Largos supervivientes: Efectos secundarios tardíos y ...

Largos supervivientes:

Efectos secundarios tardíos y

seguimiento

Fco. Javier Barón Duarte

Servicio de Oncología Medica

JPV . Señora de 58 AÑOS

Neoplasia y tratamientos administrados: ADENOCARCINOMA DE

RECTO SUPERIOR estadio CLINICO IIIB (T3N1M0) AL DIAGNOSTICO FEBRERO 2011 1-Tratamiento Rtp-Qtp sinérgicos-concomitantes de intención NEOADYUVANTE :

Fecha de inicio : 28-2-2011. Fecha de finalización: 7 -4-2011. Días de tratamiento:

28 días

Planificación: Se realizó mediante un sistema de radioterapia conformacional 3D, previo

estudio de TC para la delimitación de los volúmenes de tratamiento.

Dosis: Dosis/fracción: 180 cGy; Dosis total: 5040 cGy (PTV II: 4500 cGy). Qtp concomitante capecitabina

2-Intervenida el día 6/6/11 con RESECCIÓN ANTERIOR ABIERTA CON ILEOSTOMÍA

DE PROTECCIÓN.

Pieza quirúrgica correspondiente a resección de recto con:

- ADENOCARCINOMA, MODERADAMENTE DIFERENCIADO (G2, BAJO GRADO), DE 3 cm.

DE DIÁMETRO, QUE ALCANZA LA SUBSEROSA.

- GRADO DE REGRESIÓN DE MANDARD 4 (LOS NIDOS TUMORALES PREDOMINAN SOBRE

LA FIBROSIS).

- MÁRGENES QUIRÚRGICOS LIBRES DE INFILTRACIÓN NEOPLÁSICA.

- NO SE EVIDENCIA INFILTRACIÓN PERINEURAL TUMORAL NI PERMEACIÓN VASCULAR

NEOPLÁSICA.

,- CAMBIOS HISTOPATOLÓGICOS EN RELACIÓN CON TRATAMIENTO POST-

RADIOTERÁPICO.

- RESECCIÓN COMPLETA DEL TUMOR Y MESO, CON TODOS LOS MÁRGENES

HISTOLOGICAMENTE NEGATIVOS (GRADO DE RESECCIÓN R0).

- SIN EVIDENCIA DE INFILTRACIÓN NEOPLÁSICA EN 21 (0/21) ADENOPATÍAS AISLADAS

DE TEJIDO ADIPOSO PERIRRECTAL.

- ESTADIO PATOLÓGICO TUMORAL: ypT3 N0.

3-El día 14-06-12 bajo anestesia general y de forma programada se realiza CIERRE DE

ILEOSTOMIA (ANASTOMOSIS ILEO-ILEAL T-T MANUAL)

Tratamiento adecuado

Algunas de estas comorbilidades se diagnostican durante el seguimiento

Estatus: Revisiones Y CUIDADOS DE supervivientes

Comorbilidades: Intolerancia digestiva a AINEs.

Diabetes mellitus tipo 2 a tratamiento con ADO.

Dislipemia.

Apendicectomizada hace 30 años.

Cirugía de Hallux Valgus bilateral.

Artropàtia de la acromio clavicular y Ruptura intrasustancial del Tendon Supraespinoso.-

Hernias de disco lumbar

Secuelas:

-en 2013 funcionales postreseccion de recto ( 8 a 10 depsoiones diarias) se le une el

estreñimiento pertinaz

- Ahora Tenesmo rectal y Proctalgia crónica tras reconstrucción de tránsito intestinal

Medicación habitual: -Omeparazol 20

-Mirtazapina, orfidal, (Psiquitria)

-Dexquetoprofeno 12/8h + MST 60/8h + Pecfent 100 antes de defecar+ VERSATIS

-Metformina

¿Conocemos

realmente el

síndrome de

resección

anterior baja

del recto y su

repercusión?

Katrine Emmersten .Danish Colorectal Cancer Group (Ann Surg 2012; 255: 922-8

http://drcesarramirez.com/files/cirugiaMBE/Reseccion1.pdf






Valoración actual:

SUBJETIVO: DOLOR

LOCALIZAC CARCTERISTICAS

ESTADO

1 RECTO Como PESO..CON TENESMO..4 a 6 veces al dia AUMENTA EN SILLA DURA Y AL DEFECAR EVA..NO REALIZADO…LLORA

MEJORA “BASTANTE “ TRAS INFILTRACION

2 COLUMNA LUMBOSACRA

HORMIGUEO..PESO SE EXTIENDE EN BANDA POR CARA EXTERMA MUSLO y rodilla dcha. Empeora al levantarse de la silla..disminuye en reposo

Parcialmente controlado

Dolor 1-por secuelas de Cx y Rtp en unión rectosigmoidea Dolor 2 por hernia columna lumbar

OBJETIVO:

7-09-2016: resección anterior de recto y colostomía

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Tratamientos antineoplasicos

CIRUGÍA

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CIRUGÍA RADIOTERAPIA

M . NUCLEAR

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M . NUCLEAR

FARMACOS

ANTINEOPLASICOS

- Quimioterapia

- Hormonoterapia

- Inmunoterapia

- Ac.Monoclonales

- Dianas Moleculares

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M . NUCLEAR

FARMACOS

ANTINEOPLASICOS

- Quimioterapia

- Hormonoterapia

- Inmunoterapia

- Ac.Monoclonales

- Dianas Moleculares

Mastectomia Resección anterior de recto Cirugias conservadoras Reconstrucciones

Tratamientos no antineoplasicos

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Cariño, afecto,

Tratamientos no antineoplásicos

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Cariño, afecto,

Información,

comunicación

verbal y no

verbal, APOYO

PSICOSOCIAL..


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Cariño, afecto,

Información,

comunicación

verbal y no

verbal, APOYO

PSICOSOCIAL..

Morfina


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Cariño, afecto,

Información,

comunicación

verbal y no

verbal, APOYO

PSICOSOCIAL..

Morfina


Rehabilitación y

fisioterapia

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Cariño, afecto,

Información,

comunicación

verbal y no

verbal, APOYO

PSICOSOCIAL..

Morfina


Rehabilitación y

fisioterapia

INTENSIDAD DE TOXICIDAD

INTENSIDAD DE TOXICIDAD

• FARMACOS: dosis, vías de administración, farmacocinética...

• TTº PREVIOS Y/O SIMULTANEOS: quimioterapia+radioterapia > toxicidad.

• SITUACIÓN BASAL DEL PACIENTE: estado nutricional, edad, función cardiaca, hepática, renal, comorbiliddes...

EFECTOS SECUNDARIOS DE LA Quimioterapia y otras terapias

antineoplásicas

EFECTOS SECUNDARIOS DE LA Quimioterapia y otras terapias

antineoplásicas

• TOXICIDAD HEMATOLOGICA: mielosupresión

• TOXICIDAD GASTROINTESTINAL: nauseas, vómitos, mucositis, diarrea...

• TOXICIDAD CUTANEA: hiperpigmentación, necrosis por extravasación, alopecia.

• TOXICIDAD CARDIACA Y PULMONAR

EFECTOS SECUNDARIOS (II)

EFECTOS SECUNDARIOS (II)

• TOXICIDAD RENAL Y METABOLICA: síndrome de lisis tumoral, cistitis hemorrágica, DIABETES corticoide dependiente

• TOXICIDAD GONADAL.

• CARCINOGENESIS.

• REACCIONES ALERGICAS

• QUIMIOCEREBRO

• “TOXICIDAD PSICOLOGICA”

Ganz. UCLA Jonsson Cancer Center

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Enfermedad oncológica progresiva-avanzada, crónica, curable- incurable

Límites imprecisos ,

casos frontera incertidumbre

Estable Crónica

Progresiva y Avanzada

Incurable Curable

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Estable Crónica


Incurable Curable

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Estable Crónica


Incurable Curable

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Estable Crónica


Incurable Curable

Ca. Mama

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Estable Crónica


Incurable Curable

Ca. Mama Ca. Pulmón

Tratamientos prolongados en cáncer de mama

Htp x 10 años: OSTEOPENIA-OSTEOPOROSIS ..dolor muscular..hipercolestrolemia…hepatopatia, Diabetes esteroidea, Hipot.

Al acabar QTP COMPLEMENTARIA:

1 AÑO DE HERCEPTIN… …HTP

Cx-Rtp

11 AÑOS

Complicaciones- Supervivientes


Seroma

Linfedema

Alteración sensitiva intercostobraquial

Déficit motores

Infección


Seroma

Linfedema

Alteración sensitiva intercostobraquial

Déficit motores

Infección

Prevención preoperatoria

Rehabilitación precoz y

mantenida

Vendajes multicapa y ordeño

linfático

Medias de presión elastica

Definición de superviviente

•En el pasado, cuando el cáncer se consideraba usualmente incurable, «sobreviviente» se usaba para referirse a los familiares de personas que morían de la enfermedad. (Años 60-70)

•Con las mejoras en el tratamiento, «sobreviviente» pasó a significar cualquier paciente de cáncer que sobrevivió 5 años o más después del diagnóstico y tratamiento. (Años 80-90)

CEBP Report Anticipating the “Silver Tsunami”: Prevalence Trajectories and Comorbidity Burden among Older Cancer Survivors in the United States Shirley M. Bluethmann, Angela B. Mariotto and Julia H. Rowland DOI: 10.1158/1055-9965.EPI-16-0133 Published July 2016

Numero de supervivientes de cáncer 1:

- En enero del 2016 se calculan 15,5 millones de supervivientes en EE.UU (El

4,8% de la población)

- La proyección de supervivientes para el año 2026 es que se incremente un

31% , a 20,3 millones, lo que representa un incremento de 4 millones de

supervivientes en 10 años.

- La proyección de incremento de supervivientes para el 2040 es de 26,1

millones lo que supone un incremento de 11 millones desde el 2016

Número o porcentaje de supervivientes por tiempo desde el diagnóstico 1:

- En la próxima década el número de pacientes que sobreviven a los 5 o más

años desde el diagnóstico se incrementará un 35% a 14 millones.

- En el 2016 el 67% de supervivientes sobreviven 5 años o más desde el

diagnóstico, 44 % sobreviven ≥ 10 años y 17 % ≥ 20 años.

Más datos 2, 3:

- El 62% de los supervivientes tiene 65 o más de 65 años

- En el 2040 se estima que en EE.UU el 73% de supervivientes tendrán 65 o

más de 65 años

- Las locaclizaciones de cancer que más supervivientes tiene son cáncer de

mama en la mujer (23%, 3.6 millones), prostata (21%, 3.3 millones), colorectal

(9%, 1.5 millones), gynecologic (8%, 1.3 millones) and melanoma (8%, 1.2

millones)

1 Bluethmann SM, Mariotto AB, Rowland, JH. Anticipating the ''Silver Tsunami'': Prevalence

Trajectories and Comorbidity Burden among Older Cancer Survivors in the United States. Cancer Epidemiol Biomarkers Prev. 2016;25:1029-1036.

2 American Cancer Society. Cancer Treatment & Survivorship Facts & Figures 2016-2017. Atlanta:

American Cancer Society; 2016.

3 Miller, K. D., Siegel, R. L., Lin, C. C., Mariotto, A. B., Kramer, J. L., Rowland, J. H., Stein, K. D.,

Alteri, R. and Jemal, A. (2016), Cancer treatment and survivorship statistics, 2016. CA: A Cancer Journal for Clinicians.

Informe del Institute of Medicine (Instituto de Medicina USA 2005)

De Paciente de Cáncer a Sobreviviente de Cáncer: Perdido en la Transición

Lost in Translation 2003

«Cuando se trata del cáncer, supervivencia cubre los problemas físicos, psicosociales y económicos del cáncer, desde el diagnóstico hasta el final de la vida. Se centra en la salud y vida de una persona con cáncer más allá de las fases de diagnóstico y tratamiento. Supervivencia incluye asuntos relacionados con la capacidad de obtener asistencia médica y tratamientos de seguimiento, los efectos tardíos del tratamiento, segundos cánceres primarios y la calidad de vida. Familiares, amigos y cuidadores forman parte también de la experiencia de supervivencia». U.S. National Cancer Institute 2009

Estadios del superviviente

• Supervivencia aguda (vivir con cáncer): comienza con el diagnóstico del cáncer e incluye el período de exámenes y tratamiento del cáncer;

• Supervivencia extendida (intermedio; pasar el cáncer): comienza con la remisión de la enfermedad y finalización del tratamiento inicial; esta fase puede incluir el mantenimiento, la consolidación o el seguimiento.

• Supervivencia permanente (a largo plazo; vivir después del cáncer): dependiendo del tipo de cáncer, esta es la fase identificada con la «cura» o con una supervivencia prolongada después de la remisión.

Mullan F. Seasons of survival: reflections of a physician with cancer. N Engl J Med. 1985;313(4):270-273

Mullan F. Seasons of survival: reflections of a physician with cancer. N Engl J Med. 1985;313(4):270-273

Fitzhugh Mullan, MD, is currently the Murdoch Head Professor of Medicine and Health Policy at the George Washington University School of Public Health, in the United States, and a professor of pediatrics

intenta ajustarse a una nueva normalidad a través de esta fase de transición.

Miller KD, Ben-Ahaton I, Haines L. Seasons of survivorship: redefining the paradigm of cancer survivorship for 2011. http://jons-online.com/. Acceso septiembre 2016

Dominios específicos /constelación de problemas que presenta el superviviente con cáncer :

1. Seguimiento para detectar recurrencias curables. 2. Valoración de la susceptibilidad genética para el

cáncer en el paciente y familiar para algunos tipos de cáncer

3. Detección de segundas neoplasias primarias. 4. Monitorización de complicaciones del tratamiento 5. Prevención y tratamiento precoz de alteraciones del

estado psicológico secundarias al cáncer o a su tratamiento

6. Proporcionar soporte psicosocial Ongoing Care of Patients After Primary Treatment for Their Cancer Herman Kattlove, ; Rodger J.Winn,. CA Cancer J Clin 2003;54:172-196

Dominios específicos /constelación de problemas que presenta el superviviente con cáncer :

1. Seguimiento para detectar recurrencias

curables. 2. Valoración de la susceptibilidad genética para el cáncer en el

paciente y familiar para algunos tipos de cáncer 3. Detección de segundas neoplasias primarias. 4. Monitorización de complicaciones del tratamiento 5. Prevención y tratamiento precoz de alteraciones del estado

psicológico secundarias al cáncer o a su tratamiento 6. Proporcionar soporte psicosocial Ongoing Care of Patients After Primary Treatment for Their Cancer Herman Kattlove, ; Rodger J.Winn,. CA Cancer J Clin 2003;54:172-196

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Holland and Reznik.Pathways for Psychosocial Care of Cancer Survivors Cancer 2005 .

Grupo 1. Pacientes con secuelas físicas (con consecuencias neuropsicológicas o psicológicas)

Problemas cognitivos o neuropsicológicos

Alteraciones de función sexual e infertilidad

Amputación o perdida de habilidades

Cambios de imagen facial o corporal

Fatiga crónica

Grupo 2. Pacientes con secuelas psicológicas (que interfieren en la actividad cotidiana o en la calidad

de vida)

Ausencia de síntomas físicos

Desorden de Estres postraumático

Desordenes de ansiedad

Desordenes depresivos

Desórdenes psiquiátricos persistentes o exacerbados

Grupo 3. Pacientes con síntomas de subsíndromes ( que impiden un adecuado bienestar)

Ausencia de desórdenes psiquiátricos

Disminución de actividad y propuestas

Disminución de la capacidad de recuperación

Incapacidad para alcanzar una consciencia tolerable de la experiencia del cáncer

Cuestiones espirituales o existenciales

GUIAS DE EVALUACION Y TRATAMIENTO DEL DISTRES EN LA CONSULTA DE ONCOLOGIA

Holland and Reznik. Pathways for Psychosocial Care of Cancer Survivors

Cancer 2005. NCCN 2016

1-Facilitar el Acceso a la información, 2-Privacidad, confidencialidad y dignidad en el trato 3-Facilitar el Acceso a la documentación clínica 4-Disponibilidad de Servicios preventivos 5-No discriminación 6-Consentimiento del paciente para recibir tratamiento y respeto a su capacidad de elección 7-Cuidados Multidisciplinarios 8-Innovación en los cuidados 9-Planes de cuidados para supervivientes 10-Manejo del Dolor, Soporte y Cuidados Paliativos

Programa de Supervivientes de la Universidad de UCLA

F. J. Barón .Modelo compartido de responsabilidad secuencial

Modelo de responsabilidad secuencial compartida

Modelo de responsabilidad secuencial compartida

Equipo Primario de Oncología

Equipo de Atención Primaria

SEGUIMIENTO PRIORITARIO

Fin de Ttº. 1 ER AÑO…2º AÑO…3 ER AÑO….4º AÑO…5º AÑO

SEGUIMIENTO PRIORITARIO

¿En nuestro medio?

Survivorship Program Contacts at NCI 2015

NEDICARE/ MEDICAID

Medicare cubre los gastos sanitarios de pacientes con supervivencia prevista < 6 m. (110 $ / día) Medicaid: Cada Estado cuenta con un programa Medicaid que proporciona cobertura médica para personas con bajos ingresos, familias y niños, ancianos y personas con discapacidad. La mayoría de los Estados brindan cobertura a los adultos con niños que se encuentran en cierto nivel bajo de ingresos. Además, a partir de 2014, la mayoría de los adultos menores de 65 años con ingresos individuales de hasta aproximadamente $15.000 al año serán elegibles para Medicaid en todos los estados

https://es.wikipedia.org/wiki/Discapacidad

La salud de los norteamericanos está supeditada al dinero. Quienes disponen de él pueden contratar seguros médicos -con distinto nivel de cobertura, según el precio- y quienes no acogerse a un sistema público, entendido y administrado como una forma de caridad. Además, las empresas utilizan los seguros médicos, al igual que los planes de jubilación, como herramienta de control de sus trabajadores. La reforma sanitaria de Obama ha supuesto un paso adelante en la universalización del sistema que, en cualquier caso, se encuentra muy lejos del que gozamos en España y otros países europeos.

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