14-12-2010

| ARTURO JUÁREZ FLORES

FACMED

UNAM

1111 LA EVALUACIÓN CARDIOLÓGICA DE FEDERICO

Universidad Nacional Autónoma de México

Por mi raza hablara el espíritu.

Facultad de Medicina Aliis Vivere

12x10FMIBC03

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Tabla de contenido

3 Glosario Médico

4 Introducción

5 Marco Clínico

6 Métodos

9 Planteamientos de problema

10 Diagnósticos presuncionales

12 Diagnóstico

13 Tratamiento

13 Tratamientos raros

14 Conclusiones

14 Objetivos de Aprendizaje

15 Referencias

Dedicado a Alexandra Ibáñez. Con todo mi amor

para ti

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Glosario Medico (Términos MeSH)

Reuma: Enfermedad que se manifiesta generalmente por inflamaciones dolorosas en las partes musculares y

fibrosas del cuerpo.

Nutrition Disorders: Disorders caused by nutritional imbalance, either overnutrition or undernutrition.

Overnutrition: An imbalanced nutritional status resulted from excessive intake of nutrients. Generally,

overnutrition generates an energy imbalance between food consumption and energy expenditure leading to

disorders such as OBESITY.

Atherosclerosis A thickening and loss of elasticity of the walls of ARTERIES that occurs with formation of

ATHEROSCLEROTIC PLAQUES within the ARTERIAL INTIMA.

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Introducción

Presentamos el caso de Federico. Tiene 35 años de edad. Es un paciente que presenta molestias

cardiorrespiratorias y refiere al consultorio a causa de esas molestias. Es un programador de computadoras

que pasa por una tensión laboral que genera estrés.

El trabajo consiste en la determinación del factor que género este síntoma aplicando el perfil del médico

cirujano competente.

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Marco clínico

Presentamos el caso de Federico, nuestro paciente, es hombre (evidentemente) y tiene 35 años de edad. A

continuación expresamos los datos relevantes para el caso.

Federico tiene 35 años de edad, se considera un adulto. Su alimentación se basa en comida rápida,

carbohidratos abundantes simples y complejos, bebidas gaseosas no-

alcohólicas y consumo de café. No practica algún deporte. No hace

ejercicio y es sedentario.

Referente al padecimiento actual, presentó disnea, taquicardia,

palpitaciones y fatiga al ejercicio común, presenta antecedentes de

Sarampión a la edad de 6 años y un cuadro de Faringoamigdalitis, con

repetición desde la infancia y sobrepeso desde la infancia.

Durante la exploración física se observa a un paciente íntegro y bien

conformado una edad aparente mayor a la cronológica, y es

endomórfico.

Sus signos vitales indican prehipertensión (134/82 mmHg) y un ritmo

cardiaco de reposo en el límite superior (90 bpm) y presenta sobrepeso

(95 Kg) de acuerdo a su IMC. Resaltamos que no se palpa su tiroides ni

tiene soplos en el corazón. Su abdomen muestra acúmulos de grasa, es globoso, blando y no doloroso a la

palpación superficial o profunda. Tiene calvicie coronaria. Se encuentra onicofagia.

En la evaluación psicológica se encuentra un aislamiento emocional y esta angustioso, probablemente

debido a su situación laboral. Muestra cooperación y actitud libremente escogida

Respecto a su información social, es soltero y tiene un trabajo de programador de computadoras (trabajo

estresante) donde actualmente están recortando personal. No menciona nada acerca de Alcoholismo,

Tabaquismo o cualquier otra adicción.

Desea inscribirse a un curso de paracaidismo básico en la UNAM así que después de un diagnóstico se le

realizó una prueba de esfuerzo para valorar su capacidad cardiaca

Se le trato con un régimen de acondicionamiento físico y control de la dieta, y seguimiento en Medicina del

deporte con un programa integral de acondicionamiento físico y nutrición.

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Métodos

Se presenta Federico a su primera visita en el consultorio, donde comentó que su alimentación giraba en

torno a comida rápida toda la semana (lo que se refiere a pizzas, papas fritas, etc…) cuyo contenido es de

36%masa de grasa saturada y 42%masa de carbohidratos y 600mg de sodio (40% de la dieta de un adulto,

con dos rebanadas y una mordidita completas tu consumo de sodio diario, pero usualmente la gente ingiere

más de 4 rebanadas por cena de pizza); y refresco en exceso así que se investigó el contenido del refresco,

donde resaltó el efecto de los colorantes artificiales sobre la deficiencia de la vitamina B6, que participa

activamente a la metabolización correcta de Carbohidratos y proteínas como el glucógeno. De igual modo, el

refresco (y el café) contienen un alcaloide purínico llamado cafeína, el cual es un psicoestimulante, provoca

cambios importantes de conducta, genera ansiedad, taquicardia, alteración en los hematíes y manifiesta

insomnio.

Utilizando la fórmula del metabolismo basal para un hombre de su edad (Harris Benedict):

66,473 + (13,751 x masa (kg)) + (5,0033 x estatura (cm)) - (6,55 x edad (años))

66,473 + 13,751 x 95 + 5.0033 x 180 – 6.55 x 35 =

66,473 + 1686 + 900 – 229.25 = 2881 Kcal /Día

Hay que hacer un estudio minucioso de su dieta. Así determinamos que su ingesta calórica es alta a la

estándar de 2000 kcal/día.

En base a esto se concluye que Federico tiene una mala dieta y un desorden alimenticio, que sumado a la

falta de ejercicio se refleja en su sobrepeso.

Refiere Taquicardia, que puede ser causada por varias razones como: ansiedad, insuficiencia renal,

depresión, alguna infección de órgano, nerviosismo, hemorragia, trastorno cardiaco (Arritmias),

psicoestimulantes, algunos fármacos. Si es pasajera puede deberse al estrés.

El paciente se queja de fatiga al ejercicio leve, pero sin llegar a astenia. La fatiga puede ser una respuesta

normal e importante al esfuerzo físico, al estrés emocional, al aburrimiento o la falta de sueño.

En la segunda consulta, revisamos su alimentación un poco más a fondo y definimos que eran los glúcidos

complejos y simples, en cuanto a la ingesta recomendada de Gaseosas, su ingesta es excesiva y puede ser un

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factor determinante en el diagnóstico, y por el lado del café, su consumo es óptimo y se informó a Federico

acerca de las causas de las palpitaciones: Anemia, ansiedad, estrés o miedo; cafeína, algunos fármacos,

cocaína, pastillas dietéticas (como el DNF en bajas concentraciones), Ejercicio más intenso del habitual,

fiebre, hiperventilación, bajos niveles de oxígeno en la sangre, valvulopatía cardiaca (Incluyendo un prolapso

de la válvula mitral), nicotina e hipertiroidismo.

Se investigó acerca de las consecuencias del Sedentarismo físico, que son Obesidad, hipertensión y

arterioesclerosis.

Se revisaron sus APNP y se determinó que el sarampión es irrelevante en el caso, pero que la

faringoamigdalitis. La fiebre reumática1 se presenta después de la faringitis estreptocócica y afecta a las

articulaciones, corazón, piel y cerebro. Presenta las siguientes complicaciones: Arritmias, Daño a las válvulas

cardiacas (remarco, Estenosis mitral y aórtica), Endocarditis, Insuficiencia Cardiaca, Pericarditis y Corea de

Syndenham.

Durante su tercera consulta se le realizó una exploración física donde se demostró que su edad aparente es

mayor a la cronológica, esto explica un estado avanzado de estrés oxidativo2 y también, junto con su

angustia o una posible tricotilomania3 pueden explicar la calvicie coronal. Es endomórfico (obeso, con

prominencia del abdomen) TA elevada, cercana a hipertensión y por lo tanto denominada prehipertensión,

IMC de 30 que revela obesidad de segundo grado.

Federico tiene cambios ungueales secundarios a onicofagia (Se come las uñas), resultados de su ansiedad. La

onicofagia4 es una conducta psicológica que manifiesta desesperación ante los problemas mediante el

mecanismo de defensa de Control.

En su cuarta visita, le fue referido a una prueba de esfuerzo con el fin de valorar su capacidad funcional

Razones para realizar el procedimiento5

El cuerpo necesita niveles más altos de oxígeno durante la actividad física. La prueba de esfuerzo cardíaco se

utiliza con el objetivo de evaluar la capacidad del músculo del corazón para enviar oxígeno adicional. La

prueba se realiza con más frecuencia:

Para evaluar si las quejas del dolor en el·pecho están relacionadas con el corazón

Para determinar si las arterias que proporcionan sangre con oxígeno al corazón presentan bloqueos

o estenosis·(Cardiopatía isquémica o CHD, por sus siglas en inglés)

Para identificar una frecuencia cardíaca irregular que se presenta sólo durante la actividad

Para controlar la respuesta del corazón al tratamiento o a los procedimientos cardíacos

Para determinar un nivel seguro de participación antes del inicio de un régimen de ejercicio

Para planificar el ritmo y la intensidad de la rehabilitación después de un ataque cardíaco

Para diagnosticar la presencia de una CHD asintomática en ciertas personas con alto riesgo

En la quinta sesión, se había realizado una prueba de esfuerzo para evaluar al paciente. Antes del

procedimiento, un médico también puede realizar5:

Examen físico

ECG en reposo (Mide las corrientes eléctricas a través del miocardio)

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Ecocardiograma: prueba que utiliza ondas sonoras de alta frecuencia (ultrasonido) para examinar el

tamaño, la forma y el movimiento del corazón y la función de sus válvulas.

Revisión de medicamentos: algunos medicamentos no deben adm

inistrarse antes de la prueba

Por otro lado se le indicó a nuestro paciente:

Se abstuviera de comer o beber durante 4 horas (excluyendo agua)

Evitar productos con cafeína de 24 horas antes de la prueba

No fumar durante varias horas antes de la prueba

Usar ropa cómoda y calzado para ejercitarse

Si tiene diabetes, llevar su detector de glucosa

Una prueba de esfuerzo con una o más de las siguientes características se considera positiva:

Cambios en el ECG característicos de un bajo suministro de oxígeno al músculo del corazón

Angina (dolor en el pecho producido por un suministro bajo de oxígeno al músculo del corazón) o

gran dificultad para respirar; en especial, si se asocia con cambios en el ECG

Resultados del talio que pueden indicar áreas del corazón que no reciben el suficiente oxígeno

durante el ejercicio pero que posiblemente no producen angina

Incapacidad para aumentar adecuadamente la frecuencia cardíaca o la presión arterial durante el

ejercicio

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Planteamientos de problemas

¿Su Padecimiento actual es un problema cardiovascular?

o Los signos y síntomas registrados indican un problema cardiovascular con principal

atención en el corazón

¿Su padecimiento es causado por su mala alimentación?

o En efecto, la mayoría de las enfermedades cardiovasculares son causadas por mala

alimentación, en este caso sobrenutrición. Además de la falta de ejercicio o un agente

patogénico.6,7,8

¿Su padecimiento se relaciona con su falta de actividad física?

o El ejercicio ayuda a mantener en forma al organismo, en especial a los aparatos

cardiovascular y respiratorio. En la falta de ejercicio, los sistemas se hacen vulnerables a

enfermedades. Cita requerida

¿Tendrá elevados sus niveles de lípidos/colesterol/glucosa en la sangre?

o Se requiere de un exámen para verificar. En caso de tener elevada su glucosa en la sangre,

podemos pensar en diabetes mellitus. En caso de tener elevado el colesterol, podemos

pensar en ateroesclerosis. En el caso de los lípidos, se ha demostrado que la hiperlipidemia

puede provocar isquemia silenciosa del miocardio.(SIM)

o Hay que realizar una química sanguínea que involucre estos datos2

¿Su trastorno alimenticio es causado por su trabajo?

o Hay que revisar la dieta de Federico, pero en la mayoría de los casos, el exceso y/o

condiciones de trabajo ocasionan un desorden alimenticio, sea el caso de no ingerir los

nutrientes necesarios para la dieta o bien, ingerir demasiada energía de la que se usa. 11

¿Su Falta de ejercicio se causa por su trabajo?

o Se debe de revisar el horario de Federico aunque como opinión personal, la falta de

ejercicio no se debe al trabajo sino a la falta de motivación para hacerlo.

¿La fatiga que presenta es a causa de la alimentación, de la falta de ejercicio o ambas?

¿La mala alimentación y el sedentarismo le hacen propenso a padecer enfermedades

cardiovasculares?

¿La faringoamigdalitis desencadenó fiebre reumática?

¿La angustia que presenta afecta directamente a su estado?

o La angustia también es un factor importante en la causa de este estado debido a la acción

hormonal12

, por ejemplo, la liberación de adrenalina o cortisol2

¿Su estrés laboral afecta a su sistema cardiovascular?

o Debido a que el estrés es causado en gran medida por la carga de trabajo13

, y de acuerdo a

Federico podemos concluir que su enfermedad puede ser causada por el estrés12

(Ver

pregunta anterior)

¿La taquicardia y palpitaciones nos indican algún problema cardiovascular?

o Si, usualmente está relacionada con el nodo AV14

¿Su afeccion será cardiovascular o nerviosa?

o La afección nerviosa causa en parte la afección cardiovascular12

¿Ansiedad y angustia causaran su problema?

o Si (Vease preguntas anteriores)

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Diagnósticos presuncionales

“Antes de solicitar cualquier examen pregúntese: ¿Que haré si sale positivo? y ¿Qué haré si sale negativo? Si

la respuesta es la misma, no los solicite”

Diagnóstico Examen para confirmarlo

Hiperlipidemia Química sanguínea Lipidos Totales | > 800 mg/dL Triacilgliceroles | > (H) 258 mg/dL (2.91 mmol/L)

Hipercolesterolemia Química sanguínea Colesterol (adulto) >310 mg/dL

Hiperglucemia Química sanguínea Glucosa (ayuno) > 115 mg/dL

Sobrepeso/obesidad IMC > 30 Pre-obeso, obeso

Diabetes (descartado por falta de síntomas) Prueba de glucosa sanguínea en ayuno (PGA). 100 mg/dL <> 125 mg/dL: Prediabetes. > 125 mg/dL: Diabetes Prueba de Tolerancia Oral a la Glucosa (PTOG). 149 mg/dL < > 199 mg/dL Prediabetes. > 200 mg/dL Diabetes.

Hipertensión (Confirmado como Pre-Hipertensión

Prueba de TA Buena:[(100-140)/(60-90) mmHg]

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Hipertensión (140-90)

Sx Metabólico Circunferencia de cintura Elevado > 102 (FEDERICO = 105) Triacilgliceroles Química Sanguínea TA (Prehipertenso) Colesterol HDL Química Sanguínea Glucosa de Ayuno Química Sanguínea

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Trastorno de ansiedad (descartado) Test de ansiedad y personalidad Arritmia Cardiaca Hipoglucemia

Depresión Test de Personalidad

Angustia Test de Personalidad y estrés

Fiebre Reumática Debido a que esta enfermedad tiene diferentes formas, no existe un examen específico para diagnosticarla de manera contundente. El médico puede llevar a cabo un examen cuidadoso que abarca sonidos cardíacos, piel y articulaciones. Los exámenes pueden abarcar: Examen de sangre para verificar la presencia de infecciones recurrentes por estreptococos (como un examen de antiestreptolisina O) Conteo sanguíneo completo Electrocardiografía Tasa de sedimentación (ESR)

Ateroesclerosis Química sanguínea, para determinar el colesterol sanguíneo

Hipertiroidismo El examen físico puede revelar agrandamiento de la tiroides, temblor, reflejos hiperactivos o aumento de la frecuencia cardíaca. La presión arterial sistólica (el primer número en una lectura de la presión arterial) puede ser elevada. Nivel de TSH (hormona estimulante de la tiroides) que usualmente está bajo

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Diagnósticos

Prehipertensión/Hipertensión

El diagnóstico surge ante las cifras de TA que se presentan. La etiología de este padecimiento la atribuyo a

tres factores principales, la mala alimentación, la falta de ejercicio y la angustia. En caso de que Federico

tuviese fiebre reumática, sería un factor importante para un severo daño Vascular. En cuanto a afecciones

cardiacas, la angustia parece ser la causa.

Otro factor importante que se debe mentalizar es la presión osmótica de su sangre, en este caso, la elevada

ingesta de sodio contribuye al aumento en la presión osmótica sanguínea. Esto apunta hacia una falla

neurológica en el hipotálamo o una falla renal.9

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Tratamiento

Federico fue sometido a una Prueba de esfuerzo

¿La prueba de Federico le resultará satisfactoria para actividades deportivas extremas?

o De acuerdo a las pistas biológicas, es poco probable que Federico pueda realizar

un deporte extremo. Pero habrá que esperar a las pruebas para confirmarlo

o La prueba puede resultar positiva o negativa, siendo positiva la indicación de una

alteración

Federico fue sometido a un régimen de acondicionamiento físico y un cambio en la dieta que sigue.

¿El acondicionamiento físico controlará las cifras de tensión arterial?

¿El control de la dieta controlará las cifras de tensión arterial?

o Reducir la sal, el aumento de potasio, evitar el alcohol, la dieta y el control

multifactorial, reducción de peso, dejar de fumar, el ejercicio físico y manejo del

estrés.16

Federico fue canalizado a Medicina del Deporte en la UNAM para que le diseñaran un plan de

acondicionamiento físico y una dieta

Tratamientos Raros

Aromaterapia15

Los coreanos demostraron que la aromaterapia es efectiva en la disminución de la presión sanguínea

sistólica por estimulación de la actividad en el sistema nervioso simpático. Suena raro y es un artículo del

cual no me fiaría tanto.

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Conclusiones

La hipertensión es un padecimiento muy extendido en el mundo, y México está por encima del promedio,

entre los primeros lugares de la lista6. Este trastorno presenta alta incidencia debido a la falta de ejercicio del

pueblo mexicano y a la mala alimentación que llevamos. En una opinión personal manifiesto que las causas

de estos graves problemas son: la televisión, las madres y sobre todo las abuelitas pasan demasiado tiempo

frente al televisor y bajo esa excusa no realizan actividad física a y las compañías que se dedican a la

industria de las “botanas” y a la comida rápida agregan muchos componentes para una dieta mal

balanceada y equilibrada.

La hipertensión es una patología incapacitante. Un individuo con hipertensión aumenta sus factores de

riesgo hacia otras enfermedades y es causa de un bajo rendimiento laboral si se trabaja activamente.

Objetivos de aprendizaje

Utilizar los recursos electrónicos a su alcance y realizar una búsqueda para explicar los datos

encontrados en el caso clínico

Relacionar los hallazgos de la exploración cardiovascular (focos de auscultación cardiaca) con la

anatomía y la embriología del corazón y los grandes vasos

Señalar las diferencias del tejido muscular y su relación funcional

Identificar los cambios del metabolismo muscular en reposo y durante el ejercicio

Identificar los pasos de la exploración física: inspección, Palpación, percusión y auscultación cardiaca

Realizar la exploración cardiovascular básica y la correcta identificación de los ruidos cardiacos

normales.

Competencias desarrolladas: 5,3,4,6,2,8,1,7

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Referencias:

Todos los argumentos sin Cita dirigen a mis trabajos anteriores.

a) Investigación en curso.

1. http://www.nlm.nih.gov/medlineplus/spanish/ency/article/003940.htm

2. Baynes, Bioquímica médica, capítulo referente a principios del estrés oxidativo

3. http://es.wikipedia.org/wiki/Onicofagia

4. http://www.tricotilomania.org/index.php?nom_familia=Tricofagia

5. Prueba de esfuerzo cardíaco

Que esperar de la prueba de esfuerzo?

http://www.mbmc.org/healthgate/GetHGContent.aspx?token=9c315661-83b7-472d-a7ab-

bc8582171f86&chunkiid=103948ç

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