la tiroides esta relacionada con enfermedades cronicas
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UNIVERSIDAD VERACRUZANA FACULTAD DE CIENCIAS QUÍMICAS QUÍMICO FARMACÉUTICO BIÓLOGO MONOGRAFÍA “Diagnóstico y Tratamiento del Hipotiroidismo Primario” PRESENTA Vianney Argüello Rojas DIRECTOR DEL TRABAJO RECEPCIONAL Dr. Enrique Méndez Bolaina ORIZABA, VER. NOVIEMBRE, 2011
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UNIVERSIDAD VERACRUZANA
FACULTAD DE CIENCIAS QUÍMICAS
QUÍMICO FARMACÉUTICO BIÓLOGO
MONOGRAFÍA
“Diagnóstico y Tratamiento del Hipotiroidismo Primario”
PRESENTA
Vianney Argüello Rojas
DIRECTOR DEL TRABAJO RECEPCIONAL
Dr. Enrique Méndez Bolaina
ORIZABA, VER. NOVIEMBRE, 2011
ÍNDICE
Páginas
ÍNDICE DE FIGURAS i
ÍNDICE DE TABLAS ii
LISTADO DE ABREVIATURAS iii
RESUMEN iv
INTRODUCCIÓN 1
JUSTIFICACIÓN 2
OBJETIVOS 3
CAPÍTULO I. ANTECEDENTES GENERALES
1.1 Etiología 5
1.2 Epidemiología 6
CAPÍTULO II. HIPOTIROIDISMO PRIMARIO
2.1 Glándula tiroides 9
2.1.1 Embriología 9
2.1.2 Histología 9
2.1.3 Anatomía 10
2.2 Hormonas tiroideas 12
2.2.1 Biosíntesis de las hormonas tiroideas 14
2.2.2 Estructura de las hormonas tiroideas 16
2.2.3 Estimulación de las hormonas tiroideas 18
2.2.4 Funciones de las hormonas tiroideas 20
2.2.5 Acciones farmacológicas de las hormonas tiroideas 21
2.3 Patología del hipotiroidismo primario 23
2.4 Factores de riesgo 25
CAPÍTULO III. SINTOMATOLOGÍA Y DIAGNÓSTICO DEL
HIPOTIROIDISMO PRIMARIO
3.1 Sintomatología del hipotiroidismo primario 28
3.2 Pruebas diagnósticas del hipotiroidismo primario 30
CAPÍTULO IV. TRATAMIENTO DEL HIPOTIROIDISMO PRIMARIO
4.1 Tratamiento farmacológico 35
4.2 Efectos secundarios de la Levotiroxina 38
4.3 Manejo terapéutico 40
COMENTARIOS 43
REFERENCIAS BIBLIOGRÁFICAS 44
i
ÍNDICE DE FIGURAS
Páginas
Figura 1. Localización de la glándula tiroidea en el compartimento central del
cuello 12
Figura 2. Localización de las hormonas T3 y T4 13
Figura 3. Formación de la molécula de la triyodotironina T3 14
Figura 4. Formación de la molécula de la tetrayodotironina T4 15
Figura 5. Moléculas de Yodo encontradas en las hormonas tiroideas 17
Figura 6. Aparición de bocio en el cuello de un paciente con hipotiroidismo
primario 30
ii
ÍNDICE DE TABLAS
Páginas
Tabla I. Causas de hipotiroidismo según el nivel de alteración del eje hipotálamo-
hipófisis-glándula tiroidea 6
Tabla II. Características y diferencias de las hormonas T3 y T4 18
Tabla III. Tratamiento farmacológico según los grupos de edad 36
iii
LISTADO DE ABREVIATURAS
TSH Tirotropina hormona estimulante de la tiroides.
TRH Hormona liberadora de tirotropina.
TH1 Linfocitos TH que inducen respuesta inmune celular.
TH2 Linfocitos que favorecen las respuestas humorales.
TH17 Linfocitos que se encargan de perpetuar la inflamación crónica en las
enfermedades autoinmunes.
T3 Triyodotironina.
T3L Triyodotironina libre.
T4 Tiroxina.
T4L Tiroxina libre.
LDL Lipoproteína de baja densidad.
HDL Lipoproteína de alta densidad.
TBG Globulina transportadora de tiroxina.
iv
RESUMEN
El hipotiroidismo es un síndrome cuyas manifestaciones clínicas y analíticas
expresan una deficiencia de hormona tiroidea en los tejidos. Pueden ser definidas tres
variantes básicas: el hipotiroidismo primario, el central (secundario y terciario).
Expresan el enlentecimiento físico y mental de los pacientes y de las funciones
de sus órganos: debilidad o cansancio, piel pálida, seca, áspera y fría, palabra lenta y
pérdida de memoria, edema de párpados, frío, estreñimiento, ganancia de peso, son
algunos de los síntomas más frecuentes. También edema periférico, anorexia, voz ruda,
menorragia, sordera, disminución de la sudoración, etc.
Las determinaciones de TSH y T4 libre permiten orientar el diagnóstico: TSH y
T4 libre bajas en el hipotiroidismo central, TSH alta y T4 libre baja en el hipotiroidismo
primario; pero otras variantes analíticas son posibles. El diagnóstico distingue los
hipotiroidismos por pérdida de tejido tiroideo funcional (básicamente la tiroiditis crónica
autoinmune y sus tipos, la ablación de tejido tiroideo y sus tipos, y un conjunto de
causas raras), por deficiencia de Yodo, el de origen periférico con TSH algo elevada y
T4 libre normal.
El mercado farmacéutico ofrece levotiroxina en dosificaciones muy variadas. La
dosis de reemplazo de hasta 1.6 mcg/kg peso/día se ha de alcanzar de forma paulatina y
sin riesgos, considerando la edad y peso del enfermo y el déficit tiroideo estimado, con
dosis iniciales de 50-100 mcg diarios. Especial cuidado exige el tratamiento de ancianos
y de pacientes con cardiopatía isquémica concomitante. En casos graves y de larga
evolución puede ser útil añadir hidrocortisona en la fase inicial del tratamiento.
1
INTRODUCCIÓN
El hipotiroidismo es un síndrome clínico causado por la deficiencia de hormonas tiroideas
y caracterizado por la disminución generalizada de los procesos metabólicos así como por la
acumulación de glicosaminoglicanos en espacios intercelulares, piel y músculos, que determina el
cuadro clínico de mixedema.
El hipotiroidismo puede clasificarse como:
• Primario (por insuficiencia tiroidea).
• Secundario por (deficiencia hipofisaria de TSH).
• Terciario (por carencia hipotalámica de TRH y además por resistencia periférica a la acción de
las hormonas tiroideas puede presentarse con bocio o sin él).
La incidencia de diversas causas de hipotiroidismo varía según los factores geográficos y
ambientales como: presencia o no de Yodo en la dieta, ingestión de bociógenos, características
genéticas de la población y distribución por edades.
El hipotiroidismo primario es la causa más frecuente del hipotiroidismo, afecta al 1-3% de
la población general. Representa el 95% de todos los casos de hipotiroidismo.
La finalidad del presente trabajo es recopilar información, nuevos método de detección,
así como identificar el tratamiento más eficaz en la actualidad para este padecimiento.
Esta investigación bibliográfica es enfocada principalmente al hipotiroidismo primario y
su farmacología.
2
JUSTIFICACIÓN
El hipotiroidismo es una condición mórbida de alta prevalencia, cuya incidencia se ha
incrementado en los últimos años, afecta a todos los grupos étnicos, en la edad geriátrica donde
predominan los síntomas inespecíficos, pasando desapercibida o mal diagnosticada por un largo
periodo de tiempo con implicaciones importantes en la calidad de vida, incrementa la
morbimortalidad cuando acompaña a otros padecimientos medios.
El hipotiroidismo en una enfermedad frecuente predominante en mujeres con incidencia
de 3.5 por 1000 mujeres y de 0.6 por 1000 hombres, la probabilidad se incrementa con la edad
hasta un 14 por 1000 mujeres entre los 75-80 años y en otros reportes el incremento es hasta de
10% en la población general mayor de 60 años.
Se presenta en 95% de los casos de tipo primario (afección de la glándula tiroidea) y en
un gran porcentaje se ha asociado a causas inmunológicas endémicas o asociado a tratamiento
quirúrgico en la glándula tiroides y/o Yodo reactivo.
El diagnóstico oportuno y tratamiento del hipotiroidismo restablecerán la funcionalidad
física y cognitiva de los mismos, con mayor disposición para realizar sus actividades y un menor
gasto económico en el país.
3
OBJETIVOS
General
Realizar un estudio bibliográfico del hipotiroidismo primario y su tratamiento
farmacológico.
Particulares
1. Documentar con información el diagnóstico y tratamiento farmacológico del
hipotiroidismo primario.
2. Describir el mecanismo de acción de los fármacos de elección para el tratamiento y
control de esta enfermedad.
4
CAPÍTULO I
ANTECEDENTES GENERALES
5
1.1 ETIOLOGÍA
La alteración en la síntesis de hormonas tiroideas se debe a la destrucción apoptótica de
las células tiroideas por un trastorno auto inmune, lo cual es caracterizado por la infiltración
linfocitaria de la tiroides, anticuerpos anti tiroideos circulantes (anti-TPO en 90-95% y
antitiroglobulina en 20-50%) y la asociación con otras enfermedades autoinmunes.
La autoreactividad contra antígenos tiroideos puede estar mediada por linfocitos Th1 o
Th2, con predominio de los Th1, con una intensa infiltración inflamatoria que conduce a la
destrucción de la glándula, aunado a esto disminuye la actividad de linfocitos reguladores.
Existe una relación negativa entre linfocitos reguladores y linfocitos Th17, los que
aparentemente están aumentados en los trastornos auto inmunes tiroideos y sobre todo en la
tiroiditis de Hashimoto [2,14,8].
El hipotiroidismo suele presentarse por diversas causas o distintas alteraciones en la
glándula tiroidea, en la tabla I, se mencionan algunas causas que determinan la clasificación del
hipotiroidismo.
6
Tabla I. Causas de hipotiroidismo según el nivel de alteración del eje hipotálamo-hipófisis-
glándula tiroidea [2,6]
Hipotiroidismo primario Hipotiroidismo secundario Hipotiroidismo terciario
Tiroiditis crónica auto
inmune de Hashimoto.
Déficit de Yodo.
Hipotiroidismo
yatrogénico.
Defectos hereditarios
de la síntesis de
hormonas tiroideas.
Agenesia o disgenesia
tiroidea.
hemocromatosis y
amiloidosis.
Adenoma
hipofisiario.
Necrosis
hipofisiaria
posparto (síndrome
de Sheehan).
Traumatismos.
Hipófisis.
Alteración
hipotalámica.
Alteración de
estructuras
vecinas
1.2 EPIDEMIOLOGÍA
El hipotiroidismo es una de las causas más importantes de consulta en endocrinología,
afecta más frecuentemente a mujeres, incluso 2% de las mujeres adultas, y con menor frecuencia
a los hombres, de 0.1 al 0.2%. Según la Encuesta Nacional de Salud y Nutrición de Estados
Unidos, la prevalencia de hipotiroidismo es de 0.3% y de hipotiroidismo subclínico 4.3%.
En México, de 1989 al 2009 se tamizaron en la Secretaría de Salud 4,052,782 niños y se
detectaron 1,576 casos. En un análisis de los tamizajes realizados a neonatos atendidos en la
Secretaría de Salud de México de enero de 2001 a diciembre de 2002 se encontró una prevalencia
de 4.12% por cada 10000 recién nacidos, con predominio del género femenino [15,22].
Se encontraron 57.46% tiroides ectópicas, 35.91% agenesias tiroideas y 6.63% defectos
de la función de las hormonas tiroideas.
7
El hipotiroidismo es frecuente; estudios epidemiológicos muestran que alrededor de un
1.5% de la población adulta padece hipotiroidismo y que la enfermedad es 14 veces más
frecuente en mujeres que en hombres. A su vez, el hipotiroidismo de los adultos se manifiesta
más en personas mayores de 40 años de edad.
Los síntomas se hacen presentes en forma lentamente progresiva lo que explica que el
paciente no tome conciencia de ellos en etapas iniciales. Cuando el cuadro está avanzado, el hipo
metabolismo se manifiesta en todos los sistemas, a través de síntomas y de signos que se analizan
más adelante [9,19].
8
CAPÍTULO II
HIPOTIROIDISMO PRIMARIO
9
2.1 GLÁNDULA TIROIDES
2.1.1 Embriología
La glándula tiroides aparece en forma de proliferación epitelial en el suelo de la faringe,
en el sitio que en etapas posteriores corresponde al agujero ciego, continúa por delante del
intestino faríngeo en forma de un divertículo bilobulado, durante esta migración va unida a la
lengua por el conducto tirogloso que se hace macizo y desaparece [6,20].
Al continuar su crecimiento, la glándula tiroides desciende por delante del hueso hioides y
los cartílagos traqueales, a la séptima semana adopta su posición normal que es por delante de la
tráquea, para entonces presenta un istmo estrecho en la parte media y dos lóbulos laterales.
La glándula tiroides comienza a funcionar aproximadamente hacia el final del tercer mes,
momento en el cual podemos observar los primeros folículos que contienen coloide [13].
2.1.2 Histología
La glándula está incluida en una cápsula de tejido conectivo que se continúa con la
aponeurosis cervical profunda, por debajo de ella se continúa con una cápsula verdadera que es
más delgada y que se adhiere íntimamente a la glándula; prolongaciones finas de la cápsula
interna se extienden en forma de tabique y la dividen en lóbulos y lobulillos poco precisos.
El folículo es la unidad estructural de la glándula tiroides, el cual compone a los
lobulillos; estos folículos contienen en su interior una gelatina espesa denominada coloide, éste
tiene abundantes mucoproteínas, enzimas y tiroglobulinas [14,30].
La forma de las células componentes varía, pero suele ser cúbica, el citoplasma es fino,
granulosos y basófilos, el aparato de Golgi y los centriolos están situados por encima del núcleo;
además de las células principales de los folículos, existe una pequeña cantidad de células
parafoliculares (células C o células claras) [24,27].
10
2.1.3 Anatomía
La glándula tiroides pesa en promedio 20 g., está constituida por dos lóbulos laterales,
unidos por una porción central llamada istmo. Se localiza en el compartimiento anterior central
del cuello, por delante de la tráquea, la cual se encuentra unida por tejido fibroso.
Los lóbulos laterales se encuentran situados en un espacio comprendido entre la tráquea y
la laringe, las dos vainas carótidas y los músculos esternocleidomastoideos lateralmente.
La tiroides tiene una cápsula fibrosa que la cubre totalmente y envía tabiques
interiormente que le dan el aspecto lobuloso a su parénquima. Además la aponeurosis cervical
profunda se divide en dos capas cubriendo a la tiroides en sentido anterior y posterior dándole un
aspecto de pseudocápsula, que es el plano de disección usado por los cirujanos.
En sentido anterior se encuentra en relación con los músculos infrahioideos, a través de
los cuales se entra al compartimiento visceral del cuello.
En sentido posterior se encuentran las paratiroides dentro de la llamada cápsula quirúrgica
(cápsula de tejido conectivo que rodea a la tiroides) los nervios laríngeos recurrentes, que en la
parte baja se encuentran en el surco traqueoesofágico, pasan por debajo de la arterias tiroideas
inferiores y luego ascienden para introducirse a la laringe a través de la membrana cricotiroidea
[7,14].
Es de fundamental importancia, la conservación de esta estructura en cirugía ya que su
lesión puede ocasionar hipoparatiroidismo temporal o permanente en un caso, y parálisis de las
cuerdas vocales en otro, con disfonía permanente y en caso de ser bilateral puede producir
obstrucción respiratoria a nivel de la glotis que obligará a realizar traqueotomía.
La tiroides tiene un abundante riego sanguíneo con un flujo normal de 5 mL/mg x minuto.
Las arterias que la irrigan son: las tiroideas superiores, rama de la carótida externa que entran a la
glándula por el polo superior; las tiroideas inferiores, ramas del tronco tirobicervicoescapular que
entran por la porción lateral del polo inferior, existe además de manera rara la arteria tiroidea
media [30,21].
11
Un rico plexo venoso subcapsular se junta para formar las venas tiroideas superiores que
siguen el trayecto de la arteria y drenan en la vena yugular interna a través del tronco
tirolinguofaringofacial. Las venas tiroideas inferiores son variables en número y desembocan en
la vena innominada.
Es muy importante tener un conocimiento claro sobre el drenaje linfático de la glándula
tiroides. la alta frecuencia de metástasis ganglionar de los cánceres tiroideos producen polémica
sobre que constituye una operación radical eficaz en el tratamiento de estas neoplasias.
Los vasos linfáticos que drenan la tiroides son abundantes, van hacia los ganglios del
compartimiento central pudiendo llegar incluso a ganglios yúgulo-carotídeos medios y bajos.
El drenaje linfático de la glándula tiroides es muy amplio; puede extenderse verticalmente
alcanzando por arriba la parte superior del cuello y por abajo el mediastino, horizontalmente
hasta la parte lateral del cuello penetrando en la región retrofaríngea o en el lado opuesto. [8,11].
En la figura 1 se muestra la localización de la glándula tiroidea en el compartimento del
cuello y la anatomía de la misma.
12
Figura 1. Localización de la glándula tiroidea en el compartimento central del cuello [12]
2.2 HORMONAS TIROIDEAS
La hormona tiroidea que es necesaria para regular el metabolismo basal. El
funcionamiento de esta glándula se basa en varios procesos como son: metabolismo del Yodo, así
como la producción, almacenamiento y secreción de la hormona tiroidea.
El Yodo es extraído de la sangre, oxidado y acoplado intramolecularmente con radicales
de tirosina para formar tiroglobulinas, la cual es una mezcla de yodotirosina, triyodotirosina (T3)
y tiroxina (T4) almacenada en forma de coloide en la luz del folículo.
La T3 y T4 plasmáticas están unidas a la albúmina y globulina, una parte de T4 es
transformada a T3 en la sangre periférica y esta hormona ejerce marcada influencia sobre: el
desarrollo y metabolismo celular, consumo de oxígeno, producción de calor y crecimiento.
En la figura 2 se muestra la localización de las hormonas T3 y T4 en la glándula tiroidea.
13
La hormona estimulante de la tiroides (TSH) actúa sobre todos los procesos que controlan
la síntesis y liberación de la hormona tiroidea, también actúa aumentando la celularidad y
vascularización de la glándula.
La TSH está regulada por la concentración de hormona tiroidea libre en sangre periférica
por un mecanismo de retroalimentación negativa [16,23].
La concentración de Yodo intratiroideo tiene un efecto autorregulador de la función
tiroidea, la cantidad total de Yodo orgánico ejerce un efecto inverso sobre los mecanismos de
transporte de Yodo (atrapamiento de Yodo) y la respuesta tiroidea a la TSH; en consecuencia,
cantidades elevadas de Yodo reducen la velocidad de síntesis y liberación a la sangre periférica
de la hormona activa [11].
Figura 2 Localización de las hormonas T3 y T4 en la glándula tiroidea [14]
14
2.2.1 Biosíntesis de las hormonas tiroideas
1. Dentro de la célula, las tirosinas de la tiroglobulinas se van yodando.
2. Forman la monoyodotirosina y diyodotirosina. Importante es que estas no están sueltas,
sino formando parte de la tiroglobulina.
3. Por reacción enzimática, hay un acoplamiento intramolecular (dentro de la molécula de
Tiroglobulina) entre las monoyodotirosinas con diyodotirosinas, o entre las
diyodotirosinas entre sí. Esto se produce por transferencia de un anillo aromático que esta
yodado con los dobles anillos aromáticos, se forman las tironinas.
4. Si se unen la mono y diyodotirosina, se forma una molécula idéntica a la triyodotironina o
T3, como se muestra en la figura 3.
5. Si se unen dos diyodotirosinas, se forma una molécula idéntica a la tetrayodotironina o T4
como se muestra en la figura 4 [11,26].
Figura 3. Formación de la molécula de la triyodotironina T3 [25]
15
Figura 4. Formación de la molécula de la tetrayodotironina T4 [25]
Ahora bien, cuando se requieren hormonas tiroideas propiamente, ocurren una serie de pasos:
Paso 1: La célula folicular capta Yodo de la sangre y se difunde por la célula.
Paso 2: El Yodo reacciona con las tirosinas de la tiroglobulina, formando las mono y las
diyodotirosinas, luego se transfieren los anillos aromáticos, formando moléculas idénticas a T3 y
T4, dentro de la tiroglobulina. Luego se excita la proteína, formándose el Coloide.
Paso 3: Cuando hay un estímulo que hace producir hormonas tiroideas, en el que el principal
factor es la TSH se endocita tiroglobulina (coloide).
Paso 4: Hay fusión de la vesícula de tiroglobulina con un lisosoma cargada de proteasas. Se
degrada toda la tiroglobulina, aminoácido por aminoácido. y es ahora donde efectivamente existe
T3 y T4 libres en el citosol. los otros aminoácidos, se ocupan para formar más tiroglobulina.
Paso 5: Al ser hidrofóbicas pasan directamente a través de la membrana del fagolisosoma, de la
plasmática y del epitelio capilar.
16
Paso 6: En la circulación, proteínas de transporte las llevan a los tejidos blancos.
Todo este proceso suele ser complicado y es porque el Yodo no es un mineral que abunde
en la tierra, de hecho, se ha tenido que implementar la adición de Yodo en algunos alimentos para
que pueda ser consumido por personas que no comen productos marinos, exclusivamente para la
síntesis de las hormonas tiroideas.
El Yodo no es un mineral que se pueda almacenar en el organismo, porque es tóxico si
esta libre [17, 20,31].
No se pueden almacenar hormonas tiroideas porque son altamente hidrofóbicas, por lo
que se saldrían de cualquier estructura membranosa que las almacenara. Es por esto que el
proceso de producción de hormonas tiroideas implica yodar una proteína y almacenarla como tal
hasta que se encuentran requerimientos de hormonas [10].
2.2.2 Estructura de las hormonas tiroideas
Poseen dos anillos aromáticos unidos por un enlace éter. Esto hace que sean altamente
hidrofóbicas, son derivados yodados del aminoácido tirosina.
La tiroxina (tetrayodotironina) posee 4 Yodos mientras que la triyodotironina posee 3
Yodos, el resto de la estructura es igual para ambas. En la figura 5 se muestran las moléculas de
Yodo encontradas en la estructura de las hormonas tiroideas.
Son las únicas moléculas biológicamente relevantes que están yodadas, todo el
requerimiento de Yodo de nuestro organismo, se debe a la síntesis de estas hormonas. Se piensa
que son las hormonas más antiguas del organismo. Ya que los animales marinos tenían mucha
hormona tiroidea porque en el mar abunda el Yodo, no así en el ambiente terrestre.
17
Figura 5. Moléculas de Yodo encontradas en la estructura de las hormonas tiroideas [17]
Existe gran similitud entre T3, T4 con el aminoácido tirosina. Pero además de estas
hormonas, la Tiroides sintetiza un compuesto llamado T3 reversa, subproducto de la síntesis de
hormonas tiroideas y es inactivo, no tiene actividad hormonal. En la tabla II se muestran las
características y las diferencias de las hormonas T3 y T4 [14,17].
18
Tabla II. Características y diferencias de las hormonas T3 y T4 [14]
T4 T3
Potencia relativa Menos potente que T3 a
iguales concentraciones.
Mucho más potente a
cantidades iguales, porque
tiene más afinidad por el
receptor de las hormonas.
Producción
80-90 µg/día
Entre 10 a 20 veces más
que T3 pese a la
conversión periférica.
4-8 µg/día
Pero parte de T4 es
transformada en T3 en los
tejidos blandos, por lo
tanto, se le adiciona 24. En
total: el valor de
concentración va de 28 a
32 µg/día.
Concentración plasmática 8 µg/dL
Mayor que T3.
0.3 µg/dL
Mucho menor que la T4.
Unión a proteínas
plasmáticas
99.95%
Casi toda T4 viaja unida a
proteínas.
99.7%
Casi la totalidad de T3
viaja unida a proteínas.
Vida media
6-7 días
Esto es porque tiene gran
unión a proteínas, lo que
hace que su vida media sea
muy larga.
1-3 días
Es mucho tiempo, si se
compara con la adrenalina,
que dura dos minutos.
2.2.3 ESTIMULACIÓN DE LAS HORMONAS TIROIDEAS
El principal control o estimulo directo para la secreción de hormonas tiroideas es la
tirotropina (TSH), hormona adenohipofisiaria, la TSH es controlada por la TRH (Hormona
liberadora de tirotropina), proveniente del hipotálamo.
19
Las hormonas tiroideas inhiben a las TSH y a la TRH. Cuando hay muy poca hormonas
tiroideas, hay secreción de TRH, luego de TSH y como resultado, un aumento de hormonas
tiroideas otra vez.
Hay dos principales estímulos con la producción de TRH:
- El frío: Por las vías sensoriales de temperatura1 se aumenta la TRH.
- Leptina: Hormona peptídica, que se produce en los adipocitos.
A mayor tejido graso, mayor leptina la cual estimula la TRH, aumentando consigo el
metabolismo. Es así como personas excedidas en peso, lo compensan con un metabolismo más
alto, mayor producción de calor [2,4,25].
Aparte de la TRH, el hipotálamo produce somatostatina y dopamina, que son señales
inhibitorias para la producción de TSH en la adenohipofisis, sin embargo, esto es secundario,
pues es la TRH el principal estímulo para la secreción de hormonas tiroideas.
El 80% de T3 se produce por conversión periférica a partir de T4 en los tejidos blanco.
Las proteínas de transporte plasmático de las hormonas tiroideas son:
- Globulina: Une preferentemente tiroxina.
- Transtiretina.
- Albúmina
La prolongada vida media de estas hormonas, provoca que sus efectos sean lentos (ya que
actúan a nivel nuclear por ser hidrofóbicas) y prolongados.
Si se inyecta una única dosis de tiroxina, el máximo efecto en el metabolismo será
alrededor de 10 días después de la inyección. Y el efecto dura más de un mes, con una única
inyección [15,28].
20
2.2.4 FUNCIONES DE LAS HORMONAS TIROIDEAS
Las funciones de las hormonas tiroideas son muy variadas. Provocan un aumento en la
producción de energía y en el consumo de oxígeno en la mayoría de los tejidos excepto en la
retina, el bazo, los testículos y los pulmones.
Son termogénicas, aumentando la producción de calor con relación al consumo de
oxígeno. En los pulmones, aumentan la ventilación pulmonar y la intensidad y profundidad de las
respiraciones. Además, incrementan la capacidad de transporte de O2 por la sangre asociada al
estímulo de la función respiratoria.
En el corazón provocan un aumento del gasto cardíaco, de la frecuencia cardíaca, del
volumen sistólico y de la fuerza y la velocidad de la contracción. Como consecuencia del
incremento metabólico, la resistencia vascular periférica disminuye por dilatación de los vasos,
teniendo especial importancia en la piel como medio de eliminación de calor [6,13].
En el aparato digestivo, las hormonas tiroideas estimulan la secreción de jugos y enzimas
digestivas y favorecen la absorción intestinal. Tienen acciones sobre el metabolismo de lípidos,
glúcidos y proteínas.
Intervienen en la movilización de lípidos y lipólisis, aumentan la concentración de ácidos
grasos libres en el plasma y posteriormente estimulan su oxidación en los tejidos, favoreciendo la
conversión del colesterol en ácidos biliares y disminuyendo su concentración en plasma.
Intervienen en la gluconeogénesis, actuando en ocasiones sobre la glucólisis y
glucogenólisis y favorecen la síntesis de proteínas, con efecto sobre los sistemas enzimáticos
celulares, la actividad mitocondrial y el transporte de iones a través de la membrana.
Otro efecto importante de las hormonas tiroideas se refleja en el crecimiento del
individuo, actuando directamente sobre los condrocitos de la lámina epifisiaria del hueso y
estimulando la secreción de la hormona de crecimiento.
21
Potencian la capacidad de respuesta a los estímulos y la velocidad de los reflejos.
Finalmente, las hormonas tiroideas son también para el normal funcionamiento y desarrollo del
aparato reproductor, tanto en hombres como en mujeres [14,16].
2.2.5 ACCIONES FARMACOLÓGICAS DE LAS HORMONAS TIROIDEAS
Las hormonas tiroideas son determinantes cruciales del desarrollo normal, especialmente
del sistema nervioso central. En los adultos conservan la homeostasis del metabolismo, al afectar
a casi todos los sistemas.
Las acciones de las hormonas tiroideas son mediados por receptores nucleares que se
encuentran unidos a secuencias específicas de DNA (elementos de respuesta a hormona tiroidea)
impidiendo su trascripción.
Cuando la hormona tiroidea se une al receptor, se desbloquea esa zona y se produce la
trascripción de genes específicos que conducen a la síntesis de determinadas proteínas.
Sobre este receptor intranuclear actúa específicamente la triyodotironina y con mucha
menos afinidad la tiroxina. Se podría considerar a esta última como un a “pro hormona” y que la
triyodotironina es esencialmente la responsable de todas las acciones de la hormona tiroidea.
Las hormonas tiroideas también tienen receptores de membrana (participan en el ingreso
de la T3 a la célula, activan a la bomba de sodio potasio e incrementan la captación de glucosa y
aminoácidos), receptores mitocondriales (relacionados con el incremento de la termogénesis,
incremento de la termogénesis e incremento de la fosforilación oxidativa) y receptores
citoplasmáticos (que ligan a la T3 y representan una forma de almacenamiento de la hormona).
Crecimiento y Desarrollo.- Las hormonas tiroideas son críticas en el desarrollo cerebral y la
mielinización, y su carencia durante el período de la neurogénesis activa (hasta 6 meses posparto)
conduce a retraso mental irreversible (cretinismo) y se acompaña de múltiples alteraciones
morfológicas en el cerebro.
22
De ahí la importancia de realizar el diagnóstico temprano de esta carencia y el reemplazo
hormonal dentro de las primeras 2 semanas del nacimiento para de esa manera evitar la aparición
de estos trastornos.
Además son hormonas fundamentales en el desarrollo de otros tejidos, lo que queda
demostrado al observar los defectos que se presentan en los niños que desarrollan cretinismo.
Acción calorígena.- Al estimular la acción cardíaca, de los músculos, hígado y riñones produce
un incremento del consumo de oxígeno. El 30 a 40% del incremento de este consumo se
relaciona con el incremento de la actividad cardíaca, incrementan el gasto calórico.
Efectos cardiovasculares.- Influyen sobre la actividad cardíaca por medio de efectos directos e
indirectos, por acción directa regulan la expresión de genes que codifican para miosina y para la
bomba de calcio de miosina que origina cambios en la contractilidad.
De manera indirecta influyen debido a que la sensibilidad de los miocitos cardíacos a las
catecolamina aumenta en el hipertiroidismo y está deprimida en el hipotiroidismo, posiblemente
debido a modificaciones de la expresión de receptores β-adrenérgicos miocárdicos.
Esta es la base de la utilización de β-bloqueadores para aliviar algunas manifestaciones
cardíacas del hipertiroidismo, como medicación sintomática.
Efectos metabólicos.- Las hormonas tiroideas estimulan el metabolismo del colesterol hacia
ácidos biliares, incrementan la unión específica de las proteínas de baja densidad por las células
hepáticas mediante el aumento de los receptores. Esto genera una disminución de la
concentración de colesterol.
La hipercolesterolemia es un dato característico del hipotiroidismo. Las hormonas
tiroideas tienen acción permisiva sobre otras hormonas con acción lipolítica, produciendo un
incremento de los ácidos grasos libres, la tirotoxicosis es un estado de resistencia a la insulina.
23
Las hormonas tiroideas producen:
1.-Agotamiento del glucógeno (glucogenólisis).
2.-Incremento de la glucogénesis.
3.-Aumento de la absorción de glucosa en el intestino.
4.-Disminución de la captación periférica de glucosa (sin comprometerse la utilización de glucosa
en el cerebro).
5.-Resistencia a la insulina.
6.-Incremento de la secreción de insulina.
7.-Aumento de los requerimientos de insulina en pacientes diabéticos o desencadenamiento de
Diabetes mellitus en pacientes con prediabetes [19,26,31].
2.3 PATOLOGÍA DEL HIPOTIROIDISMO PRIMARIO
1.-Tiroiditis crónica auto inmune de Hashimoto.
Es la causa más frecuente de hipotiroidismo en áreas sin déficit de Yodo, es más frecuente
en mujeres de edad media (40-60 años) y el 80% presenta anticuerpos positivos antitiroglobulina
y antiperoxidasa.
Se asocia a otras patologías autoinmunes, se produce una destrucción de la glándula
mediada por las células y anticuerpos, puede cursar con o sin bocio siendo este último caso un
estado terminal de la enfermedad en la que se produce la atrofia glandular.
24
2.- Hipotiroidismo iatrogénico.
Aparece entre 2-4 semanas tras la tiroidectomía total y en un tiempo variable tras la
tiroidectomía subtotal, apareciendo la mayoría en el primer año tras la cirugía. Entre los que están
eutiroideos el primer año, aproximadamente entre el 0.5-1% se vuelve hipotiroideo cada año.
Tras tratamiento con yodo: la mayoría también se vuelven hipotiroideos el primer año.
Entre los eutiroideos la incidencia anual de hipotiroidismo es del 0.5-2%.
Tras radiación externa del cuello: el efecto es dosis dependiente y la instauración gradual,
todos estos casos se presentan clínicamente sin bocio.
3.- Hipotiroidismo Yodo inducido.
Tanto el defecto como el exceso de Yodo pueden producir hipotiroidismo, el defecto de
Yodo es la causa más frecuente de hipotiroidismo, afectando aproximadamente a 200 millones de
personas.
El exceso de Yodo también puede producir hipotiroidismo inhibiendo la organificación y
la síntesis de T3 y T4. Esto es más importante en pacientes con patología tiroidea previa:
enfermedad de graves autiroidea, neonatos, tiroiditis auto inmune, etc.
4.- Fármacos.
Son muchos los fármacos que pueden interferir con la producción de hormonas tiroideas,
pueden actuar a cualquier nivel de la síntesis (tiamazol o metimazol, propiltiouracilo,
amiodarona, litio).
Interferir con su absorción (colestiramina, sales de hierro) o aumentar su metabolismo
(carbamazepina, rifampicina, fenobarbital). Todos pueden producir hipotiroidismo y bocio.
5.- Defectos hereditarios de la síntesis de hormonas tiroideas.
25
Cursan con bocio y casi siempre se manifiestan al nacimiento.
6.- Agenesia o diagénesis tiroidea.
Es la causa más frecuente de hipotiroidismo congénito, no se asocia con bocio.
7.- Enfermedades infiltrativas.
Hemocromatosis, sarcoidosis, leucemia [18,23].
2.4 FACTORES DE RIESGO
Para el hipotiroidismo primario se han mencionado los siguientes factores de riesgo:
- Mujeres de 50 años y más.
- Hombre de 60 años y más.
- Mujeres después de la menopausia.
- Antecedentes familiares de enfermedad tiroidea.
- Ser familiar o residente de zonas bociógenas.
- Presencia de otra enfermedad auto inmune: Diabetes mellitus tipo 1, artritis reumatoide o
lupus, vasculitis, etc.
- Consumo de medicamentos que contengan: Yodo, litio, amiodarona, carbimazole,
metimazole, propiltiouracilo, interferón, talidomida, sunitinib, rifampicina.
La Asociación Americana de la Tiroides recomienda realizar pruebas de funcionamiento
tiroideo en todos los adultos a partir de los 35 años, y cada 5 años en poblaciones de alto riesgo.
Se recomienda una vigilancia estrecha por la sospecha clínica de síntomas inespecíficos de
hipotiroidismo en mujeres peri o posmenopáusicas.
En individuos con hipercolesterolemia elevación de LDL, o disminución de HDL <40 e
hipertrigliceridemia se ha mostrado que pueden causar hipotiroidismo primario.
26
El tratamiento del hipotiroidismo mejora los niveles de colesterol total y LDL. Ante
alteraciones metabólicas (síndrome metabólico) y/o dislipidemia, principalmente
hipercolesterolemia, determinar pruebas de función tiroidea para descartar presencia de
hipotiroidismo primario [19,22].
Descartar hipotiroidismo ante la presencia de dislipidemia que no se controla. No se deberán
solicitar pruebas de funcionamiento tiroideo de rutina en pacientes que presenten obesidad.
En estudios de seguimiento se ha encontrado asociación entre hipotiroidismo auto inmune y
diabetes tipo 1.
La incidencia de hipotiroidismo ES mayor en mujeres particularmente en aquellas con
anticuerpos tiroideos positivos.
Los pacientes con anticuerpos tiroideos positivos comparados contra los pacientes con
anticuerpos tiroideos negativos tuvieron un 95% más de propensión para desarrollar
hipotiroidismo.
Los requerimientos mínimos diarios de Yodo son de 150 µg en el adulto, en zonas endémicas
de deficiencia de Yodo la dieta no cubre los requerimientos mínimos diarios.
En mujeres embarazadas la detección de hipotiroidismo es muy importante por los efectos
sobre el producto, pérdida del mismo, defectos en su desarrollo, bajo peso al nacer, hipertensión
arterial de la madre y probabilidad de preclampsia y eclampsia.
En la mujer en edad fértil la detección de esta patología puede contribuir a resolver casos de
infertilidad o abortos repetidos [16,25].
27
CAPÍTULO III
SINTOMATOLOGÍA Y DIAGNÓSTICO
DEL HIPOTIROIDISMO PRIMARIO
28
3.1 SINTOMATOLOGÍA DEL HIPOTIROIDISMO PRIMARIO
Es la variedad más frecuente de todas. Fue descrito por Gull en 1873 con el nombre de
mixedema por este signo cutáneo muy llamativo. Su causa más frecuente en la actualidad es la
tiroiditis atrófica auto inmune.
Anteriormente, la causa más frecuente era la carencia de Yodo en el agua y los alimentos
pero en virtud de la profilaxis de la carencia yódica con el agregado de este metaloide en la
fabricación de la sal de cocina esta etiología cedió el primer lugar.
En segundo término siguen las alteraciones de la síntesis hormonal, por alteraciones
enzimáticas (variedad no endémica del hipotiroidismo), luego sigue en orden de frecuencia el
hipotiroidismo por carencia yódica o sustancias bociógenas en la dieta en las zonas endémicas
[11,25,31].
El aspecto general del hipotiroideo primario es de un individuo, generalmente mujer,
obeso (falsa obesidad pues el aumento de peso se debe al mixedema), con tinte pálido amarillento
de la piel y mucosas (el mixedema separa los vasos dérmicos de la superficie cutánea, hay
vasoconstricción de los mismos y por falta de utilización de los carotenos de la dieta para la
síntesis de vitamina A se acumulan en la sangre).
Es apático e indiferente, con cara redondeada y ojos entrecerrados por el mixedema
palpebral que comunica aspecto somnoliento y cierta expresión de retraso. El paciente es
friolento y se abriga en exceso, aún en verano.
Por la falta de hormonas no se metaboliza los mucopolisacáridos proteicos de la sustancia
fundamental del tejido conjuntivo de la piel y otros órganos. Dicho compuesto atrae agua y sodio
del compartimento vascular y esta mezcla glucoproteica con agua y sodio produce el mixedema
[19,25,30]. Este se presenta como una infiltración que "hincha" la piel pero como es elástico, se
ve donde existe abundante tejido celular subcutáneo laxo como los párpados, dorso de las manos
y pies, parte superior del dorso e inferior de la nuca.
29
El mixedema de la lengua lleva al aumento del tamaño de esta la cual queda comprimida
contra los espacios dentarios con lo que se imprime la marca de los molares o incisivos en sus
bordes.
El mixedema de las cuerdas vocales junto con el de la lengua comunica a la voz un tono
áspero y grueso. Hay otras alteraciones en la piel como la frialdad (por el hipometabolismo y la
vasoconstricción), sequedad (hiposecreción sudoral y sebácea) y aspereza (descamación e
hiperqueratosis perifolicular).
El pelo y vello corporal se vuelven secos y quebradizos con caída pero no hay alopecia
porque queda un corto tallo sobresaliendo del folículo [11].
El hipometabolismo e infiltración del Sistema Nervioso Central origina disminución de la
actividad mental con bradipsiquia, astenia, torpeza mental, somnolencia, indiferencia; el paciente
no solo puede simular un cuadro de demencia o depresión sino que muchas veces lo padece.
El mixedema e hipo actividad del músculo esquelético ocasiona hipo y bradiquinesia con
escasa tendencia a la actividad física, el paciente pasa todo el día en cama o sentado y se duerme
con frecuencia. El pellizco de un músculo superficial (como el bíceps) muestra un rodete
miotónico evidente y de gran duración (10 segundos o más) en lugar de uno pequeño pero que no
dura más de 2 o 3 segundos.
Es típico que el reflejo aquiliano o rotuliano sea lento (la contracción muscular es normal
pero la relajación es lenta). Las mismas alteraciones en el miocardio ocasionan pulso lento y un
agrandamiento anormal del corazón, a lo que suele agregarse un derrame pericárdico. Estas
alteraciones más la eventual hipertensión arterial por la vasoconstricción pueden llevar a la
insuficiencia cardíaca.
30
En hipotiroidismos severos puede verificarse hidrotórax y ascitis además del derrame
pericárdico, la hipomotilidad de la fibra muscular lisa digestiva junto con la hiposecreción de sus
glándulas produce constipación [18, 29,30].
En el cuello se puede encontrar bocio como se muestra en la figura 6, los casos de
alteraciones de la hormonogénesis y en las tiroiditis inmunitarias en periodo de actividad pero
que desaparece o se reduce cuando llega a la fibrosis.
En los casos de hipotiroidismo postoperatorio se verá la cicatriz cervical correspondiente.
En los casos de terapia radiante del cuello, en los primeros meses se verá eritema difuso y luego
melanoderma [16,28].
Figura 6. Aparición de bocio en el cuello de un paciente con hipotiroidismo primario [28]
3.2 PRUEBAS DIAGNÓSTICAS DEL HIPOTIROIDISMO PRIMARIO
Concentración Sérica de TSH.- La TSH se secreta de manera pulsátil y con un ritmo circadiano,
son más altas durante el sueño, por la noche.
Es la determinación más útil en forma aislada, tanto para el diagnóstico del hipotiroidismo
avanzado como el subclínico. Este último constituye una fase evolutiva del hipotiroidismo, en el
31
que las anomalías estructurales o funcionales de la síntesis hormonal se compensan con la
hipersecreción de TSH.
Se encuentra aumentada en el hipotiroidismo primario (tiroideo) y normal o baja en el
hipotiroidismo secundario o terciario (hipotalámico o hipofisario).
En personas con función hipofisaria normal y secreción normal de TSH, la medición de
esta última puede ser la prueba de función tiroidea más adecuada, porque la secreción de TSH
está regulada por las concentraciones circulantes de hormonas tiroideas.
T4 y T3.-
- T4: 80-90 µg/dL.
- T3: 28-32 µg/dL.
- T3 inversa: 10-40 µg/dL.
La medición de la concentración plasmática total de hormona quizá no proporcione un cuadro
exacto de la actividad del tiroides. Esta medición varía de acuerdo a la cantidad de globulina
transportadora de tiroxina (TBG) o a la afinidad de unión entre las hormonas del plasma y la
TBG.
Incrementan la unión:
- Fármacos: Estrógenos, metadona, clofibrato, 5-fluoracilo, heroína y tamoxifeno.
- Factores sistémicos: Hepatopatías, infecciones por VIH y herencia.
Disminuyen la unión:
- Fármacos: Glucocorticoides, andrógenos, L-asparaginasa, salicilatos, ácido mefenámico,
anticonvulsivos (fenilhidantoina, carbamazepina), y furosemida.
- Factores sistémicos: herencia y enfermedades agudas y crónicas.
Determinación de la tiroxina libre.- Es muy Complicada y frecuentemente en los laboratorios no
se cuenta con esta prueba. Es lo que mejor se correlaciona con el estado metabólico del paciente.
32
El índice de tiroxina libre es un valor estimado que se calcula al multiplicar la
concentración total de tiroxina por la proporción de unión a la TBG, el cual se calcula por el
grado de saturación de la TBG.
El descenso de la T4 y T4 libre en el suero es frecuente en todas las variedades de
hipotiroidismo.
En el fracaso tiroideo precoz, la T3 sérica se reduce en menor medida que la T4, debido
probablemente a que la hipersecreción compensadora de TSH determina una preponderancia
relativa de la secreción de T3, por lo tanto la concentración de T3 no constituye un índice fiable
para el diagnóstico de hipotiroidismo, los valores que determinan la presencia de hipotiroidismo
van de 0.8-1.8 µg/dL.
Prueba de estimulación con TSH.- Consiste en medir la secreción de TSH tras una inyección de
TRH sintética. La TSH comienza a elevarse a los pocos minutos de la administración endovenosa
de TRH en sujetos normales, alcanzando un máximo al cabo de 20 a 45 minutos y reduciéndose
luego con gran rapidez.
Es una prueba menos útil para el diagnóstico de hipotiroidismo. la concentración de TSH
aumenta en los casos de hipotiroidismo hipofisario y tiroideo y no incrementa en los casos de
hipotiroidismo hipotalámico. Aunque estas pruebas no son del todo fiables.
Medición de la concentración de anticuerpos microsomales o antiriroglobulina o anticuerpos
contra el receptor de TSH.- No valoran la función tiroidea, pero definen la naturaleza del
trastorno y el grado de control de la enfermedad en algunos casos, ya que su disminución indica
control de la enfermedad.
Se detectan títulos séricos elevados de anticuerpos microsomales o antiroglobulina en la
mayoría de los adultos con la enfermedad de Hashimoto y en muchos pacientes con
hipotiroidismo primario o enfermedad de Graves.
33
En el último caso existen además anticuerpos contra los receptores de TSH en la
membrana citoplasmática tiroidea. También se han detectado anticuerpos contra los receptores de
TSH que en vez de ser activadores son inhibidores y por ello se desencadena un cuadro de
hipotiroidismo.
Captación de Yodo radioactivo por la tiroides.- Esta prueba es de poca utilidad en el
hipotiroidismo. Puede ser de ayuda en el diagnóstico de bocio endotoráxico.
La Asociación Americana de la Tiroides sugiere utilizar como métodos de diagnóstico del
hipotiroidismo la valoración de tiroxina libre (T4) y TSH [18,28,31].
34
CAPÍTULO IV
TRATAMIENTO DEL HIPOTIROIDISMO PRIMARIO
35
4.1 TRATAMIENTO FARMACOLÓGICO
En la mayoría de los pacientes, el hipotiroidismo es una situación permanente y precisa de
un tratamiento de por vida, el objetivo del tratamiento es restaurar el estado eutiroideo. Si no se
trata, se asocia a una alta tasa de morbilidad y mortalidad.
Ante un diagnóstico de hipotiroidismo primario se debe de iniciar sustitución con
hormonas tiroideas (Levotiroxina) con administración vía oral, la Levotiroxina se absorbe en un
80% y su vida media plasmática es de 6-7 días. Con la administración de una sola dosis al día se
obtienen niveles en sangre constantes de T4 y T3.
Esta da lugar a oscilaciones limitadas de los niveles plasmáticos de hormonas, la dosis es
ajustada según la respuesta clínica.
Aunque la glándula tiroides también produce liotironina (T3), no es preciso administrarla,
excepto si es necesaria una reposición urgente; como en el caso del coma mixedematoso; la
liotironina se forma por metabolismo de la T4 circulante [17].
Los preparados de tiroides pueden producir hipertiroidismo, palpitaciones, taquicardia,
diarrea, pérdida de peso, arritmia cardiaca, aumento de la sudoración, fiebre y debilidad
muscular.
Están contraindicados en caso de infarto de miocardio y de insuficiencia suprarrenal no
compensada. Durante la gestación es preciso mantener el tratamiento con Levotiroxina; a menudo
hay que ajustar la dosis.
Antes de iniciar el tratamiento de una enfermedad de la glándula tiroides, es preciso hacer
un diagnóstico preciso y averiguar la causa.
El objetivo del tratamiento es alcanzar y mantener un estado eutiroideo; hay que vigilar
regularmente la función tiroidea [21,26].
Con T4 libre baja iniciar tratamiento por hipotiroidismo manifiesto iniciar sustitución de
tiroxina 1.6-1.8 mg/Kg/día o dosis de 25 mg diarios por 2 semanas con reevaluación para
36
incremento de dosis cada 2-4 semanas hasta llegar al eutiroidismo clínico y bioquímico. Repetir
pruebas de función tiroidea 8-12 semanas después de inicio de tratamiento.
Existen ciertos medicamentos: colestiramina, sucralfato, antiácidos que contienen
aluminio, sulfato ferroso, calcio que interfieren con la absorción de la Levotiroxina [11].
Indicar que la Levotiroxina sea ingerida en ayuno y lejos de los horarios de los medicamentos
mencionados previamente.
En mujeres de edad se debe de establecer dosis sustitutiva que no incremente la pérdida de
masa ósea y no incremente la osteoporosis, iniciar dosis de Levotiroxina 1.6 mg/kg/día y en
forma lenta cada 15 días su incremento para evitar el desarrollo de fibrilación auricular y riesgo
cardiovascular. En el adulto mayor sano iniciar con Levotiroxina a dosis de 12.5 mg/día e
incrementar en forma paulatina cada 2 semanas, el tratamiento farmacológico según los grupos
de edad se encuentran indicados en la tabla III [13].
Tabla III. Tratamiento farmacológico según los grupos de edad [13]
Pacientes Dosis inicial Dosis final habitual
<60 años
sin riesgo de cardiopatía 50-75 mg/día
1.6 mg/kg/día
100-150 mcg/día
>60 años con
riesgo de cardiopatía o
hipotiroidismo de larga
evolución
25 mg/día 1 mg/kg/día
50-75 mg/día
Existen medicamentos que alteran el metabolismo de la Levotiroxina:
- Disminuyen la producción de hormona tiroidea: litio, amiodarona, medicamentos que
contienen Yodo.
- Incrementan el metabolismo de tiroxina: rifampicina, warfarina, fenobarbital,
carbamacepina, hipoglucemiantes orales.
37
- Ligan a proteínas y compite con la hormona tiroidea: furosemida, ácido mefenámico,
salicilatos.
Existen algunas situaciones en las que es preciso modificar una dosis previamente
establecida:
Durante el embarazo: se precisa aumentar la dosis de hormona desde el primer trimestre.
Fármacos que interaccionan con la absorción (colestiramina, sulfato ferroso, sucralfato, hidróxido
de aluminio) o la metabolización (anticonvulsivantes, rifampicina).
Se recomienda dejar que pasen 4-5 horas entre la administración de la hormona y la de los
fármacos del primer caso.
Situaciones que alteran la eliminación: insuficiencia renal. En pacientes que reciben
tratamiento con andrógenos se precisa menos dosis de hormona.
Valoración del hipotiroidismo primario tras haber iniciado el tratamiento farmacológico.
[5,12,29].
La Levotiroxina o L-tiroxina o t4 sintética, es una forma farmacéutica de síntesis de la
hormona tiroidea tiroxina, la hormona natural se presenta químicamente bajo la forma L, y así
actúa como agente farmacológico.
La Levotiroxina tiene un efecto semejante a la hormona natural de la tiroides, se
transforma en t3 en los órganos periféricos y, al igual que la hormona endógena, desarrolla su
acción en los receptores t3, y el organismo es incapaz de diferenciar entre Levotiroxina endógena
y exógena. [4,25]
Esta medicina es un reemplazo hormonal, usualmente recetado a pacientes con
problemática de la tiroides, específicamente hipotiroidismo. También a sujetos con bocio o
agrandamiento de la glándula tiroides.
38
La Levotiroxina por vía oral se absorbe exclusivamente en el duodeno, pudiendo ser
superior a un 80%, el tiempo máximo de absorción no supera las 8 h.
Tras la ingesta, su acción a los 3-5 días, la unión de Levotiroxina a las proteínas
transportadoras específicas es muy elevada aproximadamente 99% y como el enlace proteína-
hormona no es covalente, la hormona logra intercambiarse continua y rápidamente con la
fracción de hormona libre.
Debido a la elevada unión proteica, la Levotiroxina no se elimina por hemodiálisis ni por
hemoperfusión. La vida media plasmática de la Levotiroxina es mayor de 9-10 días, el volumen
de distribución es de alrededor de 10-12 L. El hígado tiene 1/3 de la Levotiroxina extratiroidea
total, que es rápidamente intercambiable con la Levotiroxina sérica.
Las hormonas tiroideas se metabolizan principalmente en el hígado, riñón, cerebro y
músculo. Los metabolitos se excretan por orina y por heces, la aclaración metabólica total de
Levotiroxina es de 1.2 L plasma/ día [2,12].
4.2 EFECTOS SECUNDARIOS DE LA LEVOTIROXINA
Los sistemas más afectados en una intoxicación por T4 son el cardiovascular, Sistema
Nervioso Simpático y gastrointestinal. Los síntomas aparecen desde unas horas postingesta hasta
varios días después.
Las manifestaciones clínicas puede ser muy diversas, destacando entre las más graves;
arritmias cardíacas, infarto de miocardio, crisis de hipertermia, hemiparesia, psicosis aguda y
coma. A pesar de detectarse niveles plasmáticos elevados de T4 plasmáticos, hay pacientes que
no presentan sintomatología.
Se ha descrito un caso de fallecimiento durante el periodo de disminución de los niveles
de hormonales, a pesar de tener cifras diarias levemente elevadas.
39
Los efectos mejor estudiados son los cardiovasculares, entre ellos podemos destacar como
más frecuentes, la taquicardia sinusal, palpitaciones, hipertensión sistólica y aumento de la
contractilidad miocárdica.
Entre los de mayor gravedad se han descrito casos de infarto agudo de miocardio,
hipotensión y colapso vascular. La arritmia cardíaca que es más frecuencia es la taquicardia
sinusal [13,26].
En las manifestaciones neurológicas destaca hiperactividad simpática. Los pacientes
manifiestan ansiedad, midriasis, temblor, diaforesis y hiperreflexia.
También se han descrito hemiparesia, parálisis periódica, psicosis aguda, convulsiones y
coma.
La diarrea y los vómitos son los síntomas predominantes en la afectación del sistema
gastrointestinal. La literatura refiere también la presencia de dolor abdominal intenso.
Otros síntomas descritos son neumonía, miopatía, fracaso renal agudo y sepsis así como
hipertermia pérdida de peso y descamación palmar y plantar en un caso En los niños los síntomas
más frecuentes son irritabilidad, vómitos, diarrea, fiebre, insomnio, diaforesis, flushing,
taquicardia y leucocitosis [9].
Diagnóstico de intoxicación.- En las horas posteriores a la ingestión de Levotiroxina, los niveles
de T3 y T4 no reflejan la severidad del cuadro clínico, no obstante la monitorización hormonal es
importante para dirigir la agresividad terapéutica y marcar el pronóstico del cuadro. Por ello, se
deben realizar controles diarios de T3, T4 y TSH. También son necesarias realizar
determinaciones cada 4 horas de temperatura, tensión arterial y frecuencia cardíaca para controlar
posibles complicaciones.
El diagnóstico diferencial se debe realizar en caso de duda o imposibilidad de historiar del
paciente con las siguientes entidades:
- Enfermedades asociadas a hiperactividad del Sistema Nervioso Simpático: traumatismos,
infecciones y hemorragias.
40
- Hipertiroidismo endógeno y exógeno. Entre los primeros se incluyen enfermedades como
el bocio multinodular tóxico, enfermedad de Graves Basedow y tiroiditis. Entre los
exógenos destacamos la ingesta de fármacos como amiodarona, litio, preparados
hormonales e interferón fármacos como salicilatos, cocaína, anfetaminas, nicotina y
antidepresivos tricíclicos [7,29].
4.3 MANEJO TERAPÉUTICO
Es de vital importancia conocer el manejo terapéutico del paciente con ingesta accidental o
voluntaria de elevadas dosis del fármaco, por su elevada morbimortalidad. La utilización de β-
bloqueadores y las técnicas de descontaminación gastrointestinal son mencionadas por múltiples
autores. Otras opciones también descritas son el ácido iopanoico, el propiltiouracilo, diltiazem,
fenotiacina, clorpromacina, fenobarbital, esteroides y colestiramina.
- Los factores que determinan la agresividad terapéutica son:
1. Estimación de la dosis ingerida.
2. Tiempo transcurrido desde la ingestión hasta el inicio del tratamiento.
3. Asociación de la intoxicación con otros fármacos.
4. Edad del paciente y enfermedades de base, la primera medida terapéutica en pacientes
conscientes es el lavado gástrico y administración de carbón activado, así como el control de las
constantes vitales.
- Existen una serie de situaciones que indican un tratamiento más enérgico:
1. Síntomas o signos severos como por ejemplo una arritmia cardíaca o elevación de la frecuencia
cardíaca por encima de 120 latidos por minuto.
2. Enfermedad cardiopulmonar de base.
3. Ingestión de más de 5 mg de T4.
4. Edad avanzada.
41
5. Niveles de T4 superiores a 50 µg/dL. Aunque el paciente se encuentre asintomático es
necesario mantener la vigilancia en un centro médico durante al menos cinco días, dado que las
manifestaciones más graves pueden aparecer incluso 72 horas tras la ingesta [1].
Durante la estancia hospitalaria se realizarán diariamente electrocardiogramas, controles
de temperatura, frecuencia cardíaca y niveles hormonales.
El propanolol, es el fármaco de elección ante la presencia de taquicardia, hipertensión
arterial sistólica, diaforesis o temblor.
La pauta utilizada es de 10-80 mg por vía oral cada tres horas, o 1-3 mg cada cuatro horas
por vía endovenosa, En las situaciones clínicas donde este contraindicado este fármaco, la
alternativa es el diltiazem entre 30-60 mg por vía oral o 0.25 mg/kg por vía intravenosa en bolo y
posteriormente 5-10 mg/h en perfusión continua. Existen una serie de fármacos como el
propiltiouracilo, ácido iopanoico, amiodarona y esteroides, que actúan inhibiendo el paso T3-T4
pero no está claramente demostrada su utilidad en el caso de T4 de procedencia exógena. La
colestiramina, actúa a nivel de intestino delgado donde se une a los ácidos biliares y colesterol,
interrumpiendo su circulación enterohepática.
La intoxicación por Levotiroxina no es frecuente, siendo el grupo de edad con mayor
prevalencia, la edad pediátrica. La dosis toxica no está clara, dosis por debajo de 5 mg de
Levotiroxina, no suele asociarse a la aparición de síntomas. Los sistemas más afectados en una
intoxicación por T4 son el cardiovascular, Sistema Nervioso Simpático y gastrointestinal [12,24].
Los síntomas aparecen desde unas horas postingesta, hasta varios días después. En las
horas posteriores a la ingestión de Levotiroxina, los niveles de T3 y T4 no reflejan la severidad
del cuadro clínico, no obstante la monitorización hormonal es importante para dirigir la
agresividad terapéutica y marcar el pronóstico del cuadro. Por ello, se deben realizar controles
diarios de T3, T4. También son necesarias realizar determinaciones cada 4 horas de temperatura,
tensión arterial y frecuencia cardiaca para controlar posibles complicaciones [1].
42
La utilización de β-bloqueadores y las técnicas de descontaminación gastrointestinal son
mencionadas por múltiples autores. Otras opciones también descritas son el ácido iopanoico, el
propiltiouracilo.
En resumen, la intoxicación por Levotiroxina puede ser un cuadro potencialmente
frecuente y grave, por ello es necesario describir unas normas de manejo terapéutico de esta
entidad. La dosis toxica no está clara, dosis por debajo de 5 mg de T4, no suelen asociarse a la
aparición de síntomas, las manifestaciones clínicas de intoxicación por Levotiroxina pueden ser
muy diversas destacando entre las más graves: arritmias cardiacas, infarto de miocardio, crisis de
hipertermia, hemiparesia, psicosis aguda y coma.
A pesar de detectarse niveles plasmáticos elevados de T4, hay pacientes que no presentan
sintomatología [3,15].
43
COMENTARIOS
El hipotiroidismo es una enfermedad crónica multisistémica de presentación gradual con
síntomas inespecíficos.
El diagnóstico temprano contribuye a disminuir la mortalidad por alteraciones
circulatorias y cardiovasculares y evita la progresión a la forma más grave del hipotiroidismo,
que es el coma mixedematoso, que tiene elevada mortalidad.
El tratamiento es de por vida y el pronóstico es satisfactorio al establecer la dosis eficaz
para mantener las concentraciones de TSH y hormonas tiroideas en parámetros normales.
No existe una cura para el hipotiroidismo y la mayoría de las personas lo sufren de por
vida. Existen algunas excepciones: muchos pacientes con tiroiditis viral recuperan su función
tiroidea normal, al igual que algunas pacientes con tiroiditis después del embarazo.
El hipotiroidismo puede hacerse más o menos severo y puede ser necesario cambiar la
dosis de tiroxina con el tiempo. El paciente tiene que comprometerse con un tratamiento de por
vida.
Pero si toma su medicamento todos los días y colabora con su médico para conseguir y
mantener la dosis adecuada de hormona tiroidea, se podrá mantener su hipotiroidismo totalmente
controlado durante toda su vida.
Los síntomas desaparecerán y los efectos debidos a los niveles bajos de hormona tiroidea
deberán mejorar.
Si se mantiene el hipotiroidismo bien controlado, la longevidad del paciente no se verá
afectada.
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