Dever Alan G.E. La epid,emiología en la ad~inistración de los servicios d,~ salud. En "Epidemiolog la y Admlnlstraclon. de. ServicIos de Salud. Organización Panamericana de la Salud. Organlzaclon Mundial de la Salud.

199151 -75 Capítulo 3

La epidemiología en la administración de los

servicios de la salud

APLICACION DE LA EPIDEMIOLOGIA

La epidemiología es lino disciplina ~'lla que se han desarrollado méto­dos relativamente especializados para investigar las callsas de las en­fermedades y recibir aportes de colwcimienlos y técniras específicos de o/ras ciencias de acuerdo eOIl las necesidades del mamen/o. La epide­miología ha sida considerada COll i ¡i5ticia como 1lI1 método más que co­m.o lIna ciencia.1

Los principios y métodos epidemiol0gicos pueden ser aplicados a una amplia variedad de problemas en muchos campos, Tales principios y métodos se refieren a la descripción de poblaciones humanas, a la investigac ión de procesos subyacen­tes, a b interpretación y análisis de la información y a los usos que se les puede dar a los datos obtenidos, En e l campo de la salud, la epidemiología tiene tres aplica­ciones principales: etiológica, clínica y adm inistrativa,

Aplicación etiológica

La epidemiología "clásica" se ocupa principalmente de la búsqueda de las cau­sas de la salud y la enferrnedad. Junto con otras ciencias médicas tales como la bio­química, la fisiología, la microbiología y la patología, la epidemiología contribuye a la comprensión de la hi storia natural de las enfermedades y sus factores determi­nantes o bloqueantes, Tal como se ha discutido en el capítu lo 1, una conceptualiza­ción multifactOlial de la causalidad permite a los epidemiólogos determinar los

. factores de riesgo, es decir, estimar los riesgos individuales y la posibilidad de de­sarrollar el estado de salud o enfermedad,

1

52 Ep idemiología y administración de servicios de salud

Aplicación clínica

Segú n Morris , en un entomo clínico la epidem iología ay uda a completar e l cua­dro y contribuye a clarificar los síndromes clínicos' La Asoc iación Epidemiológi­ca Internacional dice al respec to:

Un estudiante de medicina tendrá una comprensión notablemente defi­ciente de anatomía, psicología y bioquímica s i no es capaz de apreciar los distintos atributos físicos, fisiológicos, bioquímicos e inmunológicos de la población general y comprender que es casi imposible trazar una clara división entre lo normal y lo patológ ico. En las disciplinas clínicas, e l conocimiento de la prevalencia, la etiología y la prognosis, derivados de la inves tigación epidemiológica, tiene obvias implicancias para el diagnóstico y manejo de los pacientes ind iv iduales o de sus fam ilias)

Aplicación en la administración de salud

La epidemiología puede y debe se"r utilizada a los efectos de la ad ministrac ión de los se rvicios de salud. Contribuye a la elaboración del diagnóstico de una comu­nidad respec to de la existencia, naturaleza y distribución de la salud y la enfemle­dad. Constituye un medio para controlar la salud de la población y realizar tablas compara tivas de los cambios ocurridos en determinado tiempo y lugar.

Mediante la aplicación de los principios y métodos epidemiológicos, los admi· nistradores de los servicios de salud pueden precisar cuáles son las enfermedades que tienen mayor importancia en determinada población. Mas aun, utilizando los datos causales obteñ.idos por los epidemiólogos clásicos. los administradores pue­den identificar indiJjduos en situación de riesgo -o sea, su mercado o pcbláción objetivo potencial. La epidemiología provee muchos de los elementos necesarios para la administración y planificación de los servicios de salud, y para su evalua­ción.

ADMINISTRACION DE LOS SERVICIOS DE SALUD

La prestación de atención médica a las poblaciones exige algún tipo de acción colec tiva organizada que requiere la coordinación de las partes interrelacionadas de una organización para lograr los objetivos comprendidos en la prestación del serv icio.' La administración es el proceso mediante el cual se supervisa la produc­ción de los servicios ~n este caso el de la salud.

El enfoque ''funcinnal''

Si bien todo el mundo sabe en cierto modo 10 que hacen .los adminis tradores, re­sulta difícil circunscribir el proceso de administración. La mayoría de los libros de textos y de los teóricos clásicos han adoptado un enfoque funcional para definir ese

2

La epidemiología en la administración de los servicios de la salud 53

proceso, es decir, exam inan el trabajo de los administradores en términos de fu n­ciones o áreas de ac ti vidad. .

Lamentablemente, no ex iste una nimidad respecto de la clas ificac ión de dichas funciones, y su conceptualización es por lo general ambigua. De cualquier manera , la mención de cinco funciones resulta constante: planificación, organización, di ­recc ión, coordinación y control. Lorgest las desc ribe de la siguiente manera:'

Planificación

La función principal de la administración es la planificación. En esencia, plani­ficar significa dec idir an ticipadamente lo que se desea hacer, determinar un cu rso de acción ¡jara el futuro. El objetivo de la planificación es lograr un conju nto de ac­ciones coherentes para alcanzar ciertas metas.

Organización

La organización puede ser definida como la forma de relacionar personas y co­sas de manera tal que se combinen en una unidad tendiente al logro de los objetivos inherentes a la organización. El propósito bás ico de la función organ izativa es el desarrollo de un marco ll amado "estructura organ izativa fononal".

Dirección

Una vez determinados los planes y c¡eada una organ izac ión para llevarlos ·a la pr:íctica, la próxima func ión lógica de 1, ;.dmini stración es realizar el trabajo nece­sario. Esto se logra por medio de la fun :iCn de dirección, que comprende: impartir órdenes, supervi sar, conducir, motivar y comunicar.

Coordinación

Coordinar es el acto de reunir y sincronizar personas y actividades para que fun­cionen armoniosamente en el logro de los objetivos organizacionales.

COl1lrol

El control puede definirse como la regulación de las actividades de acuerdo con los requerimientos de un plan. Consiste en evaluar y corregir las acciones de una organización para asegurar el logro de sus objetivos y planes.

El enfoqUe de pra<:eso

Otra forma más pragmática, de analizar la administración , es subdividirla en procesos. Levin' identifica tres tipos de proceso gue en conjunto describen el área

3

S4 Epidemiología y administración de senicios de sollld

de la administración: el proceso técnico. el proceso administrativo y el proceso po­lítico.

El proceso técnico espec ifica las acciones que se pueden poner en práctica. El proceso administrativo posibilita la realización de dichas acciones y se ocupa de los métodos para lograrlas. E l proceso político se encarga de hacer lo necesario pa­ralograr los objetivos de la organización, es decir. movilizar el apoyo que esas ac­ciones requieren. El avance hacia la consecución de UJl3 acción combina los obje­tivos técnicos necesarios con los elementos administrativos y políticos.'

El enfoque de proceso para el análisis de la administrac ión ofrec~ varias ventajas:

Refleja la dinámica y naturaleza política de la administración mucho mejor que el enfoque func ional. Los administradores están en un proceso de nego­ciación constante con aquellos elementos que ejercen inl1uencia interna y externa sobre la organización,' Identificar este aspecto político es esen~ial para que la orientación de la administración y planificación de los servicios de salud detennine una influencia positiva. Pennite además el análisis de todos los niveles de administración, desde el gobierno de un país hasta el de la organización más pequeña. En todo nivel, la acción organizada es e l resultado de una combinación de procesos técni­cos, administrativos y políticos. Es coherente con un ;1I151isis integra l y sis témico de una acción determinada. Administrar y planificar para los programas o instituciones de ia salud sin tener una total consideración de su interdependencia con otros sectores de la soc iedad, es ignorar el hecho de que los programas o instituciones son parte de un sistem:i mayor. ..

,' ,

Epidem iología y toma de decisiones

Cualquiera sea el enfoque adoptado, lo que une las funciones o los subprocesos es la toma de decisiones, la esencia misma de la administración, Mas aun,las deci­siones siempre se toman sobre la base de " infonnación",

Aquellos que ocupan cargos administrativos dentro de cualquier sistema funcionan, o por lo menos lo intentan, como receptores y perceptores de infonnación o de signos emitidos por e l medio ambien te, como decodifi­cadores de esta información, como responsables de la toma de decisio­nes en lo que respecta al curso de acción y como autores y transmisores de mensajes destinados a influenciar a otros dentro del sistema para que actúen ,de acuerdo con tales decisiones!

Esta info.rmación puede ser "dura" (formal) o "blanda" (más o menos subjeti­va), En cualquier caso los administradores procesarán algún üpo de infonnación sobre la cual, basarán sus decisiones que a su vez han de traducirse en acción orga-

4

La epidemiología en la administración de los servicios de la salud 55

nizada. La función de la epidemiología relativa a la ad ministrac ión de los serv icios de sa lud es propcrcionar es ta infonl1ac ión "dura" para que constitu ya una base pa­ra la toma de decisiones.

El resto de este capít ulo explica en qué medido la planificación global constitu­ye un marco para la toma de decisiones ad ministrat ivas . El proceso de administra­ción. examinado desde el enfoq ue funcional o de proceso, puede operar dentro del marco de planificación globa l y es a través de dicho proceso de planificación glo­bal que se analizan las contribuciones de la epidemiología a la administración de los serv icios de salud.

EL PROCESO DE PLANIFICACION

En su sentido más amplio y corriente, planificar significa diseiíar un futuro de­seado y los cursos de acc ión efec tivos para lograrlo. 10 El argumento aquí, si n em­bargo, es que la planificac,ón puede se r considerada en una perspect;.va mucho más amplia para incorporar el di seño de políticas en el nivel social y la administración de programas en un entorno organizacional.

1--_'Lplanificac ión constituye la guía para .el .cambio. dentro de un sistema so­cial. \1 el proceso en virtud del cual las decisiones actuales se relacionan con los re­-sultados futUros deseados," ysu objetivo es enriquecer la toma de decisiones. SJ¿s propósitgs fpndamentalesson profundizaJ ' lComprensión y ampliar la visión de los responsables de la toma de decisiones en todo nive l. Definida de esta manera, la plani ficac ión es un proceso orientado a la r,cción por medio del cual la institución se adapta a los cambios tanto en su es tructura interna como en su ambiente exte­rior.

Como se ha dicho anteriormente, la tOl1 :1 de dec isiones constituye la esencia de la administración pero ésta se lleva cabo en medio de una situación de incertidum­bre. Los teóricos de la organización han demostrado en forma convincente que el proceso de toma de decisiones rara vez se corresponde con el modelo clásico, ra­cional. Por el contrario , es esencialmente un proceso de "reacciones de adaptación a corto plazo"," que se produce tan sólo para satisfacer y no parar mejorar;" una forma de "salir del paso"" o un "reformismo desarticulado"" en lugar de una res­puesta óptima. El proceso de toma de decisiones es altamente "reactivo-adapta­tivo".

La paradoja del proceso de toma de dec isiones es que la acción nace en la reacción. Las organizaciones como sistemas abiertos pueden actuar so­bre el ambiente para reducir la incertidumbre y aumentar la flexibilidad discrecional 17 solamente cuando toman información de dicho ambiente y reaccionan ante las condiciones cambiantes.

La.l1!.@iflcaciórr, tal como se la concibe aquí, e~_u_n. . prQC_es(). gu~.~_c::_ oc_u'pa _:!.:- . reunir información y utilizarla para el desarrollo y elaboración de las acciones y . actividades de la organización. "'.las jn~t¡t.u~iones relac. ionadasconJa salud, la . . .. ....

5

56 Epidemiología y administracióll de senicios de sallld

ej@~m ioJogía les l¿rinda un.r~~ to.<lCJ, cje,l}!.fo del proceso.d¡: pl~i[l<:ilc i ºn., p.Ma reu­nir in formación y establecer lineam ientos para eje_cutar las activ idade.s_ O. prp.,: gramas.

Niveles de planifícación

Este análisis se basa en el concepto de tres niveles de planificación: el nivel nor­mati vo o de planificación de políticas, el ni vel estratégico o de planificación global y e l nivel tác tico-operativo o de programación. La figura 3-1 ilustra la interrelac ión de estos tres ni veles de pl3nifícación. En el capítulo 2 se hi zo referencia a la' plani­fi cación de políticas de modo que aquí se encara más particularmente la planifica­c ión estratég ica y táctica, las cuales están directamente relacionadas con la ac tivi ­dad de los administradores de sa lud. (O tras fuentes ofrecen material adicional so­bre plJnificac ión de políticas.'" 1' )

Plallificaciól/ estratégica

La planificación estratégica nos proporciona un marco general para la acción organizaliva. El objetivo de este proceso es establecer los principales objetivos y prioridades de una entidad. En e l ni vel estratég ico se establecen objetivos a largo plazo y se es tudian los medios posibles para alcanzar dichos objetivos.

Tal como se observa en la figura 3-1, la planificación estratégica se ocupa del anál isis de actividades posibles para material izar los objetivos propuestos para la soc iedad. Se establecen estruc turas específicas de sistema, se definen indicadores de resultados idealmeilte efec tivos y se crean instrumentos o medios para que las instituciones fu ncionó:n haciendo hincapié en la determinación del comportamien· to futuro de las variab les externas y en ia form ulación de cursos altemati vos de ac · c ión a la luz de los hechos previstos.'·

P lanificación operativa

Este último nivel consiste en desarrollar planes detallados para ejecutar las es ­trategias (o tal vez tan sólo las que se consideren prioritarias) desplegadas en el ni· vel anterior.. La planificación operativa describe un proceso iterativo en el cual se plantean las posibilidades acerca de cómo, cuándo y dónde se desarrollarán las ac· tividades y en el cual se controlan, evalúan y reorientan los resultados cuando se detectan desviaciones con respecto a los objetivos expresados.

El punto importante es la ejecución del plan operativo. Para llevarlo a cabo se­rá necesario que el plan se encuentre dentro del marco operativo (producción) de la . organiiación y que ejerza su influencia en la as ignación de recursos. "La prueba . concluyentepara evaluar el éxito de la planificación de IJ salud se refiere a la capa· cidad de asignar los recursos de manera que 19 planificado se haga realidad.""

6

"

Figura 3-1 Paradigma de la planificación

,--1

VII.LORES SOCIALES

I

NORMAS

-.~ ---- - - ----

---------~

+ Deberl~n + SJber hJci~ + Re,,'M" , ~. " Vv ' _"

"''''', POLlTICAS

OBJETIVOS DINAMICA TOTAL DISEÑO DEL CREACION DE PROPUESTOS DEL SISTEMA SISTEMA INSTITUTOS

-4-- - - AFECTIVO +- - -

: ~ : : , Pueden , SJber Funciones

'"' slsltmicJS

ESTRATEGIAS ACTIVIDADES ESTRUCTURAS MEDIDAS

CREACION

POSIBLES SISTEMICAS EFECTIVAS DE LOS

1+---- ~- - -- INSTRU MENTOS

t t t t 1 . lñlenlJn

1 1 Aplic~ción 1 SJber , de , cómo recursos

TACTICAS ACTIVIDADES VARIAB LES MEDIDAS FUNC IONA-

REALES SISTEMICAS EFICIENTES MIENTO 1+---- +- - --

PRONOSTICO • PtANIFICACION .. TOMA DE DECf$lON .. AcerON AelevanciJ Motivación Orgañiz:lción

Fuente: Technofogica/ Plann{ng and Socia! FUlUres, Erich Jantsch, con autorización de Associated Business Programmes . London, 1972, , 6.

-,

--t

-,

S' '" '" c;.:

~ '" ~

Oc 'S' ; ::;-

~ ~

~ ". ?:' "-'" ~ '" e,

~ ~.

'" c' e,

~ :;--e,

~ "-

V> -.J

58 Epidemiología y administración de s ervicios de salud

Plan ificación para la salud

Es imposible rea li zar la pl:mifi'cación en forma aislada; por el contrario, siem­pre se deben tener en c uenta los valores sociales y el paradigma predominante o marco de salud que la afecta. Esto aparece ilustrado en las figuras 3-2 y 3-3.

La figura 3-2 representa el modelo de planificación tradicional de atenc ión mé­dica que no ti ene en cuenta los valores soc iales. Las "normas" y "objetivos pro­puestos" dependen so lamente de la posibilidad tecnológica de lograr algo. Más aun. la concepc ión de actividades del sistema de sa lud ignora aquellos aspectos de la salud y la enfermedad que se refieren al estilo d e vida y el medio ambi~nte.

En contraste, la fi gura 3-3, basada en el marco holístico (ecológico) de la sal ud descrito anteriormente, muestra que la gente aprecia un a alta cal idad de vida , la oportunidad de una ex istencia productiva. el bienestar y la a usenc ia de enfermeda­des. Las normas asociadas de morbilidad, discapac idad y mortalidad red ucidas y de mayor nivel de bienestar en el modelo se transforman en expectativas. En el ni ­vel de políticas, los obje ti vos de alto grado de bienestar se alcanzan dinámicamen­te al aplicar funciones adecuadas orientadas hacia el individuo y hacia el logro de una sociedad más sana. Este esquema holístico conduce a la creación de una insti­tución llamada sistema comunitario de atención de salud.

En la segunda fase de la planificac ión se determinan estrategias semejantes en gran medida a las del nivel de políticas. Por ejemplo, los objetivos propuestos pa­ra lograr una sociedad más sana se transforman en estrategias para practicar ejerci­cios físicos, formar una conciencia alimen taria, lograr el manejo del estrés y la pro­pia responsabilidad. En esta fa se operativa del proceso de planificación, las acti vi­dades a desarrollar son: correr, nadar, andar en bicicleta, adquirir el hábito de una dieta saludable y rica ,:en vitaminas y aprender a enfrentarse a los problemas dia­rios. Estas actividades:trasladan el nivel de bienestar a la vida cotidiana y seiíalhn la necesidad de la responsabilidad individual y de autoridad en el manejo de la s'a­lud. El desarrollo de un sistema de atención de salud que refleje dichos valores ge­nera un mayor potencial para satisfacer las necesidades de una sociedad.

Pasos en el proceso de planificación

El proceso de planificación consiste en una serie de pasos. tal como se ilust ra en la figura 3-4, que si bien no en un orden inmutable, se siguen de una manera más o menos sistemática. El proceso de planificación es esencialmente cíclico y conti­nuo.

Los primeros dos pasos, es decir,la identificación de necesidades o problemas y la determinación de prioridades, son anteriores a la planificación. Esta parte de la planificación de estrategias permite la determinación de prioridzdes reSpecto de los distintos problemas y, consecuentemente, marca lineamientos para las acciones o programas. En aIras palabras, la planificación de los programas de salud debe darse dentro de un proceso mayor de planificación estratégica.u

8

'"

Figura 3-2 Modelo tradicional para la planificación de la atención de saiud

POllTlCAS

ESTRATEGIAS

FUN CIOtlAMIENTO

r I I I I I

~

I

'.

. ~ VALORES REfERIDOS A SALUD ~ EXPECTATIVA DE VIDA, VIDA PRODUCTIVA, SIN ENFERMEDADES

Redudr la muerle prematura Eliminación de sin tomas Sin signos de malestares

... ~edades~*" ___ _ .. _ _ __ . (NDRMAS)

t t t OBJETIVOS DISEÑO OH SISTEMA

PROPUESTOS OINAMICA DEL SISTEMA Recluccionisla! MecJllicisla Cura ylo recuperJción Ser---.. Hacer-.. (relJcionJdo con Tener

de lunciones 1-. - - pal1es de r:,~ ;leI SOll,lS) ;-- ---

; 1 ; 1 t

1 I I I I

MEDIDAS ACTIVIDADES POSI8LES ESTRUCTURAS EfECTI VAS Reemplno de óroanos $I$TE MI CA$ HcnicJS reslJurJ(~IU Ext racción de p~r1es Melas y CUI'Jl!VJs delecllJOsJs *" -- ...- - - -TJSJS ele sobrevit:1l

; 1 t 1 : 1 I , I

ACTIVIDADES MEDIDAS

ACTUALES VARIABLES EfiCIENTES

Cirt!()b SISTE MICAS MJi'or as ignJci6n pJIJ

Inmlll1iZ.:lciones Objetivos 03slos 1'1i:(1ico~

Medicación 1+- - - Vid.1S $~I\fJclJS 1- --Conlro l cle el1leri1lecl.l(I ~S

._~

CREACION DE INSTITUTOS

SISIemJ de atencI6n

t

1 I

CREACION DE lOS IN$TRUMEtHOS

Hospitales PeJ50n;¡1

Medicina . t,Hmlcia Sistemas de emerg~nclJ

: 1 ,

FUNCIONAMIENTO Rendimiento de l sistemJ

d~ ,ll~nción mtcliCJ

PRONOSTICO • PLAN l flCACION ~ TOMA OE DECtSION ~ ACCION AeleVJncÍJ Moli\fJción Of()JnizJción

Fuente: Technological Planning and Social FulUres. Erich Jantsch, con autorización de Associated eus iness Programmes, London, 1972. 16.

- l

-+

, -'

~ .:¿ :s.: ~ 5' S-

1'.1::;

~'

~ :s-

~ ~ .

~ ~ ~:

;;:­

" '" '" ~ ;;. ~.

'" ~ -" t

'-"

""

>-' o

Figura 3-3

POllTICAS

ESTRATEGIAS

FUNCIONAMIENTO

Un modelo de planificación para el enfoqu e holístico de salud y bienestar

,.. I I

~

1-

. ~ VALORES RELACIONADOS CON LA SALUD ¡.

CALIDAD DE VIDA. VIDA PRODUCTIVA, BIENESTAR, UBRE DE ~L~STARES

Mor1alidJd reducid", MorbilidJd reducida

Dh.c3PJcid~d reducidJ

.. ~'bI'''''''' "" :NORM~

- ---- --_ .

.¡. .¡. .¡. OBJETIVOS DISEÑO DEL SISTEMA

PROPUESTOS DINAMICA DEL SISTEMA

SislemJs que se OCupJn Alto nivel de

Ser-----+- H;¡ccl"--.. de 13 pe(son~ de modo

bienestar Tener

+--- inlegl~1 (holislicoj +- --

: 1 : : I 1

ACTIVIDADES POSIBLES MEDIDAS EFEClIVAS Ejercicio lisico

ESTRUCTURAS MJyOf bienestar Oiel:!. bJlJnctJdJ

SISTEMICAS Morbilidad y discapacidJ(i Conlrol del eslres Metas conlroladu, EVJluJción de

AeSpOns:lbilkI3¡] propi~ 1+---- peligros pJra 13 SJlud y 1+- ---Educación de los [ndices de bielleslJr

t 1 t t I I I

, , ACTIVIDADES ACTUALES MEDIDAS EFICIENTES Correr. mdar, andJr en VARIABLES Gaslos de SJlud reducidos bicicleta. elc.: vil3minJs. SISTEM/CAS CanlidJd de personas como

comida sJIl.l.capJcidad de Objetivos .... - - prometidas en acl iYid3des .... --adapt ación; e~lu 3ciones de salud

re lacionJdJs con el bieneslJr

PAONOSTICO • PLANIFICACION • TOMA DE OECISIDN ReleYJtlcb Motivación OrgJnilJciOn

CREACION DE INSTITUTOS

SiSleffiJ de atención comunilJrio

t 1 I

CREACION DE LOS INSTRUMENTOS

CenllOs ~ bieneslar. hoIl51/C05. de S.1lud.

de desCJnso Medicina preventiv.l

t 1 I

fUNCIO NAMIENTO Incorporación dt un alto orvel de bitnestJf

• ACCIOlj

Fuente: Technologlcal Planning and Social Fu/ures, Erich .dantsch, con autorización de Associated Business Programmes. London. 1972. 16.

-,

-t I _,

o, O

t"c¡

'" ~ '" -" ':le ~'

'~

t ~.

~ ~'

"­" -. ~

" ¡;;. c,

"­" c,

2-k

--

h

La epidemiología en la administración de los servicios de la salud

Figura 3-4 Pasos en la planificación de los programas de salud

Valores

Aspir.lciones Motivaciones

1. Identificación de necesidades y probh-mas

¡ 2. Determinación

de prioridades

+ 3. Objetivos

¡ 4. Actividade5 para

lt:,g~; los objeti\'O$

¡ 5. Movilización,

coord inación de recursos • financieros • tecnológicos • hwnanos

6. Evahl2.sión

+------ -- --, , , ..f--- ------ II

-+-- -----_., , , ,

, ' " , ' , ' " " " , +- _ ______ 1 1I , , ,

I 1 JI 1 I 1

I

I I " I I ,1 I I ,1 I I ,1

~~~~~~~~=I=:j

Planificación de progr.Jm:ls

Planificación inlegr:ll

61

•

Fuente: Adaptado de "Elémenls el étapes d 'é!abor&tiol' d'un programme de san té communautaire" de R. Pineault con autorización de Union Médicale du Ganada 105, No;! B 1976,2108-2214. reimpreso en ' Pro­gram Planning in a 5ma!! Community Health Care Serting' de Carol Clemenhagen y Fran9Jis Champagne con autorización de Health Gafe Managemenl Review 7. N!! 1 (invierno 1982). 1982, 50.

PLANIFICACION y ADMINISTRACION DE LOS SERVICIOS DE SALUD

La tabla 3- 1 ilustra la correspondencia entre el proceso de planificación recien­temente descrito y la administración de los servicios de salud. Los primeros cuatro pasos corresponden a las funciones de planificación de la administración. El quin­to paso, o sea la movilización y coordinación de los recursos, comprende la organi­zación, conducción y coordinación de las funciones administrativas; el último pa­so, laevaluación, se refiere a la función de control. Desde un enfoque de proceso, el primero y el último paso de la planificación (cíclico) - la identificación de nece­sidades y la eva!uación- constituyen el aspecto técnico. Los procesos administra­tivo y poiítico operan concurrentemente con las otras partes.

11

62 Epidemiología y adminislración de servicios de sallld

Tabla 3-1 Correspondencia entre la planif icación y la administración

Administración El proceso de planificación El enfoque El enfoque

funcional de proceso

1. Identificación de necesidades Técn ico y problemas

-- - - ---- 1- ------ -2, Determinación

de prioridades - - ------ Pfani ficación

3, Fijación de objetivos

" ,- - -- - ---4, Especificación Administrativo

de actividades y para lograr objetivos Politico

1-- - -- - ----------5, Movilización y Organización

coordinación de Dirección recursos Coordinación

- - ------ ----- - - - f--- ----- -6, Evaluación Control Técnico

,r' r-;$

Esta correspondencia da lugar al anál isis de los aportcs de la ep idemiolog ía a la adm in islr:Jc ión de servic ios de salud a través de los difercntes pa,sos de la planifica, ción,

Paso 1. Identi ficac ión de necesida des y problemas

El concepto de necesidad

Los conceptos de necesidad y de poblac ión objetivo resultan esenciales en cual­quier ni vel de planificac ión, El proceso comienza con la identificac ión de la nece­sidad de servicios de sal ud por parte de una poblac ió n, Sin embargó, el concepto de neces idades de salud, es objeto de una di scusión más profunda en la literatura, re­ferida a la planificación de la salud, a la organización de la atención médica y la so-ciología de la atenc ión sanitaria, . " ' "

. Donabedian dice brevemente que esta necesidad es "cierto grado de al te r:Jción de la salud y bienestar"Y Ahora bien, ¿qué constituye una "alteración"? Una alte-

12

f ;j~ '1

La epidemiología ell la administración de los sen'icios de la salud 63

Tabla 3-2 Enfoques y métodos en la determinación de necesidades

Método Función del ' "

Tiempo y Enfoque ExpenenCla proceso en medición recursos

necesanos

Enloque por Anál isis de estadísticas Compilación Moderada Moderada

indicadores sobre expectativas de vida, a alta

de salud mortalidad y discapacidad

Indicadores Anál isis de estadísticas Compilación Moderada Moderada

sociales sociales relacio nadas con la salud y con la aplicación de la atención médica

Extrapola- Extrapolación de necesi - Compilación Moderada Mínima

;:iéní daces sobre datos e I

suposición epidemiológicos de la integración población de referencia

Enloque Análisis de utilización Compilación Moderada Moderada

por de servicios o porcentajes encuestas en tratamiento

Encuesta tipo de mano de Ce; npilación Moderáda Moderada obra e infraestructura de servicio

Encuesta tipo de Compilación Moderada Extensiva la población general y [esarrollo

Encuesta tipo de población Desarrollo Alta Moderada de servicio o profesional

Enfoque Foro Comunitario Integración Bajá Moderada de Grupo nominal Desarrollo Moderada Mínima búsqueda Informantes clave Desarrollo Moderada Mínima de Técnica Delphi Desarrollo Moderada Moderada consenso e integración

Impresiones Desarrollo, Moderada Mínima comunitarias compilación

e integración

Fuentes: Adaptado de "Need Id en tificatio n and Program Planning in tha Communiry Context", lo M. Sie­gel , C. C. Attkisson y L. G. Carson en Evaluation al Human Service Program$, comp. C. C. Attkisson con autorizadón de Academic Press. Inc., 1978, p. 226; de Guide lo Healch Needs Assessment: A critique ot Available Sources ')( Health Care Inlormation. L. W. Chambers. C. A. WOCldward. y C. Dok con autorización de The Canadian .Public Heatth Association, 1980, p. 32. Y de Determin;ng Health Needs, Rabin E. MacS­travie con autorizadón de Health Administranon Press. 1978. p. 268. reimpreso en "Program P!anning in a Smal! Community Health Care Sening", Caro! Clemenhagen y Fran~o¡s Champagne con autorizad6n de Hea/lh Gafe Management Review7, N0 1 (inVierno 1982), 1982, 47-55_

13

64 Epidemiología y administración de servicios de sallld

ración de la salud es siempre una percepción y su evaluac ión depende de quien 13 percibe. Como e l propio Donabedi an sug iere, es ta necesidad puede se r vista cuan­do menos desdc dos perspectivas: la de l cli e nte (o p¡jciente) y la del profesionaL" Ex isten muchas otrJS perspectivas. ya que la definición de neces idad es tá condi­c ionada por juic ios de valor y por el marco de sa lud dentro del cual se desc ribe . No se pone aquí ningún énfasis en el sentido sem:íntico de necesidad. Varios autores ya se han referido a esto ofreciendo valiosos argumentos."·'6.17

Cómo determinar las necesidades "

Los enfoques. como es de esperar. varÍ3n en complejidad, cos to. ti empo y efec­tividad." Son tres las funciones comunes a todos los enfoques: compilac ión (reco­pi lación de datos a partir de fu entes exis tentes) . desarrollo (producción de nueva informac ión) e integrac ión (síntes is de 13 información que se origina dentro y fue­ra de los límites del sistema) 'O

Lu tabla 3-2 muestra un resumen de los métodos de determinación de necesida­des tomando como base el enfoque por indicadores. el enfoque por encuestas y el enfoque orientado a la búsqueda de consenso.

Enfoque por indiclIdores: existen tres indicadores dentro de esta clasificac ión: de sal ud, sociales y de extrapolación/suposición. Dado que las necesidades de atención se basan en el estado de sa lud de la poblac ión, los indicadores utili zados para medir este fac tor también pueden utilizarse para determinar las necesidades·. Dic hos indicadores de salud resultan del análi s is de los datos de morbilidad, mor­talidad y. más rec ientemente, discapacidad. Entre las fuentes de esta infonnación se encuentran los informes hospitalarios de internación y altas, las estadísticas C011-

fiables de e nferrnedad~s. las estadísti cas de mortalidad mate rna, neonatal e infanti 1 y las tablas de expectativa de vida e índices de discapacidad para poblaciones espe-cíficas.'1 ,

Los indicadores socialesson relevantes para identificar las necesidades de salud porque se correlacionan con la utilizac ión de la atención." Tal como con los indi­cadores de salud, la necesidad surge de las mediciones de la condición soc ial de la población. Generalmente los indicadores soc iales se utilizan sólo como indicado­res aproximados ya que la relación entre los factores soc iales y de salud puede ser escasa," Las fuentes de información para la formación de indicadores sociales in­cluyen las estadísticas por edad, sexo, educación, antecedentes étnicos, vivienda, trabajo y consumo de alimentos.

El método de extrapolación/suposición aplica los datos epidemiológicos a la prevalencia e incidencia de enfermedades y ciertas condiciones sanitarias en una pequeña población de referencia. El propósito es estimar las necesidades de salud asociadas con esas mismas condiciones en una población mayor. La calidad de las estimaciones dependerá de la validez de las tasas calculadas para la población de referencia y de su aplicabilidad a la población de estudio.

14

r

La epidemiología ellla admillistración de los servicios de la salud 65

Enfoque por encuestas: caben aquí cuatro elementos: análisis de la utilización , porcen taje en tratamiento, infraes truclura de serv icio y mano de obra y encuestas tipo.

El método de evaluac ión mediante el análisis de la utilizac ión examina las neceo sidades en ténn inos de la demanda de servicios. La demanda se mide por tipo y ca· lidad de servicios efectivamente utilizados. En su interpretac ión más lineal , este método supone que no existe necesidad que no resulte en la utilización de serv icios y que todos los serv icios que se emplean satisfacen plenamente la neces idad en cuestión. }.I

Desde un punto de vista más amplio, este análisis compara la utilización por parte de grupos étnicos, grupos clasificados por niveles de ingreso y otros. Uno de los propósitos de esta comparación es descubrir posibles barreras en los serv icios quc puedan afectar ciertos segmentos de la población.

El método de "porcentaje de individuos en tratamiento" analiza específicamen· te la utilización de servicios. Por ejemplo, se puede rea lizar una encuesta de visitas o "encuentros de serv icio", es decir, visitas clínicas efectuadas durante un período determinado. Datos tales como carac terísticas de los clientes, servicios recibidos, estado de salud, problemas de transporte y tiempo de espera pueden ser reunidos en formularios especialmente diseiiados o tomados de los registros de las insti tu· ciones. La información se obtiene a través de la organización que presta el scrvi· cio?'í

La detenninación de necesidades se basa en las característica5 documentadas en la encuesta de encuentros. Esta medida de la ne<:esidad estará sesgada en favor de aquellos que utilizan los servicios de salud con mayor frecuencia.

El método que estudia la infraestructm 1 de servicio y mano de obra se basa en la suposición de que los individuos que fl!Clben atención realmente la neces itan. Se compara la cantidad de profesionales de la salud y de instalacioncs en el lugar de

. estudio con el volumen conocido de utilización de servicios. La medida en la que profesionales e infraestructura no alca nzan para cubrir la utilización real marca e l grado de necesidad." La necesidad es extrapolada a partii de la existencia de per­sonal de salud y de infraestructura de servicio.

Las encuestas tipo de la población general detenninan las necesidades reunien­do datos de problemas de salud, dis<:apacidad y percepción de las neces idades di­rectamente de los encuestados que a menudo son entrevistados en sus propias vi­viendas. Un enfoque alternativo cons iste en entrev istar a los usuarios en el punto de utilización del servicio. Este método pennite reunir información proveniente de un grupo que por 10 menos ha tenido algún contacto con los servic ios de salud. Di­fiere del método de porcentaje bajo tratamiento en que la institución que presta el servicio no está involucrada en forma directa. Al igual que el último, este método no cubre a los no usuarios. Una encuesta a personas involucradas en la prestación de servicios pennitiría reunir datos de las percepciones de las necesidades de los usuarios. Las opiniones recogidas, por supuesto, reflejarían la perspectiva profe-sional'? . .

15

Epidemiología y administración de servicios de salud

Enfoque orientado a la búsqueda de consenso: este segmento inclu ye c inco factores: foro comunitari o, grup0 nom inaL informantes cla ve. técnica Delphi e im­presiones de la comunidad.

El enfoq ue orientado a 13 búsqueda de consenso se centra en los medios a través de los cuales se pueden eva luar las opiniones profesionales y no profesionales de la necesidad de atención de salud en discusiones participa ti vas de grupo. El foro co­munitario es una reunión abie rta en la cua l se in vita a todos los presentes a expone r sus opiniones sobre las necesidades del área. Esto se justifica como comple mento de métodos más de tallados y se utiliza para verificar las conclusiones y cons truir un "consenso de apoyo"." .

El proceso grupal nom inal consiste en una reunión muy estructurada y multifa­cética de indiv iduos que se encuen tran Íntimamen te relac ionados con el área que se es tá eva luando. Por ejemplo. un pequello grupo objetivo (de sie te a diez indi vi­duos) compuesto por usuarios de los se rvicios de salud. administradores y miem­bros del personal de las instituciones sanitarias, se reúne par~ ¡Jrecisar la naturale ­za de las neces idades de atención médica en la comunidad.

Se sigue un proced imie nto ordenado preestablec ido para definir las ideas indi­vidu3.1 e independientemente al principio y luego se b s enumera y clari fica en con­junto. El grupo luego cataloga las ideas por votación sec reta y el resultado es una clasificación de las necesidades por é l definidas'·

En el método de informantes clave. la5 entrevistas se r'ealizan a miembros de la comunidad o a trabajadores locales que tengan experiencia direc ta en el área e n es­tudio. Las preguntas de la entrevista se re fi eren a los servicios ex istentes y a las ca­ract erísticas demográficas de la comunidad. Se suman los datos reunidos para ob­tener una visi'ón global de b comunidad desde la perspectiva de los infonnantes clave.40 '¡ ~~,

La técnica Delphi ha sido definida como un "método de reunión sisiemática de opiniones sobre un te ma en particular por medio de una serie de cuestionarios c ui­dadosamente disellados que se retro3.1imentan en opiniones derivadas de· respues­tas anteriores'".'¡ Esta técnica reúne y perfecciona las opiniones de los expertos en un proceso re iterativo y. finalmente, da como resultado una eval uación de la natu­raleza y variedad de las necesidades actuales de salud e n la comunidad o un pro­nóstico de futuras necesidades. Por lo general las opiniones se vierten anónima­mente. La natur3.1eza del tema inves tigado determina la organización del proceso Delphi. Las diferencias en la estructura de las preguntas, las normas que rigen pa­ra la suma de las opiniones y la interacción entre los encuestados determina , entre otras cosas, su forma específica:o

El método de impresiones comunitarias integra la información reunida en entre­vistas con pequeños grupos o informantes clave con datos provenientes de :ma va­riedad lo más amplia posible de indicadores o de encuestas. La lista de nece:sidades confeccionada de esta manera es luego convalidada por medio del proceso de foro comunitario." .

16

In epidemiología en lo administración de los servicios de la salud 67

Administración de servicios de sallld e iden tificac ión de necesidades

Por cierto, existe una gran controvcrsia en tomo del concepto de necesidadcs. condición des tacada en los diversos enfoques para la dcterminación de las mismas. No obstante. la administración de los servicios de salud exige -y aun presupo­ne- una visión pragm:ítica en la identificación de necesidades y problemas. Los administradores de los servicios de salud son quienes deben de tenninar qué servi­cios deben ofrecerse y a quién.

Los primeros cuatro pasos dcl proceso de planificación (tabb 3-1). rqponden a estas dos preguntas básicas. El primer paso de la planificación, independ ientemen­te de los diferentes significados del concepto de necesidad. queda reducido a una descripción dc la población que rodea a la organización. de sus problemas de salud. y de 13 utilización que hacc de los servicios de sa lud así como a un análisis de la po­sible etiología de los factores involucrados cn dichos problemas de salud y a la identificación de los rccurses existentes en la c0munidad para dar respuesta a tales factores .

Esto da una imagen global de las necesidades en el campo de la salud al identi­ficar ciertos tipos de fal enc ias. potencial de servicio y oportunidad de mercado. La figum 3-5 ilustra los componentes del primer paso de la planificación.

Descripción de la población: la uescripción de la población a ser atendida por la organización es esencial para la planificación y administración de la atención de la salud. Esta población debe ser analizada a partir de elementos demográficos. so­cioeconómicos y geográficos. (Este lema es tratado en el capítulo 9 sobre demo­grafía y en el capítulo 10 sobre mm k,' tillg.)

Descripción de los problemas de salud: como se mencionó anteriormente. los principales enfoques respecto de la evaluación de necesidades son: e·l enfoque por indicadores. el enfoque por encuestas y el orientado a la búsqueda de consenso. No cabe duda de que la combinación de enfoques, teniendo en cuenta los propósitos de una evaluación de necesidades especíllcas, resulta más productiva y adecuada que un método aislado. AqUÍ se examina particularmente la contribución de la epide­miología a la administración de los servicios de salud con base en el enfoque por indicadores que es esencialmente el enfoque descriptivo-epidemiológico. (El capí­tulo 8 también examina la utilización de los servicios que puede ser considerada como parte del enfoque por encuestas.)

Aplicando los principios. métodos y técnicas epidemiológicos. los administra­dores de servicios de salud deben analizar tres categorías principales de indicado­res o fenómenos para obtener un yuadr() de los problemas desalud de la población en estudio: mortalidad, morbilidad y f~ctores de riesgo. La morbilidad incluye en­fermedades, dolor e incapacidad tanto agudos como crónicos. Los factores de ries­go se relacionan con los elementos intrínsecos de cada una de las cuatro dimensio-

17

~

00

Figura 3-5 Identificación de necesidades y problemas

A. DESCRIPCION • DE P08LACION

""'-00;"

j NECESIDADES:

8 . DESCRIPCION DE LOS FALENCIAS PROBLEMAS DE SALUD SERVICIOS POTENCIALES (Epidemiologia descriptiva) OPORTUNIDADES DE MERCADO

C. ANALlSIS DE LA ETIOLOGIA (Epidemiologia analltica)

, p

o. IOENTIFICACION DE RECURSOS DE LA COMUNIDAD

o-00

{1 ~ ~

c;-.:;,~

~'

'.., ::>

ª' ::;:' s· '" " g~ "'­r..

'" :: ~

-'.

S' '" ;}

~ "-

La epidemia/agio en /0 administración de los servicios de /a salud 69

nes de l concepto de campo de salud descrito anteri orme nte (biolog ía, estilo de vi ­da. medio ambiente y organizació n de 13 atención médica). Por ejemplo, los datos relativos al hábito de fumar o allipo de dieta de una población, pueden con tribuir a ia identificación de la neces idad de un servicio detem1inado. Dentro de es ta cate­goría se incluyen las "necesidades de mantenimie nto de la salud" o de los servic ios que se presume "benefi ciarían a la poblac ión que goza de buena salud, mejorando o protegiendo su buena sa lud":"

La epidemiología se ocupa prec isamente del análisis de los prob lemas de salud a través de la utilización de datos de mortalidad, morbilidad y factores de riesgo. (Este aspec to se examina en detalle en los capítulos 4, 5, 6. 7 Y 8.) .

Análi sis de la etiología: una vez identificados ciertos problemas, resulta útil tratar de determinar su origen o, tal como lo defi ne Blum, las "fuerzas causales subyacen tes"" Como se ha mencionado en el capítulo 1, es posible comprender estas fuerzas causales examinando los "f¡¡ctores de riesgo". Mediallte l~ utilizJción de los datos y conocimientos que la epidemiología analítica proporciona, el proble­ma de sa lud, expresado en términos de mortalidad o morbilidad, puede ser sin te ti­zado en los factores de riesgo que lo detenninan, en una o todas las dimensiones del campo de la salud. Dicho enfoq ue resulta útil por tres razones:

l . "La búsqueda inmediata y el an51isis de los factores de riesgo como causas principales de enfennedad , revelan que algunos resultan comunes a diferen­tes estados."" Este hecho, más que tratar de desarrollar o exfender un pro­grama dirigido a cada condición de enfennedad identificada como proble­ma. permite agrupar los problemas en segmentos más manejables;

2. da una orientación para el curso de acción de la intervenc ión: el factor de riesgo pasa a ser el problema a resolver y una pos ibilidad concreta de inter­vención;

3. posibilita una visión más global e integral de los problemas y de bs posibi · lidades de intervención dado que utiliza un modelo ecológico u holístico de salud. De esta manera se pueden identificar problemas y posibles soluciones que, de otro modo, hubieran quedado fuera de los límites del sec tor de a ten­ción sanitaria; en fonna similar, indica las posibilidades de cooperación con otras organizac iones de la comunidad.

Identificación de los recursos comunitarios: el último componente de esie primer paso de la planificación es la identificación de todos los otros recursos de la comunidad utilizables para disminuir los factores de riesgo identifIcados. Algunos de estos recursos comunitarios pueden ser las instituciones de salud pública, los hospitales, las escuelas y hasta los propios grupos comunitarios. La identificac ión puede hacerse ya sea mediante un simple listado o utilizando técnicas de nU1rkeliIl8~' (descritas en el capítulo lO).

19

70 Epidemiologío y administración de servicios de salud

Necesidades:falellcias y oportllnidades de mercado

De la eva luació n demográfica de la población y de la desc ripc ión y análi sis epi­demiológicos de los datos de mortalidad. morbilidad y factores de riesgo, debería surg ir un claro cuamo de los problemas de salud del área. Igualmen te. el análisis de la utilización del servicio y la identifi cación de otros recursos comunitarios indican a cuáles de esos problemas la inst itución debe apuntar. Esto constituye el elemen ­to b:ísico para el segundo paso del proceso de planificación, la fijación de priori­dades.

Paso 2. Determinación de prioridades

Una vez identificados los problemas de la organización, los administradores de los servicius de salud deb--:n detennin;:J' cu5lcs son los m;\< importantes para la pla­nificación y asignación de recursos."

Diversos criterios , entre los que se incluyen algunos altamente políticos, entran en juego a los fines de la determinación de prioridades. Una fuente cita los siguien­tes factores: "plazos , alcance y grado de los problemas, partes interesadas. grado de incertidumbre, grado de complejidad y grado de consenso" ." Asimismo, la epi­demiología brinda e'lementos de juicio importantes a los responsables de la tom3 de dec isiones (administradores de los servicios de salud) para la racionali zac ión de prioridades. Anderson comenta: "Debido a que las neces idades de salud en lodo momento exceden a los recursos disponibles. es necesario hacer elecc iones. El mé­dico de la comunid"a (epidemiólogo) tiene la función de seiialar las evidencias que: puedan serv ir de guih para las decisiones políticas, especialmente, en la segúpda y tercera etapa de la planificación " .'9 .

La contribución que la epidemiologb ofrece para la detenninación de priorida­des se basa en un concepto relativamente simple: los probfemas de salud más im­portantes son aquellos que causan las mayores pérdidas y resultan más difíciles de prevenir y de mejorar.'o En el segundo paso de la planificación se pueden aplicar dos tipos de criterios epidemiológicos: 1) la magnitud de la pérdida, y 2) la posibi­lidad de que la pérdida sea prevenida o reducida.' 1

Magnillld de la pérdida

Es posible aplicar técnicas epidemiológicas para estimar la pérdida de vida co­mo consecuencia de. una causa de mortalidad detenninada o. de manera similar. para calcular el tiempo de vida perdido debido a una causa de morbilidad. A través del uso de conceptos epidemiológicos es factible determinar la importancia relati­va de factores de riesgo tales como riesgo atribui!Jle, riesgo absoluto, riesgo exce­sivo y riesgo relativo. (Todos ellos estudiados en el capítulo 4.)

20

,!

-

La epidemiología en la administració" de los servicios de la salud 71

Sensibilidad a la prevención O redllcció"

El segundo tipo de cri terio con que la epidemiología contribuye a la determina ­ción de las prioridades es la sensibilidad que acusa un problema frente a un progra­ma de salud o la "celeridad con que se puede prevenir la enfermedad o reducir sus efec tos adversos"." Esta posibilidad o sensibi lidad puede ser determinada de algu­na de las siguientes maneras:"

normativamente, utili zando las opin iones y los criterios de los expertos; empíricamente, sobre la base de la experiencia en otras regiones. Estados o países; operativamenlc, usando un an5lisis del tipo de costo-beneficio: cuanto m:ís bajo resulte el costo de lograr un objetivo predeterminado. mayor ser:) la sensibilidad del problema a la prevenc ión o reducción.

\El capítulo 4 examina brevemc~te el análisis costo-bcnciicio y el papel de la ep idemiología en el mismo.)

Paso 3. Fijación de objetivos

Una vez determinadas las prioridades. se puede efectuar la planificac ión de los programas para cada grupo de problemas o 'actor de riesgo. La planificación de ca­da programa comienza por fijar sus objetivos. La contribución de la epidemiología en este paso se centra básicamente en expresar los objetivos de manera cuantitati­va (utilizandO las tasas de prevalencia o incidenc ia). Además. usando las relacio­nes de riesgo que la epidemiología brinda, ~e puede disponer de información sobre la factibilidad de reducir la incidencia o prevalenc ia.

Paso 4. Actividades para el logro de objetivos

Los objetivos a lograr (y por lo tanto las "necesidades" previamente identifica­das). ahora se deben traducir operati vamente en actividades o servicios. Esto inclu- ' ye la identificación y asignación de recursos necesarios para producir esas activi­dades o servicios.

El cuarto paso de la planificación comienza con la generación de ideas para identificar maneras posibles de lograr los objetivos. Una vez más. el marco que adopte el administrador del servicio de salud resulta crucial para la generación de acti vidades y servicios. En forma similar. el análisis de los factores de riesgo reali­zado en el paso I mediante la utilizac ión de las cuatro dimensiones o elementos constitutivos de la salud' puede y debería resultar de gran ayuda en la inspiración creativa y el desarrollo de alternativas.

Una ve7.generadas las alternativas, las misl:: ~s deben ser evaluadas aplicando un análisis costo-benefiCio, es decir, comparando los beneficios esperados de cada alt,emativa con el co,sto y riesgos de adoptarla.

21

72 Epidemi%gía yadmillisrración de servicios de salud

Paso 5. Movilización, coordinación de recursos

Ya se han se leccionado las actividades para lograr los objetivos y se han deter­minado y asignado los recursos apropiados. El quinto paso del ciclo de planifica­ción es la prestación efectiva de servicios . Aquí es donde operan y se ponen de manifiesto la mayoría de las funciones de administración (véase tabla 3-1). La contribución de la epidemiología es mínima. limitándose a la recopilación de datos utilizables para controlar el programa y sus efectos a fin de evaluarlo luego más formalm en te.

También pueden surgir situaciones en las cuales "no sea posible d'eterminar desde el principio una forma definitiva de servic io". y en las cuales se puede utili­zar la epidemiología para "diseñar y realizar experimentos y actividades piloto pa­ra guiar decisiones posteriores"."

P?';O 6. Evaluación

El componente de evaluación comprende tres áreas de incum bencia: costos, ac­tividades y resuitados, más comúnmente llamadas: evaluación financiera, de pro­ceso y de resultado:

La evaluación financ iera trata de la contabilización de los costos. La evaluación de los procesos determina la actividad de los programas en términos de: 1) la población que recibe los beneficios por edad, sexo. raza y otras variables demográficas; 2) la organización del programa , el personal y la financiación; y 3) la ubicación y distribución de tiempo dei proceso. La evaluación del p roceso da una medida de los esfuerzos que requiere el ¡¡ro­grama o las actividades propuestas más que los efectos o re sultados de Jos mIsmos .

• La evaluación de los resultados mide los efectos del programa para determi­nar si ha habido un cambio en el estado de salud como resultado del es­fuerzo.

Las siguientes observaciones son esenciales para la evaluación del programa:

La mayoría de las decisiones administrativas se basan en la intuición más que en los hechos. El propósito de la evaluación es responder a las cuestiones prácticas de los administradores que quieren saber si deben continuar con un programa, am­pliarlo a otros sitios, modificarlo o darle fin. La evaluación es más productiva cuando constituye un proceso continuo, que retrmlimenta constantemente a los administradores, supervisores y ad­miriistndores del programa a cargo de la toma de decisiones. Los informes resultantes de la evaluación de rutina deben proveer datos a los administra­dores sobre los esfuerzos y resultados de la, decisiones referentes a políticas y programas.

22

•

La epidemiología en la adminisrraci6n de los servicios de la salud 73

As imismo, deben alertar a los supervisores acerca de las tendencias en presta­ción de los serv ic ios, y seila lar los problemas que requieran una acción correct iva.

La epidemiolog ía contribuye directamente a la evaluación de los programas de sa lud de al menos dos maneras." En primer lugar. la forma ideal de evaluación si­guen siendo los estudios clínicos contro lados."·" En segundo lugar, las medidas de los resultados son casi siempre necesariamente medidas epidemiológicas del es­tado de salud de la población.

En tal sentido , la contribución y aplicación de la epidemiología es esencialmen­te la misma que ha sido descrita en el paso 1 hac ia donde vuelve el proceso de pla­nificación dada su naturaleza cíclica.

RESUMEN

En este capítulo se ha analizado el papel de la epidemiología en la administra­ción de los servicios de salud, en primer lugar. estudiandu las diferentes aplicacio­nes de la epidemiología, y luego analizando la naturaleza de la administración. La conclusión es que el aspecto central de la administración es la toma de decisiones. Se ha descrito un proceso global de planificación cuyo objetivo es esencialmente contribuir a la toma de decisiones administrativas. Se ha señalado que este proceso de planificación y el proceso administrativo se corresponden. El proceso de plani­ficación fue utilizado para examinar las :_ontribuciones de la epidemiología en la admi nistración de los servicios de salud.

REFERENCIAS

l. Fox, 1. P., Hall, C. E. y Elv~back. L R .. Epidcmiology: Man and Disease (Toronto: The:: Mac-mi· Uan Company. 1970). lO.

~. Morris. J. N., Uses ofEpidt:n¡iology (3a. ed.) (Edimburgo: Church.ill Livil1gston~. 1975). 121.

3. Asociación Epidemiológica Int~maciona1. Epidemiolog .... -A Cuide to Tca ching Mcthods (Edim-burgo: Oturchill Livingslone.1973). 8. '

4. Mowbray. D., "The Managemenl Process". en Epidcmiolog.y and Hcn{ch. comp. W. W. HoUand y S. Gilderdale (Londres: Heruy Kimpton Publishefli. 1977), 155. .

5. Lorgest, B. B., Managemene Praceiccsfor che Health Professiol/al (~a. ell.) (Reslon, Va.: Reston Publishing Company. !ne. 1980).39-49.

6. LeViJ,l. P. H., "On Decisions and Decision-MaJdng". Pub/icAdministratioIl50. N(' t9 (1972) .

7. Mowbr.lY. "Management Process". 157_

8. Mint~rg. H., "Organizational Powerand GO:lls: A Skeletal Theory", en Strategic Maflagemcnl: A Nc .... VieK.· o/ Busilless Poljcy al/d Plallnjng. comp. D. E. Schendel y C. W. Hofer (Baston: Little. Brown and Co .• 1979). 64-80.

9. Mowbray. "Managemen! ?rocess", 155-t56.

10. Ackaff. R. L.,A COl/cepc ofCorporate Planniflg (Nue .... a York: Wiley intersciel1ce Publica1ions, 1970).1.

11. Friedmann, J., "A Conceptual Model for the Analysis of Planning B~h3vior". Adn!illislrative Scicncc ºuar/erly 12 (1 967): 225.

23

74 Epidemiología y admillistracióll de servicios de salud

12. Roeber. J., "Objectives. Forecasts, and Plans'·. Thi! New York Timl!s. 12 de julio de 1971.

13. Cyert, R. y March. 1. G., A BC/¡(/I'ioral Thcory'oft/¡e Firm (Engh:\4'ood Cliffs, NJ.: Prcntice-Hlll, Inc .. 1963).

14. Simon, H. A .. l\dmi1Iislrari\'e Bchavior (Nueva York: The Macrnillan Company. 1957).

15. Lindblom. C. E., "The Science of Muddling Through", Public AdminisfratiOf/ Rcview 19

(1959):79·99.

16. Braybrooke. D. y Lindblom. C. E .. A Slralcg)' of Dccision (G1encoc. Ill.: 111e Free Pross. 1970) . 268.

17. Pallon, M. Q .. Urili::arion-FoCIIscd E\'Gluofioll (Beverly Hills. Calif.: Sage Publi cations. lne., 1978).1 27·128.

18. Alan Devcr. G. E .. Comnlllnity Neo'r" Ano!ysis (Rockville. Md.: Aspen Systems CorporJtion, 1980). 409.

19. Hcnrik L Blum. Plallllú¡g !ar Healr/¡ (Nueva York: Human Sciences Press, Ine. 1981),46'2.

20. Hicks. H. G .. The Maflagcnlcl/t ofOrgani:ariolls: A Sysrcms al/d Human Resourccs Approach (Nueva York: McGraw·Hi11 Book Company. 1976).602.

21. BIWll, PIOIllÚflg, 14.

22. Pineault, R., "La planific3 tion d~s s~rvi ces d~ sant¿: Une pe rspeclive épidémiologique", Admi­lIislratiol/ Hospiraliere er Socia/c, Mars·A vnl 1979.6.

23. Donabedian, A., ArpeclS o[ Mcdical Can: Admil/isrrarion: Specifyillg Reqlliremellrs Jor Healr/¡ eare (Cambridge, Mass.: Harvard University Press, 1973).62.

24. K.nox. E. G., comp .. El'id('miology ill Healrj¡ eare Piannin:; (Oxford, Ingl;¡terra: Oxford Univer-sity Press. 1979).47.

25. Donabedia'l, Aspects o[ Medica! Careo 50-207.

26. Blum, Planllillg. 88-95.

27. Robin E. MacStravic, Determil/ing Heall/¡ Nceds (Ann Arbor, Mich.: Heallh Administration Pres.. 1978).268.

" 28. Carol Clem~nhagen y Fran~oi~Champagnl!, "Program Planning in a Small Community Health r Care Setting", Healtl¡ Care Manageme'nt Reyiew 7. no. 1 (invierno de. 1982): 47-55, }\

29. BeU, R. A .. er al .. "Savice Utili1.3tion, Social Indicalo r. and Citizen Survey Approaches to Hu-man Service Need Assessment", en Emluarioll of Human Sen'ia Pros,rams, comps. C. C. Aukisson el al. (Nueva York: Academic Press. lnc .. 1978).256.

30. Siegel, L M., AHkisson. C. C. y Carson. L G .. "Need Identific3.ti on and Progr~m Planning in the Cornmunity Context", en Evaluario" 01 Hunlati Services Programs., comp. C. C. Attkisson el al. (Nue­va York: Academic Press, Ine., 1978),226-227.

31. Commiue~ on Health Sciences. Sciel/ce Jor }fea/ll¡ Sen'ices. Science Ccuneil of Canada Report N~ 22 (Ottawa: Science Council of Canada. 1974), 144.

32. Sicgcl. Atlkisson y Arson, "Need Identification", 227:

33. Rossi, P. H., Freeman, H. E. Y Wright. S. R., Evalllario", A Systematic Approach (Beverly Hills , CaJir.: Sage Pub1ications. 1979). 108 .

. 34. MacStravic, Determinillg HealrJr Needs, 64-66.

35. Chambef'.). L. 'V., Woodw3rd. C. A. y Dok. c., Guide (o HealtlJ Necds Auessmelft: A Critiq/le o[ Available Sources ofHcaltl¡ Care ln/omrarioll (Ottawa: Canadian Public Health Association, 1980), 7:

36. Ibid .. 9·10.

37: Siegel, Attkisson y Carson, "Need Identifica tioo". 229.

38. Rossi. frecman y ' Vright, Evaluation .

. 39. Delbe~, A. L. Van de Ven, A. H. Y Gustafson, D. H, :Group Tecltniq//esfor Program Plallf/ing (Glenview, Ill. Seon Foresman and Company, 1977).66.

24

La epidemiología ellla administración de los servicios de la salud

40. Siegel, Attkisson y Carson, "Nced Identificat ion" , 247.

4\. Deloccq. Van de Ven y GustafsOfl, Group Tecl[l!iques, 10 .

42. tbid .. 11.

43. Siegd, Aukis$on y Carson , "Need ldentifiCllioo". 230.

4..1. MacStravic, Derermining Heallfl Needs, 58.

75

45. Henrik L BJum, "Does Hea..h,h Pbnning Work Anywhcre. And I r So. \Vhy?". Amalean ¡oumal ofHea/th Planniflg 3. N2 3 (julio 1978): 41

46./bid., 44.

47. Donabedian, Aspects of Medical Care, 1M.

48. Brolherston, J. H. F.. el al., "Planning of Hl:!alth Services and the Health Te.lm" en The Tlteor), . al/d Practicc 01 Pub/ie }feallh. comp. W. Hobson (London: Ox.ford Uriiversity Press. 1979).634.

49. Andersoo, D. O .. "Priorilies :md Planning" Je HoUand y Gildcrdale. Epid(!nr;(I{ogyond Heallh,

In. 50. Donabedian , Aspects o/Medical Careo 165.

51. !bid .. 164- 192, (Véase tambiér: Pin e~u!t, "La Planificarion", 6.)

52. Donabedian, Aspccts o/ Medical Ca re. 169.

53. Pineault, '·La Planific<l.lion", 8.

54. Knox. Epidemiology;'1 Heaft}, Careo 124.

55. Pineauh, .. La Planification" , 12.

56. Byar. D. P., el al .• "Randomizl!d Clinical Tri a.! : Paspeclives on SOOlC Recenl Ideas". Tire Ne'l1.' Eng{alld ¡ol/rIIal of Medicj,¡e 295 (1976): 74·80.

57. Spilzer, W., "What is a Health Care T rülT. ¡ oumal o/ tire .' [ edical Associarion '233 (1975): 161-163.

25