LEUCEMIAS AGUDASLinfoblásticas - Miegaloblásticas

Dr. Teodoro Muñiz Ronquillo.

Hematólogo - Oncólogo Pediatra.

DEFINICION

• Es una proliferación clonal no controlada, de precursores celulares de la estirpe Linfoides o Mieloides, con arresto en su maduración, (blástos).

• Se considera enfermedad sistémica por la capacidad de infiltrar cualquier órgano.

• El sitio primario (donde inicia) es la Médula Ósea

Hoffbrand AV, Pettit JE: Essential haematology. 3th ed. Londres: Blackwell Scientific Publications.1993

• Blástos.- Células inmaduras con alteraciones morfológicas, forma irregular, citoplasma variable, núcleo con cromatina laxa y nucléolos visibles, algunas variantes con vacuolas.

EPIDEMIOLOGIA

Cáncer mas frecuente en pediatría (25-30%)

Tipo mas frecuente de las leucemias (75%)

Edad más frecuente: 2 a 5 años

Más frecuente en raza blanca ≥ raza negra

Peor pronóstico: Raza negra ≥ raza blanca

Mejor pronóstico: Niños vs niñas

PRINCIPLES AND PRACTICE OF PEDIATRIC ONCOLOGY FITH EDITION PIZZO, POPLACK

34%

19%

16%

9%

7%

5%

10%

Leucemias

Linfomas

SNC

Retinoblastoma

Osteosarcoma

T. Wilms

Otros

Epidemiología en México

Tabaquismo materno y paternoExposición a radiación ionizante*Algunos Medicamentos Predisposición genéticaEnfermedades viralesInmunodeficienciasFumigantes caseros**Derivados del benceno**Fertilizantes y organofosforados

*Cancer Epidemiol Biomarkers Prev, Oct 1999; 8, pp.: 925-934**Cancer Epidemilo Biomarkers Prev, July 2004; 13(7), pp.: 1230-1235

Factores Asociados

Cuadro clínicoSignos y Síntomas

Fiebre 61%

Sangrado 48%

Dolor Óseo 23%

Linfadenopatía 50%

Esplenomegalia 63%Hepatoesplenomega

lia 68%

Pizzo, P. “Principles & Practice of Pediatric Oncology”, 5th Ed., 2005, pp.: 558

Alteraciones de Laboratorio

Leucocitos

≤ 10,000 53%

10,000-49,000 30%

≥50 000 17%

Hemoglobina

≤7.0 43%

7-10 45%

≥11 12%

Plaquetas

≤20,000 28%

20,000 – 99,000 47%

≥100,000 25%

Cuadro clínico atípico

La leucemia se puede presentar además con:

Datos de alteración neurológica cuando infiltra al SNC

Aumento del volumen testicular no doloroso cuando infiltra a este órgano

**** SD. ANÉMICO

• Astenia• Adinamia• Hiporexia• Pálido• Taquicardico

*** SD HEMORRAGÍPARO• Datos de sangrado a nivel de la piel y/o

mucosas (equimosis , petequias o hematomas)

**** SD INFILTRATIVO• Visceromegalias (aumento de tamaño de

hígado y/o bazo)• Adenomegalias (aumento de tamaño de

ganglios)

Abordaje diagnóstico

Interrogatorio con exploración física completa

Dirigida a detectar palidez, petequias, equimosis, adenomegalias, hepato y/o esplenomegalia

Biometría hemática completaRadiografía de tórax para

descartar masa mediastinal

Alteración de 1 o más líneas celulares en la biometría hemática

AnemiaNeutropenia (<1,500 neutrófilos totales/ml)Trombocitopenia (<150,000 plaquetas/ml)

Presencia de blástos en sangre periférica

En 5% de los pacientes la BH puede ser normal por lo que se debe evaluar todo el contexto del paciente

ASPIRADO DE MÉDULA ÓSEA

• Clasificación morfológica: (FAB) L1, L2, L3

• Inmunofenotipo: T ó B

• Citogenética: Alteraciones de alto riesgo

• Cualquier dato de sospecha de leucemia es indicativo de referencia al siguiente nivel de atención lo antes posible

• Traslado seguro

• Soporte transfusional

• No iniciar tratamiento con esteroides

Palidez/anemiaFiebre

HepatomegaliaEsplenomegalia

Dolor óseoAdenomegalias

BH yRx tórax

Alteración de la BH(anemia, leucopenia o

leucocitosis y/o trombocitopenia)o blastos en sangre

periférica

Solicitar valoraciónpor Hematólogo u Oncólogo pediatra

AnemiaSangrado abundante

AnuriaEdema

Traslado urgentea siguiente nivel

de atención

Valoración porUTIP

Manejo de alteraciónmetabólica

Soportehematológico

¿Estable?

Sí

No

Deterioroneurológico

Urgencias oncológicas en leucemias linfoblásticas

• Hemorragia intracraneal Síndrome de lisis tumoral

hiperfosfatemia, hipercalemia e hiperuricemiaDebido a la destrucción masiva de los blastos

linfoides el riñón no depura los metabolitos celulares

y puede provocar: Insuficiencia renal

EdemaHipertensiónDisminución en el gasto urinario

Son mas frecuentes en pacientes con:>50,000 leucocitos/mlVisceromegalias masivasLeucemia con masa mediastinal

Tratamiento

*Inducción a la remisión*Intensificación*Consolidación*Mantenimiento.

Tratamiento• Esteroide

• Alcaloides de la vinca

• Inhibidor de producción de proteínas

• Antracíclico

• Antimetabolítos

Pronóstico• Alto riesgo:

+ Edad

+ Cuenta de leucocitos al diagnóstico

+ Linaje

+ Respuesta al tratamiento

+ Alteraciones citogenéticas

* Tasa de curación: 75 %

Pronóstico• Riesgo habitual o estándar:

+ Edad

+ Cuenta de leucocitos al diagnóstico

+ Linaje

+ Respuesta al tratamiento

+ Alteraciones citogenéticas

Tasa de curación hasta 87%

LEUCEMIA MIELOIDE AGUDA

DEFINICION

• Es una proliferación clonal, no controlada, de precursores celulares de la estirpe Mieloide (granulocitos, eritrocitos y plaquetas) con arresto en su maduración, llamados Blastos.

Clasificación Morfológica FAB

• MO Indiferenciada• M1 LMA sin maduración • M2 LMA con maduración (más frecuente)• M3 LMA promielomonocítica• M4 LMA mielomonocítica• M5 LMA monocítica• M6 LMA eritroleucemia• M7 LMA megacarioblástica

Epidemiología

Representa del 20 al 25% del total de leucemias

Supervivencia baja (40 al 60%)

Picos de edad: Neonatal y adolescencia

“Principles & Practice of Pediatric Oncology”, 5th Ed., 2005 Pizzo P

FACTORES PREDISPONENTES

Hereditarias/Congénitas

Gemelo con LMASíndrome de DownAnemia tipo Fanconi (Sx. Fragilidad cromosómica)Síndrome de NoonanNeurofibromatosis tipo I

Cuadro clínico

Espectro muy amplio, desde escasas manifestaciones clínicas

o paciente asintomático, hasta coagulación intravascular

diseminada al momento del diagnóstico

Cuadro clínico

Visceromegalias (50%)Fiebre (30%)PalidezDolor óseo (20%)Linfadenopatías (10 a 20%)Infiltración a tejidos blandosCloromas (Infiltración cutánea)

Principles & Practice of Pediatric Oncology”, 5th Ed., 2005 Pizzo P

Abordaje diagnóstico

• Biometría Hemática

• Pruebas de coagulación

• Aspirado de Médula Ósea

Abordaje diagnóstico

En caso de no contar con laboratorio, la presencia de SÍNDROME

INFILTRATIVO, presencia de CLOROMAS o sospecha de coagulación

intravascular diseminada (CID) nos obliga a enviar al paciente al hospital de

referencia

Urgencias oncológicas en leucemia mieloide aguda

Son mas frecuentes con >50,000 leucocitos/mlLeucostasis.- Acumulo de leucocitos en vasos sanguíneos pequeños condicionando hipoxia/infarto o

hemorragia, en SNC, riñón, pulmón, y que puede manifiestarse con:Cefalea, somnolencia, visión borrosa, crisis convulsivas, coma, sangrado intracraneanoDisminución en el gasto urinarioTaquipnea, dificultad respiratoriaInsuficiencia cardiaca congestiva

Pizzo, P. “Principles & Practice of Pediatric Oncology”, 5th Ed., 2005, pp.: 606

Urgencias oncológicas en leucemia mieloide aguda

Alteraciones hemorrágicasCoagulación intravascular

diseminada: Sangrado por sitios de punción o sangrado abundanteSangrado en el Sistema Nervioso Central

TRATAMIENTO

Se basa en:

• Antimetabolitos

• Antraciclicos

• Epipodofilotoxinas

Sobrevida

Como máximo 50% a 5 añosEl TCPH mejora los casos de alto riesgo o

posterior a una recaída