Epidemiología

Anibal Velásquez M.D., M.E. MSc

¿Cuándo comenzó la epidemiología?

¿Quiénes contribuyeron a la epidemiología?

¿Cuál fue la evolución de la epidemiología?

• La respuesta se tiene que dar en un contexto histórico, dado que el significado del término ha ido evolucionando en el tiempo.

Objetivos

• Describir el proceso evolutivo del objeto y del método de la epidemiología

• Presentar a destacados epidemiólogos con sus principales aportes al aepidemioplogía.

• Discutir el razonamiento epidemiológico en un contexto histórico.

• Motivar al estudio de la historia de la epidemiología para el desarrollo de una actitud crítica.

Por qué estudiar la historia de la epidemiología

• Porque la aproximación histórica enriquece nuestra percepción crítica.

• Tres ventajas:– Ubicar el conocimiento epidemiológico en el

contexto social, económico, político y científico.

– Considerar el conocimiento epidemiológico como un proceso evolutivo en el tiempo.

– Adoptar una perspectiva crítica de la epidemiología.

Epidémico y Endémico

• Hipócrates usó estas palabras en la escuela de Cos hace 2400 años para diferenciar las enfermedades que visitan a la comunidad (epidemeion) de las que residen en ella (endemeion).

Hipócrates (460-385 a. C.)

• En el texto hipocrático Aires, aguas y lugares señala que la dieta , el clima, y la calidad de la tierra, los vientos y el agua son los factores involucrados en el desarrollo de la enfermedad en la población, al influir sobre el equilibrio del hombre con su ambiente.

• Elabora el concepto de constitución epidémica de las poblaciones.

Hipócrates: Principal

representante de la

epidemiología antigua

• Aunque en su libro no hace referencia a ninguna epidemia,

• Por su postura racionalista sobre las enfermedades y sus afirmaciones sobre la influencia del modo de vida y el ambiente en la salud de la población.

La palabra epidemia

• Luego fue utilizado durante el reinado del emperador Justiniano, entre los siglos V y VI d. C. Cuando la terrible plaga que azotó el mundo se llamó “epidemia”.

• Durante la Edad Media el término fue utilizado para describir el comportamiento de las infecciones que de cuando en cuando devastaban a las poblaciones.

La palabra epidemiología

• España siglo XVI. Quinto Tiberio Angelerio, un médico de la época, publicó un estudio sobre la peste titulado “Epidemiología”.

Girolamo Fracostoro: Padre de la epidemiología moderna

• En 1546 publicó en Venecia, el libro De contagione et contagiosis morbis et eorum curatione.

• Aquí describe por primera vez todas las enfermedades que en ese momento podían calificarse como contagiosas (peste, lepra, tisis, sarna, rabia, erisipela, viruela, ántrax y tracoma) y agrega como entidades nuevas, el tifus exantemático y la sífilis.

Fracastoro fue el primero en:

• Establecer el concepto de enfermedad contagiosa.• Establecer por lo menos tres formas posibles de

infección:– Por contacto directo (rabia y lepra).– Por medio de fomites (ropas de los enfermos)– Por inspiración del aire o miasma (como la

tisis).• Establecer en forma precisa la separación entre

los conceptos, como causa, y de epidemia, como consecuencia.

• Establecer que enfermedades específicas resultan de contagios específicos.

Baillou influyó en la práctica médica del siglo XVII

• En 1580 Guillaume de Baillou (1538-1580) publicó el libro Epidemiorum (sobre las epidemias). Contiene una descripción completa de las características y las formas de transmisión de las epidemias de sarampión, difteria y peste bubónica aparecidas en Europa entre 1570-1579.

• Influyó debido a que dirigió la escuela de Medicina de la Universidad de París por décadas.

Contagio o Miasma

• Un debate que viene desde Hipócrates. Durante el siglo XIX los partidarios de la tesis del miasma eran los que dominaban.

• John Snow en 1854 utilizó la teoría del contagio para explicar el cólera como una demostración de que los epidemiólogos podían estar delante de los microbiólogos.

• Fue hasta 1872 que recién se estableció definitivamente la teoría de los gérmenes.

John Snow York, UK1813-1858

• Snow no aceptó que el cólera es causado por la generación espontánea de la suciedad y de la putrefacción.

• El pensaba que se debían a microorganismos.

Snow

• Dr. John Snow (1813-1858), un connotado anestesiólogo, vivía cerca del foco de cólera de 1854 en Soho.

• El foco estuvo centrado en la calle Broad.• En setiembre de ese año murieron más de 500 personas

por esta enfermedad.

El Cólera en Londres

Seymour Robert London1798-1836

• Snow tenía la teoría de que el agua contaminada era la causa de transmisión de la enfermedad, y fue confirmado cuando mapeó las muertes de cólera en Soho con la fuente de agua que tomaron las víctimas.

• Snow J. On the Mode of Communication of Cholera, 1855. Este mapa presenta la localización de las muertes debidas al cólera durante la epidemia por la bomba de agua de la calle Broad en la Región Soho de Londres en 1854. Fue publicado en este libro.

• El encontró que las muertes estuvieron concentradas en la calle Broad Street donde se encontraba la bomba de agua.

Snow y la bomba de agua

• Tanta fue su convicción de que retiró la bomba de agua para evitar su uso y pronto la epidemia terminó.

John Snow se adelantó a las evidencias

• La evidencias que Luis Pasteur proporcionó fueron reconocidas un año después de la muerte de Snow.

• Y Koch aisló el Vibrio Cholera en 1884, 26 años después de la muerte de John Snow.

Snow demostró

• Que se puede utilizar la lógica y los métodos epidemiológicos cuantitativos para identificar el origen del cólera sin identificar el gérmen.

• Snow realizó una curva epidémica, y estudió todos los casos en espacio tiempo y persona, y encontró el periodo de transmisión y el de enfermedad, que se transmitía de persona a persona y que se debía a una fuente común (el agua de consumo).

Farr y la bomba de agua de la calle Broad

• En 1855 William Farr utilizó los datos de la oficina de estadística que él dirigía, y dibujó un diagrama el cual ilustraba la relación entre la incidencia de mortalidad de cólera y la elevación de los distritos afectados.

• Este diagrama mostró que existía una relación inversa entre la altura del distrito y las muertes.

• El hecho de que la mortalidad fue mayor cerca a la bomba de agua se podía explicar por la teoría miasmática.

• Farr creía que el cólera dependía de impurezas orgánicas del aire más que del agua que proponía Snow.

• En Julio de 1855, Farr comenzó a dudar de esta conclusión.

William Farr

• In 1838, la Oficina del Registrador General se encargaba de registrar nacimientos, matrimonios y muertes. El primer registrador general fue Lister.

• Pero la figura dominante en el nuevo servicio fue William Farr (1807-1883)

• Farr rápidamente reconoció que la enfermedad es más fácil de prevenir que de curar, y que el primer paso de su prevención es descubrir la causa.

• Generalizó el uso de las tasas de mortalidad y los conceptos de población bajo riesgo, gradiente dosis-respuesta, inmunidad de grupo, direccionalidad de los estudios y valor “año-persona”. También descubrió las relaciones entre la prevalencia, la incidencia y la duración de las enfermedades y fundamentó la necesidad de contar con grandes grupos de casos para lograr inferencias válidas.

• Farr llegó a ser una de las figuras líderes en el movimiento sanitario, promoviendo mejores condiciones sanitarias, especialmente en áreas urbanas.

• En 1837 publicó “un instrumento capaz de medir la frecuencia y duración relativa de las enfermedades”. Determinó el peligro relativo de cada enfermedad.

• Creó el concepto de fuerza de mortalidad, definiéndolo como el número de decesos entre un número determinado de enfermos, en un periodo definido de tiempo.

• Este es uno de los primeros conceptos epidemiológicos más precisos, lo que se conoce ahora como letalidad.

La observación numérica

• Fueron muchos los aportes que hicieron los epidemiólogos por realizar mediciones estadísticas. Y permitió que se fundara la Sociedad Epidemiológica de Londres en 1850.

• En 1747, Lind publicó sobre la etiología del escorbuto y demostró experimentalmente que la causa de esta enfermedad era un deficiente consumo de cítricos.

• En 1860 Daniel Bernoulli concluía que la variolación protegía contra la viruela y confería inmunidad de por vida.

• Pierre Charles Alexander Louis, epidemiólogo francés condujo a partir de 1930, una gran cantidad de estudios de observación numérica.

• Se planteó que una ciencia que que no medía era una pobre ciencia.

La epidemiología del siglo XIX

• Extraordinario avance.• Robert Storrs(1840), Oliver Holmes(1842),

Panum(18436) sobre la contagiosisdad del sarampión.

• Snow(1854) sobre el cólera.• William Budd (1857) sobre la transmisión

de la fiebre tifoidea.• Y Ignaz Sammelweiss (1848) sobre la

transmisión de la fiebre puerperal.

La importancia radica en:

• El enorme esfuerzo intelectual que estos investigadores debieron hacer para documentar – mediante la pura observación- propuestas sobre la capacidad transmisora, los mecanismos de contagio y la infectividad de agentes patógenos sobre los que aún no podía demostrarse una existencia real.

• Los agentes infecciosos de estas enfermedades fueron descubiertos veinte y treinta años más tarde.

El método empleado por los epidemiólogos en el siglo XIX

• Fue la comparación.• Para demostrar la transmisibilidad y

contagiosidad se comparó, de múltiples formas. La proporción de enfermos expuestos a una circunstancia con la proporción de enfermos no expuestos.

• Versiones más sofisticadas de esto constituyen actualmente los principales métodos de la epidemiología.

Un ejemplo del uso de este método fue

• La investigación de Sammelweiss para descubrir la razón por la que en una clínica de Maternidad morían más mujeres por fiebre puerperal.

• Y luego de comparar encontró que la diferencia entre dos clínicas cercanas era que en donde había mayor mortalidad era donde atendían estudiantes de medicina.

Ignaz Semmelweis1818-1865

• Dedujo brillantemente que los estudiantes llevaban los gérmenes de las autopsias que realizaban antes de acudir a la clínica y atender los partos. Por lo que el lavado de manos antes de la atención a las madres gestantes y puérperas podía reducir las muertes.

Rembrandt Van Rijn 1606-1669

En el siglo XIX

• El cólera era un problema en ambos lados del Atlántico y la Fiebre Amarilla afligía a las Américas.

• En la década de 1870, una epidemia de fiebre amarilla se propagó de Brasil a Paraguay, Uruguay y Argentina, y solo en Buenos Aires ocasionó 15000 defunciones.

• En 1878 llegó a Estados Unidos y se registraron 100000 casos y 20000 defunciones.

En respuesta a estos flagelos

• Se realizaron reuniones de dirigentes políticos de todo el mundo.

• Las dos primeras en París en 1851 y 1859. Y debido a que en las primeras cuatro reuniones el programa de temas se concentraron en asuntos europeos.

• Por lo que se convocó la quinta Conferencia Sanitaria Internacional, esta vez en las Américas. Con el fin de instituir un sistema internacional de notificación.

• Uno de los participantes de esta Conferencia fue Carlos J. Finlay, delegado especial de España que representaba a Cuba y puerto Rico.

• Finlay el 18 de febrero de 1881 dio a conocer una importante teoría científica: la transmisiónd e la fiebre amarilla requería un agente intermedio. Poco después identificó al mosquito Aedes aegypti como el vector de la enfermedad.

En 1890 la Primera Conferencia Internacional

• En Washington, DC., había establecido la Oficina Internacional de las Repúblicas Americanas (hoy la Organización de los Estados Americanos).

• La primera Convención Sanitaria Internacional cuya finalidad era asegurar una cooperación eficaz del 2 al 5 de diciembre de 1902

Al terminar la Primera Guerra Mundial

• El conocimiento científico sobre la causa y propagación de muchas enfermedades infecciosas había avanzado lo suficiente para empezar a controlarlas.

• A principio del siglo XX William Crawford denostrò en Panamá a principios de siglo la factibilidad de controlar a los mosquitos, se despertó el interés sobre la malaria como problema económico y de salud.

Durante el mismo periodo

• En nuestro continente Carlos Chagas descubrió la Enfermedad que lleva su nombre.

Carlos Chagas1879-1934

El Rhodnius prolixus o los triatominos son los insectos que transmiten el parásito causante de la enfermedad.

Es el Tripanosoma cruzi el agente etiológico

Una muestra de la utilidad del conocimiento epidemiológico

es el control de la enfermedad

• Muchas veces sin conocer el agente causal.

• Y gracias al razonamiento y observación epidemiológicas se pueden controlar enfermedades.

• La vacunación fue producto de esta observación y permitió demostrar cuán efectivo puede ser el conocimiento epidemiológico de las enfermedades.

La viruela

• En 1976 Edward Jenner descubrió que la inoculación de las costras de heridas de vacas con viruela podía impartir una protección, dio al mundo su primer medio eficaz de evitar esta terrible enfermedad.

• Esta observación permitió que en 1977 se presentara el último caso de viruela en el mundo (Somalia).

De la teoría unicausal a la multicausalidad

• Entre 1872 y 1880 la epidemiología adoptó un modelo de causalidad. Este reproducía el de la física, y en el que un solo efecto es efecto de una sola causa, siguiendo conexiones lineales.

• Los seguidores de este modelo fueron exitosos en la identificación de los agentes etiológicos.

• Sin embargo, Joseph Goldberger, 1914 y 1923, demostró el carácter no contagioso de la pelagra. Describió enfermedades carenciales sin conocer el modo de acción de los micronutrientes.

Joseph Goldberger

• En 1914, la opinión sobre la etiología y profilaxis de la pelagra era bastante inestable.

• La creencia de que era una infección ganaba una aceptación.

• Sin embargo la observación de que las personas más pudientes jamás se presentaba la enfermedad, hizo sospechar que se trataba del tipo de alimentación.

• Realizó experimentos administrando alimentos a niños con pelagra.

Joseph GoldbergerPelagra

Esta escuela tuvo sus alumnos destacados

• George Shattuck (fundador de la Asociación Estadística Norteamericana)

• Eisha Bartlett (el primero en justificar matemáticamente el uso del grupo control)

• Karl Pearson (descubrió la distribución de Chi cuadrado y fundó la Escuela Británica de Biometría)

• Major Greenwood (alumno de Pearson, fue el más destacado epidemiólogo inglés del siglo XX y maestro de Austin Bradford Hill.

• Bradford Hill junto con Evans fue ha sido uno de los más importantes divulgadores de los criterios modernos de causalidad.

El incremento de la incidencias de enfermedades crónicas a

mediados del siglo XX

• La epidemiología contribuyó a ampliar su campo de acción, y desde los años cuarenta se ocupó del estudio de la dinámica del cáncer, la hipertensión arterial, las afecciones cardiovasculares, las lesiones y los padecimientos mentales y degenerativos.

Como resultado...

• La epidemiología desarrolló con mayor precisión los conceptos de exposición, riesgo, asociación, confusión, sesgo, e incorporó el uso franco de la teoría de la probabilidad y de un sin número de técnicas de estadística avanzada.

La epidemiología del cáncer

• En 1775, Percival Pott describió en sus Observaciones Quirúrgicas la relación entre hollín y el cáncer de escroto en deshollinadores. Pott fue el primero en atribuir una causa ocupacional a esta enfermedad, introduciendo la posibilidad de prevención.

La estadística contribuyó a la epidemiología del cáncer

• William Farr contribuyó con un sistema de nomenclatura de clasificación de enfermedades.

• Hoffman en 1915 presenta un libro con la Mortalidad por Cáncer en el Mundo.

• Pero el crecimiento no empezó hasta el final de la Segunda Gerra Mundial.

En 1954 se publicaron los resultados de los estudios de cohortes importantes

• Doll y Hill en 1954 demostró la relación del tabaco con el cáncer de pulmón.

• Case y Pearson lo hicieron para demostrar la relación entre el riesgo de cáncer de vejiga en la industria química británica.

La red causal

• La epidemiología contemporánea ha basado sus principales acciones en el modelo de red de causalidad y fue formalizado por Brian MacMahon en 1970.

• El modelo conocido como la caja negra es la metáfora con la que se representa un fenómeno cuyos procesos están ocultos al observador, y la epidemiología debe limitarse a la búsqueda de aquellas partes de la red en la que es posible intervenir efectivamente, rompiendo la cadena causal. Este es el modelo predominantes actual.

Ejemplo

• En la década del 50 se identificó la asociación entre el fumar y el cancer pulmonar.

• No fue necesario conocer los mecanismos cancerígenos precisos de inducción para combatir el tabaquismo.

Un defecto del modelo

• Es la búsqueda desenfrenada de factores de riesgo sin esquemas explicativos sólidos.

• Y que tiene como limitación la dificultad para distinguir entre los determinantes individuales y sociales.

• Goeffrey Rose se pregunta si la enfermedad individual y la incidencia tienen las mismas causas, y por lo tanto pueden ser combatidos con las mismas estrategias. El se responde negativamente.

Un modelo opuesto a la caja negra multicausal

• Es el modelo histórico social.• Según este modelo el propósito principal

de la epidemiología debe ser la explicaciónd e la desigual de las enfermedades entre las diversas clases sociales, en donde se encuentra la determinación de la salud-enfermedad.

• No obstante es limitado el desarrollo de instrumentos adecuados para contrastar las hipótesis.

Algunos problemas epistemológicos actuales

• El problema de la causalidad. No existe consenso• El objeto de estudio. Hay intentos por

desentrañar las interacciones que se establecen entre la clínica, la estadística y las ciencias sociales.

Tanto el objeto como el método

de la epidemiología han ido evolucionando en el tiempo

• Se han modificado radicalmente desde su origen hasta la actualidad.

• Kleinbaum en 1982 propone que la nueva epidemiología tiene como propósito:

• A) la descripción de las condiciones de salud de poblaciones

• B)explicación de las causas de de enfermedad poblacional

• C) predicción de enfermedades• D)Prolongación de la vida mediante el control.• Y tanbién generar los métodos de abordaje

Estas son evidencias....

• De que se continuará con la tendencia de modificarse el objeto y el método de esta ciencia.

• La epidemiología es la única fuente de evidencia científica directa sobre los efectos de la exposición y la posibilidad de prevención de la enfermedad en las poblaciones humanas.

USOS DE LA EPIDEMIOLOGIA

• De la finalidad central de la epidemiología, conocer las causas por las que una enfermedad se propaga (aparece, se mantiene y desaparece) se derivan sus principales aplicaciones:

1.Encontrar formas de control y prevención efectivas, y

2.Orientar al desarrollo de investigaciones etiológicas.

Epidemiología

Conocer las Causasde Propagación

Control y

Prevención

Investigaciones

Etiológicas

En resumen el método epidemiológico es....

La observación, la comparación y el

control de la propagación

Para:

• Identificar causas• Identificar grupos de riesgo• Evaluación de tecnologías

sanitarias

Funciones de la administración

• Planificación• Organización• Dirección• Coordinación• Control

• Toma de decisiones• Gestión por resultados• Gestión basada en evidencias