LESIONES DE LIGAMENTOS Y MENISCOS DE RODILLA

Paulina Arias- Juan Luis Beltrán- Alejandro Espinosa- Mª José Hernández IV Medicina Traumatología

Contenido

Anatomía de la rodilla Anamnesis y examen de

la rodilla Contusión de rodilla Lesiones de los

ligamentos de la rodilla Rupturas meniscales Actualizaciones

Anatomía

Anatomía La articulación de la rodilla está compuesta de: Componentes óseos.

Fémur Tibia

Platillos tibiales. Meniscos de adaptación

Rótula. Aparato de contención

Tendones musculares Cintilla iliotibial Capsula Ligamentos colaterales Ligamentos cruzados Membrana sinovial

Fémur

Ligamentos

Tibia

Rótula

Músculos y tendones EXTENSORES

Recto Anterior Vasto interno o medial Vasto externo o lateral Vasto intermedio o crural

Tensor de la Fascia Lata (cintilla Iliotibial)

FLEXION Bíceps femoral (RE) Semitendinoso (RI) Semimembranoso (RI) Sartorio (RI)

MUSCULOS ACCESORIOS FLEXION GASTROCNEMIOS (FLEXION DEBIL) RECTO INTERNO (RI) POPLITEO (RI)

Músculos Extensores

Músculos Flexores

Flexores accesorios

Cintilla Iliotibial

Anamnesis y examen de la rodilla

Anamnesis

¿Qué debo preguntar? ¿Cómo y cuándo ocurrió? Características generales: género,

edad, lesiones previas, nivel de deporte, etc.

Tratar de identificar un mecanismo específico: Valgo, varo, recurvatum, carga axial,

torsión y combinaciones. ¿El pie de la rodilla afectada, estaba

apoyado? ¿Fue una lesión un de contacto o no?

Examen Físico ¿En qué me tengo que fijar al examinar una rodilla?

Observar antes de tocar Comparar con la sana ¿Llegó caminando? ¿Existen lesiones en la piel? ¿Qué alineamiento tiene? (varo, valgo) ¿Tiene derrame? ¿Extiende la rodilla? Planificar el examen:

Un paciente con una rodilla traumática no quiere más dolor. Ante la situación de que acepte sólo algunas maniobras:

HACER LAS MAS RELEVANTES y menos dolorosas primero. Esperar que el paciente consienta el examen y se relaje.

¿Qué examinar? Estabilidad: ligamentos. Estabilidad: meniscos. Estabilidad: rotula. Estabilidad: ósea.

Contusión de rodilla

Definición

Corresponde a la lesión de partes blandas, sin daño específico de alguna de las estructuras de la

articulación.

Síntomas

Dolor en todo el

contorno articular.

Aumento de

volumen moderado

Equímosis Bursitis traumática

Hidartrosis traumática

Rotura LCMRotura LCLRotura LCARotura LCP

Lesiones de los ligamentos de la rodilla

Rotura LCM

Es lejos la más frecuente

Se ve habitualmente en la práctica deportiva

En general tiene que ver con tipos de movimientos de valgo forzado

Rotura LCM- Clínica

¿Dónde le duele al paciente?: proximal, media o distal.

El grado de inestabilidad que expresa, tiene que ver con cuan roto está el ligamento: Recordando:

Grado I: solo es estirado pero no se rompe, sin inestabilidad.

Grado II: Hay rotura parcial. Grado III: Existe una rotura completa

del ligamento

Rotura LCM- Examen Físico

Estrés en valgo forzado entre 0 y 30 Inestabilidad a 30°: rotura Ligamento Colateral Medial

Inestabilidad a 0° (a los 0º se produce el valgo): esto refleja rotura del Ligamento Colateral Medial y pivotecentral (cruzados). Si Por lo tanto es una inestabilidad más grave, requiere una derivación más precoz

Rotura LCM- Estudio

•Examen de ELECCIÓNRMN:•De estrés en valgo forzado mostraran una apertura del espacio articular medial

Radiografia:

Rotura LCM- Tratamiento

Es fundamentalmente ortopédico

Rotura LCM- Tratamiento

•Es sintomático, venda elástica diurna, hielo-calor local, antiinflamatorios.

Grado I

•Se coloca una rodillera, no se bloquea el movimiento.

Grado II

•Se bloquean los últimos 15° •Tiempo con la rodillera•controla al paciente a las 3 semanas

Grado III

Rotura LCL

Son menos frecuentes que las lesiones del LCM

En general tiene que ver con tipos de movimientos de varo forzado

La lesión combinada con estructuras posterolaterales es mas frecuente que la lesión aislada

Rotura LCL

Ésta lesión es necesario diagnosticarla, porque requiere habitualmente una reparación, una reparación con aumentación o reconstrucción

Los dos signos clínicos utilizados para realizar su diagnóstico son: Dial test: se pone el paciente en decúbito prono y se rotan

los pies, si se produce una rotación externa exagerada, el signo es positivo. Se comparan ambos lados.

Varo forzado

Rotura LCA

Es muy frecuente, afecta a la población joven y activa.

Se relaciona con la práctica del futbol y otros deportes.

Las mujeres tienen 4 veces más riesgo de rotura de LCA.

Se relaciona con un deterioro progresivo de la rodilla que puede llevar a una artrosis

Rotura LCA- Examen Físico

Lo sospecho por el tipo de accidente o los fallos en los crónicos. Combinación de deceleración y rotación a baja velocidad

Cuando existe derrame articular: el 70% de estos derrames tienen hemartrosis, tiene rotura de ligamentos cruzados.

Rotura LCA- Examen Físico

Signo de Lachman positivo

IMPORTANTE: controlar una vez pasado el cuadro agudo (mejora la sensibilidad y especificidad del Lachman)

Rotura LCA- Diagnóstico Si un cuadro no es claro, siempre ofrecer controlarlo.

RNM: eventualmente se confirma el diagnostico con la resonancia (existen falsos negativos)

Rotura LCA- Tratamiento

Sospecha/Lachman (+)/RNM (+)

¿Tiene lesiones asociadas o condiciones especiales relevantes?

NO

Ev. el perfil de riesgo

Bajo

Tto No Qx

Alto

La “enfrio” y tto Qx

SI

Procedo según el patrón lesional especifico

Rotura LCA- Tratamiento

CONSERVADOR

•Reposo •AINES•Hielo local•KNT•Rodillera?

QUIRÚRGICO •Reconstrucción asistida con artroscopia mediante la colocación de intratuneles de autoinjerto.•Injerto: Semitendinosos/gracilis+ pastilla ósea.•Fijación: tornillos interferenciales reabsorbibles

Rotura LCA- Tratamiento

CONSERVADOR

•Reposo •AINES•Hielo local•KNT•Rodillera?

QUIRÚRGICO •Reconstrucción asistida con artroscopia mediante la colocación de intratuneles de autoinjerto.•Injerto: Semitendinosos/gracilis+ pastilla ósea.•Fijación: tornillos interferenciales reabsorbibles

Rotura LCA- Tratamiento

CONSERVADOR

•Reposo •AINES•Hielo local•KNT•Rodillera?

QUIRÚRGICO •Reconstrucción asistida con artroscopia mediante la colocación de intratuneles de autoinjerto.•Injerto: Semitendinosos/gracilis+ pastilla ósea.•Fijación: tornillos interferenciales reabsorbibles

Rotura LCA- Tratamiento

La decisión depende de cada paciente: Edad, nivel de actividad, inestabilidad, lesiones

asociadas, etc.

CONSERVADOR

QUIRURGI

CO

Rotura LCP

Ligamento mucho más poderoso y grande que el cruzado anterior, tiene el doble de diámetro.

Su lesión es bastante menos frecuente, asociada a mecanismo de mayor energía.

Es raro encontrar solo lesión de este ligamento.

Rotura LCP-Diagnóstico

Sospecha por el mecanismo:1. Golpe directo en la tibia proximal con la rodilla en flexión2. Las hiperextensiones en juegos deportivos

Aquí se usa el Godfrey y el cajón posterior, que es básicamente que caiga la tibia hacia atrás.

El diagnóstico se confirma con RNM (cortes sagitales)

Rotura LCP- Examen físico

Presencia de derrame

articular

Evidencia de

contusion tibial

anterior

Equimosis poplitea

Fallo articular ocacional

Rotura LCP- Estudio

•Examen de ELECCIÓNRMN:•Puede mostrar avulsión del LCP en la esquina posterior

Radiografía:

Rotura LCP-Tratamiento

CONSERVADOR

•Lesiones aisladas totales•Lesiones parciales.

QUIRÚRGICO•Lesiones agudas de poco tiempo de evolución•Las avulsiones óseas se reinsertan. •Lesiones ligamentosas combinadas•Las crónicas se pueden reconstruir•Injerto IDEM LCA

Rupturas meniscales

Generalidades

Lesión traumática mas frecuente de rodilla

1/3 se asocia a ruptura del LCA Se puede asociar a Fx de platillo

tibial y distal femoral Hombre joven actividad física Actividades domesticas 4-6 década aparecen lesiones

degenerativas

Funciones del menisco

1) Transmisión de cargas2) Absorción de choques3) Contribuir a la estabilización pasiva de la rodilla4) Aumentar la congruencia articular5) Lubricar las superficies articulares6) Actuar como estructura propioceptiva

Etiopatogenia

Producido por traumatismo indirecto ejercido sobre la rodilla.

Mecanismos:1. Rodilla en semiflexion (mecanismo mas frecuente) con

pierna en valgo y rotación externa2. Rodilla en semiflexion con pierna en varo y rotación

interna3. Rodilla en hiperflexion. Persona en cuclillas que se

incorpora apoyándose en el pie fijo en el suelo, y con la pierna en posición de valgo

4. Rodilla en hiperextensión forzada y violenta.

Anamnesis

Síntomas: Dolor en interlinea Aumento de volumen a base de derrames Bloqueos articulares (limitación funcional) Claudicación por dolor

Habitualmente el dolor es en periodos y se pasa

Examen físico

Nos interesan las roturas inestables (sintomáticas).

Comenzar palpando las interlineas en busca de dolor.

Elegir Mc Murray en agudos (hacerlo sólo si no genera dolor significativo)

http://www.youtube.com/watch?v=BFv_Sn8aSxs

Examen Físico

Maniobra de Apley:

http://www.youtube.com/watch?v=At0FdkHaCGo

Diagnóstico

• Tiene una buena sensibilidad y especificidad (95-97%)

Examen físico

• Gold Estándar. Menisco normal con baja señal uniforme.RNM

• evalúan el pinzamiento y define si existe patología óseaRX

Clasificación

Clasificación lesión meniscal

Lesión meniscal CaracterísticaPeriférica 10-30%

Pueden afectar zona roja o tejido fibrocartilaginoso parcialmente vascularizado

Vertical Completa o incompletaPinzamiento entre tibia y fémur, con rodilla en flexion y rotaciónJóvenes LCAProgresa a ASA DE CUBO (inestable) con bloqueo de rodilla en extensión> Menisco medial

Oblicua (colgajo o pico de loro)

2/3 posterior y medioSíntomas cuando hay atrapamiento del borde libre en la articulación.

Lesión meniscal Característica

Compleja o degenerativa En múltiples planos>Adulto mayorPosterior y medial del cuerpo menisco

Transversas o radiales Unión 1/3 posterior y medio menisco medial o junto inserción posterior del menisco lateral.Complejas perdida función de soporte de carga

Horizontales Margen libre del menisco y extiende a capsulaAumenta con la edad

Clasificación lesión meniscal

Clasificación lesión meniscal

Lesión meniscal Característica

Quistes meniscales Menisco lateralPor degeneración mucoide Dolor y tumoración en interlinea

Menisco discoide Variación congénita>mujeres y lateralNiños chasquido sordo y salto palpable (flexo-extensión)

Tratamiento

Fase aguda: RICE Si hay bloqueo reducir con anestesia

Elección del TTO: Clinica Lesiones asociadas Tipo, localización y extensión

Tratamiento Ortopédico

Roturas de espesor parcial o total estable 5-8 mm de longuitud y <3 mm de desplazamiento

Tratamiento quirúrgico

Meniscopatía parcial vía artroscopia Eliminar fragmentos moviles que

puedan desplazarse Redondear bien el borde meniscal

remanente

Quiste meniscal Descompresión y reparación de la

lesión

Tratamiento quirúrgico

Transplante de aloinjerto Pacientes con

meniscopatía parcial o total con dolor interlinea, cambio condral, alineación correcta y rodilla estable.

Reparación Reconstrucción meniscal

Evaluación de la cicatrización sin fijación; abrasión o perforación, se suele usar como técnica complementaria a la sutura.

Reparación abierta múltiples lesiones ligamentarias o fractura platillo tibial.

Reparación artroscópica

Actualización

Fuentes de Información

http://jbjs.org/article.aspx?articleid=1103706

Gracias