HOLEP. Nueva tecnología en el tratamiento de la HBP.Nuestra experiencia en el Hospital de Cabueñes

José Ramón Pérez-Carral GarcíaHospital de CabueñesHospital Universitario Fundación de Alcorcón

INDICACIONES DE CIRUGÍA DE LA HBPRTUp y Adenomectomía

• Síntomas severos del tracto urinario inferior

• Ineficacia del tto médico

• Complicaciones:RAO recurrenteRetención crónica Hematuria franca frecuenteInfecciones urinarias recidivantesLitiasis vesicales*

INDICACIONES ESPECIALES•RTUp

Cáncer prostático asociado

•AdenomectomíaGran cálculo vesicalDiverticulectomía asociadaHernioplastia inguinal asociada

CONTRAINDICACIONES PARA LA CIRUGIA DE LA HBP

•RTUp y AdenomectomíaAlteraciones importantes de la coagulaciónDependencia absoluta de anticoagulaciónPatología uretral severa concomitante

•RTUpProtata mayor de 70-80 ccImposibilidad para abducción de cadera

•AdenomectomíaGlándulas pequeñasRiesgo de existencia de cáncer de próstata

MENSAJE

Actualmente la adenomectomía prostática y la RTUp pueden ser sustituida por el HoLEP.

RESULTADOS CX HBP. AdenomectomíaMejoría de los síntomas Flujo urinarioDesobstrucción en los EUDMenor retratamiento

EficaciaM

orbi

lidad

Tasas de transfusiónComplicaciones gravesEyaculación retrogradaEstancias hospitalarias

Absorcion de los diferentes laseres

INSTRUMENTOS

HoLEPHolmium: YAG laser

1,9 - 2J40-50 Hz

80-100 wFibra de 550 um

INDICACIONES HoLEP•En cualquier paciente que presente

síntomas obstructivos del TUI:

< 35-40cc: más difícil técnicamente, pero posible. Puede realizarse TCP.

>200cc: Complejidad alta. Requiere mucho más tiempo de morcelación.

CONTRAINDICACIONES HoLEP•¿RTUp previa?

•Coxoatrosis severa

•Cáncer prostático localmente avanzado

•Microvejiga*

HoLEP vs AdenomectomíaHoLEP Adenomectomía p

Pacientes 60 60

Tejido resecado (g)

92 (60-200) 97 (61-220)

T quirúrgico (m) 138 90 < 0,0001

Pérdida Hb (g/dl)

1,8 2,9 < 0,0001

P.O. Días sonda 1 6 < 0,0001

P.O.Estancia Hosp.

2 10 < 0,0001

Transfusiones 0 8 < 0,0001Kuntz et al. Eur Urol 2008;53:160–8.

HoLEP vs Adenomectomía. Volumen

Kuntz et al. Eur Urol 2008;53:160–8.

Próstat Preop.

Tejido resecado

Próstata residual

0

20

40

60

80

100

120

HoLEPAbierta

gr

HoLEP vs Adenomectomía. IPSS

Kuntz et al. Eur Urol 2008;53:160–8.

Preo

p.

1 mes

3 mes

es

6 mes

es

12 m

eses

18 m

eses

36 m

eses

48 m

eses

60 m

eses

0

5

10

15

20

25

HoLEPAbierta

HoLEP vs Adenomectomía. RPM

Kuntz et al. Eur Urol 2008;53:160–8.

Preo

p.

1 mes

3 mes

es

6 mes

es

12 m

eses

18 m

eses

36 m

eses

48 m

eses

60 m

eses

0

50

100

150

200

250

300

HoLEPAbierta

ml

HoLEP vs Adenomectomía. Qmax

Kuntz et al. Eur Urol 2008;53:160–8.

Preo

p.

1 mes

3 mes

es

6 mes

es

12 m

eses

18 m

eses

36 m

eses

48 m

eses

60 m

eses

0

5

10

15

20

25

30

HoLEPAbierta

ml/s

HoLEP vs RTUpHoLEP RTU p

Pacientes 100 100

Volumen prost. 53,5 50,1 n.s.

Tejido resecado (g)

37,8 32,2 n.s.

T quirúrgico (m) 94,6 73,8 < 0,0001

Pérdida Hb (g/dl)

1,3 2,2 < 0,05

P.O. Sonda (h) 24 48 < 0,0001

PO.Estan. Hosp.(h)

48 72 < 0,0001

Ahyai S et al. J Urol 2004;172:1012–6.

HoLEP vs RTUp. IPSS

Preop. 1 mes 6 meses

12 meses

24 meses

36 meses

0

5

10

15

20

25

HoLEPRTUp

Ahyai S et al. J Urol 2004;172:1012–6.

HoLEP vs RTUp. Qmax

Preop. 1 mes 6 meses

12 meses

24 meses

36 meses

0

5

10

15

20

25

30

HoLEPRTUp

Ahyai S et al. J Urol 2004;172:1012–6.

ml/s

HoLEP vs RTUp. RPM

Preop. 1 mes 6 meses

12 meses

24 meses

36 meses

0

50

100

150

200

250

HoLEPRTUp

Ahyai S et al. J Urol 2004;172:1012–6.

ml

HoLEP vs VerdeHoLEP Verde Diferenci

a

Pacientes 1847 721

Reducción media de IPSS 18,2 13,8 32%

Aumento medio del Qmax 17,7 13,7 29%

Reducción media en volumen prostático

69,4 37 88%

Kuntz RM: Eur Urol 2006

HoLEP vs Verde•En la vaporización con láser verde la

disminución de volumen glandular depende de la habilidad del cirujano y tiene grandes variaciones.

•En el HoLEP la reducción de volumen depende del plano anatómico y NO del cirujano.

HoLEP vs Verde• Desventajas de HoLEP:

Curva de aprendizaje más largaMenos apropiado para pacientes anticoagulados

• Ventajas de HoLEP:Mayor descenso de PSAMayor reducción de volumen Mayor cantidad de tejido resecadoMayor tasa de resección (g/min)Menor tiempo operatorio

HoLEP vs Verde•Ventajas HoLEP:

Estudios a más largo plazoVarios estudios ramdomizadosAplicable a CUALQUIER tamaño Alternativa a la adenomectomíaResultados estadísticamente mejores que la

RTUObtención de anatomía patológicaMultifuncional (prostata, tumores, estenosis,

desinserciónes y litiasis en todo el tracto urinario)

HoLEP vs Cx transuretral HBP

HoLEP vs Cx transuretral HBP

Eur Urol 2010; 58, 384-397

HoLEP vs Cx convencional HBP

Eur Urol 2010; 58, 384-397

HoLEP vs Adenomectomía. Complicaciones 5 años

HoLEP Adenomectomía

Perioperatorias• Transfusión• Sangrado arterial• Re-resección

02 (3,3%)2 (3,3%)

8 (13,3%)3 (5%)

0

Tardías• Esclerosis de

cuello• Estenosis de

uretra

1 (1,6%)2 (3,3%)

3 (5%)1 (1,6%)

TOTAL 7 (11,5%) 15 (25%)

Kuntz et al. Eur Urol 2008;53:160–8.

HoLEP vs RTUp. Complicaciones 3 añosHoLEP RTUp

Perioperatorias• Transfusión• Revisión

hemostática• Re-resección

01,1%1,1%

2,2%2,2%3,3%

Tardías• Esclerosis de

cuello• Estenosis de

uretra• Recurrencia HBP

3,1%4,1%0%

3,3%3,3%1,1%

TOTAL 10,5% 14,3%Ahyai S et al. J Urol 2004;172:1012–6.

Complicaciones HoLEP•Resultados a 3 años (262 pacientes):

Estenosis uretral: 3% Esclerosis de cuello: 0,6% Reproducción HBP: 2,7%

•Resultados a 5 años (837 pacientes): Estenosis uretral: 2,1% Esclerosis de cuello: 2,1% Reproducción HBP: 0%Krambeck (J Urol 2010; 183, 1105-

1109)

Vavasson (Eur Urol 2008; 53, 599-606)

Complicaciones Cx HBP

Vavasson (Eur Urol 2008; 53, 599-606)

Eur Urol 2010; 58, 384-397

Complicaciones Cx HBP

Eur Urol 2010; 58, 384-397

Complicaciones Cx HBP

Eur Urol 2010; 58, 384-397

▫Estudio retrospectivo comparando con RTUp:

185 euros más barato el HoLEP

COSTE-EFECTIVIDAD HoLEP

Salonia (Urology 2006; 68,302-306)

Adenomectomía HoLEPTiempo operatorio 16,1% 25,1%Material 13,3% 29,3%Estancia operatoria 53% 32%TOTAL (EUROS) 2868 2356 (-512)

Buisan (SCU 2008)

HoLEP Cabueñes• 70 pacientes entre Mayo 2011 - Abril 2012.

• Aprendizaje- 3 visitas al Hospital Trías y Pujol (Buisán, Badalona)

• Desplazamiento del experto para tutorización en 1 ocasión a nuestro hospital

• Dos cirujanos con curva de aprendizaje casi simultánea. (Dr. Huéscar y Dr. Carral)

HoLEP CabueñesConcepto 2009 RTU 2009

Adenomec.HoLEP 1-20

HoLEP 21-70

Total 32 34 20 50

Hb PRE 14,6 (11,3-16,7) 14,1 (9,2-16,9) 14,8 (10,4-16,9) 14,6 (10,1-16,9)

Hb POST 11 (7,6-16,6) 9,4 (6,6-13,2) 13,0 (9,6-16,1) 12,9 (9,5-14,5)

Diferencia g/dl 3,5 4,7 1,8 1,7

Unidades transfundidas

5 64 0 0

Pacientes transfundidos

3 / 9,4% 14 / 41% 0/0% 0/0%

Transfusiones / paciente

1,66/ 0,15 total 4,5 / 1,88 total 0 / 0 0 / 0

HoLEP CabueñesConcepto 2009 RTU 2009

Adenomec.HoLEP 1-20 HoLEP 21-

70V. prostático 40 (21-62) 78,2 (60-250) 66,9 (32-

150) 62,6 (15-156)

V. resecado 12,7 (3-39) 49,3 (23-236) 33,3 (6-146) 33,85(4-131)

% resecado 31% 63% 49,7*% 49,4*%

T. enucleación

- - 158 66

T. morcelación

- - 18,6 12,2

tumores incidentales

2 0 1 1

HoLEP CabueñesConcepto 2009 RTU 2009

Adenomec.HoLEP 1-20

HoLEP 21-70

Estancia media

5,75 (3-57*) 8,93 (4-30) 2,95 (2-8) 2,38 (2-4)

Estancia media p.o.

4,75 7,93 1,95 1,38

Ahorro en estancia

- - 5,15/72,5% 5,72/80,5%

Días de sonda

4,1 8,2 5,7 5,2

Asistencias en urgencias

15 9 14 9

Pac. urgen. 9 / 28% 3 / 8,8% 7 / 35% 5/ 10%

Urgencias / paciente

1,6/0,46 total 3/ 0,26 total 2/ 0,7 total 1,8/ 0,18 total

HoLEP Cabueñes

•Complicaciones tardías HoLEP*: Esclerosis de cuello: 0 Estenosis uretral: 2 pacientes Reproducción de HBP: 1 paciente*

Concepto 2009 RTU 2009 Adenomec.

HoLEP 1-20 HoLEP 21-70

I-II 23 13 18 8 III-IV 1 14 2 0V 0 1 0 0Complic/paciente

0,70 87,5 1 0,16

Reingresos/ días

0 1/12 2/5 2/5

HoLEP Cabueñes. Resultados

Concepto Preoperatorio Postoperatorio 3m Diferencia

IPSS 23,8 4,9 - 79,5%

RPM 176 17,9 - 89%

Q max 8,1 22,3 + 64%

QoL (0-6) 5,3 1,6 -3,7

PSA (ng/ml) 3,53 0,8 - 78%

13 pacientes sondados55 pacientes con seguimiento de 3 meses

CONCLUSIONESHoLEP vs. RTU-P y ADENOMECTOMÍA

•Diferencias perioperatorias Mayor duración de la cirugía Menor descenso de hematocrito Menor transfusión Menos duración del lavado Mayor tejido resecado que RTUp

CONCLUSIONESHoLEP vs. RTU-P y ADENOMECTOMÍA

•Diferencias a medio y largo plazo Mejoría de parámetros sintomáticos y

urodinámicos similar Similar estenosis uretral, esclerosis o

reproducción de HBP. Similar incontinencia

CONCLUSIONESHoLEP vs. RTUp y ADENOMECTOMÍA

•En el hospital de Cabueñes Tratamiento de próstatas de 15-160cc. Reducción del 80% de la estancia p.o. Reducción del 100% de las transfusiones Reducción del 60% de las asistencias a

urgencias. Reducción del 95% de las complicaciones graves. Ahorro de alrededor de 23000 euros/año en el

tratamiento quirúrgico de la HBP.