La Radiocirugía consiste€¦ · AUTOR AÑO PAC DOSIS Máx Seguimiento (meses) % MEJORA DOLOR %...

La Radiocirugía consiste en aplicar una elevada dosis de irradiación en

una única sesión sobre un pequeño volumen

intracraneal preservando el parénquima cerebral

normal gracias a la rápida caída de dosis periférica.

T1 ± contraste T2 FIESTAT2 convencional

GAMMA KNIFE

NEURALGIA TÍPICA DEL NERVIO TRIGÉMINO

CLASIFICACIÓN CLÍNICA

•Neuralgia típica o esencial� Dolor, repentino y de intensidad variable, episodios de distinta frecuencia conperiodos sin dolor entre las crisis. Unilateral.� Factores típicos que lo desencadenan y “zonas gatillo”.� Tratamiento con fármacos: en la mayoría de los pacientes ⇒ mejoría de distintaduración.

•Neuralgia atípica:� Dolor con un componente de fondo continuo, siendo excepcional la existencia deperiodos asintomáticos.� No suele haber relación con factores o estímulos desencadenantes.� No suele responder inicialmente al tratamiento farmacológico.

Gamma Knife en la Neuralgia Típica del Trigémino

⇓Tratamiento Sintomático

Prioridades: alivio del dolor

y minimizar aparición de efectos secundarios

Etiopatogenia no esclarecida



CIRUGÍA

RADIOCIRUGÍA

FÁRMACOS 75 %


FÁRMACOS

CIRUGÍA / RADIOCIRUGÍA

Determinar distintos grupos pronósticos en pacientes con NTT


• Dosis máxima: 80-90 Gy

< 70 Gy MENOR control del dolor

> 90 Gy MAYOR hipoestesia



..

Gamma Knife en la Neuralgia del Glosofaríngeo


• En el trayecto intracisternal del nervio



• En el trayecto intracisternal del nervio

• Órgano crítico:

tronco cerebral


Unidad de Radiocirugía Gamma del Hospital Ruber Internacional de MadridDesde 1993…

Meningioma23%

Schwannoma18%

Adenomahipófisis

7%Otrosbenigno

4%

Vascular22%

Funcional8%

Metástasis12%

Glioma4%

Otrosmaligno

2%



Meningioma23%

Schwannoma18%

Adenomahipófisis

7%Otrosbenigno

4%

Vascular22%

Metástasis12%

Glioma4%

Otrosmaligno

2%

NTT 7%



225 tratamientos por NTT

136 pacientescon un seguimiento mínimo 2 años

12 % re-irradiaciones


CIRUGÍA PREVIA

Media de cirugías por paciente (rango)

TC / DMV / Otros procedimientos (nº)

32 %

2 (1 – 7)

26% (63)/ 8 % / 10 %

CARACTERÍSTICAS DE LOS PACIENTES


CIRUGÍA PREVIA



32 %

2 (1 – 7)

26% (63) / 8 % / 10 %

SENSIBILIDAD FACIAL PREVIA

NORMAL / ALTERADA 68 %/ 32 %



CIRUGÍA PREVIA



32 %

2 (1 – 7)

26% (63) / 8 % / 10 %



Tiempo (años) de evolución de la NTT hasta la RCGK 10 a. (0’7 – 50)

1/3



CIRUGÍA PREVIA



32 %

2 (1 – 7)

26% (63) / 8 % / 10 %



Tiempo (años)de evolución de la NTThasta la RCGK 10 a. (0’7 – 50)

Respuesta inicial al tratamiento farmacológico

BUENA (MEJORÍA DEL DOLOR) / sin respuesta 72 / 28 %


Seguimiento medio: 66 meses (5,5 años)

50 % seguidos de 2 - 5 años

46 % seguidos de 5 -10 años

0

2

4

6

8

10

12

14

16A

ño

s d

e s

eg

uim

ien

to

Nº pacientes



Respuesta Clínica

R1: Sin dolor-Sin Tratamiento

R2: Sin dolor-Con Tratamiento

R3: Menos dolor

R4: Sin respuesta

RESULTADOS: respuesta clínica


Respuesta Clínica



R3: Menos dolor

R4: Sin respuesta

81,2 %Tiempo medio de respuesta:

3 meses(27 % inmediata)



Respuesta Clínica



R3: Menos dolor

R4: Sin respuesta

81,2 %

94 %



Respuesta Clínica



R3: Menos dolor

R4: Sin respuesta



% pacientes sin dolor

Respuesta inicial a fármacos

Tratamientos quirurgicos previos

SÍ NO SÍ NO

85’7 69’7 70,8 87,5

Respuesta negativa a fármacos y Cirugía previa :

Peor control del dolor (estadísticamente significativo)



Estado de sensibilidad previo

Nervio - Ramas

Tiempo de evolución de la NTT

Dosis administrada

Tratamiento previo con RCGK

Desmielinización en la RM

0

10

20

30

40

50

60

70

normal vaso

SIN DOLOR

r3-r4

Significación estadística



Alteraciones en la sensibilidad: 32 %Tiempo medio para su aparición: 14 meses

-1 anestesia-4 disestesias

RESULTADOS: efectos secundarios

Segundos tratamientos de RCGK

Mayor toxicidad (estadísticamente significativo)

(64 % versus 28%)

RESULTADOS: recidivas

� 32% de recidivas. Tiempo medio: 24 meses (1–81).

factores asociados: edad < 65, CIR previa, no respuesta a fármacos

� 2/3 de las recidivas se recuperan exclusivamente con tratamiento

farmacológico a los 9 meses (0’5 – 42)

RECIDIVAS MANTENIDAS: 13 %

Tratamiento farmacológico fallido: CIRUGÍA vs RCGK

AUTOR AÑO PAC DOSIS

Máx

Seguimiento

(meses)

% MEJORA

DOLOR

% SIN

DOLOR

% TOXICIDAD % RECIDIVA

Young B 2013 250 90 68.9 89,5 71,4 32.9 14.3

Martinez N 2012 136 86 66 (2) 94 81,2 32 13

Lee JK 2012 22 77,1 92,2 (5) 68,3 27,3 4,5

Tuleasca C 2012 497 85 43,8 91,7 20,4 34,4

Park SH 2011 17 80-90 43,8 (3) 94,1 76,4 23,5 35,3

Rosenberg JC 2011 96 71 (2) 61 31 20,8

Mark RJ 2011 556 80 120 (5) 76,7 53,9 10,3

Riesenburger R 2010 53 80 48 (3) 58,5 33,9 36

Little AS 2008 136 80-90 76 (4) 83 41 5 23

Fountas K 2007 106 85 36 89,6 82,5 16 -

Martinez N 2006 59 84 23,6 84,2 76,2 20,3 10,8


RESULTADOS A LARGO PLAZO


Máx

Seguimiento

(meses)

% MEJORA

DOLOR

% SIN

DOLOR


Young B 2013 250 90 68.9 89,5 71,4 32.9 14.3

Martinez N 2012 136 86 66 (2) 94 81,2 32 13

Lee JK 2012 22 77,1 92,2 (5) 68,3 27,3 4,5

Tuleasca C 2012 497 85 43,8 91,7 20,4 34,4

Park SH 2011 17 80-90 43,8 (3) 94,1 76,4 23,5 35,3

Rosenberg JC 2011 96 71 (2) 61 31 20,8

Mark RJ 2011 556 80 120 (5) 76,7 53,9 10,3

Riesenburger R 2010 53 80 48 (3) 58,5 33,9 36

Little AS 2008 136 80-90 76 (4) 83 41 5 23

Fountas K 2007 106 85 36 89,6 82,5 16 -

Martinez N 2006 59 84 23,6 84,2 76,2 20,3 10,8



SEGUIMIENTO MÍNIMO 2 AÑOS


Máx

Seguimiento

(meses)

% MEJORA

DOLOR

% SIN

DOLOR


Young B 2013 250 90 68.9 89,5 71,4 32.9 14.3

Martinez N 2012 136 86 66 (2) 94 81,2 32 13

Lee JK 2012 22 77,1 92,2 (5) 68,3 27,3 4,5

Tuleasca C 2012 497 85 43,8 91,7 20,4 34,4

Park SH 2011 17 80-90 43,8 (3) 94,1 76,4 23,5 35,3

Rosenberg JC 2011 96 71 (2) 61 31 20,8

Mark RJ 2011 556 80 120 (5) 76,7 53,9 10,3

Riesenburger R 2010 53 80 48 (3) 58,5 33,9 36

Little AS 2008 136 80-90 76 (4) 83 41 5 23

Fountas K 2007 106 85 36 89,6 82,5 16 -




Máx

Seguimiento

(meses)

% MEJORA

DOLOR

% SIN

DOLOR


Little AS 2008 136 80-90 76 (4) 83 41 5 23




Tratamiento

Seguimiento

CONTROL MEDIANTE RM

TC > 10 Gy en 82 % pac.

Volumen: 0’15 cc (0’005 – 0’55 cc)


• RCGK: método poco cruento. Control TOTAL del dolor 81% pac. (similar o superior aotras técnicas).

• Morbilidad 32%: tolerable e inferior a la mayoría de procedimientos quirúrgicos ylimitada a deterioro de la sensibilidad

• Mejores resultados en:

› 40-70 años› historia de NTT < 10 años› buena respuesta inicial a fármacos› ausencia de manipulaciones previas› imagen vascular en la RM

• Primera opción en grupos pronósticos favorables.

• Plantear en grupos pronósticos desfavorables, previamente a la cirugía por su menortoxicidad y la mejor respuesta de los pacientes no intervenidos.

CONCLUSIONES

GAMMA KNIFE


NEURALGIA DEL NERVIO GLOSOFARÍNGEO

CIRUGÍA:

CONTROL DOLOR 80-90 %

DAÑO PPBB 8-19 %


AXIAL SAGITAL CORONAL

GAMMA KNIFE



DOLOR NEUROPÁTICO

Gamma Knife en Dolor Neuropático

3 casos- CIR tumor orbitario- Traumatismo facial - Múlti ples CIR NTT

Seguimiento respectivo: 32 y 24 meses

Mejoría del dolor y mejor calidad de vida

Número limitado de casos: NO permite conclusiones definitivas

CINGULOTOMÍA

DOSIS ABLATIVAS: Dosis máxima: 120 Gy

Cingulotomía estereotáxica bilateral: Planificación


Cingulotomía estereotáxica bilateral: Control


Cingulotomía estereotáxica derecha: ControlRM FUNCIONAL


Cingulotomía estereotáxica derecha: ControlTRACTOGRAFÍA


GAMMA KNIFE



DOLOR NEUROPÁTICO

¿ DOLOR FACIAL ATIPICO ?

CLASIFICACIÓN CLÍNICA

•Neuralgia típica o esencial� Dolor, repentino y de intensidad variable, episodios de distinta frecuencia conperiodos sin dolor entre las crisis. Unilateral.� Factores típicos que lo desencadenan y “zonas gatillo”.� Tratamiento con fármacos: en la mayoría de los pacientes ⇒ mejoría de distintaduración.

•Neuralgia atípica:� Dolor con un componente de fondo continuo, siendo excepcional la existencia deperiodos asintomáticos.� No suele haber relación con factores o estímulos desencadenantes.� No suele responder inicialmente al tratamiento farmacológico.

Gamma Knife en Dolor Facial Atípico

103 tratamientos

58% intervenidos previamente (5 cir/pac)- Termocoagulación G. Gasser- Descompresión microvascular

- RIZOTOMIA (4 pac)

Seguimiento medio: 35 meses (rango 12-130)



Respuesta Clínica



R3: Menos dolor

R4: Sin respuesta


GAMMA KNIFE



DOLOR NEUROPÁTICO

¿ DOLOR FACIAL ATIPICO ?

CEFALEA EN RACIMOS

Gamma Knife en la Cefalea en Racimos

AUTOR AÑO PAC SEGUIMIENTO DOSIS SIN DOLOR

MEJOR TOXICIDAD

Ford 1998 6 12 70 4 1 – 1 leve 1

Donnet 2005 10 13 85 3 3 - 2 transitoria 5 (d.d)

McClelland 2006 10 40 75 0 9 leve 5

Kano 2011 17 34 80 TN/SPG

3 7 8

HRI 2011 9 21 90 3 2 leve 4

ORL, NRL, PSIQUIATRÍA, ESPECIALISTAS EN DOLOR, ONCO. MEDICA, PEDIATRIA, ENDOCRINO…

• Neurorradiólogos

– J. Escribano Vera

– J. Álvarez Linera

• Neurocirujanos

– R. Martínez Álvarez

– E. Kusak Lambea

• Oncológo Radioterápico

- N. E. Martínez Moreno

• Físicos

- G. Rey Portolés

- J. Gutiérrez Sárraga

• Técnicos de RT

– A. González Arce

– A.I. Sánchez Fantova

• Técnicos de RX

– R. Herdia Padilla

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