IRC POWER
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Anestesia en el insuficiente renal crónico.
Métodos de protección renal.
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Consorcio Hospital General Universitario Valencia
Dr. Jose Luis SorianoDr. Jose Luis SorianoServicio de Anestesia Reanimacion y Terapeutica del DolorServicio de Anestesia Reanimacion y Terapeutica del Dolor
CONSORCIO HOSPITAL GENERAL UNIVERSITARIO CONSORCIO HOSPITAL GENERAL UNIVERSITARIO DE VALENCIADE VALENCIA
Dr. Jose Luis SorianoDr. Jose Luis SorianoServicio de Anestesia Reanimacion y Terapeutica del DolorServicio de Anestesia Reanimacion y Terapeutica del Dolor
CONSORCIO HOSPITAL GENERAL UNIVERSITARIO CONSORCIO HOSPITAL GENERAL UNIVERSITARIO DE VALENCIADE VALENCIA
Anestesia en el insuficiente renal Anestesia en el insuficiente renal crónico. crónico.
Métodos de protección renal.Métodos de protección renal.
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Fisiologia Renal• Mantener volumen, composicon y excretar toxicos• Flujo sanguineo renal 20-25% del GC.
– Cortex 90% del FSR extrae el 18% del O2
– Medula extrae el 79% del O2
• Reabsorción activa en la PGAA Henle.
• Inhibidores
– Prostaglandina E
– Adenosina
– Dopamina
– Factor activador plaquetario
• Autorregulación PAM (80 a 180 mmHg)
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Vasoconstrictores
Sis simpatico-suprarrenal
Sis Renina-A-Aldost.
Hormona antidiuretica ADH
Prostaglandinas
Ciclinas
Peptido natriuretico atrial
Oxido nitrico
Adenosina
Dopamina
Vasodilatadores
FSR VFG Flujo urinario Exrecion de Na
FSR VFG
Flujo Urinario Excreción de Na
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Medidas generales de protección renal
• Id. de pacientes y situaciones de riesgo• Eliminación facts isquemicos y nefrotoxicos• Asegurar volumen intravascular y GC
Si deshidratación o hipoperf [ urinaria ] lesión medular hipoxica
• Optimizar aporte de O2 y perfusión• Monitorizacion hemodinamica y diuresis• Reposición hídrica y de sales• Profilaxis fármacos protectores
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Pacientes riesgo• Disfunción renal
preoperatoria.• Hipovolemia.• Bajo gasto cardiaco.• Ancianos• Diabetes mellitus.• Hipertensión.• Arteriosclerosis.• Cirrosis hepática/
ictericia.• Sepsis.• Sindrome nefótico
• Mio/Hemoglobinuria.• Hiperuricemia.• Hipercalcemia.• Mieloma• Exposición a fármacos
nefrotóxicos:– AINEs.
– Contrastes radiográficos.
– Aintibioticos.
– Quimio/inmunosupresores
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Situaciones riesgo
• Cirugía cardiovascular.
• Cirugía mayor (transplante de organos...)
• Uso de contrastes radiograficos o ingesta de fármacos nefrotóxicos.
• Trauma / quemados/ rabdomiolisis.
• Shock (séptico, hemorrágico, cardiogenico)
• Lisis tumoral.
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Fármacos protectores:
• S.Fisiologico.
• Manitol.
• Dopamina.
• Furosemida.
• Prostaglandinas.
• Antagonistas del Ca+
• Peptidos natriureticos
• Antioxidantes NAC
• Oxido Nitrico
• Hipotermia
• Deoxicolato sodico preoperatorio (hiperbilirrubinemia)
• Alopurinol (lisis tumoral)
• Pentoxifilina
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Fármacos protectores:
• S.Fisiologico.
• Manitol.
• Dopamina.
• Furosemida.
• Prostaglandinas.
• Antagonistas del Ca+
• Peptidos natriureticos
Trabajo de [urinaria]
• + Sistemas de proteccion intrarrenales
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Fármacos protectores:
• S.Fisiologico.
• Manitol.
• Dopamina.
• Furosemida.
• Prostaglandinas.
• Antagonistas del Ca+
• Peptidos natriureticos
Flujo cortical renal
• Protector
– Contrastes
– Rabdomiolisis.
– Ictericia Dosis produce IRA
– Hiperosmolaridad.
– Oxigenación medular.
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Fármacos protectores:
• S.Fisiologico.
• Manitol.
• Dopamina.
• Furosemida.
• Prostaglandinas.
• Antagonistas del Ca+
• Peptidos natriureticos
Flujo sanguineo cortical. Natriuresis. Filtrado glomerular
• Adyudante trto oliguria. Volumen intravascular
• No beneficio claro
• + Furosemida en fase temprana de la IRA
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Fármacos protectores:
• S.Fisiologico.
• Manitol.
• Dopamina.
• Furosemida.
• Prostaglandinas.
• Antagonistas del Ca+
• Peptidos natriureticos
Transporte tubular. Consumo de oxigeno.
• Efecto máximo 160 a 200mg
• Dosis 40mg/h crecientes
• Puede añadirse tiazida
• Albumina secreción tubular de diureticos de asa
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Fármacos protectores:
• S.Fisiologico.
• Manitol.
• Dopamina.
• Furosemida.
• Prostaglandinas.
• Antagonistas del Ca+
• Peptidos natriureticos
• Misoprostol.• Vasodilatador.• Lesión isquemica y tóxica.
entrada de Ca+ células• FSR postisquemico vasoconsticción aferente
– Endotelina– Angiotensina II– Noradrenalina – Contrastes – Ciclosporina
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Fármacos protectores:
• S.Fisiologico.
• Manitol.
• Dopamina.
• Furosemida.
• Prostaglandinas.
• Antagonistas del Ca+
• Peptidos natriureticos
FG y Na urinario PAM sistemica
• Modelos animales protección
• No efectivo profilaxis
• IRA establecida
– Mejora fx renal. Dialisis
– Urodilatina = peptido natriuretico renal
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Fármacos protectores:
• Tras isquemia radic libres
• (-) Xantino oxidasa (alopurinol)
• Superoxido dismutasa
• Dimetroxiurea (capt hidroxilos)
• Reperfusion Fe orina
• Nefrotoxinas
• Antioxidantes NAC
• Oxido Nitrico
• Hipotermia
• Deoxicolato sodico preoperatorio (hiperbilirrubinemia)
• Alopurinol (lisis tumoral)
• Pentoxifilina
![Page 16: IRC POWER](https://reader036.fdocuments.ec/reader036/viewer/2022081507/55294f3f4a79599f158b46ca/html5/thumbnails/16.jpg)
Fármacos protectores:
• L-Arginina precursor NO
• Util en ciclosporina y nefropatia diabetica.
• En animales y transplantes
• Antioxidantes NAC
• Oxido Nitrico
• Hipotermia
• Deoxicolato sodico preoperatorio (hiperbilirrubinemia)
• Alopurinol (lisis tumoral)
• Pentoxifilina
![Page 17: IRC POWER](https://reader036.fdocuments.ec/reader036/viewer/2022081507/55294f3f4a79599f158b46ca/html5/thumbnails/17.jpg)
Situaciones especiales de riesgo
• Toxicidad por fármacos
• Shock hemorrágico y cardiogénico.
• Shock septico.
• Cirugía aórtica.
• Derivación cardiopulmonar.
• Transplantes.
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Toxicidad por fármacos
• Hidratación profiláctica agresiva.
• Contraste radiológico N-Acetilcisteina
• Bilirrubina, hemo y mioglobina Manitol
• Acido Urico Alopurinol y CO3H
• Aminoglucosidos Pauta única y niveles
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SHOCK HEMORRAGICO Y CARDIOGENICO
• Lesión x severidad y duración de isquemia.
• Detección precoz.
• Intervención hemodinamica agresiva.
SHOCK SEPTICO
• Eliminación del foco septico.
• Mantenimiento agresivo volumen intravascular.
• Monitorización agresiva uso precoz fcos vasoact.
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CIRUGÍA AÓRTICA
• tiempo de isquemia.
• Mantenimiento volumen intravascular normal.
• Derivación cardiopulmonar parcial.
DERIVACIÓN CARDIOPULMONAR
• Mantenimiento de la función cardiaca postop.
• Nicardipina, manitol, pept natriuretico atrial
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TRANSPLANTES
• Selección donante receptor
• Técnica quirurgica.
• Mantenimiento hemodinamico y volumen.
• Inmunosupresion y antibioticos.
• Evitar interacciónes nefrotóxicas.
ICTERICIA
• Manitol vs expansión de volumen.
• Deoxicolato sodico preoperatorio.
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Insuficiencia renal crónicaEstadio % FG Signos Laborat
Normal 100 125 Ninguno Ninguna
Reserva renal
40 50-80 Ninguno Ninguna
Insuf renal leve
10-40 12-50 Nicturia BUN Creatinina
Insuf. Renal establecida
10 <12 Uremia + Hiperpotasemia
Anemia
Tiempo hemorragia
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Manifestaciones IRC• Desequilibrio electrolitico K, Mg, Ca• Acidosis metabólica.• Volumen intravascular impredecible.• Anemia; GC, curva Hgb• Disfunción plaquetaria.• Encefalopatia.• Hipertensión arterial.• Insuficiencia cardiaca congestiva. • de la actividad del sistema nervioso simpático
debido a fármacos antihipertensivos.• Osteodistrofia renal.• Prurito.
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Evaluación preoperatoria
• Evaluar la situación clínica.• Volumen sangineo.
– Peso antes y despues de la dialisis.– Hipotensión ortostatica. Taquicardia.– Presiones auriculares de llenado.
• Premedicación.• Hemodialisis en las 24h previas.• [K] < 5,5 mEq/l• Eritropoyetina.• Tratamientos farmácologicos presentes
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Monitorización
• Procedimientos menores No invasiva
• Proteger fístulas vasculares.
• P.Arterial cruenta– A.Femoral o pedia preservar radal.
• Reposición vascular fx PVC y diuresis.
• Asepsia estricta
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Técnica anestésica
• Mantener el FSR y Presión de perfusión.
• Ø Vasoconstricción.
• Ø Respuestas estresantes.
• Ø Episodios nefrotoxicos.
No existe la técnica ideal
![Page 27: IRC POWER](https://reader036.fdocuments.ec/reader036/viewer/2022081507/55294f3f4a79599f158b46ca/html5/thumbnails/27.jpg)
Anestesia regional• Bloqueo T-4 a T-10
– Ø Respuesta al stress quirúrgico e hipotensión.– Mantiene FSG y FG sii presión de perf renal.
• Bloqueo escalonado.
• Aumena un 25-30% necesidades de liquido.
• No frena Postoperatorio Cl Creatinina.
• Plexo braquial– Vasodilatación útil para fístulas– Duración del plexo no disminuida.– Acidosis metabolica Humbral convulsivo
![Page 28: IRC POWER](https://reader036.fdocuments.ec/reader036/viewer/2022081507/55294f3f4a79599f158b46ca/html5/thumbnails/28.jpg)
Anestesia general
• Todas las técnicas y fcos FG y Flujo urinario
• Inducción– Inyección lenta, minimizar hipotensión.– Retraso del vaciamiento gástrico.– Responden como hipovolémicos
• Efecto exagerado sobre el SNC.– Alteración de la BHE– Union a proteinas plasmáticas.
![Page 29: IRC POWER](https://reader036.fdocuments.ec/reader036/viewer/2022081507/55294f3f4a79599f158b46ca/html5/thumbnails/29.jpg)
Mantenimiento de la anestesia
• No dependientes dialisis NO2 + iso/desflurano.
• Sevoflurano fluoruros, compuesto A .
• TIVA remifentanilo, propofol y cisatracurio.
• HTA Profundidad anestesica vasodilatadores
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Relajantes musculares
• Succinilcolina– Liberación de potasio no (de 0,5 a 1 mEq/L) riesgo en neuropatia uremica extensa.– Precaución si K medio alto
• Excreción vecuronio, rocuronio.
• = Mivacurio atracurio y cisatracurio– Excreción Laudanosina (+) SNC
• Dosis inicial del fco y estimulador.
![Page 31: IRC POWER](https://reader036.fdocuments.ec/reader036/viewer/2022081507/55294f3f4a79599f158b46ca/html5/thumbnails/31.jpg)
Ventilación mecanica• FSR, FG, Excreción de Na y Flujo urinario.• Ventilacion con relacion inversa
> V.intemitente fija> Espontanea + PEEP.
• GC x Retorno venoso• Presion via aerea Postcarga VD GC• GC y Simpatico Vasoconstriccion renal
Diuresis y Na orina.• Vol auricular PNA Simpatico
Renina ADH
![Page 32: IRC POWER](https://reader036.fdocuments.ec/reader036/viewer/2022081507/55294f3f4a79599f158b46ca/html5/thumbnails/32.jpg)
Liquidos y Diuresis• Mayoria acuden hipovolemicos.• Si no dialisis 10-20 ml/kg.• Mantenimiento 5ml/kg/h
– Evitar R.Lactato.
• Manitol o furosemida sii reposicion adecuada.• Oliguria 500 ml sf iv ICC dopamina.• Pacientes dependientes de hemodialisis
– Estrecho margen terapeutico Medición PVC– No invasivas Reposición de perdidas.– Cirugia toracica o abdominal S.F o Albumina.
![Page 33: IRC POWER](https://reader036.fdocuments.ec/reader036/viewer/2022081507/55294f3f4a79599f158b46ca/html5/thumbnails/33.jpg)
Tratamiento postoperatorio
• Recurarización en anefricos• HTA dialisis si hipervolemia
Vasodilatadores hasta dialisis.• Opiaceos, depresión respiratoria exagerada.• ECG continuo.
• O2 Suplementario