INTERVENCIONES PSICOTERAPÉUTICAS EN EL TRATAMIENTO DEL ALCOHOLISMO

José Juan Avila Escribano

Correspondencia JOSÉ JUAN AVILA ESCRIBANO C/ Toro, 84-90, 3º D 37002- SALAMANCA Teléfono: 923-216067 Correo electrónico: javilae@intersep.org.

RESUMEN Las técnicas psicoterapéuticas son esenciales actualmente en el tratamiento del alcoholismo. En el presente trabajo se realiza una revisión de aquellas estrategias que, en diferentes estudios controlados, se ha comprobado su eficacia. En todas ellas se describen los fundamentos teóricos en los que están basadas, cómo se desarrollan temporalmente y los resultados obtenidos. Estas estrategias psicoterapéuticas son: terapias motivacionales, terapias conductistas, terapia de refuerzo comunitario, terapia de familia, terapias de grupo y terapia para reducir el consumo de alcohol. Palabras clave: alcoholismo, psicoterapia, motivación, terapia de grupo SUMMARY Nowadays, psychotherapeutic techniques are really important in the alcoholism treatment. In this study, those strategies which efficacy has been proved in several controlled studies are reviewed. Besides, it is summarized their theoretical basics, how they develop in the time and what achieved results are. These psychotherapeutic strategies are: motivational therapies, behavioral therapies, community reinforcement approach, family therapy, group therapies and techniques to reduce drinking. Keywords: Alcoholism; psychotherapy; motivation; psychotherapy, group.

INTRODUCCIÓN Cuenta William Wilson (1), cofundador de Alcohólicos Anónimos, que C. G. Jung aconsejó a un paciente alcohólico al que estuvo tratando durante un año sin mucho éxito, que intentara la conversión religiosa como último recurso; él mismo reconoce que algo de naturaleza similar debió ocurrirle cuando tomó la decisión de abandonar el consumo de alcohol y mantenerse abstinente; posteriormente, este fenómeno pasó a constituir un elemento esencial de la teoría de los grupos de Alcohólicos Anónimos, junto con el efecto beneficioso de la ayuda a los demás. Esta anécdota viene a cuento porque en ella se dan 2 hechos: 1) la escasa eficacia de las técnicas psicoanalíticas en el tratamiento del alcoholismo; 2) el nacimiento de una nueva técnica psicoterapéutica para el tratamiento de esta enfermedad. En la actualidad las técnicas psicológicas constituyen la base fundamental del tratamiento del alcoholismo, y entre ellas las técnicas grupales han sido las que mayor reconocimiento y éxito han tenido, aunque poseemos mayores conocimientos biológicos acerca de la dependencia del alcohol que han permitido la utilización de mayor número de psicofármacos para su tratamiento. En 1975 Emrick (2) realizó una exhaustiva revisión de las publicaciones que versaban sobre la eficacia de los diferentes tratamientos en el alcoholismo y sacó las siguientes conclusiones: 1) el alcoholismo tenía, en general, buen pronóstico; 2) el porcentaje de pacientes sometidos a tratamiento que alcanzó la abstinencia era significativamente mayor que el de aquellos que no lo recibieron, pero no encontró diferencias significativas entre diversas técnicas terapéuticas, ni los resultados fueron diferentes en función de la intensidad del tratamiento aplicado. Más recientemente Miller y cols. (3) realizaron una revisión similar y pudieron establecer un perfil de eficacia de las diferentes modalidades terapéuticas que se estaban usando en el tratamiento del alcoholismo; en ese perfil se señala qué estrategias son más eficaces que otras y cuales son totalmente ineficaces (Tablas 1 y 2). Desde el estudio de Miller (3) podemos afirmar que en este campo ha habido un avance considerable, que se puede concretar en los siguientes puntos: 1. Es muy importante la motivación del paciente y terapeuta para conseguir la abstinencia. En el caso del paciente no hay que desdeñar las medidas de coerción (familiares, sociales, legales, laborales) que se pueden ejercer sobre éste para iniciar el tratamiento; algunos autores buscan y manejan adecuadamente este tipo de situaciones. En el caso del terapeuta su escasa motivación le impide ver la enfermedad, o desconfía de la capacidad del paciente, o le reprocha las oscilaciones propias de esta enfermedad o siente desmoralización ante este tipo de patología (4). 2. La duración del tratamiento y/o seguimiento está en relación directa con el resultado terapéutico.

3. Hay unos elementos comunes en todo tipo de intervención psicoterapéutica. Estos tienen como finalidad establecer y mantener una buena relación terapéutica. Luborsky (5) hace las siguientes recomendaciones para mejorar esta relación:

a. Apoyar los deseos del paciente para alcanzar sus objetivos, mediante la revisión periódica de los mismos para comprobar lo conseguido.

b. Ofrecer comprensión y aceptación del paciente. c. Manifestar aprecio por el paciente. d. Sostener con actitud realista que los objetivos son fácilmente

alcanzables. e. Reconocer los progresos. f. Estimular a los pacientes para que expresen libremente sus sentimientos.

4. Hay que prestar más atención a los diferentes trastornos psicopatológicos asociados. 5. Diferentes tipos de pacientes responden mejor a diferentes clases de técnicas. 6. Es necesario, por lo tanto, asignar adecuadamente a los pacientes a las diferentes técnicas con lo que se incrementará su efectividad y eficiencia. Sin embargo nos vamos a encontrar con una serie de dificultades como : 1) abandono prematuro del tratamiento (los datos que poseemos sobre esta cuestión son muy contradictorios; algunos estudios (6) señalan que el 58% de pacientes alcohólicos se adhieren al tratamiento); por otra parte no se han encontrado variables que vayan asociadas al abandono terapéutico. 2) La población alcohólica es muy heterogénea en función de cuatro tipos de variables: variables sociodemográficas, variables de la dependencia del alcohol, de personalidad y psicopatológicas. 3) Hay una ausencia de criterios para asignar adecuadamente los pacientes a las diferentes clases de intervención psicoterapéutica; sin embargo se puede establecer una correspondencia entre las características de los pacientes y las diferentes técnicas. Beutler (7) describe que los pacientes impulsivos con personalidad antisocial se beneficiarán más de las técnicas cognitivas y conductuales (entrenamiento en habilidades); para los pacientes con mayor capacidad de internalización las psicoterapias de “insight” son las más apropiadas; para los pacientes más resistentes a entrar en tratamiento es preferible utilizar técnicas menos directivas e intervenciones paradójicas; finalmente aquellos con mayor severidad del alcoholismo se beneficiarán más de tratamientos más intensos, como internamiento. 4) Tampoco se dispone de experiencia contrastada acerca de cuál es el dispositivo más adecuado para organizar y desarrollar las diferentes estrategias en cada paciente. En el tratamiento del alcoholismo es clásico describir varias fases; la primera es la fase de contacto inicial en la que es fundamental conseguir una buena relación que puede marcar, favorable o desfavorablemente, el desarrollo

ulterior del tratamiento del alcoholismo; en la segunda se realiza el tratamiento del síndrome de abstinencia, y es más conocida aunque mal llamada fase de desintoxicación; y la tercera es la fase de consolidación y mantenimiento de la abstinencia o de deshabituación; es precisamente en esta fase cuando las técnicas psicoterapéuticas se utilizan de manera preponderante. En la presente revisión se describirán aquéllas cuya eficacia se ha comprobado en diferentes estudios comparativos que se han realizado. En cada una de ellas se evaluarán cuatro apartados: los fundamentos teóricos en los que están basadas, los objetivos de tratamiento, el desarrollo y los resultados terapéuticos. TERAPIAS COGNITIVAS Están destinadas a modificar las creencias y pensamientos erróneos que los pacientes alcohólicos poseen acerca del consumo de alcohol y/o alcoholismo. Dentro de éstas hay que distinguir varias técnicas. Terapias Motivacionales La Terapia motivacional de Miller y Rollnick (8) es una intervención sistematizada, destinada a provocar un cambio en los pacientes con problemas de alcohol; está basada en los principios de la psicología motivacional (las personas cambian sólo si tienen suficiente motivación; hay dos tipos de motivación, interna y externa; en esta última se incluyen la pérdida de trabajo, separación y retirada del permiso de conducir) y en el modelo transteórico del cambio de Prochaska y Di Clemente (9) según el cual la persona pasa por diferentes fases hasta alcanzar el cambio. Las terapias motivacionales tienen una serie de elementos comunes: DAR FEEDBACK: mostrar los resultados y ponerlos en relación con el consumo de alcohol, o bien reafirmar la favorable evolución. RESPONSABILIDAD: mostrar que es el paciente quien tiene que tomar la decisión de cambiar y debe elegir las posibilidades de intervención. Esto evita los abandonos. ADVERTENCIA: señalar los problemas y razones para el cambio y dar recomendaciones de cómo hacerlo; señalar los peligros y riesgos de la abstinencia y advertir al paciente de las consecuencias pero con optimismo; magnificar las excelencias del cambio. MENU DE POSIBILIDADES : ofrecer varias alternativas para conseguir la abstinencia. EMPATÍA: dar apoyo, atención, simpatía; todo lo contrario de confrontación, suspicacia, actitud directiva; AUTOEFICACIA: mostrar optimismo sobre las posibilidades del cambio. Entre las terapias motivacionales hay que destacar dos: 1. Terapia para incrementar la motivación (10, 11).

1.1.- Fundamentos teóricos: Son los descritos en párrafos anteriores 1.2.- Objetivos de tratamiento: Estos consisten en estimular al paciente para

modificar el consumo de alcohol, y promover un cambio en él. Los autores mencionados (8,10,11) han descrito 5 principios básicos que subyacen en este

tipo de intervención: Expresar empatía que se traduce en respeto y comprensión, escuchar más que hablar y persuasión sutil. Desarrollar discrepancia: con el fin de adquirir conciencia de su enfermedad, explorar los pros y contras de su conducta; Miller (12) utiliza la paradoja; El objetivo es romper la ambivalencia. Evitar discusiones: hay que evitar la confrontación con el paciente; aunque la negación es uno de los mecanismos más característicos del alcoholismo, con frecuencia es más consecuencia del terapeuta que del propio enfermo; hay que evitar diagnósticos o etiquetas, tales como alcoholismo. Seguir la resistencia: tanto la ambivalencia como la negación hay que asumirlos como normales; sin embargo se pueden atacar mediante algunas estrategias como las paradojas, reformulando las consecuencias y permitiendo que el paciente tenga toda la libertad para cambiar. Promover confianza: las personas sólo cambian si creen que pueden tener éxito en el cambio; pensar esto no es pecar de optimismo y puede ser útil explorar como éstas tuvieron éxito en el pasado en otras áreas.

1.3.- Desarrollo: Es un modelo de intervención breve pues se desarrolla en 4 sesiones. Después de la sesión de valoración inicial, en la primera sesión se le exponen los resultados hallados en la evaluación y que son consecuencia directa del consumo de alcohol, por lo que es necesario reducir o eliminar el consumo del mismo. Una semana más tarde, en la segunda sesión, se evalúan los resultados conseguidos y se estimula la motivación del paciente; en las dos sesiones siguientes, distanciadas entre sí seis semanas, se continúa con la evaluación de los resultados y se estimula al paciente a continuar en la misma dirección.

1.4.- Resultados: Se han realizado múltiples estudios con diferentes grupos de población y en todos ellos se ha comprobado que esta técnica es eficaz. Los pacientes reducían significativamente el consumo de alcohol y este efecto se mantenía durante varios meses. (12).

2. Intervenciones breves (13, 14) Un problema muy frecuente entre las personas que presentan problemas derivados del consumo excesivo de alcohol o que constituyen población de riego es el bajo porcentaje de estos que acude a un servicio solicitando ayuda. Una solución a estas dificultades es la intervención en atención primaria; así se han desarrollado en los últimos años diversos modelos de intervención breve.

2.1.- Fundamentos teóricos: Son los mismos que en la técnica anterior. 2.2.- Objetivos terapéuticos: Las intervenciones breves son útiles para

derivar los pacientes a un centro de tratamiento específico, para reducir el consumo de alcohol en sujetos de riesgo, en personas jóvenes que no se han planteado la abstinencia como objetivo y cuando la accesibilidad a un tratamiento específico es difícil o cuando éste no existe.

2.3.- Desarrollo: Este tipo de estrategias se realiza entre 1 y 4 sesiones y requieren 30-60 minutos. La intervención breve se inicia con una evaluación global del paciente y del consumo de alcohol mediante una entrevista estructurada, cuestionarios, y pruebas biológicas; después se presentan los hallazgos de la evaluación de una manera neutra, objetiva, clarificando los

hallazgos y solicitando opinión o parecer al paciente. Posteriormente se da consejo respecto al consumo de alcohol o se pacta con él el nivel de consumo. En las intervenciones breves se suele dar material de apoyo acerca de la enfermedad y sus consecuencias.

2.4.- Resultados: Estudios realizados sobre la eficacia de este tipo de intervenciones, tanto en diferentes dispositivos específicos de tratamiento, como en atención primaria han puesto de manifiesto que entre el 10-30% de pacientes reduce el consumo de alcohol; además acuden con menos frecuencia a otros dispositivos sanitarios por problemas somáticos relacionados con el consumo de alcohol; esta reducción del consumo se produce de manera similar en los varones que en las mujeres y en los diferentes grupos de población según su edad. Finalmente, hay un porcentaje mayor de pacientes que recibieron intervención breve que aceptan acudir a servicios específicos de tratamiento del alcoholismo. Sin embargo, también parece claro que a pesar de su eficacia las intervenciones breves no son suficientes para abordar este tipo de pacientes, pues la tasa de retenciones es muy baja (13). TERAPIA COGNITIVO-CONDUCTUAL DE ENTRENAMIENTO EN HABILIDADES También se la denomina y considera como terapia de amplio espectro. Está destinada a mejorar las habilidades cognitivas y de conducta para cambiar el consumo de alcohol y mantener la abstinencia. De forma simple este tipo de terapia ayuda a los pacientes a RECONOCER las situaciones de consumo, EVITARLAS y ENFRENTARSE a ellas. Es una estrategia terapéutica estructurada, orientada hacia objetivos concretos y centrada en los problemas inmediatos (aquí y ahora); sin embargo es flexible y adaptable a las necesidades individuales de cada paciente y es compatible con cualquier otro tipo de intervención terapéutica (15). 1. Fundamentos teóricos: entiende el alcoholismo como el resultado de un proceso de aprendizaje mal adaptado y el objetivo es corregir dicha conducta y reemplazarla por otras más adaptadas. En este contexto el consumo se realiza siguiendo el esquema descrito en la Figura 1 (16). En los últimos 15 años han aparecido diversas técnicas que varían en duración, contenido, espacio, etc., pero todas utilizan los mismos principios o componentes: 1) análisis funcional: se trata de identificar los pensamientos, sentimientos, circunstancias y estímulos externos relacionados con el consumo de alcohol que facilitan el mantenimiento de la enfermedad o inducen a recaídas en el futuro. 2. entrenamiento en habilidades: se enseña, mediante entrenamiento, hábitos más sanos y estrategias de enfrentamiento a los problemas cotidianos de la vida que este tipo de personas puede haber olvidado o nunca aprendido. Al principio el aprendizaje está destinado a controlar el consumo de alcohol; posteriormente el entrenamiento se centra en conseguir habilidades interpersonales e intrapersonales.

3. Objetivos del tratamiento: aprender habilidades para mantener la abstinencia; identificar las situaciones de alto riesgo o factores precipitantes, tanto internos como externos, fomentar el manejo de afectos dolorosos, mejorar el funcionamiento interpersonal, cambiar los refuerzos contingentes. 4. Desarrollo: es una terapia breve, pues consta de 12 sesiones de 60 min. de duración cada una, en las que el terapeuta participa muy activamente. El desarrollo de cada sesión está estructurado claramente; así al inicio de la sesión se realiza una revisión de las tareas realizadas en casa y una valoración del estado actual; después se pasa a la explicación y desarrollo de un tema; hay temas cuyo desarrollo es obligatorio y otros son de libre elección del paciente. En el último tercio de sesión se realiza el aprendizaje de habilidades mediante la escenificación de determinadas situaciones. 5. Resultados: diferentes estudios han señalado que las personas sometidas a este tratamiento presentan una evolución mejor; si se compara esta técnica con otras su efectividad es similar o mayor a éllas; además esta efectividad se incrementa cuando se añade a otros tratamientos. Finalmente es muy útil en determinados grupos de pacientes como personas con trastorno antisocial de la personalidad o con trastornos psicopatológicos asociados y en pacientes con pocos síntomas de dependencia; también en situaciones de riesgo de recaída. PREVENCIÓN DE RECAIDAS Marlatt y Gordon (17) definen la Prevención de Recaídas como una terapia cognitivo-conductual que combina entrenamiento en habilidades conductuales junto con técnicas cognitivas para ayudar al sujeto a mantener un cambio conductual deseado. 1. Fundamentos teóricos: se parte del principio que la recaída es un proceso transitorio, no un fracaso terapéutico, en la evolución de la enfermedad y empieza bastante antes de reiniciar el consumo de alcohol. Un aspecto central de este modelo son los factores de riesgo que pueden precipitar una recaída y las respuestas que el sujeto da a estas situaciones. Las personas con respuestas ineficaces a estas situaciones experimentarán falta de confianza que junto con las expectativas positivas por el consumo de alcohol pueden provocar un consumo del mismo, generando sentimientos de culpa que con el efecto positivo del alcohol le inducirá a seguir bebiendo. Estos factores son de 2 clases: determinantes inmediatos y antecedentes ocultos (Figuras 2 y 3) (18). Entre los determinantes inmediatos están las situaciones de alto riesgo como estados emocionales negativos, que pueden ser causados por percepciones intrapersonales ante ciertas situaciones o como respuestas al ambiente; situaciones de conflicto interpersonal; situaciones de presión social y estados afectivos positivos (celebraciones). Después sucede el desliz (consumo ocasional de alcohol) que puede no conducir a una recaída pero es un riesgo muy grande. Frecuentemente después del desliz suelen aparecer sentimientos de culpa que junto a las expectativas positivas del alcohol inducen al consumo

que finaliza en la recaída. Marlatt y Gordon (17) han descrito una reacción que ellos llaman el efecto de la violación de la abstinencia; esta reacción se centra en la respuesta emocional que el sujeto tiene ante el desliz. Las personas que atribuyen el desliz a un fracaso personal experimentan ansiedad, depresión, sentimientos de culpa que les puede inducir al consumo de alcohol; las personas que atribuyen el desliz a una incapacidad de controlarse recaerán con más frecuencia que los que piensan que ha sido por ser ineficaces en el manejo de las situaciones; éstos piensan que de los errores se puede aprender. También se han descrito una serie de antecedentes ocultos como el estilo de vida que lleva el paciente o el nivel de estrés al que está sometido que pueden conducir a que el sujeto se ponga en situación de riesgo; otros antecedentes ocultos son determinados factores cognitivos como racionalización, negación y deseo de gratificación inmediata, que pueden provocar mayor vulnerabilidad ante el alcohol. 2. Objetivos: prevenir y anticipar las recaídas; manejar adecuadamente una recaída de manera que las consecuencias adversas sean mínimas y sacar provecho de la experiencia y buscar un estilo de vida equilibrado así como reducir los peligros que afectan a la salud. 3. Desarrollo: Es una técnica breve, muy estructurada, con un desarrollo de cada sesión perfectamente establecido y muy similar a la técnica anterior. Se asignan tareas para realizar en casa y se realiza la escenificación de diferentes situaciones de riesgo. Hay dos fases: primero analizar las situaciones de riesgo actuales y/o futuras y aprendizaje de habilidades para enfrentarse mejor a las situaciones de riesgo. Las estrategias que se utilizan son variadas pero todas persiguen aprender habilidades de enfrentamiento, conseguir una reestructuración cognitiva y buscan un equilibrio en el estilo de vida del paciente. 4. Resultados: los estudios realizados hasta la fecha han comprobado su eficacia tanto en la reducción del número de recaídas como en su intensidad; pero la tasa de pacientes abstinentes es similar a otro tipo de terapias, aunque el número de días de consumo de alcohol está reducido; la evolución mejora si se añade a éste psicofármacos u otras modalidades terapéuticas (18). TERAPIAS CONDUCTISTAS O CONDUCTUALES Tratamiento de Exposición a Estímulos (19, 20). 1. Fundamentos teóricos: Se basa en la teoría del condicionamiento clásico según la cual diversos estímulos del entorno del paciente alcohólico como olores, lugares, personas y situaciones, asociados todos al consumo de alcohol pueden despertar deseos en el futuro, aunque la naturaleza exacta de esta respuesta no se conoce pues puede ser que esté condicionado el efecto placentero o los síntomas de abstinencia. Por otra parte, la teoría del aprendizaje social sugiere que estímulos relacionados con el alcohol pueden anular las estrategias de enfrentamiento y sus propias creencias, de modo que

el sujeto no las utilice y recaiga. Así pues, la presentación repetida de un estímulo asociado al consumo de alcohol ante un paciente, evitando la respuesta, puede que extinga las respuestas condicionadas; por otra parte, el aprendizaje de estrategias de enfrentamiento ante situaciones en las que el alcohol está presente genera confianza y sentimientos de control en la persona. 2. Objetivos: enseñar a identificar las situaciones de alto riesgo; exponer al paciente a esos estímulos hasta que desaparezca el deseo por el alcohol; aprender estrategias cognitivas y de conducta para resolver adecuadamente las situaciones de alto riesgo. 3. Desarrollo: la técnica se realiza entre 6-10 sesiones y existen varias fórmulas. Se puede utilizar esta técnica para controlar el consumo de alcohol o en contextos de abstinencia. Antes de iniciar el tratamiento se realizan 2 valoraciones: 1) valoración de las respuestas al estímulo; 2) valoración de las situaciones que despiertan deseo. Después se presenta una bebida alcohólica y se pide que la huela (1-5 min.) y ver tipo de respuestas; más tarde imaginar situaciones de alto riesgo y aprender estrategias como diferir el consumo; pensar en las consecuencias negativas, en los efectos positivos del no consumo y en actividades placenteras, y finalmente utilizar consumos alternativos (20). 4. Resultados: hay pocos estudios controlados y alguno de éllos se ha realizado en pacientes sin dependencia del alcohol y cuyo objetivo era el consumo moderado. En estudios llevados a cabo en pacientes abstinentes la evolución fue satisfactoria. Monti y cols. han señalado que los factores que están relacionados con una mejor evolución son: menor respuesta a los estímulos alcohólicos, mayor confianza del sujeto y utilización de estrategias para reducir el impulso del consumo (19). Tratamiento Aversivo (21). Hay diferentes métodos: 1) aversión mediante la provocación de nauseas con Litio, emetina, apomorfina; 2) aversión provocada por shock eléctrico; 3) aversión por parálisis respiratoria; y 4) sensibilización encubierta que consiste en provocar nauseas mediante imágenes u olores desagradables ante la presencia de alcohol. Debido a que este procedimiento es incruento, no es costoso y más fácilmente utilizable en régimen ambulatorio, me referiré a él 1. Fundamentos teóricos: está basado en el condicionamiento clásico. 2. Objetivos: mantenimiento de la abstinencia. 3. Desarrollo: es una terapia breve que se puede desarrollar entre 2-6 sesiones; se trata de provocar nauseas mediante A. valérico, mientras el paciente imagina escenas de consumo de alcohol. Antes de la sesión conviene comprobar que el paciente no ha consumido alcohol. 4. Resultados: son contradictorios probablemente porque la aplicación de esta técnica no se realice correctamente. Contratos De Contingencias (22). Es una estrategia destinada a estimular el cambio de conducta mediante la concesión de recompensas si el paciente cumple los objetivos del tratamiento o

por el contrario se emplean medidas punitivas si el paciente desarrolla una conducta no deseada. 1.- Fundamentos teóricos : Esta técnica se basa en el condicionamiento operante, según el cual, el consumo de alcohol es una conducta que se mantiene por los efectos bioquímicos reforzantes del alcohol y por las influencias ambientales reforzantes. Por otra parte, estudios animales han demostrado que la mayor disponibilidad de otras fuentes gratificantes, diferentes al alcohol, disminuyen el consumo y que pérdidas directas o indirectas, relacionadas con el consumo de alcohol, disminuyen el consumo del mismo. Así pues, modificando las circunstancias ambientales que supongan un refuerzo positivo o negativo podemos modificar la conducta alcohólica y facilitar el cambio de la misma. 2.- Objetivos del tratamiento: en primer lugar, el objetivo es el cambio de la conducta alcohólica y conseguir la abstinencia; en segundo lugar, cumplir con el tratamiento y atender a las consultas establecidas. 3.- Desarrollo: normalmente el desarrollo de esta técnica se realiza mediante la formulación de un contrato en el que se especifica el cambio de conducta deseado, la duración del tratamiento, el tipo de monitorización y control que se va a realizar (determinaciones de alcohol en el aparato respiratorio o sangre, etc,) y tipo de premios y/o castigos que se establecerán. 4.- Resultados: Esta técnica se utiliza para complementar otro tipo de intervenciones. Los resultados de diferentes estudios han demostrado su eficacia tanto en la reducción del consumo de alcohol (en jóvenes y en pacientes con trastorno dual, principalmente esquizofrénicos o con CI. Bordeline). Esta técnica tiene un inconveniente y es que no siempre es posible disponer de un analizador para realizar determinaciones de alcoholemia. Terapia de Refuerzo Comunitario (Cra) (23, 24). Consiste en dar incentivos a los pacientes alcohólicos para que dejen el alcohol y conseguir su recuperación, mediante el aprovechamiento de los recursos sociales, familiares, de empleo y diversión; como hace mucho hincapié en los aspectos sociales, es muy útil en pacientes con el mayor grado de exclusión social, minorías étnicas, etc. (24). Es un programa terapéutico de amplio espectro y además es compatible con cualquier otro tipo de intervención. 1. Fundamentos teóricos: la CRA reconoce que los apoyos socio-comunitarios son importantes para conseguir la abstinencia; así pues está basada en los principios de la teoría del cambio y de la psicología conductista por lo que utiliza las técnicas que de éllas se han derivado y que en parte hemos descrito. 2. Objetivos: los 2 objetivos principales son eliminar los efectos reforzantes del alcohol e incrementar los efectos reforzantes de la sobriedad; es decir, aspira a modificar las conductas desadaptativas propiciadas por el alcoholismo, conseguir la abstinencia, mantener la integración social, fomentar el desarrollo de actividades placenteras, todo ello mediante técnicas de aprendizaje. Algunos programas incorporan técnicas de ayuda y manejo para mujeres de pacientes sin motivación para cambiar su conducta con el alcohol. 3. Desarrollo. Las diferentes estrategias que suelen utilizarse son (23):

• Análisis funcional: Consiste en valorar los antecedentes del consumo de alcohol (antecedentes externos: con quien, donde, cuando, y antecedentes internos: pensamientos y sentimientos previos al consumo), desarrollo del consumo y consecuencias del mismo. El segundo paso es realizar un análisis funcional de las actividades recreativas realizadas sin alcohol. • Pactar un periodo de abstinencia: permite fomentar una buena relación, establecer objetivos conjuntamente, experimentar la sobriedad, aprender a controlarse y ganar confianza y aprender nuevos hábitos. • Utilizar Disulfiran: VENTAJAS: ganar confianza, disminuir las disputas en la familia, reducir los deslices, reducción de decisiones complicadas, incremento de terapia. • Establecer un plan terapéutico a largo plazo. • Incrementar los refuerzos positivos: buscar actividades de ocio, organizar actividades de ocio, búsqueda de empleo. • Entrenamiento en habilidades básicas: habilidades de comunicación, solución de problemas, habilidades para rechazar el alcohol. • Implicación de la familia. 4. Resultados: se han realizado algunos estudios comparativos de este método con los tratamientos tradicionales en los que se comprobó que el CRA era superior, no solo en la variables relacionadas con el consumo de alcohol (más días de abstinencia y/o abstinencia más prolongada) sino que los pacientes alcanzaban mayor estabilidad social y laboral; además se ha mostrado eficaz trabajando con los familiares, mediante la eliminación de refuerzos positivos del alcohol; es eficaz tanto en regímenes ambulatorios como en pacientes ingresados (24). TERAPIA DE PAREJA/FAMILIA Es común comprobar que la dependencia del alcohol provoca conflictos de pareja y situaciones familiares complicadas como discusiones, aparición de celos, separación, divorcio, violencia y agresividad. Por otra parte la familia juega un papel importante en el inicio y mantenimiento de esta enfermedad; las relaciones deterioradas de pareja pueden mantener el consumo de alcohol pues éste puede tener funciones adaptativas, como facilitar la expresión de sentimientos o el contacto interpersonal; en la abstinencia, los conflictos pueden persistir y pueden precipitar una recaída. 1. Fundamentos teóricos: En el momento actual el modelo teórico de abordaje de la familia que predomina es el modelo sistémico que pone el énfasis en las interacciones familiares habiéndose acuñado el concepto de “Familia Alcohólica (25). Según Steinglass y Cols. (25) la conducta alcohólica puede tener dos funciones: 1) es la señal de alarma de un mal funcionamiento familiar; 2) puede tener una función organizadora del sistema familiar y favorecer el mantenimiento del mismo como unidad. En cualquier caso, ambos factores pueden suponer una dificultad añadida para la extinción de la conducta alcohólica. A corto plazo, el consumo de alcohol puede tener una función

adaptadora en la familia que refuerza el mantenimiento de esa conducta. Posteriormente, el consumo de alcohol, probablemente con matices de dependencia alcohólica, se integra en el sistema familiar afectando a los rituales, solución de problemas y otras conductas específicas de la familia; en este momento la familia busca y pone en marcha mecanismos de afrontamiento que comprometen su propio crecimiento y desarrollo. De manera unánime múltiples estudios señalan que es positiva la participación de la familia en el tratamiento del alcoholismo: hay un mejor cumplimiento terapéutico, la evolución es más favorable y, en el seguimiento, las familias “abstinentes” funcionan mejor que las familias de los pacientes alcohólicos que han recaído (26). 2. Objetivos: el primer objetivo es eliminar o reducir el consumo de alcohol y apoyar los esfuerzos que el paciente hace para cambiar, para lo cual es necesario cambiar los patrones de interacción relacionados con el alcohol (pasados o futuros). El segundo objetivo es mejorar y modificar el sistema familiar como recuperar relaciones sociales y resolver conflictos. Tercer objetivo mantener la abstinencia. 3. Desarrollo: Después de unas sesiones de valoración, tanto de la dependencia como de las relaciones matrimoniales (nivel de satisfacción, de comunicación, sexualidad, cambios deseados) y en las que pueden surgir algunos inconvenientes como acudir a la sesión bajo los efectos del alcohol, riesgo de violencia o situación de crisis familiar, comienza la terapia que se desarrolla a lo largo de 10-20 sesiones, perfectamente estructuradas. Las primeras sesiones se centran en la reducción y abstinencia del alcohol mediante el establecimiento de un compromiso en el que se especifican las tareas que cada miembro de la pareja/familia debe realizar, la posibilidad de tomar aversivos del alcohol bajo la supervisión de la familia. Una vez conseguida la abstinencia las sesiones se centran en las relaciones matrimoniales, marcadas por el resentimiento y miedo al futuro en la esposa y culpa y deseo de reconocimiento en el paciente, que pueden ocasionar tensión; para ello es necesario incrementar los intercambios positivos (realizar actividades pensando en la otra persona, planificar actividades recreativas conjuntamente, introducir objetos y acontecimientos de significado especial para la pareja) y resolver los conflictos y problemas mediante el entrenamiento en habilidades de comunicación, resolución de problemas y cambios de conducta (27). 4. Resultados: aunque diversos estudios comparativos han señalado mejores resultados con terapia familiar, sin embargo no pueden generalizarse los resultados porque las técnicas psicoterapéuticas familiares eran diferentes, algunas tenían orientación conductista, mientras que otras se basaban en la teoría sistémica; aun más algunos estudios aplicaban la terapia a grupos de parejas.

GRUPOS DE AUTOAYUDA (28). Los grupos de alcohólicos anónimos fueron fundados en 1935 en Akron (Ohio) por Willian (Bill) Wilson y Roberg Smith, con el objetivo de ayudar en la recuperación de las personas con esta enfermedad; desde entonces han surgido diferentes grupos con algunas peculiaridades que les diferencian como La Sociedad del Cáliz, Recuperación Racional, Organización para la Sobriedad, Mujeres para la Sobriedad y Alcohólicos Rehabilitados en España. El interés que se ha despertado, en los últimos años, por estos grupos es debido a la presión por reducir costes en este campo y a la eficacia obtenida. 1. Fundamentos teóricos: la dependencia del alcohol es una enfermedad con componentes espirituales, emocionales y físicos y que puede ser detenida, pero no curada. 2. Objetivos: conseguir la abstinencia aceptando que es una enfermedad crónica y progresiva; que las personas poseen una incapacidad para controlar el consumo de alcohol y que la abstinencia absoluta es la única alternativa; para ello es necesario saber que se necesita la ayuda de un poder superior y que se tienen más posibilidades de éxito si se sigue el camino de AA.AA. 3. Desarrollo: Todos los grupos de autoayuda surgen cuando uno o varios pacientes con dependencia del alcohol encontraron que los recursos existentes eran inadecuados a sus necesidades. Todas organizan reuniones con diferentes modelos o formatos; el desarrollo y dirección de la reunión varía ampliamente entre los diferentes grupos, además todos editan publicaciones periódicas. Una parte muy importante de los grupos es la ayuda del compañero o padrino; éste más veterano ayuda y comparte su experiencia con las personas más noveles. 4. Resultados: En un estudio comparativo entre terapia de grupo de alcohólicos anónimos, terapia cognitiva y terapia motivacional, al año y 3 años de seguimiento, los pacientes de los tres grupos experimentaron mejoría de su enfermedad, pero los que acudían a AA.AA. estaban más comprometidos con el tratamiento de su enfermedad (29). TERAPIA DE GRUPO (30). Para muchos autores la terapia de grupo es el método de elección en el tratamiento del alcoholismo; sin embargo, no existe una técnica específicamente diseñada para el tratamiento de esta enfermedad, más bien existen múltiples orientaciones teóricas, de manera que podemos afirmar que cada autor dispone de su propia técnica; así hay terapias de grupo de orientación dinámica, psicodrama, terapia emocional correctiva de Ellis, psicodrama, cognitiva-conductual (muchas de las técnicas explicadas anteriormente pueden realizarse en grupo) y grupos de discusión. La terapia de grupo puede ser una experiencia de apoyo, terapéutica y formativa o educativa que puede motivar y mantener a los pacientes en abstinencia. Los factores terapéuticos que intervienen son: identificación,

comprensión de la influencia que el consumo de alcohol tiene en su vida, comprensión de sus reacciones y de los demás y aprendizaje en la comunicación de sentimientos. Es difícil hacer una sistematización de las diferentes técnicas grupales por lo que voy a referirme a nuestra experiencia en este tipo de técnicas, que en algunos sentidos es diferente a todo lo reseñado anteriormente y que se denomina Terapia de Grupo Familiar. TERAPIA DE GRUPO DE FAMILIAR/TERAPIA FAMILIAR MÚLTIPLE Es una combinación de terapia familiar y de grupo. En 1962 Laqueur, Laburt y Morong (31) de forma experimental iniciaron, lo que ellos denominaron Terapia Familiar Múltiple, en el tratamiento de pacientes esquizofrénicos ingresados en el hospital. Se plantearon 2 objetivos: a) mejorar la comunicación entre los miembros de la familia; b) mejorar la comprensión de las razones de su conducta anómala. En general, estos autores encontraron que se daba un proceso de aprendizaje dentro del grupo, bien directamente, o bien a través de analogías, e identificación. Existen muy pocas experiencias de este tipo de terapia en el alcoholismo, aunque en nuestra Unidad se viene practicando desde 1978 (32). 1. Objetivos: El objetivo principal es mantener la abstinencia del alcohol y conseguir una reintegración familiar; evidentemente los objetivos que señalaban Laqueur y sus colaboradores siguen siendo válidos; es decir, mejorar la comunicación entre los miembros familiares y conseguir una mejor comprensión de las razones de su conducta anómala. 2. Desarrollo: Consideramos agentes terapéuticos al equipo terapéutico constituido por un psiquiatra, un psicólogo y una trabajadora social y a los alcohólicos ya rehabilitados y sus esposas. En el grupo la situación de base de la que se parte es una situación transferencial grupal en la cual para el paciente, en un primer momento, los alcohólicos rehabilitados y el equipo terapéutico son los depositarios del conocimiento que le va a permitir abordar su problemática. Desde esta situación inicial hasta el final de la rehabilitación hace un recorrido estructural que le va a permitir el cambio de posición desde la dependencia hasta la autonomía. La posición inicial en el grupo es la identificación del paciente alcohólico y su familia con el rehabilitado y su familia, respectivamente. Los mecanismos que operan a lo largo del desarrollo de la Terapia Familiar Múltiple y que serían los responsables del efecto terapéutico son: la identificación que es múltiple, es decir entre diferentes miembros a la vez; la confrontación entre los alcohólicos rehabilitados y los que inician tratamiento; la imitación de las conductas de los demás, se da un aprendizaje por analogía y expresión de sentimientos (catarsis). Todo ello va a permitir un mejor conocimiento de la enfermedad y de las razones de la conducta que presentan los miembros del grupo; facilita una mayor comunicación de la pareja con la consiguiente mejoría en las relaciones interpersonales; se produce una

disminución de los sentimientos de culpa y hay un apoyo dentro del grupo para el ensayo de nuevas conductas (32). 3. Resultados: No hay estudios comparativos de los resultados conseguidos con este tipo de terapia. Gallant y Mallot (33) en una muestra de 118 parejas que asistieron a sesiones de Terapia de Grupo Familiar, comprobaron que después de 18 meses de seguimiento, el 60% de alcohólicos permanecía abstinentes y que el índice de separaciones definitivas dentro del grupo era significativamente menor que en la población general. Otra ventaja es que aporta una red de apoyo social a estas familias que ya tienen escaso desarrollo, es decir, puede tener un efecto socializante. ESTRATEGIAS DE REDUCCIÓN DEL CONSUMO (34) El objetivo de las técnicas psicológicas, descritas anteriormente, es la abstinencia del alcohol; algunos pacientes, que no reúnen criterios de dependencia, aunque presentan alguno o varios problemas derivados de su consumo, no se han planteado abandonar el consumo de alcohol por lo que es conveniente emplear otro tipo de estrategias como control y reducción del consumo. En mi experiencia personal siempre he buscado como objetivo la abstinencia porque muchos pacientes han realizado previamente experiencias de control y reducción del consumo que han fracasado; pero nunca he rechazado el hecho de que algunas personas quieran consumir cantidades moderadas de alcohol. En estos casos se han empelado diversas estrategias psicológicas como: 1. Monitorización del consumo de alcohol: consiste en el registro del número de unidades de alcohol consumidas en cada ocasión, junto con el cálculo del total semanal; hay que señalar la duración del periodo de consumo, así como otras circunstancias tales como situaciones en las que éste se realizó, compañías, consecuencias y si utilizó alguna estrategia de reducción del consumo. 2. Establecer objetivos específicos para reducir el consumo: Aunque los objetivos los debe poner el paciente, puede ser útil dar orientaciones; son objetivos de reducción del consumo: número máximo de unidades por semana, número de días de abstinencia a la semana, no consumir en situaciones de alto riesgo, frecuencia del consumo en cada unidad de tiempo, reducir o cambiar el tipo de bebida. 3. Utilizar técnicas cognitivo-conductuales para aprender a responder de forma diferente en situaciones de riesgo y modificar el consumo. 4. Resultados: hay pocos estudios que utilicen como objetivo el consumo moderado; no obstante Miller y cols. (35) llevaron a cabo un estudio de seguimiento durante varios años y comprobaron que en un 50% de los pacientes la evolución era satisfactoria (estaban abstinentes o consumían alcohol sin presentar síntomas de dependencia). Finalmente, los criterios de inclusión en este tipo de estrategias que se han utilizado son: menor severidad

de los trastornos, sexo femenino, ausencia de hospitalización previa y presencia de enfermedades médicas (34). BIBLIOGRAFÍA 1. Wilson W. The Society of Alcoholics Anonymous. Am J Psychiatry 1994; 151: 259-262. 2. Emrick CD. A review of psychologically oriented treatment of alcoholism, II: the relative effectiveness of different treatment approaches and the effectiveness of treatment versus no treatment. J Stud Alcohol 1975; 36: 88-108. 3. Miller WR, Brown JM, Simpson TL, Handmaker NS, Bien TH et al. What works? A methodological analysis of the alcohol treatment outcome literature. En: Hester RK, Miller WR, editores. Handbook of Alcoholism Treatment Approaches. Effective Alternatives. 2ª ed. Boston: Allyn and Bacon; 1995. p. 12-44. 4. Rodríguez-Martos A. Papel del médico de atención primaria en el tratamiento del alcoholismo. En: Aizpiri J, Marcos JF, editores. Actualización del tratamiento del alcoholismo. 1996. Barcelona: Masson; 1996. p. 113-131. 5. Luborsky L, Barber JP, Siqueland L, McLellan T, Woody G. Establishing a therapeutic alliance with substance abusers. En: Onken LS, Blaine JD, Boren JJ, editores. Beyond the Therapeutic Alliance: Keeping the Drug-Dependent Individual in Treatment. Washington: NIDA Monograph 165; 1997. p. 233-243. 6.- Carroll KM. Improving Compliance with Alcoholism Treatment. Project MATCH Monograph Series. Vol 6. Bethesda: National Institute on Alcohol Abuse and Alcoholism; 1997. 7. Beutler LE, Zelzer H, Yost E. Tailoring interventions to clients: Effects on engagement and retention. En: Onken LS, Blaine JD, Boren JJ, editores. Beyond the Therapeutic Alliance: Keeping the Drug-Dependent Individual in Treatment. Washington: NIDA Monograph 165; 1997. p. 85-108. 8. Miller WR, Rollnick S. Motivational Interviewing: Preparing people to change addictive behaviour. New York: Guilford Press; 1991. 9. Prochaska JO, Di Clemente CC. Toward a comprehensive model of change. En: Miller, Heather, editores. Treating addictive behaviors: Process of change. New York: Plenum; 1986. p. 3-27. 10. Miller WR, Zweben A, Di Clemente CC, Rychtarick RG. Motivacional Enhancement Therapy manual: A clinical research guide for therapist treating individuals with alcohol abuse and dependence. Project MATCH Monograph Series. Vol 2. Bethesda: NIAAA; 1992. 11. Di Clemente CC, Bellino LE, Neavins TM. Motivation for change and alcoholism treatment. Alcohol Res Health 1999; 23: 86-92. 12. Miller WR. Increasing motivación for change. En: Hester RK, Miller WR editores. Handbook of Alcoholism Treatment Approaches. Effective Alternatives. 2ª ed. Boston: Allyn and Bacon; 1995. p. 89-104. 13. Cooney NL, Zweben A, Fleming MF. Screening for alcohol problems and at-risk drinking in health care settings. En: Hester RK, Miller WR, editores.

Handbook of Alcoholism Treatment Approaches. Effective Alternatives. 2ª ed. Boston: Allyn and Bacon; 1995. p. 45-60. 14. Heather N. Brief intervention strategies. En: Hester RK, Miller WR, editores. Handbook of Alcoholism Treatment Approaches. Effective Alternatives. 2ª ed. Boston: Allyn and Bacon; 1995. p. 105-122. 15.- Kadden RM, Carroll K, Donovan D, Cooney NL, Monti PM, Abrams D et al. Cognitive-behavioral coping skills therapy manual. Project MATCH Monograph Series. Vol 3. Rockville: NIAAA; 1992. 16. Liese BS, Beck AT. Back to basis: Fundamental cognitive therapy skills for keeping drug-dependent individuals in treatment. En: Onken LS, Blaine JD, Boren JJ, editores. Beyond the Therapeutic Alliance: Keeping the Drug-Dependent Individual in Treatment. Washington: NIDA Monograph 165; 1997. p. 207-232. 17. Marlatt GA, Gordon GR. Relapse prevention: Maintenance strategies in the treatment of addictive behaviors. New York: Guilford; 1985. 18. Larimer ME, Palmer RS, Marlatt GA. Relapse prevention. An overview of Marlatt’s cognitive-behavioral model. Alcohol Res Health 1999; 23: 151-160. 19. Monti PM, Rohsenow DJ. Coping-Skills Training and Cue-Exposure Therapy in the Treatment of Alcoholism. Alcohol Res Health 1999; 23: 107-115. 20.- Monti PM, Rohsenow DJ, Colby SM, Abrams DB. Coping and social skills training. En: Hester RK, Miller WR, editores. Handbook of Alcoholism Treatment Approaches. Effective Alternatives. 2ª ed. Boston: Allyn and Bacon; 1995. p. 221-241. 21. Rimmele CT, Howard MO, Hilfrink ML. Aversion Therapies. En: Hester RK, Miller WR, editores. Handbook of Alcoholism Treatment Approaches. Effective Alternatives. 2ª ed. Boston: Allyn and Bacon; 1995. p. 134-147. 22. Higgins ST, Petry NM. Contingency management. Incentives for sobriety. Alcohol Res Health 1999; 23: 122-127. 23. Smith JE, Meyers RJ. The Community reinforcement approach. En: Hester RK, Miller WR, editores. Handbook of Alcoholism Treatment Approaches. Effective Alternatives. 2ª ed. Boston: Allyn and Bacon; 1995. p. 251-266. 24.Miller WR, Meyers RJ, Hiller-Sturmhöfel S. The Community-Reinforcement Approach. Alcohol Res Health 1999; 23: 116-121. 25. Steinglass P, Bennet LA, Wolin SJ, Reiss D. La Familia alcohólica. Barcelona: Gedisa Editorial; 1989. 26.- Mc Crady BS. Outcomes of family-involved alcoholism treatment. En: Galanter M, editor. Recent Dev Alcohol 1989; 7: 165-182. 27. O’ Farrell TJ. Marital and family therapy. En: Hester RK, Miller WR, editores. Handbook of Alcoholism Treatment Approaches. Effective Alternatives. 2ª ed. Boston: Allyn and Bacon; 1995. p. 195-220. 28. Nace EP. Alcoholics Anonymous. En: Lowinson JH, Ruiz P, Millman RB, Langrod JG, editores. Substance Abuse. A Comprehensive Textbook. 3ª ed. Baltimore: Williams and Wilkins; 1997. p. 383-390. 29. Humphreys K. Professional interventions that facilitate 12-stepself-help group involvement. Alcohol Res Health 1999; 23: 93-98.

30. Avila JJ, Lozano M. Terapia de grupo en el tratamiento del alcoholismo. Rev Esp Drogodep 1989; 14: 3-8. 31. Laqueur HP, Laburth HA, Morong E. Terapia Familiar Múltiple: Nuevos desarrollos. En: Haley J, editor. Tratamiento de la familia. Barcelona: Editorial Toray; 1974. p. 70-81. 32. Lozano M, Avila JJ, Treceño M, Hernández P, Pérez A, et al. Diez años de tratamiento del alcoholismo con Psicoterapia de Grupo Familiar. Adicciones 1990; 2: 105-112. 33. Gallant DM, Mallot DB. Intervention techniques and married couples on alcoholism psychotherapy. En: Zimberg S, Wallace J, Blume SB, editores. Practical Approaches to Alcoholism Psychotherapy. 2ª ed. New York: Plenum Press; 1985. p. 153-172. 34. Walitzer KS, Connors GJ. Treating problem drinking. Alcohol Res Health 1999; 23: 138-143. 35. Miller WR, Leckman AL, Delaney HD, Tinkcom M. Long-term follow-up of behavioral self-control training. J Stud Alcohol 1992; 53: 249–261.

FIGURA 1. MODELO COGNITIVO DEL CONSUMO DE ALCOHOL

Tomado de Liese y Beck (16)

ESTÍMULOS ACTIVADORES

PENSAMIENTOS AUTOMATICOSY CREENCIAS SOBRE ALCOHOL

DESEO E IMPULSO CREENCIAS PERMISIVAS

CENTRARSE EN LA ACCIÓN

CONSUMO DE ALCOHOL

FIGURA 2. DETERMINANTES INMEDIATOS DE LA RECAÍDA. (Referencia 18)

SITUACIONES ALTO RIESGO

RESPUESTAS INEFICACES

FALTA DE CONFIANZA EXPECTATIVAS POSITIVAS

DESLIZ

VIOLACIÓN ABSTINENCIAEXPECTATIVAS POSITIVAS

RECAÍDA

FIGURA 3.- ANTECEDENTES OCULTOS DE LA RECAÍDA (Referencia 18)

DESEQUILIBRIO ESTILO DE VIDA

IMPULSO Y DESEOS DE CONSUMO

NEGACIÓN, RACIONALIZACIÓN, DECISIONES IRRELEVANTES

SITUACIÓN ALTO RIESGO

TABLA 1. MODALIDADES PSICOTERAPEUTICAS EFICACES (Referencia 3)

*C.E.S.: Puntuación de evidencia acumulada

MODALIDAD

C.E.S.*

INTERVENCIÓN BREVE +239

ENTRENAMIENTO HABILIDADES SOCIALES +128

AUMENTO MOTIVACIONAL +87

REFUERZO COMUNITARIO +80

CONTRATO CONDUCTUAL +73

TERAPIA AVERSIVA +34

TERAPIA CENTRADA EN EL CLIENTE +34

PREVENCIÓN DE RECAÍDAS +34

MANUAL AUTOAYUDA +33

TERAPIA COGNITIVA +22

SENSIBILIZACIÓN +18

TERAPIA MARITAL/FAMILIAR +15

TABLA 2. MODALIDADES PSICOTERAPÉUTICAS INEFICACES (Referencia 3)

MODALIDAD

C.E.S*.

LECTURAS EDUCATIVAS -239

CONSEJO ALCOHOLISMO GENERAL -214

PSICOTERAPIA -127

CONFRONTACIÓN -125

ENTRENAMIENTO DE RELAJACIÓN -109

MEDICACIÓN ANSIOLÍTICA -79

TRATAMIENTO INESPECÍFICO -53

*C.E.S.: Puntuación de evidencia acumulada