Introducción a la Epidemiología

Antonio SarríaAgencia de Evaluación

de Tecnologías SanitariasInstituto de Salud Carlos III

Guión

IntroducciónDefiniciones de epidemiologíaTipos de estudioTransmisión de enfermedades Epidemiología descriptiva Epidemiología analítica

Principios de Epidemiología

• Es el estudio de la distribución y determinantes de los problemas de salud de poblaciones concretas y la aplicación de dicho estudio al control de dichos problemas.

• Es el método científico para resolver los problemas de salud en una comunidad.

Epidemiología de la atención médica: Cómo

hacerlo1. Definir la población expuesta denominador:

Proceso:Área geográfica.Grupos de población.

Resultados:Grupo que recibe una intervención.

Epidemiología de la atención médica: Cómo

hacerlo2. Definir los hechos de interés numerador:

Proceso: hospitalizaciones,procedimientos, recursos.

Resultados: efectos o consecuencias.

Epidemiología de la atención médica: Cómo

hacerlo3. Calcular tasas:

Ajustar por área de utilización.Ajustar por edad, sexo, riesgo.

John Snow: el cólera en Londres

Las enfermedades cardiovasculares en España

Fuente: Olalla, 1999

Cáncer de mama: Razón de tasas

Fuente: López-Abente, 1996

Cáncer de estómago: Razón de tasas

Fuente: López-Abente, 1996

Aplicación del método científicoPasos Clínico Epidemiólogo

Recogida Historia Vigilancia

de información Examen Epidemiología

descriptivaValoración Diagnóstico Inferencia

diferencial

Comprobar Estudios Epidemiología

hipótesis diagnósticos analítica

Acción Tratamiento Intervención

comunitaria

Epidemiología: Qué es• Una ciencia, básicamente cuantitativa, construida

a partir de la probabilidad, la estadística y la metodología de investigación.

• Un método de razonamiento causal basado en desarrollar y probar hipótesis biológicamente plausibles relacionadas con la aparición y prevención de problemas de salud.

• Una herramienta de la salud pública para promover la salud de la población en base al método científico, el razonamiento causal, y al sentido común.

Epidemiología: para qué

• Frecuencia de la enfermedad• Etiología de la enfermedad• Modo de transmisión• Factores de riesgo o protección• Determinantes ambientales

Métodos básicos

• Contar casos• Definir poblaciones• Determinar tasas y proporciones• Comparar tasas• Hacer inferencias

Frecuencia de las enfermedades

• Incidencia– Acumulada– Densidad

• Prevalencia– Periodo– Punto

Incidencia y prevalencia

Fuerza de la asociación

• Riesgo Relativo: mide la fuerza de la asociación.

• Riesgo Atribuible: mide el número de casos atribuíbles.

• Odds Ratio: fuerza de la asociación en estudios casos y controles.

Tasas

•Crudas–Específicas

•Ajustadas–Método directo–Método indirecto

Sistemas de información

•Vigilancia en salud•Registros•Encuestas de salud•Estadísticas vitales (MNP)•Censos de población•Fuentes administrativas: CMBD,

EMH

Variables

• Dependiente: – Resultado

• Independientes:– Explicativas-Predictoras – Control

Relación entre variables• Factores de confusión:

Las variables de exposición y resultados están asociados a una tercera variable.

• Interacción:La asociación entre dos variables cambia con otra variable.

Relación entre variables

VARIABLEINDEPENDIENTE

VARIABLEDEPENDIENTE

ESTUDIO DESCRIPTIVO: IDENTIFICA RELACIONES

ESTUDIO ANALITICO: CONCIONES QUE DETERMINANLAS RELACIONES

Tipos de estudios

• Observacionales– Descriptivos– Analíticos

• Experimentales– Antes y después (con/sin control)– Ensayo clínico aleatorio– Ensayo comunitario

Diseños de estudios

• Ecológicos• Transversales• Casos y controles• Cohorte

– Prospectivos– Retrospectivos

Estudios de cohorte

Estudios de casos y controles

Posibles problemas de la calidad de los estudios

• Fiabilidad: Capacidad de reproducción de un estudio.

• Sesgos:– Error sistemático– Selección– Información– Confusión

Tipos de errores

• Error aleatorio: fuente desconocida de variación:

Precisión ---> Mayor tamaño muestral ---> Intervalos de confianza

• Error sistemático: fuente concreta de variación (sesgo):

Fiabilidad ---> Mejorar el diseño---> Sentido común

Fiabilidad y validez

Estudios ecológicos

• Wennberg JE, Gittelsohn A. Variations in medical care among small areas. Sci Am 1982;246:120-134.

Wennberg,Gittelsohn: New England

• Objetivo: – Estudiar la variación en las tasas de hospitalización y

los factores que pueden originarla.

• Material y método:– Unidad de población: 193 Areas Hospitalarias Locales

en Nueva Inglaterra (MA, ME, NH, CO, VT, RI).– Variables analizadas: hospitalizaciones por todas las

causas y por causas específicas.– Información de bases de datos hospitalarias.– Asignación a poblaciones de referencia de las

hospitalizaciones, independientemente de donde se produzcan.

Wennberg,Gittelsohn: New England

• Resultados:– Importante variación en recursos asignados

poblacionalmente.– Alta variación: amigdalectomía, histerectomía.– Baja variación: apendicitis, herniorrafia.

• Discusión:– Sugiere que la variación en la utilización

hospitalaria se debe a las diferencias en el juicio clínico de los profesionales.

Estudios de cohortes• Objetivo:

– Estudiar si la disponibilidad de más camas de hospital puede explicar que pacientes similares reciben tratamientos diferentes.

• Material y métodos:– Base de datos Medicare (>65 años).– Casos: ingresos “baja variación” (infarto de

miocardio, acva, hemorragia gastrointestinal, fractura de cadera, cirugía cáncer de mama, pulmón y colon) en Boston y New Haven entre 1 oct 1987-30 sept 1989, y seguimiento 3 años.

– Variable dependiente: reingresos.

Fisher&Wennberg: B-NH

• Resultados:– Riesgo reingreso en Boston: 1.6 (1.5-1.8).

• ACVA: 1.6• IAM: 1.6• HemGast: 1.7• FracCad: 1.6• CirCan: 1.8

– Riesgo de reingreso superior en todos los hospitales:• MassGeneral: 1.5• BethIsrael: 1.5• Brigham and Women´s: 1.6• Boston City: 1.6

Fisher&Wennberg: B-NH• Resultados:

– La estancia media no era más corta en Boston.– No hubo diferencias en la mortalidad después de

la hospitalización: •30 días: 0.90 (0.79-1.04)•todo el periodo: 0.98 (0.91-1.05)

• Conclusiones:– La gravedad no puede justificar las diferencias en

la utilización entre Boston y New Haven.– La disponibilidad de más camas en Boston

facilitaría el mayor número de ingresos.

Estudios casos y controles

• Gaffney et al: Estudio del efecto de la calidad obstétrica en la parálisis cerebral

Gaffney et al: Parálisis cerebral

• Objetivo: investigar la relación entre atención obstétrica y parálisis cerebral o muerte neonatal.

• Hipótesis: la atención obstétrica no óptima está asociada con la parálisis cerebral y la mortalidad neonatal.

• Lugar: Area de salud de Oxford, 1984-7.• Casos: 141 recién nacidos con parálisis cerebral

y 62 muertos intraparto, partos únicos, a término, sin malformaciones congénitas.

• Controles: 2 por caso nacidos en igualdad de condiciones y tiempo.

Gaffney et al: Parálisis cerebral

• Resultados:– Mala respuesta a signos de sufrimiento fetal:

•Parálisis cerebral: OR = 4.5 (2.4-8.4).•Muerte intraparto: OR = 26.1 (6.2-109.7).

– La asociación se mantiene después de controlar por diversos riesgos obstétricos.

– En 23/33 niños con parálisis cerebral en los que se observó mala atención hubo encefalopatía neonatal (indicador de asfixia intraparto).

– Estos 23 eran el 6.8% de todos los casos de parálisis cerebral.

Gaffney et al: Parálisis cerebral

• Existe una asociación entre calidad en la atención obstétrica y mortalidad intraparto.

• También parece que existe con parálisis cerebral, aunque en menor medida.

• Hay que estudiar con más detalle factores prenatales.

Ensayo clínico

• Senior Health Watch Demonstration Project:

Senior Health Watch Demonstration

• German PS, Burton L, Shapiro S et al. Extended coverage for preventive services for the elderly: response and results in a demonstration population. Am J Public Health 1995;85:379-386.

German: Senior Health Watch

• Objetivo:– Estudiar la aceptabilidad y utilización de servicios

preventivos en los mayores de 65 años (Medicare).• Material y Método:

– Lugar: Baltimore. 2 años de seguimiento.– Población inicial: 12111– Población de estudio: 4195

• Intervención: 2105---1573• Control: 2090---1524

• Intervención: “paquete” con revisión general, pruebas e inmunizaciones, y consejos.

German: Senior Health Watch

• Control: variables socio-demográficas.

• Resultados: – Utilización de servicios– Calidad de vida (Quality Well Being)– Estado de salud (General Health

Quest)– Mortalidad

German: Senior Health Watch

Intervención Control p

Estado de salud -0.0631 -0.0832 0.01

Calidad de vida -0.06 -0.08 0.01

Mortalidad 8.3% 11.1% 0.00

German: Senior Health Watch

• Factores asociados con mejor salud a los 2 años:– Intervención– Buena salud inicial– Activo fisicamente– Intentando reducir peso– Medigap– Educación

German: Senior Health Watch

• Buena salud:– Intervención– Buena salud inicial– Actividad física– Intentar perder

peso– Medigap– Más eduación

• Mala salud:– Hombres– Edad avanzada– Síntomas– Distress

emocional

Factores asociados a los 2 años con:

German: Senior Health Watch

• La prevención es posible (y efectiva) en adultos mayores.