LARINGITIS

URGENCIAS PEDIÁTRICAS

Nuria Marco Lozano. Servicio de Pediatría. Hospital Vega Baja. 2013

INTRODUCCIÓN

Es una causa frecuente de obstrucción aguda de las vías aéreas superiores en la infancia. Representando el 15-20% de las urgencias respiratorias que se atienden en los servicios de urgencias pediátricas.

El término laringitis puede encontrarse como: laringotraqueitis, crup y laringitis subglótica. (Crup “llorar fuerte”).

INTRODUCCIÓN

Síndrome caracterizado por la presencia de un grado variable de tos perruna, afonía, estridor y dificultad respiratoria.

Existen fundamentalmente dos entidades clínicas responsables de este síndrome: laringitis aguda viral o crup viral (LA) y la laringitis espasmódica o crup espasmódico.

La mayor parte de los cuadros son leves (60%) y remiten espontáneamente en unos días. Hasta un 15% ocasionan consultas repetidas. Los casos severos que precisan ingreso hospitalario son menos del 5%.

ETIOLOGÍA

LA es una infección de la región subglótica de la laringe, que provoca una obstrucción de la vía aérea superior de intensidad variable. Gérmenes causales: virus parainfluenza tipo 1 (75 %) 2 y 3, VRS, virus

influenza A y B, adenovirus y sarampión. (más graves se han relacionado con la infección por virus influenza)

Etiología bacteriana poco frecuente. El Mycoplasma pneumoniae es responsable de algunos casos (3 %).

Crup espasmódico la etiología no se conoce. Se ha relacionado con una hiperreactividad de las vías aéreas de inicio brusco o con infecciones virales de baja intensidad (no estudios que lo demuestre). Tiene carácter recidivante y una incidencia familiar.

EPIDEMIOLOGÍA

La incidencia estimada es del 3-6% en niños menores de 6 años. Principalmente entre 6 meses y 3 años. Incidencia máxima en el segundo año de vida y durante el otoño y el invierno. Predomina en varones, relación niños:niñas de 2:1.

Los patrones epidemiológicos de la LA dependen de la edad y de los perfiles estacionales de los distintos agentes causales.

El crup espasmódico afecta a niños del mismo grupo de edad, tiene predisposición familiar y predomina en invierno.

PATOGENIA

En la LA la infección viral comienza en la nasofaringe y se disemina hacia el epitelio de la laringe y la tráquea. Ocasiona inflamación difusa, eritema y edema en las paredes de la tráquea y deteriora la movilidad de las cuerdas vocales. La infección se transmite por contacto de persona a persona o por secreciones infectadas.

En el crup espasmódico, la obstrucción se debe a la aparición súbita de edema no inflamatorio dentro de la submucosa de la tráquea subglótica. Se cree que no hay compromiso viral directo del epitelio de la tráquea. Se ha sugerido que el crup espasmódico tiene una base genética e inmunológica.

CLÍNICA LA

Comienza como una infección respiratoria de vías altas que evoluciona en 1-3 días hacia el cuadro típico de tos ronca, estridor inspiratorio, afonía y dificultad respiratoria con tiraje de intensidad variable y empeoramiento nocturno.

Estridor: por la turbulencia del paso del aire a través de las cuerdas vocales y la subglotis inflamada.

La agitación, el llanto y la posición horizontal agravan los síntomas. Evolución fluctuante: el niño puede mejorar o empeorar clínicamente en una

hora. El cuadro típico dura 2-7 días, aunque la tos y el catarro pueden persistir

durante más tiempo.

CLÍNICA CRUP ESPASMÓDICO

Difícil diferenciarlo de la LA.El niño puede o no tener síntomas de catarro. Se despierta por la noche de forma súbita con tos perruna y

estridor inspiratorio.Se presenta de forma más repentina, con un curso más recortado

y tendencia a repetirse.

DIAGNÓSTICO

El diagnóstico es clínico, basado en la anamnesis y en la exploración física detallada (signos de dificultad respiratoria de vías altas, tiraje, hipoventilación).

La mayoría de las veces no son necesarias las pruebas complementarias.

Puede asociar broncoespasmo.La fiebre elevada o la afectación del estado general

son excepcionales

DIAGNÓSTICO DIFERENCIAL OBSTRUCCIÓN VÍA AÉREA SUPERIOR

- Causas supraglóticas - Causas infraglóticas

. Epiglotitis . Laringotraqueítis aguda

. Faringitis aguda . Crup espasmódico

. Mononucleosis . Traqueítis bacteriana

. Absceso retrofaríngeo . Traqueo o laringomalaciaretroamigdalino . Inhalación de tóxicos. Ingestión de cáusticos . Cuerpo extraño. Cuerpos extraños . Anillos vasculares. Edema angioneurótico . Tumor mediastínico. Traumatismo cervical . Estenosis traqueal congénita o. Neoplasias adquirida

DIAGNÓSTICO DIFERENCIAL

Se debe realizar sobre todo con causas menos frecuentes aunque más graves de obstrucción de las vías respiratorias altas: epiglotitis aguda, traqueítis bacteriana, absceso retrofaríngeo o aspiración de cuerpo extraño.

EPIGLOTITIS

Producida por el Haemophilus Influenzae B (actualmente su incidencia es mínima debido a su vacunación sistemática).

Niño afectado con fiebre alta, disfagia, babeo, voz apagada, estridor poco llamativo, sin tos ronca y el cuello en extensión.

Recordar que puede haber niños incorrectamente vacunados, y sospecharla en niños de 2-4 años con fiebre elevada, afectación del estado general, disfagia y dificultad respiratoria progresiva.

DIAGNÓSTICO DIFERENCIAL

ABSCESO RETROFARINGEO: Pueden producir estridor y simular un crup. La inspección cuidadosa de la faringe

demostrará la masa y la inflamación posterior a la epiglotis. Estos pacientes no suelen tener tos. La radiografía lateral del cuello puede ser útil para identificar el absceso. El tratamiento es el drenaje quirúrgico urgente bajo anestesia.

ASPIRACIÓN DE CUERPO EXTRAÑO Obstrucción brusca. Es un episodio repentino de ahogamiento en un niño

habitualmente menor de 2 o 3 años, con historia de atragantamiento y tos, sin fiebre.

TRAQUEITIS BACTERIANA El estridor se acompaña de fiebre elevada, aspecto tóxico, dificultad respiratoria

intensa y progresiva y mala respuesta al tratamiento. Los patógenos implicados con más frecuencia son S. aureus y estreptococo betahemolítico del grupo A. Se forman membranas traqueales mucopurulentas y adherentes, edema inflamatorio difuso de la laringe, tráquea y bronquios. Los pacientes deben ser ingresados en el hospital.

DIAGNÓSTICO DIFERENCIAL

Laringitis viral

Laringitis espasmódica

Epiglotitis aguda

Traqueitis bacteriana

Absceso retrofaringeo

Edad 6m-3 a 2-6 a 2-5 a 2-10 a > 5 a

Pródromos Catarro de vías altas

No NoVías altas

Catarro agudo

Faringitis aguda

Inicio Gradual Brusco Brusco Variable Lento

Disfagia +/- +/- +++ +/- +++

Fiebre +/- No Elevada Elevada Variable

Estridor +++ ++ ++ +++ +

Babeo No No +++ +/- +++

Postura Normal Normal Sentado Variable Variable

Radiografía Estenosis subglótica

Est subglótica (o normal)

Supraglotitis agrandada

Irregularidad subglótica

Retrofaringe ensanchada

“Signo del pulgar”

EPIGLOTITIS

Signos en “punta de lápiz” o en “reloj de arena”

LARINGITIS

VALORACIÓN CLÍNICA

La evaluación del grado de gravedad de la laringitis aguda es importante para decidir el tratamiento.

El primer objetivo es valorar el grado de dificultad respiratoria. La escala de Westley (es la más utilizada en todos los ensayos clínicos, que utiliza el estridor en reposo como parámetro más útil para valorar la gravedad y decidir el tratamiento) y el score de Taussig, aunque, subjetivas, son útiles para controlar la respuesta al tratamiento.

La medición de la SatO2 mediante pulsioximetría es el método más fiable e incruento de detectar hipoxemia

Escala de valoración clínica

TRATAMIENTO

Evitar medidas que molesten al niño, como pruebas complementarias o explorar la garganta.

Hidratación adecuada.

Monitorización Frecuencia cardiaca, respiratoria, SatO2 y temperatura.

Oxenoterapia: trabajo respiratorio moderado y/o hipoxemia (<92%). Humidificado para facilitar la fluidificación de las secreciones de la vía aérea. Debe administrarse de la forma que mejor sea tolerada, siempre en compañía de los padres.

CORTICOIDES

La base del tratamiento de la laringitis aguda leve, moderada y grave

Mejoran los parámetros clínicos, disminuyen la estancia hospitalaria, reducen la necesidad de tratamiento posterior con adrenalina, disminuyen el número de pacientes trasladados a unidades de CIP y el número de niños que precisan intubación

La dexametasona en dosis única oral, es el corticoide de elección, por su eficacia y seguridad bien conocidas, facilidad de administración y duración de acción más larga.

La dexametasona por vía oral se absorbe rápidamente, siendo tan efectiva como la dexametasona IM y menos traumática para el niño.

CORTICOIDES

Dosis óptima de dexametasona: única oral a 0,15 mg/Kg. Se ha comparado la efectividad de dosis única oral a 0,15 mg/Kg con una dosis única de 0,6mg/Kg

en niños con laringitis moderada a grave, no encontrándose diferencias significativas en la mejoría de los síntomas en ambos grupos.

DEXAMETASONA: Solución 1mg/ml. Comprimidos de 1 y 4mg, que se pueden disolver en 5ml de agua azucarada. No hay estudios de farmacocinética que avalen el uso de dexametasona en preparación parenteral (Fortecortin® 1 ml = 4 mg) por vía oral, pero debido a su comodidad y fácil manejo en lactantes, es una práctica común, tanto a nivel hospitalario como a nivel de atención primaria, recomendada en algunas Guías de Práctica Clínica.

No hay evidencia de que dosis repetidas de corticoides proporcionen un beneficio mayor que una dosis única.

Prednisolona: La evidencia no es concluyente. Dosis única oral de prednisolona a 1 mg/Kg con dexametasona a dosis 0,15 mg/Kg: la

prednisolona es menos efectiva que la dexametasona en niños con laringitis leve a moderada. Dosis única de dexametasona oral a 0,6 mg/Kg con dexametasona a 0,15 mg/Kg y prednisolona a

1 mg/Kg en dosis única oral: no diferencia significativa entre los tres grupos, en ingresos hospitalarios o en necesidad de atención médica posterior.

CORTICOIDES

Budesonida nebulizada tan efectiva como la dexametasona oral o IM. La nebulización prolonga la agitación y el llanto del niño, con empeoramiento de la dificultad respiratoria, la administración de la nebulización requiere de 10 a 15 minutos, además es más cara.

La budesonida nebulizada podría proporcionar una alternativa para niños con vómitos o con dificultad respiratoria grave, en la que la budesonida podría utilizarse mezclada con adrenalina y ser administrada simultáneamente.

Tratamiento combinado budesonida nebulizada + dexametasona oral frente a la utilización de cualquiera de ellos por separado no muestra diferencias en las escalas clínicas de severidad del crup o en el porcentaje de ingresos hospitalarios. Dosis de 2 mg, independientemente del peso y la edad.

CORTICOIDES

No son útiles la fluticasona o la budesonida administradas mediante otros sistemas de inhalación, ya que están diseñados para llegar a los bronquios, no a la laringe

ADRENALINA NEBULIZADA

Mejoría a los 10-30 minutos, en la escala clínica de los síntomas de laringitis moderada a grave, comparada con placebo.

El efecto clínico no dura más de 2 horas. Después de que el efecto ha desaparecido, los síntomas pueden volver a la línea basal (efecto rebote). Por ello, los niños que reciben adrenalina nebulizada deberían ser observados en urgencias durante 3-4 horas después.

En laringitis grave administrarla a la vez que el corticoide. Proporciona una ventana para que el tratamiento con corticoides haga efecto. La mejoría tras la adrenalina es inmediata, pero puede volver en dos horas a su estado original. Nunca se debe administrar sin asociar corticoides orales.

ADRENALINA NEBULIZADA

La adrenalina estándar (adrenalina L) se presenta en ampollas de1 ml al 1:1.000 (1 mg/ml). La dosis es de 3-5 mg o 0,5 ml/kg (máximo 5 viales) completando hasta 5 ml de suero fisiológico. Flujo de 4-6 l/min.

Su administración puede repetirse si es preciso, pudiéndose emplear hasta tres veces en 90 minutos.

La evidencia muestra que es un tratamiento seguro, con escasos efectos adversos (ligero aumento de la frecuencia cardiaca). Publicado un caso de IAM en un niño que recibió tres dosis en 60 minutos, por ello, si se precisan varias dosis de adrenalina, sería aconsejable utilizar monitorización cardiaca e ingreso hospitalario.

Su mecanismo de acción es la vasoconstricción de las arteriolas precapilares mediante la estimulación de los alfarreceptores, disminuyendo la presión hidrostática y, por tanto, el edema de la mucosa laríngea.

AIRE HÚMEDO

No hay evidencia que apoye su uso en la práctica clínica

Hay dos ensayos clínicos randomizados, uno compara humedad con no humedad, el otro compara no humedad, baja humedad, y 100% de humedad, entre niños que acuden a un servicio de urgencias por laringitis. No se demostraron cambios significativos en las escalas clínicas de laringitis en los distintos grupos .

Aunque el aire húmedo no disminuye el edema subglótico, puede proporcionar otros beneficios: disminuir la sequedad de la superficie mucosa inflamada y hacer que las secreciones sean menos espesas, proporcionando una sensación de confort y tranquilidad al niño y a los padres.

OTROS FÁRMACOS

No hay ningún estudio que avale la administración de supositorios de sulfato de magnesio, papaverina o atropina.

Los broncodilatadores sólo están indicados si existen signos de broncospasmo

Los antibióticos no están indicados, excepto que haya otro foco infeccioso asociado. La sospecha de infección bacteriana secundaria (traqueítis bacteriana) o de epiglotitis obliga al traslado urgente al hospital.

El heliox puede estar indicado en el tratamiento a corto plazo de la laringitis aguda grave refractaria como tratamiento previo a la intubación, siempre añadido al tratamiento con corticoides: reduce la resistencia de la vía aérea y disminuye el trabajo hasta que tratamientos definitivos actúen en disminuir el edema de base. Su efecto es transitorio manteniéndose solo mientras se administra.

INTUBACIÓN ENDOTRAQUEAL

La decisión de intubar debe basarse en criterios clínicos que incluyan dificultad respiratoria grave y progresiva, hipoxia, cianosis, alteración de la conciencia, agotamiento y fracaso del tratamiento con adrenalina nebulizada.

Es preferible el acceso nasotraqueal, así como el empleo de un tubo, con un diámetro de 0,5 a 1 menor de lo que corresponde para su edad.

LARINGITIS LEVE (Westley < 3)

Administración de dexametasona oral 0,15 mg/kg (máximo 10 mg) en dosis única.

Ante estridor leve sin signos de dificultad respiratoria, los pacientes pueden ser remitidos a su domicilio recomendando observación, ingesta abundante de líquidos y antipiréticos si es preciso.

Si intolerancia oral, puede usarse la dexametasona intramuscular o Budesonida nebulizada (2 mgr)

LARINGITIS MODERADA (Westley 3-6)

L-adrenalina (1/1.000) nebulizada (3-5 mg hasta 5 ml de suero fisiológico) + dexametasona oral.

Según la evolución clínica, se seguirá con adrenalina nebulizada (hasta 3 dosis con un intervalo de 30 min).

LARINGITIS GRAVE (Westley ≥ 7)

Monitorización estricta.

Adrenalina L nebulizada (3 aerosoles).

Dexametasona via oral o intramuscular si no tolera.

Budesonida nebulizada (2 mg) de apoyo en los casos refractarios, continuándose posteriormente con budesonida (1 mg) cada 12 horas.

Oxigenoterapia si es preciso.

Si no mejora, intubación endotraqueal.

Westley ≥ 7Westley < 3

Westley 3-6

CASO CLÍNICO

Niña de 9 años que acude a urgencias por estridor de 5 días de evolución. Ya había acudido a urgencias en 2 ocasiones siendo diagnosticada de laringitis y siendo tratada con dexametasona y adrenalina nebulizada y remitida a domicilio por supuesta mejoría clínica.

¿Qué hacemos?

CASO CLÍNICO

Edad: 9 años.

Evolución 5 días.

No respuesta a tratamiento adecuado.

¿DIAGNÓSTICO DIFERENCIAL?

¿EXPLORACIONES COMPLEMENTARIAS?

CASO CLÍNICO

GRACIAS!!!!