• Intradermorreacción de 5 U de PPD. Se mide a las 48-72 horas la zona de induración (no el eritema).

• Se positiviza a las 3 -4 semanas.

• EN ESPAÑA POSITIVO SI ≥ a 5 mm

• Si vacunados (BCG): positivo ≥ a 15 mm (salvo contacto previo, inmunodeprimido o lesiones fibróticas en rx de tórax)

Diagnóstico de la Infección tuberculosa latente

¿CUÁNDO EL MANTOUX ES POSITIVO?

• En países de muy baja incidencia (EE.UU, Europa no del Este…):

Diagnóstico de la Infección tuberculosa latente

¿CUÁNDO EL MANTOUX ES POSITIVO?

•VIH positivos•Contactos con tuberculosis reciente•Evidencia radiológica de tbc antigua curada

5 mm

•Otros FR de riesgo para tbc (ver lista)•ADVP•Personal sanitario, residencias, prisiones…•Niños < 5años

10 mm

•Resto de personas 15 mm

EFECTO BOOSTER: Hacer nuevo Mantoux (1 semana después) a > 55 años y vacunados

• Pruebas para la determinación del interferón gamma (IGRA): En fases clínicas iniciales aún

• El IFN δ es una citocina que se libera por la estimulación de antígenos tuberculosos a las células T

• Discrimina al Micobacterium tuberculosis de las otras micobacterias

• Menos falsos negativos en inmunodeprimidos• Más reproducible y no subjetivo.

Diagnóstico de la Infección tuberculosa latente

Pautas de tratamiento tuberculoso

• RÉGIMEN ESTÁNDAR:• 6 meses de duración.• 4 iniciales con : isoniacida, rifampicina, pirazinamida y

etambutol (4 fármacos).• 2 finales con: isoniacida y rifampicina(Se puede quitar etambutol si se aísla micobacteria sensible a los

otros tres).

• PAUTAS DE MAYOR DURACIÓN:• Meningitis tbc: 12meses.• Espondilitis con afectación neurológica y silicosis: 10

meses• Gota: No utilizar pirazinamida (9 meses).

Tratamiento en situaciones especiales

• INSUFICIENCIA RENAL:• Igual tratamiento salvo CCr<30 ml/min o

hemodiálisis (se administra el tto 3 veces por semana, por el etambutos y pirazinamida)

• EMBARAZO• No se aconseja profilaxis de infección tuberculosa

latente a menos que tenga alto riesgo: inmunosuprimida, VIH.

• Tbc activa: igual forma que en no embarazadas. No utilizar estreptomicina.

• INSUFICIENCIA HEPÁTICA• Mantener igual tratamiento y vigilar estrechamente.• En hepatopatía avanzada se retira uno de los fármacos

con potencial hepatotóxico (pirazinamida)

Tratamiento en situaciones especiales

• VIH:• Régimen estándar igual que no VIH.• Dentro del TARV no utilizar inhibidores

de la proteasa (IP). De elección efavirenz. • Si es necesario el IP, sustituir rifampicina

por rifabutina.

INFECCIÓN TUBERCULOSA LATENTE (QUIMIOPROFILAXIS)

• CONTACTOS DE ENFERMOS TUBERCULOSOS

CompletarQP (9m)

SuspenderQPMANTOUX

MANTOUX INH 6 meses (QP)Descartar enfermedad

Descartar enfermedad

SÍTTO TBC triple

a) < 20ab) VIH

INH 2meses y repetir mantoux

>20a Repetir mantoux 2m

INH 6m

Nada más

INFECCIÓN TUBERCULOSA LATENTE (QUIMIOPROFILAXIS)

• MANTOUX POSITIVOS SIN CONTACTOS CON TBC

1. Menores de 20 años (<35 a si inmigrantes de país con alta prevalencia).2. Infectados por VIH3. Convertores recientes (<2 a)4. Lesiones fibróticas residuales.5. UDVP.6. Inmigrantes recientes < 5 a.7. Poblaciones marginales.8. Prisiones, centros de salud mental, residencias.9. Sanitarios.10.Situaciones clínicas:

1. Diabetes mellitus ID o de difícil control2. Silicosis.3. Peso inferior en un 10% al ideal.4. IRC5. Toma de CTC o inmunosupresores de forma crónica.6. Gastrectomizados o con derivación yeyuno-ileal.7. Leucemia, linfoma, neoplasias de cabeza y cuello.

INH6 meses(9 en VIH)

• El número de CD 4 es el parámetro más importante para decidir inicio del TARV mientras que la carga viral plasmática (CVP) es el más importante para decidir cambios de tratamiento.

INICIO DE TRATAMIENTO EN VIH

INICIO DE TRATAMIENTO EN VIH. GESIDA 2011

• Si síntomas B o C.• Si CD4 < 500.• Valorar si se dan alguna de las siguientes situaciones:

– Cirrosis hepática, VHC, VHB con indicación de tto.– Carga viral > 100000 copias (105 copias)– CD4 < 14%– Caída anual > 50-100 CD4– > 55 años– Riesgo cardiovascular importante– Nefropatía VIH.– Neoplasia– Parejas serodiscordantes– SI EL PACIENTE LO PIDE Y ESTÁ PREPARADO.

• Si CD4 > 500 se aconseja en general diferir el inicio del TARV.• No se recomienda iniciar el tto. en fase aguda.

• Inhibidores de la transcriptasa inversa análogos de los nucleósidos:

• Zidovudina• Didanosina• Estavudina

• Lamivudina• Abacavir• Emtricitavina• Tenofovir

FÁRMACOS ANTIRETROVIRALES

• Inhibidores de la transcriptasa inversa no análogos de los nucleósidos:

• Nevirapina• Efavirenz• Etravirina (nuevo)(terapia de rescate)

FÁRMACOS ANTIRETROVIRALES

• Inhibidores de la proteasa• Saquinavir• Indinavir• Ritonavir• Nelfinavir• Lopinavir/ritonavir• Fosamprenavir• Atazanavir• Tipranavir• Darunavir (terapia de inicio y de rescate)

FÁRMACOS ANTIRETROVIRALES

• Inhibidores de la fusión• Enfuvirtide

• Inhibidor de la integrasa• Raltegravir (terapia de rescate)

• Antagonista del correceptor CCR5• Maraviroc (terapia de rescate)

FÁRMACOS ANTIRETROVIRALES

INICIO DE TRATAMIENTO EN VIH

• 2 principales opciones:a.2 ITI Nucleósidos + 1 ITI No Nucleósido:• Tenofovir + emtricitabina (TDF/FTC o truvada)

• Abacavir+ lamivudina (ABC/3TC o kivexa)

a.2 ITIN + 1 I proteasa

Efavirenz onevirapina

• Carga viral > 1000 copias (en el momento del parto)

TTO en EMBARAZADA.GESIDA

Tratamiento triple convencional en la madre (incluir AZT)

AZT iv durante la cesárea + AZT al recién nacido

CESÁREA

• Carga viral < 1000 copiasIGUAL pero PARTO VAGINAL

• A pesar de la CV baja debería utilizarse tratamiento TARV• Si la embarazada no quiere TARV: cesárea.

No utilizar efavirenz

• Cuanto antes mejor (lo ideal en las 2-4 primeras horas). No efectivo tras 72 h desde la exposición.

• Pinchazo percutáneo <1% de riesgo.• Se recomienda triple terapia similar a la de inicio de TARGA.• Realizar serología VIH, VHB y VHC al caso índice y al afectado

(éste último: 0-1-3-6 meses tras exposición).

PROFILAXIS POST-PINCHAZO.GESIDA

• Sujeto VIH desconocido sin prácticas de riesgo: No se aconseja.• Sujeto VIH conocido o con prácticas de riesgo:

o Riesgo bajo (aguja percutánea sin sangre visible y CVP baja): Ofrecer tratamiento (puede ofrecerse doble terapia).

o Riesgo alto (pinchazo profundo, sangre visible, acceso vascular, CVP elevada…): Recomendar tratamiento.

o Contacto de mucosas con sangre u otros líquidos infecciosos: Ofrecer

• Decisión individualizada. Acompañada de medidas formativas.

El caso fuente debe tener infección VIH o si ésta es desconocida pertenecer a población de riesgo.

• Recomendar: exposición de riesgo elevado (relación anal, vaginal, intercambio de jeringuillas inmediatamente tras su uso)

PROFILAXIS CONTACTO NO OCUPACIONAL

• Linfocitos CD4:• Decidir comenzar el tratamiento.• Información del estado de la inmunidad: profilaxis con

cotrimoxazol, enfermedades oportunistas…

• Carga viral plasmática• Control de la infección (< 50 copias).• > 50 copias = fracaso virológico = cambio de tto.

MONITORIZACIÓN DEL VIH (1)

• Estudio de resistencias:• Primoinfección VIH• Al empezar tratamiento.• Fracaso virológico.• Embarazada.• Caso fuente en la profilaxis post exposición (parenteral/sexual)

• Otras pruebas de laboratorio de utilidad en VIH:• HLA B5701: Antes de utilizar abacavir. Si positivo hay riesgo elevado

de reacciones de hipersensibilidad y está contraindicado.• Estudio de tropismo viral: Si se quiere utilizar maraviroc. Debe ser

tropismo CCR5 (no X4 ni dual)

MONITORIZACIÓN DEL VIH (2)

• Estudio de rutina:• Hemograma, transaminasas, función renal, lípidos (cada visita)• Mantoux, VDRL, serología de hepatitis B y C, toxoplasma y CMV

(al inicio)

MONITORIZACIÓN DEL VIH (3)