Dra. Blázquez SáezResidente 1 Radiodiagnóstico

Lectura de caso

Historia clínica Anamnesis: Paciente de 29 años que acude a urgencias por

dolor y aumento de tamaño en testículo izquierdo de meses de evolución. Niega traumatismo previo ni antecedentes infecciosos de interés.

AP:No antecedentes médicos ni quirúrgicos de interés. Alergia a las sulfamidas. Tto habitual: Fortilase.

Constantes: TA:110/80 FC:80 T:36,8 Sat:97

Exploración física: -Abdomen: blando, depresible, no doloroso. Palpación de

adenopatías subcentimétricas en ambas zonas inguinales. -Testículos: aumento de tamaño de testículo izquierdo rígido,

empastado, con cordón epididimal aparentemente indurado. Discreto dolor a la palpación con nódulo indurado en uno de los polos testiculares. No aumento local de temperatura ni eritema. Signo de prehn negativo

Analítica:

-Hemograma: Hematíes 5.3 x 10^6/μL, Hemoglobina 15.1 g/dL, Hematocrito 44.4 %, MCV 87.1 fL, MCH 30pg, MCHC 34.5 g/dL, RDW 12.6 %, Leucocitos 7.72 x 10³/μL, NE % 59.9 %, Neutrófilos 4.87 x 10³/μL, Li % 33.7%, Linfocitos 2.47 x 10³/μL, MO % 5.1 %, Monocitos 0.37 x 10³/μL, EO % 1.6 %, Eosinófilos 0.12 x 10³/μL, BA %0.4 %, Basófilos 0.03 x 10³/μL, Plaquetas 198 x 10³/μL, MPV 11.2 fL

-Bioquímica: Índice AST / ALT 0.8, Glucosa 99 mg/dL, Urea 41 mg/dL, Creatinina 1.29mg/dL,Bilirrubina Total 0.24 mg/dL, Aspartato aminotransferasa AST 13 U/L, Alanina aminotransferasa ALT 18 U/L,Fosfatasa Alcalina 97 U/L, Gamma-Glutamiltransferasa 20 U/L, Creatina-cinasa 84 U/L, CK-MB Masa 2.6 ng/mL,Ion Sodio 137 mmol/L, Ion Potasio 4.8 mmol/L, Cloruros 100 mmol/L, Osmolalidad (calculada) 270.2 mOsm/kg

Se solicita ecografía testicular para caracterización de la masa.

19/01/2015:Ecografía de escroto urgente

Diagnóstico diferencial

TUMORES MALIGNOS -Germinales (tumores de células

germinales no seminomatosos, tumores seminomatosos)

-Tumores estromatosos -Metástasis testiculares

(metástasis, linfoma, leucemia, mieloma)

LESIONES INTRATESTICULARES BENIGNAS

Quistes, ectasia tubular de la rete testis, displasia quística, quistes epidermoides, abcesos, infartos, sarcoidosis, restos suprarenales, calcificaciones escrotales.

LESIONES EXTRATESTICULARES

-Hidrocele -Hematocele y piocele. -Varicocele. -Hernia escrotal.

LESIONES EPIDIDIMARIAS

-Granuloma espermático. -Pseudotumor fibroso, -Lesiones quísticas. -Epididimitis crónica.

Tumores testiculares

TUMOR SEMINOMATOSO

TUMOR GERMINAL NO SEMINOMATOSO

EPIDEMIOLOGÍATumor más frecuente (40-50%)30-40 años

Carcinoma embrionarios, teratomas, tumores del saco vitelino, germinales10-20 años.

COMPORTAMIENTO BIOLÓGICO

Confinados en túnica albugínea en dx (en 25% MT)Radio y quimiosensible (mejor pronóstico)

Invaden túnica albugínea en dx (en 60% MT viscerales)Respuesta parcial al tto (peor pronóstico)

CARACTERÍSTICAS ECOGRÁFICAS

Sólidos, hipoecogénicos, bien delimitados y vascularizados

Calcificaciones focales groseras , escasan vascularización. -TERATOCARCINOMA: mixto, heterogéneo y abundante vascularización

MARCADORES TUMORALES

HCG (+) 25%Alfafetoproteína (-)

HCG (+++) en c. embrionario y coriocarcim;Alfafetoproteina (++) en c. embrionario.

25/01/2012:Rx de tórax

25/01/2012:TC abdominopélvico

Ingresa en servicio de Urología el 26/01/2012

Analítica al ingreso : creatinina de 1.32 y calcio de 10,2.

Marcadores tumorales al ingreso: BHCG:12,4; LDH 393 y alfafetoproteína normal.

Se realiza orquiectomía inguinal izquierda con envió de la pieza a AP.

Informe de Anatomía Patológica

3. TERATOMA MADURO (+/- 10% del volumen tumoral):

. Componente cartilaginoso maduro abundante.

. IHQ: AE1/AE3 +; Galectina 3 +; a-fetopp focalmente (+)

- Imágenes múltiples de invasión vásculo-linfática intratumoral,

intertumoral y subalbugínea por el componente seminomatoso y por el

carcinoma embrionario.

- Infiltración focal de albugínea y vaginal, con afectación de

rete-testis por seminoma clásico, así como extensión puntual a cordón

espermático (inserción).

- Respeta epidídimo y margen quirúrgico (sin evidencia de infiltración

neoplásica).

- Estadío pT3 (T.N.M 2009)

- Parénquima testicular:

. NEOPLASIA GERMINAL INTRATUBULAR (GIN) o CIS (+/- 5% del volumen

total).

IHQ: OCT 3/4 +; C-Kit +; FAP +

CD30 -; Galectina -; a-fetopp -

. Depósitos cálcicos inter/intratumorales focales.

. Atrofia hialina tubular focal.

DIAGNOSTICO ANATOMOPATOLOGICO:DIAGNOSTICO ANATOMOPATOLOGICO:

Pieza de orquiectomía radical izquierda con:

- TUMOR GERMINAL MIXTO (según clasificación 2004 de la O.M.S):

1. CARCINOMA EMBRIONARIO (+/- 55% del volumen tumoral):

. Mitosis atípicas abundantes: +/- mitosis/ campo 40x

. Necrosis y hemorragia con focos de abscesificación y quistificación

(+/- 20% de la lesión).

. CRECIMIENTO INTRATUBULAR MULTIFOCAL.

. IHQ: AE1/AE3 +; OCT3/4 +; CD30 +

FAP -; Galectina 3 -; c-kit -; a-fetopp -

MIB-1 (índice proliferativo): elevado (+/- 70%)

. Focalmente se distribuye a modo de nódulo con estroma fibroescleroso,

bien delimitado.

2. SEMINOMA CLÁSICO (+/- 30% del volumen tumoral):

. Escaso componente inflamatorio crónico asociado, con hiperplasia

folicular focal.

. Crecimiento nodular, en lóbulo e hileras, que se distribuyen

intertubularmente.

. IHQ: OCT3/4 +; c-kit +; FAP +

AE1/AE3 -; EMA -; CD30 -; a-fetopp (-); galectina 3

A TESTICULO (NEOM) BIOPSIA DIAGNOSTICA

DESCRIPCION MACROSCOPICA::

Se recibe en fresco pieza de orquiectomía de 70,86 g. que incluye testículo, tejidos paratesticulares y cordón de 5,5 cm. La superficie externa del testículo abollonada, multinodular, lisa, de coloración grisácea con entramado vascular prominente. Mide 6x4,5x2,5 cm en sus ejes mayores y a la apertura, a nivel tangencial, se objetiva una alteración del parénquima habitual testicular por la presencia de varias formaciones nodulares, expansivas, que ocupan el 75% del volumen. E polo superior se advierte tumor de aspecto hemorrágico, cavitado, con contenido heterogéneo. Mide 3 cm en su diámetro transversal máximo. A nivel del tercio medio del parénquima testicular, se objetiva lesión neoplásica, blanquecina, sólida, homogénea, que parece alcanzar, sin evidencia de infiltración macroscópica, la rete testis. La lesión en el foco inferior posee aspecto cartilaginoso. Se incluye representació la muestra en 15 B, sin evidencia macroscópica, tampoco de afectaci del cordón ni del margen quirúrgico.

Tumor germinal mixto

- Más raros. Mayor agresividad.10-20 años.-Los tumores seminomatosos que proceden de carcinoma in situ

pueden diferenciarse en no seminomatosos (no a la inversa).-Tipos histológicos: Carcinoma embrionario: más frecuente y variedad más

agresiva. Presencia de cito y sincitotrofoblasto. Rápidas metástasis y linfáticas.

Teratoma: células somáticas de 2, 3 capas germinales . Puede

contener elementos bien diferenciados (cartílago, epitelio glandular, tejido nervioso…) o indiferenciados de células embrionarias según la cual se denomina teratoma maduro o inmaduro. Benignidad a pesar de tendencia a crecer y osbtruir estructuras adyacentes

El componente seminomatoso no varía el pronóstico del tumor.

-ESTADIFICACIÓN : Marcadores tumorales (BHCG, alfafetoproteína,LDH);

Rx de tórax (búsquedad de metástasis); TC toracoabdominopélvico .

-DISEMINACIÓN :

PRIMARIA:Linfaticos testicularesganglios linfáticos adyacentes a hilios renalesganglios lumboaórticos ganglios mediastínicosganglios supraclaviculares VÍA HEMATÓGENA (pulmón , cerebro, hígado)

Los tumores no seminomatosos siguen una diseminación aleatoria.

-MANEJO: Orquiectomía radical . En tumor no seminomatoso a partir de estadío II QT

-SEGUIMIENTO:1 año cada 3 meses

2 añoscada 4 meses

3-5 añoscada 6 meses.

-PRONÓSTICO: En etapas avanzadas será la evolución de la respuesta del marcador tumoral a la QT el elemento más importante en el pronóstico.

17/08/2012: Rx de tórax

17/08/2012:TC toracoabdominopelvico

Evolución

Tras el hallazgo de metástasis pulmonares se decide administrar nueva línea de quimioterapia (segunda línea de tratamiento) según el esquema VEIP (4 ciclos) con desaparición total de los nódulos pero con aparición al finalizar el tratamiento (refractarariedad del tratamiento QT con cisplatino).

En comité se decide nueva estrategia de tratamiento QT con altas dosis con CPGS. Se ingresa en Servicio de Hematología para acondicionamiento y recogida de células madre (14-18 de enero de 2013).

Ingreso en Oncología por fiebre de origen tumoral. Deterioro clínico rápido del paciente por lo que se comenta en sesión clínica y se decide comenzar con tratamiento de tercera línea según esquema Paclitaxel-Gemcitabina-Oxiliplatino del cual recibe 2 ciclos con respuesta parcial .

10/7/2013:URG MOTIVO DE CONSULTA: Paciente que ingresa procedente de urgencias por cefalea de

3 días de evolución continua holocraneal que no cede con analgesia, asocia esta mañana fotofobia e inestabilidad.

CONSTANTES :TA:131/79 FC:99 T:36,1 SatO2:99

EXPLORACIÓN FÍSICA: Consciente y orientado. MEG. Normocoloreado y perfundido.

Eupneico en reposo. No adenopatías palpables, no IY a 45. -Tórax: RsCsRs, sin soplos. MVC, no ruidos añadidos. -Abdomen: blando, depresible, ligeramente doloroso a la

palpación en HD.RHA presentes sin signos de peritonismo. - EEII: No edemas ni signos de TVP. -Exploración neurológica : sin hallazgos.

Se solicita TC craneal con /sin contraste

TC craneal

Ingreso en Oncología Ingreso en Servicio de Oncología e inicio de tto con altas

dosis de corticoides. Aún así comienza con deterioro cognitivo con cefalea intensa, fotofobia, vómitos en escopetazo y dismetría. ECOG 4.

Se añade manitol y analgesia con discreta mejoría de la clínica ,informando a los familiares del riesgo vital del paciente.

Comentado el caso con Radioterapia se decide administrar Radioterapia holocraneal que inicia el día 15/07/2013.

El 25 de julio se objetiva empeoramiento clínico con cefalea, fotofobia y mayor dismetría con deterioro del nivel de conciencia siendo finalmente exitus del 26/07/2013

Conclusiones

Los tumores testiculares son los tumores sólidos más comunes en los jóvenes adultos y actualmente se presenta como el cáncer más curable.

La ecografía testicular permite detectar neoplasias no sospechosas y hacer dx diferencial, examen simultáneo del testículo contralateral, pesquisa la presencia de microcalcificaciones con una sensibilidad del 95% , aunque una especificidad menor.

La TC es esencial para la estadificación y porocedimiento de elección para seguimiento del tto QT y RT.