LEPRAINTRODUCCINLa enfermedad de Hansen o lepra es una micobacteriosis clasificada dentro de las enfermedades granulomatosas crnicas que afecta principalmente la piel y los nervios perifricos, causada por un bacilo intracelular obligatorio:Mycobacterium leprae. El bacilo fue descubierto en el siglo XIX por el noruego Gerhard Henrik Armauer Hansen. Las manifestaciones clnicas e histopatolgicas dependen de la capacidad inmunolgica del paciente en el momento de la infeccin o durante el desarrollo de la evolucin natural de la misma. El diagnstico actual se basa en 3 signos cardinales sealados por la Organizacin Mundial de la Salud (OMS): lesiones en la piel de tipo parches hipopigmentados o eritematosos con prdida de sensibilidad, engrosamiento de los nervios perifricos y presencia de bacilos cido alcohol resistentes en la baciloscopia o en la biopsia de piel. En la actualidad la multiterapia utilizada, as como los nuevos antibiticos que han demostrado efectividad, han hecho posible cumplir las metas de eliminacin propuestas por la OMS, principalmente disminuir la incidencia a un caso por cada 10.000 habitantes en pases endmicos paraM. leprae. Recientemente se ha descrito una nueva micobacteria;Mycobacterium lepromatosis, endmica en Mxico y el Caribe. Estos hallazgos hacen posible contar con nuevas perspectivas para enfrentar un problema que, lejos de estar resuelto, sigue presentado nuevos retos a la Medicina.EPIDEMIOLOGALos programas nacionales de lepra implementados en regiones endmicas han sido exitosos para la estrategia global de la OMS de eliminacin de esta enfermedad en los aos 2006 a 2010. Durante los ltimos meses del ao 2010 141 pases enviaron a la OMS informes acerca de la situacin de la lepra. En el ao 2009 se reportaron 244.796 casos nuevos, siendo el Sureste de Asia la regin con el mayor nmero de casos, con un total de 166.115. La prevalencia mundial a principios del ao 2010 fue de 211.903 casos. Actualmente hay ms de 15 pases endmicos para esta micobacteriosis, y el 83% de los casos registrados se concentran en 3 pases: India, Brasil y Birmania. India reporta el 64% de todos los casos a nivel mundial. En 2008 se registr una prevalencia de 212.802, mientras que en 2007 se registraron 254.252 nuevos casos. Se observ una disminucin de 11.100 casos (4%) en 2007 en comparacin con 2006 (Figura 1).Figura 1. Nmero de casos nuevos registrados de 2003 a 2009 de 16 pases que reportan ms de 1.000 casos anuales. Fuente: Global Leprosy Situation 2010.A principios de la dcada de los 90 la OMS propuso la Estrategia del empuje final con la clara idea de eliminar la lepra, definiendo la misma como una prevalencia menor a un caso por cada 10.000 habitantes en los pases endmicos. Pases como la Repblica del Congo y Mozambique reportaron dichas cifras, sin embargo an persisten lugares altamente endmicos que no han podido alcanzar la meta. La disminucin de la prevalencia no se relaciona con la reduccin en el nmero de casos nuevos detectados. Este cambio en la prevalencia no se relaciona con la disminucin de la trasmisin delM. Leprae, sino que ms bien podra deberse al acortamiento del tratamiento indicado por la OMS o a la exclusin en los registros de los pacientes curados o fallecidos.Pases que han eliminado la lepra, como Espaa, reportan un aumento de casos importados principalmente de pases sudamericanos y sudafricanos.LA LEPRA EN EL MUNDO.Aproximadamente siete millones de personas sufren actualmente de lepra en todo el mundo y cada ao se contagian ms de 900 mil. Esta enfermedad ha sido considerada siempre como castigo divino, lo que ha generado un rechazo hacia los afectados que va ms all de la discriminacin y la deshumanizacin, al negarles contacto social y muchas veces la atencin que se merecen.An en el siglo XX, se les enviaba a lugares apartados, eran la forma de recluir a los afectados por esta enfermedad. En el Per se cre el Leprosorio de San Pablo en el rio Amazonas cerca a Brasil.Afortunadamente, con el avance del conocimiento cientfico, los prejuicios frente a los afectados han disminuido en la mayora de los pases, aunque todava los pacientes tienen que seguir luchando contra el rechazo social que despierta esta enfermedad, que gracias a los avances de la ciencia, ahora es curable.Asia es el continente ms afectado por esta enfermedad. En el mundo la India es el pas con el mayor nmero de casos, le sigue Brasil.MICROBIOLOGA E INMUNOLOGAM. Lepraees un bacilo cido alcohol resistente, gram positivo intracelular obligado, que presenta tropismo hacia clulas del sistema reticuloendotelial y del sistema nervioso perifrico, principalmente las clulas de Schwann (nica micobacteria con estas caractersticas). Taxonmicamente se clasifica en el ordenActinomycetalis, familiaMycobacteriacae. Es un bacilo ligeramente curvado que mide 1-8 micras de longitud y 0,3 micras de dimetro. Se divide por medio de fisin binaria, como lo hacen el resto de las micobacterias.El macrfago es la clula predilecta por el bacilo; en ella se agrega para formar conjuntos bacilares intracelulares denominados globias. No se ha podido cultivar en medios artificiales, pero el bacilo se replica en los cojinetes pedios del armadillo de 9 bandas. La micobacteria tiene un tiempo de duplicacin de 11-13 das (comparado con las 20 horas delMycobacterium tuberculosis). El bacilo tiene predisposicin por sitios fros del cuerpo, como la piel, la mucosa nasal y los nervios perifricos, principalmente los superficiales, teniendo como preferencia una temperatura entre 27 y 30 C. La estructura molecular del bacilo, principalmente la cpsula y la pared celular, le confieren ciertas propiedades que explican su efectividad en un nicho ecolgico muy limitado.La cpsula se encuentra formada por una gran cantidad de lpidos, siendo los dos ms importantes el dimicocerosato de tiocerol y el glucolpido fenlico-i, este ltimo blanco de una intensa respuesta humoral mediada por IgM. Otro componente importante de la pared celular es el lipoarabinomanano, que es el antgeno para el macrfago. Gran parte de los genes funcionales encontrados en otras micobacterias han sido inactivados o convertidos en pseudogenes, inhabilitando funciones como la reproduccin extracelular. De esta manera diversas funciones metablicas y de reproduccin deM. lepraehacen que sea una bacteria intracelular obligada con un tiempo de replicacin prolongado.Existe una preferencia de M. leprae por la clula de Schwann, determinada por la unin del bacilo al dominio G de la cadena alfa2 de la laminina 2, la cual es un componente exclusivo de la lmina basal de los nervios perifricos, explicando la predisoposicin de M. leprae por estas clulas. Una vez que penetra en la clula el bacilo se replica lentamente hasta que en algn momento las clulas T reconocen la presencia de antgenos de la micobacteria e inician la reaccin inflamatoria crnica.El desarrollo de la enfermedad y la presentacin clnica dependen del estado inmunolgico del paciente. Actualmente se habla de susceptibilidad gentica asociada al cromosoma 10p13 localizado cerca del gen que codifica los receptores de manosa tipo 1, que funcionan como receptores fagocticos de los macrfagos. As mismo, se ha visto relacin entre genes de clase ii del complejo mayor de histocompatibilidad en el cromosoma 6 y el tipo de lepra a desarrollar. Los HLA DR2 y HLA DR3 se asocian al desarrollo de lepra tuberculoide (LT), mientras que el HLA DQ1 se presenta ms frecuentemente en pacientes con lepra lepromatosa (LL). De esta manera se han asociado muchos otros elementos inmunolgicos al tipo de lepra que se desarrolla clnicamente y a la evolucin. En el polo tuberculoide hay una intensa respuesta celular organizada y especfica, mientras que la ausencia de inmunidad especfica se presenta clnicamente como LL. La LT afecta la piel y los nervios perifricos, se caracteriza por lesiones en forma de placa infiltradas, anulares, ovoides bien definidas, primordialmente anestsicas y afectando cualquier regin del cuerpo. En la biopsia de piel y localizados alrededor de los filetes neurales, se observan granulomas con abundantes histiocitos epitelioides, clulas gigantes multinucleadas y linfocitos T CD4 secretores de interfern gamma, siendo la ausencia o la poca presencia de bacilos cido-alcohol resistentes uno de los hallazgos histolgicos ms importantes (Figura 2,Figura 3). En ocasiones pueden ser encontrados escasos bacilos cido-alcohol resistentes. La LL presenta una situacin inmunolgica y clnica distinta, en donde no hay una respuesta inmune especfica, existe proliferacin de los bacilos en los tejidos, se observan macrfagos espumosos y pocos linfocitos CD4 y CD8, caractersticamente sin formacin de granulomas (Figura 4,Figura 5). En la inmunohistoqumica de la biopsia de piel se observa principalmente expresin de IL 4 y 10.Figura 2. Lepra tuberculoide. En la dermis se encuentra inflamacin granulomatosa compuesta por clulas epitelioides rodeadas de linfocitos (H-E x10).

Figura 3. Granuloma en una lepra tuberculoide donde se aprecian histiocitos espumosos en aspecto concntrico (H-E x40).

Figura 4. Lepra lepromatosa. Atrofia epidrmica con zona grenz. Se observan macrfagos y cambios espumosos distribuidos alrededor de los vasos sanguneos (H-E x10).

Figura 5. Abundantes bacilos cido-alcohol resistentes en una lepra lepromatosa teidos con la tincin de Fite-Faraco (x40).

La respuesta inmunolgica hacia M. leprae es variable y puede llevar a cambios espontneos en el estado clnico de la enfermedad, presentando las reacciones lepromatosas tipo 1 y 2. Estas reacciones se desencadenan por situaciones que pueden modificar el sistema inmunolgico, como los medicamentos antileprosos, el estrs y el embarazo. La reaccin reversa o tipo 1 es una reaccin de hipersensibilidad tipo iv. Existe un aumento en las citocinas circulantes como interfern gamma, factor de necrosis tumoral (FNT) y mayor reactividad de los linfocitos T CD4. El eritema nodoso o reaccin lepromatosa tipo ii corresponde a una reaccin de hipersensibilidad tipo iii por depsito de inmunocomplejos asociada a toxicidad sistmica, aumento en los niveles circulantes de FNT-, as como infiltracin por neutrfilos y depsito de complemento en la piel. Cabe mencionar que se desarrolla principalmente en los casos de lepra dimorfa (LB) y LL.CONTAGIOEl mecanismo de transmisin no es conocido. Se sabe queM. lepraees una micobacteria con un poder de contagio muy pobre. Entre los principales factores de riesgo estn el hacinamiento y el contacto prolongado. Recientemente se ha estudiado la posibilidad de la va respiratoria como canal importante de transmisin. Los pacientes con LL son quienes presentan una gran carga bacteriana en los tejidos, describindose hasta 7.000 millones de bacilos por gramo de tejido. Se sabe que los casos no lepromatosos tienen una carga bacteriana mucho ms pequea, del orden de un milln de organismos en total. El bacilo se ha encontrado en gran nmero en la mucosa nasal (100 millones de microorganismos viables por da). Si bien se crea que la piel podra ser una superficie de transmisin, esto nunca se ha podido comprobar. Se ha descrito una viabilidad del bacilo que oscila entre 36 horas hasta 9 das fuera del cuerpo humano, siendo as posible la transmisin por fmites. Parece que la va de entrada podra ser el sistema respiratorio, el cual se ha investigado en ratones inmunocomprometidos siendo posible la inoculacin por aerosoles.An no se ha establecido una relacin con un vector, pero no se ha podido descartar tal posibilidad. La lepra tiene un poder de contagio bajo, por lo que necesita circunstancias apropiadas para poder infectar al husped. Se han reportado casos de LT asociados a tatuajes, principalmente en la India. La transmisin vertical de madre a hijo se ha reportado, por lo que es imperativo el seguimiento en dichos casos.CLASIFICACINLa clasificacin clnica ms utilizada es la de Ridley-Jopling, que se basa en el estado clnico e inmunolgico del paciente (Figura 6). La enfermedad se divide en 2 polos y un estadio intermedio; LL, LT y lepra dimorfa (borderline). Los casos dimorfos se clasifican segn se acerquen al polo L o T antecedidos por la palabrabordeline(BL, BT y BB). Existe un grupo de casos indeterminados que se consideran la etapa inicial de la lepra. Estos casos se encuentran en un estadio inestable que evoluciona eventualmente a una polaridad y puede ser interrumpido con tratamiento hacia la curacin. En este estadio, a pesar de la dificultad del diagnstico clnico, es donde la lepra puede ser curada fcilmente. Todos los casos dimorfos o indeterminados avanzan hacia un polo, principalmente a LL. En 1998 el Comit Experto en Lepra de la OMS determin que las baciloscopias no eran esenciales para iniciar tratamiento, creando as, para fines prcticos y homologar criterios a nivel mundial, una clasificacin rpida, concisa y que todo mdico pudiera utilizar, sin equipo diagnstico o riesgo laboral de por medio. El caso paucibacilar se define como aquel que presenta 5 o menos lesiones en la piel. Aquellos pacientes con 6 o ms lesiones en la piel se clasifican como multibacilares. Aun as no es una clasificacin perfecta, ya que de esta manera hay una cantidad no despreciable de pacientes multibacilares que quedan clasificados como paucibacilares, repercutiendo finalmente en el tratamiento.ASPECTOS CLNICOSLa lepra afecta principalmente la piel, los nervios perifricos superficiales, los ojos y otros rganos como los testculos. Es frecuente que el motivo de consulta de los pacientes con lepra sea la presencia una dermatosis diseminada, aunque tambin puede ser por paresias, parestesias o manifestaciones sistmicas como fiebre y prdida de peso. La LL se considera en un espectro dinmico progresivo, sistmico e infectante (Figura 7). El estudio bacteriolgico es positivo y la reaccin de Mitsuda es negativa (intradermorreaccin con lepromina) debido a la ausencia de inmunidad celular especfica. La LT es estable, rara vez transmible y, en ocasiones, autolimitada (Figura 8). En el estudio bacteriolgico hay ausencia de bacilos. Existe una reaccin de Mitsuda positiva y en la biopsia se observan caractersticamente granulomas.

Figura 7. Lepra lepromatosa nodular conformando la tpica facies leonina.

Figura 8. Lepra tuberculoide con placa nica con bordes precisos con disminucin de vello caracterstica.

LEPRA TUBERCULOIDEEl espectro tuberculoide (LT y BT) se presenta como escasas mculas hipopigmentadas, hipoestsicas, bien delimitadas con bordes eritematosos elevados y zonas centrales atrficas. En el rostro es difcil encontrar disminucin de la sensibilidad debido a una abundante inervacin sensitiva. Se asocia con anhidrosis y prdida de anejos. Debido a que la LT representa un estado inmunolgico competente, no es tpico observar lesiones grandes o en gran nmero. La LT puede presentar resolucin espontnea debido al buen sistema inmunolgico del husped.LEPRA LEPROMATOSAEl espectro categrico lepromatoso (LL y BL) se caracteriza por ppulas y ndulos que confluyen, pudiendo originar una marcada infiltracin difusa de la piel que da lugar a la denominada facies leonina y a la madarosis. Las lesiones suelen ser simtricas y bilaterales. En etapas tempranas la piel suele tener una apariencia infiltrada y crea. En esta polaridad suele haber ms afectacin nerviosa e incapacidad que en la tuberculoide. Existen dos variedades clnicas de la LL, que son la nodular y la difusa.CASOS DIMORFOSLos casos dimorfos tienen una presentacin clnica aguda o subaguda y provienen de casos indeterminados (Figura 9). Se considera una situacin clnica inestable y transitoria en la cual se le debe iniciar el tratamiento oportuno. Casi todos los casos dimorfos evolucionan hacia LL. Clnicamente se presentan como placas eritematoescamosas circulares o anulares con bordes externos difusos e internos bien delimitados. La evolucin de la lesin deja atrofia y prdida de los anejos de la piel. En ocasiones se ha descrito que si los bordes externos de la lesin anular estn bien definidos tiende a evolucionar a LT, y si el interno es el ms definido entonces evolucionar a LL.

Figura 9. Lepra dimorfa caracterizada por placas infiltradas, eritematoescamosas, anulares con bordes internos netos con datos de atrofia central.

REACCIONES AGUDASEl eritema nodoso leproso (tipo ii) se acompaa de sntomas sistmicos como alteracin del estado general, astenia, adinamia, fiebre, artralgias y prdida de peso. Esta reaccin leprosa se presenta hasta en un 60% de los pacientes con LL y puede aparecer en varias ocasiones a lo largo de la evolucin. Hay ndulos dolorosos que aparecen principalmente en las extremidades inferiores y, en ocasiones en el tronco, de evolucin subaguda. Una variante de la reaccin lepromatosa tipo ii es el eritema necrosante o fenmeno de Lucio, en el que hay mculas rojas congestivas que evolucionan a ampollas o escaras, dejando ulceraciones y posteriormente cicatrices atrficas. El mecanismo asociado es el depsito de inmunocomplejos. Actualmente se estudia una relacin entre el fenmeno de Lucio yM. lepromatosis.La reaccin reversa (tipo i) se presenta en casos interpolares y se asocia a cambios hormonales como el puerperio o a la farmacoterapia, principalmente a los frmacos antileprosos. Es una reaccin antignica producida por variaciones en el estado inmunolgico del paciente debido a un mecanismo de hipersensibilidad mediado por clulas. Se presenta a los pocos meses de haber iniciado el tratamiento o tras el abandono del mismo. Caractersticamente hay manchas eritematosas de aspecto congestivo asociadas a ampollas, ulceracin y/o necrosis de tejidos. El aspecto ms importante a considerar es la neuritis que presentan los pacientes, siendo imperativo la instauracin de un tratamiento efectivo y oportuno antes de que el dao sea irreversible.

MANIFESTACIONES CLNICASEl sistema nervioso perifrico es blanco del bacilo de la lepra y se asocia a una gran variedad de manifestaciones clnicas que caracterizan a esta micobacteriosis. Puede haber lesin de nervios perifricos drmicos, principalmente el tibial posterior, el cubital, el mediano y el peroneo lateral. Existe una reaccin osteofibrtica superficial perineural haciendo los nervios palpables a la exploracin fsica. El compromiso de estos nervios ocasiona engrosamiento, dolor, prdidas sensoriales y motoras. La afectacin de pequeas fibras nerviosas drmicas ocasiona hipoanestesia, anhidrosis y prdida de la sensibilidad trmica. Existe una variedad de lepra en la que hay afectacin neurolgica solamente con presentacin neurtica asimtrica, que es ms frecuente en India y Nepal. Otras enfermedades que se asocian con el engrosamiento de nervios perifricos y que forman parte del diagnstico diferencial son: la amiloidosis primaria y otras enfermedades hereditarias, como la enfermedad de Charcot-Marie-Tooth, la enfermedad de Dejerine-Sottas y la enfermedad de Refsum.La afectacin del sistema msculo esqueltico se reporta hasta en un 95% de los casos. Las manifestaciones seas ms frecuentes son las inespecficas debidas a hipoanestesia secundaria a dao neurolgico que provoca lceras, deformidades y fracturas. Es importante mencionar la osteoporosis como la segunda manifestacin ms frecuente en los pacientes con lepra.En la LL se han reportado casos con compromiso testicular, principalmente atrofia y orquitis aguda asociados a eritema nodoso. El ojo se puede afectar por infiltracin directa o por afeccin del nervio ptico. Hay reportes que apuntan que hasta un 11% de los pacientes multibacilares presentan amaurosis en el momento del diagnstico. Una variante frecuente en Mxico es la LL difusa descrita en 1851 por Lucio y Alvarado. Se caracteriza por una infiltracin difusa que da un aspecto mixedematoso y atrfico de la piel, con singular proyeccin en los pabellones auriculares. Las manifestaciones oculares principales de la lepra son lagoftalmos, queratitis y entropin.DIAGNSTICOEl diagnstico de la lepra es clnico y se basa en 3 signos cardinales que fueron propuestos por el Comit Experto en Lepra de la OMS en 1997. Se define caso de lepra cuando un individuo no ha completado un curso de tratamiento y tiene uno o ms de los siguientes signos cardinales: 1. Lesiones dermatolgicas hipopigmentadas o eritematosas en la piel con prdida de la sensibilidad. 2. Engrosamiento de los nervios perifricos. 3. Baciloscopia positiva o bacilos en la biopsia.Hay reportes que arrojan una sensibilidad de hasta un 97% cuando los tres signos son positivos (Tabla 1). Cuando se utiliza la cuantificacin de lesiones anestsicas hipopigmentadas en pacientes multibacilares un 30% de los casos pueden ser subdiagnosticados, en comparacin con los pacientes paucibacilares en los cuales hasta el 90% de los casos son diagnosticados al observar dichas lesiones.Tabla 1. Signos cardinales para diagnstico y clasificacin clnica para tratamiento por la OMSSignos Cardinales (cualquiera hace diagnstico)Clasificacin para tratamientoa

Parches hipopigmentados o levemente eritematosos con prdida definitiva de sensibilidadPaucibacilar (1 a 5 parches en piel)

Nervios perifricos engrosadosMultibacilar (6 o ms parches en piel)

Bacilos cido-alcohol resistentes en baciloscopia o biopsia de piel

Cualquier signo cardinal es diagnstico y clasificacin clnica para tratamiento segn la OMS.a Segn clasificacin por nmero de parches o el tratamiento asignado de 6 o 12 meses.El engrosamiento de los nervios perifricos normalmente sucede despus de la aparicin de las mculas anestsicas. La afectacin de los nervios perifricos tiene una distribucin caracterstica y suele ser ms importante en los casos multibacilares.BACILOSCOPIALa baciloscopia tiene una especificidad del 100% y una sensibilidad del 50%. La baciloscopia se obtiene de la mucosa nasal, lbulo de la oreja y/o lesiones en piel. Se utiliza la tincin de Ziehl-Nieelsen para visualizar la micobacteria. El resultado arrojado se interpreta utilizando la escala logartmica de Ridley o ndice bacteriolgico, reportado en cruces (dependiendo de si son abundantes o escasas) y equivalente a un nmero de bacterias por campo. El estndar de oro sigue siendo la histopatologa.

BIOPSIA DE PIELLa biopsia de piel se obtiene de una lesin cutnea y se tie con la tcnica de Fite-Faraco. En el polo LT no se observan bacilos, pero se buscan granulomas caractersticamente con afectacin neural. En los casos que tienden a la polaridad lepromatosa, en la histologa se observan infiltrados inflamatorios con clulas de Virchow repletas de bacilos y con ausencia de anejos. En la polaridad LT se observan granulomas tuberculoides con clulas epitelioides, clulas gigantes de Langerhans e infiltrado linfocitario.

INTRADERMORREACCIN CON LEPROMINALa prueba de la lepromina proviene deM. lepraeextrado de lepromas. Se realiza mediante inyeccin intradrmica 0,1ml de reactivo de lepromina y se aplica en la superficie flexora del antebrazo. La respuesta se interpreta de dos maneras: una reaccin temprana llamada reaccin de Fernndez y una reaccin tarda conocida como reaccin de Mitsuda. La reaccin de Fernndez es sensible, pero puede mostrar reactividad cruzada a otras micobacterias y se interpreta a las 24 o 48 horas. La lectura de la reaccin de Mitsuda se realiza a los 21 das e indica resistencia. Es positiva cuando se produce un ndulo >5mm. Es importante considerar que estas pruebas no son diagnsticas y su utilidad es ms de clasificacin y pronstico. Como parte de la iniciativa global en pases endmicos el diagnstico se hace con la clnica y las baciloscopias, aunque existan herramientas ms sofisticadas, como la serologa.PRUEBAS SEROLGICASActualmente existe la determinacin de anticuerpos antiglucolpido fenlico 1 (PGL-1) y reaccin en cadena de la polimerasa (PCR). La determinacin de anticuerpos anti PGL-1 es til en pacientes con enfermedad multibacilar, pero de poca utilidad en pacientes con presentacin paucibacilar. La PCR es altamente especfica y sensible, pero el coste y la infraestructura necesaria impiden su uso rutinario.

TRATAMIENTOLa eliminacin de la lepra como un problema de salud pblica es factible, ya que es una de las pocas enfermedades infecciosas que cumplen ciertos criterios estrictos para su eliminacin. Entre ellos tenemos que existe una sola fuente de infeccin (personas infectadas sin tratamiento) y herramientas diagnsticas prcticas y sencillas. Adems hay disponibilidad de tratamiento efectivo; es ms, por debajo de cierta prevalencia en la poblacin la probabilidad de la enfermedad de resurgir es muy baja y, a diferencia de la tuberculosis, la situacin de la lepra no parece afectarse negativamente por la infeccin por el VIH. En 2003 fueron 117 pases los que alcanzaron las metas de eliminacin de lepra en el mundo, pero contina siendo un problema de salud pblica en 17 pases. La poliquimioterapia fue indicada por la OMS en 1981, siendo los frmacos de primera lnea la rifampicina, la clofazimina y la dapsona (diaminodifenilsulfona). Todo paciente debe recibir terapia combinada con supervisin mensual (Tabla 2).Tabla 2. Tratamiento asignado por la OMSTipo de presentacinSupervisin mensualTratamiento diarioDuracin

PaucibacilarRifampicina 600mgDapsona 100mg6 meses

MultibacilarRifampicina 600mgClofazimina 50mg12 meses

Clofazimina 300mgDapsona 100mg

Paucibacilar con lesin nicaRifampicina 600mgDosis nica

Ofloxacino 400mg

Minociclina 100mg

Entre los medicamentos de segunda lnea tenemos la minociclina, el ofloxacino y la claritromicina. Las fortalezas que tiene la poliquimioterapia son que previene la resistencia contra la dapsona, disminuye rpidamente la infectividad entre infectados y se asocia a menos recidivas y reacciones. Aun as, desgraciadamente es una terapia larga, difcil de cumplir y asociada a dificultades de logstica.SEGUIMIENTOSe sugiere realizar examen fsico completo y baciloscopia cada 6 meses, durante el tratamiento de los pacientes multibacilares. Al terminar el ciclo del tratamiento se realizar un estudio histopatolgico. En los pacientes paucibacilares solo se realiza un estudio histopatolgico al haber terminado el tratamiento.PREVENCIN DE DISCAPACIDADESLa clave del tratamiento es la educacin del paciente. Es importante evitar los estigmas sociales y reafirmar que es una enfermedad poco contagiosa. La informacin hace que el paciente sea ms responsable de su tratamiento. Es necesario insistir en que la deformidad es evitable. Un estudio epidemiolgico de pacientes con lepra en Etiopa encontr discapacidad hasta en un 61,5%.La lepra, as como la diabetes mellitus, presentan neuropata, motivo por el cual se debe tener un cuidado apropiado para evitar la incapacidad. La prevencin de las secuelas es un apartado principal en la agenda del tratamiento del paciente con lepra. Se debe tener un cuidado especial de las extremidades, principalmente de los pies, contra traumatismos y microtraumatismos. Se debe revisar al paciente e informarle, de forma intermitente y reiterada, sobre el calzado que debe de utilizar, as como del cuidado especial para sus pies. Las lceras que se presentan secundarias a la lepra mejoran cuando se elimina la presin sobre ellas. Actualmente la muerte no debe ser parte del escenario de la lepra, pero cuando sucede es secundaria a infecciones (neumona y tuberculosis), amiloidosis y/o fallo renal.VACUNASExisten distintas vacunas probadas, en mayor o menor medida, en pases endmicos. El efecto inmunoprofilctico se logra mediante el restablecimiento del sistema inmune contra antgenos compartidos con otras micobacterias. Entre las vacunas utilizadas actualmente estn laMycobacterium(w) (Talwar 1978), el bacilo de Calmette-Gurin (BCG) msM. lepraeinactivada por calor (Convit 1992),Mycobacterium ICRC (M. avium intracelular),Micobacterium tufu(Iushm y Kalianina 1995) yMicobacterium habana(Singh et al., 1997). Hay reportes que indican una proteccin con la vacuna BCG contra la lepra de hasta un 50%. En un estudio realizado en la India la vacunacin con BCG msM. lepraeinactivada por calor report un xito del 64%. En regiones donde se usa la vacuna w junto con medicamentos antileprosos se ha visto que hay una regresin clnica acelerada, as como mejora en el ndice bacteriolgico en pacientes multibaciliares con respuesta parcial al tratamiento actual. Hay sitios donde se administra profilaxis a los familiares en contacto con el paciente mediante la aplicacin de BCG a menores de 12 aos.

RECUERDALa lepra es una enfermedad curable. Es muy importante consultar a un Establecimiento de Salud si tiene alguna lesin sospechosa dermatolgica.Esta enfermedad solo afecta del 5-10% de la poblacin expuesta, la mayora es resistente a ella.Con la primera dosis el paciente deja de ser contagioso. La deteccin temprana y tratamiento oportuno logra reducir la endemia y las deformaciones de manos y pies.La lepra se presenta de manera silenciosa y no se presenta como epidemia. Tiene un periodo de incubacin en promedio de 3 a 5 aos.La lepra compromete la piel y nervios perifricos, pero con una gran variedad de formas clnicas, es importante consultar a especialista de salud.