Lesiones de TCI – Angioplastíaen vaso no protegido

Alejandro Paredes C.Residente Programa de Formación

en CardiologíaPontificia Universidad Católica de Chile

Santiago, 12 de Mayo, 2012.

• TCI: Irriga >75% del miocardio Mayoría sintomáticos y/o alto riesgo CV

• Estenosis significativa de TCI:

• Lesión ≥50% del diámetro del vaso

• IVUS: diámetro luminal ≤ 2.8 mm

• Área luminal ≤ 5.9 mm2

• FFR ≤ 0.75

• Compromiso aislado de TCI: 6-9% Si (+) 70-80% enfermedad multivaso.

• 50% de las lesiones a nivel distal involucrando la bifurcación la mitad son

altamente calcificadas.

• Mal pronóstico con tratamiento médico aislado.

• Mortalidad de 20% a 1 año y 50% a 7-10 años

Tronco coronario izquierdo (TCI)

• CABG ofrece una marcada ventaja en la mejora de la sobrevida en la

mayoría de los pacientes.

• PCI puede ser protegida y no protegida.

• IVUS/FFR son el método ideal para confirmar y cuantificar el grado de

estenosis

• BCIA es raramente necesario para lesiones ostiales o en segmentos medios,

no así a nivel distal, sobre todo si comprometen la bifurcación.

• Uso de GP IIb/IIIa

• Uso de aterectomía rotacional en lesiones altamente calcificadas

Tronco coronario izquierdo (TCI)

• Estudios observacionales sugieren resultados equivalentes entre

ambas formas de revascularización.

• CABG presentaría una incidencia mayor de resultados adversos

hospitalarios, muerte, IAM y ACV.

• Necesidad de repetir revascularización son más altas en PCI.

• PCI de inmediato en contexto de IAM c/SDST

PCI v/s CABG

• Tasas de TVR más bajas con DES

• Se recomienda DES en aquellos pacientes que pueden mantener

doble antiagregación plaquetaria por al menos 12 meses.

DES v/s BMS

BMS y TCI no protegido

Registro ULTIMA

• Alta tasa de éxito inicial

• Alta tasa de mortalidad posterior 25% a 1 año

• 30% de TVR (PCI o CABG) a 1 año

• Lesiones de >4.75 mm de diámetro un BMS puede ser suficiente

Circulation 2001;104:1609-14.

DES y TCI no protegido

• Estudiado en lesiones proximales/ostiales y distales

• Mortalidad: Hospitalaria de 2% 1 año de seguimiento: 7%

• Repetir revascularización: 13%

• TVR: 4-5% en segmento proximal y medio

40% en segmento distal múltiples stent

• SES v/s PES: sin diferencias

• Registro DELFT: tasa de muerte a 3 años fue más alta en aquellos tratados de emergencia que aquellos electivos (21.4% y 6.2%)

J Am Coll Cardiol 2008;51:538-45

MAIN COMPARE

• Se evaluaron 1102 pacientes con enfermedad de tronco no protegido

a quienes se les implantó un stent (BMS o DES) y 1138 que fueron

sometidos a CRM.

• Sin diferencias en mortalidad ni MACCE entre PCI y CABG.

• Grupo PCI fue asociado a mayores tasas de TVR que CABG.

N Engl J Med 2008;358:1781-92

N Engl J Med 2008;358;1851-53

J Am Coll Cardiol 2008;51:885-92

• Compromiso distal presente en la mayoría de los casos (60-94%)

• Mejor pronóstico a nivel proximal.

• PCI distal es más susceptible de reestenosis, y el ostium de la ACX

es especialmente susceptible a la recurrencia.

• Tasa de TLR es baja (<5%) en PCI con stent único a nivel de la

bifurcación.

• Resultados más pobres cuando las lesiones distales en bifurcación

son tratadas con 2 stents(crush o kissing) con tasas de TLR de hasta

25%.

TCI distal v/s proximal-medio

PCI v/s CABG

• A favor de PCI

• Pacientes de bajo riesgo

• Buena FEVI

• Sin compromiso distal

• Sin estenosis calcificada

de TCI

• Técnicamente dificultoso y controversial

• Pacientes con FEVI conservada y

• Sin calcificación distal del TCI a nivel de la bifurcación que involucre

ostium de ADA y ACX

• PCI podría ser considerada en:• Pacientes mayores (octogenarios)

• ACX pequeña

• Ausencia de lesiones complejas adicionales (bajo score de Syntax)

• Malos candidatos quirúrgicos:

• Enfermedad coronaria distal no favorable para CABG

• Alto riesgo quirúrgico (alto Euroscore)

• Comorbilidades

• Situación clínica de emergencia: oclusión aguda de TCI

PCI v/s CABG

• A favor de CABG

• Enfermedad de TCI altamente calcificada

• Función VI disminuida

• Aquellos con enfermedad de 2 ó 3 vasos asociada

• Baja probabilidad de alcanzar revascularización completa con PCI

• Enfermedad microvascular candidata a CABG, particularmente en

pacientes diabéticos:

• Con lesión distal en bifurcación y FEVI reducida

• Con lesión distal en bifurcación y ACD ocluida

• Con lesiones complejas adicionales sobre los otros vasos (alto

score de Syntax)

PCI v/s CABG

BCIA electivo

• Podría prevenir eventos intraprocedimiento

• Pacientes de alto riesgo:

– Lesión localizada en segmento distal (lesión en bifurcación)

– LVEF <40%

– Aterectomía

– Angina inestable

– Enfermedad crítica de ACD

N Engl J Med 2008;358:1781-92

BCIA e intervenciones en UPLM

• Evaluación de lesiones en TCI por equipo multidisciplinario.

• CABG es asociada con mayores resultados adversos

intrahospitalarios, incluyendo muerte, IAM y ACV.

• PCI con stent es asociada a mayor necesidad de revascularización

del vaso objetivo en el seguimiento a largo plazo.

• Lesiones distales tienen peores resultados que aquellas más

proximales.

• Datos limitados debido a recomendaciones de Sociedades Científicas

que sugieren CABG como primera opción.

Conclusiones

"PCI with stenting of left main lesions may be

considered in patients with anatomic conditions

that are associated with a low risk of PCI

procedural complications and clinical conditions

that predict an increased risk of adverse surgical

outcomes"

Reunión ClínicaHemodinámica

Alejandro Paredes C.Residente Programa de Formación

en CardiologíaPontificia Universidad Católica de Chile

Santiago, 14 de Mayo, 2012.