Control de Lectura N3

Desafos para alcanzar universalidad con equidad en salud en Amrica Latina en el siglo XXI

Julio Manuel Surez Jimnez

Los valores de universalidad y equidad

en salud tienen aceptacin prcticamente

generalizada en el mundo de hoy. Contar

con sistemas de salud que atienda a

todos los ciudadanos sin distincin de

clase social, raza, credo, gnero u otras

condiciones, es requisito para una vida

colectiva digna. Estos valores estn

consagrados en la mayora de los textos

constitucionales de los pases y han sido

ratificados por resoluciones de

Organizacin Panamericana de la Salud

(OPS) y la Organizacin Mundial de

Salud (OMS).

La OPS estima que en Amrica Latina y

el Caribe alrededor de 230 millones de

personas (46 %) no cuenta con seguro de

salud. Segn la CEPAL, la tasa de

informalidad laboral en la Regin de Las

Amricas es de 52 % a pesar de los

avances en este sentido en aos

anteriores hoy amenazados por las crisis

econmicas. Es decir, ms de la mitad de

los trabajadores de la Regin no tiene

empleo formal y por tanto carece de

proteccin de la Seguridad Social,

quedando automticamente excluidos de

la proteccin en salud por esta va.

El gasto mnimo necesario por persona y

por ao para prever servicios "bsicos"

de salud es de 35 a 50 dlares de los

Estados Unidos segn la OMS, pero 64

pases no alcanzaban esta cifra en el

2004, uno de ellos es Hait.

Cuatro

pases de Amrica Latina: Bolivia,

Honduras, Nicaragua y Paraguay tenan

en 2005 un gasto per-cpita anual en

salud menor a 100 USD.

Amrica Latina no es la Regin ms

pobre del mundo, pero es la ms

desigual en la distribucin de su riqueza.

Mientras el 10 % ms rico de la

poblacin concentra alrededor del 35 %

de los ingresos, el 40 % ms pobre

recibe alrededor del 15 %, con los

valores an inferiores en Bolivia y

Repblica Dominicana, en los que los

ms pobres solo captan cerca del 11 %

de los ingresos.7

El ingreso medio por

persona en los hogares del quintil ms

rico de Las Amricas supera 20 veces el

del quintil ms pobre, siendo esta

diferencia an mayor en algunos pases

como Bolivia, Hait y Paraguay donde la

razn es de 42,3; 26,6; y 25,7

respectivamente. En contraste, la misma

razn de ingresos en Canad, pas de La

Regin con un sistema universal de

salud, es de 5,5.

La poblacin envejece aceleradamente y

crece la epidemia de enfermedades

crnicas y daos asociados a la

violencia. Ello representa un importante

retos para nuestras sociedades por el

cambio de la pirmide demogrfica, el

aumento de la carga de enfermedades

crnicas y las contradicciones que esta

situacin presenta a la organizacin

tradicional del trabajo, la seguridad

social y los servicios de salud, pensados

para una poblacin ms joven en la que

prevalece problemas y condiciones

agudas.

Segn datos citados por la OMS en el

informe Sobre la Salud en el Mundo

2008, en la regin de Europa el 9% de la

poblacin es partidaria de una cobertura

sanitaria integral y en los Estados

Unidos, que no cuenta con un sistema

nacional de seguro de enfermedad, ms

del 8 % est a favor de ella.

El ideal de universalidad con equidad ha

sido llevado a la prctica en un grupo de

pases, tanto desarrollados como en vas

de desarrollo, con diferentes modelos.

En general, los pases que cuentan con

sistemas universales obtienen mejores

resultados en salud y su distribucin

social es ms equitativa que en aquellos

que no cuentan con sistema de salud que

protejan a todos sus ciudadanos. Estos

pases han logrado el aseguramiento

universal mediante sistemas nacionales

de servicios de salud a los que se accede

por derecho ciudadano sin mediar un

seguro propiamente dicho, o mediante

sistemas de seguros pblicos con

cobertura efectiva universal. La otra cara

de la moneda son los pases que an

mantiene sistemas segmentados y

fragmentados, que por su propia esencia

excluyen a una parte de la poblacin de

cualquier acceso a los servicios y

discriminan a los que logran algn

acceso en funcin de su pertenencia a

uno u otro segmento social. Este es el

caso de una buena parte de los pases de

Amrica Latina.

La riqueza econmica de los pases es un

factor que puede favorecer la proteccin

social universal en salud cuando los

pases dedican una parte apropiada de

esta para proteger a sus ciudadanos a

travs de un modelo de aseguramiento

universal. Sin embargo, no basta la

riqueza para lograr universalidad y

mucho menos la equidad. Es esencial

que cada sociedad defienda su sistema

de salud y los recursos destinados a este

como un bien pblico apreciado para

evitar que las clases polticas coloquen a

la salud como ltima prioridad o, an,

como ninguna. Defender un presupuesto

pblico suficiente -tambin para

educacin y cuidado del ambiente- es

defender el futuro y la viabilidad de

nuestras naciones. Cada sociedad debe

decidir que tipo de sistema de salud

quiere tener, qu porcin de su riqueza

nacional est dispuesta a dedicar al

sistema y los servicios de salud y cmo

gestionar dicho sistema. No obstante,

en la prctica estas decisiones quedan en

manos de los grupos que detentan el

poder formal y la participacin social en

ellas es limitada o nula en la mayora de

los pases.

DESAFOS

Para alcanzar los objetivos de

universalidad con equidad, los sistemas

de salud de Amrica Latina deben

enfrentar y resolver un grupo de desafos

comunes a la mayora de estos. A los

desafos de orden social, poltico y

econmico ante mencionados, se suman

otros directamente relacionados a la

naturaleza de los sistemas de salud. Sin

pretender agotar la lista, los que

aparecen a continuacin son cardinales

actualmente.

Estructura y gestin

El problema mayor es la segmentacin y

fragmentacin de los sistemas de salud.

La divisin de los sistemas de salud en

subsistemas paralelos e incomunicados

genera en s mismo iniquidad al

clasificar a los usuarios de acuerdo con

su pertenencia a uno u otro segmente.

Junto al segmento privado presente con

mayor o menor fuerza en casi todos los

pases, tpicamente se identifica dos

grandes segmentos pblicos: el

segmento de los que estn protegidos por

la Seguridad Social y el segmento de los

que no tiene dicha proteccin. Este

ltimo constituye ms del 50 % de la

poblacin en varios pases y

habitualmente queda a cargo de los

Ministerios de Salud o sus equivalentes,

que a travs de servicios propios, de

estados o provincias y municipios,

complementados por hospitales privados

-con o sin fines de lucro- brinda atencin

generalmente pobre para pobres.

Segmentacin y fragmentacin agregan

un problema de marco ineficiencia al

multiplicar los costos de transaccin e

infraestructura pblica. De esta forma

quedan lesionadas desde el origen la

universalidad y la equidad.

En varios pases de La Regin de Las

Amricas y El Caribe, la rectora y

gestin de los sistemas y los servicios de

salud es dbil, burocrtica, ineficiente y

poco respetada por los beneficiarios y

usuarios de los sistemas. En los sistemas

segmentados y fragmentados esta

realidad se expresa con mayor fuerza y

es ms difcil de superar. Estos sistemas

tienen serias dificultades para organizar

redes integradas de servicios de salud,

condicin imprescindible para brindar

una atencin continuada, integral y de

calidad. La OPS ha lanzado una

iniciativa para impulsar la construccin y

desarrollo de Redes Integrales de

Servicios de Salud (RISS) basadas en la

Estrategia de Atencin Primaria de la

salud. El propsito de la iniciativa de la

OPS sobre RISS es contribuir al

desarrollo de Sistemas de Salud basados

en la asistencia primaria de salud (APS)

en los que se preste servicios que sean

ms accesibles, equitativos, eficientes,

de mejor calidad tcnica y que satisfagan

mejor las expectativas de los ciudadanos.

La OPS considera que las RISS son una

de las principales expresiones operativas

del enfoque de la APS a nivel de los

servicios de salud, que contribuye a

hacer realidad varios de sus elementos

esenciales tales como la cobertura y el

acceso universal, el primer contacto, la

prctica atencin integral, integrada y

continua; el cuidado apropiado, la

organizacin y gestin ptimas y la

accin intersectorial, entre otros.

La gestin centralizada de algunos

sistemas impide la toma de decisiones

donde se producen los problemas de

salud y se implementa una buena parte

de las soluciones. Se limita la iniciativa

de los gerentes de sistemas locales y la

intersectorialidad, y se cercena la

participacin de los verdaderos dueos

de los sistemas pblicos, la poblacin.

De otro lado, la descentralizacin puede

ser un problema cuando el sistema no

est estructurado sobre valores y

principios compartidos y carece de una

buena rectora, coordinacin y gestin en

funcin de necesidades y no de los

intereses de los prestadores de servicios

y su capacidad de oferta.