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Curso Internacional de Emergencias ToxicolCurso Internacional de Emergencias ToxicolóógicasgicasHospital Nacional Guillermo Almenara Hospital Nacional Guillermo Almenara -- UNITOXUNITOX

4 al 7 de julio del 20074 al 7 de julio del 2007

IntoxicaciIntoxicacióón por solventesn por solventes

Alfredo Riboty LaraAlfredo Riboty Lara

MagMagííster en Salud Ocupacionalster en Salud OcupacionalDocente MaestrDocente Maestríía en Salud Ocupacional y Ambiental UNMSMa en Salud Ocupacional y Ambiental UNMSM

ÁÁrea de Intoxicaciones Crrea de Intoxicaciones Cróónicasnicas-- UNITOX H.N.G. AlmenaraUNITOX H.N.G. AlmenaraUnidad de Salud Ocupacional HNGAIUnidad de Salud Ocupacional HNGAI

MgSOcup Alfredo Riboty Lara_2007

A ese loco! … a ver que puedes hacer!

2004Ingeniero, 53 años, verborreico, “desesperado”, con fácil tendencia a la irritabilidad, “contenido”, tenaz en sus argumentos.Cuando llegó al consultorio tenía una serie de cartas dirigidas a autoridades locales, entidades especializadas, Presidencia de Consejo de Ministros, MINSA y otras 15 entidades gubernamentales.

Uno de los primeros exámenes que le habían obligado a hacer (Comisaría PNP) era derivados de cocaína, marihuana y alcohol etílico.

Si uno lo observaba sin que el se percatase podían observarse tics, temblor fino en manos,

Solo tenía un objetivo en su mente: que un médico le diera la razón que él tenía un efecto por contaminación de aquella fábrica.


Antecedentes

Empresa dedicada a producir aditivos para alimentos avícola a partir de la flor de marigold instalado en una zona urbana fuera de Lima

N Hexano: 3 – 5 mil galones por mes, almacenados en un tanque con capacidad de 2600 galones

12.09.02: MINEM reporta que no existen en su base de datos empresas que usen hexano en cantidades mayores a 1 m3

22.09. 03: las autoridades reportan que debido a la situación económica de la empresa, no les es posible financiar a la fecha el Estudio de Impacto Ambiental de su planta


Solventes Orgánicos

Numerosos

Variedad de estructuras químicas

Pueden ser líquidos y gases (vapores)

Muchos poseen volatilidad, olor y toxicidad significativas

Disponibles como compuestos o mezclas (gasolina, thinner) o componentes de productos de marca registrada

Vía de ingreso fundamental : Inhalatoria. Cutánea puede ser importante (Dimetilformamida)


Pegamentos Trabajo permanente

Industria del calzado


PinturasDisolventesNo uso de respiradores

Trabajo informalPintores ( Aspersión)


TintasImprenta y tipografiaMaquinarias OfsetThiner ( limpieza)

Trabajo independienteExposición en espacios mal ventilados y reducidosExposición a mujeres y niños


Lavandería en secoTricloroetileno


Sala de Arte PinturasSolventes (Thiner)

Riesgo no reconocidoSintomáticos

No usan respirador


Abuso y dependenciaTerokaleros


Exposición aguda

SNC :Depresión

Alteración del tiempo de reacción a estímulos sonoros o luminosos (Olson et alt)


Exposición aguda

Afección renal ( Necrosis tubular aguda) y pulmonar (Irritación bronquial, neumonitis) (Olson et alt)

Irritantes de piel y mucosas


ExposiciExposicióón crn cróónicanica

Ocupacional

SNC : modificaciones EEG y pruebas neuropsíquicas ( capacidad de atención)

Alteraciones diversas : fatiga, vértigo, irritabilidad, trastornos de memoria, atención, concentración y capacidad de abstracción (Gregersen y col)

Tendencia depresiva, ansiedad y pérdida de memoria con exámenes clínico sin alteraciones


Exposición crónica

Neuropatías periféricas (desmielinización axonal y segmentaria), neuritis de nervios craneales, trastornos de la sensibilidad y de las funciones motoras

Adictos : alteraciones estructurales en cerebro y cerebelo TAC y RMN (Poungarin, 1991; King et al., 1985).

Brain

CerebellumCranial nerves

Cervical nerves

Spinal cord

Thoracic nerves

Lumbar nerves

Radial nerve

Median nerve

Ulnar nerve

Sacral nerves

Sciatic nerve

Tibial nerve

PERIPH ERAL N ERVO US SYSTEM



Hepatoxicidad: Necrosis focal , esteatosis, elevación de enzimas hepáticas(Sotaniemi y col)

Aumento de acidos biliares séricos : toxicidad precoz ( estireno) (Franco y col)

Modelo experimental: dosis única intraperitoneal –OCT(ornitincarbamiltransferasa):

– Baja: >500mg/kg : Acetato de amilo, acetato de butilo, éter dietílico, alcohol metílico, metilcetona, metilisobultilcetona y xileno

– Moderada : 50 – 500 mg/kg : Cloroformo, hexano, tetracloroetileno, 1,1,2 triclcloretano y acetato de vinilo

– Elevada : < 50 mg/ kg : Bromotriclorometa no y tetracloruro de carbono



Nefrotoxicidad: Glomerulonefritis asociada hematuria, proteinuria, hipertensión , reducción de filtración glomerular

Cardiotoxicidad (Disulfuro de carbono)

Efectos reproductivos :Moderada asociación con incremento de riesgo de defectos congénitos, alteraciones menstruales y pre-eclampsia (Data muy limitada).


Gasolina

Derivado del petróleo mixtura de hidrocarburos alifáticos C5a C12 ( 60-70% alcanos, 5-10 % alkenos y 25-30% aromáticos)

BencenoN-HexanoAditivos : Plomo (0.05 gr/ gr gasoline), Metanol, etanol, MTBE, TBE.


Benceno

Vías de ingreso

Principal : inhalatoria (Fácil evaporación a temperatura ambiente) y también vía digestiva. Cutánea (pobre).

50% del benceno inhalado es eliminado vía respiratoria (163-326 mg/m3 por varias horas).

Metabolismo

El resto llega a torrente sanguíneo. Puede transitoriamente almacenarse en grasa (mujer) y médula ósea. Cruza placenta.

Es biotransformado en el hígado ( Sistema Mono Oxigenasa -Citocromo P450 II E1) y médula ósea.


Biotransformación 2

Excreción.

< 1% es eliminado sin modificación.10-50 % es eliminado por aire espirado ( Actv física y tejadiposo)Sus metabolitos son eliminados dentro de las 48 hrs en la orina ( fenol glucuronoconjugado o sulfoconjugado, ácido mucónico y CO2).


Efectos en animales de experimentación.

En conejos, ratas y ratones vía inhalatoria o digestiva

Aguda : narcosis, fibrilación ventricular, y muerte por parálisis respiratoria.

Inhalación crónica : alteraciones hematológicas

A 200-300 ppm 7 hrs/día- 5 días/semana induce cáncer ( cavidad bucal,de células de Zymbal, linfoma)

Produce retardo del crecimiento fetal e incremento de mortalidad fetal


Efectos en humanos según órganos

A grandes dosis Acción depresora sobre Sistema Nervioso Central

Toxicidad crónica Acción sobre médula ósea.


Intoxicación aguda

Por inhalación

Forma leve : excitación nerviosa, depresión, insomnio, trastorno de la palabra, cefaleas, vértigos, náusea, parestesias de manos - pies y fatiga.

A altas concentraciones : irrita vías respiratorias, congestión pulmonar, bronquitis exudativa.


Concentración Respuesta *

550 Sin efecto

900 Vértigo ligero e irritación de ojos, nariz y laringe

1000- 3000Vértigo, irritación severa de

mucosas, cefalea, naúseas y anestesia

* Exposición durante una hora (Poklis y Burkett)


Intoxicación aguda 2

Si exposición es intensa o prolongada : narcosis, convulsiones y muerte ( OIT-20,000 ppm).

Vía oral : Dosis letal = 15 ml (adultos)


Intoxicación crónicaTiempo de latencia variable : años ( meses).

Síntomas pueden aparecer años después de haber cesado la exposición.

Afección de médula ósea ( benzolismo) Aplasia

– Macrocitosis ( Aumento de tamaño de glóbulos rojos)– Reducción de vida de GR– Anomalías de forma y función de polimorfonucleares y

plaquetas– Anemia o policitemia– Leucopenia o leucocitosis– Reducción progresiva de leucocitos, GR y plaquetas.


Asociación a cáncer en poblaciones específicas.

Benceno : Leucemia (Delore & Borgomano,1928)

L. Mielodisplásica AgudaL. Mielomonocítica AgudaL. Promielocítica AgudaEritroleucemiaL. Mieloide CrónicaL. Linfoide CrónicaEnfermedad de HodgkinL. Linfoblástica Aguda


Exposición Riesgo

Wong 720 ppm / mes 3.9 veces más riesgo de cáncer tejido linfático

Rinsky et al 10 ppm x 40 años 60 veces RR de padecer leucemia

Xiao Jen et al 1 ppm, 8 hrs/ day, 5 days/week x 40 years

Incremento de 70% riesgo de leucemia

Rosenstock 8.4% leucemias en trabajadores USA

EPA 1 ppm toda la vida aumento de mortalidad por leucemia del 22%


Cómo medir en el organismo?

Intensidad de exposición

Concentración de fenol total en orinaRelación entre sulfatos inorgánicos y totales en orinaConcentración urinaria de S-fenil-N-acetilcisteínaBenceno en aire espiradoBenceno en orina: a bajas concentraciones (2001)Benceno en sangre : poco estudiada.


ToluenoMetilbenceno

Exposición ocupacional

1,625,598 workers (288,299 mujeres estan potencialmente expuestas a tolueno in USA (NIOSH (NOES Survey 1981-1983)

Población general

Vía inhalatoria en aire ambiental, ingestión de alimentos o agua contaminada, manipular gasolina, y usar productos que lo tienen como solvente (Fuentes inadvertidas) .

INTERNATIONAL PROGRAMME ON CHEMICAL SAFETY


ToluenoExposición aguda

Ingestión: Depresión SNC, dolor orofaríngeo y epigástrico, vómitos.

Contacto por splash en conjuntivas: irritación, quemadura, blefaroespasmo, conjuntivitis, edema y abrasiones corneales

Inhalación: Excitación SNC seguida depresión SNC (400-800 ppm), nerviosismo, mareos, fatiga, ataxia, convulsiones y anestesia generalizada (10000 ppm), bronquitis, broncoespasmo, edema pulmonar, neumonitis y asfixia.

Muerte súbita por arritmia cardiaca e hipoxia. Ingestión 60 mL (letal en adulto)

Bradicardia, hipotensión e hipoventilación son raros.


ToluenoIntoxicación crónica (abuso inhalatorio)

Fatiga muscular Sind gastrointestinal (dolor, nausea, vómitos)Acidosis renal tubular , insuficiencia hepatorenal : Hipokalemia, acidosis metabólica hipercloremica, hematuria, proteinuria, oliguria, paresia, rabdomiolisisSind neuropsiquiatrico : alucinaciones, reflejos hipereactivos, neuropatía periférica, cambios de personalidad, tremor, cefalea, labilidad emocional, pérdida de memoriaInsuficiencia respiratoria

Secuelas:Encefalopatía progresiva e irreversible con déficit cognitivo y ataxia cerebelarSíndrome orgánico afectivoAbuso crónico: disminución agudeza visual, y alteración de visión de colores, atrofia óptica y ototoxicidad. Miocardiopatía dilatadaExposición dérmica y prolongada o repetida : dermatitis


ToluenoLaboratorio

Tolueno en aire espirado y séricoAcido hipúrico en orina Hemograma basalPruebas funcionales renales y hepaticasExamen de orina(pH)ElectrolitosCPKAGA

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TratamientoExposición Oral

No está indicada emesisAspiración de contenido gástrico : Condicional : Cantidad ingerida o mezcla con alta cantidad de benceno vs riesgo de aspiraciónCarbon activado : riesgo de emesis. TET si compromiso sensorio. Monitoreo de fluidos y electrolitos . Corregir hipokalemiaMonitoreo de distress respiratorio Monitoreo EKG y signos vitales regularmente

InhalaciónRetirar al paciente de fuente de exposiciónMonitoreo de distress respiratorio : si hay tos o dificultad respiratoria, evaluar. Administrar oxigeno y ventilación asistida si es necesario. B2 agonistas y corticosteroides IV. Monitoreo de fluidos y electrolitos . Corregir hipokalemiaMonitoreo EKG y signos vitales regularmente

Contaminación conjuntivalIrrigar con agua (15 min).Evaluación oftalmológica si persisten síntomas ( fotofobia)

Exposición piel Retirar ropa contaminada y lavar con agua y jabón


PercloroetilenoTetracloroetileno

Principalmente es usado como solvente en lavanderías al seco y en limpieza de metales, proceso y acabado en industria textil, como fluido para refrigeración, fumigación, y manufactura de fluorocarbonos

Liquido incoloro, olor etéreo, no inflamableAbsorción: Inhalación, Poco vía oral y cutáneaExcreción 80% aire espirado Metabolito: Acido tricloroacetico (sangre y orina- 6 días)

No se observan efectos agudos : <140 mg/m3 (Hake & Steward, 1977).

Depresión SNC e irritación bronquial : 700 mg/m3Reversibles al cesar exposición


KeroseneKerosene, varsol, bencina,nafta,parafina liquidaIrritante de piel y vías respiratoriasIngerido: alto riesgo de aspiración (0.2 cc neumonitis química)

Diagnóstico:Olor típico (aire expirado)Sensación de ardor o quemadura cutánea ( 1 hora post contacto), eritema, prurito y ardor ocularIngestión: tos , disnea, náusea, apnea, cianosis y sofocación, vómitoRespiratorio: Neumonitis química ( Edema pulmonar y hemorragia, insuficiencia respiratoria , hipoxia y encefalopatía secundaria).


KeroseneExámenes de laboratorio: AGA, electrolitos, BUN, Transaminasas, tiempo de coagulación, examen de orina.Radiografía de tórax (Areas de atelectasia e infiltraciones basales)ECG (Posibles arritmias)


KeroseneTratamiento

Contaminación de piel y ojos: retirar ropa contaminada, lave piel con agua y jabón. Si es necesario instilar soluciones estériles en conjuntivas, si es severa corticoides 48 horas

Ingestión:– Intubar si hay compromiso de conciencia, no lavado gástrico– En adultos sin compromiso de conciencia: vaselina 30 mL VO – Neumonitis química: corticoides en dosis altas máx. 48 hrs. – Niños: hidrocortisona 100 mg/kg máx. 1 gr inicial, luego 50 mg/kg/dia cada 6 -8 hrs según

evolución– Adultos: iniciar 1 gr IV, 50 mg cada 4-6 u 8 hrs IV según evolución

– Si se presentan infecciones respiratorias: antibioticoterapia

ContraindicacionesCatecolaminas ( posible arritmia cardiaca)Uso de aceites comestibles


METODOS Y TECNICAS EN LA EVALUACION DE NEUROTOXICIDAD POR EXPOSICION A SOLVENTES ORGANICOS

1. Examen clínico: Exposición ocupacional, Antecedente de enfermedades neurológicas, psiquiátricas, hepáticas, renales o dermicas

2. Neurología Cuantitativa: Clinical Quantitative NeurologicalExamination (CQNE) (Tourtellette 1965), Pruebas sensoriales (Dick1978; 1984), Pruebas de sensibilidad cutánea ( Gerr y Letz 1988), Sistemas de evaluación motora-conductual (Sanes,1985), testspsicofísicos de funciones sensoriales periféricas (Maurissen, 1985), Functional Observational Batterie (FOB ) (Tilson 1992).

3. Electrofisiológicos: EEG convencional y cuantitativo, potenciales evocados multimodales y endógenos, estudios de conducción nerviosa y EMG

4. Imágenes: TAC y RMN


METODOS Y TECNICAS EN LA EVALUACION DE NEUROTOXICIDAD POR EXPOSICION A SOLVENTES ORGANICOS

SN Central: • EEG cuantitativo en reposo para la obtención de mapas

topográficos y comparación con normas• PEC (P300 y CNV) con análisis de mapas topográficos y

comparación con normas.

SN Periferico : • PEM: Potenciales evocados auditivos, visuales • VCM: Velocidad sensitiva y motora de extremidades.

Brain

CerebellumCranial nerves

Cervical nerves

Spinal cord

Thoracic nerves

Lumbar nerves

Radial nerve

Median nerve

Ulnar nerve

Sacral nerves

Sciatic nerve

Tibial nerve

PERIPH ERAL N ERVOUS SYSTEM


n Hexano :Intoxicación crónica

Altamente volátil. Olor similar a gasolina

Ingreso: vía inhalatoria

Efecto neurológico relacionado a N-Hexano : Polineuropatía sensitivo motriz ( afectación de nervios de extremidades) en trabajadores expuestos a 1250 ppmgasolina en aire-N-Hexano < 250 ppm ( Takeuchi et al).

A veces puede ser dramática si exposición es muy intensa: cuadriplejia, parálisis de músculos respiratorios, afección del nervio óptico

Degeneración axonal (desmielinización ) en nervios periféricos y en cuerposmamilares , nucleo geniculado lateral, y colliculus superior (experimental 100- 2000 ppm)


n-Hexano

Indicador de Exposición Biológica (BEI)

2,5-hexanedione en orina (inespecífica)

n-hexane en aire exhalado (interpretación ambigua)

ACGIH. TLVs & BEIs: Threshold limit Values for Chemical Substances and Physical Agentsand Biological Exposure Indices for 2002. Cincinnati, OH. 2002.90


Y como quedo el “loquito”?

Gracias por su gentil atención

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