Evaluacin Cardiolgica del NeonatoEucaris Gonzlez Trejos

Introduccin La evaluacin de un nio con sospecha de cardiopata se basa fundamentalmente en la anamnesis y el examen fsico. Exmenes complementarios como radiografa de trax y electrocardiograma son de utilidad variable y de interpretacin siempre supeditada a la clnica Las cardiopatas congnitas no son infrecuentes.o Su incidencia es de 5 a 10 casos por 1000 recin nacidos o La mayora de las cardiopatas se van a sospechar a partir de un soplo

En recin nacidoso A estas edades, la mayora de los soplos tambin son inocentes, pero dado que casi todas las cardiopatas graves producen sntomas en las primeras semanas de vida, el descubrimiento de un soplo entraa mayor riesgo que en nios mayores

Anamnesis Antecedentes gestacionaleso Infecciones virales (rubeola en el primer trimestre y otros virus en el tercer trimestre) o medicaciones maternas posiblemente teratognicas o enfermedades maternas (diabetes, lupus, colagenopatas, cardiopatas).

Antecedentes familiares:o o o Enfermedades hereditarias que puedan asociarse a malformaciones cardacas enfermedades reumticas cardiopatas.

Se evala la tolerancia al esfuerzo: fatiga al mamar

Orden y profundidad es individualizado Empezar por lo ms inocuo Terminar con lo ms atemorizante e incmodo Posicin: decbito supino!

Inspeccin Se puede obtener mas informacin. Debe incluir los siguientes aspectos:o o o o o Sndromes cromosmicos o anomalas evidentes Valoracin del color La frecuencia respiratoria Disnea, tiraje Inspeccin del trax

Sndromes cromosmicos Anomalas congnitas cardiovasculares se asocian con una serie de sndromes hereditarios o no hereditario y malformaciones de otros sistemas. Algunas malformaciones congnitas de otros rganos y sistemas se asocian con una mayor prevalencia de defectos congnitos del corazn

Sndromes cromosmicos

Coloracin de la piel Cianosis es la coloracin azulada de la piel, mucosas y lechos ungeales, usualmente debida a la presencia de concentraciones iguales o mayores a 5 g/dL de hemoglobina sin oxgeno en los vasos sanguneos cerca de la superficie de la piel Importante valorar la presencia de palidez e ictericia La cianosis puede ser consecuencia de enfermedades respiratorias o del sistema nervioso central Los nios con cianosis no siempre tienen defectos congnitos del corazn. Cianosis central. Cianosis perifrica.

La cianosis perifrica puede ser apreciable en los recin nacidos que estn expuestos al fro y aquellos con insuficiencia cardaca congestiva (ICC), ya que, en ambas condiciones, el flujo de sangre perifrica es lento, la prdida de ms oxgeno a los tejidos perifricos.

Acrocianosis es la coloracin azulada o roja de los dedos de manos y pies de los recin nacidos normales en presencia de una saturacin normal de oxgeno arterial.

La palidez se puede observar en los recin nacidos con vasoconstriccin de la ICC o shock circulatorio o en los nios con anemia grave. Los recin nacidos con insuficiencia cardaca congestiva severa y las personas con hipotiroidismo congnito puede haber ictericia fisiolgica.

Frecuencia respiratoria, disnea, y retraccin Si el beb respira de manera irregular, se debe evaluar en un minuto. La frecuencia respiratoria es ms rpida en los nios que estn llorando, molesto, al comer, o tiene fiebre.o La frecuencia respiratoria ms fiable es la adoptada durante el sueo.

La taquipnea, junto con la taquicardia, es el primer signo de insuficiencia cardaca del lado izquierdo. Si el nio tiene disnea o retraccin, que puede ser un signo de un grado ms severo de insuficiencia cardaca del lado izquierdo o una importante patologa pulmonar.

Presin arterial La toma de T.A. debe realizarse, con el paciente acostado, con un material adecuado. El manguito debe cubrir 2/3 del brazo, ya que cuando es ms ancho da cifras ms bajas, y si es estrecho da cifras ms elevadas. Es conveniente la toma de T.A. en ambas extremidades superiores y en una inferior

Inspeccin Puede empezarse por inspeccionar el precordio, viendo si est normalmente quieto o si est hiperquintico, Palpacin del rea precordial, buscando dnde late la punta del corazn y la presencia o ausencia de soplos palpables (frmito)

Eventuales deformidades torcicas: - Secundarias a la cardiopata, particularmente el abombamiento de la parte superior del trax con retraccin submamaria (trax de Davies) que se aprecia en los cortocircuitos I-D importantes. - Primarias pero por su repercusin sobre el corazn pueden conducir hacia falsos diagnsticos de cardiopatas (espalda recta, pectus excavatum...)

Palpacin La palpacin debe incluir los pulsos perifricos y el precordio Palpacin del trax,o Existencia de frmitos (traduccin tctil de un soplo), o Existencia de signos de sobrecarga derecha o izquierda

Auscultacin Ambiente silencioso, un nio calmado y sin ruidos respiratorios prominentes. El trax debe descubrirse totalmente. Es necesario auscultar no slo los focos precordiales clsicos, sino tambin en zonas de irradiacin: cuello, dorso, axilas. Es un proceso activo, hay que buscar conscientemente los ruidos y precisar sus caractersticas y variaciones.

El ritmo cardiaco: Ritmo regular o irregular frecuencia lenta o rpida, sabiendo que la frecuencia puede estar aumentada por la fiebre, la agitacin, hipertiroidismo y disminuida por una apnea

Se realiza por etapas, comenzando por los ruidos normales.o El primer ruido (R1), debido al cierre de las vlvulas aurculoventriculares, se percibe generalmente como un ruido nico en los focos mitral y tricuspdeo.

o El segundo ruido (R2) determinado por el cierre de las vlvulas sigmodeas, consta de un componente inicial ms intenso correspondiente al cierre artico (A2) y de un componente ms tardo y suave correspondiente al cierre pulmonar (P2).o El aumento de intensidad o refuerzo de P2 es patolgico y plantea la sospecha de hipertensin pulmonar. o Es fundamental verificar el desdoblamiento fisiolgico de R2.

Soplos cardiacos Los soplos cardacos los podemos definir como vibraciones audibles de las turbulencias producidas en el flujo sanguneo a su paso por las cavidades cardacas y vasos sanguneos, en condiciones anormales de presin y velocidad Los soplos tenemos que evaluarlos en funcin de una serie de caractersticas: tiempo de ciclo cardaco en que se producen, duracin, intensidad, localizacin, irradiacin y calidad

Nio asintomtico gran parte de los soplos sistlicos son de carcter funcional o inocente La auscultacin de un soplo diastlico implica siempre patologa

Segn su situacin en el ciclo cardaco, pueden ser sistlicos, diastlicos o continuos Intensidad. Los soplos se gradan segn su intensidad.o Aunque se puede hacer en una escala de 6 grados, es preferible y ms sencillo hacerlo en una de 4: Grado 1/4: se oye con cierta dificultad. Grado 2/4: se oye al colocar el fonendoscopio en el trax. Grado 3/4: muy fcil de or, intenso. Grado 4/4: se acompaa de un frmito o thrill (vibracin palpable en la pared torcica).

Localizacin. Es til identificar el lugar de mxima intensidad del soplo, ya que muchas veces orientar el diagnstico..

Irradiacin. Transmisin del soplo desde el foco deI mxima intensidad a otra zona. Duracin. Segn su extensin en la sstole o distole, se habla de soplos cortos (protosistlicos) por ejemplo), largos(pansistlicos), etc. Morfologa. Aspecto dinmico del soplo: intensidad homognea (rectangulares, holosistlicos), romboidales (crescendodecrescendo), etc. Timbre: caracterstica sonora causada por la presencia de armnicos o sobretonos: soplos musicales, rudos, espirativos, etc

Soplos inocentes en Neonatos Soplo de flujo pulmonar del recin nacido es el soplo del corazn ms comn en recin nacidos lactantes . Soplo sistlico transitorio de la PDA es causada por un conducto arterioso cierre y es audible en el primer da de vida. Es un grado 1 a 2/6, slo sistlica, en el borde superior izquierdo del esternn y en la zona infraclavicular izquierda.

Soplo sistlico transitorio de la TR es indistinguible de la CIV. Se cree que una mnima alteracin de la vlvula tricspide regurgitacin produce en presencia de alta la resistencia vascular pulmonar (VD y la presin alta), pero la insuficiencia de la desaparece como la resistencia vascular pulmonar. Soplo inocente vibratorio es una contraparte de soplo de Still en nios mayores

Algunas caractersticas especiales del examen cardaco de los recin nacido

La frecuencia cardiaca es generalmente ms rpido en los recin nacidos que en nios mayores y adultos Un grado variable de acrocianosis es la regla y no la excepcin. Desaturacin leve arterial con presin parcial arterial de oxgeno (PO 2) un precio tan bajo como 60 mm Hg no es inusual en un recin nacido por lo dems normal. o debido a un leve shunt derecha-izquierda por el foramen oval y el ductus en cierre, as como por un grado de shunt intrapulmonar.

El VD es relativamente hiperactivo, con el punto de mximo impulso en el borde inferior izquierdo del esternn y no en el pice. El S2 puede ser nica en los primeros das de vida. Un clic con el botn de expulsin (en representacin de la hipertensin pulmonar) a veces se escucha en las primeras horas de la vida.

En los primeros das de vida es frecuente la auscultacin de soplos sistlicos suaves, debidos a flujo a travs del ductus en cierre o insuficiencia tricuspdea transitoria. Generalmente, ya han desaparecido al momento de alta del recin nacido de la maternidad.

Pasado unos pocos das de vida, y ya completado mayoritariamente el descenso de la presin pulmonar, aparece en gran parte de los recin nacidos sanos el soplo fisiolgico de ramas pulmonares. o Es de tipo sistlico eyectivo, suave (generalmente grado 2), auscultado en el borde esternal izquierdo superior y, lo que ms ayuda a su diagnstico, se irradia notoriamente y en forma simtrica a los espacios subclaviculares, axilas y dorso. o Persiste suave hasta los 3 a 6 meses, tiempo que demoran las ramas en crecer hasta su proporcin normal del nio mayor.

Los pulsos perifricos son fcilmente palpables en todas las extremidades, incluyendo los pies, en cada nio normal. Normalmente, los pulsos perifricos parecen estar saltando en los bebs prematuros a causa de la falta de del tejido subcutneo.

Hallazgos fsicos anormales EN RECIN NACIDOS La cianosis, sobre todo cuando no mejora con la administracin de oxgeno, sugiere una anomala cardiaca congnita. Disminucin o ausencia de pulsos perifricos en las extremidades inferiores sugieren COA. Pulsos perifricos dbiles todo sugiere el sndrome del corazn izquierdo hipoplsico (HLHS) o shock circulatorio

Taquipnea mayor de 60 respiraciones por minuto, con o sin retraccin sugiere una cardiopata

La hepatomegalia puede sugerir un defecto del corazn. Un hgado lnea media sugiere asplenia o poliesplenia. Un soplo en el corazn puede ser un signo de presentacin de un defecto cardaco congnito, aunque soplos inocentes son mucho ms frecuentes que los soplos patolgicos.

La mayora de los soplos patolgicos deben ser audibles durante el primer mes de vida, con la excepcin de la CIA.

Bibliografa Park. Cardiologa Peditrica. 2008 Taller de exploracin cardiolgica. AEPAP.2005 Semiologa cardaca normal en el nio. Cundo sospechar una cardiopata? Soplo inocente versus orgnico, Cundo se trata realmente de una arritmia? Cundo referir al especialista?. Gustavo Corts G. EDUCACIN CONTINUA. Rev Chil Pediatr 74 (3); 315-320, 2003. http://www.scielo.cl/scielo.php?pid=S037041062003000300012&script=sci_arttext

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