TEMA DEREVISIÓN

ENFOQUEDEL PACIENTE CON CONSTI-l'

PACIONMarta Correa Posada*, Juan Ricardo Márquez Velásquez**

6. Necesidad de recurrir a maniobras manuales para faci-litar la evacuación en por lo menos 25% de las veces.

Pero para efectos prácticos la constipación se defineMédicoCirujano.ResidenteCirugíaGenerafInstituto de Cienciasde como: menos de tres deposiciones a la semana, pujo exce-Salud(CES),Medellín. sivo (más de 25% del tiempo total defecatorio) y evacua-MédicoCirujano.ColoproctólogoClínicade lasAméricas,Medellín. ción dura y difícil (2).

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RESUMEN

Aunque los desórdenes funcionales del tractodigestivo inferior usualmente no constituyen unaemergencia, ellos ciertamente obligarán al médicotratante a ser imaginativo en el abordaje diagnós-tico y terapéutico. La constipación es uno de estostrastornos funcionales colorrectales, cuya definiciónno es lo suficientemente precisa, por la gran varia-bilidad y depende en gran parte de la apreciaciónsubjetiva del paciente. Una cantidad importante derecursos destinados a la salud se gastan anualmenteen el diagnóstico y tratamiento de dicha enferme-dad, por lo que la..c:óriviértee.n un problema de sa-lud pública.La prevalencia seáU:m~l1~ con la edad,presentándose d~ una manera bi¡noc:Jál:en la ado-lescencia especialment~ er:fels~.xo.<femenino y enel grupo de adultosrnayores.NU:e~tro objetivo esproponer una guía sencilla pero'completa, para eldiagnóstico y enfoque de los paci~ntes con consti-pación.

Palabras claves: constipación, fibra, c:J~$o",~11funcional, laxantes, formador~sc:Je~olo<fecal.

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SUMMARY

Even though functional,disorders of the lowergastrointestinal tract do no.t usually co titute anemergency they will certa,rily estimyl I'te phy-sician to be imaginative il1the diagriostic anc:Jthe-rapeutical approach.Cons~ipatioljiis one of tho.~efunctional colorectal diso..der, wl'tose definitionisnot clearly precise, becaus!;! it hasa,great variabili-ty and depends much in th~patient'o.wnsu~j~~7tive appreciation. A signifiC~nt amounfófhealthcare dollars are spent annuallY<inthe diagnosis andtreatment of it, which converts ifinapY~!l~ h~.a.!ll'tproblem.The prevalence increases with age havinga bimodal presentation: in the adolescence espe-cially females and in the group of elderly.Our ob-jective is to pro pose a simple but complete guidefor the diagnosis and treatment of patients withconstipation.

Key words: constipation, fiber, functional disor-der, laxatives, fecal bulking formers.

INTRODUCCIÓN

La constipación es un problema que afecta una granparte de la población con cifras permanentemente crecien-tes. La mayoría de veces permanece latente, con erroresfrecuentes en su diagnóstico y en su aproximación tera-

*

**

péutica debido quizás a la poca familiaridad del médico conesta entidad y a la dificultad del paciente para interpretarsus propios hábitos intestinales. Nuestro objetivo es pro-poner una guía sencilla pero completa, para el diagnósticoy enfoque de los pacientes con constipación.

La constipación es una de las principales razones deconsulta en los Estados Unidos. Se dice que aproximada-mente 5% de la población sufre de esta condición, la cualconstituye un problema de salud pública importante si te-nemos en cuenta que en 1991 se gastaron aproximada-mente 41)0 millones de dólares en laxantes. La prevalenciaaumentaCqD.la edad, siendo en 10$mayores de 65 años de4,5% y en los mayores de 75 años aumenta a 10,2% (1).tr.iene una presentación bimodal: en la adolescencia, espe-ciaJmente en el sexo femenino y enel grupo de adultosmaYores (2).

DEFINICIÓN

definición de la constipación o estreñimiento no estátodo y es muy relativa de acuerdo con la persona,

entorno familiar o social y aun para cada médico, perolo más importante es la manera como se altere la calidadde vida del paciente.

La percepción individual de cpnstipación fue estudiadapor Moore - Guillon (3) quien encontró que 50% de laspersonas consideraban la constipación en términos de lafrecuencia de los movimientos intestinales, 25% según elgrado de esfuerzo y 30%por ambos.

En vista de Ié!¡grah discrepancia entre la definición y laPérc~p<::iónséhan tratado de unificar criterios, y fue en1999"cÚahdo.$e definió la constipación como la presenciade dos o más de las siguientes características presentespor lo mínimo en 12 semanas consecutivas o no, en los 12mesespreq:~q~Dtes.. (4,5) :

1. Esfuerzo de más de 25% de los movimientos intestinales.

2. Sensación de evacuación incompleta en al menos 25%de los movimientos intestinales.

3. Heces duras en más de 25% de los movimientos intes-tinales.

4. Defecación infrecuente, con tres o menos movimientosintestinales por semana sin otros síntomas de constipa-ción.

5. Sensaciónde obstrucción o bloqueo en al menos 25%de las veces.

Enfermedades del Aparato Digestivo Volumen 8 - Número 4 OCTUBRE - DICIEMBRE 2005

Tabla 1. Clasificación de las causas de constipación

CAUSAS COLONICAS

Desordenes funcionales o estructuralesObstrucción colónica - Neoplasias- vólvulos

- diverticulitis - tuberculosis- ameboma - sífilis

- endometriosis - intususcepción- linfogranuloma venéreo- estenosis de anastomosis- colitis isquémica

Enfermedad diverticularObstrucción anorrectal - Obstrucción anal (fisuras, estenosis)

- Rectocele

- Procidencia y/o prolapso rectal- Síndrome del piso pélvico espástico (anismus)

- Aganglionosis congénita (Hirschsprung)- Constipación d ránsito lento (inercia colónica)- Agangliono a qUlr a (enferrnedadde Chagas)- Megarecto unas ve n'megacolon)- Pseudo-obs cción crón¡ Intestinal- Pseudo-obstr ción aguda intestinal (síndrome de.Qgilvie)

ilidad visceral)

- Fibra inadecuada

- Ingestión excesiva- Falta de ejercicio- Falta de hábito int4- Abuso de laxa

ambibs{med mbientales

- Trastornos del SNC (enfermedad de Parkinson, neqplasias cerebrales)- Trauma

- Trastornos de la médula espinal (neoplasias, eS91érosis múltiple)- Inervación deficiente (iatrogénica)

epresión- psicosis- AnOrexia nervosa

- Medi~m,entos (codeína, antidepre!iivbs, hierro, anticolinérgicos)- Inmovilizácló

- Hipotiroi . ocitoma,,,,,Irl.ipercal ia - Hipopituitarisn-- Embarazo - Envenenamiento- Diabetes MellitusmPorfiria

"",""",,"""""zneshidrataeió!1":'Mucoviseidosis

- Hipocalemia - Uremia

Adaptado de: Shouten Rudolf, Gordon Philip. Constipation. Principies of Surgery for the Colon, rectus and Anus.Second ed. 1999:1181-1226

Sindrome del periné descendidoNeuropatía visceral o miopatía

Síndrome de c~lon irritable (hiCAUSASEXTRA<:;OLONICFallo en hábitos dietético

Causas Iatrogénicas

Anormalidades neurológicas

Desordenes Psiquiátricos

Causas Endocrinas y

ETIOLOGÍA

Las causas de constipación son numerosas y diversas,se han descrito varias clasificaciones, sin embargo podríanresumirse en dos grandes grupos: causas de origen colóni-co y extracolónico, a partir de las cuales se derivan diferen-tes entidades que involucran múltiples aspectos del indivi-duo (Tabla 1).

Al simplificar la anterior lista se concluye que las trescausas principales de la constipación funcional, son: inges-ta de fibra insuficiente y/o uso de medicamentos consti-pantes, inercia colónica y/o megacolon, y obstrucción a lasalida del piso pélvico (6).

alimentos que endurecen las heces (procesados)

La mayoría de las causas de constipación son suscep-tibles de manejo médico con medidas simples como el cam-bio en los hábitos dietéticos y corporales o el apoyo psico-lógico, por esto debe investigarse cada una de estas conun adecuado interrogatorio.

Se sabe que el contenido de la dieta es el principalfactor determinante del peso del bolo fecal y del tránsitointestinal a través del colon, además los movimientos pe-ristálticos se estimulan por la distensión del intestino, porlo tanto tienden a ser perezosos cuando el bolo fecal esinsuficiente para causar una distensión normal.

La ingestión de comida que endurece las heces (quesoprocesado, inadecuado consumo de líquido, etc.), así como

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Enfermedades del Aparato Digestivo Volumen 8 - Número 4 OCTUBRE - DICIEMBRE 2005

la falta de ejercicio,puedencontribuira la constipación.

El ignorar el deseo normal defecatorio, puede resultaren la insensibilidad del reflejo rectoanal inhibitorio, inicia-do por la materia fecal en el recto, lo que lleva a que lallegada de nuevas ondas peristálticas no produzcan el estí-mulo adecuado para defecar, desapareciendo cualquier ur-gencia periódica natural y llevando a la constipación.

Uno de los principales factores contribuyentes en laconstipación es la creencia de que se debe exonerar diaria-mente, lo que lleva al abuso de laxantes irritativos quepueden inducir la pérdida de los hábitos intestinales nor-males (colon catártico). Luegodel uso de un purgante queha limpiado completamente el intestino, se tarda aproxi-madamente dos días para que se acumule suficiente mate-ria fecal para estimular el reflejo defecatorio. Otros fárma-cos constipantes de uso común son: narcóticos, diuréticos,bloqueadores de los canales del calcioy antidepresivos (6).

Las circunstancias del medio ambiente, como trabajodesfavorable, viajes, admisión a hospitales, cambio de do-micilio,pueden influenciarlos hábitos intestinales, así comoentidades psiquiátricas y sus tratamientos farmacológicos.

Lostrastornos estrUcrnfalesP!d~dentener como única

manifestaciónel ca~bio en losh~6it8;i ..".inales,perío-dos de constipaciónpsociados con pei'iSd de normalidad.

INVESTIGACIÓN

La prioridad del médico cuando;,séenfrenta a un pa-ciente que se queja de constipación,és descartar entida-des que puedan atentar contra suyida; el solo hecho deasegurarle al paciente que no es un proceso m¡;¡JJgno!uegQde hacerle los estudios pertinentes,e§~lpri.rriér paso parasu tratamiento, ya que desde el PYP

.

',';'to'de vista psicológicova a haber mejoría y este aspectq;.és primordialen el enfo-que integral de esta patología.

Al sospechar que un pacieibte sufre de+czQnstipacióndebe comenzarse con un inte~rogatorio plet que in-cluya hábitos dietéticos, histo.riasocial so de la tes yotros medicamentos, síntomél~asocia s como pér 1 a.depeso, antecedentes quirúrgicq$, entre ros.

En el examen físico la ma{ ría de los ientes resusin hallazgos patológicos. Deb acerse esp ialénfasi!la región anorectal y perineal, p lo cual el paciente sedebe acostar en decúbito lateral izq lé(9Q,con los glúteosseparados, observando el descenso delperlnédurantéláevacuación simulada (<<pujo»)y su elevación durante larelajación. La piel perianal se debe examinar en busca defisuras, prolapsos (intususcepción) y masas. Se debe bus-car el reflejo anocutáneo (integridad del arco reflejo pu-dendo Sl-4) inducido por un pinchazo o rasguño en estazona (7).

Altacto rectal se pueden identificar causas de consti-paciónsecundarias a disfunción del piso pélvico; como porejemplo el rectocele e igualmente evaluar si existe dolorprovocado por la tracción ejercida sobre el músculo pubo-rrectalen caso de espasmo de este músculollamadoanismo.

Se deben excluir enfermedades sistémicas que se ma-nifiestencon constipación, además de la realizaciónde laspruebas bioquímicas necesarias para descartar enferme-dades endocrinas y metabólicas. Se requiere que este ejer-ciciodiagnóstico se practique en un ambiente con la mayorprivacidadposible, para reducir al mínimo la sensación de

vergüenza y favorecer la cooperación.

Desde el punto de vista coloproctológicolos exámenesque se deben solicitar y hacer dentro del enfoque de laconstipación son (8) (Figura 1):

Colonoscopia: es una herramienta fundamental enla aproximacióndiagnostica de estos pacientes; nos brindainformación sobre patología anorectal, además de poderevaluar directamente la mucosa colónica y descartar lamayoría de las causas estructurales que pueden ser sus-ceptibles de corrección, así como el poder tomar biopsiaspara estudio anatomopatológico. Por esto recomendamosque todos los pacientes con constipacióntengan como partede su algoritmo diagnóstico una colonoscopia, mínimo decolon izquierdo en menores de 40 años, y completa en losmayores de 40 años (9,10).

Tiempo de tránsito colónico: es un método fácilderealizar y que nos brinda gran cantidad de información enla aproximación diagnóstica. Sin ninguna preparación es-g€:.Cl.i.éI.1y con una ingesta óptima de fibra, se le pide al pa-cientE!que ingi~r:aciértonúmero de marcadores radiopa-cos (en h.4€:sgOcaso utilizamos 40 rodajas de gutaperchacon un grOsorcada una de 1 mmitécnica empleada en el

ospital MilitarCentral en Bogotá), media hora más tardeI~diante una radiografía simple de~bdomen se constata

qÜ~los marcadores se encuentren ef~ctivamente en el es-toma;go.Se toman nuevas radiografíasabdominales los días3 y 5i.Los marcadores deben haber grogresado hasta elrectqa;1día 3 y expulsados en su totalidad al día 5 (el tiem-po d~tránsito normal es <72 horas). s

.

'al día 3 se encuen-tr¡;¡rVdiseminadosalrededor del colon más de 20% (4 o

s) de los marcadores y este patrón se mantiene hasta eldía 5, es consistente con una inerciélcolónica. Progresiónhasta el recto de 80% (11) de los marcadores y retenciónallí, al día 5, se debe pensar en una Obstrucciónal tracto desalida (relajacióninadecuada del guborectalis, intuscepción,etc.).

Defecografía: es una técnica radiológica diseñadapara demostrar los cambios dinámicos en la anatomía rec-tal durante el pujo o intento de expulsión de pasta de bariola cual se instila en recto y al paciente se le pide que tosa,haga esfuerzo y evacúe el bario mientras está sentado enun sanitario radiolúcidodonde puede hacerse fluoroscopiacon rayo lateral de la pelvis. Evalúa anormalidades de lapared anterior (prolapsos, intususcepción, rectocele, ente-roceles, etc.),el ángulo anorrectal, la posición del piso pél-vico y el vaciamiento rectal. Puededetectar anormalidadeshasta en 50% de los sujetos asintomáticos (13).

Manometría anorrectal: este estudio mide la pre-sión de reposo y con esfuerzo y la longitud del canal anal,y demuestra la presencia o ausencia del reflejo anal inhibi-torio. En pacientes con enfermedad de Hirschsprung la dis-tensión rectal no induce relajación del esfínter interno, porlo tanto el anterior reflejo es negativo, siendo este hallazgo

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Paciente con Constipación..

Historia (aplicar definición).Examen físico, colonoscopia

..Prueba terapéutica

(dieta + ablandadores del bolo fecal por lo menos durante 3 meses, sial cabo de los cuales el problema persiste se considera un fallo y se

sigue el derrotero)

~ Fallo

rStUdiOS de tránsito cOlónico--¡

Normal ~ + Anormal

L-- Descartar pUbor~ctalis ~An~mal Normal

.. ~

¡Éxito

Nor~al

Anorialbiofldback

(IV)Manejo médico

biofeedback(III )

¡

CST+AIR

(1)CST+AIR

(II)

*Descartar puborrectalis: Prueba de expulsión del balónDefecografíaManometría anorrectalElectromiografiaBiopsia

cs T+ Al R: Colectom ía sub total + An astom osi sil eorrectal.Grupo (1): Constipación de tránsito lento (tránsito lento y función pélvica normal)Grupo (11): Disfunción del piso pélvico (tránsito norm al con función pélvica anorm al)Grupo (III): I y II (tránsito lento y disfunción pélvica)Grupo (IV): Constipación con tránsito normal y función pélvica normal

Adaptado de Pem berton John H.Surgery for Constipation. Colon and Rectal Surgery:Principies and Practice. Sep 2000. P317-324

Figura 1. AlgoritmQ P~,t~ l\levaluación y man'ej

diagnóstico para dicha entidad. Sin emqaEQ8(;IE~p;1 d;l~manometría en el diagnóstico de otras formas"deconstipa... .ción permanece poco claro (13-15).

Electromiografía anal: usado en la investigación dela actividad muscular y la actividad eléctrica en el esfínteranal externo y músculo puborrectal. La contracción para-dójica del piso pélvico durante el intento de evacuación seconsidera como la principal causa de obstrucción de la de-fecación, esto se conoce como anismo o síndrome de es-pasmo del piso pélvico. A pesar de las limitaciones es unode los exámenes más específicos para evaluar la actividaddel piso pélvico durante la defecación.

Biopsia: útil para descartar enfermedades inflamato-rias, proliferativas y segmentos agangliónicos.

Una vez evaluado el paciente debe clasificarse en unode los siguientes grupos lo cual asegura una aproximaciónterapéutica más adecuada (16) (Figura 1).

Grupo 1: Constipación de tránsito lento (tránsito lento

e la constipación

Y4fdr\'Cióh\P~'V.icanorma 1)

Inercia colónica o tránsito lento sin megacolon

Inercia colónica o tránsito lento con megacolon

Inercia colónica o tránsito lento como parte de un des-orden de motilidad intestinal establecido

Grupo II: Disfunción del piso pélvico (tránsito normalcon función pélvica anormal)

Grupo III: 1 y II (tránsito lento y disfunción pélvica)

Grupo IV: Constipación con tránsito normal y funciónpélvica normal

Intestino irritable

Constipación por ingesta insuficiente de fibra.

Constipación secundaria a enfermedad sistémica (hi-potiroidismo, diabetes, hipocalcemia, hipercalcemia, ure-mia o ficticia), farmacológica (narcóticos, diuréticos, blo-

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Enfermedades del Aparato Digestivo

queadores de los canales del calcio y antidepresivos).

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Manejo

Manejo médico

No existe un método ideal para el manejo de la consti-pación ni para el descubrimiento de su causa, es importan-te por esto mantener una buena comunicación con el pa-ciente, aclararle sus dudas y hacer énfasis en que no esnecesaria la defecación diaria ya que hay gran variabilidaden los patrones normales.

El tratamiento médico se basa en el manejo de las con-diciones de base, y la modificación de los hábitos relacio-nados con la defecación, como buscar un ambiente y mo-mento adecuados, aumento del consumo de fibra y líqui-do, ejercicio regular e identificación de los factores psico-sociales que puedan estar influyendo.

Dieta alta en fibra: la fibra que comúnmente es lla-mada forraje, afrecho o mucho más común en nuestraspalabras «bagazo», es lo que le da fortaleza y estructura alas plantas e incluye todas las partes de estas que no sonabsorbidas o digerida?por..elsistema digestivo humano. Lacausa más común dé constipacióries la dil3~adeficiente enfibra. ..

La dieta alta en fipra ti~nl3pfOpiedades hidrofílicas quesuavizan las heces, el aUmento de volumen de las heces asu vez estimula el reflejo peristálticohatural haciendo quelas heces sean grandes, blandas y volUminosas, transitan-do por el colon de una manera fácil yrápida. Gracias a estaeliminación fácil, algunos desarreglos intestinales, se pue-den evitar, mejorar o invertir. Por ejemplo al e rrñásbláhsdas y voluminosas las heces impiq stipación, sedisminuye la presión dentro del colon tanto para movilizar-las como para evacuarlas; por lotánto se mejora el síndro-me del intestino irritable, se evitan las complicaciones de ladiverticulosis y la enfermedad h~morroidal.

Existen dos tipos de fibra:}la solubl a insoluble.

Fibra insoluble: ayuda en la e uación intestiqpl,previene la constipación. Lagranola,~avena, el salvadode trigo, algunos granos, frutps (la piél\qe la manzana),maíz y legumbres tales como la~ zanahoriaslp(;;;9ntiFJQFJP.

Fibra soluble: juega un papl3l importante disminu-yendo los niveles de colesterol y déazy(;;;aren la sangre.Algunas fuentes de esta fibra son: legumiriOsas;aM~rjas'yfrutas.

La dieta occidental como consecuencia de la industria-

lización se caracteriza por ser pobre en fibra, produciendoheces escasas y secas (consumo de fibra 10-14 g/día, pesode las heces 25-225g). Los estudios han demostrado quelos campesinos africanos, que tienen una dieta rica en fi-bra (hasta 80 gramos/día, peso de heces 500g) eliminan eldesecho alimentario en una tercera parte del tiempo de loque lo hacen los miembros de sociedades occidentales in-dustrializadas con hasta dos deposiciones diarias, siendo laconstipación una entidad rara.

Se cree que las substancias tóxicas en la materia fecalse expulsan rápidamente, antes de causar problemas. Existeuna creciente evidencia de que la fibra disminuye el riesgo

de sufrir enfermedades cardiovasculares o cáncer de co-

lon. En realidad estas sociedades no industrializadas pade-cen muchas menos enfermedades digestivas.

El contenido más alto en fibra en forma vegetal se en-cuentra en el brócoli, alverjas y cereales. La dieta puedeinfluir de cuatro formas diferentes:

1. La cantidad de fibra determina el número de bacterias,las cuales constituyen 30-50% del peso de las heces.

2. Puede absorber el agua, aunque esto es discutido yaque los compuestos que captan más agua, como laspectinas, tienen menos cambios en el peso fecal y dis-minuyen el tránsito intestinal, mientras que la fibra conmenor capacidad fijadora de agua produce los princi-pales cambios en el bolo fecal

3. Los ácidos grasas de cadena corta producidos por lafermentación de la fibra aceleran el tránsito (actúancomo laxante osmótico) y disminuyen el tiempo de ab-sorción de agua por la mucosa, además de proveer comoen el caso del but.irato la mayor fuente de energía parael colonocito;

4. El pesoae las heces aumenta con la mayor cantidad deresiduo no digerido producto de la fibra.

La dosis recomendaaa diariamente de ingesta de fibraeSdl3 25 a 30 gramos de tipo insoluble (Iignina, celulosa yhemi<;;elulosa) ya que son estas a diferencia de las solubles(pectina y gomas) las que aceleran el tránsito intestinal,aumentan el peso fecal, y aisminuyen la absorción de glu-cosqi(Tabla 2). La adición de fibra es efectiva en 90% de10s>Dacientes que padecen de constipación (6).

Tabla 2. Contenido de fibra en un grupo de ali-mentos

Tabla 1. Clasificación de las causas deconstip¡¡sción

Panes

1 mediano1 tajada1 tajada1 tajada1 tajada1,cuadrados

Panecillos de salvadoPan completo de trigoPan blancoPaq negro de centenoPan ton pasasGalletas saladas

3211

<1O

Cereales y pasta1 onza Kellog,s all-salvado fibra extra 141 onza Fibra uno general milis 121 onza Kellog's all - salvado 91 taza Pasta trigo completo 51 onza Hojuelas salvado kellog ,s 41 onza Post fruta y fibra 41,4 onzas Salvado con pasas kellog 's 41 onza Trigo y salvado desmenuzado nabisco 41 onza General milis salvado con pasas y nueces 31 onza General milis cheerios 21 onza Post uva - nueces 21 onza Avena 21 onza Salvado de avena 41 taza Popcorn 21 onza General milis total 21 onza General milis Wheaties 21 taza Pasta < 11 onza Corn flakes de kellog 's < 1112taza Arroz no pulimentado cocido < 1

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V2 taza

'12 taza

Arroz blanco cocidoFideo al huevo

LegumbresV2 taza112taza'12 taza'12 tazaV2 taza

JudíasFríjoles cocidosFríjoles blancosJudías pintaLentejas

Vegetales'12taza Guisantes congelados cocidos1 mediana Papacocida (con la piel)112taza Brócoli cocido la parte de arribaV2taza ZanahoriasfrescascocidasV2taza Maíz cocido112mediano Aguacate fresco'12taza Habichuelas verdes cocidas'12taza Coles de Bruselas'12taza Berenjena cocidaV2mediano Boniato cocidoV2taza Col crudoV2taza Saja crudaV2taza Lechuga cruda112taza Hongos frescos picados'12mediano Curtido'12taza Puré dé papas10 medianas Papasfritas112 Tomate fresco1 tallo Céleri frescod'"6tajadas Pepino fresc~2 rondelas Pimiento verdeV2taza Cebollacruda

Frutas y nueces3,5 onzas Higos secos3,5 onzas Ciruelas3,5 onzas FrambruesasV4taza Almendras1 mediana Manzana (con la1 mediano Plátano'12taza Moras5 Dátiles secos1 mediana Nectarina1 mediano Durazno (con laV4taza Maní tostado1 taza Fresas1 Pera (con la piel)V4taza Melón10 medianas Aceitunas

1 mediana Naranja2 cucharas Mantequilla de maní1 mediana MandarinaV4taza Pedazosde nueces1 mediano Albaricoque10 grandes Cerezas'12 Toronja112taza Piña2 cucharitas Uvas2 medianas Ciruelas112taza Jugo de naranja

<1O

97552

443332222221111111

<1<1<1<1

2211111

<1O

En una prueba con dieta debe instruirse al pacientepara que lleve un registro de sus hábitos intestinales, noconsumo de laxantes y otros medicamentos y suspenderenemas. Seda una dieta de 30g de fibra por día (dos vecesal día) durante tres meses, principalmente del tipo insolu-ble asociado a ablandadores de materia fecal.

Debe advertírsele al paciente que no espere una res-puesta inmediata, sino que se requieren varias semanas

para aumentar o disminuir la dosis diaria de fibra en etapasde 7 a 10 días.

Los pacientes que fallen en responder deben seguir elderrotero diagnóstico (17) (Figura 1).

Sugerencias prácticas para pacientes constipados:

Consumir una dieta alta en fibra (25 a 30 gramos/día).No se deben tomar las «píldoras ricas en fibra» ya queel contenido de estas es muy bajo además de ser cos-tosas en comparación de los alimentos naturales.

Comer al día los siguientes productos:

Panesy cereales: seis porciones diarias de estos apor-tan unos 12 gramos de fibra. Incluya granola, salvadode trigo, cereal tipo hCíjuelasde maíz, avena, pan blan-co o integral (tiene más fibra), tostadas, etc.

Frutas: dos porciones diarias le aportan unos cuatrogramosde fibra. Naranja,mandarina, mango, piña, man-zana, guanábana, pera, pitaya, papaya, zapote, fresas,bal"\pno,etc.unpp>Qps ciruelas pasas.

Veget es porciones diar.iasle aportan unos 6 gra-mos al I . Adicione a su dieta zanahorias, brócoli, maíz,alverjas, etc.

Leguminosas: una ración de estaspuede reemplazar laGprney le aporta cuatro gramos de fibra al día. Pruebe16$frijoles, lentejas, garbanzos, etc:.

t

Semillas: una ración de estas aporta unos tres gramosd.efibra, pruebe las semillas de girasol.

ome 8 a 12 vasos de líquidos (no gaseosas) diaria-mente. Como la fibra absorbe líquido dentro de su co-lon, usted necesita estar bien hidratado para que sumateria fecal sea suave y de tpmaño adecuado.

Uso de ablandadores de materia fecal (Psyllium).

Tiempo: sentarse 10 mim¡tós en el baño sin pujar, a lamisma hora especialm~nte después de una de las co-midas principales tOQ.Oslos días, incluidos sábados, do-mingos y festivo?lcon el fin de acostumbrarse y permi-

tir...q~~...~!reflejÓ gastrocólico sea efectivo.enado en su alimentación en los horarios ade-

cuados, recórgando siempre comer alimentos ricos enfibra en cada cOmida.

Comá déSpaGió y mastique bien la comida para facili-tarle a los órganos de tracto digestivo superior (esófa-go, estomago y duodeno) hacer bien su trabajo y evitarproblemas en el sistema digestivo inferior (intestinodelgado, colon, recto y ano).

La producción de gas y la flatulencia pueden ser causa-das al incrementar la cantidad de fibra muy rápidamen-te dentro de su dieta. Estossíntomas se pueden evitaro minimizar si usted incrementa gradualmente la inges-tión de fibra, además que su organismo rápidamentese acostumbra a esta nueva dieta rica en fibra.

Empiece a realizar una actividad física regular (mínimotres veces por semana), ya que el ejercicio promueveun funcionamiento adecuado del colon y mejora su es-tado físico.

laxantes

Los laxantes son compuestos que facilitan el paso y

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Tabla 3. Clasificación de los laxantes

Anthraceno (cáscara sagrada, Senna, Ruibarbo)Aceite de castor

Catárticos difenilmetano (bisacodilo, fenolftaleina)Sulfato o hidróxidode MgCitrato de magnesioSulfato de sodioFosfato de sodioSal de Rochelle

PsylliumMuciloidessintéticos

AgarAceite mineralLactulosaCalomel

Aloe, sulfuro

Estimulantes

LimpiadoresmecánicosLaxantes Salinos

Formadores de Bolo

o

Ablandadores de Materia fecal

Misceláneos

Obsoletos

ses de laxan-ícil.La clasifi-basada en el

Laxantes estimulantes

Actúan incrementando la acti peristáltica, la se-creción mucosa y promoviendo la a evacuación en lamayoría de los pacientes por acción itante . tadeilapared intestinal o por acción selectiy ema nervio-so entérico. Son útiles en la C

~~i~~'iación aguda. El usocrónico de los laxantes que con. en antraquinona se ha.relacionado con el desarrollo d elanosis coli (18).

Limpiadores mecánicos

Incrementan el tránsito i!Jtestinal

~umentar"t~ bolo

fecal o cambiar su consisten ''', los de po salino soitilnos limpiadores pero produce disbala es hidroelectncos si no se administran con idado.iefecto de los for-madores de bolo se debe a I bsorciónY;\a:~t~IJFlg!Sl..deagua. La distensión mecánica ,?ada por el~incrementodel residuo por el material no absorJ)iQQpromueve la peris-talsis y facilita el paso de las heces. Estos"son.IQs.preferi"...dos para el manejo de la constipación crónica por su meca-nismo de acción.

Para la prueba terapéutica se prefieren los ablandado-e materia fecal como complem~nto de la dieta, sin

un lado las otras medidas.

'0 quirúrgico

Itratamiento quirúrgicodebe considerarseúnicamente!pego de que una terapia dietaria intt:jhsiva, con la adición

. de laxantesy cuando los cambios ~nlos hábitos hayanfallado. Esesencial descartar causaspsiquiátricas antes deconsiderar este manejo (19).

La inercia colónica (grupo I)iés una entidad casi exclu-siva de mujeres, con historia abuso de laxantes irritati-vos crónicamente, se asoci problemas ginecológicos yde otras partes del tractg astrointestinal. Al parecer es

una degeneración d..~Ii:lsfibras nerviosas o una funciónsináptica terming.Lr¿jnormaldel colon, dando como resulta-

rlflsmo inadecuado, dilatación colónica y me-co on ben diferenciar estos pacientes con iner-

cia colónica p e aquellos con enfermedad de Hirschs-prung o agang .i$de segmento corto, con manometría9:1i!¿jliy'biQ~~,i9~~Ftgl(21).Deveroede ha reportado este

1enómenoen pacientes traumatizados tanto sexualmentecomo psicológicamente y físicamente. Generalmente esrefractaria al tratamiento y requiere cirugía; aunque antesde llegar a esta instancia se debe instaurar una dieta conaltas dosis de fibra, laxantes estimuladores (los laxantesirritantes están contraindicados porque empeoran el pro-blema), agentes proquinéticos y finalmente el uso de po-lietilen glicol o fosfatosódicoingeridosdiariamenteparamovilizarel contenido colónico (7,22).

Eltratamiento más aceptado es la colectomía subtotalcon anastomosis ileorrectal,con unas tasas de efectividadmayores a 90% (23).

Se ha propuesto igualmente la colectomía segmenta-ria, colectomía subtotal con anastomosis ileosigmoides,cecorrectal o la ileostomía.

La anastomosis cecorrectal tiene fallos debido a la po-sible dilatación del ciego. El éxito luego de colectomía seg-

Los efectosadversosson relativamenteraroseincluyen borborigmos, flatulencia, impactaciónfecal si no se consumen con abundante líquido,trastornos hidroelectrolíticos, malabsorción,dependencia entre otros.

Proquinéticos

Buscan aumentar la acción propulsiva normal. Los co-lino miméticos (betanecol, neostigmina), estimulan los re-ceptores colinérgicos principalmente los muscarínicos. losproquinéticos facilitan la liberación de acetilcolina y anta-gonizan los receptores de dopamina. La metoclopramidainduce contracciones colónicas, pero solo se usa en la cons-tipación cuando predominan los síntomas del tracto diges-

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Enfermedades del Aparato Dige'$tivo

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Volumen 8 - Número 4 OCTUBRE - DICIEMBRE 2005

mentaria varía de 13-100% mientras la colectomía subto-

tal va de 50-100%. Las complicaciones más significativasson la obstrucción del intestino delgado (7-35%) y recu-rrencia de constipación (0-23%), esta última frecuentemen-te asociada a disfunción del piso pélvico no diagnosticadapreviamente.

La obstrucción al tracto de salida (grupo II) o anismocomo resultado de un fallo en la relajación del puborrecta-lis durante la defecación, se maneja mejor con el biofee-dback, el cual por medio de un número de maniobras bus-ca tomar conciencia del reflejo defecatorio y lograr un con-trol adecuado de este (24).

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