Prof. Sancho Rodríguez Villar

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MARBÁNLIBRERIA MÉDICA

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MARBÁN XICOé

Pabellón Cuauhtémoc Antonio Manuel Anza, 20

Col. Roma Sur - Del. Cuauhtémoc Ciudad de México

www.marbanlibros.mx

ISBN: 978-84-18068-46-1D.L.: M-4394-2021

Fotocopiar es un delito (Art. 270 C.P.)

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© Sancho Rodríguez Villar© 2021 MARBÁN®

Impreso en España. Printed in Spain.

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El contenido de este libro KIT de SUPERVIVENCIA en UCI

se ha extraído de la obra principal Protocolos en Cuidados Críticos, 2.a Edición, ISBN: 978-84-7101-925-7,

dirigida por el Prof. Sancho Rodríguez Villar.La selección de contenidos ha buscado reunir los temas más

frecuentes y exponerlos con la mayor comodidad e inmediatez. Para ampliar es aconsejable consultar la edición

de referencia o la 3.a Edición publicada en inglés Critical Care, Marbán@ 2020, ISBN: 978-84-6042-91-3,

dirigida igualmente por el Prof. Sancho Rodríguez Villar.

iii

Sección i • GeneRAL

1. Criterios de ingreso en la Unidad de Cuidados Críticos. . . . . . . . . . . . . . 17

2. Transporte del paciente crítico 20 3. Algoritmos de soporte vital . . . . . . 32

Sección ii • VÍA AÉReA

4. Valoración de la vía aérea . . . . . . 38 5. Secuencia de inducción

rápida (SIR) . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 42 6. Manejo de la vía aérea difícil . . . 48 7. Intubación fibroóptica . . . . . . . . . . . . . 52 8. Traqueostomía percutánea . . . . . 58 9. Laringoespasmo

postextubación . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 68

Sección iii • ReSPiRATORiO Y VenTiLAción MecÁnicA

10. Oxigenoterapia. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 7111. Lavado broncoalveolar . . . . . . . . . . . 7512. Ecografía pulmonar . . . . . . . . . . . . . . . 7913. Manejo del derrame pleural . . . . 8514. Hemoptisis masiva . . . . . . . . . . . . . . . . 9115. Tromboembolismo pulmonar

masivo . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 9516. Hipertensión pulmonar . . . . . . . . . . . 10117. Insuficiencia respiratoria aguda

en el paciente geriátrico . . . . . . . . . 11318. Ventilación mecánica no

invasiva (VMNI) . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 11519. Manejo del EPOC agudizado

y del asma agudo . . . . . . . . . . . . . . . . . . 12020. Ventilación mecánica

en el paciente con obstrucción al flujo aéreo . . 125

21. Ventilación mecánica en el síndrome de distrés respiratorio agudo . . . 130

22. Ventilación mecánica en decúbito prono. . . . . . . . . . . . . . . . . . 135

23. Oxigenación extracorpórea (ECMO) . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 141

Sección iV • GASTROenTeROLOGÍA Y HePATOLOGÍA

24. Gastrostomía endoscópica percutánea . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 149

25. Manejo global de la pancreatitis aguda grave . . . . . . . . 154

26. Procinéticos: manejo . . . . . . . . . . . . . . 16327. Úlceras de estrés . . . . . . . . . . . . . . . . . . 16828. Síndrome hepatorrenal (SHR) . 17229. Fallo hepático agudo . . . . . . . . . . . . . 178

Sección V • CARDIOVASCULAR

30. Manejo de las arritmias cardíacas . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 184

31. Inserción de vía central con control ecográfico . . . . . . . . . . . . 194

32. Canulación arterial. . . . . . . . . . . . . . . . . 19933. Doppler esofágico . . . . . . . . . . . . . . . . . 20334. Sistema PiCCO . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 21035. Algoritmos en ecocardiografía . 21636. Estimulación cardíaca

temporal . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 22337. Síndrome coronario agudo . . . . . 23138. Taponamiento cardíaco . . . . . . . . . . 24039. Emergencia hipertensiva . . . . . . . . 245

Sección Vi • POLiTRAUMATiZADO Y GRAnDeS QUeMADOS

40. Atención in situ al paciente con trauma grave . . . . . . . . . . . . . . . . . . 252

41. Atención inicial al paciente politraumatizado . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 259

42. Paciente politraumatizado potencialmente grave . . . . . . . . . . . . . 266

43. Traumatismo craneoencefálico . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 271

44. Traumatismo torácico. . . . . . . . . . . . . 28145. Traumatismo raquimedular . . . . . 28946. Traumatismo abdominal . . . . . . . . . 30047. Traumatismo pélvico . . . . . . . . . . . . . . 30648. Cuidados del enfermo

gran quemado . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 311

Contenido Con

teni

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iv

Con

teni

doSección Vii • NEUROLOGÍA

49. Monitorización de la presión intracraneal . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 320

50. Cranectomía descompresiva en el traumatismo craneoencefálico grave . . . . . . . . . . 329

51. Manejo general del accidente cerebrovascular isquémico agudo . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 340

52. Trombolisis intravenosa en el accidente cerebrovascular isquémico agudo . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 347

53. Hemorragia subaracnoidea (HSA) no traumática . . . . . . . . . . . . . . 355

54. Estatus epiléptico . . . . . . . . . . . . . . . . . . 36155. Manejo del tétanos . . . . . . . . . . . . . . . . 36656. Delirio: prevención

y tratamiento . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 37157. Punción lumbar en la Unidad

de Cuidados Críticos . . . . . . . . . . . . . 380

Sección Viii • ENDOCRINOLOGÍA Y METABOLISMO

58. Control glucémico . . . . . . . . . . . . . . . . . . 38559. Emergencias diabéticas:

cetoacidosis diabética (CAD) . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 390

Sección iX • ANESTESIA, ANALGESIA Y SEDACIÓN

60. BIS (índice biespectral) y sedación . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 395

61. Sedación y analgesia en paciente ventilado . . . . . . . . . . . . . 398

Sección X • NEFROLOGÍA Y MEDIO INTERNO

62. Alteraciones hidroelectrolíticas: sodio y agua . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 403

63. Manejo general de la lesión renal aguda (LRA) . . . . . . . . . . . . . . . . . 409

64. Iniciación de la terapia renal sustitutiva (TRS). . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 419

Sección Xi • CONTROL DE LA INFECCIÓN

65. Catéteres intravasculares . . . . . . . 42966. Neumonía asociada a

ventilación mecánica: prevención no farmacológica . . 435

67. Control del Staphilococcus aureus resistente a meticilina (SARM) . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 437

68. Directrices para el tratamiento de la sepsis grave y del shock séptico . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 444

69. Manejo del shock por vasodilatación extrema y uso de la arginina vasopresina . . . . . . 456

Sección Xii • HEMODERIVADOS Y HEMOSTASIA

70. Profilaxis de la trombosis venosa profunda . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 461

71. Tratamiento de la trombocitopenia inducida por heparina . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 466

72. Uso adecuado de componentes sanguíneos . . . . . . . 472

Sección XIII • INTOXICACIONES Y ENVENENAMIENTOS

73. Paciente intoxicado: descontaminación intestinal . . . . . 477

74. Intoxicación por opioides . . . . . . . . 48075. Anafilaxia . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 483

Sección XIV • FÁRMACOS

REMDESIVIR (Veklury@) . . . . . . . . . . . . . 494DEXAMETASONA (Fortecortín@, Decadran@, Dalamon@) . . . . . . . . . . . . . . 497METILPREDNISOLONA (Solu-Moderín@, Urbason@) . . . . . . . . 501ACICLOVIR (Zovirax@) . . . . . . . . . . . . . . . . 504OSELTAMIVIR (Tamiflú@) . . . . . . . . . . . . 506

5Secuencia de inducción rápida (SIR)

Sancho Rodríguez Villar

El concepto básico de esta técnica es la pérdida de cons-ciencia del paciente seguida por la intubación endotraquealmientras se realiza presión cricoidea y no se ventila al pa-ciente durante el procedimiento para evitar la insuflación delestómago y con ello la emesis secundaria.

Esta técnica se emplea en el paciente con «estó-mago lleno» que requiere anestesia general/sedación.Es decir, que por alguna razón hay posibilidad de con-tenido gástrico y, por tanto, de riesgo de aspiración.

Posibles razones:

• Comida reciente.• Retraso en el vaciamiento gástrico: trauma, abdomen

agudo, opioides.• Incompetencia del esfínter esofágico inferior: obesidad,

hernia de hiato, embarazo.

Situaciones en las que el paciente pueda tener con-tenido gástrico y que no se prevea una vía aérea di-fícil.

• Si en la evaluación preoperatoria hay sospechade una vía aérea difícil el anestesista/intensivistaha de considerar métodos alternativos.

• Dependiendo de las circunstancias clínicas, algunosinductores anestésicos y/o relajantes musculares pue-den no estar indicados.

INTRODUCCIÓN

INDICACIONES

CONTRAINDICACIONESSec

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43PREPARACIÓN

Se le explicará al paciente en qué consiste el procedimientoy se le hará saber qué sentirá cuando le apliquemos la presióncricoidea. Para hacer esto de forma suave le palparemos elcartílago cricoides y le comentaremos que del procedimientoposiblemente no recuerde nada.

• Utilizaremos una cama o camilla que podamos modificarel ángulo del cabecero según las necesidades.

• «Sniffing position» con el cuello flexionado sobre loshombros y la cabeza extendida sobre el cuello (exten-sión atlanto-occipital).

• El intensivista/anestesista precisa colaboración de al-guien con experiencia, bien sea una enfermera o un asis-tente de anestesia.

• Debemos tener a mano, a ser posible bajo la almohaday a nuestra derecha, un catéter de aspiración.

• Ajustaremos los parámetros del ventilador previamente.• Tendremos toda la medicación preparada en sus res-

pectivas jeringuillas, que estarán etiquetadas indicandosu contenido y dosis, antes de comenzar con la induc-ción. Incluiremos igualmente la medicación de emergen-cia como la efedrina y/o metaraminol y la atropina.

• Dispondremos de un buen acceso venoso periférico ycolocaremos un goteo con suero salino, que mantengaen todo momento la vía funcionante.

• Monitorizaremos las constantes vitales del pacienteantes de comenzar, la frecuencia cardíaca, tensión arte-rial, saturación de oxígeno e inspeccionaremos el ECG en el monitor.

• Habrá disponible una variedad de palas de laringosco-pio y de tubos endotraqueales de diferentes tamaños.

• El asistente se colocará en el lado derecho del pacientepara realizar la maniobra de Sellick (presión cricoidea): conlos dedos pulgar e índice de la mano derecha se proce-derá a la presión cricoidea, de esta forma se comprime alesófago entre la columna vertebral y el cartílago cricoides.

A pesar de que esta técnica reduce la insuflación gástricaen caso de que se tenga que ventilar al paciente, la evidenciade que disminuya la incidencia de aspiración de contenidogástrico es escasa y está basada básicamente en estudiosclínicos observacionales y datos experimentales. Muchos es-tudios sugieren que esta técnica puede contribuir a la obs-trucción de la vía aérea y a incrementar la dificultad de la in-tubación en casos concretos. De hecho, muchos clínicosrealizan la secuencia de inducción rápida sin la presión cri-coidea, pero con elevación del cabecero de la cama entre 30-

PROCEDIMIENTO

Eje faríngeo

Eje laríngeo

Eje oral

40 grados. En caso de regurgitación se colocará al pacienteen Trenderlenburg y se aspirará el contenido gástrico de la víaaérea.

1. Preoxigenación del paciente: debería respirar 100%de oxígeno durante al menos 3-5 minutos o que elpaciente tome unas ocho respiraciones profundaspara hacer un lavado del nitrógeno pulmonar. Reco-mendación grado A, nivel 1b de evidencia, Oxford(OCEBM).

2. Se le administrará una dosis predeterminada del in-ductor anestésico:

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Figura 5-1. «Sniffing position». Posición de olfateo y maniobra de Se-llick. El objetivo con la posición del olfateo es alinear los ejes oral, fa-ríngeo y laríngeo con la pala del laringoscopio, deslizando la lenguahacia la izquierda y elevando la epiglotis. La técnica de Sellick intentaevitar el reflujo gastroesofágico.

• Etomidato 0,3 mg/kg.• Ketamina 1,5-2 mg/kg.• Midazolan 0,07-0,1 mg/kg*.• Propofol 1,5-2,5 mg/kg*.• Tiopental 2-7 mg/kg.

Estrictamente, en la SIR no se administra premedica-ción (para paliar los efectos de la laringoscopia) hastatener confirmada la posición correcta del tubo endo-traqueal. No obstante, ha de considerarse depen-diendo de la situación clínica del paciente (p. ej., TCE,presión intraocular elevada, etc.).

3. Sin esperar a verificar el efecto causado en el pacientepor el anestésico, le administraremos succinilcolina (su-xametonio 1,5 mg/kg) inmediatamente. Los agentesmás comúnmente usados en esta técnica son la suci-nilcolina y el rocuronio.

La succinilcolina es el relajante muscular utilizado conmás frecuencia debido a su rápida acción y corta dura-ción. Desafortunadamente, puede mostrar serios efec-tos secundarios como consecuencia de su efecto des-polarizador de membrana y de la liberación de potasio.

Cuando se administra a pacientes con elevada presión intracraneal, la succinilcolina se asocia a unaumento modesto en la presión intracraneal. Hay unamodesta evidencia de que este efecto secundario sepuede mitigar en parte administrando una dosis des-fasciculante de un agente no depolarizante.

4. No ventilaremos al paciente mediante máscara facial,tan pronto como apreciemos que la mandíbula se re-laja, realizaremos la laringoscopia y seguidamente in-tubaremos la tráquea.

5. La presión cricoidea es mantenida hasta que el balóndel tubo endotraqueal es inflado y se tiene la certezade que hemos realizado una intubación traqueal, me-diante la auscultación de ambos pulmones y capno-grafía. Siempre que dudemos de la posición endotra-queal del tubo lo extraeremos.

6. Fijaremos el tubo para evitar su desplazamiento de laposición deseada y realizaremos radiografía de tóraxpara descartar complicaciones.

7. La medicación que se utiliza para la SIR es general-mente de vida media corta, con lo que habremos de ad-ministrar sedación, analgesia y parálisis muscular si elpaciente lo requiere.

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* Aunque se utilizan con frecuencia, no son inductores anestésicos idealespara la SIR por sus propiedades farmacológicas.

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ea46 PREPARACIÓN COMPLETA

Agente anestésico inductor i.v.

Presión cricoidea

PREOXIGENACIÓN100% oxígeno durante 3-5 minutos

Traumatismo craneoencefálico/presión intracraneal e intraocular

– Elevación del cabecero cama 15 grados.– Considerar lesión cervical.Recomendación:– Tiopental. No en asmáticos/porfirias.– Propofol. Evitar en alergia a huevo o soja.

Inestabilidad cardiovascular

Opioides (Fentanilo):

– 3 mcg/kg para pacientes con estabilidadhemodinámica, pero con riesgo dedescompensación durante intubación.

Recomendación:

– Etomidato. Riesgo de insuficiencia adrenal.– Ketamina. Con precaución en cardiópatas.

Evitar: • Ketamina • Suxametonio Evitar: • Tiopental sódico • Propofol yMidazolan (utilizar con precaución)

Suxametonio (succinilcolina 1,5 mg/kg) o Rocuronio* (0,6 mg/kg con dosissubsecuentes de 0,1 mg/kg)(No produce fasciculaciones/no riesgo de aumentar la presión intracraneal)

Laringoscopia

CONFIRMAR que el tubo endotraqueal está en posición correctay adecuadamente fijado.

* Sugammadex produce reversión del bloqueo neuromuscular producido por rocu-ronio o vecuronio. A dosis de 16 mg/kg puede esperarse la recuperación en aproxi-madamente 1,5 minutos.

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47¿VÍA AÉREA DIFÍCIL? Consideraremos técnicas alternativas como la anestesia inhalacional (Halotano/Sevoflurano),intubación fibroóptica, etc.

Grandes quemados

Recomendación:

– Dependerá del estadocardiovascular delpaciente.

Status epiléptico

Recomendación:

– Tiopental. No administraren porfirias y asma.

Asma

Recomendación:

– Ketamina. Evitar encoronarios.

– Propofol: evitar en alergiaa huevo o soja.

Evitar:• Suxametonium

Evitar:• Suxametonium

Evitar: • Tiopental(puede ocasionar

espasmo laríngeo y/obroncoconstricción)

Algoritmo de actuación en una secuencia de inducción rápida. Setienen en cuenta las diferentes situaciones clínicas más comunesque nos podemos encontrar y las posibles decisiones a tomar encada una de ellas.

• Inestabilidad hemodinámica, que puede ser se-cundaria a una dosis no apropiada del agente in-ductor anestésico, si es excesiva (hipotensión, co-lapso circulatorio) o insuficiente (hipertensión,taquicardia, arritmias). Además, en el paciente crí-tico puede haber un cuadro de hipotensión tras lainducción por depleción de catecolaminas endó -genas.

• Distorsión de la laringe y mal campo de visión, loque puede ser debido a que se está aplicando inade-cuadamente la presión cricoidea. En estos casos po-demos corregirla moviendo nosotros mismos la manodel asistente e indicándole dónde mantener la mano.

• Intubación difícil. Ante una intubación fallida si elpaciente se desatura, lo comenzaremos a ventilarmientras continuamos con la presión cricoidea y se-guiremos el algoritmo de decisión ante una vía aéreadifícil.

PROBLEMAS COMUNES ASOCIADOS AL PROCEDIMIENTO

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