacientes son más del 50%de los actualmente evaluados en las unidades de referencia; en nuestropaís son sólo el 24%, ya que el 42% de los casos reportados estaba enetapa terminal.

Las alternativas evaluadas han sido múltiples, existiendo pocas conresultados positivos y menos aún las con estudios controlados yrandomizados. De todas ellas, la embolización transarterial, con o sinquimioterapia asociada ha sido la más utilizada y evaluada, existiendoconsenso en su acción antitumoral, si bien, son pocos los estudios quelogran demostrar mejoría en la sobrevida. Induce una objetiva respues-ta positiva reportada entre el 15 y 55%. Un reciente metaanálisis mues-tra resultados marginalmente positivos al respecto.

Tamoxifeno ha sido también evaluado en varios pequeños estu-dios, basado en la demostración de receptores hormonales en las célu-las tumorales de CHC. No se demostró eficacia en un estudiorandomizado, doble ciego, con un gran número de pacientes, ni tampo-co se demostró mejoría de la sobrevida.

FRANCISCO FUSTER S.

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Referencias

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TUMORES HEPÁTICOS

262

DR. PABLO CORTÉS GONZÁLEZDR. JUAN F. MIQUEL POBLETE

Epidemiología

La colelitiasis por cálculos de colesterol es una enfermedad de inte-rés permanente en la medicina occidental, por su alta prevalencia y porel alto costo que para los sistemas de salud representa. En Chile, estapatología corresponde a un tercio de las intervenciones quirúrgicasanuales, con una tasa de colecistectomía de 340/100.000 habitantes en1988. Se estima que estas tasas están muy por debajo de las demandasde los pacientes, representando un real problema de salud pública. Lasprevalencias más altas se observan en poblaciones latinas con ancestroamerindio, siendo particularmente frecuente en Chile, donde estudiospoblacionales demuestran una prevalencia de 38,5% y 17,2% en muje-res y hombres mayores de 20 años, respectivamente. En la tercera déca-da la frecuencia de colelitiasis es mayor de 60% en mujeres y cercana al50% en hombres (Figura 1).

LITIASIS BILIAR Y SUS COMPLICACIONES

0

20

40

60

80

20-29 30-39 40-49 50-59 60-69 >69

Grupos Etarios (años)

Pre

vale

nci

a (%

)

masculinofemenino

Figura 1. Prevalencia de colelitiasis por sexo y edad en población hispanachilena (1995).

263

COLELITIASIS

Sexo

Edad

Ancestro Amerindio

Colesterol-HDL ↓

Obesidad

Paridad ↑

Glicemia↑

Figura 2. Factores de riesgo de colelitiasis en Chile.

Factores de riesgo (Figura 2):1. Factores de riesgo no modificables: edad, sexo femenino, factores

genético-raciales.2. Factores de riesgo potencialmente modificables: obesidad, embara-

zo, lípidos séricos, factores dietéticos, Diabetes Mellitus, drogashipolipemiantes (clofibrato).

Clínica

Los datos anamnésticos, examen físico, estudio de imágenes y labo-ratorio permiten configurar tres etapas de presentación clínica: el esta-do asintomático, el sintomático y la etapa de complicaciones (Figura 3).

Colelitiasis AsintomáticaLa mayoría de los pacientes con colelitiasis no tienen síntomas y a

su vez, muchos pacientes portadores de litiasis vesicular pueden tenersíntomas digestivos no atribuibles a esta enfermedad, sino que a otrasenfermedades digestivas crónicas altamente prevalentes (litiasisasintomática en pacientes sintomáticos).

Colelitiasis sintomática no complicada (cólico biliar simple)El único síntoma específico atribuible a colelitiasis es lo que deno-

minamos “cólico biliar”. El cólico biliar simple es aquella crisis de dolorabdominal de al menos 30 minutos hasta 4 horas de duración, caracteri-zado por localización en epigastrio y/o hipocondrio derecho, que pue-de irradiarse al dorso derecho; respecto de la intensidad, al menos un

LITIASIS BILIAR Y SUS COMPLICACIONES

264

ataque debe tener el antecedente de haber sido intenso limitando la activi-dad, produciendo dificultad respiratoria o requiriendo drogas analgésicas.Generalmente, se asocia a vómitos que no alivian las molestias y eltercer aspecto es la temporalidad, apareciendo 1 a 3 horas después deuna comida o en la noche.

Colelitiasis sintomática complicadaColecistitis Aguda. A diferencia del cólico biliar simple, el cólico

biliar complicado con colecistitis aguda se caracteriza por ser más pro-longado (horas o días); sólo cede parcial y transitoriamente conanalgésicos, y recidiva de manera precoz. Con frecuencia se acompañade vómitos, escalofríos y fiebre. A menudo, el dolor ocupa todo elhemiabdomen superior y se irradia en faja al dorso. El examen delabdomen muestra frecuentemente defensa muscular involuntaria o unamasa dolorosa en la región vesicular con tope inspiratorio (signo deMurphy). Los exámenes de laboratorio pueden mostrar leucocitosisy desviación a izquierda en el hemograma y algunos signos dedeshidratación (BUN elevado). Ocasionalmente se eleva la amilasasérica (< 1.000 U/L). Hasta un 25% de los casos de colecistitis “aguda”presentan ictericia durante su evolución, ya sea por una coledocolitiasis

PABLO CORTÉS G. y JUAN F. MIQUEL P.

COLELITIASISASINTOMÁTICA

CÓLICO BILIAR SIMPLE

CÓLICO BILIAR PROLONGADOCOLECISTITIS AGUDA

PERITONITISBILIAR

ÍLEOBILIAR

PANCREATITIS AGUDA BILIAR

COLEDOCOLITIASIS

COLANGITIS AGUDASUPURADA

CÁNCERVESICULAR

PERFORACIÓN

?

MIGRACIÓN DE CALCULOS

AsintomáticoSintomáticoComplicaciones

Figura 3. Formas clínicas de presentación de la litiasis biliar.

265

asociada, por la compresión del colédoco por un cálculo vesicular gran-de enclavado en el bacinete o a una colestasia por endotoxinasbacterianas. El tratamiento definitivo es la colecistectomía.

Un cuadro de colecistitis aguda no tratada, puede resolverse es-pontáneamente en 7 a 10 días en aproximadamente un 50% de los pa-cientes. O bien puede evolucionar al desarrollo de un empiema, es decir,una vesícula inflamada y llena de contenido purulento en su interior; oa la perforación de la pared vesicular, excepcionalmente fulminante, conperforación libre hacia la cavidad peritoneal generando una peritonitisbiliar o más frecuentemente con un plastrón ya establecido, constitu-yéndose un absceso perivesicular. La fístula biliodigestiva se establececuando este plastrón se comunica con el tubo digestivo. El paso de uncálculo grande al duodeno a través de estas fístulas puede conducir aun íleo biliar. Todas estas complicaciones son de tratamiento quirúrgi-co, requiriendo los cuadros infecciosos de tratamiento antibiótico aso-ciado de amplio espectro.

Coledocolitiasis. En aproximadamente el 5 a 10% de los pacientescon litiasis vesicular sintomática, coexisten cálculos en la vía biliar quegeneralmente migran de ésta. La forma clásica de presentación de lacoledocolitiasis es la coexistencia de dolor, ictericia, coluria y fiebre.Sin embargo, esta tríada sólo se observa en un tercio de los pacientes.La bioquímica hepática muestra evidencias de colestasia y generalmen-te, elevación transitoria de transaminasas que ocasionalmente puedenllegar a valores cercanos a las 500 U/L (x 10). Desde un punto de vistaclínico, la existencia de ictericia asociada a dolor abdominal tipo cólicobiliar debe hacer pensar, como primera posibilidad, en una obstrucciónde la vía biliar. A su vez, todo paciente con dolor abdominal tipo cólicobiliar asociado a elevación transitoria (3-5 días) de transaminasas (cono sin hiperbilirrubinemia), tiene como primera posibilidad una obstruc-ción transitoria de la vía biliar.

Colangitis bacteriana aguda (o colangitis supurada). Al sobrevenirel enclavamiento de un cálculo coledociano en la ampolla, suele desen-cadenarse una supuración aguda que asciende por la vía biliar lo quepuede llegar a constituir una septicemia grave. Esta complicación de lalitiasis biliar constituye una urgencia médico-quirúrgica. Los síntomasmás frecuentes de la colangitis supurada son dolor en el hipocondrioderecho, ictericia y fiebre acompañada por escalofríos (50 a 70% delos casos; estos tres síntomas son conocidos como triada de Charcot).A las pocas horas de evolución aparece compromiso hemodinámico

LITIASIS BILIAR Y SUS COMPLICACIONES

266

que puede evolucionar hacia el shock séptico, y alteraciones de concienciaque pueden llegar al coma (10% de los casos). La mortalidad global esde 5%, pudiendo ser de hasta 40% en pacientes con patología asociada.

Otras complicaciones de alta mortalidad de la colelitiasis son lapancreatitis aguda biliar y el desarrollo de cáncer vesicular los cualesserán discutidos en otros capítulos.

Diagnóstico

Ecografía Abdominal. Es actualmente el examen de elección parademostrar colelitiasis. Es no invasivo, de bajo costo, y permite ver cálcu-los mayores de 5 mm de diámetro, con una sensibilidad y especificidadmayor al 95%. La sensibilidad para certificar el diagnóstico de colecistitis“aguda” es del 85 a 96%. Los hallazgos de mayor utilidad son la presen-cia de cálculo impactado en el bacinete vesicular, junto a una vesículabiliar distendida y con una pared engrosada (> 3 mm) y con doble halo(70% de los casos). La ecografía puede mostrar signos específicos deobstrucción de la vía biliar como un colédoco dilatado (> a 6-7 mm convesícula in situ; > 8 mm en pacientes colecistectomizados) o inclusomostrar una imagen hiperecogénica en su interior, sugerente de litiasis,sin embargo, esto ocurre en no más del 40% de los casos (sensibilidad< 40%).

Colangiografías. Estas técnicas radiológicas permiten evidenciarcálculos en los conductos biliares principales, mediante el uso de me-dios de contraste que son introducidos directamente a través del híga-do (transparietohepática) o más frecuentemente por vía endoscópica,en forma retrógrada por la ampolla de Vater (colangio-pancreatografía-endoscópica-retrógrada, CPER). Hoy día disponemos de técnicas noinvasivas de alto rendimiento utilizando resonancia nuclear magnética(colangio-resonancia) y la endosonografía (ecografía en un endoscopío).Diversos estudios han demostrado que estos métodos son costo-efectivos en enfermos con una probabilidad intermedia decoledocolitiasis y permiten seleccionar a quienes se beneficiarán conuna CPER con fines exclusivamente terapéuticos y así evitar exponer-los a riesgos asociados a las técnicas invasivas.

Otras técnicas. La colecistografía oral ha sido desplazada por laecografía abdominal. Una radiografía de abdomen simple puede ser útilpara visualizar cálculos vesiculares calcificados (poco frecuentes), unapared vesicular calcificada (denominada vesícula en porcelana) o com-

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267

plicaciones como aire en la vía biliar (neumobilia por una fístula bilio-digestiva), o íleo mecánico por obstrucción intestinal producida por uncálculo biliar impactado generalmente en la válvula íleocecal (íleo biliar).

Tratamiento

Colelitiasis asintomática. Estudios poblacionales realizados en paí-ses de baja prevalencia muestran que los cálculos asintomáticos sonbenignos y no requieren en general ser tratados desde un punto devista costo/beneficio. En Chile, la tasa de conversión de asintomáticosa sintomáticos o complicaciones es de aproximadamente un 5% anual,con una evolución más “agresiva” que en países de baja prevalencia(Dr. F. Nervi, resultados no publicados). Esto permitiría apoyar unaconducta más proclive a la colecistectomía profiláctica en sujetosasintomáticos. Esta tendencia se ve reforzada por la alta prevalencia decáncer vesicular en nuestra población. Sin embargo, nuestra realidadepidemiológica nos indica que, por ahora, los esfuerzos en nuestro paísdeben estar centrados en solucionar primero oportunamente el proble-ma de todos los litiásicos sintomáticos. Sin perjuicio de lo anterior,existen recomendaciones aceptadas de colecistectomía en pacientesasintomáticos (Tabla 1).

LITIASIS BILIAR Y SUS COMPLICACIONES

Tabla 1. Indicaciones universalmente aceptadas de colecistectomíaprofiláctica en pacientes litiásicos asintomáticos

• Coledocolitiasis asociada• Pólipo vesicular asociado• Vesícula en porcelana• Lumen vesicular no visualizado en ecografía• Cálculos grandes (> 2,5 cm)• Antecedentes familiares de cáncer vesicular

• Otras aconsejables:- Colecistectomía al pasar, en cirugías abdominales por otras

causas (cirugía vascular, gastrectomía, otras)- Detección a edades tempranas de la vida (< 15 años)- Alta ruralidad- Poblaciones con alta incidencia de cáncer vesicular (Mapuches)- Temor del paciente a desarrollar cáncer vesicular

268

Colelitiasis sintomática no complicada. Una vez presentado un cóli-co biliar simple existe un 60-70% de probabilidades que recurra en elfuturo próximo (2 años). A su vez, la probabilidad que se convierta enun cólico biliar complicado es 1-5% por año. La colecistectomía electi-va, generalmente laparoscópica, es el único tratamiento definitivo.

Colecistitis aguda. El tratamiento de la colecistitis aguda es quirúrgico,excepto en los raros casos en que hay contraindicación quirúrgica abso-luta. Es recomendable el uso de antibióticos aunque no haya evidenciade infección pues disminuyen las complicaciones. El enfermo debe serintervenido tan pronto como su diagnóstico sea seguro y sus condicio-nes generales satisfactorias. Esta cirugía requiere experiencia ya que lamorbilidad y mortalidad asociadas son mayores a la cirugía electiva.

Coledocolitiasis simple. La historia natural de la coledocolitiasisasintomática difiere universalmente de la colelitiasis asintomática, yaque el 75% se hará sintomática en algún momento de su evolución ypuede debutar con complicaciones. El objetivo del tratamiento es ex-traer los cálculos, y la forma como esto se realice dependerá de lascondiciones del paciente por un lado, como de los recursos técnicosdisponibles en cada centro asistencial.

Si el paciente presenta coledocolitiasis asociada a colelitiasis, y lapresencia de cálculos coledocianos ha sido establecida previo a unaintervención quirúrgica, el procedimiento más aceptado hoy día es in-tentar la extracción de los cálculos por vía endoscópica (CPER asociadaa papilotomía y extracción endoscópica de cálculos), para luego proce-der con la colecistectomía laparoscópica. Si el diagnóstico decoledocolitiasis ha sido establecido durante la realización de unacolecistectomía (mediante una colangiografía intraoperatoria), se pue-de programar una extracción diferida de los cálculos coledocianos porvía endoscópica. En algunos centros se realiza coledocotomía laparoscó-pica, lo que permite realizar ambos procedimientos en un solo tiempo.

Si no se cuenta con CPER, o el paciente tiene contraindicación paracirugía laparoscópica, se puede resolver ambas condiciones con cirugíaclásica, realizando una coledocostomía intraoperatoria para extraerlos cálculos; esta alternativa requiere dejar en la vía biliar un drenaje(sonda-T) para evitar una complicación postoperatoria (biliperintoneo).

Si el paciente tiene coledocolitiasis pero no tiene vesícula biliar insitu (colecistectomía previa), la forma más conveniente de extraer loscálculos de la vía biliar es por vía endoscópica (CPER más papilotomíay extracción de cálculos). Si no es posible extraer los cálculos por CPER

PABLO CORTÉS G. y JUAN F. MIQUEL P.

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(cálculos muy grandes, limitaciones técnicas, etc) o no se dispone deesta técnica en el centro respectivo, deberá procederse con cirugíaclásica abierta. Si no existe evidencia clínica de infección no se reco-mienda el uso de antibióticos profilácticos previo a la CPER.

Colangitis aguda. El tratamiento consiste en medidas de soportegeneral (cardiovascular, hidroelectrolítico, ácido-base) e inicio de trata-miento antibiótico parenteral (cubriendo gérmenes gram negativos yanaerobios). Debe procederse a drenar la vía biliar infectada dentro delas primeras 72 horas de evolución, ya sea por vía endoscópica (CPER)o cirugía abierta, procedimiento que debe ser realizado en forma urgen-te si el paciente se presenta con un shock séptico grave o evolucionatórpidamente con el tratamiento inicial. Si no es posible extraer los cál-culos en una primera oportunidad, se puede instalar una sonda nasobiliarmediante CPER, lo que permite drenar la vía biliar infectada y una vezresuelto el cuadro séptico se puede volver a intentar extraer los cálculos.

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LITIASIS BILIAR Y SUS COMPLICACIONES

270

DRA. MARÍA DE LOS ANGELES GATICA URETA

Introducción

Sin duda que la primera causa de enfermedad biliar en nuestro país,está representada por la litiasis y sus complicaciones.

En este capítulo revisaremos las afecciones no litiásicas, que tienenuna incidencia mucho menor, pero son de importancia en el diagnósticodiferencial de la patología biliar. El enfoque terapéutico y adecuadaresolución dependerán de la acuciosidad diagnóstica en cada caso enparticular.

Enfermedades congénitas

QUISTE COLEDOCIANO

Anomalía congénita del tracto biliar, que se manifiesta por dilata-ción quística de los conductos biliares intra y extrahepáticos. Su preva-lencia es de 1 por 13-15.000 habitantes en occidente, y 1 por 1.000 enJapón. Más frecuente en mujeres y 2/3 de los casos se presentan antesde los 10 años.

Clínica

Ictericia colestásica en los primeros meses de vida, hepatomegalia ymasa palpable en la mitad de los casos, finalmente daño hepático pro-gresivo, hipertensión portal y ascitis.

En pacientes mayores se presenta con dolor epigástrico, ictericia yfiebre por colangitis. La tríada clásica de ictericia, dolor y masa palpablese observa en menos del 20% de los casos.

Diagnóstico

Ecotomografía (incluso prenatal).Colangiografía endoscópica (CPER), transparieto-hepática.Actualmente colangio-resonancia.

Tratamiento

De elección la resección quirúrgica del quiste y reconstrucción de lavía biliar.

ENFERMEDADES NO LITIÁSICAS DELA VÍA BILIAR

271

ENFERMEDADES NO LITIÁSICAS DE LA VÍA BILIAR

Si no es posible, porque las condiciones anatómicas no lo permiten,escisión completa del quiste, descompresión o drenaje biliar interno. Enestos casos seguimiento periódico por mayor riesgo de colangitis recu-rrente, litiasis y pancreatitis.

DILATACIÓN CONGÉNITA DE LOSCONDUCTOS BILIARES INTRAHEPÁTICOS

La enfermedad pura (enfermedad de Caroli), es la dilataciónsegmentaria y sacular asociada a litiasis y colangitis recurrente. La he-rencia es generalmente autosómica, recesiva.

Clínica

Se presenta en la infancia y adolescencia con hepatomegalia y dolorabdominal. Fiebre e ictericia por colangitis recurrente, en ocasiones,sepsis y absceso hepático. La hepatoesplenomegalia se observa enfase de cirrosis.

Diagnóstico

Mediante ecotomografía y tomografia computada abdominal (TAC).

Tratamiento

En enfermedad limitada a un lóbulo hepático, resección quirúrgica.Terapia con ácido ursodeoxicólico puede disolver la litiasis intra-

hepática.En enfermedad difusa se recomienda trasplante hepático.

Enfermedades adquiridas

COLECISTITIS AGUDA ALITIÁSICA

Es la inflamación aguda de la vesícula biliar en ausencia de cálculos.Mayor incidencia en post operatorio de pacientes politraumatizados yen grandes quemados con estadías prolongadas en UCI. En algunoscasos puede ser atribuida a causas infecciosas, como ocurre en pacien-tes con SIDA; o secundaria a vasculitis sistémicas, en PAN y LES.

272

Clínica

Cuadro séptico sin foco evidente o hiperamilasemia en pacientescon las características antes mencionadas. Su curso es fulminante, en lamitad de los casos al momento del diagnóstico ya existe una complica-ción como gangrena o perforación vesicular, empiema y colangitis, encaso de sobreinfección bacteriana.

Diagnóstico

Lo más importante es la sospecha clínica precoz.La ecotomografía tiene sensibilidad de 67 al 92%, y especificidad

del 90%.En la TAC se observa sensibilidad y especificidad mayor del 95%.

Tratamiento

Restablecer hemodinamia y antibióticos de amplio espectro.Colecistectomía abierta de elección.En pacientes que no toleren anestesia, colecistostomía percutánea.Colecistostomía endoscópica transpapilar e instalación de sonda naso-

biliar (en coagulopatías severas o ascitis que impida la vía percutánea).Uso de CCK ev diario profiláctico: no está definido la relación costo/

beneficio.

Enfermedades parasitarias

HIDATIDOSIS

Esta helmintiasis per se no da sintomatología, pero la rotura de unquiste hidatídico hacia la vía biliar puede producir cólico biliar, ictericiay colangitis.

Diagnóstico

Se efectúa mediante las distintas técnicas de imágenes: ecotomo-grafia; TAC, resonancia nuclear magnética, colangio-resonancia y CPER.

Tratamiento

El tratamiento es quirúrgico.

MARÍA DE LOS ANGELES GATICA U.

273

ASCARIASIS

Clínica

Cólico biliar, ictericia y colangitis, sensibilidad y masa palpable enhipocondrio derecho.

Diagnóstico

Rx simple de abdomen y ecotomografia abdominal.Examen parasitológico de deposiciones.

Tratamiento

Analgésicos y antiespasmódicos, junto con terapia específica des-crita en capítulo correspondiente.

Eventualmente duodenoscopía, CPER y extracción de los parásitos.La cirugía es excepcional, cuando hay compromiso intrahepático.

FASCIOLIASIS

El compromiso de la vía biliar representa la fase obstructiva crónicade la infección, con inflamación e hiperplasia de la vía biliar intra yextrahepática.

Clínica

Cólico biliar recurrente, colangitis, obstrucción biliar y la infeccióncrónica puede conducir a cirrosis. Otra forma de presentación es fiebreprolongada, dolor abdominal, hepatomegalia y eosinofilia.

Diagnóstico

Serología especialmente por ELISA, junto con parasitológico endeposiciones (10 muestras), aspirado duodenal o bilis.

Ocasionalmente de utilidad la CPER y rara vez la biopsia hepática.

Tratamiento

En la actualidad, el fármaco de elección es el triclabendazol.

ENFERMEDADES NO LITIÁSICAS DE LA VÍA BILIAR

274

Alteraciones motoras de la vía biliar

DISFUNCIÓN DEL ESFÍNTER DE ODDI (DEO)

Alteración obstructiva, benigna, no litiásica del esfínter de Oddi,que causa dolor de tipo bilio-pancreático, colestasia y/o pancreatitis.

Clínica

Dolor postprandial en hemiabdomen superior, que va desde males-tar inespecífico hasta un cólico biliar típico. En casos más graves puedeproducir obstrucción de la vía biliar, con dilatación coledociana, altera-ción bioquímica de las enzimas hepáticas o disfunción del esfínter depancreático, con episodios de pancreatitis recurrente.

El siguiente esquema corresponde a la clasificación de Milwankeepara esta patología.

Clasificación de la disquinesia del esfínter de Oddi

Biliar Pancreática

Tipo I. dolor + I. dolor +- pruebas hepáticas > 2 x normal - amilasa, lipasa > 2 x normal- drenaje biliar lento (> 45 min) - drenaje pancreático lento (> 9 min)- dilatación de la vía biliar (> 12 mm) - dilatación del Wirsung (> 6 mm)

Tipo II. dolor + II. dolor +- 1 ó 2 de los 3 criterios anteriores -1 ó 2 de los 3 criterios anteriores

Tipo III. dolor III. dolor

MARÍA DE LOS ANGELES GATICA U.

Diagnóstico

El diagnóstico de DEO de tipo I, se establece por métodos clínicos,al menos 2 episodios de obstrucción de la vía biliar principal en ausen-cia de coledocolitiasis.

Test de Debray. Estimulación con ácido dehidrocólico y morfina,que produce dolor que cede con TNT; con alza de transaminasas.

Test de Nardi. Estimulación con Neostigmina de la secreción bilio-pancreática + morfina, que provoca el espasmo del esfínter, con alza detransaminasas y amilasa.

275

Colecintigrafía. Sin y con estimulación con comida de prueba, sin ycon morfina. Se calcula la T ½ de colédoco.

Manometría del esfínter de Oddi: En disquinesia tipo II y III, surendimiento es inferior en tipo III.

TratamientoEn tipo I, esfinterotomía endoscópica. En tipo II y III se puede inten-

tar tratamiento con TNT o nitroglicerina en parche, eventualmente conantagonista de calcio. Tratamiento alternativo es la colocación de stento inyección de toxina botulínica en la papila – una buena respuestaclínica apoya la indicación de la posterior esfinterotomía.

TUMORES DE LOS CONDUCTOSBILIARES EXTRAHEPÁTICOS

Mayor incidencia con colangitis esclerosante primaria, quistecoledociano y enfermedad de Caroli. La gran mayoría corresponde acolangiocarcinoma escirroso, nodular o papilar, sólo 10% es de célulasescamosas.

ClínicaLos síntomas más frecuentes son ictericia, prurito, dolor en el cua-

drante superior derecho y disminución de peso. Ocasionalmentecolangitis, que es más frecuente después de instrumentalización. Alexamen físico presenta ictericia, signos de grataje, hepatomegalia, masapalpable y en algunos casos, signo de Courvoisier.

DiagnósticoAumento acentuado de fosfatasas alcalinas (FA), variable de

bilirrubina y leve aumento de transaminasas. Aumento de Ca 19-9.De gran utilidad exámenes como la ecotomografía, TAC y CPER.

TratamientoCirugía, sólo 25% es resecable al momento del diagnóstico. La mejor

opción terapéutica la tienen los tumores distales. El tratamiento es laoperación de Whipple. Los tumores más proximales requieren de resec-ción hepática y hepático-yeyunoanastomosis.

En la mayoría de los casos el tratamiento es paliativo, con la instala-ción de prótesis por vía endoscópica.

ENFERMEDADES NO LITIÁSICAS DE LA VÍA BILIAR

276

TUMORES MALIGNOS DE LA PAPILA

Constituye un diagnóstico diferencial importante en los tumoresperiampulares, pues si el diagnóstico es precoz tiene una alta probabi-lidad de curación con el tratamiento quirúrgico.

ClínicaIctericia y prurito. Ocasionalmente melena por friabilidad o necrosis

tumoral.

DiagnósticoLaboratorio: aumento de FA, con discreto aumento de bilirrubina.Ecotomografía y TAC (dilatación simultánea de colédoco y conduc-

to pancreático, “double duct sign”), duodenoscopía y biopsias.

TratamientoResección en el 75% de los casos. Operación de Whipple.Tratamiento paliativo: esfinterotomía endoscópica y prótesis.

Referencias

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MARÍA DE LOS ANGELES GATICA U.

277

DR. XABIER DE ARETXABALA URQUIZA

Introducción

El cáncer de la vesícula biliar se caracteriza por ser un tumor de malpronóstico y diagnóstico tardío, que presenta una alta incidencia enpaíses como India y en América, destacan Chile, Bolivia y México. EnChile, este tumor es muy frecuente llegando a constituir la principalcausa de mortalidad de tipo oncológico en la mujer.

Patogenia

• La colelitiasis representa el factor asociado más importante, y supresencia se observa en sobre el 90% de los pacientes con cáncer de lavesícula biliar. Esta asociación se documenta en prácticamente todoslos casos, mientras que esta asociación es cercana al 70% en paísescomo Japón. Por otra parte, en Chile, de los pacientes intervenidos porpatología biliar presuntamente benigna, un 5% poseen un tumorvesicular concomitante.

• La portación de Salmonella tiphy en la vesícula, se ha relaciona-do al desarrollo tumoral. En la India, Dutta reporta la presencia de estabacteria en el 16% de los pacientes con cáncer de la vesícula biliar,comparado a un 2,5% en pacientes portadores de colelitiasis. Posible-mente esta asociación sería explicada por la acción de enzimas talescomo azoreductasa, nitroreductasa y β-glucoronidasa sobre los ácidosbiliares.

• De igual modo, mediante el mecanismo anterior, la existencia deotro tipo de bacterias presentes en la bilis vesicular, podría tambiénrelacionarse al desarrollo tumoral. En un estudio realizado en pacientescolecistectomizados de tres hospitales de la IX región de Chile, loscultivos fueron positivos en 22,5% y 28,5% de mujeres y hombres, res-pectivamente. Los casos con displasia o cáncer vesicular presentaronun 45% de cultivos positivos (Streptococco sp fue el más frecuente).La presencia de gérmenes fue significativamente más común en pacien-tes con patología neoplásica, que en el grupo con patología inflamatoria.

• La presencia de un pólipo vesicular al examen ecotomográficorepresenta un diagnóstico frecuente, pudiendo corresponder a un póli-po de colesterol, un adenoma o una lesión neoplásica. Los pólipos de

CÁNCER DE LA VESÍCULA BILIAR

278

colesterol podrían ser caracterizados por su tamaño, aspecto ecotomo-gráfico y número. Sin embargo, múltiples lesiones podrían dar ciertogrado de seguridad en cuanto a etiología.

El tamaño del pólipo debe considerarse como un factor importanteen la evaluación de un paciente, existiendo consenso de que un tamañomayor de 10 mm tiene indicación quirúrgica, dada su mayor posibilidadde que represente una neoplasia. Por otra parte, la factibilidad de queun pólipo de entre 5 y 10 mm sea neoplásico es de 28,9%, de acuerdo alos datos de Choi y de 19% según Sugiyama. En Chile, la mayoría de laslesiones polipoídeas vesiculares corresponden a pólipos de colesterol,siendo los de origen adenomatoso extraordinariamente poco frecuen-tes. Sin embargo, compartimos la opinión en relación a que el tamañodel pólipo sería el factor decisivo para indicar la cirugía.

Diagnóstico

El diagnóstico de lesiones tempranas de este tipo de tumor es laclave para obtener largas sobrevidas. Desafortunadamente, los méto-dos de imágenes tradicionalmente empleados, son capaces de detectarlesiones que en su mayoría representan estados avanzados de la enfer-medad. Contribuyen a esta baja sensibilidad, la presencia de litiasisvesicular y de alteraciones inflamatorias crónicas, hechos que dificultanconsiderablemente la observación meticulosa de la pared vesicular. Porotra parte, de nuestra serie de pacientes portadores de tumores poten-cialmente resecables, un 54% poseían lesiones planas e inaparentes.

Estos hechos explican la dificultad que representa el diagnóstico delesiones tempranas en cáncer vesicular.

Etapificación

De los sistemas de clasificación actualmente utilizados, la propues-ta por Nevin fue posiblemente la más utilizada durante largo tiempo. Sinembargo, creemos que esta clasificación (Tabla 1) posee algunos in-convenientes que la hacen poco práctica.

La clasificación propuesta por la Unión Internacional contra el Cán-cer (UICC) (Tabla 2) ha llegado a constituirse en la estándar y másempleada. Se basa fundamentalmente en el nivel de invasión del tumoren la pared de la vesícula, considerando a los ganglios linfáticos comoun elemento secundario.

XABIER DE ARETXABALA U.

279

Tabla 2. Clasificación UICC

Tx El tumor primario no puede ser evaluadoT0 No hay evidencia de tumor primarioTis Cáncer in situ

T1 T1a Tumor con invasión mucosaT1b Tumor invade la túnica muscular

T2 Tumor con invasión de la túnica subserosaT3 Tumor con invasión de la serosa u otro órgano (Invasión hepática

menor a 2 cm)T4 Tumor con invasión del hígado mayor a 2 cm o a 2 órganos adyacentes

Nx No pueden ser evaluados los gangliosN0 No hay metástasisN1 Metástasis en ganglios regionalesN2 Metástasis en ganglios a distancia

En nuestro servicio, se considera el nivel de invasión de la paredcomo único elemento para decidir el tipo de tratamiento a efectuar. Lapresencia de diseminación tumoral a nivel de los ganglios linfáticos oestructuras vecinas, elementos considerados en la mayoría de las clasi-ficaciones, es desconocida en la mayoría de los pacientes con lesiones

CÁNCER DE LA VESÍCULA BILIAR

Tabla 1. Clasificación de Nevin

I) Mucosa

II) Muscular

III) Invasión de todas las capas de la pared

IV) Invasión de todas las capas de la pared y del ganglio cístico

V) Extensión directa al hígado u otros órganos

280

resecables. Esto debido a que el diagnóstico de tumores potencialmen-te curables es efectuado del estudio de piezas de colecistectomía, en lasque el diagnóstico postoperatorio realizado por el cirujano fue de pato-logía benigna. Por otra parte, la invasión de estructuras y o de ganglioslinfáticos se asocia casi irreversiblemente a incurabilidad y muy cortasobrevida. Por este motivo, el basarse exclusivamente en la pared de lavesícula para determinar el pronóstico de los pacientes, posee la venta-ja de que la información es factible de obtener en todos los pacientescon tumores potencialmente curables.

Los pacientes se dividen en las siguientes categorías A) in situ omucosos; B) musculares; C) subserosos; D) infiltrantes en el tejidoadiposo y E) serosos. La diferencia respecto de la clasificación UICC,es la separación dentro del grupo de pacientes con invasión subserosade aquellos con invasión del tejido adiposo como entidad aparte y deigual forma, no se agrupan en un mismo estadio a aquellos con invasiónmucosa y muscular. Estos cambios fueron efectuados debido al pro-nóstico completamente diferente que poseen ambos grupos de pacien-tes y ello llevó a clasificarlos en categorías bien definidas.

Tratamiento

QuirúrgicoLa única posibilidad terapéutica en cáncer de la vesícula biliar se ha

obtenida mediante la resección completa del tumor antes de la existen-cia de diseminación. Con el objeto de analizar las diferentes estrategias,es conveniente evaluar los diferentes tipos de tratamientos basados enel grado de desarrollo tumoral, de acuerdo a la etapificación antes ex-puesta.

Tumores in situ o con invasión mucosaLa lesión está limitada al epitelio vesicular o a la mucosa. De este

modo, la posibilidad de diseminación es prácticamente nula a pesar dela existencia de reportes aislados de pacientes con diseminación a dis-tancia. Posiblemente la invasión de los senos de Rokitansky Aschoffpuede permitir la rápida invasión de estructuras profundas en la paredde la vesícula. En general, consideramos que la colecistectomía simplerepresenta la alternativa terapéutica de elección. Como la mayoría deestos pacientes son detectados al analizar la pieza de colecistectomía,el tratamiento de su neoplasia ha sido también realizado.

XABIER DE ARETXABALA U.

281

Tumores con invasión de la túnica muscular Este grupo de pacientes posee aún un muy buen pronóstico, inde-

pendiente del tratamiento que se efectúe. La sobrevida global de estospacientes es de alrededor del 80% a 5 años. La conducta a seguir esvariable, existiendo grupos que recomiendan la ejecución de cirugíaradical, mientras que otros efectúan una colecistectomía simple.

Tumores con invasión de la subserosa Este es posiblemente el grupo de pacientes en los que la ejecución

de algún tipo de cirugía adicional a la colecistectomía tendría el mejorrendimiento. La sobrevida es de 25% a 5 años, al efectuar sólo esteprocedimiento, cifra que hace necesaria la adopción de algún tipo deterapia adicional con la intención de alterar la historia natural de laenfermedad. Mediante el análisis de la bibliografía existente así comode nuestros resultados, es factible plantear una cirugía radical al mos-trar un efecto beneficioso. Esta consiste en linfadenectomía del pedículohepático asociado a la resección de los segmentos hepáticos IVa y V.Previo a la ejecución de la resección, es necesario la etapificación de laenfermedad, con el objetivo de descartar compromiso tumoral más alládel área a resecar. Se consideran signos de irresecabilidad el compromi-so de los ganglios paraaórticos y retropancreáticos, así como la infiltra-ción directa de estructuras del pedículo hepático tales como la vía biliaro la vena porta.

La resección de la vía biliar, constituye un procedimiento en ocasio-nes asociado a la cirugía radical. Su indicación se basa en la posibilidadde resecar focos de infiltración a ese nivel, esto es discutido, debido ala presencia de extensas redes linfáticas y perineurales alrededor de losrestantes elementos de pedículo.

Posterior a la disección del pedículo, se reseca el parénquima he-pático.

Tumores con invasión serosaEn términos generales, este grupo de pacientes posee un mal pro-

nóstico, independiente del tratamiento. Del mismo modo, la mayoría delos pacientes que poseen este nivel de invasión son en generalirresecables, debido a la invasión de estructuras vecinas o a lo extensodel compromiso linfático. Sin embargo, el enfrentamiento debe ser elmismo que en los pacientes con tumores subserosos.

CÁNCER DE LA VESÍCULA BILIAR

282

A pesar de lo anteriormente expuesto, el tratamiento de la colelitiasisconstituye el tratamiento de mayor costo efectividad del cáncer de ve-sícula biliar. Por ser la litiasis el único factor claramente relacionado alcáncer de vesícula, en países con alta incidencia de la enfermedad, estaríaindicada la colecistectomía independiente de la presencia de síntomas.De igual modo, la colecistectomía sería terapéutica en un alto porcenta-je de pacientes portadores de un cáncer de vesícula biliar, especialmen-te en aquellos casos en los que el diagnóstico se realiza posterior alestudio de la pieza de colecistectomía.

Tratamiento adyuvanteTanto la quimio como la radioterapia han sido extensamente emplea-

dos en el manejo de pacientes portadores de un cáncer de la vesículabiliar. Desafortunadamente, la mayoría de las series existentes incluyenpequeños números de pacientes no bien estratificados lo que hace muydifícil la obtención de conclusiones.

El uso de radioterapia complementaria se basa fundamentalmenteen la alta probabilidad de tener tumor residual microscópico o macros-cópico posterior a la resección del tumor. De igual modo, el análisis delos patrones de recurrencia en pacientes portadores de esta neoplasia,demuestra que en la mayoría, ésta es de tipo locoregional. Lamentable-mente, la baja frecuencia de la enfermedad en otras áreas del mundo,hace difícil la realización de series prospectivas con el fin de conocer elverdadero valor de esta forma de tratamiento.

La quimioterapia ha sido preferentemente empleada como paliaciónen estos pacientes. La mayoría de las series emplean 5 fluoracilo (5 FU)como droga principal, con respuestas de aproximadamente 10 a 20%,pero sin observar cambios significativos en la curva de sobrevida. Deigual manera, la combinación de drogas incluido al 5 FU no ha mejoradoel pronóstico comparado al 5 FU sólo. El uso de quimioterapia comoadjuvante es aún más controversial, pues si bien existen algunas seriescon que muestran aumento de la sobrevida, ninguna ha sido efectuadaen forma randomizada lo que limita considerablemente las conclusionesobtenidas.

El empleo de la gemcitabina ha renovado el interés por el uso dequimioterapia en estos pacientes. En nuestro medio, Gallardo reportó25 pacientes con enfermedad metastásica medible, de los cuales un16% sobrevivió más de un año de seguimiento.

XABIER DE ARETXABALA U.

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CÁNCER DE LA VESÍCULA BILIAR

284

DR. RICARDO LATORRE MARTIN

La pancreatitis aguda (PA) tiene múltiples etiologías. La clasifica-ción de Atlanta, actualmente en uso, define los distintos tipos de PA,permitiendo utilizar una nomenclatura internacional (Tabla 1).

Esta patología es de curso impredecible, leve la mayoría de las ve-ces (75-80%), pero que puede evolucionar a formas necróticas muygraves, por ello requiere de hospitalización para su adecuado manejo ypoder definir precozmente aquellas formas graves que requieren deterapia intensiva.

PANCREATITIS AGUDA

Tabla 1. Nomenclatura Internacional de Atlanta

PA Leve. Sin compromiso sistémico ni complicaciones locales (necrosis, absce-sos ni seudoquistes). Recuperación sin incidentes antes de 3 días, con terapiamínima de hidratación y analgesia. Muchas de ellas pasan desapercibidas. ElTAC de abdomen es normal o sólo revela edema pancreático (Balthazar A o B).PA Severa. Asociada con falla orgánica y/o complicaciones locales. Se caracte-riza por tener 3 o más criterios de Ranson, u 8 o más puntos APACHE II. Engeneral representa necrosis pancreática, pero en raras ocasiones una pancreatitisedematosa intersticial puede desarrollar un cuadro severo.

Colecciones líquidas agudas: Precoz en el curso de PA, localizadas en o cercadel páncreas y carecen de pared. Se ven en el 30-50% de los casos de PA severa,pero más de la mitad de ellas regresan espontáneamente. Pueden progresar apseudoquistes o abscesos.Necrosis pancreática: Area difusa o focal de parénquima no viable. Se asociaa esteatonecrosis peripancreática. El TAC dinámico es el gold standard para sudiagnóstico (> 90% de precisión). Pueden ser estériles o infectadas, y su dife-rencia es crucial, tanto en pronóstico como en tratamiento. La infectada tienetres veces más mortalidad y es de resorte quirúrgico, de ahí la gran importanciade la aspiración con aguja fina dirigida por TAC.Pseudoquistes agudos: Colección de jugo pancreático envuelto por una pared.(TAC o Ecografía). Su formación requiere de 4 o más semanas desde el inicio dela PA. Son estériles y si aparece pus y bacterias se denominan abscesospancreáticos. Debe diferenciarse necrosis infectada de absceso, en este últimohay mínima necrosis y el riesgo de mortalidad es mucho menor, además laterapia específica es muy diferente.

285

La mejoría en los resultados de su tratamiento se debe principalmentea los cuidados intensivos, al apoyo nutricional, al uso profiláctico deantibióticos en los casos graves, y la gran disminución en las indicacio-nes de las intervenciones quirúrgicas precoces.

Existe controversia sobre la indicación de la colangiopancreatografíaendoscópica (CPRE) y papilotomía, que puede tener un rol central en eltratamiento de las PA de origen biliar.

Definición

Es un proceso inflamatorio agudo, acompañado de necrosispancreática en las formas más graves, con compromiso de tejidos adya-centes (grasa) y órganos vecinos y eventualmente con formación decolecciones líquidas. En las formas más severas la enfermedad tienecompromiso multisistémico.

Se produce por activación intracelular (intraacinar) de enzimaspancreáticas, especialmente proteolíticas (tripsina) que generanautodigestión de la glándula. Una vez recuperado el paciente, en lamayoría de los casos queda sin secuelas funcionales ni histológicas.

Etiología

Biliar (coledocolitiasis). La más frecuente en Chile y probablemen-te en el mundo entero. El cálculo, en su ubicación periampular, puedeprovocar obstrucción, permitiendo reflujo de bilis hacia el Wirsung. Engran parte de PA biliar se encuentran cálculos en las deposiciones,demostrando paso de ellos a través de la papila.

Alcohólica. Controversia si es realmente aguda o se trata de brotesagudos sobre páncreas previamente dañado. Es de considerar que mu-chos pacientes siguen bebiendo, lo que a su vez favorecería la progre-sión hacia pancreatitis crónica alcohólica.

Post CPRE. (sea sólo diagnóstica, terapéutica o post manometríadel Oddi). Se conoce exactamente el momento de su inicio, es por elloque en este grupo, deben investigarse terapias profilácticas, probable-mente con inhibidores de las enzimas proteolíticas (Gabexate-Mesylate).Los esfínteres hipertónicos tienen mayor tendencia a desarrollarpancreatitis luego de manipulación de la papila.

Hipertrigliceridemia. Da cuenta del 3% de las PA, habitualmenteasociada a diabetes mellitus mal controlada o a ingesta alcohólica. Se

PANCREATITIS AGUDA

286

reconocen cifras de triglicéridos > 1.000 mg/dL. Se puede prevenir conterapias hipolipemiantes conocidas, y una vez producida, debe tratarsecon insulina/heparina i.v. o por plasmaferesis, con el objeto de dismi-nuir rápidamente el nivel de triglicéridos plasmáticos.

Drogas. Asociación definida (reincidencias), aún cuando su inci-dencia es muy baja: Azatioprina, sulfonamidas, esteroides, ácidovalproico, citarabina, AINES. Numerosas otras drogas tienen una rela-ción probable o solamente posible con la PA.

Trauma abdominal. Cerrado (volante del automóvil), herida pene-trante, post cirugía abdominal.

Vascular. Vasculitis (mesenquimopatías), isquemia (post cirugíaextracorpórea)

Infecciones virales. Virus parotiditis, hepatitis, VIH, otros.Tumores pancreáticos y periampulares. Alrededor de un 10% de

ellos debutan como PA. De ahí la importancia del seguimiento de estospacientes, especialmente en aquellos casos sin etiología.

Misceláneas. Hipercalcemia, páncreas divisum (4% de la población),insuficiencia renal, úlcera péptica perforada etc.

Idiopática. En un 25% de los casos no se encuentra etiología. Sinembargo, en un grupo de pacientes, especialmente sujetos que presen-tan crisis recurrentes de PA, al analizar la bilis duodenal, se encuentrancristales de colesterol (microlitiasis). Al ser sometidos a colecistectomía,muchos de ellos no vuelven a presentar crisis.

Diagnóstico

El dolor abdominal alto se ve en más del 80% de los casos, teniendoun 50% de ellos irradiación dorsal. Puede ser tan intenso que requieraopioides. Los vómitos y el íleo son también frecuentes. Fiebre, difícil dediferenciar entre infección o sólo necrosis y ambas pueden presentarleucocitosis.

Amilasa y lipasa siguen siendo pilares fundamentales en el diag-nóstico, especialmente si los valores encontrados están sobre 3 vecesde la cifra normal. No tienen ningún valor pronóstico.

La lipasa es más específica pero algo más tardía en aparecer, tenien-do la ventaja que también desaparece más lentamente. En presencia dehipertrigliceridemia la amilasa puede ser falsamente normal.

Se han buscado marcadores de gravedad (necrosis extensa), siendola Proteína C-reactiva (PCR) la más conocida. Está en investigación la

RICARDO LATORRE M.

287

determinación en orina de PAT (Péptido Activador de Tripsinógeno) yen suero, la detección de procalcitonina (aumentada en necrosis infec-tada), Interleucina-8 (IL8) y MPO (mieloperoxidasa). Los criterios degravedad (Ranson, APACHE II), determinan parámetros al ingreso y alas 48 horas.

Una vez establecido el diagnóstico, es indispensable conocer elestado de la vía biliar, calificar la gravedad de la pancreatitis (Atlanta) yvigilar la aparición de complicaciones.

ImágenesRx simple de abdomen. Permite detectar signos de íleo, presencia

de aire intraabdominal y ver calcificaciones pancreáticas, propias de lapancreatitis crónica.

Ecotomografia abdominal. De valor limitado por el meteorismoexistente. Permite diagnosticar litiasis biliar, seudoquistes, coleccioneslíquidas peripancreáticas.

Tomografía axial computada (TAC). El método de mayor rendi-miento tanto en el diagnóstico inicial como en el seguimiento y en labúsqueda de complicaciones. La clasificación de Balthazar que permiteestablecer criterios de gravedad de acuerdo a los hallazgos radiológicos(Tabla 2). Además es una excelente guía en el drenaje percutáneo decolecciones intraabdominales. Debe usarse TAC dinámico con con-traste endovenoso.

PANCREATITIS AGUDA

Tabla 2. Clasificación de Balthazar

PuntajeA Páncreas normal 0B: Páncreas aumentado de volumen por edema,

sin necrosis ni colecciones 1C: A lo anterior, compromiso de la grasa vecina peripancreática 2D: Aparición de una colección líquida o área de necrosis 3E: Aparición de más de una colección 4

NecrosisNo 0< 30% 230 - 50% 4> 50% 6

288

El mejor momento para realizar el primer TAC es después de 72 horasde evolución de la PA grave, exámenes más precoces tienden a subevaluarla extensión de la necrosis y su gravedad. Sólo se debe realizar TACurgente frente a la duda diagnóstica, para evitar laparotomías explora-doras injustificadas.

Colangio-pancreatografía retrógrada endoscópica. Así como pue-de ser causante de PA, cuando se sospecha etiología biliar, puede serparte de su tratamiento, al extraer cálculos coledocianos mediante lapapilotomía. Su mayor rendimiento está en las etapas precoces (dentrode las primeras 24-72 horas), antes que se hayan desencadenado todoslos eventos necróticos graves. Su indicación precisa sigue siendo ma-teria de discusión. No hay duda que la ictericia obstructiva y colangitisrepresentan indicaciones de emergencia. Hay acuerdo internacional tam-bién, cuando se sospecha un cálculo impactado en la papila. Según losresultados de un estudio multicéntrico alemán, la extracción de cálculo“libre”, no obstructivo en la vía biliar, no mejora la evolución de la PA.Otros abogan a favor de resolución endoscópica urgente en todos loscasos de coledocolitiasis, en particular, si la PA es grave.

ComplicacionesLocales. Colecciones líquidas estériles, abscesos, necrosis difusa

o focal de páncreas, fístulas, trombosis portal o esplénica, ascitispancreática, hemoperitoneo, etc.

Sistémicas. Insuficiencia cardiocirculatoria, respiratoria (distress),falla renal, trastornos metabólicos (hiperglicemia, hipocalcemia), CID,encefalopatía, hemorragia digestiva.

Tratamiento

Una vez establecido el diagnóstico, la PA casi siempre requiere hos-pitalización, debido a lo impredecible de su evolución. La enfermedades leve en aproximadamente el 80% de los casos, siendo suficientes elrégimen de ayuno, una hidratación parenteral adecuada y el uso deanalgésicos parenterales según necesidad y por unos pocos días. Laanalgesia depende de la intensidad del dolor, comenzar con dipirona,luego opiáceos (demerol). Los anticolinérgicos no tienen utilidad, ade-más aumentan la posibilidad del íleo paralítico. La supresión del HClgástrico tampoco ha demostrado utilidad. El uso de sonda nasogástrica

RICARDO LATORRE M.

289

no mejora la evolución de la PA, pero ayuda en controlar el dolor encaso de íleo y/o vómitos profusos. La somatostatina u octreotido nopresenta mayores beneficios, al igual que otros intentos farmacológicos(Trasylol, glucagon, secretina).

Los casos graves deben tratarse en Unidad de Cuidados Intensi-vos, con monitoreo permanente, utilizando todas las herramientas habi-tuales. La PA grave es un estado catabólico, siendo la nutrición partemuy importante de su tratamiento. La forma preferida de nutrición esactualmente la enteral (NE) por sonda nasoyeyunal, que no deteriora laPA, previene desarrollo de atrofia intestinal, disminuye la posibilidadde translocación bacteriana y además tiene poco riesgo y bajo costo.Sin embargo, nutrición parenteral total (NPT) puede ser necesaria porun período corto en algunos casos con íleo paralítico.

Tratamiento antibiótico. En caso de infección demostrada, segúncultivo y antibiograma, tomando en cuenta la penetración de losantibióticos en el tejido pancreático (necrosis) y su relación a la con-centración terapéutica requerida (Concentración Inhibidora Mínima).

El uso profiláctico de antibióticos esta indicado en casos connecrosis > 30%, independiente de la etiología, además en todos loscasos donde se realiza CPRE. Se demostró una disminución de las com-plicaciones de PA, una duración significativamente más corta de hospi-talización y en algunos estudios, también disminución de la mortalidad.Aunque los mejores resultados fueron obtenidos con Imipenem profi-láctico, al aumentar el riesgo de infecciones polirresistentes y/o porhongos, los antibióticos recomendados actualmente son lascefalosporinas de tercera generación.

Indicación quirúrgicaPrecoz (< 7 días). Única indicación sería la duda diagnóstica, al no

poder descartarse otras causas del cuadro abdominal agudo. No hayduda que la laparotomía exploradora deteriora la evolución de la PA ysólo es aceptable al no poder realizarse una TAC de urgencia.

Se abandonó también la indicación casi clásica, de “ausencia demejoría clínica a pesar de tratamiento conservador adecuado”. Se de-mostró claramente, que casos con necrosis estéril no requieren cirugíaprecoz, su evolución es mejor con tratamiento conservador.

Después del 10° día. Necrosis infectada, comprobada por puncióndiagnóstica con aguja fina. La presencia de necrosis infectada triplica lamortalidad, su remoción es inevitable en la inmensa mayoría de casos.

PANCREATITIS AGUDA

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Métodos percutáneos y endoscópicos representan una alternativa ac-tual a la cirugía.Cirugía tardía:• Tratamiento de las complicaciones locales (pseudoquistes, absce-

sos, complicaciones extrapancreáticas etc).• Tratamiento adecuado de la patología biliar (colecistectomía +

CPRE), para evitar recurrencias.

Pronóstico

Las formas leves que representan el 75-80% de los casos, práctica-mente no tienen mortalidad y se recuperan sin secuela. En cambio, lamortalidad de formas graves es entre 7-10%, en algunos subgrupos(necrosis extensa infectada) puede llegar hasta 30%. Si el paciente so-brevive, la recuperación funcional y morfológica es completa en la granmayoría de los casos. Sin embargo, conocer y resolver los factoresetiológicos es de gran importancia, para evitar brotes repetidos y pro-gresión hacia pancreatitis crónica.

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PANCREATITIS AGUDA

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PANCREATITIS CRÓNICADR. ZOLTÁN BERGER FLEISZIG

Definición

La pancreatitis crónica (PC) es una inflamación crónica del páncreas,con destrucción progresiva del parénquima, reemplazado por fibrosisdifusa o focal, acompañado por atrofia y desdiferenciación de célulasacinares, con o sin calcificación. Existe una forma más rara, la pancreatitisobstructiva (PO), cuando el compromiso no es de la glándula entera,sino proximal a una obstrucción del conducto pancreático, raramentecon calcificación.

La prevalencia en Europa y Estados Unidos es de 10-30 casos/100.000habitantes. En América Latina, disponemos de datos epidemiológicossólo en algunos países (México, Brasil), la PC parece más rara, muyinferior a la pancreatitis aguda (PA). En Chile no existen estudiosconfiables, pero la enfermedad esta considerada como rara, casi excep-cional.

Epidemiología y etiología

La PC esta asociada, en su mayoría, a un consumo crónico de alco-hol, considerado como el factor etiológico más importante. La enferme-dad es 2 a 4 veces más frecuente en hombres, se presenta en la cuarta aquinta década de la vida y su inicio es después de más de 10 años deconsumo de alcohol. Sin embargo, se observa PC sólo en una minoríade alcohólicos y, por otra parte, no existe un umbral de toxicidad cono-cido. Entre los factores, que aumentan la sensibilidad del páncreas alalcohol, está la dieta rica en proteínas y grasas. Por otro lado, la dietaextremadamente pobre en proteínas y la mala nutrición infantil, tambiénson factores de riesgo de una forma especial de la PC, la pancreatitistropical, descrita originalmente en India y en África, y también en Brasil.Más discutido es el rol de una proteína pancreática, la PSP (PancreaticStone Protein) o litostatina, cuya ausencia genética o disminución ad-quirida sería un factor etiológico de la PC. Es importante destacar, que lacolelitiasis y las anomalías congénitas del páncreas son causa frecuen-te de una PA, eventualmente de PO pero no de PC.

Durante los últimos años se logró demostrar una serie de mutacio-nes ligadas a PC. Se identificó la mutación responsable por la PC here-

293

ditaria (PRSS1), cuyo resultado es la síntesis de un tripsinógenocatiónico con tendencia a la autoactivación y difícilmente degradable.Se observaron mutaciones del gen que determina la secreción delinhibidor de tripsina (SPINK1 = Serine Protease Inhibitor Kazal type 1),cuyo resultado es una disminución de la síntesis de inhibidor de tripsina.Se asocia también con la PC una significativamente mayor frecuenciade mutaciones menores del gen de la fibrosis quística (CFTR - CysticFibrosis Transmembrane Regulator). En resumen, se descubrió la basegenética que podría explicar la facilidad en ciertos individuos para de-sarrollar PC no hereditaria bajo de efecto de otros factores (alcohol).

La pancreatitis autoinmune ha adquirido importancia en los últimosaños, se asocia a otras enfermedades autoinmunes y en ella, la dilata-ción de los conductos es mínima o inexistente; se puede manifestar enforma “pseudotumoral” y responde al tratamiento esteroidal.

Clínica

El dolor abdominal es el síntoma dominante en muchos casos, selocaliza generalmente en el hemiabdomen superior y se irradia a la es-palda. Puede ser casi permanente, aumentando su intensidad despuésde comer y el día después de mayor ingesta alcohólica (“the day after”).Paradójicamente, el efecto inmediato de la ingesta de alcohol es deanalgesia potente, lo que dificulta que el paciente deje de beber. Segúnlos datos del grupo de Ammann, durante la progresión de la destruc-ción del páncreas, el dolor tiende disminuir luego desaparecer (“burnedout” páncreas). Las formas avanzadas de PC se caracterizan por insufi-ciencia exocrina (esteatorrea) y endocrina (diabetes mellitus) y baja depeso. La evolución de la PC puede complicarse con múltiples episodiosde PA, eventualmente con pseudoquistes u otras complicaciones loca-les. En las etapas iniciales, el cuadro clínico es a menudo inespecífico,presentando dolor abdominal y meteorismo.

Diagnóstico

El diagnóstico precoz de la PC sigue siendo difícil. Todos los exáme-nes disponibles tienen baja sensibilidad en detectar un daño leve; lafunción exocrina y especialmente la endocrina, permanecen en rangosnormales durante largo tiempo, dada la gran reserva funcional delpáncreas. Por otro lado, las alteraciones morfológicas iniciales son

PANCREATITIS CRÓNICA

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frecuentemente focales, indetectables o de valor diagnóstico incierto.Los métodos disponibles se resumen en la Tabla 1.

Tabla 1. Métodos diagnósticos de pancreatitis crónica

I. Funcionala. Con sondeo duodenal

1. Prueba de secretina-colecistoquinina2. Test de Lundh

b. Sin sondeo duodenal1. Enzimas en deposiciones

• Quimotripsina• Elastasa

2. Medición indirecta de función enzimática• amilolítica - almidón• lipolítica - Pancreolauryl

- esteatocrito, pérdida de grasa (van de Kamer)• proteolítica - PABA (bentiromida)

II. Morfológicoa. Sonografía

1. ecotomografía abdominal2. endosonografía

b. Diagnóstico radiológico1. Rx simple (3 proyecciones)2. TAC3. Resonancia nuclear magnética (RM)4. Colangio-pancreato-resonancia (CPRM)5. (Pancreatoscopía virtual por TAC o RM)*

c. Diagnóstico endoscópico1. CPRE (Colangio-Pancreatografía Retrógrada Endoscópica)2. Pancreatoscopía*

* de accesibilidad muy limitada y excepcional en la actualidad.

ZOLTÁN BERGER F.

Pruebas funcionales:• Medición de la secreción enzimática y de bicarbonato del páncreas,

después de estimulación directa (secretina, colecistoquinina ev) oindirecta (test de Lundh, comida de prueba). Requieren sondeo

295

duodenal o colección del jugo pancreático puro con canulación delconducto Wirsung.

• Medición indirecta de la función de enzimas pancreáticas. Al ingerirun substrato específico de una de las enzimas, los productos de sudegradación se determinan en la sangre y/o en la orina (PABA =bentiromida, Pancreolauryl, almidón, Lipiodol, etc).

• Medición directa de enzimas u hormonas pancreáticas en sangre oen deposiciones (quimotripsina, elastasa, tripsina). La disminuciónimportante de estas enzimas apoya al diagnóstico de la insuficien-cia pancreática, pero sólo la elastasa fecal tiene una sensibilidadaceptable.

Exámenes morfológicos:• Ecotomografía abdominal. Limitada por meteorismo frecuente y por

la ubicación retroperitoneal del páncreas. Sin embargo, es un méto-do no invasivo, que se puede repetir sin riesgo, útil en descartarotras patologías responsables del cuadro clínico y demuestra congran sensibilidad las complicaciones (colecciones, dilatación de víabiliar, etc). En las formas avanzadas se observa la dilatación delconducto y la presencia de calcificaciones.

• Endosonografía. Según los últimos estudios, sería el método mássensible en detectar lesiones incipientes. Sin embargo, todavía espoco accesible, posee mínimos riesgos y depende de la experienciadel operador.

• Radiografía simple (en tres proyecciones: A-P, lateral, oblicua). Pue-de detectar las calcificaciones en formas avanzadas.

• Tomografía axial computada (TAC). Sensibilidad > 90% en diagnos-ticar formas moderadas y severas. Detecta las alteraciones delparénquima y en menor grado de los conductos (dilatación).

• Resonancia nuclear magnética. Su sensibilidad en demostrar lasalteraciones del parénquima es similar o algo superior a la de TAC.Además, mediante la colangiopancreatografía por resonancia mag-nética (CPRM) se obtienen imágenes de los conductos pancreáticos.La sensibilidad diagnóstica de CPRM en formas moderadas y seve-ras es comparable a CPRE y parece algo inferior en formas leves.

• Métodos computacionales ya actualmente permiten obtener imáge-nes del interior del conducto pancreático, a partir de imágenes ad-quiridas por TAC o por RNM. Sin embargo, este método todavíaesta en su etapa experimental.

PANCREATITIS CRÓNICA

296

Eco abdominal

Normal Dudoso oincompleto

Patológico

TAC

control

elas

tasa

Normal PC

Etapificación:• Funcional

o ¿esteatorrea?o ¿diabetes?

• Morfológicao CPRM

• Colangiopancreatografía retrógrada endoscópica (CPRE). Segúnmuchos expertos el “gold standard” en el diagnóstico, pero es unmétodo invasivo, que tiene alguna morbi-mortalidad y no propor-ciona información del parénquima. La CPRE está reservada para loscasos que requieren tratamiento endoscópico.

• Con el sistema “madre-hijo”, se puede introducir el pancreatoscopioen el interior del conducto pancreático. Sólo disponible en centrosmuy especializados.

En el algoritmo diagnóstico (Tabla 2), la importancia de las pruebasfuncionales ha disminuido en los últimos años. Con ecotomografía ab-dominal se puede detectar o sospechar alteraciones compatibles conPC en sobre el 70% de las formas avanzadas y moderadas, mientras queun páncreas evaluado en su extensión completa y considerado normal,descarta razonablemente la probabilidad de PC.

Tabla 2. Algoritmo diagnóstico en caso de sospecha clínica de PC

ZOLTÁN BERGER F.

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Si la sospecha clínica persiste, en una minoría de los pacientes, sepuede considerar la realización de algunas pruebas funcionales. Enprimer lugar determinar elastasa fecal, eventualmente en combinacióncon otra prueba disponible, y/o repetir la ecotomografía abdominal en3-6 meses.

Una vez establecido el diagnóstico de PC, es importante laetapificación de la enfermedad, caracterización más exacta de insufi-ciencia exo y endocrina, así como de las alteraciones morfológicas delos conductos y la detección de eventuales complicaciones locales.

Tratamiento

Al no conocer la etiología, el tratamiento es sintomático. La abstinen-cia total de alcohol no previene la progresión de la enfermedad, perodisminuye dramáticamente las complicaciones y mejora el pronóstico.

Dolor. Inicialmente se usan analgésicos y/o espasmolíticos con-vencionales, con o sin enzimas pancreáticas y en dosis alta. El dolorincontrolable, intratable es la indicación más frecuente de intervencio-nes invasivas (descompresión o resección). El tratamiento endoscópico(esfinterotomía pancreática, extracción de cálculos, prótesis) sólo sejustifica en presencia de lesiones ductales avanzadas, si existe unaestenosis dominante del conducto Wirsung o con pseudoquistes cró-nicos. El bloqueo quirúrgico o percutáneo del plexo celíaco puede ase-gurar una analgesia durante 3 a 6 meses. El efecto analgésico de trata-miento con alta dosis de enzimas pancreáticas es algo discutido, peroprácticamente exento de efectos colaterales.

Insuficiencia exocrina. La esteatorrea se manifiesta después de lapérdida del 90% de la secreción pancreática y el objetivo del tratamien-to es la recuperación del estado nutricional normal del paciente y no lanormalización de la pérdida de grasas. Esto se obtiene casi sin excep-ción mediante la ingesta junto a las comidas de microsferas entero-solventes de enzimas pancreáticas con alto contenido de lipasa. Seasocian al uso de antagonistas de histamina-2 o a inhibidores de labomba de protón.

Diabetes mellitus. La insuficiencia endocrina manifiesta general-mente un síntoma tardío de la PC, precedido por la apariencia de lainsuficiencia exocrina. Sin embargo, trastornos de la tolerancia a gluco-sa ya se observan precozmente, y la diabetes es parte de la enfermedadavanzada. Los hipoglicemizantes orales son poco eficientes en su trata-

PANCREATITIS CRÓNICA

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miento, siendo la causa la destrucción progresiva de los islotes. Unavez manifestada la diabetes, en la gran mayoría de los casos debe usar-se insulina. A diferencia de la diabetes “no-pancreática”, existe una bajaen la producción de glucagón y no se observa disminución de la sen-sibilidad periférica a la insulina. Por consiguiente, estos pacientes tie-nen tendencia a hipoglicemia y requieren dosis más baja de insulina.Las complicaciones vasculares de la diabetes ocurren en función de laduración de la diabetes y no de la edad de paciente, ni de la duración dePC. La neuropatía es aún más frecuente ya que se suma el efecto tóxicodel alcohol.

PC y otras enfermedades pancreáticas

Pancreatitis aguda. La PC a menudo evoluciona con brotes agu-dos, clínicamente idénticos a PA de otra etiología. Por otra parte, larecuperación completa es de regla en la inmensa mayoría de PA, sobretodo de etiología biliar. Sin embargo, resultados recientes (genética,histopatología) apoyan nuevamente la teoría antigua respecto que lapancreatitis crónica, en algunos casos, sería la consecuencia de brotesrecurrentes de PA (secuencia necrosis-fibrosis). El seguimiento regularde los pacientes con PA alcohólica, idiopática o recurrente puede per-mitir diagnóstico más precoz de la PC.

Cáncer de páncreas. La PC aumenta 2-3 veces el riesgo de desarro-llar cáncer pancreático, sin embargo, es responsable de un ínfimo nú-mero de estos cánceres. Una excepción es la pancreatitis hereditaria,con una probabilidad aproximada del 40% de malignización. Por otraparte, el cáncer ductal de páncreas produce una pancreatitis obstructiva,que puede ser la primera manifestación clínica de la enfermedad malig-na.

Pronóstico

La PC no es una enfermedad fatal, sin embargo, la esperanza de vidaes inferior a la de la población normal, debido a sus complicaciones,intervenciones endoscópicas y quirúrgicas y enfermedades asociadas.Por otra parte, evitando los tóxicos conocidos (alcohol), el tratamientoadecuado de las insuficiencias exo-endocrina, y la utilización de méto-dos menos invasivos para la terapia de complicaciones locales, permi-ten una calidad de vida más cercana a lo normal.

ZOLTÁN BERGER F.

299

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PANCREATITIS CRÓNICA

300

CÁNCER DE PÁNCREASDR. RICARDO ROSSI FERNÁNDEZ

Introducción

La mayor parte de los pacientes con cáncer ductal de páncreasfallece de su enfermedad, incluso cuando la presentación clínica pareceser temprana, la enfermedad es biológicamente avanzada. A pesar desus limitados logros, la resección quirúrgica continúa siendo la únicaposibilidad de curación de estos enfermos. Permite además la resecciónde un 15% de lesiones, inicialmente estimadas como cáncer ductal, peroque luego de una resección corresponden a otros procesos neoplásicospancreáticos o periampulares de mejor pronóstico.

La quimioradioterapia adyuvante en pacientes resecados ha logradomodestas mejorías de sobrevida media. Protocolos de neoadyuvanciaen pacientes sólo con enfermedad localmente avanzada han aumentadola resecabilidad sin haber demostrado aún un claro beneficio en sobrevida.

Para justificar la resecabilidad, la morbimortalidad quirúrgica debeminimizarse. En ausencia de terapia sistémica curativa, pacientesirresecables o con enfermedad metastásica, son candidatos a paliación.

El desarrollo y perfeccionamiento de nuevas técnicas diagnósticasy de etapificación, nos facilitan el definir si un enfermo es candidato acuración o sólo a paliación. Los métodos nuevos deben ser usadosconociendo sus beneficios y limitaciones, dentro de un contexto costo-efectivo y que se adapte a la realidad médica nacional.

El definir si una terapia es curativa o paliativa, puede ayudar a deter-minar el riesgo y grado de toxicidad que el paciente está dispuesto aaceptar. En forma creciente se están incorporando conceptos de cali-dad de vida al manejo de estos pacientes.

Epidemiología

El cáncer de páncreas está aumentando en nuestro país. El tabaquis-mo representa el factor de riesgo conocido más importante, estimándoseque un tercio de los casos podrían evitarse eliminando este hábito.

Otros factores que han sido identificados, pero que epidemiológi-camente tendrían poca importancia, son diabetes mellitus, pancreatitiscrónica, gastrectomía previa y factores ocupacionales (pesticidas, pro-ductos de combustión del petróleo, trabajadores de electricidad). Se

301

estima que casos hereditarios representan menos del 5% de los pacien-tes. Estudios epidemiológicos en Latinoamérica, se ven afectados porla incompleta confirmación histológica del diagnóstico, como ocurre enun tercio de los casos en nueve registros nacionales.

Biología

El 95% de los cánceres de páncreas se originan en células ductalesy un 5% en células acinares. Avances en biología molecular han permi-tido identificar que la mayoría tienen una mutación de punto en el codón12 del oncogen K-Ras, y que más de la mitad tiene una mutación opérdida del gen supresor p53. El K-ras podría ser usado como marcadortumoral, ya que se ha encontrado en sangre, jugo pancreático y depo-siciones.

Enfoques potenciales que usen terapia genética incluyen métodospara poder hacer llegar sistemas de vectores que modifiquen a las célu-las tumorales para hacerlas más inmunogénicas, vectores con enzimasrecombinantes para hacer las células tumorales más sensibles a drogas,inhibición de genes involucrados en la proliferación celular, o restable-cimiento de genes supresores de tumores

Clínica

Los pacientes tienden a presentar un síndrome de ictericiaobstructiva o un síndrome de masa retroperitoneal y dolor, éstos noson patogno-mónicos de cáncer ductal y pueden estar asociados aotras patologías neoplásicas o inflamatorias. El objetivo principal de laevaluación es acercarnos lo más posible al diagnóstico preciso y laetapificación de la enfermedad, para definir el carácter curativo o palia-tivo de la terapia; y seleccionar la más apropiada para el paciente encuestión, racionalizando el uso de la metodología diagnóstica y de lasalternativas terapéuticas. Debe evitarse estudios de alto costo, y depoco rendimiento en un caso particular.

Ictericia obstructivaSe presenta en pacientes con tumores de cabeza de páncreas y del

área periampular. La asociación con dolor abdominal o dorsal, baja depeso, diabetes reciente y/o anemia se relacionan con peor pronóstico, sibien no son indicadores clínicos de irresecabilidad. La Figura 1 representa

CÁNCER DE PÁNCREAS

302

un posible algoritmo de evaluación y manejo de estos pacientes, en unmedio con recursos suficientes, pero utilizados en forma costo-efectiva.• La primera interrogante a contestar es si estamos frente a una icteri-

cia obstructiva o no obstructiva. La historia, las alteraciones de losexámenes de función hepática, el estado del árbol biliar intra yextrahepático en estudios iniciales (ecografía y/o TAC helicoidal)en general son suficientes.

• La segunda interrogante es la posible causa de la obstrucción, paralo cual la ecografía o TAC inicial pueden ser suficientes. La Tabla 1incluye el diagnóstico diferencial de una ictericia obstructiva distal.El uso rutinario de la colangiopancreatografía, ya sea endoscópica(CPRE) o por resonancia magnética (RM) no se justifica en pacien-tes con una masa visible en la cabeza del páncreas. Desde el puntode vista diagnóstico la colangiopancreatografía por RM estaría in-dicada en casos de ictericia obstructiva distal, sin masa visible enTAC y/o ecografía, en casos con hallazgos atípicos o cuando sesospeche la presencia de enfermedad benigna. La CPRE puede apli-carse en situaciones similares, cuando no se disponga de colangio-resonancia, pero de preferencia cuando se desee evaluar la papila orealizar alguna intervención endoscópica.

• Cuando el estudio sugiere un tumor, el siguiente punto a definir essu resecabilidad. Nuevamente una ecografía de buena calidad o unTAC helicoidal, nos da la información en la mayor parte de los casos.Los criterios de irresecabilidad incluyen ascitis, enfermedad metas-tásica evidente, obstrucción completa de los vasos mesentéricos

Tratamiento

C· lculo

Biopsia.PALIACI” N

NO

No Resecable Resecable

RNM,Ecoendosc.

Incierto

øLaparoscopÌa?CirugÌa

SI

Resecable

Tumor / Masa

Tumor Indeterminado

Tratamiento

C· lculo, Pancreatitis

CPER o RNM oEcoendosc.

Sin Tumor

ECO / TAC Helicoidal

Figura 1. Ictericia obstructiva distal. Algoritmo de manejo.

RICARDO ROSSI F.

303

superiores. El compromiso vascular como estrechez de los vasos odeformación, debe ser interpretados con precaución, ya que lastécnicas existentes se asocian a falsos positivos importantes queno pueden siempre definir la presencia de invasión tumoral de lavena o si estos cambios son secundarios a compresión extrínseca,pancreatitis o fibrosis peritumoral. Es así como la angiografía de-mostró tener un falsos positivos cercanos al 20%. El ultrasonidoendoscópico o laparoscópico y la RM, en cambio presentan cifrasde falsos positivos entre 8 y 15%, en manos de grupos experimen-tados. El tamaño tumoral por sí solo, tampoco es un criterio deirresecabilidad, dado que parte de la masa puede corresponder auna reacción inflamatoria peritumoral. Esto es más válido paraneoplasias distintas al cáncer ductal (neoplasias quísticas, tumoresde islotes), que aún con grandes tamaños pueden ser resecados. Enestos casos, una resección completa incluyendo la vena porta, pue-de asociarse a un buen pronóstico. Cabe recalcar que la irrese-cabilidad local es altamente dependiente de la experiencia del ciruja-no. Warshaw ha mostrado las limitaciones del ultrasonidoendoscópico en tumores periampulares, si bien son relativamenteconfiables en determinar el T, esto rara vez afecta la conducta tera-péutica en ausencia de signos de irresecabilidad. La etapificaciónganglionar correcta no supera el 60%, sin biopsias por punciónhechas de forma rutinaria. Su valor principal pudiese ser precisarmejor el compromiso vascular en casos en que el TAC helicoidal noes claro, en reoperaciones o en algunos pacientes de alto riesgo.

CÁNCER DE PÁNCREAS

Tabla 1. Diagnóstico diferencial en ictericia obstructiva distal

• Cáncer Páncreas• Otros Tu Páncreas (Islotes, quísticos, neuroendocrinos, sarcomas, etc)• Tumor vía biliar distal• Tumor ampular• Pancreatitis• Compresión extrínseca• Litiasis• Parásitos• Otros

304

• El algoritmo propuesto no incluye la biopsia de pacientes con tumorprobablemente resecable, ya que un resultado negativo o positivono altera el plan terapéutico. Se aplica fundamentalmente en pacien-tes estimados irresecables o incurables, o en casos en que se plan-tee la posibilidad de neoadyuvancia.

• Si se estima que el paciente es candidato a una resección, debe con-siderarse en el algoritmo si la laparoscopía va a modificar la decisiónterapéutica. El uso de laparoscopía se justifica cuando la terapiapaliativa principal va a ser la paliación endoscópica. Estudios euro-peos sugieren que la paliación endoscópica es superior cuando lasexpectativas de sobrevida son inferiores a 6 meses, lo que ocurrecon mayor frecuencia en pacientes con enfermedad metastásica adistancia y en enfermos añosos. Cuando la enfermedad es localmenteirresecable, la paliación quirúrgica en forma de by-pass biliar y gás-trico más bloqueo celíaco, tendría ventajas. El análisis de las venta-jas de la paliación endoscópica o quirúrgica, es un proceso dinámi-co que debe considerar los avances que se hagan en la tecnología(prótesis autoexpandibles, etc), la disminución de la mortalidad qui-rúrgica (actualmente < 1%), con la morbimortalidad acumulativa concada terapia, la calidad de vida, la necesidad de hospitalizaciones ycosto-efectividad en cada grupo de enfermos. El desarrollo de lacirugía laparoscópica avanzada (hepaticoyeyunostomía, gastro-yeyunostomía), puede también alterar la balanza de las distintasterapias.La laparoscopía de rutina en enfermos potencialmente curables de

acuerdo a las imágenes, muestra hasta un 20% de incidencia de metás-tasis abdominales en tumores de cabeza de páncreas. Se ha agregado ellavado peritoneal como una prueba más para etapificar a enfermos sinmetástasis en la laparoscopía. El uso rutinario de la laparoscopía y de lacitología peritoneal es controvertido y debe ser incorporado por losdistintos grupos multidisciplinarios en el manejo de estos enfermos, deacuerdo a su filosofía y diseños de estudios prospectivos.

Enfermedad resecablePacientes estimados resecables en el TAC helicoidal, tienen una

resecabilidad quirúrgica de alrededor de 30% para carcinoma ductal depáncreas y de sobre 70% para tumores ampulares y de vía biliar distal.

El procedimiento curativo es una pancreatoduodenectomía que pro-porciona la única posibilidad de curación y optimiza el diagnóstico

RICARDO ROSSI F.

305

diferencial. Para cáncer ductal de páncreas, la sobrevida a 5 años es dealrededor de un 10% con series que superan el 30% en casos seleccio-nados de tumores de menos de 2 cm y ganglios negativos. Signos demal pronóstico son márgenes positivos, ganglios positivos, y aneuploidíatumoral. Para enfermos con cáncer ampular, de vía biliar distal o deduodeno, la sobrevida supera el 30%. Para cistoadenocarcinomas total-mente resecados y con ganglios negativos, la sobrevida a 5 años es de50%. La mortalidad de la pancreatoduodenectomía varía desde 0-5% vs20%; en distintas partes del mundo, en nuestra experiencia es del 0,66%.

El valor de la quimioterapia y la radioterapia adyuvante en estospacientes, está en evaluación y actualmente la mediana de sobrevidaaumenta en un promedio de 10 meses. La droga más utilizada es el 5-fluorouracilo y recientemente se ha incorporado la Gemcitabina, pero serequieren de más trabajos randomizados para una adecuada evaluaciónde su utilidad. En pacientes resecados, la colocación de clips metálicosen el lecho tumoral facilita la radioterapia.

En pacientes con tumores grandes (más de 4 cm), localmente avan-zados o cierto grado de compresión vascular en la imagenología, seestán aplicando experimentalmente protocolos de neoadyuvancia. Paraesto es esencial la laparoscopía de etapificación, para excluir a pacien-tes con enfermedad metastásica. La laparoscopía debe repetirse al tér-mino de la neoadyuvancia, ya que un 20% de los pacientes que notenían metástasis, las desarrollan durante el tratamiento. Las mejorescombinaciones y su impacto real en la sobrevida, están aun por serdemostradas.

Estudios de autopsias y de imágenes, muestran que el cáncer ductalde páncreas recurre en el retroperitoneo (80% de los casos), en hígado(66%), como diseminación peritoneal (53%) y linfonodal (47%). La ma-yor parte de los pacientes con diseminación hepática tienen compromi-so retroperitoneal.

El seguimiento de pacientes resecados y tratados con terapiaadyuvante puede hacerse sólo con criterios clínicos, ya que en ausenciade terapia de rescate efectiva, seguimientos agresivos y costosos conimágenes y exámenes de laboratorio no se justifican y no han demostra-do que su uso se asocie a beneficios en sobrevida y calidad de vida.

Enfermedad localmente irresecableMás del 50% de los pacientes se presentan con enfermedad local-

mente avanzada, para la cual sólo existe tratamiento paliativo. Cuando

CÁNCER DE PÁNCREAS

306

el diagnóstico de irresecabilidad se hace por imágenes, la decisión detratar al enfermo por métodos endoscópicos o por cirugía abierta, debedefinirse por el algoritmo diseñado por cada grupo que maneje estapatología. Son considerados en esta decisión, la filosofía de cada gru-po, la disponibilidad de alternativas terapéuticas, la expectativa de vidade cada paciente, enfermedades asociadas, síntomas asociados (reten-ción gástrica, dolor), y preferencias del paciente.

Cuando el diagnóstico de irresecabilidad local se hace en elintraoperatorio, estos enfermos ameritan una derivación biliar y unaderivación gástrica, consideración de un bloqueo celíaco, y la marca-ción del sitio tumoral con clips metálicos. Se ha demostrado reciente-mente que agregar una gastroyeyunostomía de rutina a la derivaciónbiliar era beneficioso.

El uso de radioterapia y quimioterapia en estos enfermos en nume-rosos protocolos del GETGI (Grupo de Estudios Intestinales de la Uni-versidad de Johns Hopkins), ha mostrado que la combinación de radio-terapia y 5-fluoruracilo es superior al uso individual de ellos. El uso deotras drogas como adriamicina, mitomicina C, y estreptozocina, se aso-ció a mayor morbilidad y mínimos beneficios. La gemcitabina fue apro-bada por el FDA en los Estados Unidos por sus beneficios en mejorar lacalidad de vida, y esta siendo usada en forma creciente en protocolosde quimioradioterapia o de quimioterapia sola. La mediana de sobrevidapara pacientes con enfermedad localmente avanzada tratados con qui-mioterapia y radioterapia (GETGI) superó sólo en 2 meses a la de losenfermos no tratados.

El uso del bloqueo celíaco se ha asociado a claros beneficios entérminos del manejo del dolor, estado nutricional, e incluso sobrevida.La menor necesidad de narcóticos, con la minimización de sus efectoscolaterales, se considera un factor mayor en la mejoría de la calidad devida de estos pacientes.

Cáncer de páncreas metastásicoEl manejo de estos pacientes es paliativo, con sobrevidas de pocos

meses. La quimioterapia tiene resultados muy limitados, con respuestasque no superan el 20%. Combinaciones como 5-fluoruracilo, adriamicinay mitomicina (FAM) y estreptozocina, metrotrexate y 5-fluoruracilo(SMF), han tenido mínimos efectos benéficos adicicionales comparan-do a 5-fluorouracilo en monoterapia. Actualmente, la gemcitabina esutilizada sola o en combinación, y sus efectos sobre sobrevida deben

RICARDO ROSSI F.

307

ser aún más ampliamente evaluados. Se debiese usar dentro de proto-colos de investigación. En ausencia de terapias curativas, los regíme-nes más apropiados serian los de menor toxicidad y costo.

Masa pancreática y dolorEn términos generales, los pacientes que se presentan con dolor

abdominal alto y retroperitoneal, frecuentemente con baja de peso yuna masa de cuerpo o cola de páncreas en imágenes, tienen una patolo-gía incurable si se trata de un cáncer ductal. La curación por medio de laresección de estas lesiones es anecdótica, y en la mayor parte de loscasos la cirugía no esta justificada. Recientemente se ha llamado laatención a un grupo altamente seleccionado de pacientes, en que laresección podría asociarse a sobrevidas del 5 a 15%. Por lo tanto, pa-cientes con lesiones incidentales, sin evidencia de invasión capsular ometástasis visibles al TAC, podrían ser candidatos para laparoscopía yexploración. En un 40% de los cánceres de cuerpo y cola, la laparoscopíava a demostrar enfermedad metastásica.

Debido a que la resección prácticamente no cura a cánceres ductalesde cuerpo o cola de páncreas, se justifica puncionar estas lesiones paraconfirmar el diagnóstico. En otras neoplasias (neoplasias quísticas, tu-mores de islotes, tumores neuroendocrinos o linfomas), con comporta-mientos biológicos diferentes a los tumores ductales, se justifican tera-pias más agresivas. La Figura 2 ilustra un algoritmo para la evaluaciónde pacientes con masa pancreática de cuerpo y cola asociado a dolor.En caso de confirmarse un cáncer ductal, la terapia es puramente palia-tiva, incluyendo el manejo del dolor, bloqueo celíaco y quimioradio-terapia, de preferencia dentro de protocolos de investigación. Las pró-tesis endoscópicas se usan cuando se desarrolla ictericia y esta indica-da la gastroyeyunostomía cuando aparece la obstrucción duodenal,que en estos casos tiende a ocurrir a nivel del ángulo de Treitz.

Control del dolor y manejo del paciente terminalAdemás de nuestros limitados recursos clínicos para curar esta en-

fermedad, con frecuencia estos enfermos son inadecuadamente trata-dos desde el punto de vista del control del dolor, apoyo emocional ypaliación. Estos aspectos requieren de un mayor énfasis terapéutico.El manejo del dolor es hoy una especialidad. La depresión es casi uni-versal en estos enfermos, y su tratamiento puede ser de utilidad. Elpaciente y la familia desean sentirse apoyados y temen lo desconocido

CÁNCER DE PÁNCREAS

308

y el abandono. La optimización de estos aspectos del manejo, a travésde un programa multidisciplinario del cuidado del paciente terminal, esde gran importancia frente a una enfermedad altamente letal.

Referencias

1.- Rossi R L, Baeza R, Rossi M. Cáncer de páncreas: estado actual y pers-pectivas. Rev Chil Cir 1996; 48: 3-20.

2.- Pellegata N, Sessa F, Renault B et al. K-ras and p53 gene mutations inpancreatic cancer: ductal and nonductal tumors progress through differentgenetic lesions. Cancer Res 1994; 54: 1556-60.

3.- Tabata T, Fujimori T, Maeda S et al. The role of Ras mutation in pancreaticcancer, precancerous lesions and chronic pancreatitis. Int J Pancreatol 1993;14: 237-44.

4.- Alvarez C, Livingstone C H, Ashley S W et al. Cost-benefit analysis ofwork-up for pancreatic cancer. Am J Surg 1993; 165: 53-60.

5.- Wiersema M. Identifying contraindications to resection in patients withpancreatic carcinoma: the role of endoscopic ultrasound. Can J Gastroenterol2002; 16: 109-14.

6.- Burdiles P, Rossi R L. Laparoscopy in pancreatic and hepatobiliary cancer.Surg Oncol Clin North Am 2001; 10: 531-55.

7.- Wagman R, Grann A. Adjuvant therapy for pancreatic cancer: current

Figura 2. Algoritmo de manejo en pacientes con dolor y masa en cuerpo o colade páncreas.

PALIACI” N

Ca Ductal

Quimioterapia

Linfoma

øResecciÛn?

Otro(Islotes, neo quÌstico)

LaparoscopÌa / LaparotomÌa

No diagnÛstica.øNeoplasia no ductal?

PALIACI” N

Ca Ductal

Biopsia percut· nea

Si

PALIACI” N

No

CirugÌa

Si

Resecable

LaparoscopÌa / LaparotomÌa

No

InvasiÛn extracapsular

DOLOR Y MASA PANCRE¡ TICAEN TAC HELICOIDAL(CUERPO Y COLA)

RICARDO ROSSI F.

309

CÁNCER DE PÁNCREAS

treatment approaches and future challenges. Surg Clin North Am 2001; 81:667-81.

8.- Harris J, Bruckner H. Adjuvant and neoadjuvant therapies of pancreaticcancer: a review. Int J Pancreatol 2001; 29: 1-7.

9.- Brennan M, Moccia R, Klimstra D. Management of adenocarcinoma of thebody and tail of the pancreas. Ann Surg 1996; 223: 506-11.

10.- Halloran C, Ghaneh P, Bosonnet L et al. Complications of pancreaticcancer resection. Dig Surg 2002; 19: 138-46.

310

TABLA DE PREVENCIÓN DEHEPATITIS VIRALES

DRA. KAREN HOLA CHAMY

Hepatitis por virus A

Medidas higiénicasEliminación de aguas residuales, manejo de excretas y mejoría en

condiciones sanitarias son las medidas preventivas primordiales enzonas en desarrollo.

Inmunización pasiva (gammaglobulina)• Gamaglobulina convencional• Debe administrarse dentro de las dos primeras semanas posteriores

al contagio.• Dosis aconsejadas: 0,02 - 0,06 ml/kg de peso.• Se obtiene protección a los 3 a 6 días de la administración del prepa-

rado.

Indicación. En personas que viajen a países endémicos, contactosintrafamiliares de pacientes afectados, niños que acuden a centros don-de se ha declarado un brote y al personal que los atiende.

Inconvenientes. Corta duración de la protección (3 o 4 meses conun máximo de 6) y disminución de títulos de anti-HVA presentes enpreparados comerciales de gamaglobulina.

Inmunización activa: VacunaNombre Comercial: Habrix®Componente: Virus inactivado.Preparados: Adultos: 720 unidades Elisa.

Niños: 360 unidades Elisa.

Vía de Administración. Intramuscular en deltoides.Forma de administración. Primovacunación: 2 dosis con 2 o 4

semanas de intervalos.Dosis de recuerdo. Una dosis a los 6 meses o 1 año después de la

Primovacunación.Eficacia. Primera dosis produce seroconversión superior al 90% de

los casos que se acerca al 100% con segunda dosis.Indicaciones. Viajeros que pasen períodos prolongados en países

endémicos y brotes en poblaciones de alto riesgo.

311

Reacciones adversas. Vacuna bien tolerada, pudiendo producirreacciones locales en sitio de punción, cefalea o fiebre.

Hepatitis B

Acción contra factores de riesgo• Determinación de HBs Ag en donantes de sangre.• Determinación de HBs Ag en donantes de órganos.

Reducción de promiscuidad sexual y uso de preservativos.• Disminución de hábito de intercambiar jeringas en drogadictos.• Unidades de diálisis aisladas en pacientes Hbs Ag positivo.

Inmunización pasiva (gammaglobulina)Debe utilizarse gamaglobulina hiperinmune a partir de donantes

inmunizados contra virus de hepatitis B.Gamaglobulina standard es ineficaz.

Indicaciones• Prevención de transmisión vertical.• Inoculación accidental en personal sanitario no vacunado.• Contacto sexual ocasional con persona infectada en sujeto suscep-

tible o desconoce su estado inmunitario.• Enfermos sometidos a transplante ortotópico de hígado por hepa-

topatías causadas por VHB.

DosisEn caso de inoculación accidental: administrar 5 ml dentro de las

primeras horas tras exposición y se examina HBs Ag, Anti HBc y AntiHBs. Si el individuo es susceptible, se inicia vacunación, si se trata deun sujeto que no ha respondido a la vacuna, deberá administrarse unasegunda dosis de inmunoglobulina hiperinmune.

Inconvenientes: Costo elevado y brevedad del período que confiereprotección.

Inmunización activa: vacunasVía administración: Deltoides intramuscular (adultos)

Cara anterolateral de muslo im. (recién nacido).Dosis: Adulto 3 dosis de 20 ugr.

Niños 3 dosis de 10 ugr.

TABLA DE PREVENCIÓN DE HEPATITIS VIRALES

312

Forma Administración: 1ª dosis inicial.2ª dosis al mes.3ª dosis a los 6 meses.

En vacunados inmunocompetentes menores de 40 años y en suje-tos no respondedores, la administración de una cuarta dosis puederesultar efectiva.

Prevención de transmisión vertical (de madre positiva a recién nacido)Administrar dosis de 0,5 ml de gamaglobulina hiperinmune al mo-

mento del nacimiento, seguido de vacunación con pauta habitual.

Vacuna combinada VIRUS A y B (TWINRIX r)Vacuna combinada no influye ni en tolerancia ni en inmunogenicidad

de ambos preparados.

Presentación:TWINRIX R JUNIOR: Jeringa prellenada de 0,5 ml

(360 U ELISA HA/10 ugr HBs Ag).

TWINRIX R ADULTO: Jeringa prellenada de 1,0 ml.(720 U ELISA HA/20 ugr HBs Ag).

Administración. Vía intramuscular. Dosis inicial, al mes y al 6º mes.

Hepatitis D

Su profilaxis se basa en la prevención del virus de hepatitis B.

Hepatitis C

Prevención de trasmisión parenteral con uso de Anti HVC en ban-cos de sangre. No existen medidas inmunoprotectoras ni activas nipasivas contra este virus.

Hepatitis E

Medidas higiénicas de prevención igual que virus A.

Referencias

1.- Valenzuela J, Rodés J. Gastroenterología y Hepatología. Vol 2, Ed Medite-rráneo 1997, Vol 2: 757- 62.

2.- Rodés J. Tratado de Hepatología Clínica. 2ª ed., Masson Barcelona 2001;Tomo 1: 1046-56.

KAREN HOLA CH.

313

DRA. KAREN HOLA CHAMY

Profilaxis recomendada

Condiciones Cardíacas Asociada

Alto riesgo• Válvula protésica

• Endocarditis previa

• Enf. Congénita Cianótica(Ej. Fallot)

• Shunt Sistémico Pulmonar

Riesgo moderado

• Otras enfermedades congénitas cianóticas.• Miocardiopatía hipertrófica.• Prolapso mitral con regurgitación.

Procedimientos de alto riesgo de bacteremia

• Dilatación de Estenosis Esofágica.

• Escleroterapia de Várices Esofágicas.

• Laserterapia en tracto GI superior.

• Gastrotomía Endoscópica percutánea.

• CPRE en casos de obstrucción vía biliar.

Se recomienda profilaxis en condiciones de alto y moderado riesgosometidas a procedimiento de alto riesgo de bacteremia.

Profilaxis no recomendada

Riesgo igual Población General

• Prolapso mitral sin insuficiencia.

• Defecto auriculoseptal no com-plicado.

• Soplo inocente.

• Kawasaki o E. Reumática sindisfunción valvular.

• Marcapaso o desfibrilador im-plantado.

TABLA DE PROFILAXIS DEENDOCARDITIS BACTERIANA

314

Regímenes de antibióticos recomendados en procedimientosgastrointestinales excluyendo procedimientos esofágicos

Pacientes de Alto RiesgoAdultos: Ampicilina 2 g im. o ev. más Gentamicina 1,5 mg/kg (sin exce-

der 120 mg) 30 minutos antes de procedimiento. Amoxicilina 1g oral 6 horas posterior a procedimiento.

Niños: Ampicilina 50 mg/kg im. o ev. (no exceder a 2 g) más Genta-micina 1,5 mg/kg im., 30 minutos previo a procedimiento.Amoxicilina 25 mg/kg oral 6 horas después del procedimiento.

Pacientes de alto riesgo alérgicos a penicilinaAdultos: Vancomicina 1,0 g ev., a pasar en 1-2 horas.

Gentamicina igual que no alérgicos 30 minutos.Previo procedimientos.

Niños: Vancomicina 20 mg/kg ev., a pasar en 1-2 horas.Gentamicina igual que no alérgicos.

Pacientes con riesgo moderadoAdultos: Amoxicilina 2 g oral 1 hora previo a procedimiento o Ampi-

cilina 1 g ev. o im. 30 minutos previo procedimiento.Niños: Amoxicilina 50 mg/kg oral, 1 hora previo procedimiento o

Ampicilina 50 mg/kg im. o ev. 30 minutos previo a procedi-miento.

Riesgo moderado alérgico a penicilina.Sólo Vancomicina en dosis previamente señaladas.

Regímenes de profilaxis en procedimientos esofágicos

Profilaxis general estándarAdulto: Amoxicilina 2 g oral 1 hora previo examen.Niño: Amoxicilina 50 mg/kg oral, una hora previo examen.

Paciente que no es posible ingesta oralAdulto: Ampicilina 2 g im. o ev., 30 minutos antes procedimiento.Niño: Ampicilina 50 mg/kg, 30 minutos previo procedimiento im.

o ev.Paciente alérgico a penicilina

KAREN HOLA CH.

315

TABLA DE PROFILAXIS DE ENDOCARDITIS BACTERIANA

Adulto: Clindamicina 600 mg oral una hora previo procedimiento.Azitromicina o Claritromicina 500 mg oral una hora antes deprocedimiento.

Niño: Clindamicina 20 mg/kg oral, una hora previo procedimiento.Azitromicina o Claritromicina 15 mg/kg oral, una hora previoprocedimiento.

Paciente alérgico a penicilina que no puede recibir tratamiento oralAdulto: Clindamicina 600 mg ev., 30 minutos previo procedimiento.Niño: Clindamicina 20 mg/kg ev., 30 minutos previo procedimiento.

Otros procedimientos que requieren profilaxis antibiótica

CPRE (con obstrucción de vía biliar): Ciprofloxacino 750 mg oraluna hora antes del procedimiento. Paciente con dificultad para deglu-ción, Ciprofloxacino 200 mg ev 30 minutos previo procedimiento.

Gastrotomía endoscópica percutánea. Cefotaxima 2 g ev, 30 minu-tos antes del procedimiento.

Paciente con neutropenia severa. Cefotoxima 1 g más Amikacina 1g, 30 minutos antes de procedimiento ev. más Metronidazol 7,5 mg/kg ev.

Referencias

1.- American Society for Gastrointestinal Endoscopy. Antibiotic ProphylaxisFor Gastrointestinal Endoscopy. Gastrointest Endosc 1995; 42: 630-5.

2.- Rey J, Axon A, Budzynska A et al. Guidelines of the European Society ofGastrointestinal Endoscopy (ESGE) antibiotic prophylaxis forgastrointestinal endoscopy. European Society of GastrointestinalEndoscopy. Endoscopy 1998; 30: 318-24.

316

SITIOS WEB DE INTERÉS ENGASTROENTEROLOGÍADR. JUAN CARLOS WEITZ VATTUONE

En este capítulo repasaremos los principales sitios de Internet quetienen importancia para la gastroenterología, abarcando temas genera-les, societarios, de investigación y clínicos.

Sabemos que algunas direcciones van a quedar en el tintero, peroestamos concientes que la mayoría son de real interés.

Este esquema pretende ordenar las materias y no está confecciona-do de mayor a menor relevancia.

Revistas médicas

American Journal of Medicinewww.amjmed.org

Annals of Internal Medicinewww.annals.org

Archives of Family Medicinehttp://archfami.ama-assn.org

Archives of Internal Medicinehttp://archinte.ama-assn.org

Archives of Pediatrics and Adolescent Medicinehttp://archpedi.ama-assn.org

Archives of Surgeryhttp://archsurg.ama-assn.org

British Medical Journalhttp://bmj.com

Canadian Medical Association Journalwww.cmaj.ca

JAMAhttp://jama.ama-assn.org/

Lancetwww.thelancet.com

317

New England Journal of Medicinewww.nejm.org

Revista Médica de Chilewww.scielo.cl/scielo.php?script=sci_serial&pid=0034-9887&lng=es&nrm=iso

Revistas de Gastroenterología

American Journal of Gastroenterologywww.amjgastro.com

Canadian Journal of Gastroenterologywww.pulsus.com/Gastro/home.htm

Current Opinion in Gastroenterologywww.co-gastroenterology.com/

Diseases of the Colon and Rectumwww.discolrect.com

Endoscopywww.thieme.com/SID2035204668941/journals/pubid1464112 796.html

European Journal of Gastroenterology and Hepatologywww.eurojgh.com

Gastroenterología y Hepatologíahttp://db.doyma.es/cgi-bin/wdbcgi.exe/doyma/mrevista_info.sobre?&pident_revista=14

Gastroenterologywww.gastrojournal.org

Gastrointestinal Endoscopywww2.us.elsevierhealth.com/scripts/om.dll/serve?action= searchDB&search DBfor=home&id=ge

GUThttp://gut.bmjjournals.com

Hepatologyhttp://hepatology2.aasldjournals.org/scripts/om.dll/serve?action=searchDB&searchDBfor=home&id=jhep

SITIOS WEB DE INTERÉS EN GASTROENTEROLOGÍA

318

Journal of Clinical Gastroenterologywww.jcge.com

Journal of Gastroenterology and Hepatologyhttp://www.blackwellpublishing.com/toc.asp?ref=0815-9319

Journal of Hepatologywww.jhep-elsevier.com

Journal of the Pancreaswww.joplink.net/

Journal of Viral Hepatitiswww.blackwell-science.com/~cgilib/jnlpage.asp?Journal=jvh&File=jvh& Page=aims

Liverwww.blackwellmunksgaard.com/liver

Liver Transplantationhttp://lts.aasldjournals.org/scripts/om.dll/serve?action=searchDB&searchDBfor=home&id=jlts

Pancreatologywww.conten.karger.com/ProdukteDB/produkte.asp?Aktion=JournalHome&ProduktNr=224334&contentXXXXXXXXXXXXXX

Pancreaswww.pancreasjournal.com/

Scandinavian Journal of Gastroenterologywww.tandf.co.uk/journals/titles/00365521.html

Seminars in Liver Diseasewww.thieme.com/SID2035227078620/journals/pubid-1576378494.html

Surgical Endoscopyhttp://link.springer.de/link/service/journals/00464/index.htm

Atlas de Gastroenterología

Atlas of Digestive Endoscopywww.luz.ve/ICA/Atlas_med/i_index.html

Atlas of Gastrointestinal Endoscopywww.mindspring.com/~dmmmd/atlas_1.html

JUAN CARLOS WEITZ V.

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Endoscopy Atlas of Gastroenterologywww.cu2000.med.upenn.edu/giclinical/default.html#Endoscopy

Gastrolab Image Librarywww.kolumbus.fi/hans/wel1e.htm

Casos clínicos

Baylor Gastroenterology’s Grand Roundswww.bcm.tmc.edu/gastro/rounds/

Canadian Association of Gastroenterologywww.cag-acg.org/sponsors/janssen/open_for_discussion.htm

Medicina basada en la evidencia

Cochrane reviewswww.update-software.com/abstracts/mainindex.htm

Guías de práctica Clínica (Clearinghouse)www.guidelines.gov/index.asp

Medicina basada en la evidencia (Recursos)www.infodoctor.org/rafabravo/mberecu.htm

Atrapando la evidenciawww.infodoctor.org/rafabravo/netting.htm

Sociedades y asociaciones

Association for the study of Liver diseases (ASSLD)www.aasld.org

Asociación Latinoamericana para estudio del Hígado (ALEH)www.aleh.net

American College of Gastroenterology (ACG)www.acg.gi.org

SITIOS WEB DE INTERÉS EN GASTROENTEROLOGÍA

320

JUAN CARLOS WEITZ V.

American Gastroenterological Association (AGA)www.gastro.org

American Society for Gastrointestinal Endoscopy (ASGE)www.asge.org

Asociación Interamericana de Gastroenterología (AIGE)www.geocities.com/aige_2000_2001

European Association for the study of the Liver (EAS)www.easl.ch/iasl-easl_pc.htm

European Pancreatic Club (EPC)www.e-p-c.org

European Society of Gastroenterology (ESGE)www.esge.com

European Society of Gastroenterology; Hepatology and Nutrition(ESPGHAN)www.meb.uni-bonn.de/espghan

Sociedad Chilena de Gastroenterologíawww.socgastro.cl/

Sociedad Chilena de Pediatríawww.sochipe.cl/

Sociedad de Cirujanos de Chilewww.cirujanosdechile.cl

Sociedad Médica de Santiagowww.smschile.cl

World Organization of Digestive Endoscopy (OMED)www.omed.org/

World Organization of Gastroenterology (OMGE)www.omge.org

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Información para pacientes

American Medical Associationwww.ama-assn.org/ama/pub/category/3158.html

Celiac disease and gluten-free diet support pagewww.celiac.com/index.html

Family Doctorwww.familydoctor.org

Interactive Health Tutorialswww.nlm.nih.gov/medlineplus/tutorial.html

The Merck Manual of Diagnosis and Therapywww.merck.com/pubs/mmanual/sections.htm

Nightime Pediatrics Clinicswww.nightimepeds.com/parenteducation.html

Stanford University Medical Centerwww.lpch.org/HealthLibrary/ParentCareTopics/index.html