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LAS ENERMEDADES CRONICAS Y LA DEPRESION
Dr. JOSE LUIS GONZALEZ TORRECILLAS BURETA ABRIL 2015
ESP
09/1
3 PR
I 34
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INTRODUCCIÓN La depresión es una enfermedad altamente
prevalente
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INTRODUCCIÓN
• Un individuo enfermo sufre un cambio en su escala
de valores
• Un síntoma depresivo aislado no es siempre patológico, tristeza no es siempre depresión, dependerá de la duración, intensidad y grado de interferencia en la conducta y la vida cotidiana del individuo
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INTRODUCCIÓN ¿ Tipo de trastorno que padece ?
• Trastorno depresivo mayor (episodio único, recidivante) • Trastorno adaptativo • Trastorno depresivo no especificado
TD menor TD breve recidivante TD mixto ansioso-depresivo TD disfórico premestrual Depresión enmascarada
• Distimia
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EPIDEMIOLOGIA
La prevalencia de depresión en Atención Primaria en España varía entre el 10-15% dependiendo de los estudios1-3
Prevalencia de la Depresión en Atención Primaria en España
1. Caballero Martínez L, 1999. 2. Aragonés E, 2004; 3. Serrano-Blanco A, 2009.
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CARGA DE LA DEPRESIÓN
Deterioro de la calidad de vida y la salud incluso superior al de enfermedades físicas solas (artrosis, asma, diabetes)1-3
Frecuente asociación con enfermedades físicas3-5
Mayor decremento en salud Dificultad diagnóstica Impacto en el cumplimiento con los tratamientos Impacto negativo en el resultado del tratamiento de las enfermedades físicas y en el de la depresión
Elevada mortalidad (suicidio x 18)6,7
1. Wells KB, 1989; 2. Alonso J, 2004; 3. Moussavi S, 2007; 4. Evans DL, 2005; 5. Prince M, 2007; 6. Wulsin LR, 1999; 7. Angst F, 2002.
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COSTE DE LA DEPRESIÓN La depresión constituye un importante problema de salud pública, dada su elevada frecuencia, discapacidad y mortalidad asociadas, y su impacto en el consumo de recursos sanitarios y en la productividad del individuo1
Distribución (%) de Costes de la Depresión en EEUU1
1. Greenberg PE, 2003.
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RELACION DEPRESION Y SALUD FISICA La presencia de al menos una enfermedad crónica incrementa el
riesgo de depresión de dos a tres veces
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DEPRESIÓN Y ENFERMEDADES FÍSICAS
El 71,1% de los pacientes con un primer episodio depresivo y el 88,6% de los pacientes con una depresión recurrente tienen alguna otra patología orgánica o psiquiátrica1
La depresión se presenta frecuentemente asociada a diversas enfermedades físicas2
1. Gili M, 2011; 2. Evans DL, 2005; 3. Iosifescu DV, 2003.
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INTERACCIÓN DEPRESIÓN/ENFERMEDAD
MÉDICA : IMPACTO CLÍNICO
Relación Médico-paciente
• Dificultades en la evaluación, visitas complejas,
prolongadas
• Hiperfrecuentación / Baja adherencia
• Patrón de RMP defectual ( bajo grado de satisfacción)
• Peor comunicación
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INTERACCIÓN DEPRESIÓN/ ENFERMEDAD
MÉDICA : IMPACTO CLÍNICO
Diagnóstico / Pronóstico
• Más complejo y más sujeto a errores
• Demora u omisión de diagnóstico
• Pronóstico desfavorable
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INTERACCIÓN DEPRESIÓN/ENFERMEDAD
MÉDICA : IMPACTO CLÍNICO
Adherencia al tratamiento
• Afectación del autocuidado
• Menor adhesión a pautas dietéticas, hábitos
de salud
• Menor adhesión al tratamiento somático
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MODELOS BIOLOGICOS
Metabólica Inmunoinflamatoria Hormonal
Autonómica
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OBJETIVOS DEL TRATAMIENTO DEL TRASTORNO DEPRESIVO
Buscar la remisión de los síntomas Disminuir el riesgo de recaídas y recurrencias Minimizar el riesgo de suicidio Restablecer el funcionamiento socio-laboral
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IMPLICACIONES TERAPÉUTICAS Abordaje Terapéutico
• Lograr alianza entre médico/paciente basada en la CONFIANZA
• Evaluar disponibilidad de los miembros de la familia y su soporte
• Valorar psicoterapia: Apoyo, cognitivo-conductual, etc.,
• Valorar los recursos comunitarios
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IMPLICACIONES TERAPÉUTICAS HABITOS
• Tener pensamientos positivos • Cuidar la salud física • Mantener horarios estables • Reanudar responsabilidades de forma lenta y gradual • Aceptarse a uno mismo • No compararse con otras personas o con otros momentos
previos • Expresar emociones • Seguir en todo momento el tratamiento propuesto • Hacer dieta equilibrada • Hacer ejercicio físico
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IMPLICACIONES TERAPÉUTICAS CONSIDERACIONES GENERALES
La presencia de enfermedades físicas en
pacientes con depresión puede condicionar, aunque no impedir, la elección del tratamiento
antidepresivo
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IMPLICACIONES TERAPÉUTICAS CONSIDERACIONES GENERALES
La selección de la alternativa farmacológica debe tener
en cuenta
• El tipo de patología somática comórbida
• Los efectos secundarios del antidepresivo en relación con dicha enfermedad somática
• Las posibles interacciones del antidepresivo con los fármacos empleados en el tratamiento somático
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IMPLICACIONES TERAPÉUTICAS CONSIDERACIONES GENERALES
La selección de la alternativa farmacológica debe tener
en cuenta
• No usar dosis subterapeúticas
• En AP hay grupos farmacológicos muy definidos
+ ADT + ISRS + DUALES + OTROS (noradrenérgicos, dopaminergicos, etc)
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RECOMENDACIÓN DE LA APA 2010 SOBRE LA SELECCIÓN DEL ANTIDEPRESIVO
Debido a que la efectividad de los medicamentos antidepresivos generalmente es comparable entre clases y dentro de la misma clase de medicamentos, la selección inicial de un medicamento antidepresivo debe basarse principalmente en los efectos secundarios esperados, la seguridad o tolerabilidad de estos efectos secundarios para el paciente individual, las propiedades farmacológicas del medicamento (ejemplo: vida media, acciones en las enzimas del citocromo P450, otras interacciones del fármaco), y factores adicionales como la respuesta a la medicación en episodios anteriores, costo, y preferencia del paciente.
Asociación Americana de Psiquiatría, 2010 – Guía de tratamiento para TDM
1. American Psychiatric Association (APA).
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IMPLICACIONES TERAPÉUTICAS CONSIDERACIONES GENERALES
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IMPLICACIONES TERAPÉUTICAS CONSIDERACIONES GENERALES
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IMPLICACIONES TERAPÉUTICAS ACCIDENTE CEREBROVASCULAR
• Más frecuente lesiones hemisferio izquierdo y cercano lóbulo frontal
• Pueden aparecer hasta 2 años tras ACV • Edad avanzada: hipotensión ortostática, sedación, cardíacos,
convulsiones • Evitar bupropion, maprotilina • ISRS vida media no muy larga (sertralina, paroxetina) • Desvenlafaxina • Si tricíclico Nortriptilina
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IMPLICACIONES TERAPÉUTICAS CANCER
• Si anorexia y pérdida de peso no usar ISRS, usar Mirtazapina
• Desvenlafaxina y bupropion nauseas
• Si agitación tricíclico
• Insomnio y dolor Desvenlafaxina, Duloxetina
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IMPLICACIONES TERAPÉUTICAS PARKINSON
• Tricíclicos (imipramina, nortriptilina) • Desipramina • Duales (desvenlafaxina, duloxetina) • Bupropion
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IMPLICACIONES TERAPÉUTICAS DEMENCIA
• Gran agitación amitriptilina, trazodona (efectos secundarios)
• Mianserina menos efectos secundarios
• ISRS y Desvenlafaxina
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IMPLICACIONES TERAPÉUTICAS EPILEPSIA
• LA MAYOR INCIDENCIA EN DEPRESION (55%)
• ISRS, Mirtazapina, Desvenlafaxina, Trazodona
• Evitar maprotilina y fluvoxamina
• Reajustar la dosis de antiepilépticos aumentan la concentración plasmática
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IMPLICACIONES TERAPÉUTICAS ENFERMEDAD CARDIOVASCULAR
• INCIDENCIA 18%
• Iniciar ISRS, si no respuesta Dual (Desvenlafaxina, Duloxetina)
• Atención hipotensión ortostática tricíclicos (no recomendados)
• Atención hipertensión con Duales control de TA
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IMPLICACIONES TERAPÉUTICAS SIDA
• INCIDENCIA 4-40%
• Iniciar muy lentamente afectación orgánica precoz
• Evitar fármacos con efectos anticolinérgicos
• Preferentemente ISRS
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IMPLICACIONES TERAPÉUTICAS ENFERMEDAD RENAL CRONICA
• INCIDENCIA 33%
• Solo una escasa proporción se excreta sin metabolizar
• ISRS, DUALES (Desvenlafaxina)
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IMPLICACIONES TERAPÉUTICAS DIABETES
• EVITAR TRICICLICOS
• EVITAR ADP QUE AUMENTEN PESO (Mirtazapina, Paroxetina, etc)
• No usar fluoxetina interacción con antidiabéticos e insulina
• ISRS (Escitalopran, Sertralina), Dual (Desvenlafaxina, Duloxetina)
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IMPLICACIONES TERAPÉUTICAS DOLOR CRONICO
• DOLOR DEPRESION
• DUALES: DESVENLAFAXINA, DULOXETINA
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CASO CLINICO 1
• Varón 49 años • Camionero • Octubre 2011 IAM • No antecedentes psiquiátricos personales • Antecedentes psiquiátricos familiares: hermana depresión postparto • Casado durante 20 años, separado, dos hijas, no relación con ellas, nuevo
matrimonio • E, P, DPM normal • Estudios hasta 14 años • Camionero desde 18 años (TIR) • Antecedentes médicos: IAM + claudicación EEII • Rasgos personalidad tipo A
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CASO CLINICO 1 Evolución proceso
• Rehabilitación cardíaca hasta mayo 2012, FEV 49%
• Febrero 2012 clínica Trastorno Ansiedad importante
• Síntomas neurovegetativos ++
• Conductas evitativas espacios cerrados con gente
• Limitación vida social y relacional
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CASO CLINICO 1 Evolución proceso
• Tratamiento inicial
+ ISRS: Escitalopran, Sertralina, Paroxetina + ANSIOLITICOS: Lorazepan • Remisión parcial Terapia cognitivo-conductual • Evolución favorable del trastorno de ansiedad
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CASO CLINICO 1 Evolución proceso
Situación familiar y económica complicada Inicia clínica depresiva mayor Incremento dosis ISRS no mejora Tratamiento actual PRISTIQ 50 + Stilnox 10 mg Actual evolución favorable remisión desde hace seis meses
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CASO CLINICO 2
Mujer, 55 años Profesora de instituto Casada, dos hijas independizadas No antecedentes psiquiátricos personales No antecedentes psiquiátricos familiares E, P, DPM normal Enfermedades somáticas: + Espondiloartropatía psoriásica + Poliartralgias Fibromialgia + Tendinopatía cálcica supraespinoa + Gonartrosis bilateral Rasgos premórbidos personalidad tipo histriónicos
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CASO CLINICO 2 Evolución proceso
• Inicio clínica Depresiva Mayor: llanto, gran ansiedad física y sobre todo
psíquica, alteración apetito, disminución peso, alteración sueño no siendo reparador, disminución capacidad de concentración, disminución placer actividades de la vida cotidiana, sentimiento desvalorización
• Inicio tratamiento: DULOXETINA 60 MG + LYRICA + ansiolíticos
• No mejora esperada: DULOXETINA 90 MG + LYRICA + ANSIOLÍTICOS
• Remisión parcial
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CASO CLINICO 2 Evolución proceso
• Cambio de dual PRISTIQ 50 MG + LYRICA (150 MG) + ANSIOLÍTICOS
• Mejor tolerancia aumento a PRISTIQ 100 + LYRICA (150 MG) +
ANSIOLÍTICOS
• Mejora clínica PRISTIQ 100 + LYRICA 75 MG, no ansiolíticos
• Actualmente remisión parcial, pero mejora clínica evidente, reinicio actividad laboral
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CASO CLINICO 3
• Varón, 42 años • Encargado planta harinera • 2012 ACV hemisferio derecho, frontotemporal • No antecedentes psiquiátricos personales • No antecedentes psiquiátricos familiares • Casado, un hijo • E, P, DPM normal • Estudios hasta 18 años (FP mecanizado) • No rasgos premórbidos de personalidad
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CASO CLINICO 3 evolución proceso
Clínica depresiva con cambio importante en forma de ser, conductas obsesivas y ruminatorias (TDM + cambio orgánico de la personalidad) Diagnostico depresión mayor: ansiedad, alteración sueño, aumento apetito y peso, alteración sueño, irascibilidad, dificultad de concentración, disminución placer, ideas ruminatorias de autolesión o de agresión Limitación vida social, relacional y laboral Inicio tratamiento: SERTRALINA dosis altas (300 mg) + Ansiolítico + Hipnótico
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CASO CLINICO 3 evolución proceso
Abandono por aumento de peso, disminución apetito sexual Tratamiento durante un año PRISTIQ 100 mg + Orfidal al acostarse Actualmente remisión parcial notable mejora Tras un año de dosis 100 mg reducción a 50 mg Actualmente IPT
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CASO CLINICO 4
• Mujer, 56 años • Secretaria judicial • Septiembre 2013 Neo mama QT + RT + Letrozol + Trastuzumab • No antecedentes psiquiátricos personales • Si antecedentes psiquiátricos familiares: MDD padre y tíos paternos,
bipolaridad dos primas hermanas paternas • Casada, dos hijos • E, P, DPM normal • Estudios derecho, oposiciones plaza desde los 28 años • No rasgos premórbidos de personalidad
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CASO CLINICO 4 evolución proceso
• Inicio clínica depresiva mayor: tristeza, desvalorización, disminución
bienestar físico y mental, irritabilidad, anhedonia, anergia, inactividad, clinofilia, reducción contactos sociales, ansiedad, alteración del sueño, alteración función cognitiva
• Inicio tratamiento (MAP): PAROXETINA 20 mg + lorazepan (1/2-1/2-1)
• No mejora cambio a ESCITALOPRAN 20 MG + ALPRAZOLAN 0,5
• No mejora ESCITALOPRAN 20 + MIRTAZAPINA 30 + ALPRAZOLAN 0,5
• ULTIMA VISITA SOLICITUD ABANDONO POR AUMENTO DE PESO Y SOMNOLENCIA
• INTENTO CAMBIO HABITOS Y SI NO CAMBIO A ………
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APORTACIONES DE DESVENLAFAXINA EN EL TRATAMIENTO DEL TDM
Los beneficios adicionales de Desvenlafaxina derivan de su fácil manejo, su simple perfil metabólico y la ausencia de interacción con la glicoproteína P y el CYP450 que pueden contribuir a1:
Una respuesta más consistente Una buena tolerabilidad Una menor incidencia de interacciones
Desvenlafaxina 50 mg/día tiene un mínimo impacto sobre el peso o la función sexual2-4
1. Nichols AI, 2010; 2. Clayton AH, 2009; 3. Tourian KA, 2010; 4. Ficha técnica de Pristiq FDA.
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MUCHAS GRACIAS