LEUCEMIAS AGUDASLEUCEMIAS AGUDAS

CONCEPTOCONCEPTO

• Es cuando existe en médula ósea un Es cuando existe en médula ósea un porcentaje de células –porcentaje de células –blásticas( célula inmadura) que blásticas( célula inmadura) que supera el 20% de la celularidad supera el 20% de la celularidad medular.medular.

• Origen: Desconocido, pero existen Origen: Desconocido, pero existen múltiples factores asociados.múltiples factores asociados.

• 1. Radiaciones ionizantes( Hiroshima, 1. Radiaciones ionizantes( Hiroshima, radioterapia)radioterapia)

• 2. Sustancias químicas (Benceno)2. Sustancias químicas (Benceno)• 3. Constitucionales 3. Constitucionales

( Inmunodeficiencias, Sx de Down, Sx ( Inmunodeficiencias, Sx de Down, Sx de Fanconi, factores raciales)de Fanconi, factores raciales)

• Estos factores favorecerían el Estos factores favorecerían el desarrollo de alteraciones desarrollo de alteraciones cromosómicas y anomalías en cromosómicas y anomalías en oncogenes, que son finalmente los oncogenes, que son finalmente los responsables de la expansión del responsables de la expansión del clon leucémico.clon leucémico.

““HIATUS” LEUCEMICOHIATUS” LEUCEMICO

• El “hiatus” leucemico significa que se El “hiatus” leucemico significa que se observa en el estudio de la médula ósea observa en el estudio de la médula ósea células “estancadas” en un estadio células “estancadas” en un estadio madurativo concreto y no son capaces de madurativo concreto y no son capaces de diferenciarse más.diferenciarse más.

• Este termino es muy característico de las Este termino es muy característico de las leucemias agudas en las que has trastorno leucemias agudas en las que has trastorno tanto de la proliferación como en la tanto de la proliferación como en la maduraciónmaduración

TIPOSTIPOS

• Leucemia aguda Primaria: Leucemia aguda Primaria: Surge sin Surge sin ningún antecedenteningún antecedente

• Leucemia aguda Secundaria: Leucemia aguda Secundaria: Aparece Aparece como evolución de otras hemopatías ( Sx como evolución de otras hemopatías ( Sx mielodisplásico, Sx mieloproliferativos) o mielodisplásico, Sx mieloproliferativos) o es consecuencia de la acción de conocidos es consecuencia de la acción de conocidos carcinógenos ( Quimioterapia, carcinógenos ( Quimioterapia, radioterapia, accidente nuclear o por radioterapia, accidente nuclear o por exposición a determinados químicos).exposición a determinados químicos).

TIPOS DE LEUCEMIAS AGUDASTIPOS DE LEUCEMIAS AGUDAS

• Según la células proliferante: Según la células proliferante: • 1. Leucemia mieloblásticas 1. Leucemia mieloblásticas

agudas, agudas, clon proliferante es de origen clon proliferante es de origen mieloidemieloide

• 2. Leucemia linfoblásticas agudas,2. Leucemia linfoblásticas agudas, clon proliferante es de origen linfoideclon proliferante es de origen linfoide

• 3. Leucemia agudas bifenotípos 3. Leucemia agudas bifenotípos (<10%) clon proliferante expresa tanto (<10%) clon proliferante expresa tanto antígeno mielodes como linfoides.antígeno mielodes como linfoides.

LEUCEMIA MIELOBLÁSTICA LEUCEMIA MIELOBLÁSTICA AGUDAAGUDA

• Mayoría de los casos los pacientes Mayoría de los casos los pacientes tienen más de 50 años.tienen más de 50 años.

• No hay diferencias en cuanto el sexo.No hay diferencias en cuanto el sexo.• Una leucemia aguda en la infancia Una leucemia aguda en la infancia

tiene más probabilidad que sea una tiene más probabilidad que sea una leucemia linfoblástica aguda.leucemia linfoblástica aguda.

• En adultos hay más probabilidad que En adultos hay más probabilidad que tenga una leucemia mieloblástica.tenga una leucemia mieloblástica.

CLASIFICACIÓNCLASIFICACIÓN

• MorfologíaMorfología – características del núcleo y del – características del núcleo y del citoplasma con referencia de la morfología de citoplasma con referencia de la morfología de la hematopoyesis normal.la hematopoyesis normal.

• Características citoquímicasCaracterísticas citoquímicas – tinción de – tinción de determinadas enzimas específicas.determinadas enzimas específicas.

• InmunofenotípicasInmunofenotípicas – expresión de – expresión de determinadas moléculas en la membrana o determinadas moléculas en la membrana o en el citoplasma de las células leucémicas en el citoplasma de las células leucémicas que son reconocidas por anticuerpos que son reconocidas por anticuerpos monoclonales.monoclonales.

CLASIFICACIÓN CLASIFICACIÓN

• CitogenéticasCitogenéticas – alteraciones en el – alteraciones en el cariotipocariotipo

• MMolecularesoleculares – alteraciones que se – alteraciones que se detectan por Southern blott detectan por Southern blott

SUBGRUPOS MORFOLÓGICOS SUBGRUPOS MORFOLÓGICOS EN CLASIFICACIÓN DE FABEN CLASIFICACIÓN DE FAB

• M0: IndiferenciadaM0: Indiferenciada

• M1: mieloide sin maduraciónM1: mieloide sin maduración

• M2: mieloide con maduraciónM2: mieloide con maduración

• M3: promielocíticoM3: promielocítico

• M4: mielomoncíticoM4: mielomoncítico

• M5: monocítica, con dos variedadesM5: monocítica, con dos variedadesM5a: poco diferenciada ( mayoría son M5a: poco diferenciada ( mayoría son

monoblastos inmaduros)monoblastos inmaduros)

M5b: diferenciadas ( hay promonocitos y M5b: diferenciadas ( hay promonocitos y monocitos)monocitos)

M6: eritroleucemiaM6: eritroleucemia

M7: megacariocíticaM7: megacariocítica

SUBCLASIFICACION DE LA OMS SUBCLASIFICACION DE LA OMS DE LAS LEUCEMIAS DE LAS LEUCEMIAS MIELOBLÁSTICOSMIELOBLÁSTICOS

• Primer grupo:Primer grupo: LMA con una alteración LMA con una alteración citogenética característica que citogenética característica que condiciona el pronóstico y el condiciona el pronóstico y el tratamiento.tratamiento.

• Segundo grupo:Segundo grupo: incluye aquellos con incluye aquellos con datos de mielodisplasia que afecta a datos de mielodisplasia que afecta a más de una serie hematopoyético. Se más de una serie hematopoyético. Se correlaciona con mal pronóstico.correlaciona con mal pronóstico.

• Tercer grupo:Tercer grupo: incluye los casos incluye los casos secundarios a tratamientos citostáticos secundarios a tratamientos citostáticos previos. También son de peor pronóstico.previos. También son de peor pronóstico.

Ejemplo: Agentes alquilantes y Inhibidores Ejemplo: Agentes alquilantes y Inhibidores de la topoisomerasa IIde la topoisomerasa II

Cuarto grupo:Cuarto grupo: son el resto de entidades son el resto de entidades que se incluye en las variedades M0 a que se incluye en las variedades M0 a M7 del grupo FAB pero no presentan M7 del grupo FAB pero no presentan alteraciones citogenéticos característicasalteraciones citogenéticos características

CLÍNICACLÍNICA

• Síntomas constucionalesSíntomas constucionales– Astenia, debilidad, pérdida de peso, Astenia, debilidad, pérdida de peso,

sudación nocturna.sudación nocturna.

Síntomas por infiltración de la médula Síntomas por infiltración de la médula óseaósea

- Desplazamiento de la serie roja: Desplazamiento de la serie roja: AnemiaAnemia

- Desplazamiento de la serie blanca: Desplazamiento de la serie blanca: - InfecciónInfección

– Desplazamiento de la serie plaquetas: Desplazamiento de la serie plaquetas: diatésis hemorrágica.diatésis hemorrágica.

Síntomas específicos por infiltración de Síntomas específicos por infiltración de algún órgano o tejido.algún órgano o tejido.

- suelen darse en la leucemias - suelen darse en la leucemias mielomonocíticas y sobre todo en las mielomonocíticas y sobre todo en las monocíticas ( hepatoesplenomegalia, monocíticas ( hepatoesplenomegalia, hipertrofia gingival, menos frecuente hipertrofia gingival, menos frecuente SNC).SNC).

CARACTERÍSTICA PECULIARCARACTERÍSTICA PECULIAR

• La leucemia aguda promielocítica La leucemia aguda promielocítica (M3) (M3) el el 75 – 90% de los casos cursan 75 – 90% de los casos cursan con coagulación intravascular con coagulación intravascular diseminada.diseminada.

• Esto se da porque los blastos son Esto se da porque los blastos son muy ricos en gránulos cuyo muy ricos en gránulos cuyo contenido lisosómico al liberarse contenido lisosómico al liberarse activa la coagulación. activa la coagulación.

HEMOGRAMAHEMOGRAMA

• Leucocitos muy aumentadLeucocitos muy aumentadoos ( con s ( con presencia de blastos) presencia de blastos)

• Hemoglobina < 8g/dlHemoglobina < 8g/dl

• Trombopenia intensa Trombopenia intensa

FROTIS DE SANGRE FROTIS DE SANGRE PERIFÉRICAPERIFÉRICA

• En las leucemias de granulocitos se En las leucemias de granulocitos se observan bastones de Auer, que observan bastones de Auer, que corresponden a fusión de los corresponden a fusión de los gránulos primariosgránulos primarios

ASPIRADO DE MEDULA ASPIRADO DE MEDULA OSEAOSEA

• Prueba diagnostica clave.Prueba diagnostica clave.

• En las células del aspirado En las células del aspirado examinaremos las características examinaremos las características morfológicas, citoquímicas, morfológicas, citoquímicas, inmunofenotípicas, citogenéticas y inmunofenotípicas, citogenéticas y moleculares.moleculares.

PARAMETROS ANALITICOS DE PARAMETROS ANALITICOS DE ESPECIAL ATENCIONESPECIAL ATENCION

• Función hepático y renalFunción hepático y renal

• Niveles de Ácido ÚricoNiveles de Ácido Úrico

• LDHLDH

• Lisozima ( aumentado en las leucemia Lisozima ( aumentado en las leucemia monocítica).monocítica).

• Importante el estudio de coagulación, Importante el estudio de coagulación, sobre todo en la leucemia sobre todo en la leucemia promielocítica. promielocítica.

FACTORES PRONOSTICOSFACTORES PRONOSTICOS

• 1. 1. Pronostico adverso:Pronostico adverso: >60 años, >60 años, leucocitosis en sangre periférica, leucocitosis en sangre periférica, subtipos monocíticos, antecedente subtipos monocíticos, antecedente de mielodisplasia previa, tratamiento de mielodisplasia previa, tratamiento previos con alquilantes, ausencia de previos con alquilantes, ausencia de remisión completa con el tratamiento remisión completa con el tratamiento de primera línea.de primera línea.

• 2. Pronóstico favorable2. Pronóstico favorable• 3. 3. Pronóstico intermedioPronóstico intermedio

TRATAMIENTOTRATAMIENTO

• 1. Para la sintomatología: Tratamiento de 1. Para la sintomatología: Tratamiento de soporte hematológico y controlar las soporte hematológico y controlar las complicaciones específicas que pudieran complicaciones específicas que pudieran desencadenarse.desencadenarse.

• 2. Tratamiento quimioterápico: logra la 2. Tratamiento quimioterápico: logra la remisión completa. El concepto de remisión completa. El concepto de remisión completa es la presencia de < remisión completa es la presencia de < 5% de células leucémicas en la médula 5% de células leucémicas en la médula ósea.ósea.

TRATAMIENTOTRATAMIENTO

• Excepto en la leucemia promielocítica, en Excepto en la leucemia promielocítica, en el resto se da un ciclo de antraciclina + el resto se da un ciclo de antraciclina + Ara-C. Ara-C.

• Si no se consigue la remisión completa, Si no se consigue la remisión completa, se repite otro ciclo igual.se repite otro ciclo igual.

• 60 – 80% de los enfermos alcanzan 60 – 80% de los enfermos alcanzan remisión completa. Una vez conseguida, remisión completa. Una vez conseguida, se hace una consolidación con otro se hace una consolidación con otro nuevo ciclo igual de antraciclina + Ara-C.nuevo ciclo igual de antraciclina + Ara-C.

REMISIÓN COMPLETA REMISIÓN COMPLETA ALCANZADAALCANZADA

• Si el paciente tiene datos de buen Si el paciente tiene datos de buen pronóstico se continua con quimioterapia, pronóstico se continua con quimioterapia, pero más intensa. Tiene un 30-40% de pero más intensa. Tiene un 30-40% de posibilidad de permanecer en remisión posibilidad de permanecer en remisión completa a los 5 años.completa a los 5 años.

• Si recae, suele hacerse una reinducción y Si recae, suele hacerse una reinducción y transplante de precursores transplante de precursores hematopoyéticos una vez conseguido la hematopoyéticos una vez conseguido la segunda remisión.segunda remisión.

• Pero si tiene factores de mal Pero si tiene factores de mal pronóstico y es < 55años se intenta pronóstico y es < 55años se intenta un transplante alogénico de un transplante alogénico de progenitores hematopoyéticos. progenitores hematopoyéticos.

• 30-50% viven a los 5 años.30-50% viven a los 5 años.

TRATAMIENTO DE LEUCEMIA TRATAMIENTO DE LEUCEMIA PROMIELOCÍTICAPROMIELOCÍTICA

• Tratamiento con ácido- trans- Tratamiento con ácido- trans- retinoico, la cual estimula la retinoico, la cual estimula la diferenciación y maduración de los diferenciación y maduración de los promielocítica.promielocítica.

• También se da quimioterápia, pues si También se da quimioterápia, pues si no recaen.no recaen.

• Si recaen se da trióxido de arsénico, la Si recaen se da trióxido de arsénico, la cual es muy útil.cual es muy útil.

• 90% pacientes se curan.90% pacientes se curan.

LEUCEMIA LINFOBLÁSTICO LEUCEMIA LINFOBLÁSTICO AGUDOAGUDO

• Tres subgrupos morfológicos de la Tres subgrupos morfológicos de la clasificación de FAB.clasificación de FAB.

• L1: L1: Células pequeñas, tamaño Células pequeñas, tamaño homogéneo, núcleo redondo y homogéneo, núcleo redondo y regular, sin nucléolo y citoplasma regular, sin nucléolo y citoplasma escasoescaso

• L2: L2: Células grandes, tamaño Células grandes, tamaño heterogéneo, núcleo irregular con heterogéneo, núcleo irregular con escotaduras y citoplasma abundante.escotaduras y citoplasma abundante.

• L3: L3: células grandes, tamaño células grandes, tamaño homogéneo, núcleo redondo u homogéneo, núcleo redondo u ovalado, con nucléolo prominente, ovalado, con nucléolo prominente, citoplasma abundante con intensa citoplasma abundante con intensa basofilia y con vacuolas.basofilia y con vacuolas.

CÉLULAS B o CÉLULAS TCÉLULAS B o CÉLULAS T

• Las Leucemias Linfoblásticos Agudas Las Leucemias Linfoblásticos Agudas de células T sólo suponen 15-20% de de células T sólo suponen 15-20% de todas las leucemias, a pesar que los todas las leucemias, a pesar que los linfocítos T son los predominantes en linfocítos T son los predominantes en sangre periférica.sangre periférica.

CLASIFICACIÓN DE LA OMSCLASIFICACIÓN DE LA OMS

• Leucemia linfoblástica aguda de Leucemia linfoblástica aguda de precursores de células Bprecursores de células B

• Leucemia linfoblástica aguda de Leucemia linfoblástica aguda de precursores de células Tprecursores de células T

• Leucemia de células de Burkitt Leucemia de células de Burkitt

MANIFESTACIONES CLINICASMANIFESTACIONES CLINICAS

• Síntomas constitucionales:Síntomas constitucionales:– Cansancio, debilidad, pérdida de Cansancio, debilidad, pérdida de

peso, sudoración nocturna.peso, sudoración nocturna.

Síntomas por infiltración de la Méd. Síntomas por infiltración de la Méd. ÓseaÓsea

- Anemia, infecciones y hemorragiasAnemia, infecciones y hemorragias

• Síntomas por infiltración de otros Síntomas por infiltración de otros órganosórganos– Dolor ósea, por infiltración medular.Dolor ósea, por infiltración medular.– Adenopatías y esplenomegalia moderadaAdenopatías y esplenomegalia moderada– Infiltración de piel y mediastino en las Infiltración de piel y mediastino en las

variedades Tvariedades T– Hallazgos Biológicos, blastos de estirpe Hallazgos Biológicos, blastos de estirpe

linfoide en sangre periférica e infiltrado la linfoide en sangre periférica e infiltrado la médula ósea.médula ósea.

DIAGNÓSTICO DIFERENCIALDIAGNÓSTICO DIFERENCIAL

• Leucemia mieloblástica aguda Leucemia mieloblástica aguda

• Mononucleosis infecciosa provocado Mononucleosis infecciosa provocado por el virus de Epstein-Barr.por el virus de Epstein-Barr.

FACTORES PRONÓSTICOSFACTORES PRONÓSTICOS

• El principal es la edad. 20-30% de los El principal es la edad. 20-30% de los adultos está libre de la enfermedad a los 5 adultos está libre de la enfermedad a los 5 años.años.

• Los de mal pronóstico son:Los de mal pronóstico son:– LeucocitosisLeucocitosis mayor a 50.000 mayor a 50.000– Infiltración del SNCInfiltración del SNC– La presencia de >20% blastos en médula La presencia de >20% blastos en médula

ósea en el día 14 de tratamiento.ósea en el día 14 de tratamiento.– HipodiploidíaHipodiploidía

• Los de pronóstico favorable:Los de pronóstico favorable:– LeucocitosisLeucocitosis menor a 25000 menor a 25000– HiperdipoidíaHiperdipoidía– < 5% blastos en médula ósea en el < 5% blastos en médula ósea en el

día 14 de tratamientodía 14 de tratamiento

TRATAMIENTOTRATAMIENTO

• Es de soporte hematológico y Es de soporte hematológico y tratando la enfermedad de base.tratando la enfermedad de base.

• Es de duración largo, dura Es de duración largo, dura aproximadamente 2 años.aproximadamente 2 años.