Apuntes de Cardiológica

UNIVERSIDAD DE SAN CARLOS DE GUATEMALAFACULTAD DE CIENCIAS MDICAS CUM-

FASE II, TERCER AO, CICLO 2014UNIDAD DIDCTICA DE SEMIOLOGA II

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SEMIOLOGIA CARDIOLGICA1Dr. Hans Ronald Martnez Sum

Como en otros sistemas, una buena evaluacin cardiovascular inicia con un bueninterrogatorio y culmina con un buen examen fsico, orientado claro, por la historia que obtenemosdel paciente.

1 INTERROGATORIO

1.1 DATOS DE FILIACIN1.1.1 EDAD

En los nios menores de 5 aos se detectan con mayor frecuencia las Cardiopatas congnitas,como la comunicacin interventricular (CIV) y la Persistencia del Ductus Arterioso (PDA); entre 5 y12 aos la fiebre reumtica; entre 13 y 25 aos la neurosis cardiaca, sndrome de pnico yEnfermedad de Chagas; de 26 a 40 aos las valvulopatas; de 41 a 75 aos la hipertensin arterial(HTA), insuficiencia cardiaca (IC) y coronariopatas como la angina de pecho e Infarto agudo delmiocardio (IAM); y de 75 en adelante la aterosclerosis y la estenosis artica (EA) senil. (1,2, 7, 10)

1.1.2 SEXOLas cardiopatas congnitas en general son ms frecuentes en el hombre, sin embargo la PDA

y la Comunicacin interauricular (CIA) son ms frecuentes en mujeres.En el sexo femenino es ms frecuente la valvulopata mitral (se cree que por el menor

dimetro que posee esta vlvula en la mujer en relacin a la del hombre), la neurosis cardiaca,corazn mixedematoso (aumento acentuado del volumen del corazn (debido a una infiltracin mixedematosa delmiocardio) y la HTA despus de la menopausia (cuando se pierde el efecto protector vasodilatador delos estrgenos). (2, 10, 14)

En el sexo masculino son ms frecuentes la HTA, pericarditis aguda, IAM, EA, la estenosispulmonar (EP), el Cor Pulmonale (fallo cardiaco derecho por enfermedad pulmonar primaria) y lacoartacin de la aorta (angostamiento de un pequeo segmento del conducto arterioso de la aorta, ubicado en laparte superior del corazn). (2, 7, 10, 14)

1.1.3 OCUPACIONEl paciente expuesto a sustancias que le provoquen neumoconiosis puede al final desarrollar

un Cor Pulmonale. Los pacientes con cargos de alta responsabilidad (ejecutivos, mdicos) padecernmas de coronariopatas, aterosclerosis e HTA (debido a la dieta inadecuada, obesidad, tabaquismo,sedentarismo y principalmente el stress). (1, 2, 7, 14)

1 Pediatra, Profesor Titular de Semiologa



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1.1.4 ORIGEN Y LUGAR DE RESIDENCIAEs frecuente en Amrica Meridional la Enfermedad de Chagas, principalmente en el rea

rural, mientras que en el rea urbana se ver ms al HTA y el IAM (asociado a la dieta, el stress y altabaquismo). (2, 14)

En Guatemala las enfermedades cardiovasculares no ocupan los primeros lugares deprevalencia, pero toman importancia por su alta mortalidad. Las ms reportadas son la HTA, la IC,Evento cerebrovascular (ECV) y el IAM, siendo ms reportadas en el sexo femenino y todas en laedad adulta. (1) Sin embargo, a nivel hospitalario las principales causas de referencia son laCardiopata isqumica, las alteraciones de la conduccin, valvulopatas, HTA, HTP y la IC, conpredominio en el sexo masculino, excepto la valvulopata mitral, que predomina en el femenino (4,10).

1.2 SINTOMASLos sntomas cardinales en cardiologa y que motivan la consulta son: disnea, dolor precordial,

cianosis, edema, sncope y algunas veces, palpitaciones. (1, 2, 7, 10, 14)

1.2.1 DISNEANo es ms que la falta o sed de aire. Es la sensacin consciente de la necesidad de respirar .

La disnea puede ser referida como cansancio, ahogo, falta de aire, fatiga, pero no siempre que elpaciente se queja de fatiga es disnea, a veces se refiere a cansancio muscular. (1, 2, 14)

En el paciente cardipata es originada bsicamente por la congestin pulmonar, pero puedecontribuir el derrame pleural, los infartos pulmonares, la elevacin del diafragma en ascitis yhepatomegalia, los derrames pericrdicos. (7)

La congestin pulmonar es bsicamente de venas y capilares, dando como resultadodisminucin de la capacidad alveolar (por edema alveolar), rigidez pulmonar (por la sangreacumulada en los pulmones), disminucin de la permeabilidad alveolar (por edema alveolar), ybroncoespasmo reflejo. (7)

Para su estudio se puede clasificar en disnea de esfuerzo, de decbito, paroxstica, continua yarritmias respiratorias.

1.2.1.1 DISNEA DE ESFUERZOEs la disnea que se presenta ante un esfuerzo fsico y desaparece en reposo; aunque persiste

un cierto tiempo una vez cesado el esfuerzo (entre 15 y 20 min.), lo que se denomina deuda deoxgeno. Aparece cuando aumenta la demanda metablica y en consecuencia el trabajo cardiaco poresfuerzo muscular o por tensin emocional. La verdadera disnea de esfuerzo es proporcional alesfuerzo realizado, a mas esfuerzo, ms disnea. Es propia de la IC izquierda o global. (2, 7, 14)

La disnea de esfuerzo puede medirse de la siguiente manera: (Segn la asociacin delCorazn de Nueva York, 1964) (2, 7)

GRADO I: Aparece ante los grandes esfuerzos (correr, subir varios pisos de escalera,deportes, trabajo fsico intenso), que haca antes sin molestias.

GRADO II: aparece con esfuerzos moderados cotidianos (caminar, correr brevemente, subirun piso de escalera).

GRADO III: Se presenta con pequeos esfuerzos (higienizarse, vestirse, hablar, comer).



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GRADO IV: En reposo fsico y mental.

Lo importante de este tipo de disnea es saber que entre menor sea el esfuerzo necesario paradesencadenarla, peor est la funcin ventricular izquierda.

1.2.1.2 DISNEA DE DECUBITO ORTOPNEAEs la que aparece o se exagera cuando el enfermo se acuesta en decbito supino, y disminuye o

desaparece en la posicin erecta del tronco y la cabeza; por aliviarse con el ortostatismo se denominaortopnea.

Varios factores influyen en el origen de la disnea y su alivio. El mecanismo de inspiracin yespiracin se facilita en posicin erecta y se dificulta en el decbito; la congestin pulmonar aumentaen el decbito y disminuye con el ortostatismo (en esta posicin se acumula sangre en los vasosabdominales y los de los miembros inferiores); el decbito dificulta el retorno venoso ceflico (estasisen el centro respiratorio) y la posicin erecta lo facilita por efecto de gravedad. (7)

Al interrogar es valioso preguntar con cuntas almohadas duerme, pues en la disnea de origencardiaco el paciente no tolera el decbito dorsal, por lo que necesita cada vez estar ms sentado oerguido para poder respirar (ortopnea), mientras que en las de origen respiratorio aun tolera eldecbito dorsal (excepto en las crisis de broncoespasmo) aunque prefiera estar sentado. (2)

Es propia de la IC izquierda y de las hipodiastolias (disminucin de llenado ventricular)ocasionadas por derrame pericrdico. (14)

TREPOPNEAEs la intolerancia a uno de los decbitos laterales, puede tener origen cardiaco (hidrotrax en IC

grave) o pulmonar (pleuritis con derrame), por lo que no tiene valor diferencial. (2) Por ejemplo, siel hidrotrax es izquierdo, la trepopnea ser derecha y el paciente estar en decbito lateral izquierdo.

1.2.1.3 DISNEA PAROXISTICAEs la crisis de disnea de aparicin sbita, ms o menos intensa, casi siempre nocturna y no

asociada a esfuerzos fsicos. Se debe a la reabsorcin de lquido intersticial que se produce endecbito, aumentando el retorno venoso y el llenado diastlico cardiaco. Adems, al menor estmuloadrenrgico y depresin del centro respiratorio que normalmente ocurren durante el sueo. (2, 17)

Adopta dos modalidades representando un mismo fenmeno: el Asma cardiaca (estado inicial) yEdema agudo de pulmn (estado tardo). Ambos se presentan en IC izquierda y representanprincipalmente una congestin pulmonar brusca por disfuncin del ventrculo izquierdo. (7, 14)

ASMA CARDIACAEl paciente, frecuentemente durante la noche, ya dormido o en vas de dormirse, despierta con

intensa disnea y angustiado, se incorpora, busca apoyo, presenta taquipnea con uso de msculosaccesorios de la respiracin, facies hipocrtica, palidez, diaforesis, frialdad, tos seca y escasa,polipnea, hiperresonancia infraescapular, roncus y sibilancias. Es la disnea paroxstica nocturna queno llega al EAP, acompaada por obstruccin respiratoria por edema de la mucosa y espasmo de lamusculatura lisa de los bronquios por hipoxemia. Su duracin es variable (15 a 20 min.) (2, 14)

EDEMA AGUDO DEL PULMONLa disnea es similar a la del asma cardiaca, pero ms intensa, con sensacin de constriccin en el

pecho o cuello, tos hmeda con esputo abundante, fluido, espumoso y rosado (por la sangre), aparece



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cianosis, puede haber shock, estertores crepitantes o subcrepitantes que se encuentran en ascenso(basales al inicio hasta apicales al final, se deben a aumento de la presin capilar con ligero edemaintraalveolar e intrabronquiolar dependientes de una IC izquierda) hasta el estertor traqueal. (2, 7)

1.2.1.4 DISNEA CONTINUAEs la disnea permanente, se observa en pacientes que presentan una congestin pasiva visceral

y mximo edema (ascitis, anasarca) motivadas por la IC grave. Es superficial ya que por la rigidezpulmonar, causada por el remanso venoso, no se distienden bien los alvolos durante la inspiracin, yla espiracin se alarga.

1.2.1.5 ARRITMIAS RESPIRATORIASAparece la Respiracin de Cheyne Stokes, descrita en el documento de la unidad temtica desemiologa respiratoria. Se encuentra en IC izquierda grave, en especial en pacientes con disneagrado III o IV, y constituye un signo de mal pronstico. Puede presentarse tambin en sujetos deedad avanzada con ateroesclerosis subclnica. (2, 7, 14)

1.2.1.6 PSICOLOGICA (origen no cardiaco)Esta es desproporcionada respecto del esfuerzo que se realiza, variable en tiempo, con

acentuaciones y mejoras dependientes ms del estado de nimo que de otros factores, y que seacompaa de suspiros. Puede deberse a dos cuadros, uno es la neurosis cardiaca, desencadenadapor fobia a un padecimiento cardiaco y a la muerte repentina (propia de los hipocondracos). El otrocorresponde al sndrome o crisis de pnico (corazn de soldado, corazn irritable Sx de DaCosta) producida por una hiperventilacin por taquipnea y disnea suspirosa o jadeanteocasionada por miedo o angustia. (14)

1.2.2 DOLOREl interrogatorio exacto de este sntoma aun no ha sido sustituido por los estudios de gabinete

ms sofisticados, pero debe saberse hacer con minuciosidad. El dolor torcico y principalmente delrea precordial puede deberse a muchas causas, pero lo ms importante es definir si es de origencardiaco o no.

1.2.2.1 DOLOR PRECORDIAL NO CARDACOMuchas estructuras extracardiacas pueden originar precordalgia, como la pared torcica (Ej.:

mamas pndulas, accesos de tos, herpes zoster), la pleura parietal (pleuritis), el pulmn (neumonacon extensin a la pleura parietal), el mediastino (mediastinitis), el abdomen (colecistitis,pancreatitis, hernia del hiato, lcera pptica, infarto esplnico), el sistema nervioso (aura epilptica).

DOLOR PRECORDIAL PSICGENOEs precordial, a la izquierda del esternn o en el pex o cara lateral de cualquiera de los

hemitrax, irradia al hombro izquierdo y cuello; de carcter punzante, sordo, urente o molestia difcilde definir; acompaada de hiperestesia, fugaz, aislado o con pocas repeticiones. Aumenta con lainspiracin, no se relaciona con el esfuerzo y desaparece al aliviar la tensin psquica. Se origina poruna alcalosis respiratoria secundaria a hiperventilacin ansiosa, llegando a la lipotimia y a la seudotetania, lo que origina contraccin dolorosa de los msculos torcicos (causa del dolor). Se hadenominado Sndrome de Pnico y es clsico encontrar dolor precordial, respiracin suspirosa ypalpitaciones. Se trata casi siempre de mujeres con problemas de stress psquicos. La paciente



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coloca la mano abierta, apoyndola sobre la regin izquierda, movindola hacia la axila izquierda osealando el dolor con un dedo. (2, 7, 14)

1.2.2.2 DOLOR PRECORDIAL DE ORIGEN CARDIACOPara que exista dolor cardiaco debe haber estmulos como la isquemia (al miocardio), la

inflamacin de una serosa (del pericardio) o la distensin aguda (del pericardio, mas no del corazn).

1. DOLOR ANGOROIDEEs el dolor precordial originado en el miocardio. Se debe a una obstruccin coronaria orgnica

(ateroesclerosis), o funcional (vasoespasmo, isquemia durante la taquicardia paroxstica y crisis deHTA). (14)

o DOLOR POR ANGINA DE PECHO O ANGOR PECTORISEs el dolor miocrdico producido por isquemia. Sus caractersticas son:

Aparecimiento: gradual, asociado a un esfuerzo del corazn (ejercicio fsico, digestin, emociones,defecacin en estreidos);Localizacin: zona retroesternal (70%) (zona de la corbata), a veces puede ser en la espalda o fosassupraclaviculares, apndice xifoides oepigastrio;Intensidad: variable (pero el paciente lo puededescribir como severo y profundo);Carcter: constrictivo u opresivo (a vecespuede ser lancinante, perforante, terebrante yaun urente cuando la intensidad es leve);Irradiacin: al borde cubital del brazo, elantebrazo y la mano izquierdos (a veces alderecho, espalda, hombro o la mandbula) otransversal;Alivio: no se modifica con la postura perodesaparece luego de 2 a 5 minutos de reposo(rara vez alcanza o sobrepasa los 30 minutos) oalivia dejando un dolor superficial o unahiperalgesia cutnea. Aumenta con elesfuerzo. (2, 7)

o DOLOR EN EL IAMEn el IAM el dolor es similar en sus caractersticas al anginoso, pero no siempre est asociado

al esfuerzo, es de mayor intensidad y duracin, se prolonga durante varias horas, pocas veces esmenor a los 30 min., para desaparecer antes de 48 hr de manera espontnea. Si se prolonga debepensarse en un nuevo infarto, la extensin del primero o en angina postinfarto. (2, 7)

Existen sntomas y signos que acompaan al dolor angoroide, como la angustia o sensacin de muerteinminente, los eructos, la sensacin de plenitud o distensin gstrica, nusea o vmito, disnea,parestesias en los miembros superiores, palidez, HTA en la angina o hipotensin con frialdad ydiaforesis (Shock) en IAM (7)



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2. DOLOR PERICARDICOSe origina por procesos inflamatorios que comprometen el pericardio (pericarditis).

Aparece lenta y progresivamente (procesos inflamatorios), rara vez bruscamente (trauma);Localizado en la zona retroesternal;Irradiacin al manubrio esternal y a la zona de proyeccin de la base pulmonar izquierda (porcontigidad con la pleura parietal del pulmn izquierdo), al cuello y fosas supraclaviculares(irradiacin frnica);Carcter lancinante, urente, opresivo o constrictivo;Intensidad variable, regularmente moderado;Aumenta con los movimientos respiratorios, la tos, los estornudos, el hipo y en ocasiones hasta ladeglucin; disminuye al inclinar el trax hacia adelante.(2, 7, 14)

1.2.3 PALPITACIONESEs la autopercepcin de la actividad del corazn (latido cardiaco), en forma molesta, debida a

la estimulacin de su sensibilidad somtica, tctil y barestsica, por los movimientos de traslacin,vibratorios y de expansin que se producen durante cada ciclo cardiaco. El paciente lo refiere comogolpeteo, aceleracin, estremecimiento, irregularidad o detencin de sus latidos, lo que le causainseguridad, angustia e inquietud. (2)

La mayora de pacientes no tiene una anormalidad estructural, solo un aumento de la frecuencia ouna alteracin inocente del ritmo, y la gran mayora no tendr anormalidad alguna. Son una quejafrecuente, pero el sntoma es poco sensible y poco especifico, pues aunque sugiere un trastornocardiaco no siempre es as. Puede presentarse normalmente en el 16% de la poblacin. Puedeaparecer fisiolgicamente (Ej.: ejercicio) y en situaciones patolgicas cardiacas y extracardiacas. (1,2, 7)

1. AISLADASEs la sensacin de latido precordial nico, se perciben como un tirn, golpe, salto, vuelco o fallo

nico. Son breves, instantneas, pudindose repetir, pero variables en el tiempo. Se encuentran en laneurosis cardiaca y en el sndrome de pnico, pero son clsicas de las extrasstoles con pausasextrasistlicas. La contraccin percibida no es la extrasstole, sino la contraccin ms enrgicaque la sigue, resultado del mayor llenado cardaco por la pausa extrasstlica. La inefectividad dealgunas extrasstoles, para lanzar sangre al rbol arterial, motiva una sensacin de paro cardacomomentneo, angustia y percepcin deficitaria del pulso. (7, 14)

2. EN SALVASSon sensaciones sucesivas de golpes o latidos, agrupadas, con taquicardia, pudiendo durar desde

segundos hasta ser permanentes. Se presentan en las emociones, menopausia y en el ejercicio, aunqueregularmente son patolgicas, encontrndolas en neurosis, hipertiroidismo, anemia, taquiarritmias yen consumo de sustancias como el tabaco, alcohol, cocana y caf. (1, 7, 14)

1.2.4 MANIFESTACIONES CIRCULATORIAS ENCEFALICASEl dficit de irrigacin sangunea en el cerebro da lugar a una isquemia enceflica, lo que

determina vrtigo, lipotimia, sncope y hasta convulsiones, dependiendo de la duracin de laisquemia. Se observan en HTA, ateroesclerosis cerebral, IAM, taquicardia paroxstica, hipotensinarterial y shock (7)



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1. LIPOTIMIAEs lo que el paciente llama desmayo, vahdo o desvanecimiento. Consiste en la obnubilacin

pasajera de la conciencia y por lo tanto de todos los sentidos. En ocasiones el paciente expresa unaprdida de la visin con debilidad muscular, acompaado de nusea, diaforesis fra, palidez yenfriamiento de las extremidades, hasta poder provocar la cada del paciente, manteniendo los signosvitales. (2, 7, 14)

2. SINCOPEEs la prdida completa y pasajera de la conciencia, lo que da lugar a la cada del paciente, con

paro cardiaco momentneo, apnea, prdida de la percepcin del pulso y ruidos cardiacos. Se producepalidez hasta cianosis, psialorrea, convulsiones. Poco tiempo despus el corazn retoma su funcin ycada sntoma y signo desaparece paulatinamente. (14, 2, 7)

1.2.5 EDEMAEl edema de origen cardiaco se debe a IC, y puede existir un aumento del lquido intersticial

hasta de 5 lt sin que sea evidente ms que por el aumento de peso. El edema manifiesto inicia en lospies y tobillos, es simtrico, ascendente y se acompaa del signo de Godet (fvea). (2, 14)

Menos evidente en la maana por accin del decbito prolongado de la noche y la nicturia,aunque puede notarse en la regin sacra y muslos por accin de la gravedad. El edema facial es raro,pero se puede observar en la IC derecha pura del Cor pulmonale, derrame pericrdico (contaponamiento) y en la pericarditis constrictiva, sin alcanzar la magnitud del edema renal. Adems esun edema fro y puede acompaarse de cianosis. (2)La patogenia del edema cardigeno es compleja porque incluye varios factores:a. Aumento de la presin hidrosttica en el limbo venocapilar: es consecuencia de la estasis

venosa retrgrada, por IC derecha o global. Cuando excede a la presin osmtica sobrevieneel paso de fluido al exterior y aumento de la presin intersticial. La anoxia capilar favorece latrasudacin.

b. Disminucin de la presin osmtica por hipoproteinemia plasmtica, por disminucin de laingesta proteica, lesin heptica y derrames pleurales.(2, 7)

c. Retencin de sodio y agua causada por la anoxia al rin, quien interpreta la anoxia comohipovolemia y retiene lquido tratando de compensar la anoxia.

d. Secrecin inadecuada de Hormona Antidiurtica (HAD), lo que aumenta la resorcin de agua enlos tbulos distales; y elevacin de la aldosterona por extravasacin de lquidos a partir delespacio intravascular. (14)

1.2.6 CIANOSISEs la coloracin azulada de la piel y las mucosas debida a una cantidad de hemoglobina

desoxigenada en el lecho vascular mayor de 5 g/dl. Se encuentra precozmente en las cardiopatascongnitas con comunicacin de derecha a izquierda (cianosis central cardiaca), por lo que no mejoracon oxgeno. El Cor Pulmonale crnico es la causa ms comn de cianosis en mayores de 50 aos,pero sta mejora con la inhalacin de oxgeno y cuando mejora la funcin pulmonar (cianosis centralpulmonar). (2,7)



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1.2.7 OTROS SINTOMAS1. TOSSe produce por IC izquierda y congestin pulmonar secundaria. Es un mecanismo que permite

mantener la permeabilidad bronquial en los casos en los que aumenta la secrecin o la presin arterialpulmonar. (1) Es seca en el asma cardiaca y hmeda en el edema agudo del pulmn, conexpectoracin caracterstica (rosada y espumosa).

2. OLIGURIAOriginada por la disminucin del flujo renal, aunque el rin est sano (oliguria prerrenal por IC

izquierda y durante la formacin de edema en la IC derecha). (7)

1.3 ANTECEDENTESCuando preguntamos sobre antecedentes patolgicos debemos primero pensar que enfermedad

cardiaca estamos sospechando, para dirigir nuestras preguntas hacia las enfermedades que podranestar asociadas por contagio o por herencia con ella (antecedentes familiares), as como las que sonprecedentes de la misma (antecedentes personales).

1.3.1 ANTECEDENTES FAMILIARESDebe investigarse enfermedades durante el primer trimestre del embarazo, principalmente

infecciosas (Ej.: rubola), adems de Diabetes gestacional y el uso de drogas (Ej. Anticonvulsivantes,litio), pues pueden causar anomalas congnitas cardiacas como PDA, estenosis pulmonar e HTP. (2,8, 16)

Las madres con enfermedades que producen hipoxemia fetal (como en la HTA, la anemia severao algunas cardiopatas) pueden tener hijos con tetraloga de Fallot, PDA, CIV y CIA. (2)

Est establecida la herencia como factor de riesgo en HTA, ateroesclerosis y por ende,coronariopatas. (2, 7, 14, 16) Para HTA existe un riesgo de 20% si un padre es hipertenso y de 40%si la padecen ambos padres. (7)

La cardiopata congnita de los padres quintuplica el riesgo para los hijos, y se duplica o triplicael riesgo si la padece un hermano. (8, 9)

1.3.2 ANTECEDENTES PERSONALESLa tuberculosis y la insuficiencia renal crnica se asocian a pericarditis y derrame pericrdico.

Existe asociacin entre faringoamigdalitis y fiebre reumtica, as como entre glomerulonefritis ehipertensin arterial juvenil. (2, 7, 16)

La Diabetes mellitus predispone a ateroesclerosis, HTA y a coronariopatas.Enfermedades autoinmunes como Lupus Eritematoso Sistmico (LES) se asocia a pericarditis

y el Sx. de Down a defectos como CIV y CIA. (14)La Enfermedad de Chagas puede llevar a una miocardiopata dilatada y finalmente a IC. (14)El sedentarismo esta presente con mayor frecuencia en el paciente ateroesclertico y en el que

sufre de coronariopata. (2)Las dietas altas en grasas saturadas llevaran al paciente a dislipidemias, luego a

ateroesclerosis y finalmente a coronariopatas y/o HTA, mientras que la dieta alta en sal est asociadaa la HTA. (2, 14) El consumo en exceso de caf o t puede causar taquicardia (por estimulacinsimptica) (14)



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El tabaquismo est claramente asociado a ateroesclerosis, HTA y coronariopata.El abuso de las drogas como la cocana y las anfetaminas pueden producir taquicardia, infarto

agudo del miocardio (IAM) y muerte sbita; las que son inyectadas (por compartir agujas) puedenpredisponer a Endocarditis Infecciosa. (2)

2 EXAMEN FISICO

La evaluacin cardiovascular se realiza con los mtodos clsicos de inspeccin, palpacin,percusin y auscultacin. Como los hallazgos por percusin en cardiologa son escasos y el mtodoes muy subjetivo y expuesto a error, ha perdido su valor y no ser tratado en este texto. (1, 2, 7, 14)

2.1 INSPECCION2.1.1.1 MARCHA

La marcha se hace lenta y a pequeos pasos, con pausas repetidas, ya sea por la asociacin adisnea de esfuerzo o angina, pero tambin por los edemas producidos.

2.1.1.2 ACTITUDEl paciente con angina de pecho regularmente est inmvil (sabe que el esfuerzo le provoca

dolor), mientras que en el IAM, principalmente si es el primer ataque, est en movimiento (inquieto,angustiado). (1, 7)

Existen algunas actitudes caractersticas de algunos procesos patolgicos, las ms comunes son:

A. ORTOPNEICAEl paciente tiene que sentarse con los pies colgando de la cama, o sentndose en una silla,

algunos pacientes, refieren mejora al dormir con varias almohadas. Hay mejora porque con laposicin erguida, se logra aumentar la capacidad vital, al facilitarse el juego respiratorio deampliacin y retraccin del trax y la movilidad diafragmtica y disminuir la congestinpulmonar. Se observa en la disnea por decbito de la IC izquierda. Cuando sta es grave, tantoque ya inicia fallo derecho (tricuspidizacin), por derivar la sangre al sistema esplcnico yextremidades, ya no hay ortopnea, hecho que representa un agravamiento en lugar de una mejora.(1, 7, 14)



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B. MANO EN GARRASe observa en los pacientes con angina o IAM, el

paciente est angustiado, permanece inmvil y su mano lacoloca en el rea "de la corbata o de Wenckebach" con losdedos en garra. (14) Otras veces tendr la mano empuadahaciendo presin sobre el trax. (2, 7)

2.1.1.3 FACIESA. HIPOCRATICAEsta facies ya descrita se observa en angina e IAM, as

como en el sncope y shock. (7)

COLOR DE LA PIEL

A. PALIDEZSe debe a vasoconstriccin cutnea que puede se local o

generalizada, temporal o permanente.La generalizada y permanente se observa por ejemplo en

valvulopatas articas graves e insuficiencia mitral.La generalizada pero temporal se observa en lipotimia y sincope,

shock, angina e IAM (2, 7, 14)

B. CIANOSISLa cianosis puede ser central o perifrica. La cardigena es central. Es generalizada y permanente

en las cardiopatas congnitas ciangenas. En ellas la poliglobulia secundaria a la hipoxia contribuyea magnificar el color azulado que puede alcanzar un tono negruzco en los labios. (2, 7, 14) (Vercianosis como sntoma)



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C. ICTERICIASe debe a intensa congestin pasiva del hgado con

necrosis centrolobulillar o por la hemoglobina desintegrada dela sangre extravasada en los infartos pulmonares. Se observaen las valvulopatas tricuspdeas como en la IC derecha, y en laIC global con hipertensin pulmonar, como en lasvalvulopatas mitrales. (1, 2, 7, 14)

2.1.1.4 DEDOS Y UASDedos en palillo de tambor

(hipocratismo digital) y uas en vidriode reloj son signo de hipoxia crnica loque conduce a trastornos trficosdistales. En pacientes cardiacosaparecen en las cardiopatasciangenas. (7, 14)

2.1.1.5 EDEMAEl de la IC clnicamente se manifiesta cmo una tumefaccin localizada, debido a que dicho

edema es blando, deja huella persistente a la presin digital (fvea o signo de Godet) y borra lassalientes anatmicas especialmente, en las partes con tejido celular laxo: escroto, vulva, prpados.Este edema es simtrico.

Empieza en los miembros inferiores (en pacientes ambulantes), en el sacro y cara posteriordel muslo (en pacientes encamados) y asciende poco a poco, pudiendo alcanzar la serosa pleural(derrame pleural); pericardio (derrame pericrdico); vaginal o testicular (hidrocele); abdominal(ascitis), alcanzar todo el cuerpo (anasarca). (2, 7, 14) Ver edema como sntoma.

Edema y exploracin del Signo de Godet



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2.1.1.6 CUELLODel sistema venoso, en el cuello, se puede evaluar dos aspectos: la turgencia, que es la

expresin de la presin venosa sistmica; y las pulsaciones (pulso venoso), que son la traduccinvisible del ciclo cardiaco y sus alteraciones. Trataremos nicamente la primera. (2)

Cuando el paciente est en decbitodorsal y cabeza y cuello semilevantados (30a 40), ambas yugulares (interna y externa) seingurgitan nicamente en su tercio inferior.En la posicin sentado o de pie las yugularesse colapsan, excepto cuando las personasgritan, cantan o tosen. Entonces, cualquieringurgitacin bilateral de las yugulares alelevar la cabeza por arriba de 40 hasta laposicin erguida refleja un aumento de lapresin venosa central (aurcula derecha, quenormalmente es cero), convirtindose en un signo de IC derecha oIC global, pericarditis, valvulopata tricuspdea, enfisema corpulmonale. La inspiracin profunda la atena por la presinnegativa intratorcica ejercida durante esta parte del ciclorespiratorio. (2, 8, 14, 16)

Si el reflujo hepatoyugular no se atena con la inspiracin,sino por el contrario aumenta, constituye el signo de Kussmaul,positivo en taponamiento cardiaco y se asocia al pulso paradjico.(2, 7)

La hipertensin venosa puede aparecer temporalmente con elejercicio y la emocin, con el pujo o con la elevacin pasiva de lasextremidades, pero se normaliza con rapidez, si la funcinmiocrdica es normal.

El aumento de la presin venosa (ingurgitacin yugular) encasos de shock indica origen cardiaco (IC derecha, IC global otaponamiento cardiaco por derrame pericrdico)

Evaluacin: si la ingurgitacin yugular pasa mas all dela altura del manubrio esternal, se considera patolgica. Entrems erguido est el paciente y aun persista la ingurgitacinyugular, peor estar su funcin cardiaca derecha.

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2.2 PALPACIONCon el paciente en supino, se palpa el rea precordial con la palma de la mano (Tcnica de

Bard). Esta tcnica es ms sensible para el frmito o thril (sensacin vibratoria percibida por la manoque palpa el precordio). Para precisar algunos fenmenos palpatorios se recurre despus a lapalpacin limitada con los pulpejos del 2o y 3o dedos de la mano hbil. Esta tcnica es ms sensiblepara el punto de impulsin mxima (PIM) y bsqueda de puntos dolorosos. (1, 7, 14). Palpe primeroel pex (foco mitral y tricspide) y luego la base del corazn (foco pulmonar y artico).

2.2.1 PUNTO DE IMPULSION MAXIMA PIM- (CHOQUE DE PUNTA O CHOQUEAPEXIANO)

Se denomina PIM al levantamiento que experimenta la regin apexiana, por el empuje de lapunta del ventrculo izquierdo hacia delante, durante el comienzo de la sstole cardiaca. Locomponen dos movimientos, el primero y principal se debe a un endurecimiento, reduccin yredondeamiento del ventrculo izquierdo durante la sstole y el segundo, un retroceso del corazn alexpulsar la sangre contra el cayado artico. (2, 7)

El PIM puede buscarse tanto por inspeccin como por palpacin. Del PIM podemos estudiarsu situacin, forma, intensidad, extensin, frecuencia y ritmo, pero solo entraremos a discutir laprimera caracterstica. (7)

Se ve y se palpa en la lnea medioclavicular izquierda y 5to espacio intercostal en los adultos(4to en los nios y 6to en los ancianos). Se observa fcilmente en hombres, personas delgadas ymenores de 20 aos, puede no percibirse en los obesos, musculosos y en las mujeres (por efectoobstructivo de las mamas), as como en 50% de los pacientes mayores de 25 aos. (2, 7, 8, 12)

Suele percibirse mejor en posicin de Pachn (decbito lateral izquierdo), pero debe tenerseen cuenta que se desplaza lateralmente de 2 a 4 cm. (2, 7)

DESPLAZAMIENTOSEl PIM puede desplazarse hacia distintos puntos segn algunas patologas intrnsecas y otras

extrnsecas. Hacia arriba en el derrame pericrdico (el corazn flota en el lquido pericrdico), en los

obesos, ascitis y embarazadas en el ultimo trimestre (por elevacin del diafragma). Hacia abajo en los delgados, en el asma y enfisema (por descenso diafragmtico). Hacia la derecha en la atelectasia o fibrosis pulmonar derecha (traccin hacia el lado enfermo)

y neumotrax o masas izquierdas (empujan hacia el lado sano), as como en la dextrocardia. Hacia la izquierda en atelectasia o fibrosis pulmonar izquierda, neumotrax o masas derechas. Hacia la izquierda y hacia abajo en el crecimiento ventricular izquierdo. (1, 2, 7, 8, 12, 14,

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2.2.2 FREMITO o THRILLEs la expresin palpatoria de los soplos intensos creada por la turbulencia de la sangre (soplos

grado IV en adelante) y su mecanismo de produccin as como su significado es el mismo. Lasvibraciones de la pared torcica deben ser ms intensas que las que se producen por los ruidoscardiacos para que sean reconocidas por palpacin. Se palpan mejor en apnea posespiratoria, en losfocos de origen y con las maniobras correspondientes para cada vlvula. Ejemplos comunes: thrildiastlico en la estenosis mitral (se percibe en la punta), en la estenosis artica el thril es sistlico



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(se percibe en el II espacio intercostal y lnea paraesternal derechos). Vase ms adelante soplos ymaniobras especiales. (1, 2, 7, 8, 12, 14)

2.2.3 PULSO ARTERIALDel pulso arterial se puede estudiar su frecuencia, amplitud, igualdad (o alternancia), ritmo

(regularidad), velocidad de ascenso, forma, simetra, sincronismo y tensin. (2, 7) Estudiaremosnicamente los cambios en amplitud, alternancia y ritmo, pues la alteracin de la frecuencia ya fueestudiada.

ALTERACIONES DE LA AMPLITUD DEL PULSOLa amplitud o altura del pulso depende de la presin diferencial, tambin llamada presin de

pulso. (2)AUMENTO

a. Pulso Magnus: pulso amplio.Corresponde al aumento de la presindiferencial, como en la insuficienciaartica (gasto sistlico aumentado poradicin de la fraccin regurgitada).Tambin se observa enhipertiroidismo e HTA sistlicaaislada. (2, 7)

DISMINUCIONb. Pulso Parvus: pulso pequeo,

depende de una presin diferencialreducida, pero bsicamente aexpensas de una presin sistlicabaja. Se observa en la estenosisartica, estenosis mitral, insuficienciamitral, hipotiroidismo, hipotensin, IC grave y taponamiento cardiaco. (2, 7)

c. Pulso Filiforme: es un pulso demenor amplitud que el parvus, rpidoy difcil de palpar. Tambincorresponde a una presinsistodiastlica baja asociada ataquicardia. Indica colapso (shock). (2, 7, 14)

ALTERNANCIAa. Pulso alternante o de Traube:

Consiste en la sucesin de una pulsacin fuertey una dbil, manteniendo la misma separacin entreuna y otra (ritmo) cuando la frecuencia es menor a120 x. Se origina por variaciones en la fuerzacontrctil del ventrculo o por variaciones en elllenado ventricular y de la presin diastlica artica.



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Si hay duda de su presencia por palpacin, puede emplearse el esfigmomanmetro paracorroborar el hallazgo. Insufle el manguito por arriba de la presin sistlica, al descomprimir y llegara la presin sistlica, aparecen primero las ondas pulstiles fuertes (y los ruidos arterialescorrespondientes), que son la mitad de la frecuencia real; al continuar la descompresin, estafrecuencia se duplica cuando se detectan tambin las ondas dbiles. (2, 14)

Es un signo importante de claudicacin del ventrculo izquierdo (IC izquierda). Si es leveaparecer transitoriamente despus de una prueba de esfuerzo, mientras que si es permanente es sealde gravedad y mal pronstico. (2, 14)

b. Pulso Paradjico o de KussmaulNormalmente durante la inspiracin,

sobre todo, si es forzada se reduce laamplitud del pulso, mientras que durantela espiracin aumenta, dando unadiferencia de presin pulso menor a 10mmHg, siendo esta variacinimperceptible al tacto. Su causa es elatrapamiento sanguneo en el lecho venosopulmonar debido a la expansin que sufredurante la inspiracin. El pulso paradjico(patolgico) constituye la exageracin deeste fenmeno, volvindose perceptible altacto, pues la disminucin de presin delpulso es mayor a 15 mmHg. (2, 14)

Para su comprobacin: se coloca el mango del esfigmomanmetro en el brazo y se insuflamantenindolo inflado 15 mmHg por debajo del valor de la presin sistlica del paciente. De estamanera se puede observar la desaparicin del pulso y de los ruidos arteriales correspondientes durantecada inspiracin del paciente, cuando normalmente debera de percibirlos. (2)

Es propio de la pericarditis con derrame o constrictiva graves (taponamiento cardiaco) ytambin constituye un signo de mal pronostico en el asma bronquial. (2, 14)

ALTERACIONES DEL RITMOUna arritmia es la alteracin del

intervalo de tiempo entre una pulsacin y otra,las detectables clnicamente son:

c. Arritmia respiratoria:normalmente durante lainspiracin, la frecuencia delpulso aumenta, y durante laespiracin disminuye. No esfrecuente en el adulto, pero en los adolescentes si. (2, 14)

d. Arritmia Extrasistlica: es la aparicin de una pulsacin antes de tiempo. Es deobservacin frecuente. Recibe el nombre de extrasstole, cuando la contraccin no seorigina en el nodo sinusal. La palpacin del pulso, revela la extrasstole de maneradistinta, segn venza o no la resistencia de la vlvula artica, en el primer caso se



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percibe como una pulsacin anticipada, seguido de una larga pausa compensadora. Lacontraccin siguiente es muy enrgica por la gran replecin cardiaca en el intervaloque la precede. Si no se logra vencer la resistencia de las vlvulas, se percibe unapausa que equivale, aproximadamente, al doble de la que separa dos latidos de aquelpaciente.

e. Arritmia completa: en estos casosel pulso es completamenteirregular, las pulsaciones sondistintas unas de otras y distintostambin los intervalos entre ellas;no existe ritmo alguno, ladesigualdad es completa. En lamayora de los casos es producidapor la fibrilacin auricular, pero en otros se debe a arritmias extrasistlicas conextrasstoles agrupadas desordenadamente. (2)

2.3 AUSCULTACIONEs el mtodo semiolgico que brinda ms informacin, por lo que es el ms importante de

estudiar. Su utilidad principal es en valvulopatas (donde es capaz de detectar alteraciones antes deque el corazn cambie de forma o tamao, y por consiguiente de cambios en el EKG), as como en ICy arritmias. (2, 7, 14)

Para el aprendizaje inicial se recomienda la auscultacin de los cuatro focos siguiendo estasecuencia: identifique primer ruido (coincide con el pulso carotdeo), luego segundo ruido; busquetercero o cuarto ruido; identifique sstole (pequeo silencio) y luego distole (gran silencio), porultimo identifique cualquier ruido anormal (desdoblamientos, soplos, galope, frote, reforzamiento oatenuacin). Debe ser capaz de sustraer los ruidos que se interponen, como los de la respiracin. (8,12)

2.3.1 DESDOBLAMIENTO DE LOS RUIDOS CARDIACOSCuando se perciben dos fenmenos sonoros en el mismo ruido cardiaco, sin un silencio real

inmediato, se denomina ruido desdoblado. Esto se debe a retraso en el cierre de una de las vlvulasque componen ese ruido, pues si recordamos, cada ruido cardiaco esta dado por el cierre de dosvlvulas. (2, 7, 8, 12, 14)

El desdoblamiento del primer ruido es raro. Estudiaremos nicamente el desdoblamiento del2 ruido por la posibilidad de que sea normal o acompae alguna patologa.

DESDOBLAMIENTO FISIOLGICO



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El desdoblamiento del 2 ruido es fisiolgico durante la inspiracin debido al retorno venosoaumentado al ventrculo derecho (con prolongacin de la sstole y consiguiente retraso del cierre de lapulmonar) mientras se acumula sangre en el lecho pulmonar (con menor llenado ventricular izquierdoy vaciado ms rpido de este), pero vuelve a ser nico durante la espiracin. Es normal en nios yjvenes. (2, 7, 8, 12, 14)

Cuando el componente artico y pulmonar del 2 ruido se encuentran separados y no variacon la respiracin se denomina desdoblamiento permanente del 2 ruido, y es patolgico. Nos indicaaumento del llenado y presin del ventrculo derecho (como en HTP, CIV), as como alargamiento dela sstole derecha en relacin a la izquierda (como en bloqueo de la rama derecha por retraso en laactivacin y en CIA y EM por acortamiento de la sstole izquierda). (2, 7, 8, 12, 14)

2.3.2 REFORZAMIENTO Y ATENUACIONLos ruidos cardiacos se reforzarn porque las vlvulas que los producen se hagan ms rgidas

(como en la estenosis) y/o cierren abruptamente, as mismo se debilitaran cuando dichas vlvulascierren de manera incompleta (insuficiencia) o dbilmente, aunque el reforzamiento tiene masimportancia clnica que el debilitamiento.

Si recordamos que el primer ruido se debe al cierre de las vlvulas auriculoventriculares (AV)-mitral y tricspide-, este ruido aparecer reforzado en EM y ET, y atenuado en la insuficiencia dedichas vlvulas.

Entonces, si el segundo ruido se debe al cierre de las vlvulas semilunares (SL) -artica ypulmonar-, la EA, EP, HTA, HTP, ateroesclerosis sern causas de reforzamiento, mientras que la IA eIP sern causas de atenuacin. (2, 7, 8, 12, 14, 16)

El reforzamiento del ambos ruidos lo darn causas que hagan que las vlvulas tanto AV comoSL se cierren bruscamente y con intensidad, como el hipertiroidismo, corazn hipercintico(ejercicio, fiebre, emociones, fstulas arteriovenosas, anemia), mientras que se encontraran atenuadoso alejados cuando se interponga un obstculo para su auscultacin (obesidad, derrame pericrdico,enfisema pulmonar, derrame pleural izquierdo y neumotrax izquierdo) o el corazn este debilitadocomo en la IC, IAM y shock. (2, 7, 8, 12, 14)

DESDOBLAMIENTO PATOLOGICO



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2.3.3 TERCER RUIDO CARDIACO PATOLOGICOEl tercer ruido es un sonido que se produce despus del segundo ruido, causado por el

impacto de la corriente contra las paredes ventriculares, de difcil auscultacin y presentenormalmente solo en menores de 25 aos y en embarazadas durante el tercer trimestre. El tercerruido es patolgico cuando genera un ritmo a tres tiempos que semeja el galope de un caballo (ritmode galope) cuando la frecuencia cardiaca oscila entre 90 y 120 x. (7, 8, 12, 16)

Como el tercer ruido es producto del llenado ventricular rpido (distole), la distensin sbitade un miocardio hipotnico lo exagerar (IC izquierda), y aunado a taquicardia se convertir en elritmo de galope. Es un signo precoz de la IC izquierda. Se percibe mejor en posicin de Pachn y enel pex. (7, 8, 12, 16)

2.3.4 SOPLOSSon sonidos que aparecen en relacin con el ciclo cardiaco, producidos por el flujo sanguneo

turbulento derivado de un brusco aumento de la velocidad por anomalas valvulares, defectos septaleso dentro de los mismos vasos sanguneos. (1, 7) Para describir un soplo conviene hacerlo de lasiguiente manera: Foco de mxima auscultacin: M, T, A, P Ubicacin: sistlico, diastlico o contnuo (si es en ambos). Los sistlicos pueden ser eyectivos o

regurgitantes; y los diastlicos, regurgitantes o de llenado. Los diastlicos generalmente sonorgnicos y los sistlicos pueden ser orgnicos o funcionales. (2, 7, 14)

Soplo /vlvula AV (M, T) SL (P, A)Sistlico Insuficiencia

(regurgitante)Estenosis (eyectivo)

Diastlico Estenosis (dellenado)

Insuficiencia(regurgitante)

Ubicacin exacta: proto (al inicio), meso (a la mitad), tele (al final), u holo o pan (en toda lasstole o distole segn sea el caso)

Intensidad: se mide en grados de la siguiente manera (Modificada de la clasificacin deLevine y Harvey) (2, 7, 8, 12, 14, 16)

I dbil, soplo de existencia dudosa, unos lo oyen y otros no, aun en una sala silenciosa.II baja intensidad, todos lo auscultan en el silencio.III soplo moderado, claramente audible, no produce frmito, se ausculta con el estetoscopio a 0

sobre el trax.IV soplo intenso con frmito, aun se escucha con el estetoscopio a 45 sobre el trax.V mxima intensidad, con frmito, aun se escucha con el estetoscopio a 90 (perpendicular) al

trax.VI evidente por extraauscultacin (sin estetoscopio).

Irradiacin: irradiar ms el soplo de mayor intensidad y el producido del lado izquierdo, y lohar en direccin del flujo sanguneo. As, el soplo de la pulmonar irradiar al 2 EICD; elartico al cuello, 2 EICI, borde esternal izquierdo hasta el pex; el tricuspdeo al lado



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contralateral del foco tricuspdeo y el mitral a la axila izquierda e incluso al dorso. (1, 7, 8,12)

Tono y timbre: por ser caractersticas que requieren de mucha experiencia, no se trataran eneste momento.

Modificaciones con la posicin, respiracin, ejercicio o tratamiento. Ver posiciones ymaniobras.

2.3.4.1 CLASIFICACION DE LOS SOPLOS SEGN SU CAUSA Orgnico:En relacin con una lesin anatmica irreparable del aparato valvular (estenosis o insuficiencia) o

defectos septales. Son sistlicos, diastlicos o continuos, intensos, suelen acompaarse de frmito othril palpatorio y se irradian. (14)

Funcional:Por dilatacin del corazn y del anillo de insercin perivalvular; la vlvula es sana, pero

insuficiente, como ocurre con la mitral por la dilatacin del ventrculo izquierdo (Ej.: mitralizacin) ycon la tricspide (Ej.: tricuspidizacin) en la dilatacin del ventrculo derecho. Son sistlicos, nomuy intensos, cortos, se irradian poco y rara vez presentan frmito. Son ms sonoros durante elesfuerzo fsico. Remiten al mejorar el estado del corazn. (14)

Anrgnicos:Sin lesin orgnica ni funcional del aparato valvular. Son mesosistlicos, de poca intensidad y

tonalidad elevada. No irradian ms all del foco de origen, que suele ser mitral o pulmonar. Estossoplos no producen alteracin hemodinmica y a pesar de su aparatosidad, no tienen significacinalguna. Aparecen en individuos sanos despus de esfuerzos o emociones y en los febriles ohipertiroideos con gran taquicardia por aceleracin y en los anmicos por dilucin. (14)

Un caso especial es el de los soplos inocentes. Se refieren a aquellos que no significan unapatologa. Se encuentran en nios y adolescentes. Se localizan principalmente en el foco pulmonar yrea paraesternal izquierda, son sistlicos, de intensidad leve a moderada (I a III), sin frmito, no seirradian, se acentan de pie, con el esfuerzo, las emociones. Se encuentran en 30 a 50 % de los niosentre 3 y 7 aos y se atenan con el tiempo hasta desaparecer antes de los 25 aos. (2, 3, 7, 8, 9, 12)

2.3.5 FROTE PERICARDICOSe trata de un sonido rudo, spero, raspante semejante al producido por una lija. Resulta del

frote de las hojas pericrdicas, inflamadas y despulidas. Se ubica en cualquier lugar del precordio,pero es ms frecuente en la base, el mesocardio y el pex en ese orden. Es ms notorio durante lasstole y en inspiracin, aunque se ausculta tambin durante la distole. Puede ir acompaado de unfrmito palpatorio. Se diferencia de los soplos cardiacos porque no guarda relacin con los ruidoscardiacos. Es signo de pericarditis. (1, 2, 7, 8, 12, 14, 16)

2.3.6 POSICIONES Y MANIOBRAS ESPECIALES Posicin de Harvey: paciente sentado con

inclinacin del trax hacia delante. Lo que sepretende es acercar la base del corazn a la paredtorcica, hecho que magnifica los ruidosauscultatorios provenientes de las vlvulassemilunares (artica y pulmonar). (1, 12)



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Posicin de Pachn: paciente acostado en decbitolateral izquierdo, con ello se logra acercar la puntadel corazn a la pared torcica, mejorando lasensacin palpatoria del PIM y se magnifican losruidos originados en la vlvula mitral. (1, 12)

Maniobra de Rivero - Carvallo: se ausculta al paciente mientras ste hace una inspiracinprofunda (durante la cual aumenta el retorno venoso por presin negativa intratorcica),magnificando los ruidos de corazn derecho (vlvulas tricspide y pulmonar). (1, 8, 12, 14)Tambin aumenta la intensidad del frote pericrdico y el desdoblamiento del 2 ruido. (14)

Maniobra de Valsalva: se le pide al paciente que haga una inspiracin profunda y luego quepuje o que intente espirar con la glotis cerrada, momento en el que se auscultan los focos delcorazn izquierdo (vlvulas mitral y artica). Esta maniobra tiene como resultado undrstico aumento de la presin intratorcica, lo que disminuye el retorno venoso al coraznderecho, por reduccin del flujo dentro de la cavidad torcica con lo que se atena laintensidad de los sonidos del corazn derecho, haciendo evidentes los originados en elcorazn izquierdo.

Prueba de reflujo hepatoyugular (Rondot Pasteur) o abdominoyugular (Lyan):Observe las venas yugulares antes, durante y despus de la presin abdominal.Con el paciente en decbito dorsal, elevado el tronco a 30-60, comprima el hipocondrioderecho con su palma en direccin a la columna vertebral (Rondot Pasteur) o bien en elcentro del abdomen (Lyan) por 30-60 segundos, mientras observa las venas yugulares(principalmente la interna). Asegrese que el paciente no haga maniobra de Valsalva, puesobtendra un falso positivo.Normalmente con esta maniobra, en el paciente sano, la presin aumenta para uno o doslatidos cardiacos, para regresar a la normalidad, y por lo tanto, desapareciendo laingurgitacin yugular.El reflujo hepatoyugular es positivo si con esta maniobra el nivel de ingurgitacin venosayugular se eleva ms de 3cm por arriba de lo normal y por ms de 15 segundos,independientemente de los movimientos respiratorios y desaparece al dejar de hacer presin.Se debe a que con la presin abdominal se incrementa el retorno venoso, pues se desplaza elcontenido de las venas abdominales hacia la vena cava inferior, y si el ventrculo derecho esincapaz de acomodar un aumento del retorno venoso habr reflujo hacia la vena cava superiory sus tributarias, hacindose evidente mediante la ingurgitacin yugular.Esta maniobra es positiva en ICD (sensibilidad hasta 72% con especificidad hasta 96%), perotambin en pericarditis, IAM derecho y cardiomiopata restrictiva (7, 18, 19).



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OTROS SIGNOSLa hepatomegalia por congestin pasiva es un signo de IC derecha o global. La

esplenomegalia es muy rara en adultos pero comn en nios, pero de escasa magnitud. Se debe a lamisma razn que la hepatomegalia. (2, 7)

3 SNDROMESLos principales sndromes cardiovasculares que pueden observarse son: SHOCK O CHOQUE INSUFICIENCIA CARDIACA CARDIOPATIA ISQUEMICA o INSUFICIENCIA CORONARIA (SNDROME

CORONARIO) HIPERTENSION ARTERIAL VALVULOPATIAS SINDROMES PERICARDICOS ARRITMIAS CARDIACAS ENDOCARDITIS INFECCIOSA HIPERTENSION PULMONAR TROMBOEMBOLIA PULMONAR INSUFICIENCIA VASCULAR PERIFERICA CARDIOPATIAS CONGENITAS

Estudiaremos nicamente las ms frecuentes y de mayor relevancia clnica. (7, 9)

3.1 CHOQUE (Shock o Colapso)

Es un cuadro grave, que se instaura a causa de una prdida progresiva del volumen circulatorioefectivo. Hay una disminucin del retorno venoso al corazn, con reduccin del volumen minuto ycada de la presin arterial, lo cual da lugar a una hipoxia hstica, que altera la permeabilidad capilar,lo que aumenta la prdida de lquidos y protenas plasmticas, que incrementan la hipovolemia. (7,14)

El cuadro clnico es variable porque el suceso puede ser leve a severo, sbito o gradual, y breve oprolongado. Los sntomas y signos representan la hipoperfusin y disfuncin multisistmicas,disfuncin e insuficiencia de mltiples rganos, lesin y muerte celulares diseminadas y respuestascorporales a esta situacin amenazante. En cuanto al estado mental hay ansiedad al principio, msadelante confusin, agitacin, somnolencia y coma en los estadios ms prolongados y severos. LaPA es normal al inicio y luego hay hipotensin. La piel est fra, plida, hmeda y viscosa (porvasoconstriccin simptica). El pulso es filiforme. Hay taquipnea. Hay oliguria; la anuria essigno de mal pronstico. (7, 14)

Causas frecuentes son: Hemorragia, deshidratacin, IAM, sepsis, taponamiento cardaco,entre otros.



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3.2 Insuficiencia CardiacaEs un trastorno funcional que se manifiesta por una incapacidad del corazn para eyectar la

sangre y hacer frente a las necesidades metablicas del organismo. Se puede originar pordisminucin de la capacidad contrctil del corazn o por aumento de la sobrecarga de presin o devolumen impuesta al corazn. (2, 7)

Las principales etiologas son la enfermedad coronaria, HTA, IAM y valvulopatas. (2, 7)La IC se puede estudiar segn sea de gasto alto o bajo, sistlica o diastlica, segn su

gravedad, aguda o crnica, retrgrada o antergrada. Estudiaremos nicamente su presentacinclnica: izquierda, derecha y global. (2, 7)

3.2.1 IzquierdaEs aquella en la que predominan los sntomas y

signos de congestin pulmonar (principalmente conmanifestaciones respiratorias). Al fallar el ventrculoizquierdo por cualquier causa se produce inicialmenteestasis de la sangre procedente de los pulmones yposteriormente flujo retrgrado que da origen a unasintomatologa predominantemente pulmonar. Elcuadro clnico se manifiesta por disnea de esfuerzo(sntoma ms sensible), disnea paroxstica nocturna(sntoma mas especfico) o disnea contnua y/u ortopnea(hasta respiracin de Cheyne Stokes); tos, taquicardia,pulso alternante, desplazamiento del PIM porcardiomegalia (signo ms sensible y especfico), soplosfuncionales, disminucin de los ruidos cardiacos, galopeventricular, estertores crepitantes o subcrepitantes,roncus y/o sibilantes, oliguria y nicturia, aumento depeso por edema o prdida de peso por caquexia. (2, 7,14)

Las causas ms comunes son la HTA,valvulopata artica o mitral y la enfermedadcoronaria. (7)

3.2.2 DerechaEs aquella en la que predominan los sntomas y

signos de congestin venosa sistmica y edema perifrico.Rara vez es aislada o pura. En este caso, la insuficienciadel ventrculo derecho provocar un remanso en las venascavas y, por consiguiente, se desarrollar primerosntomas y signos de hipertensin venosa y oliguria, y porltimo edema. El cuadro clnico se manifiesta poringurgitacin yugular, reflujo hepato - yugular,hepatomegalia dolorosa (esplenomegalia en nios),oliguria y edema perifrico. (2, 6, 7, 8, 14)



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Causas: la IC derecha sigue a la izquierda. Las enfermedades pulmonares crnicas como elenfisema y la HTP provocan Cor pulmonale crnico, mientras que la tromboembolia pulmonarcausar un cor pulmonale agudo. (7)

3.2.3 GlobalSntomas y signos combinados de la IC derecha e izquierda. Desaparece la disnea cuando

hay tricuspidizacin. (6, 7, 8 14)

3.3 Cardiopata Isqumica o Sndrome de Insuficiencia coronariaEs un sndrome que se produce por una disminucin aguda o crnica, transitoria o permanente,

del riego sanguneo y del aporte de oxgeno al corazn en relacin al requerimiento de ste. (2, 7)En situaciones patolgicas el endotelio se altera y disminuye su produccin de oxido ntrico

(vasodilatador), adems se producen obstrucciones de flujo; la principal causa de ambas es laateroesclerosis, seguida de sobrecarga de volumen en las valvulopatas, sobrecarga de presin en laHTA o estenosis artica, reduccin del aporte de oxgeno y arritmias. (2, 7)

Predomina en los hombres (relacin 2:1). Se puede manifestar como angina de pecho o comoIAM. (2, 7)

3.3.1 Angina de pecho:Precordalgia por isquemia, precedida de esfuerzo o emociones, cede con el reposo.Se acompaa de diaforesis, palidez, palpitaciones, nusea, vmito y angustia. El examen

fsico es normal, a excepcin de hipertensin arterial y taquicardia.En el 90% de los casos se debe a la estrechez aterosclertica de las coronarias. Los factores

predisponentes son la HTA, tabaquismo, obesidad, hiperlipidemias, diabetes, estrs emocional ysedentarismo. Los factores desencadenantes son el esfuerzo fsico, emociones, fro y coito. (2, 7, 8,16)

3.3.2 IAM:En este caso existe una necrobiosis isqumica de un sector del miocardio. Se caracteriza por

precordalgia de larga duracin (ms de 30 min.) e intensa, no relacionada al esfuerzo y no alivia alreposo. Se acompaa de disnea y taquipnea, ansiedad con sensacin de muerte inminente,palpitaciones, nusea y vmitos, confusin mental o sncope. Hipotensin arterial hasta shock,diaforesis, piel fra y plida, ambos ruidos apagados, taquicardia, arritmias y signos de fallaventricular izquierda. Puede aparecer fiebre.

Las causas, los factores predisponentes y los factores desencadenantes son los mismos que enla angina de pecho. (2, 6, 7)

3.4 Valvulopatas: describiremos las ms comunes.

3.4.1 Estenosis ArticaEs la estrechez del orificio valvular artico por lesiones inflamatorias o degenerativas,

produciendo obstruccin a la eyeccin ventricular izquierda. Es la valvulopata ms frecuente ypuede ser congnita (la ms comn) o adquirida (reumtica o degenerativa). A medida que el orificiose reduce, se genera una sobrecarga progresiva de presin que causa una hipertrofia de la paredventricular izquierda. Cuando se altera la contractilidad surge la disfuncin ventricular y aparecen



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sntomas y signos de IC izquierda. Al inicio lo pacientes son asintomticos, luego aparece angina depecho, disnea y sncope, todos de esfuerzo, hasta convulsiones o muerte sbita. Adems hay palidez,pulso parvus, hipotensin con presin diferencial disminuida, PIM intenso, soplo sistlico con thrill eirradiacin al cuello.

Predomina en el sexo masculino, y es de origen endocrdico, reumtica, congnita oaterosclertica. (2, 7, 14)

3.4.2 Estenosis Mitral:Consiste en la estrechez del orificio valvular mitral, lo que produce una obstruccin al llenado

del ventrculo izquierdo. Como consecuencia de la reduccin del orificio mitral, se produce unaumento de la presin auricular izquierda en el intento por mantener el flujo. Este aumento depresin conduce a la dilatacin e hipertrofia de esa cmara, al mismo tiempo que se transmite ensentido retrgrado hacia el lecho vascular pulmonar. Ello determina congestin de la vasculatura y,cuando la presin vascular supera la presin onctica, ocurre extravasacin de lquido hacia elintersticio y edema pulmonar.

Se manifiesta por disnea de esfuerzo al inicio, y por ltimo paroxstica nocturna y edemaagudo de pulmn, hemoptisis, palpitaciones, signos de IC inicialmente izquierda y luego global, pulsonormal o parvus, primer ruido acentuado, soplo diastlico con thrill, segundo ruido acentuado ydesdoblado cuando ya hay HTP.

Se detecta entre los 20 y 30 aos, principalmente en el sexo femenino. La causa principal esla fiebre reumtica, rara vez congnita, tumoral o degenerativa. (2, 7)

BIBLIOGRAFA

1. lvarez, DL; et. al.; YULUKA, SEMIOLOGA MDICA INTEGRAL, editorial Universidadde Antioquia, Colombia, 2006.

2. Argente, H., SEMIOLOGIA MEDICA, Fisiopatologa, Semiotecnia y Propedutica, aedicin, Panamericana, Argentina 2005.

3. Behrman, R; et. Al.; NELSON TRATADO DE PEDIATRIA, 18 edicin, Saunders, USA,2007.

4. Contreras, OA; Njera, SM; Vliz, HG; Blas, AR; Yoicom, AR; Elizondo, HR; Gaitn H;Martnez, HR; CARACTERISTICAS EPIDEMIOLOGICAS DE LAS ENFERMEDADESPREVALENTES EN GUATEMALA SEGN MSPAS 2005, USAC, Guatemala 2007.

5. Goic, A, Chamorro, G; Reyes, H.; SEMIOLOGA MDICA, Mediterrneo, segunda edicin.6. Iddelbacher, et. Al.; PRINCIPIOS DE MIDICINA INTERNA DE HARRISON, 13 edicin,

Mc-Graw Hill, USA.7. Llanio, R; Perdomo, G; PROPEDEUTICA CLNICA Y MEDICA SEMIOLOGA, editorial

Ciencias Mdicas, La Habana, Cuba, 2003.8. Martnez, HR; SEMIOLOGA CARDIACA, USAC, Guatemala 2006.9. Meneghello, J; et. Al.; PEDIATRIA, 4 edicin, Santiago de Chile 1993.10. Morales, AC; Osorio, CD; Miralles, F; Molina, JE; Prez, RA; Orozco, JA; Lavalle, N;

Martnez, HR; PRESENACION CLINICA DE LAS PRIMERAS 10 ENFERMEDADESPREVALENTES EN UNICAR, USAC, Guatemala 2009.

11. Porth, CM; ESSENTIALS OF PATHOPHYSIOLOGY, 1a. edicin, Lippincott Williams &Wilkins, Estados Unidos, 2003



_____________________________________________________

25

12. Senz O., Nicols, APUNTES DE SEMIOLOGIA, Pontificia Universidad Catlica de Chile,Escuela de Medicina, Integrado de Clnicas Mdico Quirrgicas, 2003 2004.

13. Seidel, HM; et. al.; MANUAL MOSBY DE EXPLORACION FISICA, 5 edicin, Madrid,Espaa 2003.

14. Surs Batll, SEMIOLOGA MDICA Y TCNICA EXPLORATORIA, 8. Edicin,Masson, Espaa 2001.

15. Bickley, Lynn S., BATES, GUIDE TO PHISICAL EXAMINATION AND HISTORYTAKING 9th edition, USA 2007

16. Vlez, et. Al., CARDIOLOGIA, FUNDAMENTOS DE MEDICINA, corporacin para lasinvestigaciones biolgicas, 4 edicin, Colombia 1992.

17. McPhee, S.J.; Ganong, W., FISIOPATOLOGA MEDICA: INTRODUCCIN A LAMEDICINA CLINICA, 5 edicin, Manual Moderno, Mxico 2007.

18. Pasteur, W. NEW PHYSICAL SIGN OF TRICUSPID REGURGITATION. The Lancet.September 19, 1885.

19. Rondot, E. The term "hepato-jugular reflux" was coined by Rondot in 1898. Le refluxhepato-jugulaire. Gazette Hebd Sc Med Bordeaux 1898;19:569

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