La Enfermedad de Chagas en El Salvador Evolucion Historia y Desafios Para El Control

7/21/2019 La Enfermedad de Chagas en El Salvador Evolucion Historia y Desafios Para El Control

1/64


2/64

La Enfermedad de Chagas en El Salvador, Evolucin Histrica y Desafos para el Control

WC7050682010

Organizacin Panamericana de la Salud La enfermedad de Chagas en El Salvador, evolucin histrica ydesafos para el control / Organizacin Panamericana de la

Salud (OPS). 1. ed. San Salvador, El Salv.: OPS, 2010 64p.; 28cm.

ISBN 978-99923-40-83-7

1-Tripanosomiasis. 2- Salud Pblica

Ministerio de Salud de El Salvador

Dra. Mara Isabel RodrguezMinistra.

Dra. Violeta MenjvarViceministra de Servicios y Programasde Salud.

Dr. Eduardo EspinozaViceministro de Polticas Sectoriales.

Organizacin Panamericana de la Salud/ Organizacin Mundial de la Salud(OPS/OMS)

Dr. Jos RualesRepresentante Ocina El Salvador.

Universidad de El Salvador

Dr. Rafael Cedillos

Presidente.Consejo de Investigaciones Cientcas,Universidad de El Salvador (CIC-UES),Consultor OPS/OMS.

Agencia de Cooperacin Internacionaldel Japn (JICA)

Sr. Ryuichi NasuRepresentante Residente de JICAEl Salvador.

Dr. Yuichiro TabaruPh. D.: Asesor corto plazo y miembrodel comit del Proyecto Control de laEnfermedad de Chagas en JICA Tokyo.

Licda. Kyoko OtaEx. Coordinadora del Proyecto Controlde la Enfermedad de Chagas, fase 1.

Dr. Jun NakagawaPh.D., PMP.: Ex Asesor Principal delProyecto Control de la Enfermedad deChagas, fase 2.

Licda. Emi SasagawaMPH.: Asesora Tcnica del Proyecto

Control de la Enfermedad de Chagas,fase 2.

Licda. Zulma Beatriz Benavides de ValleAsistente del Proyecto Control de laEnfermedad de Chagas, fase 2.


3/64


La Enfermedad de Chagas en El Salvador.Evolucin Histrica y Desafos para el Control

Autores

Rafael Antonio CedillosConsejo de Investigaciones Cientcas,Universidad de El Salvador (CIC-UES)Consultor OPS/OMS.

Jos Eduardo RomeroMinisterio de Salud, El Salvador.

Hctor Manuel RamosMinisterio de Salud, El Salvador.

Emi SasagawaAsesora Tcnica, Proyecto Control de la

Enfermedad de Chagas, Fase 2,Agencia de Cooperacin Internacional del Japn(JICA).


4/64


Contenido

Pgina Presentacin

1. Introduccin 1

2. Dr. Juan Crisstomo Segovia, Descubridor de la 3 Enfermedad de Chagas en El Salvador

3. La Enfermedad de Chagas en Centro Amrica 8 3.1 Distribucin de los vectores 3.2 Prevalencia e incidencia de Trypanosoma cruzi

4. La Enfermedad de Chagas en El Salvador 16 4.1 Estudios epidemiolgicos 4.2 Infeccin en humanos 4.3 Manifestaciones clnicas de la enfermedad 4.4 Aspectos patolgicos 4.5 Animales reservorios

5. Avances hacia la Interrupcin de la Enfermedad de Chagas 25 en El Salvador, 2003-2009 5.1 Actividades de control y vigilancia

5.2 Indicadores de impacto de control

6. Eliminacin de Rhodnius prolixusen El Salvador 396.1 Antecedentes

6.2 Evidencias de la desaparicin del vector 6.3 Por qu desapareci Rhodnius prolixusen El Salvador? 6.4 Validacin de la eliminacin del vector

7. Rol de la Agencia de Cooperacin Internacional de Japn 44 (JICA) en el Control de la Enfermedad de Chagas 7.1 Contribucin de JICA en Centro Amrica 7.2 Contribucin de JICA en El Salvador

8. Sntesis histrica de los conocimientos de la enfermedad de 50 Chagas en El Salvador

9. Referencias 55



5/64

Presentacin

La historia de la enfermedad deChagas en las Amricas es ancestral.En el sudeste de Amrica se hanencontrado momias indgenas de ms de4,000 aos de antigedad parasitadaspor Trypanosoma cruzi.

En Centroamrica la historia tambin esprolongada, entre triatominos vectoresautctonos, como Triatoma dimidiata,y triatominos vectores introducidos, demayor capacidad vectorial an, comoRhodnius prolixus, se fue construyendouna fatal, peligrosa y amenazadoraendemia que puso en riesgo la salud y lavida de millones de centroamericanos.

En El Salvador, el hallazgo de Segoviaen 1913, inicia una etapa de conocimientode esta realidad, que fue acrecentndosea lo largo del siglo XX. La enfermedadde Chagas en el pas, ligada adeterminantes econmicos, socialesy culturales, sigui los ciclos histricosde la poblacin salvadorea, y los

cambios y transformaciones queEl Salvador vivi, se reejaron en lacuanta y caractersticas de endemiachagsica.

En 2010 se ha certicado la desa-paricin de R. prolixus del pas, yT. dimidiatase convierte en el principaly an activo transmisor. El Salvadorasume el reto y el compromiso deprevencin, control y atencin mdicade la enfermedad de Chagas en el

marco de la iniciativa Centroamericanade Prevencin, Control y Atencin dela Enfermedad de Chagas (IPCA),esquema de cooperacin tcnicahorizontal interpases, a la que nuestraorganizacin brinda Secretara Tcnica.

El presente libro, elaborado porintegrantes de mltiples generacionesde tcnicos e investigadores salvado-reos dedicados a la enfermedad deChagas, reeja claramente su actualsituacin epidemiolgica, la evolucinhistrica de la misma y los retos yperspectivas que la prevencin, controly atencin mdica de la enfermedad deChagas presentan al pas.Tambin se destaca el aporte de laAgencia de Cooperacin Internacionaldel Japn (JICA), que junto con OPS enCentroamrica y CIDA Canad enHonduras, han ocupado un captulofundamental en el desarrollo de lavigilancia y control de la Enfermedad deChagas.

Felicitamos y saludamos esta obrafundamental, que llena un captulo enla informacin subregional vinculada ala prevencin, control y atencin de unaendemia ancestral americana que yacumpli ms de 100 aos de su genial

descubrimiento por parte del Dr. CarlosJustiniano Ribeiro das Chagas

Dr. Jos RualesRepresentante de la Organizacin

Panamericana de la Salud/Organizacin Mundial de la Salud

en El Salvador



6/64


7/64

1. Introduccin

La Enfermedad de Chagas o Tripano-somiasis americana, descubierta porCarlos Chagas en Brasil en 1909 (1), escausada por el parsito Trypanosomacruzi, transmitido al hombre y mamferossusceptibles por diversas especies detriatominos (Subfamilia Triatominae)conocidos en El Salvador como chinchepicuda.

En 1913, Juan C. Segovia report enEl Salvador el primer caso detripanosomiasis en una paciente febrilcon sospecha de padecer malaria (2).El parsito fue identicado comoTrypanosoma cruzicon la colaboracinde los Profesores Tann y Wurzt deFrancia y el Dr. Carlos Chagas del

Instituto Oswaldo Cruz de Brasil (3).Este hallazgo, estimul el inters delgremio mdico en el pas parapublicar, entre 1913 y 1954, variosestudios clnicos realizados en elHospital Nacional Rosales de SanSalvador y el Hospital San Juan de Diosde Santa Ana (4-8).

El trabajo pionero de Luis ManuelPealver, investigador venezolano,realizado conjuntamente con MaraI. Rodrguez, Max Bloch y GuillermoSancho, miembros de la ComisinInvestigadora de Trypanosomiasisen El Salvador, marc la pauta parainiciar en 1955, estudios epidemiolgicosorientados a conocer la magnitudde la transmisin de T. cruzi, y ladistribucin de los vectores Triatomadimidiata y Rhodnius prolixus en el

pas (9).Sorpresivamente en 1997, el Depar-tamento de Control de Vectores delMinisterio de Salud Pblica y AsistenciaSocial (MSPAS) report infestacin porslo T. dimidiata en localidades investi-gadas en los 14 departamentos del pas(10). Este resultado, fue conrmado porotro estudio realizado a nivel nacionalen 1999-2000 (11), y por los estudiosentomolgicos basales ejecutados porel Programa de Control Vectorial de laEnfermedad de Chagas, en desarrollodesde 2003 por el MSPAS, con lacolaboracin de la Agencia deCooperacin Internacional del Japn(JICA) y la Organizacin Panamericanade la Salud (OPS/OMS).

El presente trabajo, tiene por objetivos:presentar una breve resea histricadel descubrimiento de enfermedad deChagas en El Salvador por el Dr. JuanC. Segovia, analizar la situacin actual

de la transmisin de la enfermedad en elpas, evaluar los avances del programade control de la enfermedad, comentarsobre la eliminacin de R. prolixus enEl Salvador y sobre el rol valioso de JICAen el control de la enfermedad de Chagasen Centro Amrica y El Salvador.


Carlos Justiniano Ribeiro das ChagasDescubridor de la enfermedad de Chagas, tambin llamada

tripanosomiasis americana.


8/64

2


9/64

En 1913, Juan C. Segovia descubri el primercaso de tripanosomiasis humana en El Sal-vador (2). Para conrmar sus hallazgos, ycon la sospecha que podra tratarse de unavariedad del Trypanosoma cruzi descritopor Carlos Chagas en Brasil en 1909, envivarias preparaciones del parsito en sangre

coloreadas por el mtodo de Romanowski,a los Profesores Tann y Wurzt de la Socie-dad de Medicina e Higiene Tropical de Parsy al Dr. Carlos Chagas al Instituto OswaldoCruz de Ro Janeiro, Brasil.

Los Profesores Tann y Wurzt le conrmaron,que dada la morfologa del parsito y laforma clnica de la enfermedad, podrapensarse en una variedad del Trypanosomacruzi, especial de Amrica Central; tal ideaslo podra conrmarse cuando otros casos

sean estudiados en las dems Repblicasde Centro Amrica. El Profesor Chagas, encambio, opin: que era el mismo parsitodescrito en Brasil, aunque s le llam laatencin que el cuadro clnico descrito porSegovia era muy distinto a las diversas formasde la enfermedad descritas en Brasil (3).As mismo, envi al Profesor Neiva delInstituto Oswaldo Cruz de Brasil, por mediodel Dr. Luis Hurtado, varios ejemplares delvector capturado en San Salvador, abundan-tes en ranchos de paja y casas construidascon paredes de tierra. El Profesor Neivaclasic la especie como Triatoma dimidiataLatreille (Maculipennis Stal) (3).

Es interesante anotar que Neiva en 1915 (12),report la existencia de R. prolixus porprimera vez en El Salvador, aparentementede entre los insectos enviados por Segovia

por medio del Dr. Luis Hurtado, que habansido colectados en casas de San Salvadorjuntamente con la especie T. dimidiata.

Como consecuencia de este reporte temprano

de R. prolixus por Neiva, Zeledn (13) haplanteado la hiptesis que R. prolixus fueintroducido en el pas por un cientco salva-doreo, quien aparentemente desarroll unacolonia con huevos del vector suministradospor el Profesor Brumpt de Paris, para su usocomo mtodo de diagnstico parasitolgico(xenodiagnstico) en el pas, tal como l lohaca en Paris. Esto permiti, segn Zeledn,la diseminacin accidental del vector a otrospases de Centro Amrica y al sur de Mxico.Sin embargo, el hecho que Neiva probable-mente identico elR. prolixusentre los vectoresenviados por Segovia, y la falta de informacinsobre el uso de xenodiagnstico en ElSalvador antes de 1955, hace suponerque el vector fue introducido en el pas antesde su descubrimiento accidental por Segovia.Consecuentemente, la hiptesis de Zelednse debilita, pero esta nueva teora ameritainvestigacin adicional.

2. Dr. Juan C. Segovia,

descubridor de la enfermedad de Chagas en El Salvador



10/64


4

de Segovia, indudablemente, era unpro-fesional de la medicina e investigador natoy acucioso. Su experiencia, narrada en1916 (3), puntualiza los hallazgoscientcos logrados: a) Identicacin deltripanosoma en sangre en una pacientefebril; b) identicacin de las formasevolutivas del parsito en el contenidointestinal de la chinche; c) inoculacinde cobayos con heces del vectorpositivas, con desarrollo de elevadaparasitosis entre 25 y 30 das, sincausar mortalidad, como ocurra en losestudios de Brasil; d) uso del mtodo delaboratorio de centrifugacin de 5 ml desangre, como el mtodo ms seguro paradescubrir el parsito, en comparacin

con la gota gruesa de sangre,recomendada en esa poca por elmdico ingls Ronald Ross y el frotisespeso sugerido por Costa de Uruguay.En esa publicacin presenta las fotografade T. dimidiata y de las formas deTrypanosoma cruzi identicadas ensangre humana y en sangre de cobayos(Figura 1).

Es interesante conocer la experiencia delDr. Segovia, narrada despus de asistir

al V Congreso Internacional de MedicinaTropical y de Malaria, realizado enIstanbul, (Estambul), Turqua del 28

de agosto al 4 de septiembre de 1953,en cuyo manuscrito expresa elagradecimiento a los colegas, amigosy estudiantes de medicina que con sunobleza hicieron posible la represen-tacin salvadorea en Istanbul (14).

En este Congreso conoci al ProfesorCecilio Romaa, investigador argentinofamoso, a quien- dice- le mostr mitrabajo publicado en 1913 (Archivos delHospital Rosales) donde sealo, porprimera vez, el sntoma eritema, encon-trado en la primera paciente a quien ledescubr el tripanosoma, y el cual fueposteriormente reportado en pacientesen otros pases suramericanos.

En el manuscrito mencionado, el Dr.Segovia dice: Finalmente, repito que meinclino a pensar que el nico agente re-sponsable de la Tripanosomiasis o En-fermedad de Chagas es el Trypanosomacruzi, nombre dado por su descubridor,el distinguido bilogo Profesor CarlosChagas. Este mensaje, enfatizado porel Dr. Segovia, posiblemente era unllamado a sus colegas que insistan enidenticar el parsito por l descubierto

como Trypanosoma segoviense.

Figura 1.Triatoma dimidiatacapturada en viviendas de San Salvador y formasde Trypanosoma cruzi encontradas en las sangre de una pacientefebril, y en cobayos inoculados en el laboratorio por Segovia, 1916 (3).


11/64

En relacin a las formas clnicas de laenfermedad de Chagas, el Dr. Segoviacomenta que en toda Amrica Latinatiene sintomatologa similar, lo queindica que el agente que la produce es

el mismo: ebres, edemas, trastornosintestinales, eritemas, adenitis, etc.Reere que l describi como sntomasadicionales: dolores musculares in-tensos, sensacin de fatiga, insomnio,astenia, y convalecencia prolongada.El Profesor Chagas describi el eritemaen los tripanosomisicos de Brasil en1916. Los Profesores Costa, Miranday Ros de Uruguay, en un trabajopresentado en la Reunin de la Clnica

Dermatolgica del Hospital Marciel,en Montevideo en 1939, hablaron deleritema en los pacientes contripanosomiasis, manifestando que porprimera vez se sealaba tal sntoma.

El Dr. Segovia manifest, que no encontredema generalizado como sntomainicial, pero s observ, y le sirvi degua para sospechar la enfermedad, unedema palpebral, invadiendo despuslas partes vecinas de la cara, facies

bouf; y agreg que, la conjuntivitissealada por el Profesor Talice comorara, la observ en un caso bien docu-mentado.

Sobre el tratamiento de la enferme-dad, arma haber tratado el primercaso agudo con Atoxil - (amino deriva-do del cido fenil - arsnico, utilizadoen la poca para tratar la slis) - conexcelente resultado, pues los exmenesparasitarios de la primera pacientetratada fueron negativos, an 40 aosdespus del tratamiento.

Asimismo, indic tratamiento a casosagudos de la enfermedad conNeosalvarsn (arsenical); en algunospacientes la parasitosis desaparecitemprano y en otros ms tardamente.

Sin embargo, expone que en la reuninde Istanbul discuti la discrepancia entrelo observado en Amrica del Sur y ElSalvador. El Profesor Talice arm sobreel particular: No existe para esta para-

sitosis ningn tratamiento especcorealmente curativo, ni biolgico niquimioteraputico. Segovia se pregun-taba: Cul sera la explicacin paraesta discrepancia? Ser que la cepa deltripanosoma de Centro Amrica esmenos virulenta? Podran aducirserazones de raza o de clima?. Esta in-terrogante, tiene respuesta en la pocaactual de la biologa molecular, queconrma la existencia de complejosgenticos del parsito, Trypanosoma

cruziI y T. cruziII y su posible asociacina la epidemiologia y la patognesisrelacionada con cada una de ellas.

Un estudio epidemiolgico de nuestratripanosomiasis, deca el Dr. Segoviaen 1953 a su regreso de Istanbul, nose ha hecho hasta esta fecha. Pareceque la enfermedad no se considerasucientemente importante para lasAutoridades Sanitarias; y clam variasveces: La enfermedad de Chagas es

un problema de salud de los campesinosy del proletariado salvadoreo pobre(Segovia 1916).

El Dr. Juan Crisstomo Segovia nacien el Cantn San Jacinto, Departamentode San Vicente, el 27 de enero de 1880,sus padres fueron don Doroteo Segoviay doa Salom Castro de Segovia.Realiz sus estudios de primaria enla Escuela Pblica de San Vicente ycontinu sus estudios de secundaria enla Escuela Normal. Se gradu de Mdicoen la Escuela de Medicina de laUniversidad Nacional de El Salvador en1912, un ao antes de su descubrimientodel tripanosoma en el pas.

Particip en diversas reuniones cient-cas, entre ellas: en los Congresos de



12/64


6

Medicina Tropical, realizados por laOrganizacin Panamericana de la Salud(OPS/OMS) en Washington, en 1942 y1948; en Mesas Redondas de Medicinasobre la Enfermedad de Chagas enTucumn, Argentina en 1949 y enLa Habana en 1952; en el V Congresode Medicina Tropical y de Malaria enIstanbul, Turqua en 1953. Conoci alDr. Carlos Chagas, invitado especialde la Universidad Johns Hopkins,Baltimore, EE.UU., donde el Dr. Segoviarealizaba una pasanta para capacitarseen la Reaccin de Wasserman , tcnicaserolgica para el diagnstico de laSlis, que introdujo en el Laboratoriodel Hospital Rosales.

Desempe varios cargos profesionales:Director del Laboratorio de Vacunaciny Antirrbico en 1914; Director delLaboratorio Bacteriolgico del HospitalRosales, 1916, Director del HospitalRosales en 1927 y 1940; Decano dela Escuela de Medicina, UniversidadNacional de El Salvador varias veces,la ltima de 1947 a 1950; y fue ProfesorTitular de la ctedra de ParasitologaMdica en la Escuela de Medicina,

Universidad Nacional de El Salvador,hasta su muerte.


13/64


14/64

Centro Amrica, integrada por Belice,Costa Rica, El Salvador, Guatemala,Honduras, Nicaragua y Panam, selocaliza entre Amrica del Norte,Amrica del Sur, el Ocano Paccoy el Mar Caribe. Tiene una extensinterritorial de 521 500 km2 y una poblacinaproximada de 40 millones de habitantes.

La enfermedad de Chagas es conocida

en la subregin desde 1913, cuandoSegovia descubri el primer caso detripanosomiasis en El Salvador (2).En el resto de los pases, la enfermedadfue descubierta sucesivamente enPanam por Miller en 1931 (15), enGuatemala por Reichenow en 1933 (16),en Costa Rica por Bullow en 1941 (17),en Nicaragua por lvarez-Montalbny Gutirrez en 1949 (18), en Honduraspor Len-Gmez et al. en 1960 (19), y enBelice por Coura y Petana en 1967 (20),quienes reportaron serologa positiva ala infeccin en pobladores originarios delDistrito Cayo.

El conocimiento actual de la enfermedadde Chagas en Centro Amrica haaumentado desde 1998, cuando se iniciel programa de control y vigilancia de laenfermedad, en el marco de la Iniciativade los Pases de Centro Amrica para lainterrupcin de la Transmisin Vectorialy Transfunsional de la Enfermedad deChagas (IPCA). Los objetivos del pro-

grama son:1) Eliminacin de R. prolixusenCentroamrica,2) Reduccin de la infestacindomiciliar por T. dimidiata y3) Eliminar la transmisin del T.cruzi por transfusin sangunea (21).

Uno de los principales riesgos de trans-misin, adems de la elevada infestacinpor el vector, es el tipo de viviendapredominante en la subregin:1) casas de paja o palma, localizadaspreferentemente en la costa y en vallesinteriores de 0 a 600 metros sobre elnivel del mar; 2) casas de bahareque dis-tribuidas en reas de clima caliente con-juntamente con casas de paja; 3) casas

de adobe, ubicadas en tierras altasy clima templado o fro, arriba de los1000 metros y 4) casas de madera, msfrecuentes en laderas y tierra alta enCosta Rica. Estas caractersticasecolgicas, ms la baja condicin social,educacional y econmica de la poblacinrural son los factores que condicionan latransmisin de la enfermedad de Chagasen la subregin (22).

El avance signicativo del programa decontrol de la enfermedad de Chagasen Centroamrica, ha sido revisado porPonce en el 2007 (23), quien informa elprogreso de la eliminacin de R. prolixusen Guatemala, El Salvador, Hondurasy Nicaragua, y seala la necesidad dedesarrollar estrategias para la vigilanciay control del T. dimidiata. As mismo,indica la importancia de conocer mejor lapresencia y distribucin de los triatominosemergentes: Rhodnius pallescens enPanam y T. ntida y T. ryckmani enGuatemala.

Por otra parte escriba et al. En 2009(24), han reportado en Yoro, Hondurasel avance del tratamiento de 232 niosinfectados por T. cruzi y tratados conbenznidazole (7.5 mg/kg de peso por60 das). De los nios tratados 88,2% y

3. La Enfermedad de Chagas

en Centro Amrica


8


15/64

93,9% presentaron serologa negativa(ELISA) a los 18 meses y a los 3 aosde nalizado el tratamiento, respectiva-mente.

3.1Distribucin de los vectores

Los principales vectores domiciliados dela enfermedad de Chagas prevalentesen Centro Amrica, antes del inicio delas acciones de control vectorial, fueron:Rhodnius prolixus, Triatoma dimidiatayRhodnius pallescens(Figura 2).

Adems de las especies de vectores

domiciliados descritas, en Guatemalase ha reportado Triatoma nitida yEratyrus cuspidatus invadiendo casasespordicamente. En Costa Rica se hancolectado seis especies selvticas:Triatoma dimidiata, T. dispar, Panstron-gylus geniculatus,P. rufotuberculatus,

Rhodnius pallescens y Eratyruscuspidatus. En Panam, se ha encon-trado Rhodnius pallescens, P. genicu-latus yP. rufotuberculatus en viviendasy sus alrededores, E. cuspidatus, P.humeralis y Triatoma disparen el reaselvtica, y Caverncola pilosaasociadaa cuevas de murcilagos.

Belice

T. dimidiata es el nico vector impor-tante en Belice. Su distribucin a niveldomiciliar y peridomiciliar es detectadaactualmente en los distritos Corozal,Toledo y Cayo. La frecuencia de laenfermedad de Chagas fue detectada

en el pasado nicamente en trabajadoresmigrantes seropositivos de El Salvador,Guatemala, Honduras y Mxico. Sinembargo, el pas acepta la necesidad derealizar encuestas entomolgicas y se-rolgicas para determinar la frecuenciadomiciliar del vector y los riesgos de trans-


Figura 2.Distribucin de triatominos domiciliados y selvticos enCentro Amrica (22).


16/64

misin de T. cruzi, antes de organizarel programa de control vectorial.

GuatemalaEn Guatemala, Romeo de Len reporten 1935 (25) el primer caso de infeccinpor T. cruzien un nio febril en Sanarate,departamento El Progreso. As mismo,report en 1941 (26) el primer caso deinfeccin en humanos por Trypanosomarangeli, parsito no patgeno descu-bierto por Tejera en Venezuela en 1920(27). Pealver et al. (28) realizaronen 1956 un estudio epidemiolgicoen Guatemala, reportando la elevadafrecuencia de R. prolixusy T. dimidiata.Ms recientemente, Tabaru et al. en1999 (29), reportaron una reduccinsignicativa de la distribucin de R.

prolixus a cinco departamentos: ElProgreso, Quich, Zacapa, Chiquimulay Jalapa, departamentos fronterizoscon El Salvador y Honduras.

El vector Triatoma dimidiata ha sidoconsiderado en Guatemala el vector msimportante dada su amplia distribucin

geogrca, encontrndose en 21 delos 22 Departamentos del pas. Se leencuentra tanto en condicionesdomstica, peri domstica como silvestre.La zona oriental del pas, limtrofe conEl Salvador y Honduras es el rea demayor endemicidad (Departamentosde Zacapa, Chiquimula, Jalapa, Jutiapay Santa Rosa). En esta zona Rhodnius

prolixus ha sido eliminado y serealizan acciones de control yvigilancia de T. dimidiata. En estos

departamentos el ndice de infestacinde T. dimidiata era elevado antes delcontrol en 46 de 52 municipios, con unndice de dispersin de 40,0%, ndicede infestacin domiciliar entre 12 y 45%e ndice de colonizacin de 60,0%. Laimportancia de R. prolixus como vec-tor efectivo de T. cruzifue demostrada

por Paz-Bailey et al. en 2002 (30), aldetectar una seropositividad enhumanos de 38,3% en Huit, Zacapadonde R. prolixusera el principal vector,

signicativamente ms elevada que8,9% reportada en Primera SabanaSanta Rosa, donde el principal vectorera T. dimidiata.

El pas ha informado que se ha interrum-pido la transmisin de la enfermedadde Chagas por R. prolixusdesde 2008,lo cual ya fue certicado por la IPCA.

El Salvador

En El Salvador, R. prolixusy T. dimidiatafueron los principales vectores de laenfermedad de Chagas reportados porPealveret al. en 1955-57 (9). R. prolixusse distribua desde el nivel del mar hastalos 400 metros de altitud, en ranchosde paja y asociado a la transmisinde T. cruzi y T. rangeli en el pas. Encambio, T. dimidiata fue reportadoarriba de los 800 metros, asociado acasas de bahareque y de adobe, y a latransmisin de T. cruzi. Ambos vectores

eran detectados entre los 400 y 800metros en sus respectivos hbitatssealados. Los ndices de infestacinde casas en 1955 eran casi iguales,51,8% para T. dimidiata y 48,2% paraR. prolixus.

En 1976, Cedillos et al. (31) en el estudioepidemiolgico realizado por muestreode localidades desde el nivel del marhasta los 1900 metros, reportaron unadiferencia marcada entre la prevalencia

de T. dimidiata (81,7%) y R. prolixus(18,3%) hasta los 600 metros de altura,indicando por primera vez, una posiblereduccin de este ltimo vector en elpas.

Entre 1976 y 1995 no se realizaronestudios entomolgicos en el pas,


10


17/64

debido al conicto armado. En 1995, elDepartamento de Control de Vectoresdel Ministerio de Salud Pblica yAsistencia Social (MSPAS) report

slo ndice de infestacin de casas porT. dimidiata, variable de 1,9 a 47,0% enlocalidades encuestadas en los 14 de-partamentos del pas (10). Este informe,que enfatizaba la ausencia de R.

prolixus, fue presentado en la PrimeraReunin sobre vectores de la Enferme-dad de Chagas en los pases de CentroAmrica, realizada en Tegucigalpa,Honduras del 22 al 24 de octubre de1997 (21). Esta informacin, fue re-conrmada por otro estudio realizado anivel nacional en 1999- 2000 (11) y,adems, por las encuesta entomolgicabasal realizada por el Programa deControl Integral de la Enfermedad deChagas, 2003 2009, como se informaen Captulo 5 de este documento.

En la XII Reunin de la ComisinIntergubernamental de la Iniciativa delos Pases de Centro Amrica (IPCA)para la Interrupcin de la TransmisinVectorial, Transfusional y AtencinMdica de la Enfermedad de Chagas,

reunida en San Salvador, El Salvadordel 16 al 18 de junio de 2010 (32), sevalid la eliminacin de R. prolixus enEl Salvador, segn los criterios estable-cidos por la IPCA para tal efecto.

Honduras

En Honduras, los estudio epidemiolgi-cos realizados por Ponce y Zeledn en1973 (33) realizados en 12 departa-

mentos, reportaron la infestacin porR. prolixus en 9 departamentos (Inti-buc, Copn, La Paz, Santa Brbara,Lempira, Choluteca, Olancho, FranciscoMorazn y El Paraso). En cambio,T. dimidiata tena una mayor disper-sin y estaba presente en 16 de los 18departamentos del pas, coincidiendo

con R. prolixusen varios departamentos.

En 1992, Ponce (34) report la presenciade vectores en 17 de los 18 departamen-

tos del pas, encontrando R. prolixusdistribuido entre 500 y 1300 metros sobreel nivel del mar, asociado a casas conparedes y techos de paja o palma en 13departamentos. El ndice promedio deinfestacin de casas, fue de 40,2%, y laseropositividad a T. cruzifue ms alta enlas regiones occidental, oriental y central,con un promedio de 11,6% a nivel nacional,llegando a 21,0% en bancos de Sangreen las reas endmicas.

T. dimidiata, por otra parte, constituyeun reto para su control en ciudadescomo Tegucigalpa, donde se necesitanestrategias e intervenciones de control.Los ndices de infestacin por este vectoren sectores urbanos fueron reportadoshasta 40,0%. El pas ha informado enel IPCA/2010, que la transmisin de laenfermedad de Chagas por R. prolixusse encuentra en vas de interrupcin.

Nicaragua

En Nicaragua, la frecuencia de T. dimi-diata y R. prolixus ha sido docu-mentada en el norte y este del pas.R. prolixus fue reportado por Zelednen 1952 (35) en Len, Masaya, Carazo,y Rivas, este ltimo departamentofronterizo con Costa Rica. En algunasreas e dmicas principalmente de losDepartamentos de Len y Matagalpa,R. prolixus era el nico vector,presentando altos ndices de infesta-

cin y colonizacin.En el ao 2010, slo T. dimidiataest presente en los departamentosde Madriz, Matagalpa, Segovia, Ji-notega y Estel, en los cuales la in-festacin de viviendas vara entre 15 y45%. R. prolixusno ha sido detectado


1


18/64

despus de las acciones de controlvectorial en desarrollo en el pas desdeel 2000, con algunos perodos deinterrupcin, razn por la cual el pasespera certicar la eliminacin delvector en el 2012. En el 2006, laseropositividad a T. cruzi fue de 6,7%en 5 000 nios de 7 a 14 aosencuestados, reportando un mayornmero de positivos en los departa-mentos de Madriz y Nueva Segovia.El programa de control ha sidoreiniciado desde el 2008.

Costa Rica

La enfermedad de Chagas no ha sidoconsiderada problema prioritario desalud pblica en Costa Rica, pero sesabe que T. dimidiataes el nico vectorcon riesgo de colonizacin en el pas.En 2001, Zeledn et al. (36) reportaronla distribucin de seis especmenes detriatominos colectados por el InstitutoNacional de Biodiversidad de CostaRica entre 1989 y 1998, en sieteprovincias del pas: Alajuela, Cartago,Guanacaste, Heredia, Limn, Puntare-

nas y San Jos. Las especies selvticasidenticadas fueron: T. dimidiata, T.dispar, Panstrongylus geniculatus, P.rufotuberculatus y Rhodnius pallescens.De estas especies, T. dimiatafue la msabundante (32,9%) del total de capturasrealizadas en la estacin seca, enlocalidades ubicadas entre el nivel delmar y 1 520 m, con amplia distribucinentre 100 y 400 metros sobre el nivelde mar en la provincias de Guanacaste,Alajuela y Limn.

Encuestas entomolgicas realizadas enel ao 2001 por el Instituto Costarri-cense de Investigacin y Enseanzaen Nutricin (INCIENSA), revelaronndices de infestacin domiciliar por T.dimidiata,entre 26,0 y 44,0% en 4 reasde la Provincias de Heredia, San Jos

y Guanacaste, y un ndice promedio deinfeccin por T. cruzi de 25,0%.

En otro estudio ms reciente, Zelednet al. 2008 (37), reportaron T. dimidiataen ecotopos selvticos, pero en coloniaspequeas en las viviendas de unalocalidad ubicada a 20 km de San Jos.Consecuentemente, los investigadoreshan comentado la necesidad de realizarestudios entomolgicos, particularmenteen la provincias de la Meseta Central delpas, ante el peligro que T. dimi-diataest invadiendo las viviendas atradaspor la luz. La XII Reunin de la IPCAtambin ha recomendado que el pasrealice estudios entomolgicos basales

para determinar reas en riesgo detransmisin del parsito, como pasoprevio a la ejecucin de acciones decontrol vectorial.

Panam

En Panam, T. dimidiataes el vector masimportante en la Provincia de Chiriqu,estrechamente asociado a la transmi-sin de la enfermedad de Chagas.

R. pallescenses el vector visitante msimportante a nivel selvtico en las pro-vincias de Bocas del Toro, Cocl, Coln,Darin y Panam, con tendencia a colo-nizar las casas construidas con paredesy techos de paja. El pas no ha iniciadoan el programa de control vectorial,razn por la cual se le ha recomendadorealizar un estudio epidemiolgicoamplio en el pas, para determinarlas reas con riesgo de transmisin ydenir as la estrategia de control ms

apropiada.


12


19/64


1

Datos recientes publicados por laOrganizacin Panamericana de la Salud(OPS/OMS), muestran en el cuadro 1 laimportancia de la infeccin por T. cruzien Centro Amrica en el ao 2005 (38).En ese ao, se calcul una prevalenciade 806 600 (2,034%) infectados por elparsito de 39 656 000 habitantes de lasubregin, y una incidencia de 8 500(0,021%) casos anuales, mayor enHonduras (2 800 casos), El Salvador(2 500 casos) y Guatemala (2 200 casos).

La tasa de prevalencia (2,034%) reporta-

da para los pases de Centro Amrica enel ao 2005 (Cuadro 1), es mucho menorque la tasa de 16,2% reportada por laOMS en 1980-85 (39), razn por la cualRassi Jr. et al. (40) comentan que estaimportante reduccin de los infectadospor T. cruzipuede relacionarse con lasacciones de control vectorial impulsadaspor la Iniciativa de Centro Amrica parael Control de la enfermedad de Chagas(IPCA), iniciada en 1998.

Al impacto de las acciones de control

vectorial en la subregin se suma lainterrupcin de la transmisin por trans-

fusin sangunea de T. cruzi realizada

mediante el tamizado del 100% de losdonantes de sangre, cuyos resultadosserolgicos han variado en el 2005 en losdiferentes pases (38): Belice (0,40%),Costa Rica (0,14%), El Salvador (2,42%),Guatemala (0,01%), Honduras (1,40%),Nicaragua (0,90%) y Panam (0,90%).Es recomendable, segn normas inter-nacionales, que todo donante positivodetectado en los Bancos de Sangre,sea reconrmado por dos de las trespruebas especcas actualmente reco-mendadas: Inmunoensayo Enzimtico(ELISA con antgenos recombinantes),Inmunouorescencia Indirecta (IFI) yReaccin de Hemaglutinacin Indirecta(RHI). En tal caso, todo paciente positivoconrmado debe ser referido al hospitalcorrespondiente para su evaluacinclnica y tratamiento especco.

Por otra parte, el ujo de inmigrantes depases de Amrica Latina, en los cualesla enfermedad de Chagas es endmica,

est planteando un problema potencialde salud a los Estados Unidos, Canad,

3.2Prevalencia e incidencia de la infeccin por Trypanosoma cruzi

PoblacinPrevalencia

(%)Incidencia

(%)Poblacin en

riesgo Belice 270,000 2,000 (0,471) 20 (0,009) 135,100

Costa Rica 4,327,000 23,000 (0,532) 30 (0,001) 1,000,000 El Salvador 6,881,000 232,000 (3,372) 2,500 (0,036) 2,700,000 Guatemala 12,599,000 250,000 (1,984) 2,200 (0,017) 2,100,000 Honduras 7,205,000 220,000 (3,053) 2,800 (0,039) 3,513,400 Nicaragua 5,142,200 58,600 (1,140) 750 (0,015) 1,285,500 Panam 3,232,000 21,000 (0,006) 200 (0,007) 1,000,000

Total 39,656,200 806,600 (2,034) 8,500 (0,021) 11,734,000

Cuadro 1.Estimacin cuantitativa de la infeccin por Trypanosoma cruzienCentro Amrica en el ao 2005 (38).


20/64

14


PasNmero deInmigrantes

Nmero de migrantesInfectados por T. cruzi (%)

Costa Rica 402,294 4,828 (1,2%)El Salvador 1,108,289 67,606 (6,1%)Guatemala 683,807 54,021 (7,9%)Honduras 422,674 24,515 (5,8%)Nicaragua 233,808 3,975 (1,7%)Panam 103,314 9,298 (9,0%)

2,954,186 164,243 (5.6%)

Cuadro 2.Nmero de inmigrantes en los Estados Unidos de pases deCentro Amrica y nmero esperado de inmigrantes infectados porTrypanosoma cruzi, 2007.*

pases europeos y algunos pasesasiticos, tal como lo informaronSchmunis y Yadon en el 2009 (41). Porejemplo, los datos relacionados con lainmigracin de Centro Amrica a losEstados Unidos muestran (Cuadro 2) que

164 243 (5,6%) de 2 954 186 inmigrantesoriginarios de Centro Amrica podranestar infectados por T. cruzien el 2007.De ellos, 67 606 (6,1%) inmigrantessalvadoreos podran estar infectadosde 1 108 289 viviendo en ese pas.


21/64

1


22/64

4.1Estudios epidemiolgicos

La Enfermedad de Chagas o Tripano-somiasis Americana fue descubiertapor Carlos Chagas en Brasil en 1913(1). Es conocida en El Salvador desde1913, cuando el Dr. Juan C. Segoviadescubri el tripanosoma en la sangrede una paciente febril con sospecha depadecer paludismo (2). Es causada porel Trypanosoma cruzi, hemoageladotisular, transmitido en El Salvadorpor dos especies de triatominos:Triatoma dimidiatay Rhodnius prolixus,conocidos comnmente como chincheo chinche picuda.

La distribucin de estos vectores en elrea rural se asocia a la vivienda depobre construccin, poco higinica ya las limitadas condiciones sociales,econmicas y educacionales de la

poblacin. Constituye un problemaimportante de salud pblica en el pas,debido a la frecuencia de casos agudos,usualmente asintomticos, y casoscrnicos que se maniestan por mio-carditis chagsica, paro cardaco y lamuerte.

Actualmente, el pas tiene mejor cono-cimiento de la enfermedad debido alPrograma de Control de la Enfermedadde Chagas, iniciado en el 2003 por el

Ministerio de Salud, con la colabo-racin de la Agencia de CooperacinInternacional del Japn (JICA) y laOrganizacin Panamericana de la Salud(OPS/OMS).

El primer estudio epidemiolgico de laenfermedad de Chagas fue realizadoen 1955-56 por Luis Manuel Pealver,investigador venezolano invitado al pas,Mara Isabel Rodrguez, Max Bloch yGuillermo Sancho (9), miembros de laComisin Investigadora de Trypanoso-miasis en El Salvador, con el auspiciode la Facultad de Medicina, el Instituto

Tropical de Investigaciones Cientcasde la Universidad de El Salvador, elMinisterio de Salud Pblica y Asisten-cia Social (MSPAS), y la colaboracindel Departamento de Laboratorios delHospital Rosales y el Laboratoriolvarez Alemn. Este estudio, reportun ndice promedio de infestacin decasas por triatominos de 26,3% en 137localidades rurales encuestadas en los14 departamentos del pas. Se colec-taron 4 871 triatominos, de los cuales

2 525 (51,8%) correspondieron a T.dimidiatay 2 346 (48,2%) a R. prolixus.El vector T. dimidiata se encontrpreferentemente arriba de los 800metros sobre el nivel de mar, asociadoa casas de bahareque o adobe, einfectado por T. cruzi (30,2%).En cambio, R. prolixus se report enla zonas bajas y clidas desde el niveldel mar hasta los 400 metros de altitud,asociado a ranchos con paredes y te-chos de paja o palma, e infectados

por T. cruzi (13,6%) y/o por T. rangeli(5,2%). En elevaciones intermediaspredominaban ambas especies, perosiempre asociadas al tipo de viviendaprefe-rente (Figura 3).

4. La Enfermedad de Chagas

en El Salvador


16


23/64

Asimismo, los resultados de variosestudios epidemiolgicos publicados de1957 a 1967 (42), mostraron (Cuadro 3)incremento del porcentaje de R. prolixuscapturados (58,5%) sobre el porcen-taje de T. dimidiata (41,5%), y amplia

distribucin de ambos vectores a nivelnacional (Figura 4).

En cambio, llama la atencin el resul-tado realizado en 1976 (31), que mostrpor primera vez en el pas, la reduccin

Figura 3.Viviendas tpicas de Rhodnius prolixusy de Triatoma dimidiata enEl Salvador

Recoleccin /*rea Ao(referencia)

AlturaMetros

Urbanoo Rural

T. dimidiata

Nmero decapturados (%)

R. prolixus

Nmero decapturados (%)

TOTAL

Encuesta general, 1957(137 localidades) (9)

0-1300 U y R2525 (51,8) 2346 (48,2) 4,871

Encuesta especiales

Capuln, San Diego,Metapn 1964 (43)

475R

2 (0,77) 260 (99,3) 262

San Diego, Metapn 1964(44)

650 R 0 472 (100,0) 472

San Isidro, Cinquera,Cabaas, 1964

400R

1 (0,22) 446 (99,8) 447

San Jernimo, Guazapa,San Salvador, 1965

400R

16 (18,6) 70 (81,4) 86

Casa de Piedra, Los Planes, San Salvador, 1965

800R

112 (100,0) 0 112

Armenia, Sonsonate, 1967 (45) 350 U 38 (12,9) 257 (87,1) 295

Cojutepeque, Cuscatln, 1967 (46)

800 U 36 (100,0) 0 36

TOTAL 2,730 (41,5) 3,851 (58.5) 6,580

Cuadro 3.

Infestacin de casas por Triatoma dimidiatay Rhodnius prolixusenEl Salvador, 1957-1976 (42)


1


24/64

Figura 4.Distribucin de la infestacin de casas por Triatoma dimidiatayRhodnius prolixusen El Salvador, por municipios, departamentos yregiones, 1955-1976 (11)


18

del porcentaje de R. prolixuscapturados(35,4%) sobre el porcentaje de T.dimidiata(64,6%). En ese mismo estudio

tambin se observ la ausencia detriatominos en localidades ubicadasdebajo de los 160 metros sobre el niveldel mar (rea malrica) rociada cua-trimestralmente con metil carbamato(Propoxur).

En el cuadro 3, tambin aparecen losporcentajes de infestacin reportadosen 1967 en dos ciudades pequeas delpas (reas suburbanas): en Armenia,departamento de Sonsonate (45),

ubicada a 350 metros de altura, coninfestacin por T. dimidiata(12,9%) y porR. prolixus(87,1%); y en Cojutepeque,departamento de Cuscatln (46), ubicadaa 800 metros, con infestacin por sloT. dimidiata(100,0%).

En el perodo comprendido entre 1977y 1993 no se realizaron estudios sobrela enfermedad de Chagas, debido al

conicto armado acaecido en el pas,razn por la cual no existen estudiosepidemiolgicos sobre la enfermedad.

En 1995, el Departamento de Control deVectores del Ministerio de Salud reportndices de infestacin de casas por sloT. dimidiata, variables de 1,9 a 47,0%en localidades encuestadas en los14 Departamentos del pas (10). Estainformacin, presentada en la PrimeraReunin sobre vectores de la enfer-medad de Chagas en los pases deCentro Amrica (IPCA), realizada enTegucigalpa, Honduras del 22 al 24 deoctubre de 1997 (21), caus sorpresae incredulidad a los miembros de lospases asistentes, pues se saba queR. prolixusera ampliamente distribuidoen El Salvador.


25/64


1

Figura 5.ndices de infestacin de casas por Triatoma dimidiatapor municipios,departamentos y regiones en El Salvador, 1999-2000 (11).

En la gura 5, se observa la proyeccinde los ndices de infestacin deT. dimidiata en municipios y departa-mentos, as como las reas no infestadas,

que coinciden en algunas zonas dondeantes predominaba R. prolixus, comose muestra en la gura 3.

ndice de dispersin de T. dimidiata, 64,8% (105 localidades infestadas de162 encuestadas). No se encontr R. prolixus,

ndice de infestacin de casas por T. dimidiata, 20,9% (480 casas infestadasde 2 229 examinadas),

ndice de infeccin de T. dimidiatapor T. cruzi, 17,8% (233 triatominosinfectados de 1 309 examinados) No se report infeccin por T. rangeli,

ndice serolgico promedio a T. cruzide 0,28% en 7 509 nios de 7-14aos de edad; 0,36% en 841 nios menores de 7 aos, y 2,1% de 3 310en adultos mayores de 14 aos de edad.

A raz de estos resultados y por iniciativadel MSPAS, la OPS y el TDR/OMS, sedesarroll en 1999-2000 el Estudioepidemiolgico de la infeccin porTrypanosoma cruzien El Salvador (11),con el objetivo de investigar la distribu-cin de ambos vectores en localidades

rurales seleccionadas por muestreoestraticado desde el nivel del mar y2 000 metros, la infeccin de los vectorespor T. cruzi y T. rangeli y la seropre-valencia en nios y adultos de la comuni-dades investigadas. Los resultados delestudio fueron los siguientes:


26/64

Figura 6.Tasas de infestacin de localidades y casas por Triatoma dimidiataysu infeccin por Trypanosoma cruzi, segn su captura sobre el niveldel mar en El Salvador, 1999-2000.


20

La elevada dispersin de T. dimidiataenlas localidades, la infestacin de casaspor este vector y su infeccin por T. cruzien relacin a la altura de las localidadessobre el nivel del mar, sealan tambinel elevado riesgo de transmisin de laenfermedad de Chagas en el pas(Figura 6). La dispersin, por ejemplo,se eleva progresivamente desde las

localidades ubicadas a menos de 200metros de altura (28,6%), hasta lassituadas a 601-1 200 metros (84,8%).Se asocian tales indicadores al tipode vivienda pobre predominante, a lacostumbre de los moradores de albergarnidos de gallina, enseres viejos y des-ordenados debajo de las camas, perrosy gatos en el interior de las viviendas, ya su ignorancia sobre la enfermedad deChagas y los mecanismos de transmisinde parsito (90%). Es evidente, tambin,

la ocupacin por T. dimidiatadel biotopode R. prolixusal desaparecer este vectorde las zonas bajas.

4.2Infeccin en humanos

En 1955-56, Pealveret al. (9) reportaron

reactividad serolgica a T. cruzi en14,2% de 309 adultos del rea ruraly urbana examinados por la PruebaFijacin de Complemento (antgenoacuoso) en 9 de los 14 departamentosdel pas, y 19,9% en 176 nios ruralesmenores de 15 aos de edad. Comocontrol, la prueba serolgica fue nega-tiva en 38 europeos residentes en San

Salvador.

En el estudio realizado en 1976 (31)en una zona transversal del pas, en100 (20,5%) de 487 nios y adultosexaminados por la prueba de Inmuno-uorescencia Indirecta (IFI) se detectreactividad serolgica a T. cruzi. Alcomparar los porcentajes de positividaden la zona estudiada, se observ:1) reactividad serolgica baja (2,0%) endos comunidades ubicadas arriba de

los 1 400 metros de altura, coincidiendocon la ausencia de triatominos (la sero-positividad corresponda a dos adultosque haban trabajado en la zona costera);2) elevadas tasas de reactividad enla tres localidades encuestadas entre340 y 1 000 metros en el municipio deCojutepeque, Departamento de


27/64


2

Cuscatln, que correspondan a LosNaranjos (45,8%), Cujuapa (34,2% yJiuco (28,6%); y elevada seropositi-vidad en nios menores de 9 aosexaminados en esas localidades (26,0%);y 3) elevada reactividad serolgica(24,1%) debajo de los 120 metros, zonapaldica sin triatominos. Estos resul-tados demostraban la elevadatransmisin de T. cruzi por ambosvectores, T. dimidiata y R. prolixus.

En cambio, en el estudio realizado anivel nacional en 1999-2000 (11), sereportaron resultados serolgicos bajosa la prueba de ElISA con antgenosrecombinantes, de 0,36% en nios

menores de 7 aos, 0,28% en nios de7-14 aos y 2,1% en adultos mayoresde 14 aos de edad, lo que indic que latransmisin de la infeccin por T. cruzihaba bajado signicativamente enEl Salvador, y adems, se encontraba fo-calizada a determinadas reas endmi-cas. As, en localidades ubicadas arribade 400 metros en 6 departamentosde la Regiones Occidental, Cen-tral y Paracentral, la serologa en ni-os de 7-14 aos fue ms elevada en

Palo Verde, Apaneca, Ahuachapn(2,4%); El Zapote, Metapn, SantaAna (4,0%); Sensunapn, Sonsonate(2,1%), Bosque Verde, La Libertad(3,6%), San Antonio, Tepecoyo, La Lib-ertad (10,2%), El Tabln, El Paraso,Chalatenango (2,4%) y El CampamentoNo 2, Sensuntepeque, Cabaas (4,8%).

Este estudio de 1999-2000 (11), tambindetect un total de 21 nios de 7 a 14aos eran seropositivos a T. cruzi enlocalidades de los departamentos deAhuachapn, Santa Ana, Sonsonate,La Libertad, Chalatenango y Cabaas.Los resultados variaron de 1,1% hasta10,2% (promedio nacional, 0,28%); 12casos eran del sexo masculino y 9 delsexo femenino, 14 casos (66,0%) vivanen localidades arriba de los 400 metros,lo que podra estar asociado al mayor

ndice de infestacin, e infeccin deT. dimidiatapor T. cruzi.Por otra parte, el resultado serolgicopromedio en adultos mayores de 14 aosfue sorpresivamente bajo (2,1%) en elestudio realizado en 1999-2000 (11), conresultados variables en los departamen-tos de Ahuachapn (1,6%), Santa Ana(2,1%), Sonsonate (7,8%), La Libertad(2,0%), San Salvador (3,3%) y Cuscatln(0,7%). En estos departamentos, elestudio detect mayor reactividadserolgica de adultos en la localidadArenera, Candelaria de La Frontera,Santa Ana (20,0%), y en las siguienteslocalidades de los departamentos de

Sonsonate: Madre Vieja, Acajutla(19,2%), El Carrizal, Nahuizalco (15,6%),Vuelta Grande, Armenia (13,3%),Santa Rosa, Santa Catarina Masahuat(17,9%), Los Apantes, Juaya (36,0%).

Todos estos datos sealan la focali-zacin de la transmisin de la enfer-medad de Chagas en el pas. Llamala atencin la baja seroreactividaddetectada en los departamentos de laRegin Oriental y en Chalatenango,

coincidente con los resultadosserolgicos bajos de donadores de san-gre. Ello podra relacionarse con el tama-o pequeo de la muestra estudiada,o con la desaparicin de R. prolixus

4.3Manifestaciones clnicas de laenfermedad de Chagas

La informacin epidemiolgica dispo-nible indica que la infeccin por T. cruziconstituye un problema importante desalud pblica en El Salvador. Noobstante, se carece de estudios longitudi-nales orientados a conocer la proporcinde los infectados agudos que progresana la fase crnica, con base en cambioselectrocardiogrcos (ECG), radiografade trax y ecocardiografa recomendadospor WHO en el 2002 (39).


28/64


22

Pealver et al. en 1957 (9) reportaron,por primera vez, los cambios electrocar-diogrcos ms frecuentes en 13 de 31pacientes adultos con miocarditis cha-gsica crnica conrmada por examen

parasitolgico y serolgico. Los cambiosdel ECG observados con ms frecuenciafueron: extrasstoles ventriculares(70,0%), bloqueo de rama derecha(45,0%), brilacin auricular (22,0%) ybloqueo A-V (16,0%). Por el contrario,el estudio clnico y de laboratoriorealizado en otro grupo adicional de 33pacientes con Reaccin de Fijacin deComplemento reactiva, no se comprobcambios ECG caracterstico de laenfermedad crnica, debido probable-

mente al origen de estos pacientes dereas con menor transmisin vectorial.

En un estudio ms reciente, Urrutia enla dcada de los 90 (47) estudi en elHospital Nacional de Nios BenjamnBloom, San Salvador, 82 nios menoresde 12 aos de edad con infeccin agudacomprobada, cuyo examen clnicomostr los siguientes resultados: 17(21,0%) sin sntomas o signos cardacos;20 (24,0%) mostraron una miocar-diopata latente (taquicardia mayor de

100 pulsaciones por minuto, cambiosde la onda T y prolongacin de QT enel ECG); 26 (32,0%) con cardiopatagrado I (Cardiomegalia por Rx del trax),arritmia y cambios ligeros y algunos conbloqueo de rama derecha); 11 (13,0%)con miocardiopata grado II (cardiome-galia II), arritmia moderada y trastornosde repolarizacin del ECG); 8 (10,0%)con Cardiopata grado III, insucienciacardaca, arritmia severa y encefalitis.Los nios recibieron tratamiento en

grupos, con Nifurtimox, Metronidazol oBenznidazol, y regresaron a vivir a susrespectivas reas chagsicas endmi-cas conocidas.

Los nios fueron examinados bianu-almente. A los 12 meses despus deltratamiento, 13 (32,0%) de 41 nios

examinados, tratados y no tratados,presentaron miocardiopata chagsicaestable. El porcentaje de nios contro-lados post tratamiento aument en los10 aos de observacin, pero el nmero

de nios examinados disminuy, raznpor la cual es difcil interpretar los re-sultados. Sin embargo, es evidenteque la enfermedad de Chagas agudapresenta alteraciones cardacas carac-tersticas en el pas, Lo que an faltapor conocer es la frecuencia, severidady el porcentaje de los casos agudos queevolucionan a la enfermedad cardaca.

Urrutia concluye que la enfermedad deChagas en nios menores de 12 aos

de edad es un problema mdico y socialgrave en El Salvador, que se hatraducido por miocarditis severa en losnios estudiados en el Hospital Nacionalde Nios Benjamn Bloom (47).

En Brasil, los cambios electrocar-diogrcos ms frecuentes reportadospor Rassi et al. (48) en casos agudoshan sido: Taquicardia sinusal, bloqueoatrioventricular de primer grado, bajovoltaje de QRS o cambios de la onda T, yradiografa de trax con grados variablesde cardiomegalia. En ese pas, un20-30% de los casos agudos evolucio-nan a la enfermedad de Chagas cnica,con anormalidades del sistema de con-duccin, bradiarritmias y taquicardias,aneurisma apical, fallo cardaco, troboem-bolismo y muerte sbita. La combinacinde bloqueo de rama derecha y de bloqueofascicular anterior izquierdo es la lesintpica de la enfermedad cardacachagsica.


29/64

2

4.4Aspectos patolgicos

La fase aguda de la enfermedad ha sidoobservada tanto en nios como en adul-tos, ambos sexos. Sin embargo, los cam-bios del ECG y radiolgicos reportadosparecen ser en el pas menos frecuentesy de menor gravedad que los indicadosen pases suramericanos. Este aspectoamerita estudios sistematizados en elpas para denir con mayor precisinla frecuencia y severidad de la miocar-diopata chagsica crnica y su relacincon el Tipo de T. cruzicirculante en elpas.

En relacin con los cambios anatomopa-tolgicos observados en el pas, Platerorealiz una revisin de 4 999 autopsiasen el Hospital Rosales de 1945 a 1966(49), reportando un caso de enfermedadde Chagas aguda como causa de muerteen un nio de 48 das de edad, quieningres al hospital con ebre y convul-siones, En cambio, no se descubrieronparsitos en los tejidos en 268 casos demiocarditis, de los cuales 45 estabanclasicados como miocarditis crnica, y

12 con reactividad serolgica y cambiosECG sugestivos de una infeccin porT. cruzi. Se menciona, sin embargo, quelos estudios anatomopatolgicos nofueron lo sucientemente exhaustivospara asegurar los resultados parasitarios.

En el pas no existen datos acerca de lamortalidad por la infeccin de T. cruzi.En 1968 fueron detectados 4 casos,mientras que 12 casos fueron noticadosen Panam, 406 en Venezuela y 17 enChile.

4.5Animales reservorios

El estudio de mamferos reservoriosde T. cruzi es importante de conoceren el pas, pues ellos juegan un papelmuy importante en la transmisin de laenfermedad de Chagas.

De 614 animales domsticos examinadospor xenodiagnstico en 1976 (31), 21(5,0%) de 413 perros fueron positivosT. cruzi y 31 (7,1%) a T. rangeli; de144 gatos, 2 (1,4%) fueron positivos aT. cruziy 6 (4,2%) a T. rangeli, y de 57cerdos examinados, 1 (1,8%) fue positivoa T. cruzi, y 1 (1.8%) a T. rangeli. Entrelos animales silvestres, de 61 ratas dealgodn (Sigmodon hispidus) exami-nadas 1 (1,6%) fue positiva a T. cruziy 3 (3.3%) a T. rangeli; y de 29 ratones

(Mus musculus), 6 (20,7%) fueron positi-vosT. cruziy ninguno positivo aT. rangeli.

Pealver et al. (9) reportaron en 1957,un tripanosoma en sangre semejante aT. cruzi en 3 (2,7%) de 111 murcilagosexaminados (GnerosArtibeus, Desmodesy Chylonicteris).



30/64

24


31/64


2

5. Avances hacia la

interrupcin de la transmisin de la Enfermedad de Chagas en El Salvador, 2003-2010.

Jos Eduardo Romero

Hctor RamosEmi Sasagawa

1

1

2

En la primera Reunin sobre Vectores dela Enfermedad de Chagas en los Pasesde Centroamrica, realizada en Tegu-cigalpa, Honduras del 22 al 24 de octu-bre de 1997 (21), los delegados de losgobiernos participantes acordaron lanzarun Programa Multinacional conocidoactualmente como Iniciativa de losPases de Centro Amrica (IPCA), parainterrumpir la transmisin vectorial de laEnfermedad de Chagas por Rhodnius

prolixus, reducir la transmisin porTriatoma dimidiata y eliminar la trans-misin transfusional del Trypanosomacruzi. Se acord crear una ComisinTcnica Intergubernamental para segui-miento de las actividades y evaluacinde metas anuales propuestas por lospases, asignando a la OrganizacinPanamericana de la Salud/OrganizacinMundial de la Salud (OPS/OMS) lafuncin de Secretara de la Comisin

El Programa de Control de laenfermedad de Chagas en El Salvadorfue iniciado por el Ministerio de Salud

Pblica y Asistencia Social (MSPAS)en el ao 2003, con el apoyo de laAgencia de Cooperacin Internacionaldel Japn (JICA) y la OPS/OMS, conbase en las recomendaciones de IPCA.

Por razones de logstica y falta deinsumos y recurso humano, el programainici con amplia cobertura en tresdepartamentos de la Regin Occidentalde Salud (Ahuachapn, Santa Ana ySonsonate), seleccionados por suelevada endemia chagsica. A partirde 2006, JICA introdujo el Sistema deVigilancia en reas de alto riesgo, enadicin a las reas piloto de la ReginOccidental y, por iniciativa del MSPASen el departamento de La Libertad(Regin Central), y de Usulutn, SanMiguel y Morazn (Regin Oriental) (50).

El Sistema de Vigilancia es un elemento

integral de monitoreo y control de laenfermedad de Chagas, que se ejecutade manera participativa con diversosactores involucrados, miembros de las

Ministerio de Salud Pblica

Agencia de Cooperacin Internacional de Japn (JICA).21


32/64


26

comunidades, centros escolares, pro-motores de salud, personal de SIBASI(Sistemas Bsicos de Salud Integral),de las Ocinas Regionales de Salud,y otros autores interesados. Entre lasmltiple actividades, se identican reasde alto riesgo de transmisin de laenfermedad, se denen las responsabi-lidades de los autores involucrados, secapacita a los participantes sobre laprevencin y control de la enfermedad, sedesarrollan paquetes de herramientaspara la vigilancia y control, y se realizanseminarios para socializar los cono-cimientos de la enfermedad y suprevencin y control.

5.1Actividades de control y vigilancia

El programa de control de la enferme-dad de Chagas se divide en tres etapassucesivas: preparatoria, ataque y man-tenimiento.

Fase preparatoria:incluye diagnstico de situacin delproblema y de los recursos disponibles,reconocimiento del rea geogrca

(mapeo), y ejecucin del estudioentomolgico de base (domicilio yperidomicilio) para obtener el ndice dedispersin (localidades) y el ndice de in-festacin de viviendas por T. dimidiata.Asimismo, comprende la planicaciny ejecucin, en cooperacin con elpersonal de educacin, de encuestasserolgicas de nios de 5-15 aos deedad de centros escolares (centinela)ubicados en reas de elevado riesgode transmisin, con el n de identi-

car nios seropositivos a T. cruzi, querecibirn el tratamiento correspondiente,y para evaluar el impacto de las accionesde control, 5-6 aos despus de laeliminacin domiciliar del vector.

Fase de ataque:incluye la organizacin y ejecucin

del rociado del insecticida de accinresidual en las viviendas de laslocalidades seleccionadas, con par-ticipacin de la comunidad bajo la su-pervisin de un miembro de Control deVectores con experiencia. Es importantediscutir con la comunidad la convenienciadel cambio del piso de tierra porcemento u otro material resistente yhomogneo, el rellenado de grietaso repellado de paredes y el cambio atechos de teja, lmina o cemento.

Fase de mantenimiento:organizacin y ejecucin de la encuestaentomolgica pasiva (con participacinde la comunidad - captura y noticacin

de chinches) y de la encuesta ento-molgica activa realizada por el mtodohombre/hora por el persona de salud,programadas ambas segn los resul-tados de la vigilancia entomolgica.

De acuerdo con la metodologa adop-tada por el programa de control yvigilancia de la enfermedad de Chagas,las actividades incluyen varias etapassucesivas recomendadas por el IPCA.

Encuesta entomolgica basal.Es realizada en una muestra de20 casas, independientemente delnmero de casas de la localidad,las que se seleccionan por infor-macin previa sobre infestacinpor T. dimidiata. Se trabaja con losndices de dispersin (locali-dades), de infestacin de casas yde colonizacin del vector.

Encuesta serolgica.Es realizada en nios menores de

15 aos en localidades y escuelasespecialmente seleccionadas porcantn o municipio, para identicary tratar casos positivos a T. cruzi,y en el futuro, como informacinbsica para evaluar el impacto delas actividades de control.


33/64

5.2Indicadores de impacto del control

5.2.1

Evaluacin entomolgica de T. dimidiata

El impacto de las acciones decontrol y vigilancia de la enfermedadde Chagas, perodo 2003-2009, seresenta en el cuadro 4 y la gura 7.


2

Rociado de insecticida enviviendas.Es ejecutado por personal volun-tario de las comunidades, usandoinsecticidas de accin residual,una o dos rociados con diferenciade 6 meses, a nivel del domicilioy peridomicilio, en el 100% de lasviviendas.

Evaluacin entomolgica post-rociamiento.Esta evaluacin es realizada porpersonal de salud, utilizando elmtodo hombre-hora, de 3 a 6meses despus del ltimo rociado,y se enfatiza la participacin activa

de la comunidad para la capturade triatominos y su entrega alPromotor de Salud

Vigilancia entomolgica post-rociamiento.Esta actividad es de carcterperidico y permanente y se ejecutamediante: a) vigilancia entomolgi-ca pasiva con participacin de lacomunidad (lderes comunitarios yColaboradores Voluntarios capa-

citados), que actan en coordi-nacin con el Promotor de Salud,de 3 a 6 meses despus del ltimorociado; y b) vigilancia entomolgi-ca activa realizada por personal desalud utilizando el mtodo hombre-hora, despus del ltimo rociado,especialmente en localidades dealto riesgo.

Evaluacin y promocin de la salud.El personal de salud y los volunta-rios de JICA promueven la partici-pacin sostenida de la comunidad(ambiente familiar y comunitario),y se orienta la prevencin de latransmisin de la enfermedad deChagas, con accin extensiva aotras enfermedades transmitidaspor vectores (dengue, malaria,leishmaniosis) en caso de emer-

gencias. Para implementar la vigi-lancia de la enfermedad de Chagasse han elaborado mtodos efectivosde educacin y diversos materialesde apoyo: estandartes o insignias,portafolios, llaveros de plsticocon ejemplares de T. dimidiata,hojas volantes, folletos, etiquetasadhesivas, un folleto impresoy el video de dibujos animados:Pedrito y la enfermedad de Cha-

gas. Esta actividad es tambincoordinada con los profesoresde los centros escolares de lascomunidades, con el consenti-miento del Ministerio de Educacin.

Tratamiento de casos deenfermedad de Chagas aguda.Identicacin de casos agudospor examen parasitolgico yserolgico (ELISA), y tratamientoespecco de los casos positivosen coordinacin con las Unidadesde Salud, los hospitales de losSIBASI y el Nivel Central delMinisterio de Salud. El tratamientoetiolgico es recomendado paranios menores de 15 aos infecta-

dos y para adultos en fase agudade la infeccin conrmada porexamen parasitolgico. En el futuroinmediato, deber organizarse elestudio clnico y tratamiento delos pacientes con enfermedad deChagas crnica.


34/64


28

Cuadro 4.Encuesta entomolgica basal y rociamiento de casas infestadas porTriatoma dimidiataen El Salvador, 2003-2009 (32).

ID: ndice de Dispersin

Vivienda Rural Existente (Centro de Vivienda y Poblacin 2007)****

Fuente: Programa de control de la enfermedad de Chagas (MSPAS), 2008 (32)

Existente Encuestado % Existente Encuestada Infestado ID* E xistente** Encuestada InfestadaInfesta-dos %

Ciclos 1y2

1. Santa Ana 13 13 100 794 750 395 52.7 43,774 14,730 2,070 14.1

2.Ahuachapan 12 12 100 804 649 400 61.6 38,318 12,633 2,320 18.4 179,183

3. Sonsonate 16 16 100 712 496 397 80 37,914 9,980 2,282 22.9

4. La Libertad 22 22 90.9 720 116 80 69 42,445 3,200 826 25.8 4,282

5. Chalatenango 33 33 90.9 357 264 75 28.4 28,573 4,826 224 4.6 2,566

6. San Salvador 19 19 100 1,071 130 38 29.2 22,556 2,438 122 5 650

7. Cuscatln 16 15 93.8 351 105 23 21.9 28,285 780 44 5.6 5,580

8. La Paz 22 16 72.7 454 130 32 24.6 35,841 1,630 108 6.6 2,757

9. Cabaas 9 9 100 363 135 72 53.3 19,306 3,170 314 9.9 900

10.San Vicente 13 13 100 308 104 67 64.4 18,593 2,280 77 3.4 718

11. Usulutn 23 23 100 927 271 206 76 41,759 5,155 910 17.7 542

12. San Miguel 20 20 100 766 350 142 40.6 49,903 6,610 706 10.7 3,869

13. Morazn 26 26 100 400 342 202 59.1 27,758 7,716 647 8.4 4,008

14. La Unin 18 14 77.8 501 62 18 29 38,552 823 15 1.8 3,171

Total 262 246 93.9 8,528 3,904 2,147 55 473,577 75,971 10,665 14 208,226

Figura 7.Encuesta basal de Triatoma dimidiatasegn rangos entomolgicosen El Salvador, 2003-2009 (32).


35/64


2

Hasta el 2008 se han ejecutado accionesen 246 (93,9%) de los 262 municipiosdel pas, que incluye 3 904 (45,8%) de8 528 localidades y en 75 591 (15,3%)de 473 577 viviendas rurales existentes.

La cobertura es mayor en los departa-mentos de Santa Ana, Ahuachapny Sonsonate, donde MSPAS y JICArealizan actividades conjuntas desde2003 (50).

El estudio entomolgico basal detectun ndice de dispersin promedio deT. dimidiata de 54.9% en localidadesrurales encuestadas (2 147 de 3 904).Este ndice vari de 21,9% en eldepartamento de Cuscatln a 80,0% enel departamento de Sonsonate, 69,0%en La Libertad, 61,6% en Ahuachapn y52,7% en Santa Ana.

Asimismo, el ndice promedio deinfestacin de viviendas fue de 14,1%,equivalente a 10 665 casas infestadaspor T. dimidiata de 75 579 viviendasencuestadas en los 14 departamentosdel pas. Este ndice vari de 1,8% enel departamento de La Unin (an pocoestudiado), hasta 25,8% en el depar-tamento de La Libertad; 22,9% en el

departamento de Sonsonate; 18,4% enAhuachapn y 14,1% en Santa Ana.En el municipio de San Pablo Tacachicodel departamento de La Libertad, sedetect en octubre de 2008, al iniciode las acciones de control, elevada in-festacin de viviendas por T. dimidiataen 8 localidades ubicadas entre 300-500 metros sobre el nivel del mar, y unaelevada infeccin del vector por T. cruzide 48,6%. Se identicaron 54 personaseropositivas a la prueba serolgicade ELISA, 16 de los cuales eran nios

menores de 16 aos que recibieron eltratamiento correspondiente.

Hallazgo reciente fue la captura, porprimera vez, de adultos de Triatomantidaen el departamento de Sonsonate,en una vivienda del cantn Metalo enel 2004, y en 3 viviendas del cantn

El Castao, municipio de San Antoniodel Monte en marzo de 2009. Estevector es oriundo de Guatemala, por loque se sospecha su presencia en estaslocalidades por transferencia pasiva de

salvadoreos que viajan a ese pas. Lasviviendas infestadas y casas anexasfueron rociadas con el insecticida deaccin residual.

5.2.2Control qumico y vigilanciaentomolgica post-control

Hasta el 2008 (Cuadro 4), el programaha rociado 208 226 viviendas rurales,de las cuales 179 183 (82,7%) corre-

sponden al primero y segundo rociadoen los departamento de Santa Ana,Ahuachapn y Sonsonate. En el restode los departamentos, el nmero deviviendas rociadas vara por departa-mento, de conformidad con el avancede las acciones de control intensicadadesde 2007 (Fase 2).

5.2.3Impacto inicial del rociado

La evaluacin pos-rociado realizadaen los departamentos de la ReginOccidental (Santa Ana, Ahuachapn,Sonsonate) en los perodos 2003/20042007, muestra el resultado variable en11 municipios seleccionados (Figura8), desde resultados negativos en losmunicipios de Masahuat y Chalchuapadel departamento de Santa Ana, hastareduccin, sin eliminacin del vector, enlos restantes municipios encuestados.


36/64


30


Figura 9.Evaluacin de la infestacin domiciliar por Triatoma dimidiataen losdepartamentos de Santa Ana, Ahuachapn y Sonsonate,2003/2004 2007 (32).

En la gura 9, en cambio, se presentanlos resultados de tal infestacin residualen el municipio de Santa CatarinaMasahuat (Departamento de Sonsonate)que report una infestacin post-controlde la vivienda de 20,1 40,0%, y en losmunicipios de Guaymango (Departa-mento de Ahuachapn) y Santo Domingoy Santa Isabel Ishuatn (Departamentode Sonsonate), que reportaron infesta-cin residual de la vivienda de 5,1 20,0%,

respectivamente. A estos municipiosse les aplic rociado del insecticida ycontinan bajo vigilancia entomolgica.

El fracaso inmediato del control en estosmunicipios se puede relacionar a lafalta de experiencia del equipo de vo-luntarios de las comunidades para eltratamiento qumico de las viviendas.Se enfatiza continuar la capacitacindel personal voluntario.

Figura 8.Reduccin del ndice de infestacin domiciliar de Triatoma dimidiataenmunicipios de los departamentos de Santa Ana, Ahuachapn ySonsonate de El Salvador (32).


37/64


3

5.2.4Evaluacin entomolgica enmunicipios fronterizos

Por otra parte, en el 2003-2004, el

programa de Control realiz unaencuesta entomolgica en 43municipios fronte-rizos con Guatema-la y Honduras para rastrear la posibleinfestacin por R. prolixus (Figura 10),reportando slo infestacin por T.dimidiata. A nes de 2008, se realizotra encuesta en los municipios deldepartamento de Morazn fronterizoscon Honduras, que tambin mostrresultados negativos a R. prolixus,an en ranchos de paja examinados

5.2.5.Encuesta serolgica encomunidades seleccionadas

Las encuestas serolgicas realizadasen centros escolares ubicados enlocalidades con elevada endemia cha-

gsica, sealan ndices de seropositivi-dad variables a T. cruzi, como puedeobservarse en el cuadro 5. As, en las41 localidades distribuidas en 15 muni-cipios y 25 cantones de los 7 departa-

mentos bajo control, se reportaron 47(1,3%) nios positivos de 3 504 exami-nados por la prueba ELISA. Los ndicesvariaron de 0% a 5,3%, lo que sealala existencia de localidades con mayorriesgo de transmisin del parsito. Elpromedio detectado de 1,3% es mayorque el 0,28% reportado en 8 349 niosde esa edad examinados en el estudiorealizado a nivel nacional en el 2000(11). En el departamento de Sonsonateaparecen los mayores ndices de sero-positividad.

Figura 10.ndice de infestacin domiciliar por Triatoma dimidiata en losmunicipios fronterizos de El Salvador con Guatemala y Honduras,2003-2008 (32).



38/64


32

Cuadro 5.Seroprevalencia de Trypanosoma cruzien nios menores de 15aos en siete departamentos de El Salvador, 2008.

DEPTO.

MUNIC

IPIO

CANTON

CASERIO

NIOS

La Enfermedad de Chagas en El Salvador Evolucion Historia y Desafios Para El Control

Documents

Transcript of La Enfermedad de Chagas en El Salvador Evolucion Historia y Desafios Para El Control