TEMA 7.

Documentos legales aplicados a Ciencias

Sociales, de la Salud y la investigación biomédica

Isabel Legaz Pérez

Eduardo Osuna Carrillo de Albornoz

Mª Isabel Salmerón Caparrós

Marina Caparrós Guerrero

Ley 41/2002

Art. 3. “el conjunto de documentos que contienen los datos, valoraciones e informaciones de cualquier índole sobre la situación y la evolución clínica de un paciente a lo largo del proceso asistencial”.

Art. 14.1. “Comprende el conjunto de los documentos relativos a los procesos asistenciales de cada paciente, con la identificación de los médicos y de los demás profesionales que han intervenido en ellos, con objeto de obtener la máxima integración posible de la documentación clínica de cada paciente, al menos, en el ámbito de cada centro”.

DEFINICIÓN

https://cdn.line.do/uploads/5624fd016ce2475c0ab4533a_1445265358707_720.jpg

Art. 52.1. La historia clínica es el conjunto de documentos sanitarios en los que se recoge toda la información clínica de un paciente, que se va generando en los diferentes procesos asistenciales del usuario.

Ley 3/2009, Región de Murcia.

DEFINICIÓN

Art. 19 “Los actos médicos quedarán registrados en la correspondiente historia clínica. El médico tiene el deber y el derecho de redactarla. La historia clínica incorporará la información que se considere relevante para el conocimiento de la salud del paciente, con el fin de facilitar la asistencia sanitaria.”

Código de Deontología

DEFINICIÓN

“el documento fundamental y elemental del saber médico, en donde se recoge la información confiada por el enfermo al médico, para obtener el diagnóstico, tratamiento y la posible curación de su enfermedad”.

“la transcripción de la relación médico-paciente”

Laín Entralgo

DEFINICIÓN

Art. 15.1. La historia clínica incorporará la información que se considere trascendental para el conocimiento veraz y actualizado del

estado de salud del paciente.

Ley 41/2002

Art. 15.2. (…)

a) La documentación relativa a la hoja clínico-estadística.

b) La autorización de ingreso (*).

c) El informe de urgencia (*).

d) La anamnesis y la exploración física.

e) La evolución.

f) Las órdenes médicas.

g) La hoja de interconsulta.

h) Los informes de exploraciones complementarias.

i) El consentimiento informado (*).

j) El informe de anestesia (*).

k) El informe de quirófano o de registro del parto (*).

l) El informe de anatomía patológica (*).

m) La evolución y planificación de cuidados de enfermería.

n) La aplicación terapéutica de enfermería.

ñ) El gráfico de constantes (*).

o) El informe clínico de alta (*).

(*) Exigibles cuando se trate de procesos de hospitalización o así se disponga.

CONTENIDO MÍNIMO DE LA HISTORIA CLÍNICA

La historia clínica debe incluir:

Toda la información pertinente que el enfermo proporcione al médico.

Datos procedentes de la exploración clínica y exámenes complementarios.

Diagnóstico, tratamiento y comentarios sobre la evolución.

Puede recoger además, información aportada por los familiares o comentarios del equipo médico.

EN CONCLUSIÓN:

http://www.hospitaloccidentekennedy.gov.co/esekennedy/images/imagene

s/hc.jpg

Los protagonistas en la elaboración de la historia clínica son:

El paciente: Datos aportados durante la anamnesis. Esta información está sujeta a:

- La capacidad memorística del paciente

- Subjetividad

El médico: En su elaboración intelectual contextualiza la información para atender o resolver el problema de salud.

Pueden participar otras personas que proporcionen información de tipo asistencial.

Es necesario un lugar físico que permita custodiar y preservar el documento.

LA HISTORIA CLÍNICA COMO PROCESO

La historia clínica es un instrumento destinado fundamentalmente a garantizar una asistencia adecuada al paciente (art. 16 de la Ley 41/2002).

Otros fines:

Judicial

Epidemiológico

De salud pública

De investigación

De docencia

De inspección, organización, planificación, evaluación, acreditación y funcionamiento del sistema sanitario

FINALIDAD DE LA HISTORIA CLÍNICA

Centro sanitario (Art. 17.1 de la Ley 41/2002), bajo la responsabilidad de la dirección (art. 17.4 de la Ley 41/2002).

Profesionales sanitarios que desarrollen su actividad de forma individual (art. 17.5 de la Ley 41/2002). Permanece un deber de conservación tras el cese de la actividad, en el que se subrogan los herederos (Art. 661 C. Civil).

CONSERVACIÓN DE LA HISTORIA CLÍNICA

Administración Sanitaria o entidad titular del centro en donde se presta la

asistencia.

Al profesional sanitario

En el caso de asistencia por cuenta ajena

En el caso de asistencia por cuenta propia

CONSERVACIÓN Y CUSTODIA DE LA HISTORIA CLÍNICA

Los centros sanitarios tienen la obligación de conservar la documentación clínica (…) aunque no necesariamente en el soporte original (...)

Ley 41/2002

(…) como mínimo, durante veinte años a contar desde la fecha de alta del último proceso asistencial (…)

(…) como mínimo, cinco años contados desde la fecha del alta de cada proceso asistencial.

Ley 3/2009 de la

Región de Murcia

(…) los centros que hayan procedido a una interrupción del embarazo deberán cancelar de oficio la totalidad de los datos de la paciente una vez transcurridos cinco años desde la fecha de la intervención.

LO 2/2010, de 3 de marzo, de salud sexual y reproductiva y

de la interrupción voluntaria del embarazo

CONSERVACIÓN Y CUSTODIA DE LA HISTORIA CLÍNICA

El paciente o autorizados: familiares o representados.

Fines asistenciales: Profesionales sanitarios y personal administrativo.

Fines de investigación y/o docencia.

Fines judiciales

El personal que accede a los datos de la historia clínica

en el ejercicio de sus funciones queda sujeto al deber de secreto.

DERECHO DE ACCESO A LA HISTORIA CLÍNICA

Personal sanitario

Queda sujeto al deber de secreto.

Paciente

En persona o mediante

representación debidamente

acreditada

Instituciones jurídicas, docencia,

investigación

Obligación de preservar los datos de identificación del paciente (excepto para los tribunales

de justicia si se considera

imprescindible).

Familiares o persona

autorizada

Previa autorización

ACCESO A LA HISTORIA CLÍNICA

Restricciones al acceso del paciente a la historia clínica:

Cuando se viole la confidencialidad de los datos aportados por terceras personas

Cuando se vulneren derechos de los profesionales sanitarios que han participado en su elaboración

A los familiares de un paciente fallecido si éste dejó constancia en vida de su oposición

ACCESO A LA HISTORIA CLÍNICA

- Errores de interpretación.

- Estado de necesidad terapéutica.

- Información proporcionada por terceras personas.

- Anotaciones subjetivas redactadas por los profesionales, con una finalidad asistencial.

¿Qué problemas plantea el acceso indiscriminado del paciente a su

historia clínica?

Comentarios o impresiones personales que puede hacer el médico en un

momento determinado, siempre que tengan trascendencia clínica, pues en otro caso no deberían incluirse en el historial”. (Sánchez Caro y Abellán, 2003).

◦ Valoraciones sobre hipótesis diagnósticas no demostradas

◦ Sospechas acerca de incumplimientos terapéuticos

◦ Sospechas de tratamientos no declarados

◦ Sospechas de hábitos no reconocidos

◦ Sospechas de haber sido víctima de malos tratos

◦ Comportamientos insólitos

(Circular 1/2009 del Servicio de Salud de Castilla la Mancha –SESCAM-)

Anotaciones subjetivas

Mayoría de edad sanitaria (16 años) (en concordancia con el art.

9.3.c de la Ley 41/2002).

A partir de los 14 años es el titular del derecho de acceso ◦ Art. 13.1. RD 1720/2007 “Podrá procederse al tratamiento de los datos de los

mayores de catorce años con su consentimiento, salvo en aquellos casos en los que la Ley exija para su prestación la asistencia de los titulares de la patria potestad o tutela. En el caso de los menores de catorce años se requerirá el consentimiento de los padres o tutores”.

◦ Art. 162.1 CC “excluye la representación legal de la patria potestad todos aquellos actos relativos a los derechos de la personalidad que el menor de edad pueda realizar por sí solo de acuerdo con las leyes y sus condiciones de madurez”.

DERECHO DE ACCESO DEL MENOR

No importa la edad real del sujeto, sino la facultad de comprender.

Hay que analizar cada caso concreto para determinar si el menor reúne, en realidad, condiciones de

madurez suficiente, dada la variabilidad que en tal sentido puede haber en cada supuesto.

Madurez

DERECHO DE ACCESO DEL MENOR

El paciente: es quien relata la información acerca del proceso asistencial y/o de su problema de salud.

El médico y otros profesionales sanitarios: participan en su elaboración y puede entenderse como una creación intelectual (art. 10 del RD Legislativo 1/1996, de 12 de abril, por el que se aprueba el texto refundido de la Ley de Propiedad Intelectual).

Administración Sanitaria o entidad titular del centro, en donde se presta la asistencia.

PROPIEDAD DE LA HISTORIA CLÍNICA

Ley 41/2002, de 14 de noviembre, básica reguladora de la autonomía del paciente y de derechos y obligaciones en materia de información y documentación clínica.

BIBLIOGRAFÍA

Circular 1/2009 del Servicio de Salud de Castilla la Mancha (SESCAM)

Ley 3/2009, de 11 de mayo, de los derechos y deberes de los usuarios del sistema sanitario de la Región de Murcia.

http://www.boe.es/boe/dias/2011/02/09/pdfs/BOE-A-2011-2493.pdf

https://www.boe.es/diario_boe/txt.php?id=BOE-A-2002-22188

Sánchez Caro, J., Abellán, F. “Derechos y deberes de los pacientes”.Ed. Comares, Granada. 2003.

Ley 20/2011, de 21 de julio, del Registro Civil.

Ley Orgánica 2/2010, de 3 de marzo, de salud sexual y reproductiva y de la interrupción voluntaria del embarazo.

https://www.boe.es/boe/dias/2010/03/04/pdfs/BOE-A-2010-3514.pdf

Real Decreto de 24 de julio de 1889 por el que se publica el Código Civil

https://www.boe.es/buscar/pdf/1889/BOE-A-1889-4763-consolidado.pdf