LEGALMENTE REALIZABLE - Asociación Española de Técnicos ...

octubre 2009

■ Verifi caciones geométrico-dosimétricas diarias en una unidad de HDR

■ protocolo de Radioterapia esterotáxica fraccionada con sistema FRAmELEss

■ Aportación de la imagen por REsONANCIA mAGNÉTICA en el estudio de las malformaciones fetales

... LEGALMENTE REALIZABLE

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nº 71

ASOCIACIÓN ESPAÑOLA DETÉCNICOS EN RADIOLOGÍA

REVISTA CUATRIMESTRAL

TECNOLOGÍARADIOLÓGICA | www.aetr.net2

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tecnologíaradiológica

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XIII EDICIÓN DE LOS PREMIOS TECNOLOGÍA RADIOLÓGICA

EDITORIAL

RADIOTERAPIA>Verifi caciones geométrico-dosimétricas diarias en una unidad de HDR>Protocolo de Radioterapia esterotáxica fraccionada con sistema FRAMELESS

DIAGNÓSTICO POR IMAGEN>Aportación de la imagen por Resonancia Magnética en el estudio de las malformaciones fetales>Aspectos radiológicos del tumor de células gigantes>Criterios de calidad de Ortopantomografía realizados con KODAK 8000C>La función del Técnico en la colocación del marcapasos

HUMOR RADIOLÓGICO

BIBLIOTECA AETR

OPINIÓN FIRMADA Pediatría en rayos

OPTIMIZACIÓN DE MEDIOSCuñas para la correcta colocación del paciente en el TAC de cráneo

NORMAS DE PUBLICACIÓN



tecnología radiológica

Tecnología Radiológica-Terapia e Imagen quiere premiar los mejores trabajos publicados en sus páginas. Para ello, serán seleccionados tres de los artículos reproducidos durante el año 2008, de cualquiera de las especialidades de Radiología.

BASES

Participarán: Los artículos publicados en Tecnología Radiológica, sobre Diagnóstico por Imagen, Radioterapia y Medicina Nuclear.

Presentación: Tal y como disponen las normas de publicación de la revista que fi guran en la página 34.

Plazos: El jurado elegirá los tres mejores trabajos publicados dentro del año 2008.

Características: El jurado califi cador escogerá entre los publicados, los que a su juicio combinen los siguientes aspectos: mejor trabajo científi co, mayor originalidad y buena iconografía.

Premios: 1º premio de 601 euros + dos libros del fondo editorial AETR. 2º premio de 300,50 euros + un libro del fondo editorial AETR. 3º premio de 150,25 euros + un libro del fondo editorial AETR.

Jurado Califi cador: El fallo del jurado califi cador se dará a conocer en el primer semestre del año 2009.

Entrega de Premios: La entrega de premios se realizará a lo largo del 2009.

XIII Edición de los premios Tecnología

Radiológica¡MÁS PREMIOS!

Tecnología Radiológica quiere animar a los Técnicos a que compartan con el resto del colectivo su valiosa experiencia profesional. Confi amos en que esta iniciativa contribuya a elevar el ya alto nivel de los trabajos y artículos que con vuestra colaboración ofrecemos número a número.


Edita: A.E.T.R. Directora: Mar Sáiz Consejo de Redacción: Mª Pilar Crespo, Luís Marín, Carlos Ruiz, Marta Soto, Rosa Mª Vicente Comité Asesor Técnico: J. Antonio García, Amelia Álvarez, Mª Fé Gabaldón, Mª Carmen López, Rafael Lago Comité Asesor Científi co: Teresa Cabrero, José Martel Villagrán, Victoria Cuartero, José María Oliver, Alfonso López, Mª Ángeles Cabeza, Ricardo Tobío, Inmaculada Ormazábal,Manuel Alberto Camba Rodríguez,

Fernando Ruiz García Redacción y Publicidad: AETR. Tecnología Radiológica C/ Reyes Magos, nº18 bajo dcha 28009 Madrid Telf. 91 552 99 00 / 31 05 Fax: 91 433 55 04 E-mail: [email protected] Diseño y maquetación: Josué Sevilla Imprime: RA servicios gráfi cos Soporte Válido: Ministerio de Sanidad y Consumo SV88035R – I.S.B.N: 32709-1988 Depósito Legal: M-32709-1988 Queda prohibida la reproducción parcial o total de cualquier artículo o

información sin citar su procedencia.

EDITORIAL

¡Hola a todas y todos!, bienvenidos. Espero que las vacaciones hayan sido gratas y satisfactorias.

Finalizado ya este verano, que a pesar de haber sido uno de los más calurosos en mucho tiempo, nos ha recompensado justamente ante una de nuestras luchas; la venopunción y por consiguiente, la inyección de contraste.

...“En conclusión, considerando que la ad-ministración de contrastes se efectúa como preparación del paciente para un posterior diagnóstico y eventual tratamiento, se debe entender que siempre y cuando se efectúe en las condiciones legales establecidas, es decir, como preparación a técnicas diag-nósticas radiológicas y bajo la dirección y supervisión facultativas, LA PRÁCTICA DE ADMINISTRACIÓN DE CONTRASTES ES LEGALMENTE REALIZABLE por los TER, ya que se trata de la realización de un procedi-miento técnico para los que los TER están capacitados en virtud de su formación y especialidad”.

Este texto, forma parte de la Sentencia nº 303/2009, celebrada en Vitoria-Gasteiz el 21 de mayo de 2009. La Magistrada-Juez Antonia Blanco Briosca, llegó a esta conclusión. La defensa fue preparada por Rafael Gómez, abogado de la AETR y los letrados Nekane Zaballa y Enrique Pérez, ambos representan a OSATEK. Sociedad pública del Gobierno Vasco dependiente del Departamen-to de Sanidad.

A día de hoy, la sentencia está recurrida por el Colegio Ofi cial de Diplomados en Enfermería de Guipúzcoa… Desgraciadamente era algo con lo que se contaba, todos sabemos la lucha frenética por parte de dicho colectivo por conservar plazas fáciles de “llevar”, dejando de lado todos los conocimiento sobre su profesión, ya que per-sonalmente pienso, que dichos puestos anulan cualquier

inquietud formativa. Son puestos fáciles, porque esquivan la verdadera vocación asistencial pero, supongo que la evidencia habla por sí misma, ¿limitar las funciones a sota, caballo y rey?.

Por nuestra parte y por la de OSATEK, seguiremos de-fendiendo algo tan justo como poder desempeñar nuestras funciones sin tener que soportar injurias y especulaciones sobre nuestra formación por parte de un colectivo intru-sista, que se siente imprescindible aún dando fe la propia evidencia. La obtención de estudios radiológicos tiene que ser realizada por personal cualifi cado y reconocido por los Ministerio de Educación y Sanidad. Ese colectivo somos nosotras y nosotros, la realización de una prueba con contraste intravenoso, oral, rectal, vesical, etc…, forma parte de ese estudio primario. La formación de cualquier otra categoría, exceptuando a Radiólogos, Nucleares y Radioterapeutas, carece de los conocimientos específi cos de la especialidad en si. Nuestro colaborador directo es el Radiólogo, personal facultativo y compañero de “estrate-gia”. La interacción entre Radiólogo y Técnico es la única combinación posible en los Servicios de Radiología. De igual manera ocurre en Medicina Nuclear y Radioterapia con los facultativos correspondientes a cada especialidad. Por supuesto que compartimos espacio y trabajos con otras categorías, celadores, administrativos, auxiliares, facultativos y enfermeras de otros servicios. La comunica-ción entre compañeros es lo habitual, pero yo no conside-ro oportuno irme a una planta a repartir medicación, a la planta voy para hacer un portátil.

A la espera de la resolución, confi amos en la buena orientación que ha seguido este proceso y esperamos que el desenlace fi nal sea justo y realista.

Mar Sáiz


RADIOTERAPIA

Imagen 1. Microselectron HDR es una unidad de alta tasa de dosis para BT. Al fondo se muestra la ubicación del detector utilizado para las verifi caciones

VERIFICACIONES GEOMÉTRICO-DOSIMÉTRICAS DIARIAS EN UNA UNIDAD DE HDR. EXPERIENCIA DEL HOSPITAL LA FE

Leonor Zazo GarciaEva Tomás MirallesFrancisco Morales LeónAmparo SanMartin BeneytoHospital Universitario LA FE,Valencia

INTRODUCCIÓN

La braquiterapia (BT) es una mo-dalidad de la radioterapia que consiste en la colocación de

fuentes radioactivas encapsuladas dentro o en la proximidad del tumor.

Atendiendo a la ubicación de las

fuentes, diferenciamos distintos tipos de braquiterapia:

a) Endocavitaria: las fuentes radioactivas se colocan dentro de un aplicador que previamente se ha insertado en una cavidad del paciente como por ejemplo la vagina o el cérvix.

b) Intersticial: las fuentes se colocan insertadas directamente en el tumor dentro de unas agu-jas o hilos de plástico especiales.

c) Superfi cial: La fuente se aplica sobre la superfi cie de la lesión adaptándose a su forma sobre la piel y sujetos con moldes de cera o usando aplicadores su-perfi ciales con la fuente a cierta distancia de la piel.

Tradicionalmente se usaba la BT de carga diferida manual, en la que el oncólogo radioterápico colocaba directamente las fuentes radioactivas en el paciente usando pinzas o dispo-sitivos similares de forma que, pese a los elementos de protección, el per-sonal médico se irradiaba de forma habitual durante la colocación de las fuentes. Habitualmente se han utiliza-


RADIOTERAPIA

Imagen 2. Cámara pozo mostrando el inserto usado para el control de calidad.

do isótopos de larga vida media como el Cesio-137 en fuentes en forma de tubos para la BT endocavitaria y de corta vida media como el Iridio-192 en forma de hilos fl exibles similares a alambres para la intersticial. También se llego a usar en los comienzos de la BT, Radio-226 aunque actualmente esta prohibido su uso en España por los problemas de protección radiológica que ocasiona. Esta es la braquiterapia denominada de baja tasa de dosis “LDR” que actualmente está prácticamente en desuso. Como su propio nombre indica, “braquitera-pia de baja tasa de dosis”, la tasa de dosis administrada al tumor es tal que el paciente necesita estar varios días ingresado en habitaciones especiales blindadas para poder completar el tratamiento. El personal sanitario se irradia no solamente durante la colo-cación de los implantes en el paciente sino también durante sus cuidados en el ingreso.

Actualmente se usan equipos de BT de carga diferida en la que la fuente radioactiva se coloca de forma automática en una serie de puntos en el paciente. Este tipo de equipos, según la tasa de dosis administrada, se denominan equipos de alta tasa de dosis (HDR) y equipos de tasa de do-sis pulsada (PDR). En los equipos de HDR se administra una dosis elevada en una sola o en unas pocas frac-ciones y en los equipos de PDR se aplican una serie de pulsos de dosis de corta duración y separados entres si habitualmente 1 hora de forma que el paciente permanece ingresado varios días en una habitación especial a fi n de simular las ventajas radiobio-lógicas que tenían las aplicaciones de

LDR pero con las ventajas añadidas que proporcionan los equipos de carga diferida como la radioprotec-ción del personal y la posibilidad de obtener una mayor conformación en la dosimetría debido a las posibilida-des de optimización del implante.

La unidad de HDR se utiliza para BT intersticial, intracavitaria, intralu-minal e intraoperatoria; se usa una fuente de iridio-192 de unos 5 mm de longitud y 1 mm de diámetro soldada a un cable de acero que permite el movimiento de la fuente, recorriendo unas posiciones de parada progra-madas dentro de los aplicadores en función de la distribución de dosis deseada. La actividad de la fuente es aproximadamente de 10 Ci. El iridio-192 usado en estas fuentes tiene un periodo de semidesintegra-

ción de 74 días con lo que la tasa de dosis proporcionada pasa a ser la mitad de la inicial a los 74 días de haber sido cambiada, esto hace que habitualmente cada 3 meses se cambie la fuente por una nueva. La principal ventaja de usar el Iridio-192 como radioisótopo es que tiene una elevada actividad específi ca con lo que se pueden conseguir fuentes de pequeño tamaño que proporcionen una elevada tasa de dosis. La fuente se mueve de manera precisa condu-cida por un motor eléctrico de pasos controlado por un microprocesador. Los aplicadores se pueden conectar a una serie de canales de la unidad de HDR de forma que la fuente se pueda mover no solamente a lo largo de un catéter sino también de un catéter a otro. En el Servicio de Oncología Radioterápica del Hospital Universita-


Imagen 3. Hoja de cálculo usada en el control de calidad diario.

rio La Fe, se dispone de la unidad de HDR microselectrón (Nucletron) que está dotada de 18 canales diferentes.

La unidad de PDR es una unidad de carga diferida automática con tasa de dosis pulsada. Se usa para la BT intersticial, intracavitaria, intraluminal, superfi cial e intraoperatoria. La fuente usada es similar a la de braquiterapia de HDR diferenciándose únicamente en su actividad. La actividad de la fuente es de 0.5 a 1 Ci. El sistema dispone también de18 canales a los que conectar los aplicadores. Los tratamientos que se realizan con estas unidades, se imparten a interva-los regulares de tiempo, es decir, por pulsos que dependen de la aplicación y del estado de la fuente.

El uso de HDR o PDR depende del protocolo médico asociado a cada localización, viniendo infl uenciada por el valor de la tasa de dosis que pueden soportar los tejidos sanos que están próximos al tumor. Una desventaja de la PDR frente a la HDR es el número reducido de pacientes que pueden ser tratados. En la PDR es necesario que el paciente este hospitalizado en habitación blindada durante varios días, ocupándose la semana con 1-2 pacientes; mientras que la HDR la hospitalización, si es necesaria, se realiza en habitacio-nes convencionales y se pueden tratar gran número de pacientes por semana.

Al igual que en Teleterapia existe la necesidad de realizar un programa de control de calidad, siguiendo las recomendaciones tanto internaciona-

les como nacionales. El Real Decreto 1566/1988 de 17 de julio, por el que se establecen los criterios de calidad en Radioterapia; más específi camen-te la disposición adicional segunda, registra la obligatoriedad de que los equipos de referencia estén calibra-dos en laboratorios de metrología reconocidos. En braquiterapia para todas las fuentes de uso clínico debe-rá existir un calibrador con trazabili-dad a un patrón.

En el caso de los equipos de carga diferida se debe prestar especial atención en el control de calidad a la constancia en la posición de la fuente, a su actividad y al tiempo que la fuente permanece en cada posición, siempre con respecto a los regis-trados inicialmente. De forma que si alguno de estos tres parámetros no

fuera el correcto podría infl uir en la dosis administrada al paciente.

En cada unidad deberá llevarse a cabo un programa de control de calidad desarrollado y elaborado, eje-cutándose unos controles periódicos con diferente contenido y periodicidad que asegurarán la constancia de las medidas y los controles que se realizan en el posterior cambio de la fuente, que suele ser cada 3-4 meses cuando ha decaído la actividad de la fuente utilizada.

Las verifi caciones más frecuentes, para HDR (diarios) y para PDR (antes de cada tratamiento) consistirán en la verifi cación de las seguridades: indicadores luminosos, control de movimiento de la fuente, salida y retroceso de la fuente en el equipo,

RADIOTERAPIA


Imagen 4. Ejemplo de gráfi co en el que se muestra la evolución de los resul-tados obtenidos durante un periodo de 2 meses.

“semáforo” de la puerta de acceso, interrupción voluntaria de la irradia-ción, bloqueo con la puerta abierta, seguridad de compatibilidad entre aplicador y canal, verifi cación de la precisión en el posicionamiento de la fuente y el tiempo que está en cada posición.

En este trabajo se va a presentar la experiencia adquirida en el uso de un inserto especial en una cámara pozo para realizar estas verifi cacio-nes diarias, que aseguran la correcta posición de la fuente, temporizador y tasa de dosis (Imagen 1)

En nuestro centro, es responsabi-lidad del Técnico de Radioterapia la realización de estas verifi caciones. En algunos países existe un profesional denominado Dosimetrista que tiene atribuidas unas responsabilidades comprendidas entre las del Radiofísi-co o Físico Médico y las del Técnico en Radioterapia (TER). Este se ocupa de aspectos físicos de la radioterapia

bajo la supervisión del Físico Mé-dico, realizando actividades como la calibración del haz, controles de calidad de las unidades de tratamien-to o de la planifi cación, incluyendo su participación en los procedimientos de localización, simulación e irra-diación llevados a cabo por el TER. Cuando no existe este profesional, lo realizan los Técnicos de Radioterapia destinados en la sección o servicio de Radiofísica con una formación local específi ca, como es nuestro caso.

MATERIAL Y MÉTODOS

El sistema más utilizado en BT para el control de calidad es la cámara pozo que es un instrumento indis-pensable y recomendado actual-mente para calibrar la actividad de la fuente. Esta cámara no es más que una cámara de ionización de gran volumen que consta de una cavidad

cilíndrica central en la que se pueden introducir unos insertos especiales que se ajustan a ella y en la que pos-teriormente la fuente radioactiva se puede colocar en ciertas posiciones programadas. El volumen de aire para la colección de la carga generada durante su ionización rodea la fuente y el detector presenta una geometría cilíndrica. Se utilizan insertos que se adaptan exactamente a la cavidad y fi jan con precisión la posición de la fuente (Imagen 2)

El conjunto cámara, inserto y electrómetro se envía a un laboratorio acreditado de calibración en el que se le asigna un factor de calibración, con el que los radiofísicos calibran y pos-teriormente verifi can las fuentes antes de su aplicación en los pacientes contrastando los resultados dosimé-tricos con el certifi cado de actividad suministrado.

Este inserto especial utilizado se desarrolló en un trabajo de DeWerd et al el cual, como ya hemos dicho anteriormente, se adapta a la cámara pozo, para la realización de forma rápida y completa de los controles de posicionamiento, temporizador y actividad de la fuente.

El inserto usado para el control de calidad es un cilindro plomado con una pequeña ventana acrílica de 5 mm de longitud en la zona aproxi-mada de máxima respuesta de la cámara (véase imagen 2). Con este inserto se programa la fuente para que se sitúe en la zona de la ventana acrílica y en su borde con la zona plomada de forma que podamos

RADIOTERAPIA


medir la carga y la corriente generada en la cámara pozo con el electró-metro. El análisis de estas medidas permite obtener las diferencias entre la posición programada de la fuente y la real, entre el tiempo programado y el real y entre la actividad de la fuente y la real. Lo cual hace que con unas pocas medidas sencillas y de forma rápida podamos chequear el correcto funcionamiento del sistema.

En las verificaciones tanto para HDR como para PDR se usa una hoja de cálculo que se ha confeccionado, en la que se recogen valores de dos medidas de carga y dos medidas de corriente para verificar el tiempo efectivo de irradiación, linealidad y tiempo de tránsito del temporizador y la contribución de la dosis de tránsito a la dosis total de la fuente. Además de realizar estas medidas se com-prueban en otra aplicación el correcto funcionamiento de todos los indicado-res luminosos de las funciones de la fuente (salida y retroceso tanto en el equipo como en la puerta de acceso); interrupción voluntaria, y bloqueo de la puerta. Así mismo se verifica el valor de la actividad de la fuente teniendo en cuenta el “decay”..

Dada la sensibilidad, utilidad y frecuencia de uso de este sistema, para evitar incidentes en su manejo y transporte, en cada sala de trata-miento existe un detector un inserto plomado y un tubo de transferencia colocado en la pared de forma que en pocos minutos podamos montar todo lo necesario para realizar el control de calidad.

RESULTADOS

El tiempo medio para la realización del control de calidad diario de la unidad de HDR es aproximadamente de media hora. En la Fig.3 mostramos la hoja de cálculo confeccionada en la que se introducen las medidas diarias adquiridas con la cámara pozo y los resultados obtenidos.

En la figura 4 se muestra también un gráfico de evolución de los resul-tados del control de calidad habiendo estado todos ellos siempre dentro del margen de tolerancias.

DISCUSIÓN

Desde nuestro punto de vista el sistema es tan completo, preciso y sencillo que se convierte en una herramienta indispensable en los controles diarios para una unidad de HDR o PDR, habiéndose utilizado en nuestro hospital desde el año 2005.

Otros métodos alternativos de cámara para verificar el posiciona-miento de la fuente, por ejemplo usar una regla en la que la fuente se mueve y muestra su posición o usar una cámara típica en un maniquí, son de mayor dificultad en la práctica y no se consigue unos resultados tan completos en tan poco tiempo.

CONCLUSIONES

En este trabajo se presenta la experiencia con el método del inserto especial en la cámara pozo para realizar los controles más frecuentes (HDR se realizan diariamente y en

PDR antes de cada tratamiento), siendo su realización, responsabilidad de los TER asignados a Radiofísica.

AGRADECIMIENTOSLos autores del trabajo quie-

ren agradecer su colaboración a José Gimeno, Víctor Gonzá-lez, Domingo Granero, Françoi-se Lliso, Vicente Carmona y José Pérez Calatayud

BIBLIOGRAFÍA

- R.D. 1566/1998, de 17 de julio, por el que se establecen los criterios de calidad en radioterapia. BOE núm. 206, 28 de agosto de 1998. - De Werd L, Jurnisic P, Kitchen R, Thomadsen B, “Quality assurance tool for high dose rate brachythera-py”, Med Phys 22: 435-430, 1995.

RADIOTERAPIA


RADIOTERAPIA

Imagen 1. Acelerador BrainLAB-Novalis.

Imagen 2. Paciente con el sistema Frameless

INTRODUCCIÓN

La radioterapia esterotáxica frac-cionada permite la administra-ción de una dosis elevada de

radiación de forma fraccionada.El sistema esterotáxico utilizado

en nuestro centro, el Frameless, está basado en la inmovilización del paciente mediante máscara termo-plástica y posicionamiento del mismo mediante infrarrojos y Rx.

MATERIAL

> Acelerador lineal BrainLAB Novalis: Acelerador monoenergético, 6 MV, con un colimador micromulti-láminas m3 de BrainLab que tiene un tamaño máximo de campo en el isocentro de 9,8 x 9,8 cm2. Está formado por 26 pares de láminas de tungsteno de distintas dimensiones (14 pares centrales de 3 mm, 6 pares mediales de 4,5 mm, 6 pares distales de 5,5 mm)

Lleva incorporado mesa de tratamiento robótica 6D, sistema de posicionamiento por infrarrojos (IR ExacTrac) y sistema de verifi cación

PROTOCOLO DE RADIOTERAPIA ESTEROTÁXICA FRACCIONADA CON SISTEMA FRAMELESS

Mónica Sánchez GonzálezServicio de Radioterapia Centro Integral Oncológico Clara CampalHospital de Madrid Norte Sanchinarro.


por rayos X (X-Ray ExacTrac).El sistema IR ExacTrac está

formado por una cámara infrarroja posicionada en el techo del bunker, apuntando hacia la mesa de trata-miento. El sistema de verifi cación de posicionamiento X-Ray ExacTrac está compuesto por dos tubos de Rx convencionales enclavados cada uno en un foso en el suelo de la sala a ambos lados del acelerador, con sen-dos sistemas de adquisición digital de imagen basados en dos pantallas de Silicio amorfo instaladas en el techo en oposición a cada tubo de Rx.

> Planifi cador iPlan RT Dose 3.0.2 de BrainLAB.

> TAC-Simulador SIEMENS Sen-sation Open

> Set de máscara de cabeza/cuello de radiocirugía esterotáxica. Esta máscara nos permite fi jar la cabeza y el cuello del paciente de forma segura. Permite al paciente respirar libremente y garantiza la reproductibilidad del posicionamiento

durante los tratamientos fraccio-nados. El grosor de sus capas es sufi cien-temente fi no como para evitar la acumulación de dosis en la superfi cie cutánea. Este set consta de:

· Parte posterior (1)· Parte central (2)

· Parte frontal (3)· Paquete de esferas suel-tas (4) y molde de sujeción dental (5)

> Soporte de adquisición de imá-genes para radiocirugía sin marco: Se trata de un tablero de fi bra de carbono que se indexa a la mesa del TAC. Tiene unos so-portes para la máscara termoplás-tica y unos enganches para el localizador de cabeza y cuello (BrainLAB Head&Neck Localizer / Positioner)

> Localizador y posicionador de isocentros de BrainLab (BrainLAB Head&Neck Localizer / Positioner): Sirve para localizar durante el TAC y defi ne con precisión un sistema de coordenadas esterotáxico en el volumen craneal del paciente. Está fabricado con cristal acrílico e incluye unas barras de localización integra-das en sus caras. Estas barras, en las imágenes axiales del TAC, aparecen como puntos de referencia, de tal manera que se puede determinar la posición exacta de la lesión a tratar.

> Posicionador Frameless: Se utiliza para el posicionamiento de los pacientes a los que se les ha hecho el TAC con el “Localizador y posicionador de isocentros BrainLab”. Consistente en un accesorio de fi bra de carbono, provisto de 6 esferas refl ectantes a la radiación IR ubicadas en distintas posiciones y relacionadas con el BrainLAB H&N Localizer.

RADIOTERAPIA

Imagen 3. Imagen del posicionamiento del paciente con la cámara IR y las esferas refl ectantes. Las esferas de la pantalla marcan la posición actual y las cruces, el posicionamiento aproximado en el isocentro. Tras esto se realizan radiografías de verifi cación.

Imagen 4. Verifi cación de imágenes de posicionamiento. Aparece las correcciones a hacer en todos los ejes, incluidas las rotaciones.


MÉTODO

1) Se realiza la máscara termoplás-tica al paciente, para lo cual, debe-mos indexar en la mesa del TAC el “Soporte de adquisición de imágenes para radiocirugía sin marco” y colocar en él el reposacabezas.

El baño de agua en el que se intro-ducirá la máscara debe estar a una temperatura de 70º-80º C.

Se posiciona al paciente sobre el soporte y se procede a cubrirle el pelo con fi lm transparente (similar al empleado en la cocina) ya que el ma-terial de la máscara, al estar caliente, tiene facilidad de adherirse al pelo.

Introducimos en el baño de agua la parte posterior de la máscara (unos 50 sg aproximadamente) hasta que se vuelva completamente translúcida. La retiramos del baño y escurrimos en un paño el exceso de agua. Se levanta ligeramente la cabeza del paciente y se coloca la parte posterior de la máscara en la base. Se deposi-ta con cuidado la cabeza del paciente y se procede a darle forma.

Mientras esta capa se va secando, introducimos en el baño la parte cen-tral. Es posible que esta capa tarde más en volverse translúcida porque es de un grosor mayor. También intro-ducimos en este momento las esferas sueltas para que se vayan poniendo traslúcidas.

Colocamos los separadores de 2mm en el soporte de la máscara. Sacamos y secamos la parte central y la posicionamos sobre la cara del pa-ciente de forma que la banda frontal quede sobre las cejas y la banda con los tres agujeros quede por debajo de la nariz del paciente, cubriendo

la barbilla y dejando espacio sufi ciente para la boca. Se fi ja a la parte inferior con los “clips de fabricación”

Cogemos las esferas, que ya esta-rán traslú-cidas, y las moldeamos con forma de T. Lo ponemos sobre el puente nasal del paciente y lo moldeamos hacia la banda de la frente para que se adhieran.

Por último, debemos realizar la parte frontal, para lo que quitaremos los “clips de fabricación” que ha-bíamos puesto en el paso anterior. Colocamos la parte anterior sobre el paciente, situando la parte más estre-cha sobre la barbilla y la más ancha sobre la frente. Lo anclamos a las otras capas con los “clips de 2mm” y procedemos a moldearla.

Es necesario dejar secar la másca-ra por un tiempo aproximado de unos 35 minutos, en caso de dejarlo menos tiempo es posible que se retraiga y se complique la colocación en los días de tratamiento. Este tiempo podemos aprovecharle para realizar el TAC.

2) Realizaremos el TAC de pla-nifi cación para lo que colocaremos el “Localizador y posicionador de isocentros de BrainLab (BrainLAB Head&Neck Localizer / Positioner)”

sobre la base de posicionamiento.Realizaremos un topograma ante-

rior y otro lateral para que al delimitar la zona del estudio no se corte nada del localizador.

El estudio debe hacerse con un grosor de corte y de reconstrucción de 1,5 mm tras la administración de contraste intravenoso.

Tras esto se transfi ere el estudio al planifi cador (iPlan RT Dose)

3) Una vez importados los estudios, se procede a la identifi cación del localizador empleado en el estudio de TAC, para realizar a continuación la fusión de imágenes con la RMN que se ha realizado el paciente con ante-rioridad. En ese momento empieza el proceso de la planifi cación del trata-miento que la realizará el Radiofísico correspondiente.

Tras la aprobación del tratamiento por parte del médico, éste debe ser enviado al ExacTrac para poder, pos-teriormente, posicionar al paciente en la unidad de tratamiento. Antes del posicionamiento es necesario, en el

RADIOTERAPIA

Imagen 5. Correcciones en el posicionamiento tras las imágenes de verifi cación


sistema ExacTrac, la identifi cación de los marcadores que se van a utilizar para el posicionamiento (en este caso son esferas refl ectantes externas al paciente que van incorporadas al Frameless)

4) Ya en la unidad de tratamiento, colocamos en la mesa de tratamiento el soporte de las máscaras. Procede-mos a tumbar al paciente, colocándo-le la cabeza sobre la parte inferior de la máscara (que irá colocada sobre el reposacabezas) continuando con la parte media y superior. En el caso de que el paciente haya adelgazado o esté más hinchado podemos utilizar distintos tamaños de pinzas y separa-dores, a los utilizados para la realiza-ción de la máscara que eran de 2mm, y así anclar la máscara. Colocamos el sistema de posicionamiento (Brain-LAB Frameless Positioner) sobre el.

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Gracias a que las esferas refl ectantes que lleva el posicionador son capta-das por la cámara infrarroja de techo, podemos desplazar de forma automá-tica la mesa a la posición aproximada del isocentro. Este posicionamiento se realiza en los ejes x, y, z.

Tras este posicionamiento se reali-zan radiografías con el sistema X-Ray ExacTrac, que se fusionarán con las DRR enviadas desde el planifi cador. La fusión se realiza dentro de un margen de 50 mm y como resulta-do tendremos las correcciones de posicionamiento en los ejes x, y, z, así como en rotación y en el till de la mesa. Realizamos las correcciones necesarias de forma automática con el mando del acelerador. Se realizan nuevamente radiografías que se vuelven a fusionar con las DRR pero, en esta ocasión, el margen de fusión

es de 5mm. Verifi camos el resultado de la fusión para comprobar si nos encontramos dentro de los límites de tolerancia (0,5 mm en los ejes x, y, z y 1º en las 3 rotaciones).

En caso de no encontrarnos dentro de los límites de tolerancia debemos volver a realizar las correcciones e incluso volver a colocarle al pacien-te la máscara, hasta que estemos correctamente posicionados.

A partir de este momento, procede-mos a la administración del tratamien-to propiamente dicho.

BIBLIOGRAFÍA

- Manual del Usuario. Sistema de soporte del paciente. Edición1.4 BrainLAB AG Germany 2008

Josué SevillaHUmOR RADIOLÓGICO


DIAGNÓSTICO POR IMAGEN

APORTACIÓN DE LA IMAGEN POR RESONANCIA MAGNÉTICA EN EL ESTUDIO DE LAS MALFORMACIONES FETALES

Imagenes 1 y 2. AGENESIA PARCIAL DEL CUERPO CALLOSO : Cortes: coronal y axial: la zona posterior del cuerpo calloso no es visible, observándose los surcos posteriores en contacto con el techo del tercer ventrículo, con discreta colpocefalia y aumento del diámetro craneo-caudal del tercer ventrículo. Visible la zona posterior del cuerpo calloso y el septum pellucidum.

Imagen 3. MEGACISTERNA MAGNA: Corte sagital: maga-cisterna maga, siendo el vermis de tamaño y morfología normal.

Imagenes 4, 5 y 6. SECUESTRO PULMONAR EXTRALOBAR: Cortes:sag, cor y ax: secuestro extralobar en lóbulo inferior del pulmón izdo (hiperintenso) que en los cortes más axiales presenta un vaso aberrante dependiente de la aorta abdominal

INTRODUCCIÓN

La ecografía (US), es el méto-do de elección en el estudio y despistaje de malformaciones

fetales

La imagen por Resonancia Magné-tica (RM) con secuencias ultrarrápi-

Begoña Pardo MunizTecnico Especialista en RadiodiagnosticoHospital de Cabueñes , GijonAna Isabel Martin ArgüellesTecnico Especialista en RadiodiagnosticoHospital Central de AsturiasSilvia Álvarez AlmarzaMédico Radiólogo del Hospital de Cabueñes, Gijón


DIAGNÓsTICO pOR ImAGEN

das resulta una técnica atractiva para confirmar posibles malformaciones “visualizadas” en los estudios de US.

Las secuencias Spin Eco (SE) y Fast Spin Eco (FSE) previamente utili-zadas, obligaban a utilizar un tiempo de adquisición largo, el cual condicio-naba artefactos de movimiento. Para evitar este inconveniente había que proceder a sedaciones no deseadas de la madre y el feto.

Las nuevas secuencias ultrarrápi-das tipo Single Shot Fast Spin Eco (SSFSA) permiten adquirir unas imágenes diagnosticas en tiempos muy cortos.

Hemos utilizado estas secuencias en varios casos de sospecha de malformaciones fetales en nuestro centro con resultados satisfactorios, siendo capaz de etiquetar y obtener información adicional útil acerca de la severidad y localización de la malfor-mación. De esta manera, ayudamos a dirigir el manejo clínico de los casos presentados tanto en patología prena-tal del sistema nervioso central (SNS) como en cavidad torácica y columna vertebral.

MATERIAL Y MÉTODOS

Hemos utilizado un equipo de RM marca General Electric modelo Signa de 1.5 Teslas, bobinas de superficie sobre el abdomen de la madre y con-figurado secuencias SSFSE potencia-das en T1 y T2 en planos sagitales, axiales y coronales sobre la anatomía fetal. No ha sido necesario la utili-

zación de sedación ni de contraste paramagnético.

Se informó a la paciente que el tiempo medio de exploración se encuentra entre 30 y 45 minutos, para su comodidad se le colocan unos auriculares a través de los cuales se puede escuchar música, en todo momento nos interesamos por su bienestar.

Se solicitan estos estudios de RM por parte del servicio de Obstetricia ante las sospecha de patología del SNC en tres de los casos, de patolo-gía pulmonar en uno y de malforma-ción sacra en otro.

DISCUSIÓN

La US en el estudio prenatal es una de las primeras aplicaciones de esta técnica en medicina. Supone una aportación eficaz y de bajo coste para el control del embarazo a lo largo del periodo gestacional, habiendo sido introducida por Ian Donald en el año 1958, es considerada actual-mente una técnica de rutina a la cual son sometidas la gran mayoría de la población gestante en el mundo civilizado.

La prevalencia de malformaciones congénitas permanece invariable des-de inicios del siglo XX. Si incluimos malformaciones menores, mayores, abortos espontáneos y mortinatos, re-presentan un 10% de las gestaciones, siendo la incidencia de malformacio-nes congénitas severas al nacimiento del 2-3%. Dada esta incidencia es

lógico pensar en la preocupación de los Obstetras y Pediatras por obtener un diagnóstico precoz y preciso ante las posibles malformaciones, para a su vez, poder proceder a un consejo lo más certero posible.

A pesar de que la US es el método de elección y el mas utilizado para el diagnóstico de las malformaciones fetales, hay situaciones que limitan su utilización, no siendo deseable recurrir a las radiaciones ionizantes dado su efecto teratógeno y su poca aportación en este tipo de patolo-gía, siendo la seguridad un objetivo primordial en el estudio del feto.

Hasta el momento actual no se han demostrado efectos adversos para el feto en desarrollo utilizando equipos con un campo máximo de 1,5 Teslas. En los estudios llevados a cabo con animales experimentales, incluso con campos magnéticos superiores a los utilizados en diagnostico humano, no se han demostrado anormalidades morfológicas. Las exploraciones in-trauterinas en diagnóstico por imagen no han demostrado ejercer ningún efecto sobre el crecimiento fetal y el seguimiento de los niños estudiados intraútero no demostró ningún aumen-to de enfermedades.

No obstante a pesar de que no hay descritos efectos nocivos sobre el feto, por razones de seguridad, no esta recomendado realizar RM en el primer trimestre de embarazo, porque es el periodo de organogenesis (for-mación de órganos).



Tampoco está demostrado que el Gadolinio traspase la barrera placentaria, pero por seguridad se recomienda no utilizarlo durante el embarazo.

La utilización de la RM para el es-tudio fetal se inicio en el año 1983 por Smith. Su utilidad era muy limitada por su largo tiempo de adquisición, dado que se utilizaban secuencias T1 y T2 potenciadas en Spin Eco (SE). Posteriormente las secuencias Fast Spin Eco (FSA) y Eco Planar Imaging (EPI), acortaron el tiempo de adqui-sición, no obstante eran insufi cientes para la valoración clínica, siendo necesario recurrir a sedación materna o parálisis fetal con el fi n de eliminar los artefactos por movimiento.

Fue a partir de la década de 1990, con el desarrollo de secuencias ultrarrápidas tipo SSFSA con disparo único, cuando se obtienen imágenes con un tiempo en torno a los 500 milisegundos, cuando se consigue obtener imágenes de la anatomía

del feto evitando los artefactos de movimiento.

Estas secuencias que se benefi cian

de la simetría del espacio K para reducir su adquisición en el 40%, puesto que el resto es deducible matemáticamente (Half Fourier), demuestran con alta fi abilidad en los tres planos la anatomía fetal, excepto en las cavidades cardiacas.

A nuestro centro nos fueron remiti-das cinco pacientes bajo la sospecha de malformaciones fetales:

> El primer caso se trata de una Agenesia parcial del cuerpo calloso, se aprecia ausencia del cuerpo calloso en su porción media y posterior. Estas son las últimas en desarrollar y presentan una morfología de Colpocefalia (astas occipitales dilatadas), así como una elevación del tercer ventrículo que se encuentra dilatado. (Imagen 1) secuencias potenciadas en T2 en planos coronal y axial con secuencia

SSFSA> El segundo caso representa

una megacisterna magna (no es una malformación, es una varian-te de la normalidad) la RM fue útil para demostrar que no existían malformaciones asociadas. (Ima-gen 2) con una imagen sagital potenciada en T2 con secuencia FFSA, donde se puede ver una imagen quística retrocerebelosa con vermix intacto y hemisfe-rios cerebelosos de morfología normal.

> El tercer caso corresponde a una Holoprosencefalía que demuestra varias malformaciones asociadas al macizo facial. Ojos y nariz de pequeño tamaño, hipote-lorismo, labio leporino, así como la ausencia del cuerpo calloso y septum, separación parcial de los hemisferios, fusión talámica. (Imagen 3) en coronal potencia-das en T2 SSFSA .

> El cuarto caso muestra un secuestro pulmonar extralobar, tratándose de una zona de parénquima pulmonar que se encuentra vascularmente irrigado por una arteria sistémica depen-diente de la aorta. (Imagen 4) en secuencias sagital, coronal y axiales potenciadas en T2 SSFSA.

> El último caso se trata de un teratoma sacrococcígeo, que mas que una malformación correspon-de a un proceso neoplásico y que se identifi ca en las secuencias sagital y coronal potenciadas en T2 SSFSA como una masa exo-fítica isointensa con el agua en región sacrococcígea (Imagen 5).Imagenes 7 y 8. TERATOMA SACRO-COCCIGEO: Teratoma tipo I: masa totalmente exofítica.


En los casos presentados, la RM con secuencias ultrarrápidas aporta sin duda alguna una valiosa infor-mación de la patología identifi cada en SNC , cavidad torácica y región sacrococcígea, con una clara defi ni-ción de los planos anatómicos y su relación con la patología.

CONCLUSIONES

El estudio en la edad gestacional mediante RM utilizando secuencias ultrarrápidas tipo SSFSA, es útil para valorar la patología fetal y es una prueba complementaria muy útil en las situaciones de difícil diag-nóstico mediante US. Muestra una clara efi cacia en la valoración de las malformaciones fetales que afectan al SNC, siendo también de ayuda en los trastornos torácicos, por lo que resulta de gran utilidad en el manejo del embarazo y el control posnatal.

BIBLIOGRAFÍA

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Imagenes 9, 10 y 11. Feto con ho-l o p ros en c e fa l i a que asocia alte-raciones faciales: ojos pequeño, h u n d i d o s , n a r i z r u d i m e n t a r i a , hendidura maxilar y labio leporino. Secuencia HASTE en plano coronal que muestra la au-sencia de cuerpo calloso y septum así como la sepa-ración parcial de los hemisferios y la fusión talámica



INTRODUCCIÓN

El tumor de células gigantes (TCG) es relativamente raro, considerado benigno pero con

marcada tendencia a la destrucción ósea, recidiva local y metástasis pulmonares (2-3%) o ganglionares. Representa el 5-7% de los tumo-res óseos primarios y el 15% de los benignos. Manifi esta un ligero predominio femenino y debuta con mayor frecuencia entre la 2ª y la 4ª décadas de la vida (1, 2). La mayoría se localizan en las epífi sis y metáfi -sis de huesos largos y el 50% próxi-mos a la rodilla, siendo el húmero proximal y el extremo distal del radio las siguientes localizaciones en fre-cuencia. Generalmente el TCG se presenta como lesión única; menos del 1% son multicéntricos (2, 3). Imagen 1. Rx lateral de rodilla: Lesión lítica de localización epífi so-metafi saria de fémur distal, expansiva y radiolucen-

te, sin márgenes esclerosos y sin reacción perióstica, con presencia de septos intralesionales.

ASPECTOS RADIOLÓGICOS DEL TUMOR DE CÉLULAS GIGANTES

Mikel Zaldibar BarinagaT.E.R Hospital de Cruces. Bizkaia.Ainhoa De Toro Yuste T.E.R Hospital Donostia. Gipuzkoa.Isabel Martín Manjarres T.E.R Hospital Donostia. Gipuzkoa.Mª Begoña Zaldibar Barinaga F.E.A. Medicina Física y Rehabilitación.Hospital de Gorliz. Bizkaia.



Imagen 2. RM sagital ponderada en T2, señal heterogénea de inten-sidad baja-intermedia en las partes sólidas del tumor y cavidades quísticas intratumora-les, mostrando afecta-ción de partes blandas y extensión del tumor a la articulación ad-yacente (grado III de Campanacci).

Imagen 3. Artroplas-tia de sustitución de rodilla derecha me-diante prótesis Mu-tars tras resección de TCG.

Imagen 4. Histología característica del TCG: células gigantes multinucleadas con actividad mitótica pro-minente, rodeadas de células mononucleares (tinción hematoxilina-eosina). Los núcleos tienden a ser com-pactos y ovales con nucléolos prominentes.

Presentamos un caso clínico de TCG, describi-mos las características radiológicas típicas de este tipo de tumor y las técnicas de imagen ade-cuadas para la valoración y seguimiento de este proceso.

CASO CLÍNICO

Presentamos el caso de un varón de 49 años de edad, intervenido por el Servicio de Cirugía Or-topédica y Traumatología por tumoración en epífi sis femoral distal, de rápido crecimiento, de 8 meses de evolución, con sospe-cha radiológica de TCG (Imágenes 1 y 2), proce-diéndose a exéresis tumo-ral, con extirpación de 1/3 distal de fémur derecho, resección parcial de recto anterior y reconstrucción articular mediante prótesis Mutars de rodilla derecha (Imagen 3).

Histológicamente se tipifi ca como tumor de células gigantes, con márgenes de resección libres. (Imagen 4).

A los 4 meses tras la intervención quirúrgica se detecta nueva tumoración pericicatricial por lo que se solicita PET oncoló-

gico 10mCi de 18 FDG, que muestra captación patológica en recto anterior y hueco poplíteo derecho compatible con recidiva local. (Imagen 5).

CONCLUSIONES

El tumor de células gigantes es poco frecuente, la mayor parte se manifi estan entre la 2ª y la 4ª déca-das de la vida y las localizaciones más comunes son fémur distal y tibia proximal, seguidas del húmero proximal y radio distal. El diagnóstico suele ser tardío, excepto en los casos de rápido crecimiento, tumores muy voluminosos o fractura patológica. Se manifi esta habitualmente con dolor local y signos infl amatorios, con gran tendencia a la destrucción articular y metástasis ocasionales a pulmón y ganglionares.

El dolor es el síntoma de presen-tación más frecuente, los signos infl amatorios y la deformidad articular se asocian a tumores de gran tama-ño, con extensión a tejidos blandos. La incidencia de fractura patológica como síntoma de presentación se establece entre 11-35% (1, 3, 4).



Radiográfi camente la lesión se ca-racteriza por ser lucente y excéntrica, localmente agresiva y con destruc-ción ósea extensa, rotura cortical y extensión a la superfi cie articular en las localizaciones epifi sarias (5, 6).

Las RX y TAC son útiles para eva-luar el componente óseo del tumor mientras la RNM es más específi ca para determinar la extensión intrame-dular y a tejidos blandos.

Histológicamente tiende a ser muy celular con actividad mitótica promi-nente y con células gigantes multinu-cleadas características (6, 9).

El tratamiento quirúrgico consiste en curetaje (sólo o con adyuvantes: fenol, alcohol, cemento o criotera-pia), resección amplia y seguida de artroplastia de sustitución o ampu-tación. El uso de Radioterapia se reserva para tumores no resecables o recidivantes.

En la evaluación radiológica inicial de este tipo de tumor tipifi cado como benigno pero con comportamiento agresivo es recomendable realizar, además de RX de la articulación

afecta y RNM para determinar la extensión tumoral, TAC torácico para descartar la presencia de metástasis pulmonares (7, 8, 9).

En el diagnóstico diferencial deben incluirse otros tumores óseos tales como: quiste óseo aneurismático, condroblastoma, metástasis osteolíti-cas, plasmocitoma, sarcoma osteo-génico, histiocitoma fi broso maligno, fi broma condromixoide y tumores pardos secundarios a hiperparatiroi-dismo (8, 10) .

Ante la sospecha de recidiva local, extensión articular o metástasis, se recomienda realizar PET oncológico y valorar la indicación de radioterapia externa (10, 11).

BIBLIOGRAFÍA

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Imagen 5. PET oncológico que muestra captación patoló-gica en hueco poplíteo derecho compatible con recidiva local.



Imagen 1.Unidad para Otopantomografía Panorámica Digital Modelo KODAK 8000C utilizado en esta unidad de Radiodiagnóstico del Hos-pital de Zafra (Badajoz)

Imagen 2. Distintos mordedores, utilizados en este mo-delo, tanto para pacientes con dentición normal como desdentados. Y mentoneras para realizar ortopantomo-grafía y otro tipo de proyecciones que este modelo nos permite realizar.

¿PARA QUÉ SE UTILIZA? (USOS)

Actualmente se esta-blece la realización de la ortopantomo-

grafía en los siguientes ca-sos:

> Una exploración dental completa a partir de la representación panorámica del sistema masticatorio, incluyen-do las articulaciones temporomandibulares y los senos maxilares.

CRITERIOS DE CALIDAD DE ORTOPANTOMOGRAFÍA REALIZADOS CON KODAK 8000C

La Ortopantomografía es una radiografía panorámica que se toma con principios tomográfi cos, ya que está basada en radiografía por capas. El tubo de Rx se mueve para examinar diferentes partes del objeto, con lo que se produce una curva en la capa seleccionada que abarca los dientes y alveolos de la mandíbula y el maxilar.

> Reconocimiento de las inte-rrelaciones funcionales y patoló-gicas y de sus efectos sobre el sistema masticatorio.

> Documentación general para la planifi cación del tratamiento y su control.

> Disminución de la irradiación gracias al empleo de estrategias de exploración racionales.

Antonia Sánchez RodrIguezLourdes Gonzalez Rodriguez Manuel Bravo MolinaHospital de Zafra, Badajoz .



TÉCNICA

En ortopantomografía, la imagen se obtiene por la rotación tanto de la película, como de la fuente de RX a la misma velocidad, pero en dirección opuesta alrededor de la cabeza del paciente. En esta técnica el rayo pasa a través de los maxilares, y conti-núa en angulación ascendente con respecto al plano oclusal. El paciente puede estar de pie o sentado con una posición fija, lo que depende del rayo panorámico que se utilice.

El movimiento de la película y la cabeza del tubo generan una imagen mediante un proceso conocido como tomografía.

DOSIS DE RADIACIÓN

Las dosis de radiación depen-den de la técnica utilizada. Para su estudio se usan diferentes tipos de fantomas, cabeza y tronco divididos en secciones, compuestos de esque-leto natural envuelto de un material equivalente a un tejido blando. Se usan habitualmente dosímetros con polvo termoluminiscente. Los estudios de Hudson, Kumpula, Kuba, Nelson…obtienen dosis máximas de radiación alrededor de los centros de rotación laterales posteriores, aunque los valores no concuerdan en absoluto entre los diversos autores. Están de acuerdo en que la dosis absorbida en la radiografía panorámica es mucho menor que en una serie intrabucal completa. Parece que la energía impartida por una radiografía pano-rámica es comparable a dos radio-grafías retroalveolares con película

de sensibilidad E, aunque la dosis absorbida por los diferentes órganos difiere de manera considerable. Esto es especialmente apreciable en las glándulas salivales mayores, donde se recibe una dosis mucho más alta con una ortopantomografía.

UNIDADES PANORÁMICAS DE RX

Hay varias y diferentes unidades panorámicas de Rx. Algunas de estas unidades además de proporcionar imágenes panorámicas estándares de las arcadas, tienen la capacidad de adaptarse a la altura del paciente y de realizar imágenes frontales y laterales de las articulaciones temporomandi-bulares.

Aunque las unidades panorámicas de distintos fabricantes se diferencian poco entres sí, todos los aparatos tienen componentes similares. Los principales son los siguientes:

Cabeza del tubo de Rx.Similar a la de los aparatos de

radiología intrabucal, ambas con un filamento para liberar electro-nes y un blanco para generar los Rx. El colimador es una lámina de plomo con una pequeña abertura en forma de ranura vertical estrecha, cuya función es restringir el tamaño y la forma del haz de Rx.

Posicionador de cabeza.Es un descanso para el men-

tón, con una lengüeta de mordida con muescas, descanso para la frente y soporte o guía lateral de la cabeza.

Controles de exposición.Los controles de Miliampe-

raje y Kilovoltaje, modificables para ajustarlos a los tamaños de cada paciente, sin embargo los tiempos de exposición no se pueden modificar en ninguno de los aparatos.

Película.Ya existen aparatos panorá-

micos digitales, que reemplazan la combinación película-pantalla por un dispositivo sensor lineal cargado-acoplado o por una pan-talla fosforescente fotoestimulable (almacenamiento fosforescente). Estos se basan en un sistema CCD-storage phosphor receptor.

VENTAJAS

Las ventajas de la ortopantomogra-fía son:

> Es una exploración dental completa a partir de la represen-tación panorámica del sistema masticatorio, incluyendo las articulaciones temporomandibu-lares y los senos maxilares. Hay una mayor amplitud de registros en una sola película.

> Se puede realizar un mejor reconocimiento de las interrela-ciones funcionales, patológicas y de sus efectos sobre el sistema masticatorio.

> Se tienen mayor posibilidad de comparación entre ambos lados.

> Existe una mejor documenta-ción general para la planificación del tratamiento y su control.

> Se produce una disminución



Imagen 3. Ejemplo de ortopantomo-grafía de calidad, por la simetría en ramas de la man-díbula, visión de ambos cóndilos y senos maxilares, mínima vista de c. cervical y no se crea una superpo-sición del hueso hioides

de la irradiación gracias al em-pleo de estrategias de explora-ción racionales.

> Gran comodidad para el paciente, lo que la hace especial-mente útil en:

> Exploraciones sistémicas> Tratamientos de urgencias y accidentados con edemas, dolor, trismo.> Incapacitados o enfermos disminuidos física o psíquica-mente, con mínima capaci-dad de cooperación.> Enfermedades sistémicas con localización maxiloman-dibular previa.> Pacientes con nauseas y niños no colaboradores.

DESVENTAJAS

En casos de posiciones extremas de los incisivos en maloclusiones de clase II y III, las zonas frontales del maxilar y la mandíbula no pueden reproducirse simultáneamente de forma correcta.

La relación entre las distancias foco-objeto y objeto-película no es igual en todos los puntos, por lo que aparecen distintos factores de aumento.

No es posible realizar mediciones exactas.

Las estructuras que se hallen fuera de la capa pueden superponerse a las estructuras maxilares normales y simular alteraciones patológicas.

El efecto tangencial de los Rx sobre el espacio irradiado, permite únicamente visualizar con claridad los tejidos duros de gran espesor o gro-sor o, aquellos que en el momento de la toma se hallan en paralelo al rayo central, como pueden ser “láminas” relativamente fi nas.

PROYECCIONES

Para la realización de la orto-pantomografía, se coloca al paciente utilizando tres planos:

1.- Plano Sagital Medio: debe ajustarse la cara del paciente, alineando el haz del láser sagital

medio con el mismo plano del paciente. Se hace de manera manual, y una vez ajustado, se bloquea al paciente con los dos soportes laterales de la cabeza.

2.- Plano de Frankfurt: se ajusta este plano, a partir del botón accesible en el bloqueo radiógeno. El haz del láser debe coincidir con el plano auriculo-orbital del paciente, y en caso necesario, ajustar la altura de la unidad deslizante con los botones de ajuste situados en los tubos.

3.- Plano del colmillo: ajustar este plano centrándo el haz del láser en los colmillos de la parte superior del paciente, lo que ser-virá a la vez para comprobar que los apex de los incisivos serán visibles en el cliché. Se puede regular, desplazando la mentone-ra con su botón central.

Utilizar el Programa Panorámico Estándar para realizar la ortopanto-mografía y además, debemos colocar al paciente de la siguiente manera:

> Instalar el soporte de la mento-



nera y el mordedor para la opción panorámica.

> Abrir los brazos del sujetacabe-zas.

> Comprobar que el aparato está listo para ejecutar la proyección, de tal manera que debe aparecer la palabra “listo” en la consola central del mismo.

> Tras haber quitado al paciente to-dos los objetos metálicos que puedan interferir en la calidad de la imagen, colocamos al paciente en el aparato.

> Ajustar la altura del aparato con los botones que hay en los montantes verticales, para que el soporte de la mentonera esté a la misma altura que la barbilla del paciente.

> Pedir al paciente que muerda en las muescas del mordedor, y que apoye la barbilla sobre la mentonera. Comprobar que la oclusión se realiza en la ranura del mordedor.

> Si al paciente le faltan dientes, existe un mordedor para desdenta-dos, y en caso de no ser satisfactorio, retirar el mordedor y sustituirlo por un rollo de algodón para que tenga la mandíbula ligeramente abierta.

> Ajustar la cabeza del paciente para que el PSM de la cara coinci-da con el haz medial. La línea de referencia es una línea imaginaria que pasa por el centro de los dos incisivos y el punto medio nasal entre las dos órbitas oculares.

> Ajustar al botón del plano de Frankfurt para que el haz luminoso siga una línea imaginaria que pase bajo la órbita del paciente y por el trago.

> Verificar que el paciente está bien derecho con los hombros bajos y su espalda recta. Y es muy importante

que el paciente también esté bien relajado, para evitar que se mueva durante la rotación del aparato.

> Pedir al paciente que sonría para comprobar la alineación del haz verti-cal en su canino superior, e indicarle que debe colocar la lengua en el paladar, para evitar que ésta pueda crear imágenes fantasmas.

> Apretar los brazos del sujetaca-bezas para inmovilizar la cabeza del paciente.

> El paciente está listo para “dispa-rar”. Volver a comprobar los hombros y su espalda. Debe permanecer inmó-vil y deglutir para colocar la lengua contra el paladar.

CRITERIOS DE CALIDAD

Según Langland y Langlais, deben diferenciarse las siguientes zonas:

Zona1 Dentición: debe presentar una ligera curva correspondiente a la línea de la sonrisa, dejando un espacio entre los dientes superiores e inferiores.

Las piezas posteriores deben ser similares en tamaño en ambos lados.

La superposición de un premolar respecto al otro debe ser mínima.

Los ápices de los dientes anteriores mandibulares y maxilares, no deben estar cortados y sus coronas son visualizadas.

Zona 2 Senos y nariz: los tejidos blandos de la nariz y sus cartílagos no deben verse. Podrán verse la sombra del paladar duro y algunas

imágenes fantasmas del paladar pueden aparecer a nivel de los senos maxilares.

La lengua estará en contacto con el paladar para no interferir en estas estructuras.

Zona 3 Cuerpo mandibular: la cortical inferior de la mandíbula debe ser uniforme y continua.

A esta altura no debe haber imáge-nes fantasmas del hueso hioides, con una línea media tanto de la arcada superior como de la inferior, no aumentada.

Zonas 4 y 6 Los dos cóndilos: han de estar centrados a ambos lados de la película y a la misma altura con respecto al plano horizon-tal. Ambos cóndilos deben tener el mismo tamaño.

Zona 5 Rama mandibular y columna vertebral: la rama mandi-bular debe ser igual y tener la misma distancia en ambos lados.

La columna vertebral, cuando se vea, no debe superponerse a la rama mandibular.

La mayoría de los errores que se producen pueden agruparse en:

1.- Errores en la técnica2.- Errores en la exposición y procesamiento.

BIBLIOGRAFÍA- Técnicas convencionales. Proyec-ciones intraorales y extraorales. Editorial MASSON S.A.. VV.AA.- Manual de Kodak para ortopanto-mógrafo digital 8000C- Internet.



INTRODUCCIÓN

En este trabajo hablaremos del procedimiento en la colocación del marcapasos de forma sim-

plifi cada, mostrando especial atención a la función del T.E.R.

El marcapasos es un dispositivo ali-mentado por una batería que genera impulsos eléctricos de forma rítmica al corazón, destinados a estimular el músculo cardíaco para garantizar un latido sincronizado y sufi ciente.

El primer marcapasos externo fue diseñado y construido en 1950 por el ingeniero canadiense Johnn Hopps .Un marcapasos tosco y doloroso para el paciente que podía durar de 2-3 años, mientras que hoy día tiene una duración de entre 5 y 12 años.

El primer implante en el interior del cuerpo humano se realizó el 8 de octubre de 1958 por un equipo sueco usando un marcapasos diseñado por Rune Elmquist y el doctor Ake Senni-nig que falló a las 3 horas.

Los primeros marcapasos eran grandes y poco duraderos, después de largos años trabajando para mejorar la técnica, los marcapasos han llegado a ser sistemas seguros y fi ables, haciendo de la medicación crónica una práctica totalmente superfi cial.

Podemos decir, que la tecnología ha logrado grandes avances, pasando a ser en la actualidad la Electroestimulación artifi cial un método de tratamiento de las alte-raciones bradicárdicas de muy pocos riesgos.

El hospital Parc Taulí donde nos cen-tramos a la hora de

realizar dicho trabajo, dispone de una serie de quirófanos, de los cuales se utilizan dos para este tipo de interven-ción. Se realizan una media de 2 o 4 procedimientos semanales de este tipo, ya sea para implantes o para recambios de marcapasos.

DE QUE CONSTA UN MARCAPASOS

El marcapasos está formado por dos partes:

- Generador de impulsos eléc-tricos; incluye una batería y varios circuitos electrónicos. El generador va conectado al electrodo y produce se-ñales eléctricas para que el corazón lata adecuadamente.

-Electrodos; cables o alambres delgados fl exibles que se fi jan a la

Marcapasos unicameral Marcapasos bicameral

LA FUNCIÓN DEL TÉCNICO EN LA COLOCACIÓN DEL MARCAPASOSVanessa JiménezPedro GallegoYolanda Muñoz Técnicos Especialistas en Radiodiagnóstico. UDIAT. Centre Diagnòstic. Corporació Sanitaria parc Taulí. Sabadell (Barcelona)



pared del corazón. Estos electrodos llevan señales eléctricas desde el ge-nerador de pulsos hasta el corazón, también pueden transmitir señales desde el corazón hasta el generador.

Los marcapasos pueden ser de dos tipos:

-Unicamerales: Un solo electro-do que bien puede fi jarse en aurícula o en ventrículo dependiendo de la condición que hace necesaria la colocación del marcapasos.

Arritmia auricular: Marcapasos auricular cuyo cable conductor se encuentra en aurícula.

Arritmia ventricular: Marcapasos ventricular cuyo cable conductor se encuentra en ventrículo.

-Bicamerales: Dos electrodos que se fi jaran uno en aurícula y otro en ventrículo si la disfunción es de ambos.

Se aplica en pacientes que pade-cen tanto una arritmia auricular como ventricular.

INDICACIONES

Esta indicado para:-Arritmias cardíacas.-Bradicardias sinusales.-Taquiaritmias graves.-Bloqueos sino-auriculares.-Bloqueos aurículo-ventriculares de segundo o tercer grado.-Paros sinusales.

.MATERIAL

4.1 Mesa con instrumental estéril para la técnica.

-Cubiletes con yodo y suero fi siológico.-Kogers.-Tallas.-Pinzas. -Tijeras.-Jeringas con suero y aneste-sia.-Bisturí.-Separador de piel.-Seda para cerrar.-Grapadora.

4.2 Marcapasos

- Con los electrodos corres-pondientes.

4.3 Monitor de constantes, aparato que controla los valores del ritmo del marcapasos.

4.5 Equipo de escopia quirúrgi-ca.

4.6 Elementos de radio-protec-ción: delantal plomado, protector de tiroides, cirujano guantes plomados y gafas.

TÉCNICA O PROCEDIMIENTO

Esta técnica se realiza en un área quirúrgica y puede durar aproximada-mente de media a una hora, depen-diendo de la difi cultad.

El personal necesario para la inserción del marcapasos defi nitivo esta compuesto por; un cirujano car-



diólogo, una enfermera/o y un técnico en radiología que dirigirá el arco de escopia quirúrgica, el cual, tiene una función indispensable durante toda la intervención.

El paciente permanece despierto, en decúbito supino sobre una camilla radio-transparente debido a que se necesita soporte radiológico durante dicho procedimiento.

Se efectúa con anestesia local revisando el ritmo cardiaco, la presión sanguínea y la respiración. En el caso que el cirujano tuviese problemas para pinchar la vena subclavia a la hora de poner la anestesia, colocaría el paciente en posición de Trendel-embur, a fi n de aumentar la presión venosa y dilatar la vena.

Se rasurará la zona de inserción del electrodo, se pintará con povidona yodada y mediante una pequeña inci-sión debajo de la clavícula izquierda (también se puede hacer en el lado derecho) se canalizará una vena torácica, preferentemente la subclavia donde se insertará el electro-catéter pasando por la vena cava superior hasta llegar al ventrículo o aurícula derecha dependiendo de la patología del paciente. El avance del cable electrodo se efectuara en todo mo-mento bajo control radiológico donde el T.E.R. le mostrara el seguimiento del cable mediante escopia, así podrá visualizar el trayecto del electrodo en movimiento real hasta conseguir una curva adecuada y poder fi jar el cable.

-El electrodo debe fi jarse en el ventrículo derecho, cuando

hay una arritmia ventricular.-El electrodo debe fi jarse en la aurícula derecha, cuando hay una arritmia auricular.

Siempre bajo control electrocar-diográfi co de su estimulación para observar si es compatible con un buen ritmo cardíaco.

Una vez colocado el electrodo,

el cirujano hará una pequeña bolsa debajo de la incisión para colocar el generador que se implantará bajo la piel del tórax anterior, sobre el músculo pectoral mayor y un poco por debajo de la clavícula. Entonces es cuando el Técnico de Rx le dará la última escopia para comprobar que todo este correcto e imprimirá la imagen radiológica.

Por último, cerrará la incisión con puntos de sutura, los cuales se retiraran una semana después de la cirugía.

FUNCIÓN DEL TÉCNICO.

La función del técnico es la de mostrar al cirujano la dirección que toma la guía o electrodo hasta llegar al ventrículo o aurícula derecha.

Antes de empezar la intervención el T.E.R. debe tener en cuenta una serie de cosas:

- Deberá proteger el arco quirúrgico con bolsas estériles, para evitar el contacto de la zona estéril con la no estéril, conectará arco y monitor a la red eléctrica, teniendo una toma específi ca para ello.

-La posición del arco de escopia quirúrgica es siempre perpendicular a la camilla del paciente siempre que la sala lo permita.

-La posición del intensifi cador es indiferente siempre y cuando el intensifi cador quede lo más próximo al paciente, teniendo así un mayor campo visual.

-El arco de escopia quirúrgica siempre entra por el lado opuesto del cirujano, ya que así podrá trabajar sin difi cultad alguna.

-Antes de dar escopia, se utilizarán los elementos básicos de radio protección en todo el personal que se encuentre en el quirófano:

-Delantal plomado-Protector tiroideo-En el caso del cirujano gafas y guantes plomados.

Marcapasos unicameral Marcapasos bicameral



Una vez hemos tenido en cuenta estos puntos y lo tengamos todo a punto para poder realizar nuestra labor como T.E.R. empezará nuestra función.

- El cirujano querrá una visión desde del punto de entrada (vena subclavia), para ello nos tendremos que situar con el arco quirúrgico en la zona de la clavícula. Situaremos el intensifi cador lo más próximo al paciente, obteniendo un mayor campo de visión del punto de entra-da de la guía o electrodo.

-Una vez situados coloca-remos la imagen de manera que el cirujano la vea tal cual está trabajando (girándola hacia la derecha o izquierda con los indicadores que se encuentran en el arco de escopia).

-Empezará a introducir la guía por la vena subclavia, la cual seguiremos dando escopia continua o pulsada a lo largo del trayecto, hasta llegar al ventrículo o aurícula derecha.

-Se hace una impresión en papel o se guardan en un archivo que tiene el mismo aparato, de la colocación fi nal del electrodo.

- Se anotará el tiempo de escopia realizado, se retirarán las bolsas estériles y se apartará el arco respe-

tando las zonas estériles del quirófano.

-Por último, el aparato de escopia se ubicará en el lugar del área quirúrgica que le pertenece.

Así daremos por concluido nuestro trabajo en la colocación del marca-pasos.

CONCLUSIONES

Con este trabajo hemos intenta-do dar a conocer la técnica en la colocación del marcapasos de forma simplifi cada. Destacando siempre la función que realiza el técnico en este procedimiento y sabiendo que puede haber situaciones adversas, en las cuales hay que variar la técnica.

El objetivo del Técnico es dar una buena calidad de imagen sin perder la visualización del electrodo y de la zona torácica, así conseguirá agilizar una buena colocación del marcapa-sos y evitara radiación innecesaria.

Remarcando,

una vez más, la importancia de nuestro colectivo (T.E.R.) en las intervenciones quirúrgica.

BIBLIOGRAFÍA

- http: //www.buenasalud.com- http: //www.bcm.edu/tmc/thi/pace-make_sp.html-45k- http: //www.cardiouc.cl/marcapas- http: //www.healthlhavy.epnet.com- http: //www.suarritmia.com- http: //www.acc.org.- http: //www.americanheart.org.- htp://www.healthsyste.virginia.edua/UVAHealth/peds_cardiac_sp/pace-mkr.cmf-30k- http: //www.bioingenieros.com- http: //www.alud..terra.es- http: //fac.org.ar/svcv/llave- ZAIDAN JR. Marcapasos.Aneste-sia en cardiología. J.Kaplan.1984 p.354-372.



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FE DE ERRATASEn el nº 70 de “Tecnología Radiológica”, dentro de la sección de Radioterapia, el artículo “braquiterapia epiescleral”, fue asignado a

Josemaría de Frutos, colavorador. El nombre de la autora es Patricia López Pérez.

UNIFICACIÓN DE CRITERIOS PARA LOS ARTÍCULOSTodos loa artículos recibidos a partir del 2010, deberán ceñirse a la plantilla que publicaremos en el próximo número, con el objetivo de

facilitar y mejorar el trabajo.

AGRADECIMIENTOSGran parte del éxito de ésta sentencia se lo debemos a Jacinto Estarriaga Ansó, a quien una vez más, los Técnicos en Radiología le

debemos otro logro profesional. Jacinto fue Coordinador Nacional de Asuntos Jurídicos y presidente de A.E.T.R.. Durante muchos años la profesión ha avanzado por el impulso que él ha dado a ésta entidad y por todo ello queremos agradecerle el esfuerzo hecho para conseguir junto con nuestro letrado, una sentencia que aún no siendo fi rme ya nos es de mucha utilidad en todo el país.


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PEDIATRÍA EN RAYOS

Aunque mi carrera profesional como TER se inició hace ya casi dos décadas, mi expe-

riencia laboral en la radiología pediá-trica se remonta tan solo a poco más de tres años. Tengo que decir que en este tiempo mi valoración ha sido muy positiva, tanto a nivel de aprendizaje como a nivel humano.

El hecho de ejercer en un hos-pital especializado en Radiología Pediátrica exige un concienzudo programa de control de calidad en los aspectos clínicos de procedimientos radiológicos y por consiguiente se cuida especialmente la necesidad o justifi cación de la prueba solicitada así como la elección de la técnica adecuada, intentando minimizar la dosis de radiación sin reducir la capa-cidad diagnóstica. Para conseguir una calidad superior los protocolos se van actualizando constantemente.

Por tratarse de pacientes pediátri-cos, se trabaja con mas frecuencia que en un hospital general, en coordi-nación con el Servicio de Anestesia.

En cuanto al factor humano, ya sa-bemos que en la atención al paciente siempre se debe buscar un correcto

trato de respeto, transmisión de seguridad y confort, pero cuando este se trata de un niño, el esfuerzo debe ser mayor. Convencerlos requiere más tiempo y paciencia, sin olvidar a los padres o tutores a los que hay que transmitir esa misma confi anza. Es fundamental crear un entorno agradable y adecuado al paciente pediátrico ( habitaciones llenas de colores, dibujos a veces hechos por ellos, etc.).

Tengo que reconocer que he tenido y supongo que seguiré teniendo experiencias muy enriquecedoras.

En ocasiones, al comprobar la ca-pacidad de recuperación de los niños, otras veces viendo el sentimiento de amor y protección que se palpa de los padres hacia sus hijos, como al ver cuando una madre se “rompe“ la espalda levantando a su hijo de sesenta kilos con escoliosis neuro-lógica, mientras ella sonríe y alega que su hijo no le pesa o cuando un niño recién adoptado y con evidentes carencias afectivas se abraza a su madre como una “lapa”.

En defi nitiva, pienso que el trabajo pediátrico independientemente de las

categorías y/o funciones que en el se desarrollen, siempre te reportará un grado de satisfacción que supera con creces el esfuerzo realizado.

OPINIÓN FIRMADA

Javier Ruiz del Portal Técnico Especialista en Radiodiagnóstico.



Optimizaciónde medios

aetr

tecnología radiológica

Utilizaremos dos trozos de cartón iguales, dos almohadones, dos compresas de algodón y un rollo de esparadrapo, (imagen 1).Doblamos el cartón a la mitad, rellenamos con el almohadón do-

blado dando forma a la cuña, y envolvemos con esparadrapo, (imagen 2).Una vez armada la cuña, forramos esta con la compresa y a su vez, fi ja-mos esta con esparadrapo, (imagen 3).El grosor de las cuñas dependerá de la capacidad del cabezal y del pro-pio cráneo del paciente. Lo ideal sería tener dos pares de diferente ta-maño y una vez que se colocan, introducir la cuña entre el cabezal y la sábana sobre la que se tumba el paciente, de esa manera mantendremos una higiene óptima, (imagen 4). En cualquier caso, la compresa se debe cambiar regularmente.

CUÑAS PARA LA CORRECTA COLOCACIÓN DEL PACIENTE EN EL TAC DE CRÁNEO.

Imagen 1.

Imagen 2.

Imagen 3. Imagen 4.


prensa”. 3. Texto y fotos han de ser enviados por dupli-cado. Deberá fi gurar en ambos el nombre del autor o autores, así como el centro de proce-dencia y se recomienda que su extensión no sea superior a los ocho folios. Es conveniente que el autor o autores, conserven en su poder una copia, ya que los originales aceptados no serán devueltos. Respecto a las fotografías, se recomienda cuando sea posible, sean en color con un tamaño mínimo de 13x18 cms, y una re-solución de 300 ppp. 4. Si se trata de cuadros, dibujos o diagramas, las ilustraciones deben ser enviadas en papel o cartulina blancos y tinta negra. Las reproduc-ciones fotográfi cas y radiográfi cas lo serán en papel fotográfi co de brillo, y la imagen reprodu-cirá los colores naturales de las radiografías o diapositivas. 5. Los pies de las radiografías, ilustraciones, cuadros, etc. Deberán ser enviados en hoja aparte, numeradas en orden correlativo con el mismo número que lleven aquellas. En las fotografías deberá consignarse el nombre del autor, título y fecha. 6. Respecto a la bibliografía, deberá ser deta-llada en hoja aparte, observando las normas internacionalmente aceptadas, especifi cando por este orden: el apellido del autor con sus iniciales, el título del artículo, el nombre de la revista, el volumen, las páginas primera y últi-ma del artículo y año de publicación.

5. Ni el texto, ni las fotografías publicadas po-drán ser reproducidas en otro lugar sin la auto-rización de TECNOLOGÍA RADIOLÓGICA. 6. El Autor recibirá: - Acuse de recibo a la recepción del trabajo. - Comunicación de la aceptación o no del tra-bajo y sus motivos. - Certifi cado una vez publicado el mismo.

Normas específi cas 1. Los artículos deberán ser remitidos en so-porte informático, bien en disquete de 3,5 o bien en CD-rom, adjuntando siempre copia en papel. El trabajo deberá estar formateado en Word, Page Maker, Corel Draw, en formato TXT o DOC. Las imágenes por separado, en formato TIFF o JPG.2. La redacción se realizará de acuerdo con los siguientes criterios: Título: breve y conciso que resuma el tema a tratar. Introducción: antecedentes y bases en que fundamente el artículo. Material y métodos: describir adecuadamente los procedimientos seguidos y referir métodos y estadísticas aplicadas. Resultados: presentado de forma clara y con-cisa los resultados obtenidos. Discusión y conclusiones: destacar los as-pectos nuevos e importantes del artículo, así como sus conclusiones. Bibliografía: según normas internaciones, pudiéndose citar artículos aceptados, detallan-do nombre de la publicación y añadiendo “en

Tecnología Radiológica, Terapia e Imagen se publica cuatrimestralmente y se envía gratuita-mente a todos los asociados de la AETR. Toda correspondencia relativa a la misma, así como la correspondiente a la publicación de artícu-los, deberá enviarse a la siguiente dirección: AETR - TECNOLOGÍA RADIOLÓGICA C/ Reyes Magos 18, bajo dcha. 28009 Madrid e-mail: [email protected]

Normas generales 1. El Comité Editorial, basado en criterios obje-tivos, se reserva el derecho de admitir o recha-zar el material que le sea enviado para su publicación, incluidos los anuncios. 2. Los diversos Comités de la revista (Redac-ción, Asesor Técnico y Asesor Científi co) no contraerán responsabilidad alguna sobre las opiniones expresadas en los artículos que se publiquen, que son únicamente, del autor o au-tores de los mismos (un máximo de cuatro). 3. Se aceptarán los artículos relacionados di-rectamente con las distintas especialidades, que aporten: información novedosa sobre pro-tocolos, técnicas, aplicaciones, investigación o revisiones de interés. 4. Los artículos deberán ser originales e inédi-tos y lo serán para su exclusiva publicación en Tecnología Radiológica. El Comité Editorial se reservará la facultad de introducir modifi cacio-nes en os textos enviados cuando sea necesa-rio para mantener los estándares que se han establecido.

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