Las enfermedades hemorrágicas II

Enfermedades plaquetarias

LAS ENFERMEDADES HEMORRÁGICAS II

ENFERMEDADES PLAQUETARIASCLASIFICACIÓN(1)

Alteraciones de tipo cuantitativo

Trombocitosis

Autónoma

Trombocitosis esencial

Policitemia vera

Leucemia granulocítica crónica

Metaplasia mieloide

Mielofibrosis idiopática


Alteraciones de tipo cuantitativo (Cont...)

Trombocitosis

Reactiva

Enfermedad inflamatoria aguda y crónica

Hemorragia aguda

Enfermedades malignas

Ejercicio

Deficiencia de hierro

Post-esplenectomía


Alteraciones de tipo cuantitativo (Cont...)

Trombocitopenia

Disminución en la producción

Aumento en la destrucción

Secuestro

Dilucional


Alteraciones de tipo cualitativo

Defectos en la adhesividad

Enfermedad de von Willebrand

Síndrome de Bernard-Soulier

Defectos en la agregación

Agregación primaria anormal

Tromboastenia de Glanssman


Defectos en la agregación (Cont...)

Agregación secundaria anormal

Enfermedad de la Poza de Almacén

Enfermedad “tipo aspirina”

Secundaria a efecto de drogas

Defectos combinados

Secundario a efecto de drogas

Secundario a enfermedades sistémicas

ENFERMEDADES PLAQUETARIASTROMBOCITOSIS

Hallazgos característicos

Aumento en el número de plaquetas con morfología normal

Tiempo de sangrado normal o prolongado

Prueba del torniquete normal, usualmente

Aumento en el desprendimiento eritrocitario al observar el coágulo

Anormalidades variables en la agregometría plaquetaria

TP y TTP normales

ENFERMEDADES PLAQUETARIASPÚRPURA TROMBOCITOPÉNICA IDIOPÁTICA

Definición.-

Trastorno hemorrágico adquirido caracterizado por:

Trombocitopenia: aguda, crónica, recurrente

Púrpura: Síndrome hemorrágico muco-cutáneo

Ausencia de factores causantes de trombocitopenia identificables


Clasificación.-

Aguda: remisión completa y sostenida a los seis meses del diagnóstico

Crónica: remisión no alcanzada a los seis meses del diagnóstico


Patogenia.-

Auto anticuerpos IgG

enfermedad viral previa?

Auto anticuerpos?

Vida media plaquetaria disminuida

Aumento en la función medular


Cuadro clínico.-

Enfermedad previa en 80% de los casos

Síndrome hemorrágico trombocitopénico-trombocitopático

Ausencia de esplenomegalia

Trombocitopenia por laboratorio

Médula ósea normal o hipercelular


Diferencias con la PTI aguda.-

Más frecuente en adultos entre 20 y 50 años

Sin antecedente de enfermedad viral previa

Más frecuente en la mujer (4:1)

Enfermedad crónica con exacerbaciones y remisiones


Diagnóstico.-

Cuadro clínico sugestivo

Síndrome hemorrágico muco-cutáneo, ausencia de esplenomegalia

Trombocitopenia con resto de la Biometría normal

Médula ósea normal o hipercelular


Tratamiento.-

Aguda:

Observación

Esteroides orales

Crónica:

Esplenectomía

Danazol

Inmunoglobulina

Otros

ENFERMEDADES PLAQUETARIASPÚRPURA TROMBOCITOPÉNICA TROMBÓTICA

Enfermedad trombo hemorrágica descrita en 1925 por Mozchowitz

Ulltman y Amorosi (1966) describieron la péntada clásica de:

Trombocitopenia

Anemia hemolítica microangiopática

Signos y síntomas neurológicos

Alteraciones en la función renal

Fiebre


SUH epidémico de la infancia

Asociado con colitis hemorrágica (infección por Escherichia coli 0157:H7)

Síndromes del adulto

Idiopático

Asociado con otras condiciones

Colitis hemorrágica (infección por Escherichia coli 0157:H7)

Embarazo

Inducido por drogas Hipersensibilidad a la quinina, ticlopidina y clopidogrel Toxicidad dosis dependiente por mitomicina C, ciclosporina y

pentostatina

TMO alógenico

Enfermedades autoinmunes (LES, Esclerodermia, Antifosfolípidos)


Clasificación clínica

Aguda esporádica (adquirida)

Crónica recidivante (congénita)


Fisiopatología(1).- Grandes multímeros del Factor von Willebrand

circulando Secundarios a la deficiencia de una “depolimeraza”

plasmática Causantes de la agregación plaquetaria in vivo En pacientes con PTT se encontraron multímeros

gigantes circulando En pacientes con PTT congénita hay ausencia de la

metaloproteína


Fisiopatología(2).-

En pacientes con PTT aguda, se encontró un anticuerpo de tipo IgG, inhibidor de la enzima

La “depolimeraza” se identificó como una integrante de la familia de metaloproteasas ADAMTS

Se sabe que esta enzima es la ADAMTS13


El factor von Willebrand (1)

Macromolécula de peso molecular de 300,000 d

Participa en la adhesión de la plaqueta a la colágena subendotelial

Forma puentes entre la colágena y las glicoproteínas plaquetarias Ib/IX/V y el complejo IIb/IIIa (II/b3)

El depósito del factor es promovido por fuerzas de “stress de flujo”

Su ausencia produce hemorragia


Factor von Willebrand (2)

Sintetizado por el endotelio como un polímero gigante (> 20 X 106 d)

En la circulación es fragmentado por una enzima (depolimeraza) que lo convierte en multímeros, la ADAMTS13

La fragmentación ocurre entre la Tyr842-Met843, generando dímeros de 140 y 176 kd


ADAMTS13 ADAMTS: “a disintegrin-like and metalloprotease

with thrombospondin type 1 repeats,” con 19 componentes

Precursor de 1427 aminoácidos, cromosoma 9q34 Sintetizado en hígado como cimógeno Concentración plasmática de 1µg/mL Vida media de 2 a 3 días Muy estable en circulación


Estructura molecular de la ADAMTS13


Papel de la ADMATS13

http://www.asheducationbook.org/content/vol2002/issue1/images/large/George_fig2color.jpeg


Estudio 1 (N Eng J Med 1998;339:1578)

30 pacientes con PTT

6 de tipo familiar, ausencia total de la enzima

24 de tipo no familiar (agudo), 20 con deficiencia severa, 4 con moderada. 20 con inhibidor de tipo IgG (83%)

Estudio 2 (N Eng J Med 1998;339:1585)

37 pacientes con TTP

39 muestras de plasma en fase aguda

16 plasmas en remisión

76 plasmas normales

26/39 con inhibidor de tipo IgG

http://www.asheducationbook.org/content/vol2002/issue1/images/large/George_fig2color.jpeg

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