INTUSUSCEPCIN INTESTINALDEFINICIN:

La intususcepcin es la introduccin de un segmentodel intestino y su mesenterio en el segmento contiguodistal del intestino (intussuscipiens).

EPIDEMIOLOGA

La intususcepcin se presenta generalmente durante el primer ao de vida. La mayor incidencia ocurre en lactantes entre los 5-10 meses, otros autores refieren entre los 6-10 meses de edad, con un predominio del sexo masculino, 3 varones por 2 mujeres. La incidencia vara de 1.5 4 casos por 1000 nacidos vivos.En nios mayores la edad promedio de presentacin es a los 9 aos.

PATOGENIA

La porcin proximal de intestino es traccionada hacia el intestino distal por accin peristltica. El mesenterio del intestino proximal tambin es traccionado hacia el intestino distal y es angulado y comprimido, ocasionando obstruccin venosa y edema de pared intestinal. Si no se trata, este edema originara obstruccin arterial y gangrena de pared. La mayor parte de las intususcepciones son ileoclicas, empezando cerca de la vlvula ileocecal, con el leon distal traccionado hacia el colon proximal. Con menor frecuencia se puede presentar intususcepcin leoileal y coloclica.En un 90-95 % de los pacientes no se encuentra una causa especfica (idioptica), se han invocado como hiptesis una hipertrofia del tejido linfoide de origen viral (adenovirus y rotavirus) y antiperistalsis, entre otras. Se debe dejar claro que en los lactantes, la intususcepcin causada por entidad patolgica orgnica (divertculo de Meckel, plipos, duplicaciones intestinales) se encuentra de forma espordica, totalmente diferente a lo que sucede en los nios mayores en quienes prcticamente el padecimiento siempre es por alguna alteracin orgnica (linfomas, tumores); por esta razn estos siempre deben ser operados.

CUADRO CLNICO TPICO

El paciente tpico con una intususcepcin intestinal es un lactante robusto, sano, que sbitamente presenta dolor abdominal tipo clico con crisis de irritabilidad, llanto y se lleva las piernas hacia el abdomen. Despus de varios minutos termina el ataque y el lactante parece normal. Por lo general estos episodios de dolor abdominal tipo clico ocurren cada 10-15 minutos.El vmito se puede presentar de manera temprana y generalmente consisten en alimentos no digeridos. Al continuar los ataques, el vmito se hace bilioso.En forma temprana el lactante puede expulsar heces normales. Por ltimo los padres notan heces mucoides y rojo oscuras, con frecuencia descritas como en jalea de grosella. ste es un signo tardo, aparece despus de las 24 horas de iniciada la invaginacin. El diagnstico idealmente debe hacerse antes de que aparezcan estas heces sanguinolentas, pues significa progresin de la lesin intestinal.

EXAMEN FSICO:

La exploracin fsica en un inicio puede ser normal salvo por la irritabilidad, al progresar la enfermedad se presenta taquicardia por hipovolemia o fiebre o ambas debido a infeccin secundaria, incluso puede haber shock hipovolmico.A lainspeccin encontraremos un abdomen excavado pero tardamente encontraremos un abdomen distendido, por el proceso obstructivo.Al auscultar, losRuidos peristlticos estarn aumentados durante episodios de clico, mientras que a la palpacin encontraremos una masa en forma de salchicha o morcilla que no es otra cosa que el asa intestinal invaginada; puede ubicarse en el cuadrante superior derecho, mesogastrio o cuadrante inferior izquierdo, dependiendo de lo avanzado que este la intususcepcin. Sin embargo este signo muy til para el diagnstico, muchas veces es difcil de encontrar, dada la irritabilidad de los lactantes por el dolor.Tambin se ha descrito la identificacin de la Fosa iliaca derecha vaca (signo de Dance) debido a que el ciego es traccionado por la invaginacin hacia porciones ms distales del intestino.El tacto rectal es de gran ayuda ya que permite encontrar heces teidas con moco y sangre o tocar la punta de la intususcepcin.

PRESENTACIN ATIPICA

Puede presentar fiebre y/o mostrarse letrgicos como nico signo inicial o entre episodios de dolor. Los cambios neurolgicos pueden ser tan marcados que sugieren infeccin del sistema nervioso central o intoxicacin exgena.Se considera que la letargia se produce por liberacin de opioides endgenos debido a isquemia intestinal.La letargia se presenta en asociacin con los otros sntomas con tanta frecuencia que debe ser considerada como otro signo indicativo de invaginacin.

EXAMENES AUXILIARES

LABORATORIO:

Los estudios de laboratorio en el lactante con intususcepcin permiten obtener informacin para el tratamiento con lquidos, electrolitos, antibiticos, correccin de alteraciones metablicas, estabilizacin hemodinmica, etc y no para hacer el diagnostico especfico. Es decir, no hay prueba del laboratorio para el diagnstico etiolgico.Por lo tanto se debe llevar a cabo los siguientes estudios:

Hemograma Pruebas de coagulacin Cuantificacin de electrolitos plasmticos AGA

Dependiendo de la duracin de la enfermedad puede encontrarse: Leucocitosis con desviacin a la izquierda en hemograma, anemia leve a moderada, Acidosis metablica en AGA cuando existe isquemia intestinal.

IMGENES:

RADIOGRAFA DE ABDOMEN:

Las radiografas de abdomen en posicin supina y erecta son diagnosticas en menos del 50%, pueden mostrar un patrn de gas intestinal inespecfico, un cuadrante inferior derecho sin gas, un hallazgo consistente con obstruccin intestinal, es decir, asas intestinales dilatadas o niveles hidroareos o datos de peritonitis cuando la evolucin es ms prolongada (liquido libre subdiafragmtico).

ECOGRAFA ABDOMINAL

El ultrasonido es el estudio imagenolgico de eleccin, tanto para el diagnstico como para la exclusin, mtodo no invasor de alta sensibilidad que permite hacer el diagnostico al identificar el asa intestinal invaginada mediante las imgenes de pseudorrin, tiro al blanco o signo de diana o dona. La imagen de tiro al blanco consiste en dos anillos de baja ecogenicidad separadas por un anillo hiperecoico y se observa en cortes transversos, mientras que el signo de pseudorrin aparece en cortes longitudinales, como capas hipoecoicas e hipercoicas superpuestas.

ENEMA BARITADO

El colon por enema se puede utilizar como mtodo diagnstico y teraputico.Los signos que podemos encontrar son: signo del cliz, signo del resorte enrollado o espiral y el signo del menisco o stop.

DIAGNSTICO DIFERENCIAL

Vlvulo intestinal Meningoencefalitis Intoxicaciones exgenas Enfermedad diarreica aguda Apendicitis

TRATAMIENTO

Una vez hecho el diagnostico, la fase inicial del tratamiento est dirigida a la estabilizacin del paciente desde el punto de vista hemodinmico, hidroelectroltico, metablico, etc.

MANEJO PRE-OPERATORIO:

Anlisis preoperatorios: grupo sanguneo y RH, pruebas cruzadas.Sonda nasogstrica para descomprimir.Rehidratacin por va intravenosa con Solucin de Hartman o SSN y correccin de desequilibrios electrolticos. Antibiticoterapia con cobertura para gran negativos y anaerobios como profilaxis si no hubiera complicaciones y como tratamiento si hubiera perforacin.

TRATAMIENTO MEDIANTE ENEMA BARITADO

El tratamiento no quirrgico de la intususcepcin es posible en la mayora de los casos.El cirujano pediatra debe estar siempre durante el desarrollo del procedimientoSu objetivo es lograr la reduccin aplicando presin al vrtice de la invaginacin que no debe sobrepasar los 100- 120 mmhg. Sin producir perforacin.El elemento utilizado para la reduccin puede ser: bario, contraste hidrosoluble, solucin salina. Neumticos mediante la insuflacin de aire.El seguimiento del procedimiento puede ser: guiado por fluoroscopa o por ultrasonido.

TRATAMIENTO QUIRRGICO

Incisin transversa infraumbilical derecha Desinvaginacin digital retrgrada. Nunca realizar Traccin. Comprobar viabilidad del intestino invaginado. Intestino no viable: reseccin del asa y anastomosis termino terminal.