Intervenciones familiares para el trastorno bipolar

Intervenciones familiares para el trastorno bipolar

Justo LP, Soares BGO, Calil HM

Reproducción de una revisión Cochrane, traducida y publicada en La Biblioteca Cochrane Plus, 2008, Número 2

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ÍNDICE DE MATERIAS

RESUMEN...................................................................................................................................................................1

RESUMEN EN TÉRMINOS SENCILLOS....................................................................................................................2

ANTECEDENTES........................................................................................................................................................2

OBJETIVOS.................................................................................................................................................................3

CRITERIOS PARA LA VALORACIÓN DE LOS ESTUDIOS DE ESTA REVISIÓN......................................................4

ESTRATEGIA DE BÚSQUEDA PARA LA IDENTIFICACIÓN DE LOS ESTUDIOS....................................................5

MÉTODOS DE LA REVISIÓN.....................................................................................................................................5

DESCRIPCIÓN DE LOS ESTUDIOS..........................................................................................................................6

CALIDAD METODOLÓGICA.......................................................................................................................................8

RESULTADOS.............................................................................................................................................................9

DISCUSIÓN...............................................................................................................................................................10

CONCLUSIONES DE LOS AUTORES......................................................................................................................11

AGRADECIMIENTOS................................................................................................................................................12

POTENCIAL CONFLICTO DE INTERÉS...................................................................................................................12

FUENTES DE FINANCIACIÓN..................................................................................................................................12

REFERENCIAS.........................................................................................................................................................12

TABLAS......................................................................................................................................................................16

Characteristics of included studies.....................................................................................................................16

Characteristics of excluded studies....................................................................................................................21

CARÁTULA................................................................................................................................................................22

RESUMEN DEL METANÁLISIS.................................................................................................................................23

GRÁFICOS Y OTRAS TABLAS..................................................................................................................................26

01 Intervenciones familiares versus ninguna intervención.................................................................................26

01 Sin recuperación al final del estudio.......................................................................................................26

02 Sin mejoría clínica significativa...............................................................................................................26

04 Síntomas totales de los pacientes después del tratamiento (SCL-90)...................................................26

05 Relación positiva dentro de la familia (puntuación alta = más positivo).................................................27

06 Relación negativa dentro de la familia (puntuación baja = más positivo)...............................................27

07 Cumplimiento con la medicación............................................................................................................27

08 Ansiedad de los pacientes después del tratamiento (Trait Anxiety Inventory)........................................28

09 Ansiedad de los pacientes después del tratamiento (subescala SCL-90)..............................................28

10 Abandonos al final del estudio................................................................................................................29

02 Psicoeducación para los cuidadores versus ninguna intervención................................................................30

01 Relación positiva dentro de la familia (puntuación alta = más positivo).................................................30

02 Relación negativa dentro de la familia (puntuación baja = más positivo)...............................................30

03 Psicoeducación conyugal para parejas versus ninguna intervención............................................................30

01 Síntomas totales de los pacientes después del tratamiento (SCL-90)...................................................30

02 Incumplimiento con la medicación..........................................................................................................31

03 Ansiedad de los pacientes después del tratamiento (Trait Anxiety Inventory)........................................31

Intervenciones familiares para el trastorno bipolar i

Copyright © John Wiley & Sons Ltd. Usado con permiso de John Wiley & Sons, Ltd.

04 Ansiedad de los pacientes después del tratamiento (subescala SCL-90)..............................................31

05 Abandonos.............................................................................................................................................32

04 Intervención de psicoeducación grupal multifamiliar versus ninguna intervención........................................32

01 Sin recuperación para todos los pacientes.............................................................................................32

02 Sin recuperación para los pacientes con manía.....................................................................................32

03 Abandonos.............................................................................................................................................33

05 Psicoeducación de pareja para el paciente + la pareja versus ninguna intervención...................................33

01 Abandonos.............................................................................................................................................33

06 Terapia familiar sistémica centrada en la resolución de problemas versus terapia grupal psicoeducativamultifamiliar.........................................................................................................................................................33

01 Sin recuperación al final del estudio (28 meses)....................................................................................33

02 Abandonos.............................................................................................................................................34

07 Intervención familiar versus intervención individual (análisis de subgrupos).................................................34

01 Tasas de recurrencia..............................................................................................................................34

02 Rehospitalización...................................................................................................................................34

03 Cumplimiento con la medicación (la puntuación alta es mejor).............................................................35

04 Abandonos.............................................................................................................................................35

08 Tratamiento de la crisis versus terapia familiar (análisis de subgrupos)........................................................35

01 Recurrencia............................................................................................................................................35

02 Cumplimiento con la medicación (la puntuación alta es mejor).............................................................36

03 Abandonos.............................................................................................................................................36

ÍNDICE DE MATERIAS

ii Intervenciones familiares para el trastorno bipolar



Justo LP, Soares BGO, Calil HM

Esta revisión debería citarse como:Justo LP, Soares BGO, Calil HM. Intervenciones familiares para el trastorno bipolar (Revisión Cochrane traducida). En: LaBiblioteca Cochrane Plus, 2008 Número 2. Oxford: Update Software Ltd. Disponible en: http://www.update-software.com.(Traducida de The Cochrane Library, 2008 Issue 2. Chichester, UK: John Wiley & Sons, Ltd.).Fecha de la modificación más reciente: 20 de agosto de 2007Fecha de la modificación significativa más reciente: 01 de agosto de 2007

RESUMEN

AntecedentesLos tratamientos farmacológicos son la principal intervención para el trastorno bipolar. Sin embargo, solos no son suficientespara controlar los síntomas y mantener el funcionamiento psicosocial. Las intervenciones psicosociales adyuvantes puedencontribuir a mejorar el cuadro del paciente y el curso de la enfermedad. Las intervenciones familiares merecen especial atención,ya que pueden ayudar a aliviar la carga de asistencia que recae sobre los familiares y cuidadores, lo que a su vez puede facilitarla tarea de apoyar al paciente.

ObjetivosEl objetivo de esta revisión fue investigar la efectividad de las intervenciones familiares en el tratamiento del trastorno bipolar,en comparación con otras formas de intervención o ninguna intervención.

Estrategia de búsquedaSe efectuaron búsquedas en las bases de datos electrónicas CCDANRCT-Studies y CCDANCTR-References el 1/8/2007,CENTRAL (3-2006), MEDLINE (2006), EMBASE (2006) y LILACS (2006) y se examinaron las listas de referencias de losestudios incluidos. También se estableció contacto personal con los autores.

Criterios de selecciónSe incluyeron los ensayos controlados aleatorios (ECA) y cuasialeatorios publicados o no publicados. Los participantes eranpacientes con trastorno bipolar y sus familiares o cuidadores; se consideraron las intervenciones psicosociales familiares decualquier tipo; las medidas de resultado primarias fueron los cambios en el estado de los síntomas y las tasas de recurrencia.

Recopilación y análisis de datosDos autores de la revisión extrajeron independientemente los datos. Se realizó una evaluación de la calidad de los estudiosincluidos. Los resultados se presentaron de forma descriptiva. Cuando hubo estudios suficientes, los datos dicotómicos secombinaron mediante el riesgo relativo y los datos continuos se combinaron mediante la diferencia de medias ponderada, con suIC del 95%.

Resultados principalesEn esta revisión se incluyeron siete ECA, con un total de 393 participantes. Todos los estudios incluidos evaluaron métodospsicoeducativos, y un estudio evaluó también un tipo de psicoterapia de sistemas. En todos los ensayos, los participantes siguieronrecibiendo tratamiento farmacológico. Debido a la diversidad de las intervenciones, las medidas de resultado y las variables deevaluación empleadas en los estudios, no fue posible realizar metanálisis de los resultados primarios. Cinco estudios analizaronuna serie de intervenciones familiares, que comprendían a los cuidadores, las familias o los cónyuges, en comparación con ningunaintervención. Los resultados individuales de estos estudios no indican un efecto agregado significativo para las intervencionesfamiliares. Tres estudios compararon un tipo o modalidad de intervención familiar con otra intervención familiar, con resultadoscontradictorios.

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Conclusiones de los autoresHasta la fecha hay sólo un cúmulo de pruebas reducido y heterogéneo sobre la efectividad de los enfoques familiares para eltrastorno bipolar y aún no es posible establecer conclusiones definitivas que apoyen su uso como tratamiento adyuvante para estetrastorno. La realización de más ECA bien diseñados debería ser una prioridad de la investigación.

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RESUMEN EN TÉRMINOS SENCILLOS


Los tratamientos farmacológicos constituyen el tratamiento primario para el trastorno bipolar. Solos, sin embargo, no son suficientespara controlar el trastorno. Los estudios sobre intervenciones psicosociales para trastornos mentales como la esquizofrenia y laansiedad revelan que son tratamientos efectivos. Los informes presentes en la bibliografía indican que también pueden ser útilespara las personas con trastorno bipolar. El rol de la familia es importante en la atención de las personas con trastorno bipolar yun funcionamiento familiar efectivo ayuda a mantener el equilibrio psicológico de las personas. Esta revisión sistemática investigóla efectividad de cualquier tipo de intervención familiar psicosocial para las personas con trastorno bipolar y sus familias ycuidadores. Se incluyeron siete ensayos controlados aleatorios (393 participantes) en la revisión; todos ellos evaluaron intervencionespsicoeducativas. Cinco estudios compararon las intervenciones familiares con ningún tratamiento y tres estudios compararon untipo o administración de intervención familiar con otra intervención familiar. No fue posible realizar un metanálisis, debido a lasdiferencias en las intervenciones, las medidas de resultado y las variables principales de evaluación utilizadas en los ensayos.Aunque los resultados de los estudios individuales no indicaron un efecto significativo de las intervenciones familiares al sumarseal tratamiento farmacológico, los estudios no aportan pruebas suficientes para establecer conclusiones que puedan ser generalizadasa la práctica diaria. Se necesitan más estudios, que utilicen una metodología apropiada de ensayos controlados aleatorios y queevalúen otras intervenciones familiares además de la psicoeducación, sobre este importante tema de investigación.

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ANTECEDENTES

El trastorno bipolar es un grupo de enfermedades caracterizadaspor la presencia de síntomas de variaciones patológicas delestado de ánimo. Según DSM-IV-TR, las personas que sufrentrastorno bipolar de tipo I presentan al menos un episodio demanía, y con frecuencia más de un episodio, con o sin episodiosdepresivos. En el trastorno bipolar de tipo II hay al menos unepisodio de depresión y uno o más episodios de hipomaníaasociados (nunca un episodio de manía). Las personas tambiénpueden presentar síntomas del estado de ánimo que no secorresponden con los criterios para el trastorno bipolar de tipoI o II, lo cual da lugar a un diagnóstico de trastorno bipolar sinmás especificaciones. El trastorno ciclotímico puedediagnosticarse en personas que no satisfacen los criterios paraun episodio depresivo grave, maníaco o mixto, pero presentanperíodos de síntomas depresivos y períodos de síntomashipomaníacos durante al menos dos años (adultos) y ningúnperíodo libre de síntomas mayor que dos meses. Aunque eltrastorno bipolar se describe generalmente como unaenfermedad periódica, entre los episodios puede producirselabilidad del estado de ánimo y convertirse en una causaimportante de deterioro de las capacidades generales, conpotenciales cambios perjudiciales en las vidas de las personasafectadas (Gitlin 1995; Kalbag 1999; Judd 2005). Enconsecuencia, este trastorno se asocia con morbilidad

significativa, inadaptación psicosocial y laboral y alto riesgode suicidio (Judd 2005)).

En la población adulta, la prevalencia del trastorno bipolar Idurante toda la vida oscila entre 0,4% y 1,6% y la prevalenciadel trastorno bipolar II es de 0,5% (APA 2002). No se observandiferencias en estas tasas según los distintos grupos étnicos(APA 2002 ). El trastorno bipolar I afecta a hombres y mujeresen igual proporción, pero el trastorno bipolar II es más frecuenteen las mujeres (APA 2002 ). Existe mayor probabilidad en loshombres de que el primer episodio sea maníaco, pero paraambos sexos el primer episodio es con mayor frecuenciadepresivo (APA 2002). Las tasas de divorcio son dos o tresveces mayores entre las personas con trastorno bipolar que enla población general y el estado ocupacional presenta el doblede probabilidades de deteriorarse (APA 2002). Se estima queentre un 25% y un 50% de todas las personas que sufrentrastorno bipolar intentará el suicidio durante el transcurso desu vida (Jamison 2000)).

Los trastornos del estado de ánimo bipolares y unipolarespueden constituir entidades diferenciadas (Goodwin 1990),aunque este concepto carece de consenso. En la actualidad, eldiagnóstico se realiza principalmente de acuerdo con loscriterios ICD-10 y DSM-IV-TR. Hoy en día el concepto detrastorno bipolar se ha ampliado y, por lo tanto, esta enfermedadse identifica más a menudo (Akiskal 2006). La etiología parece


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tener una fuerte asociación con los factores genéticos ybiológicos, aunque el papel de los factores psicosociales estáganando cada vez más atención (Alloy 2005)).

El pronóstico para el trastorno bipolar, a pesar del tratamientofarmacológico continuo de mantenimiento, no siempre esfavorable. Hay pruebas que indican que su evolución es menosbenigna de lo que se creía anteriormente. Un estudio demostróque existe un riesgo de recurrencia del 73% durante un períodode cinco años después de la recuperación de un episodio, y quela morbilidad parece ser un correlato más sensible delfuncionamiento psicosocial que el número de recurrencias(Gitlin 1995). Las deficiencias psicosociales pueden persistiraun cuando los síntomas del estado de ánimo sean controladosmediante fármacos (Zaretsky 2003) ). El tratamiento consisteprincipalmente en agentes farmacológicos, tales comoestabilizadores del estado de ánimo, antidepresivos yantipsicóticos cuando es necesario, a veces benzodiazepinas ymás rara vez tratamiento electroconvulsivo. El cumplimientoconstituye a menudo un problema importante.

Los tratamientos farmacológicos son la herramienta fundamentalpara el control de la enfermedad, sin embargo, no son suficientespara controlar todos los problemas asociados con el desarrollode este trastorno y sus consecuencias para la vida de una persona(Hilty 1999). Es muy difícil lograr la prevención satisfactoriade recurrencias mediante el uso de medicación únicamente (Gelemberg 1989; Gitlin 1995 ). Además, la complejidad y lasofisticación de los interrogantes vinculados al funcionamientopsicológico humano y al desempeño social demandanintervenciones más específicas para abordar aspectos sutilesdel enfermo. También es importante recordar que los síntomassubsindrómicos que persisten después de un episodio agudopueden ser muy difíciles de manejar, aun con el tratamientofarmacológico apropiado, y pueden causar incumplimiento, locual afecta la recuperación de las capacidades anteriores y elbienestar (Coryell 1993). Además, parece ser importante coneventos de la vida y el estrés correlacionado para prevenir larepercusión negativa que los mismos pueden tener sobre laenfermedad, especialmente síntomas y episodios depresivos(Johnson 2005; Johnson 2006). Existen pruebas de que loseventos estresantes dentro del medio familiar están conectadoscon los síntomas del trastorno bipolar y la emoción expresadaes una variable de predicción importante de la gravedad de lossíntomas (Miklowitz 2005; Kim 2007). El trastorno bipolarpuede representar una carga psicológica significativa para losmiembros de la familia y otros cuidadores (Perlick 1999). Alparecer, las intervenciones psicosociales familiares son útilespara las personas con otras enfermedades mentales, tales comolos trastornos esquizofrénicos (Falloon 1984; Tomaras 2000)).

Las intervenciones psicosociales han sido utilizadas para eltrastorno bipolar desde la época del tratamientoprefarmacológico. En los primeros tiempos, en su mayoría noparecieron ser terapias útiles para las personas con estetrastorno, probablemente debido a la ausencia de medicaciónconcomitante. Sin embargo, el curso del trastorno bipolar ha

cambiado, mediante el uso de tratamientos biológicosadecuados, y varias formas de psicoterapias y métodospsicoeducativos se aplican ahora como tratamiento adyuvante,con éxito más evidente ( Huxley 2000; Gonzales-Pinto 2004;Jones 2004). Hoy se emplean diferentes tipos de intervencionespsicosociales individuales, grupales y familiares, con un diseñono específico o un diseño especialmente adaptado para eltrastorno bipolar (Jones 2004). La terapia cognitivo-conductual,la terapia interpersonal, la terapia de ritmo interpersonal y social,la psicoterapia psicoanalítica, las terapias familiares (basadasen diferentes orientaciones teóricas, entre ellas las teoríaspsicoanalíticas y sistémicas) (Mikolwitz 1990 ; Huxley 2000 ;Reinares 2002 ; Fristad 2003 ; Jones 2004), y varios tipos deterapias de grupo son ejemplos de las psicoterapias que puedenusarse para tratar a los pacientes bipolares. Los métodospsicoeducativos también pueden utilizar diferentes formatos,de acuerdo con los individuos, grupos de pacientes o contextosfamiliares.

Existe un consenso general de que el trastorno bipolar afectalas relaciones en las familias de los pacientes y que lasrelaciones familiares también afectan el curso del trastornobipolar ( Reinares 2002 ). Las intervenciones familiares parecenser útiles para el control de la enfermedad (Reinares 2002; Kim2004)). Bajo el nombre de terapia familiar pueden encontrarseclases muy diferentes de intervenciones, con fundamento enconceptos diversos. Pueden operar como métodospsicoeducativos directos con el objetivo explícito de instruir alos pacientes y los familiares o los cuidadores acerca de lasvicisitudes de la enfermedad, o pueden ser modelos de terapiaconductual con propósitos más o menos educativos, a menudocon refuerzo de la comunicación y entrenamiento en soluciónde problemas. Otras terapias pueden implicar esfuerzos pormodificar el funcionamiento de todo el grupo familiar,tratándolo como un sistema donde nadie está aislado y nadiees el único poseedor de la enfermedad, como en el caso de losmodelos sistémicos de terapia familiar.

El objetivo de esta revisión fue obtener y resumir todos losensayos pertinentes que evalúan la efectividad de todas lasformas diferentes posibles de intervenciones familiares, segúnsus distintas bases teóricas, para el trastorno bipolar. Seconsideró aquí como intervenciones familiares cualquier tipode intervenciones psicosociales para los miembros de la familiade personas con trastorno bipolar, con o sin la participación delindividuo con trastorno bipolar. También se incluyeron lasterapias con grupos de familias.

OBJETIVOS

1) Investigar la efectividad (mejoría de los síntomas o reducciónde las tasas de recurrencia) de las intervenciones familiares parael trastorno bipolar, en comparación con:a) ninguna intervenciónb) otras intervenciones psicosociales familiares


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CRITERIOS PARA LA VALORACIÓN DE LOSESTUDIOS DE ESTA REVISIÓN

Tipos de estudios

Todos los ensayos controlados aleatorios (ECA) pertinentesque evaluaban intervenciones psicosociales familiares para eltrastorno bipolar. Se incluyeron datos de resultado específicosy relevantes de estudios cuasialeatorios. También seconsideraron los ensayos aleatorios por grupos ("clusters).

Tipos de participantes

Personas con diagnóstico de trastorno bipolar basado en loscriterios DSM-III, DSM-III-R, DSM-IV, DSM-IV-TR, IDC 9o ICD 10 y sus familiares o cuidadores. No hubo restriccionescon respecto al sexo, la edad, el grupo étnico, la nacionalidad,el estadio de la enfermedad (en remisión o en fase aguda), lapresencia de comorbilidad y el uso de medicación concomitante(siempre que los mismos estuvieran equilibrados mediantediseño).

Tipos de intervención

Se incluyeron todas las intervenciones psicosociales familiaresempleadas para tratar el trastorno bipolar en fase aguda, o comointervención preventiva en participantes estables. Lasintervenciones psicosociales familiares podían incluir cualquiertipo de terapia psicológica o método psicoeducativo para eltratamiento de los pacientes bipolares y sus familias ocuidadores (parejas o grupo de familiares de un paciente bipolar,o grupo de familias de diferentes pacientes bipolares, con o sinla asistencia del paciente bipolar), basados en diversosfundamentos teóricos.

El término psicoeducación significa enseñarles a los pacientes,las familias y los cuidadores acerca de la enfermedad y lasposibles estrategias para hacer frente a la misma. Las terapiaspsicológicas son más difíciles de definir debido a la diversidadde los enfoques teóricos, pero en términos generales, se refierena los métodos orientados a abordar los problemas psicológicosmediante una relación terapéutica. Los tipos de intervencionespsicosociales familiares podían ser: métodos de psicoeducaciónfamiliar, terapia familiar cognitivo-conductual, terapia familiarcognitiva, terapia familiar conductual, terapia familiarinterpersonal, terapia familiar psicodinámica, terapia familiarsistémica, una modalidad combinada entre esto tipos (p.ej. unaintervención que combinara técnicas cognitivas-conductualesy psicoeducativas). También se incluyeron las terapias de parejay las terapias con grupos de familias. Las intervencionesfamiliares podían ser administradas por psiquiatras, psicólogosu otros profesionales de la salud.

El término "familia" en esta revisión tuvo un significado amplioy abarcó a las personas que tenían una relación estrecha con elpaciente, vivían en el mismo hogar o no, un familiar biológicoo una persona significativa y estrechamente conectada con elpaciente, incluidos los cuidadores cercanos. Los cónyuges seconsideraron familiares.

Como se especificó en la sección "Antecedentes", lasintervenciones familiares se categorizaron según tresorientaciones teóricas diferentes, a saber:1) Terapia familiar cognitivo-conductual (TFCC) (incluidas laterapia familiar cognitivo-conductual, la terapia familiarcognitiva, la terapia familiar conductual y los métodos depsicoeducación familiar)2) Terapia psicodinámica (incluida la psicoterapia psicoanalítica,relaciones de objeto)3) Terapia sistémica (incluidas la estructural y post Milán)

Comparaciones principales:1) Intervenciones familiares (estratificadas por categoría) versusninguna intervención2) Intervención familiar versus otra intervención psicosocialfamiliarSi se dispone de otros estudios en las futuras actualizacionesde la revisión, se planifica realizar las siguientes comparacionesadicionales:3) TFCC versus terapia psicodinámica4) TFCC versus terapia sistémica5) Terapia sistémica versus terapia psicodinámica

Tipos de medidas de resultado

Medida de resultado primariaEfectividad de las intervenciones, medida según:1) Los cambios en el estado de la enfermedad, medidos conescalas estándar, tales como Young Mania Rating Scale(YMRS), Montgomery Affective Disorders Rating Scale(MADRS), Hamilton Rating Scale for Depression (HRSD),Schedule for Affective Disorders and Schizophrenia (SADS),Brief Psychiatric Rating Scale (BPRS), Bech-Raphaelson ManicScale, o cualquier otra escala validada; para los estudios en loscuales los sujetos están en la fase aguda de la enfermedad opresentan síntomas subsindrómicos en la fase de mantenimiento;2) Tasas de recurrencia, para los estudios en los cuales losparticipantes están estables (no se encuentran en una fase agudade la enfermedad).

Medidas de resultado secundarias:1) Hospitalización2) Duración de la remisión3) Intentos de suicidio4) Cumplimiento del tratamiento (asistencia a las sesiones dela terapia psicosocial)5) Tasas finales de abandonoa) Número de participantes que abandonaron el tratamientodebido a la falta de eficaciab) Número de participantes que abandonaron el tratamientodebido al empeoramiento de los síntomas6) Eventos relacionados con el trabajo (Work Adjustment Scaley cualquier otra escala validada o evento objetivo como lapérdida del empleo, la interrupción o el retorno al trabajo)7) Funcionamiento social y familiar (UCLA-Social AttainmentSurvey, Family Assessment Device-FAD, Global FunctioningScale-GFS, o cualquier otra escala validada)


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8) Calidad de vida (SF-36, World Health Organisation Qualityof Life Scale - WHOQOL, o cualquier otra escala validada)9) Niveles de ansiedad (resultado post hoc)

Los resultados serían agrupados para el análisis de acuerdo conla duración del tratamiento activo y el seguimiento: menos deseis meses, seis a 12 meses, 12 a 24 meses. Para la versiónactual de la revisión, no se realizó esta agrupación debido allimitado número de estudios y la heterogeneidad de los datos.

ESTRATEGIA DE BÚSQUEDA PARA LAIDENTIFICACIÓN DE LOS ESTUDIOS

1)Búsqueda electrónicaSe realizaron búsquedas en los registros de CCDAN mediantelas siguientes estrategias de búsqueda:

CCDANCTR-Studies - búsqueda del 1/8/2007Diagnosis = "Bipolar Disorder" or "Bipolar I Disorder" or"Bipolar II Disorder" or "Depression, Bipolar" or "Depression,Psychotic" or "Major Affective Disorders" or "Manic Disorder"or Mania or "Mood Disorders" or "Bipolar Not OtherwiseSpecified" or "Psychotic Disorders" or Psychoses or "Treatmentresistant"yIntervention = Family or Marital or Spous* or Couples*

CCDANCTR-References - búsqueda del 1/8/2007Free-text = "Bipolar III Disorder" or "Unipolar Mania" or"Rapid Cycling Disorder" or "Affective Disorders" or "AffectivePsychosis, Bipolar" or "Bipolar Disorder " or "Bipolar Disorder"or "Bipolar I Disorder" or "Bipolar II Disorder" or "CyclothymicDisorder " or "Depressive Psychosis" or "Excited Psychosis"or "Hypomania" or "Mania" or "Manic-Depressive" or "ManicDisorder" or "Manic Episode" or "Melancholia" or "MixedDepression" or "Mood Disorders" or "Bipolar AffectiveDisorder " or "Bipolar Not Otherwise Specified " or "DysphoricMania" or "Manic Episode" or "Manic Symptoms" or"Schizoaffective Disorder" or "Psychoses" or "PsychoticDisorders" or "Puerpal Psychosis " or "Reactive DepressivePsychosis"yFree-text = family* or marital or couple* or spous*

Se hicieron búsquedas en las siguientes bases de datos paraidentificar ensayos controlados aleatorios o cuasialeatorios:Registro Cochrane Central de Ensayos Controlados (CochraneCentral Register of Controlled Trials) (CENTRAL) (2006-3),MEDLINE (1966-2006) EMBASE (1980-2006), y LILACS(1982-2006). Las estrategias de búsqueda sensibles "óptimas"de MEDLINE, EMBASE y LILACS para la identificación deensayos clínicos controlados (Castro 1997; Dickersin 1994) secombinaron con las siguientes frases:

#1 affective disorders OR mood disorder OR bipolar disorderOR bipolar psychosis OR manic disorder OR mania OR manicpsychosis OR manic depression OR hypomanic OR hypomania

OR mixed mania OR mixed states OR mixed episodes ORaffective symptoms OR bipolar depression OR cyclothymicdisorder OR cyclothymia

#2 family therapy OR family intervention OR family treatmentOR family process therapy OR family management ORpsychoanalytical family therapy OR psychodynamic familytherapy OR supportive family therapy OR cognitive behavioralfamily therapy OR systemic family therapy OR continuationfamily treatment OR maintenance family treatment ORprophylactic family treatment OR interpersonal family therapyOR cognitive family therapy OR couples therapy OR maritaltherapy OR spouses treatment

2) Búsquedas manualesSe examinó la bibliografía de los estudios identificados.

3) Comunicación personalSe intentó establecer contacto con los autores de los estudiosincluidos cuando se requirió alguna aclaración, y para obtenerinformación acerca de estudios en curso y no publicados.

MÉTODOS DE LA REVISIÓN

Selección de los ensayosLPJ y BGOS realizaron el cribado de los resúmenes de todaslas publicaciones obtenidas mediante la estrategia de búsqueda(se llevó a cabo un registro). Se obtuvo la versión completa delos artículos potencialmente apropiados para la revisión con elpropósito de evaluar su relevancia, sobre la base de criterios deinclusión amplios (todos los potenciales ECA sobreintervenciones familiares).

Evaluación de la calidadLa calidad de cada ensayo se basó en los criterios de calidadespecificados en Shultz 1995, que midió el siguiente espectrode factores:1) Minimización del sesgo de selección: a) ¿fue adecuado elprocedimiento de asignación al azar? b) ¿fue adecuada laocultación de la asignación?2) Minimización del sesgo de deserción: a) ¿se describieron losretiros y abandonos de manera completa? b) ¿el análisis serealizó por intención de tratar (intention to treat)?3) Minimización del sesgo de detección: a) ¿estaban cegadoslos evaluadores de resultado con respecto a la intervención?Sobre la base de estos criterios, los estudios se clasificaronsegún los criterios descritos en el Manual Cochrane (Higgins2005))A - Riesgo bajo de sesgo (se cumplieron todos los criterios decalidad)B - Riesgo moderado de sesgo (se cumplieron parcialmente loscriterios de calidad)C - Riesgo alto de sesgo (uno o más criterios no se cumplieron)Los ensayos fueron evaluados de forma independiente por dosrevisores (LPJ, BGOS). En casos de discrepancia se estableceríacontacto con el tercer revisor (HMC).


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Extracción de los datosDos revisores (LPJ, BGOS) extrajeron los datos de formaindependiente, mediante un formulario estándar de extracciónde datos (Higgins 2005)). Este formulario incluía los datossobre: los métodos (generación de la secuencia de asignación,ocultación de la asignación, estimación del tamaño de lamuestra, duración del seguimiento), las características de losparticipantes (procedimientos de diagnóstico, edad, sexo, origenétnico, criterios utilizados para clasificar la recurrencia, númerode pacientes asignados al azar, razones para el retiro de losensayos), las intervenciones y los resultados (especificados conanterioridad, otros resultados evaluados, otros eventos, duracióndel seguimiento, calidad del informe de los resultados).

Análisis de los datosSe usó el software Review Manager desarrollado por laColaboración Cochrane para organizar y procesar los resultados.Las intervenciones sólo se agruparon si eran clínicamentecompatibles, en caso contrario los resultados se presentaron deforma descriptiva.

Para los datos dicotómicos, se calcularon los riesgos relativos(RR) con intervalos de confianza (IC) del 95% según el modelode efectos fijos, o el modelo de efectos aleatorios cuando existíaheterogeneidad. Se utilizaría un análisis por intención de tratar(intention to treat analysis) en el cual los revisores supondríanque las personas que abandonaron presentaban un resultadonegativo, excepto en caso de que haya resultados de muerte.Para todos los resultados estadísticamente significativos, secalculó el número necesario a tratar para obtener un beneficio(NNTB) o el número necesario para dañar (NND), conintervalos de confianza (IC) del 95%.

Los resultados continuos se analizaron si la media y ladesviación estándar de las medidas finales se presentaron enlos artículos originales. Para el metanálisis de los resultadoscontinuos, se calcularon las diferencias de medias (DM) entrelos grupos. Se planificó utilizar la diferencia de mediasponderada (DMP) si los datos se obtenían a partir de las mismasescalas de medición, y la diferencia de medias estandarizada(DME) si las escalas de medición eran diferentes. Confrecuencia los datos sobre los resultados continuos sonasimétricos y la media no es el centro de distribución. Paraevitar este error potencial, se aplicaron los siguientes estándaresa todos los datos antes de su inclusión: a) que las desviacionesestándar y las medias se obtuvieran a partir de los autores y (b)para los datos con límites finitos, como los de escalas depuntuaciones finales, que la desviación estándar (DE)multiplicada por dos resultara menor que la media. De locontrario, es poco probable que la media sea una medidaapropiada del centro de distribución (Altman 1996)). Se decidióincluir sólo los datos no sesgados en los metanálisis.

A fin de describir el porcentaje de la variabilidad del efecto quese produce debido a la heterogeneidad más que al azar, seplanificó realizar un cálculo de I-cuadrado (los valores debíanser superiores a 50% para que se considerara como

heterogeneidad significativa). La heterogeneidad también seríaevaluada mediante la prueba de ji cuadrado y se supuso queestaba presente cuando el nivel de significación era inferior que0,10 (p < 0,10). Cuando se hallara heterogeneidad significativa,y un número suficiente de estudios estuviera disponible paralas comparaciones, se intentaría explicar las diferenciasmediante análisis de subgrupos según las características clínicasde los estudios incluidos, o mediante análisis de sensibilidadsegún las diferencias metodológicas del diseño de los estudioso el grado de control del sesgo (p.ej. ocultación de laasignación).

Análisis de subgruposSe decidió realizar los siguientes análisis de subgrupos:1) Intervenciones familiares dirigidas al cónyuge y el paciente(terapia de pareja) versus intervenciones familiares dirigidas alos familiares y el paciente2) Intervenciones familiares individuales versus intervencionesfamiliares grupales3) Intervenciones familiares realizadas con el individuo versusintervenciones familiares realizadas con la familia4) Intervenciones familiares con miembros de la familiaúnicamente versus intervenciones familiares con miembros dela familia y pacientes5) Métodos psicoeducativos familiares versus otros métodosde intervención familiar (TCC, psicodinámicos, sistémicos)6) Terapia estructural versus terapia post-Milán

Análisis de sensibilidadEnsayos aleatorios versus ensayos cuasialeatorios

Sesgo de publicaciónPara evaluar el posible sesgo de publicación, se planificó utilizarlos datos del ensayo (efecto del ensayo versus tamaño delensayo) para producir un gráfico en embudo (funnel plot).

En los casos en que no fue posible agrupar los datos de losestudios debido a la heterogeneidad de las intervenciones y losresultados y al escaso número de estudios para la inclusión, losresultados se presentaron de manera descriptiva bajo los títulosde comparación apropiados.

DESCRIPCIÓN DE LOS ESTUDIOS

Resultados de la búsquedaLas búsquedas electrónicas de todas las bases de datos generaron1892 referencias, la mayoría de las cuales fueron excluidasdespués del examen del título o la lectura del resumen, porqueno abarcaban el tema de este estudio. A partir de la búsqueda,se consideraron potencialmente pertinentes 20 estudios, de losque se obtuvieron y examinaron sus artículos. Nueve estudiosno cumplieron los criterios de inclusion y se describen en latabla "Características de estudios excluidos". Dos estudios estánen curso (Miklowitz 2004, Miklowitz 2006a). Dos estudios sehallan en espera de evaluación para verificar si sonpublicaciones duplicadas de estudios incluidos (Keitner 1996b,Miller 2000)). Los siete estudios restantes fueron incluidos en


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la revisión. Se describen en la tabla "Características de losestudios incluidos".

Estudios excluidosCinco estudios se excluyeron debido a que no eran ensayoscontrolados aleatorios o cuasialeatorios. Dos estudios noexaminaron la efectividad de las intervenciones familiares parael trastorno bipolar como medida de resultado primaria osecundaria. Dos estudios eran informes secundarios de unensayo ya incluido en la revisión.

Estudios en espera de evaluaciónHay dos estudios en espera de evaluación (Keitner 1996b, Miller2000))..

Estudios incluidosParticipantesEl número total de participantes de los estudios incluidos en larevisión fue de 393, de los cuales 84 participantes (Reinares2004 y van Gent 1991), eran cónyuges o cuidadores (en generalfamiliares). Todos los participantes eran adultos, con edadesque variaban de los 18 a los 62 años. En la tabla "Característicasde los estudios incluidos" se presenta más información sobrelas características de los participantes.

IntervencionesLas intervenciones familiares experimentales eran en su mayoríaterapias psicoeducativas, destinadas a los pacientes con susfamilias, o a las familias sin la participación de los pacientes.Una intervención, la terapia familiar sistémica centrada en laresolución de problemas, no era específicamente psicoeducativa(Ryan 2003)). Los pacientes de los grupos experimental y decontrol recibieron tratamiento farmacológico concomitante.

1) Terapia familiar: Dos estudios (Miklowitz 1996, Goldstein1996) emplearon la terapia familiar como terapia experimental.La terapia familiar se adaptó para los pacientes bipolares(Miklowitz 1997) a partir de un modelo de intervenciónpsicosocial anterior creado para los pacientes esquizofrénicos(Falloon 1984), y es un tipo de educación para los pacientes ysus familias. La terapia familiar consta de tres componentes:psicoeducación acerca del trastorno bipolar, entrenamiento parala mejora de la comunicación y entrenamiento en aptitudes parala resolución de problemas. La terapia familiar se administróen 21 sesiones de una hora (12 semanales, seis quincenales ytres mensuales) en tres módulos consecutivos: psicoeducación(siete sesiones), entrenamiento para la mejora de lacomunicación (de siete a diez sesiones) y aptitudes para laresolución de problemas (de cuatro a cinco sesiones),administrados durante un período de nueve meses después deun episodio de enfermedad bipolar. Uno de los estudios(Goldstein 1996) comparó la terapia familiar con unaintervención individual, denominada terapia individual centradaen el paciente, cuyo objetivo era educar al paciente acerca dela enfermedad, realizar intervenciones en las crisis y disminuirel estrés de la vida cotidiana. El otro estudio (Miklowitz 1996)utilizó como control una intervención familiar psicoeducativamenos intensiva denominada tratamiento de la crisis. Esta

intervención constó de dos sesiones domiciliarias de una horade psicoeducación familiar, durante los dos primeros meses delestudio, y sesiones de intervención para las crisis, cuando fuerannecesarias, durante los restantes nueve meses de tratamiento.Ambos estudios se realizaron sin pacientes ambulatorios.

2) Terapia familiar sistémica centrada en la resolución deproblemas: Esta terapia es una intervención familiarsemiestructurada, a corto plazo, centrada en los problemas, quese basa en un manual y en el modelo McMaster defuncionamiento familiar (Epstein 1990). La terapia se concentraen las dimensiones del funcionamiento familiar relevantes desdeel punto de vista clínico, tales como la resolución de problemas,la comunicación, los roles, la respuesta afectiva, las relacionesafectivas y el control de la conducta. Esta terapia se basa en unconjunto de principios terapéuticos fundamentales, adaptadosa los problemas de cada familia individual. Los problemasespecíficos de la familia son establecidos en forma conjuntapor el terapeuta y la familia. La terapia se implementa a travésde una serie progresiva de etapas: evaluación, contrato,tratamiento y rescisión. El número de sesiones varía, según lasnecesidades de la familia, de seis a diez sesiones de 50 minutos.Esta intervención se estudió en Ryan 2003 en comparación conotros dos grupos de tratamiento, la psicoeducación multifamiliary la farmacoterapia sola. Se incluyeron pacientes hospitalizados,pacientes con hospitalización parcial y pacientes ambulatorios.

3) Terapia grupal psicoeducativa multifamiliar: Esta es unaintervención semiestructurada, basada en un manual,desarrollada para el estudio realizado por Ryan 2003, queincluyó de cuatro a seis pacientes y los miembros de sus familiasmayores de 12 años de edad. Las sesiones proporcionabaninformación acerca del trastorno bipolar y enseñaban a lossujetos diferentes estrategias para hacer frente a problemashabituales. Los psicoterapeutas alentaron a los pacientes y losmiembros de la familia a compartir sus perspectivas sobre lasinteracciones familiares. La intervención se realizó a lo largode seis sesiones semanales de 90 minutos, cada una de ellascentrada en un tema específico. Se incluyeron pacienteshospitalizados, pacientes con hospitalización parcial y pacientesambulatorios.

4) Intervención psicoeducativa de pareja: Esta es unaintervención psicoeducativa basada en un manual, destinada alos pacientes y sus parejas, administrada por trabajadoressociales capacitados en terapia familiar. Las parejas del grupoexperimental recibieron 25 sesiones (diez semanales y 15quincenales). En Clarkin 1998, esta intervención se comparócon la medicación estándar para los pacientes únicamente. Seincluyeron pacientes hospitalizados y ambulatorios.

5) La intervención psicoeducativa familiar estudiada en Reinares2004 consistió en 12 sesiones grupales de 90 minutos para loscuidadores de los pacientes y tuvo lugar en un ámbitohospitalario. En cada grupo se incluyeron familiares de diezpacientes estabilizados emocionalmente y los pacientes mismosno asistieron a las sesiones de grupo. Se proporcionó


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información oral acerca de la enfermedad y guías para sutratamiento. Se facilitó la discusión alentadora entre losparticipantes. Después de cada sesión los participantesrecibieron un resumen escrito acerca del tema del día. El mismopsicólogo dirigió todos los grupos. En el grupo de control, lospacientes recibieron tratamiento farmacológico empleando losmismos algoritmos del Programa de Trastornos Bipolares deBarcelona que les fueron administrados a los pacientes del grupoexperimental, pero los familiares de los pacientes no recibieronintervención psicoeducativa. De forma similar, en el estudio devan Gent 1991, sólo las parejas de los pacientes recibieron unaintervención psicoeducativa. Las parejas asistieron a cincosesiones, en las que se les proporcionó información acerca dela enfermedad, el tratamiento farmacológico y asesoramientopráctico, y se les entregó a los participantes material escrito.Se les solicitó a los participantes que relataran sus experienciasy se trataron en las sesiones. Las sesiones de grupo fuerondirigidas por un psiquiatra y un trabajador social.

6) Intervención familiar para pacientes hospitalizados: este tipode intervención se utilizó en Clarkin 1990. Estuvo diseñadapara los pacientes hospitalizados y sus familias, para serimplementada durante el período en que el paciente permanecíaen el hospital, en al menos seis sesiones de intervención familiarde 45 minutos a una hora cada una. Se trató de un métodopsicoeducativo basado en un manual, cuyas metas fueron laaceptación y comprensión por parte del paciente y su familiade la realidad de la enfermedad, la identificación del estrésdesencadenante para el presente episodio y los episodios futuros,dentro y fuera de la familia, la aclaración de las interaccionesfamiliares, las estrategias de planificación para controlar elestrés y la aceptación de la necesidad de tratamiento continuodespués del alta.

Medidas de resultadoPrimarias1) Síntomas afectivos de los pacientes: medidos medianteescalas de evaluación estándar, tales como Hamilton DepressionRating Scale,Young Mania Rating Scale, Schedule for AffectiveDisorders and Schizophrenia-Change version, Brief PsychiatricRating Scale, Bech-Rafaelsen Mania Scale.2) Recuperación (número de pacientes que se recuperaron enlos grupos de comparación): según las escalas de evaluaciónde síntomas y transformándolas en medidas dicotómicas (sí /no).

Secundarias1) Hospitalizaciones o rehospitalizaciones.2) Cumplimiento del tratamiento farmacológico, medido a travésde escalas autoinformadas proporcionadas por los pacientes ysus familias, o por pruebas de laboratorio.3) Abandonos (después de la asignación al azar): los datos sobreabandonos se informaron en todos los estudios.46) Relación dentro de la familia: medida con la FamilyEnvironment Scale.

Contexto

Dos de los estudios incluidos se realizaron en Europa, uno enEspaña (Reinares 2004) y otro en los Países Bajos ( van Gent1991)). Los restantes cinco estudios incluidos se realizaron enEE.UU.

CALIDAD METODOLÓGICA

AsignaciónTodos los estudios incluidos en esta revisión fueron descritospor sus autores como aleatorios, no obstante, sólo tres de ellos(Reinares 2004, Miklowitz 1996, Clarkin 1998) brindaronalguna información específica con respecto a los procesos deasignación al azar. Sólo un estudio mencionó la ocultación dela asignación (Miklowitz 1996), y ocultó la secuencia deasignación al azar hasta que se habían hecho las asignaciones.Con respecto a la ocultación de la asignación, el estudio deMiklowitz 1996 se clasificó como A y todos los otros seclasificaron como B, debido a que sólo el primer estudiodescribió la ocultación y los demás no suministraroninformación suficiente.

Cegamiento a la evaluación de resultadosCuatro de los estudios incluidos informaron el cegamiento paralas mediciones de resultado (Reinares 2004, Miklowitz 1996,Goldstein 1996, Clarkin 1990). Uno de estos estudios(Miklowitz 1996) proporcionó evaluadores cegados secundariospara analizar la información a través de videos de las entrevistasy los autores compararon las tasas de resultados primarios ysecundarios, porque consideraron que era muy difícil mantenerel cegamiento de las asignaciones de los pacientes a los grupospsicosociales. Los otros estudios (Reinares 2004, Goldstein1996, Clarkin 1990) simplemente utilizaron evaluadores cegadosal tipo de grupo de tratamiento psicosocial de los pacientes.

Análisis por intención de tratar (intention to treat analysis)y pérdidas durante el seguimientoDos estudios realizaron análisis por intención de tratar (Ryan2003, Goldstein 1996), en los cuales todos los participantesasignados al azar fueron incluidos en los análisis finales. Unestudio (Miklowitz 1996) no incluyó a los pacientes queabandonaron prematuramente el estudio en el análisis estadísticofinal, pero aportó datos de los mismos. Otro ensayo (Reinares2004) mencionó la pérdida de dos participantes que no llegarona completar las evaluaciones finales, pero los autores noaclararon si sus datos estaban incluidos en los análisis finales.En otro estudio (van Gent 1991) a cinco de los 19 participantesasignados al azar al grupo experimental y a ocho de los 20participantes asignados al azar al grupo de control, los pacientes(sus parejas) no les permitieron participar del estudio y seconsideraron como abandonos. Un estudio informó datosfaltantes y se hace mención de un procedimiento de análisispor intención de tratar (intention to treat analysis) relacionadocon los resultados combinados, pero no para las medidasindividuales (Clarkin 1990). Con una sola excepción (Clarkin1998), todos los estudios informados incluían explicacionessobre las razones de los abandonos.


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RESULTADOS

Comparación 1. Intervención familiar versus ningunaintervención (ver gráficos 01 - 05)Se encontraron cinco estudios que comparaban cualquier tipode intervención familiar psicosocial (de parejas, cuidadores uotros miembros de la familia) (Ryan 2003, Reinares 2004,Clarkin 1998, van Gent 1991, Clarkin 1990) con ningunaintervención. Se informaron los resultados de mejoría clínica(van Gent 1991, Clarkin 1990) y recuperación (Ryan 2003) ,pero no fue posible combinarlos porque se midieron dediferentes maneras. Las medidas de resultado secundarias delos estudios individuales incluían la hospitalización, elcumplimiento con la medicación, las relaciones en el ámbitofamiliar y la ansiedad. Los datos del resultado de abandonos seextrajeron de los cinco estudios. Clarkin 1998 sólo aportó datosde abandonos.

Los gráficos 01.01 a 01.09 presentan los resultados de los cincoestudios. Los gráficos 02 a 05 presentan los resultados de cuatrode los cinco estudios individualmente (Clarkin 1990, Reinares2004, Ryan 2003, van Gent 1991)).

Medida de resultado primaria1) Recuperación: No hubo diferencias significativas en las tasasde recuperación entre los grupos, a 28 meses del tratamiento,para todos los pacientes (62 participantes; RR 0,87; IC del 95%:0,52 a 1,47) o para los pacientes maníacos únicamente (45participantes; RR 0,82; IC del 95%: 0,43 a 1,55) (Ryan 2003)).

2) Mejoría clínica: En el estudio de Clarkin 1990, no seregistraron diferencias significativas en las tasas de mejoríaclínica entre los grupos después del tratamiento (26participantes; RR 0,49; 0,10 a 2,45) o a los seis meses deseguimiento (RR 0,73; IC del 95%: 0,05 a 10,49). De formasimilar, en el estudio de van Gent 1991, no hubo diferenciassignificativas entre los grupos en los síntomas totales, según ellistado de síntomas SCL-90, a los 12 meses del tratamiento (39participantes; RR 0,03; IC del 95%: -0,59 a 0,66).

3) Recurrencia: Ningún estudio proporcionó datos sobre lastasas de recurrencia.

Medidas de resultado secundarias1) Hospitalización: Ningún paciente volvió a ser ingresadodurante el estudio de van Gent 1991.

2) Cumplimiento con la medicación: No hubo diferenciassignificativas entre los grupos de intervención familiar yninguna intervención con respecto al cumplimiento con lamedicación (van Gent 1991))

3) Relaciones en el ámbito familiar: No hubo diferenciassignificativas entre los grupos de intervención familiar yninguna intervención en cuanto a las relaciones en el ámbitofamiliar (expresividad, cohesión y conflicto) (Reinares 2004)).

4) Abandono: Un metanálisis de las tasas de abandono (cincoestudios, 214 participantes) no reveló diferencias significativas

entre el grupo de intervención familiar y el grupo de ningunaintervención (RR 0,70; IC del 95%: 0,43 a 1,14) (Clarkin 1990,Clarkin 1998, Ryan 2003, van Gent 1991, Reinares 2004)).

5) Ansiedad (resultado post hoc): Los pacientes del grupo deintervención familiar presentaron un aumento en los niveles deansiedad, en comparación con el grupo de ninguna intervención(DMP 0,69; IC del 95%: 0,05 a 1,34) (van Gent 1991)).

Comparación 2. Intervención familiar versus otraintervención psicosocial familiar (Ver gráficos 06 - 07)Un estudio comparó una intervención de terapia familiarsistémica, denominada terapia familiar sistémica centrada enla resolución de problemas, con una intervención grupalmultifamiliar de psicoeducación (Ryan 2003)).

Medida de resultado primaria1) Recuperación: No hubo diferencias significativas en las tasasde recuperación entre los dos grupos de intervención para todoslos pacientes (63 participantes; RR 1,72; IC del 95%: 0,91 a3,25), o para los pacientes maníacos únicamente.

Medidas de resultado secundariasNo hubo diferencias significativas entre la intervenciónpsicoeducativa multifamiliar y la terapia familiar sistémicacentrada en la resolución de problemas con respecto a las tasasde abandono o de cumplimiento con la medicación.

Análisis de subgrupos

1. Intervención familiar versus intervención individual -análisis de subgrupos 3 (ver gráfico 08)Un estudio comparó una intervención psicosocial familiar conuna intervención psicosocial individual (Goldstein 1996)).Ambas intervenciones se basaron en principios similares. Ladiferencia principal fue la administración a los participantessolos o con sus familias.

Medida de resultado primariaRecurrencia: No hubo diferencias significativas entre laintervención psicosocial familiar e individual después deltratamiento (12 meses) (53 participantes; RR 0,89; IC del 95%:0,52 a 1,54).

Medidas de resultado secundariasNo hubo diferencias significativas entre la intervención familiare individual en cuanto a la nueva hospitalización, elcumplimiento con la medicación y las tasas de abandono.

2. Métodos psicoeducativos versus otra intervenciónpsicosocial familiar - análisis de subgrupos 5Un estudio comparó la terapia familiar con una intervenciónpsicoeducativa más sencilla denominada tratamiento de la crisis,que fue también administrada a la familia, pero en una formamenos intensiva y compleja (Miklowitz 1996)).

Medida de resultado primariaRecurrencia: La terapia familiar fue significativamente superioral tratamiento de la crisis para la prevención de recurrencias,


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(101 participantes; RR 0,59; IC del 95%: 0,39 a 0,88; NNT =3,1; IC 1,9 a 8,3)

Medidas de resultado secundariasNo hubo diferencias significativas entre el tratamiento de lacrisis y la terapia familiar en cuanto al cumplimiento con lamedicación o las tasas de abandono.

Otros datos1) Análisis de supervivenciaNo fue posible volver a analizar los datos del análisis desupervivencia en Review Manager. Dos estudios presentaronlos resultados primarios mediante el análisis de supervivencia.Miklowitz 1996 demostró la superioridad del grupo de terapiafamiliar, en comparación con el grupo de tratamiento de lacrisis, para el resultado de tiempo transcurrido hasta larecurrencia (Wilcoxon x2 = 8,71; p = 0,03) y Ryan 2003informó que no hubo diferencias estadísticas significativas entrelos tres grupos para el tiempo transcurrido hasta la recuperación(log rank x2 = 1,21; gl = 2; p = 0,55).

2) ANOVAMiklowitz 1996 informó los resultados de un ANOVA demodelo mixto, de medidas repetidas, con respecto al efecto deltiempo sobre las puntuaciones totales de los síntomas afectivos(medidos con SADS-C). Hubo un grupo de tratamientoestadísticamente significativo versus la interacción del tiempo(F7,549 = 2,81; p = 0,007) para la gravedad de los síntomasestabilizada a un nivel bajo, lo que significa que el grupo deterapia familiar presentó puntuaciones de sintomatologíasignificativamente inferiores a partir de los seis meses detratamiento.

Datos disponibles para el análisisEn la tabla "Características de los estudios incluidos" puedeencontrarse mayor información acerca de los resultados.Algunos resultados no fueron apropiados para el metanálisisdebido a la falta de información completa, como lasdesviaciones estándar para las medias. No fue posible analizarnuevamente otros datos de resultados en esta revisión debidoa la forma en que se midieron o se presentaron, p.ej. resultadosmedidos mediante el análisis de supervivencia (aunque quizásvale la pena señalar que los resultados y las medidas sontotalmente válidos). Se intentó obtener información adicionala través del contacto con los autores de los estudios, pero aúnno fue posible obtener esta información.

DISCUSIÓN

En el proceso de realización de la presente revisión, seencontraron varios estudios que analizaban la utilidad dediferentes tipos de intervenciones psicosociales comotratamiento adyuvante para los trastornos bipolares, muchos delos cuales informaron sobre una modalidad de intervenciónpsicosocial familiar. Sin embargo, la mayoría de los artículosrecuperados a partir de la bibliografía no eran ensayoscontrolados aleatorios o cuasialeatorios, por consiguiente, hasta

el presente sólo se incluyeron siete ensayos en la revisión. Losparticipantes de todos los estudios incluidos eran adultos. Lossiete ensayos evaluaron métodos psicoeducativos familiares yun único ensayo evaluó además de la psicoeducación otro tipoespecífico de psicoterapia, la terapia familiar sistémica centradaen la resolución de problemas (Ryan 2003) ).

Los siete estudios incluidos en la revisión presentaroncaracterísticas de las muestras al inicio del ensayo, describieronlos procedimientos de diagnóstico y especificaron los criteriosde inclusión/exclusión. Además, emplearon medidas deresultado pertinentes y proporcionaron descripciones detalladasde las intervenciones. Sin embargo, las medidas de resultadofueron diversas y los datos a menudo se presentaron de unamanera que no permitió su inclusión a los fines del metanálisis,como en el caso de los ensayos que utilizaron análisis desupervivencia (Ryan 2003; Miklowitz 1996; Goldstein 1996).Otro problema fue la ausencia de información esencial, comoocurrió en un estudio que no presentó las desviaciones estándarpara las medias de los datos continuos (Clarkin 1998). En eseestudio particular, no fue posible obtener mayor informaciónde los autores ( Clarkin 1998 ). Algunos resultados no fuerondirectamente clínicos, p.ej. centrándose en el resultado mismode la enfermedad. Otros resultados no estaban directamentevinculados a cualquier modificación en las manifestaciones ola evolución de la enfermedad, como el conocimiento de laenfermedad por parte de los pacientes y los miembros de susfamilias y, por lo tanto, no se incluyeron todos sus resultadosen los análisis ( Reinares 2004; van Gent 1991)).

Los resultados de los estudios individuales parecen no serconcluyentes en demostrar un efecto de las intervencionesfamiliares comparadas con ninguna intervención familiar. Enel caso de los estudios que comparaban una intervenciónfamiliar con otro tipo de intervención familiar, el estudio deMiklowitz 1996 , un ensayo psicoeducativo cuidadosamenterealizado durante un período de dos años, presentó resultadossignificativos en las tasas de recurrencia, de las cuales el NNTmuestra que de cada tres pacientes tratados con terapia familiar,un paciente menos presentaría recurrencia con el transcurso deltiempo, en comparación con los pacientes que recibentratamiento de la crisis. Con respecto a las medidas de resultadosecundarias, un resultado con significación clínica y estadísticaprovino de van Gent 1991, donde los participantes que asistierona la terapia de psicoeducación conyugal presentaron unapuntuación media mayor en la escala de ansiedad que los delgrupo de control (DMP 0,69; IC del 95%: 0,05 a 1,34). Estehecho podría considerarse como un efecto secundario, cuyaexplicación tal vez sea el malestar producido por elconocimiento de los aspectos problemáticos de este trastorno,tales como la cronicidad y el hecho de que los pacientes puedenpresentar recurrencia incluso con la medicación adecuada. Esteaumento en los niveles de ansiedad podría atribuirse al azar ytambién se reconoce como un resultado post hoc. Estudiosadicionales podrían dilucidar este tema.


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Los resultados de la presente revisión son limitados debido alescaso número de ensayos controlados aleatorios sobre estetema. Además, la heterogeneidad de los estudios, especialmenteporque evaluaron diferentes resultados, y la ausencia de ensayospara cada tipo de comparación realizada, fueron limitacionesimportantes. Si bien un estudio controlado no aleatorio podríaproducir información útil en este campo de investigación, sequiso seguir las normas y los criterios de la ColaboraciónCochrane, según la cual la asignación al azar es unprocedimiento fundamental en un estudio sobre un tratamientode salud. En cualquier caso, se comparte la idea que estableceque la asignación al azar es un paso realmente importante enel proceso del ensayo para disminuir el sesgo de selección.

En general, existe una mayor aceptación de la necesidad deintervenciones psicosociales adyuvantes (psicoterapias ymétodos psicoeducativos) además de la medicación estándaren el tratamiento del trastorno bipolar. Se sugiere que laincorporación de intervenciones psicosociales puede reducirlos síntomas, mejorar el funcionamiento social, reducir lashospitalizaciones y las tasas de recurrencia y aumentar elcumplimiento del tratamiento del trastorno bipolar. (Vieta 2005b; Gutierrez 2004). Los resultados de una revisión sistemáticasobre intervenciones psicosociales en el trastorno bipolar ( Vieta2005 a ) hallaron pruebas del beneficio de estas intervencionesen combinación con el tratamiento farmacológico. Además, lamisma revisión considera la posibilidad de que diferentes tiposde intervención psicosocial tengan un impacto distinto en eltratamiento de diferentes tipos de pacientes bipolares. Unaobservación relacionada, presente en otro artículo, indica quelas fluctuaciones del estado de ánimo pueden presentar muchosaspectos distintos en los diferentes pacientes, que quizásrequieran diferentes modelos de intervención psicosocial paraque el profesional de la salud pueda tratar la complejidad de laenfermedad (Jones 2005)). En otras palabras, el trastorno bipolarpodría presentarse de diferentes maneras en la misma fase o enel mismo paciente y es posible que la terapia de intervenciónfamiliar fuera más efectiva si estas variaciones del cuadroclínico se evaluaran en el momento del inicio de la intervención.

Los miembros de la familia o los cuidadores pueden desempeñarun rol muy importante en la detección de fluctuaciones sutilesdel estado de ánimo del paciente y podrían actuar de maneraterapéutica si estuvieran adecuadamente preparados. Es posibleque la mejora del ambiente, en el cual el funcionamientofamiliar desempeña un rol fundamental, constituya un tipo deayuda para los pacientes. Por otro lado, las condicionesestresantes en el contexto familiar, como la hostilidad excesivao la implicación excesiva (también denominada "emociónexpresada"), podrían dar lugar a un mayor riesgo para lospacientes ( Miklowitz 1998 ). Entre las intervencionespsicosociales, las intervenciones familiares pueden ser tanpromisorias como otras intervenciones psicosociales paramejorar los resultados terapéuticos, y quizás aún más, porqueincluyen el mundo cercano del paciente. Algunos autoresimportantes que trabajan en este campo recomiendan la

implementación de intervenciones familiares para el tratamientode los trastornos bipolares (Miklowitz 2006a ). No obstante,dado que en la bibliografía los estudios con métodos adecuadospara producir pruebas de buena calidad parecen ser la excepciónmás que la regla, será necesario obtener más datos derivadosde ensayos controlados aleatorios de buena calidad acerca dela efectividad de las intervenciones psicosociales familiares, afin de proporcionar una base científica sólida para el uso deestas intervenciones. El hecho de que hay investigadores queestán trabajando con muestras de pacientes bipolares enpoblaciones de niños y adolescentes es importante (Fristad2002), ya que estos jóvenes pueden presentar diferentessíntomas, conductas y respuestas a las intervencionespsicosociales y, además, pueden ser más dependientes de sufamilia y su funcionamiento.

La mayoría de las intervenciones incluidas en esta revisiónutilizaron métodos psicoeducativos y debido a la heterogeneidadde las intervenciones y los resultados, además del reducidonúmero de ensayos aptos para la inclusión, las pruebas aún nopueden considerarse irrefutables. En el caso de las psicoterapias,la escasez de los datos es especialmente significativa. Senecesitan ensayos controlados aleatorios que incluyanpsicoterapias familiares más específicas, como las que se basanen principios, la terapia familiar cognitivo-conductual, la terapiafamiliar sistémica y la psicodinámica. Es importante destacarque aunque en esta revisión se encontraron pocos resultadossignificativos que favorecen las intervenciones psicosociales,no es apropiado concluir que las intervenciones psicosocialesfamiliares, sumadas al tratamiento farmacológico, no son útilespara los trastornos bipolares. Las intervenciones familiarespodrían constituir un medio importante para aumentar laefectividad del tratamiento para los pacientes bipolares y ayudara los familiares y los médicos en la tarea de manejar mejor laenfermedad y sus consecuencias. Lo que queda claro, a partirde esta revisión, es que resulta difícil hacer una evaluaciónprecisa de la efectividad de las intervenciones psicosocialesfamiliares, principalmente debido al escaso número de ensayoscontrolados aleatorios, a su heterogeneidad y a algunas de suslimitaciones metodológicas. Sería muy conveniente que losprofesionales que trabajan en este campo se preocupen porrealizar estudios bien diseñados adicionales.

CONCLUSIONES DE LOS AUTORES

Implicaciones para la práctica

Si bien la incorporación de intervenciones de psicoterapiafamiliar o psicoeducación, además de la medicación, en eltratamiento de los pacientes bipolares podría considerarse comouna práctica adecuada, es importante ser consciente de que noexisten pruebas suficientes en la bibliografía que permitanestablecer conclusiones claras sobre su efectividad. Por lo tanto,no es posible recomendar sin restricciones que los médicos olos elaboradores de políticas sanitarias utilicen intervencionesfamiliares en el tratamiento del trastorno bipolar, o recomendar


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una intervención familiar como más efectiva que otra. Estambién importante tener presente la relación costo/beneficioen este tipo de intervención, no sólo respecto a los aspectoseconómicos, sino también a la inversión afectiva y lasexpectativas de los pacientes y sus familias.

Implicaciones para la investigación

Se recomienda que los investigadores realicen ensayoscontrolados aleatorios adicionales, para responder con másclaridad las preguntas acerca de la eficacia y la efectividad delas intervenciones psicosociales familiares en el tratamiento deltrastorno bipolar. Se requiere el uso de métodos rigurosos deasignación al azar, tamaños de muestra más grandes,evaluaciones de resultados estándar, medición de efectosadversos/aceptabilidad e informes precisos de los resultados,para producir información fiable y aplicable sobre esteimportante tema de investigación.

AGRADECIMIENTOS

Se desea dar las gracias al personal del Brazilian CochraneCentre y AFIP (Associação Fundação de Incentivo àPsicofarmacologia) de São Paulo, Brasil. Además, se deseaagradecer la contribución del Dr. Vivien Hunot en la redacciónde la versión final de esta revisión.

POTENCIAL CONFLICTO DE INTERÉS

Ninguno conocido.

FUENTES DE FINANCIACIÓN

Recursos externos

• No se suministraron las fuentes de financiación

Recursos internos

• Brazilian Cochrane Centre BRAZIL

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REFERENCIAS

Referencias de los estudios incluidos en esta revisión

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* El asterisco señala los documentos más importantes para este estudio


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TABLAS

Characteristics of included studies

Clarkin 1990Study

Allocation: randomisation without specification of methods. Duration: hospitalisationperiod (mean=36 days) plus18 month follow up.Blinded assessments: reportedAnalysis: Analysis of variance and analysis of covariance, correlation coeficients,chi-square and t-tests. ITT not used.No of centres: 1Country: USA

Methods

Diagnosis: current bipolar disorder mood episode - mania (DSM-III)N: 26 (experimental group n=15; control group n=11)Mean (sd) age: 32.3 (15.4)Gender: 14 (%) femaleRace: 17 whiteSetting: Payne Whitney Clinic, New York, USA.History: 10 of them had had no previous episodes, 8 had had 1 or 2 previous episodesand 4 had had 3 or more previous episodes.

Participants

1 - Standard multimodal hospital treatment (fixed drug regimen - lithium600-2100mg/day, tricyclic antidepressants 100-400mg/day, monoamine oxidaseinhibitors 45-90mg/day of phenelzine, antipsychotics in doses equivalent to100-800mg/day of chlorpromazine).2 - Standard multimodal hospital treatment plus the psychosocial family interventionfor patient with his family Inpatient Family Intervention ( at least 6 45 minutes to 1 hour-manualized psychoeducational plus systemic-dynamic interventions sessions, conductedby 2 therapists.

Interventions

USED:1 - Dropouts at discharging2 - Improvement clinically significant at discharge, 6 months.NOT USED:2 - Improvement clinicaly significant at 18 months.3 - Family functioning measures

Outcomes

26 patients were randomised but 5 withdrew and were not included in analysisNotes

B - UnclearAllocation concealment

Clarkin 1998Study

Allocation: randomised, according to an algorithm that took into account prioradmissions, prehospital treatment compliance and level of functioning; no informationabout allocation concealment.Blindness assessments: not reported.Duration: 11 months.Analysis: t-tests and likelihood ratios; no ITT analysis.No of centres: not mentionedCountry: USA

Methods

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Diagnosis: bipolar disorder utilizing the SADS .N: 42 (19 patients and their partners designated for esperimental group and 23 patientsfor control group).Age: ranging between 21 - 65 years (patients' average age was 47.7 years). Gender:distribution of patients was almost the same.Setting: not mentioned.History: Married or living with other of the opposite sex for at least 6 months (averageof 17 years); no mention of illness duration or number of episodes.

Participants

1 - Structured Marital Psychoeducational Intervention:25 sessions for the couple plus standard medication treatment for the bipolar patient(mood stabilizers, antidepressants and antipsychotics).2 - Standard medication (bipolar patient), no marital psychoeducation.

Interventions

USED:1 - Dropouts at month 11NOT USED:2 - Patients' symptoms (SADS-C and BPRS) - means without sd3 - Overall functioning ( SAS and GAS) - means without sd4 - Adherence to medication treatment (Scale developed by the authors) - meanswithout sd

Outcomes

Forty six patients have fullfiled inclusion criteria and signed informed consent, but 4 ofthem dropped out before randomisation. So we have considered only 42 participants.

Notes


Goldstein 1996Study

Allocation: randomisation without specification of methods.Blinded assessments: reported.Duration: 2 years.Analysis: survival analysis, t-test, ITT.No of Centres: not mentioned.Country: USA.

Methods

Diagnosis: bipolar manic patients,diagnosis following DSM-III-R criteria - SCID andconfirmed by Present State Examination.N: 53 (n = 25 in the individual treatment and n = 28 in the family-focused treatment).Age: range 18-46 years; mean = 24.6, SD = 5.8 for the individual treatment and mean= 26.5 SD = 6.86 for the family-focused treatment.Gender: 40% of male and 60% of female in the individual treatment; 46% of male and54% of female in the family-focused treatment.Race: Caucasian 60% (n=32), African American 23% (n=12), Asian American 9% (n=5)and others 9% (n=4).Setting: treatment on outpatients basis and no more information about setting.History: ages of onset: mean = 21.2 SD = 3.68 and mean = 23.5 SD = 4.51, for familyand individual treatments respectively. Education level: mean = 14.2 years SD = 2.2,equaly distributed in both groups. . Sixty percent had had multiple episodes of maniaand 40% had had 1 episode of mania.

Participants

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1 - Medication: all patients, in both groups received individual medication managementsessions for the first 1 year (with a staf research psychiatrist); after this period theywere referred to treatment providers in the community. Pharmacotherapy was individuallytailored to the patients' clinical state and included mood-regulating medications astithium, carbamazepine and divalproex sodium, and at times antipsychotics,anticholinergics, antidepressants, and anxiolytic agents. Contacts with psychiatrist wereas intensive as the contacts with psychosocial intervention team; N = 53.2 -Family-Focused Therapy: 21 sessions, 1 hour each, weekly for the first 3 months, everyother week for the second 3 months and monthly thereafter; during the first 9 monthsof the study; n = 28.3 - Individually Focused Patient Treatment: 21 sessions, 30-min each, with the samedistribution in time of the family-focused treatment; n = 25.

Interventions

USED:1 - Relapse (period of treatment - first 1 year): symptoms (BPRS plus SADS-C), relapsedefined as 6 or 7 on the BPRS/SADS-C core symptoms of depression, mania orpsychosis and at least 2 ancillary symptoms, nonrelapse defined as 5 or below on allrelevant BPRS/SADS-C core symptoms during the 3-month interval. 2- Rehospitalization(period of treatment - first 1 year).3- Medication compliance (end of study - 2 years - using a 7-point Likert scale andblood serum levels) was the last. Evaluation each 3 months.4- Dropouts (end of study - 2 years).

Outcomes

Notes


Miklowitz 1996Study

Allocation: randomisation procedure using random number table. Randomisationsequence was concealed until assignments had been made. Duration: 9 months fortherapy and 2 years of total follow up. Blinded assessments: reported. Analysis: Survivalanalysis using Kaplan-Meier product-limit formula and Cox proportional hazards modelswhen incorporating covariates; mixed analysis of variance; ITT for survival analysis.No of centres: not clear.Country: USA

Methods

Diagnosis: bipolar disorder (post-episode phases) DSM-III-R (SCID-P). A posterioriconfirmation by DSM-IV showed that two patients of the sample were bipolar II whilethe others (99) were bipolar I.N: 101 (experimental group n=31; control group n=70).Age: 18-62 years (mean 35.6 sd 10.2).Gender: 64 women and 37 men.Setting: Family interventions performed at patients' homes.Race: not informed.History: mania, depression or mixed episode within the past 3 months, living with or inregular contact with a caregiving family member, willingness to take medication, englishspeaking. Excluded disability or neurologic disorder, alcohol or substance abuse disorderwithin the previous 6 months.

Participants

1 - Family-Focused Therapy: 21 sessions (psychoeducation, communicationenhancement training, problem-solving skills training; 12 weekly, 6 biweekly, 3 monthly- one-hour). 2 - Crisis Management: 2 one-hour home based sessionsof familypsychoeducation (within 2 months after entry) and more crisis intervention sessionsduring the rest of 9 months if necessary. All patients in both groups were receivingpharmacologic treatment (mood-stabilizers and/or antipsychotics, antidepressants).

Interventions

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USED:1 - Relapse at the end of treatment (24 months) -symptoms: SADS-C (ranging from 1 (absent) to 7 (very extreme).2 - Medication compliance during follow up: all available compliance data and laboratoryresults were assembled into a dosier and assigned a 3-point adherence rating - 1 isfully nonadherent, 2 is partially nonadherent and 3 is fully adherent.3 - DropoutsNOT USED:4 - Rehospitalization5 - Time to relapse - survival analysis

Outcomes

We have considered as relapsed the patients that have have been computed asdropouts during the study duration.

Notes

A - AdequateAllocation concealment

Reinares 2004Study

Allocation: randomisation in a 2:1 formula, without mention about concealmentprocedures.Blinded assessments: reported.Duration: 6 monthsAnalysis: chi-squared test, Students' t test, Mann-Whitney U test, mixed analysis ofvariance.No of centres: 1Country: Spain

Methods

Diagnosis: bipolar I and II disorder by SCID-DSM-IV, stabilized for at least 3 months(the participants of psychosocial intervention were the relatives and not the patients).N: 45 (30 in experimental group and 15 in control group).Age: Means (SD), for bipolar patients in experimental group 34.9(11.56) and in controlgroup 35.9(7.52); for caregivers in experimental group 50.20(10.37) and in contrl group45.07(16.25).Gender: for bipolar patients in experimental group 12 women and 18 men and forcontrol group 10 women and 5 men; for caregivers in experimental group 25 womenand 5 men and for control group 9 women and 6 men.Race: not mentioned.Setting: hospitalHistory: Age of onset in means (SD) for experimental group 24.23((7.87) and for controlgroup 23.00(7.17). Manic episodes 2.00(2.78) and 2.60(2.56) respectively. Hypomanicepisodes 2.24(3.81) and 2.71(3.15) respectively. Depressive episodes 4.69(4.51) and5.64(2.95) respectively. Mixed episodes 0.67(1.12) and 1.47(2.36) respectively. N ofhospitalizations 1.67(1.32) and 2.36(1.78) respectively.

Participants

1- Psychoeducational Family Intervention: 12 psychoeducational 90-min weekly groupsessions taking place at hospital. In each group there were a maximum of 10 patients'relatives. The psychoeducation was structured. All patients (experimental and control)received standard pharmacologic treatment . 2 - The relatives of control group receivedno psychoeducational intervention.The psychoeducational intervention was administeredonly for caregivers without the presence of patients.

Interventions

USED:1 - Relationships in the family invironment - Cohesion, Expressiveness, Conflict - (FamilyEnvironment Scale). 2 - Dropouts of caregivers.NOT USED:3 - Caregivers' knowledge of bipolar disorder (Bipolar Disorder KnowledgeQuestionnaire). 4 - Caregivers' burden (Social Behavior Assessment Schedule).

Outcomes

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Only the relationships in the family invironment was included in this review because itseems to us to be the one with direct clinical relevance.

Notes


Ryan 2003Study

Allocation: randomisation without specification of methods.Blinded assessments: reported only for pharmacologic outcomes.Duration: 28 monthsAnalysis: survival analysis for time to recovery, cumulative probability of recoveryestimated with Kaplan-Meir product limit.N of centres: 1Country: USA

Methods

Diagnosis: current bipolar I disorder mood episode, using the Structured ClinicalInstrument for DSM-III-R-Patient Version, current episode.N = 92 (29 in 1-pharmacotherapy alone; 33 in 2-family therapy plus pharmacotherapy;30 in 3-multifamily psychoeducational group therapy plus pharmacotherapy ).Age: 18-65; means (SD) 39(13), 40(10), 39(12), for each group of comparisonrespectively.Gender: for each group (female + male): (19 + 10); (15 + 18); (18 + 12), respectively.Race: not informed.Setting: tratment on outpatient basis; no more informations about setting.History: Age of onset in mean of years (SD) - with major depression in group 1: 20(8),group 2 25(10) and group 3 19(10); with mania in group 1 27(10), in group 2 29(10)and group 3 29(11). Lifetime number of episodes of major depression in means (SD):group 1 6(9), in group 2 5(5) and in group 3 10(12). Lifetime number of episodes ofmania in means (SD): in group 1 4(3), in group 2 5(6) and in group3 6(5). Lifetimenumber of hospitalizations in means (SD): in group 1 5(5), in group 2 4(3) and in group3 4(4).Education years, means (SD): 12.3 (2); 13 (3); 14 (2) respectively for group 1, 2 and3.

Participants

1 - Pharmacotherapy alone: mood stabilizers and other medications based on type,intensity and duration of symptoms. 2 - Problem Centered Systems Therapy of theFamily (semi-structured with manual) - 6 to 10 sessions (50 minutes), pluspharmacotherapy. 3 - Multifamily Psychoeducational Group Therapy (semi-structuredwith manual) - 6 weekly topic sessions (90 minutes), plus pharmacotherapy.

Interventions

USED:1 - Recovery for all patients after 28 months, using the Modified Hamilton Rating Scalefor Depression and Bech-Rafaelsen Mania Scale. Recovery definied as two consecutivemonths with scores < 7 in Hamilton and < 6 in Bech-Rafaelsen.2 - Recovery for the subjects with mania after 28 mths: assessed in the same waydescribed above.3 - Dropouts (patients that did not stay in the study for at least 6 months).NOT USED:4 - Time to recovery (median time) for all patients.5 - Time to recovery (median time) for subjects with mania.

Outcomes

Notes


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van Gent 1991Study

Allocation: randomisation without methods specification.Blinded assessments: not reported.Duration: 12 months.Analysis: Analysis of Variance for repeated measuresand Wilcoxon test.N of centres: 1Country: Netherlands

Methods

Diagnosis: bipolar patients through DSM-III-R criteria, by two independent psychiatrists.N: 39 (19 in experimental group and 20 in control group).Age: Experimental group (partners) - mean 42 (sd 12); control - 56 (sd 8). Experimentalgroup (patients) - 44 (sd 11); control - 55 (sd 8).Gender: distribuition not mentioned.Race: not mentioned.Settingnot mentioned.History: onset of illness in means (SD) of age for experimental group 26(10) and control36(10). Duration of illness 18(10) years and 18(11) years respectively. Number ofhospitalizations 4.4(4.5) and 4.4(2.8) respectively.

Participants

1 - Psychoeducation: Experimental group: requested to fill questionaires and take partin 5 sessions of structured psychoeducational intervention regarding the informationabout desease and medication plus practical advice.2 - Control group: only requested to fill questionaires. All patients were inpharmacological treatment with lithium.

Interventions

USED:1 - Patients' total symptoms (SCL-90-total), before/after intervention. 2 - Patients' anxiety(subscale SCL-90-Anxiety and Trait Anxiety Inventory), before/after intervention. 3 -Medication compliance (compliant or not - non compliance defined as a difference ofmore than 0.3mmol/l in serum lithium levels without changing the medication). 4 -Rehospitalizations.5 - DropoutsNOT USED:6 - Partners' knowledge of the illness.7 - Partners' social strategies.

Outcomes

Notes


Notas:BPRS: Brief Psychiatry Rating ScaleDSM-III: Diagnostic and Statistical Manual of Mental Disorders - Third EditionDSM-III-R: Diagnostic and StatisticalManual of Mental Disorders - Third Edition RevisedDSM-IV: Diagnostic and Statistical Manual of Mental Disorders - Fourth EditionN: total number of participantsin the studyn: number of participants in a group of comparisonSADS-C: Schedule for Affective Disorders and Schizophrenia - Change VersionSCID: StructuredClinical Interview (DSM)SCID-P: Structured Clinical Interview- Patient VersionSCL: Symptom ChecklistSD: Standard DeviationIMPORTANT: The distinctionbetween bipolar I and II disorders became clear and formal after DSM-IV, so in some of included studies this difference in diagnosis is not mentioned. In theMiller 2004 the authors did not mention a confirmation diagnostic procedure after the application of DSM-III-R criteria, but they have considered the sample ascomposed of bipolar I patients. In another context it should be clarified, but we did not consider indispensable the distinction between bipolar I and II disorders,for the objectives of this review.

Characteristics of excluded studies

Reason for exclusionStudy

The outcomes assessed were not clinical outcomes directly related to bipolar disorder iethey did not examine the impact of interventions on the disorder itself.

Anderson 1986

The study was not a RCT. It was a theoretical explanation of a type of family therapy.Catanzaro 1973

Página 21



Characteristics of excluded studies

The study was not a RCT.Davenport 1977

The study was not a RCT.Fitzgerald 1972

The outcomes considered in this study were not of direct clinical relevance. No data werepresented on the possible impact of the intervention on the disorder.

Fristad 2002

The study was not a RCT.Honig 1995

This was not an primary RCT. Data were collected from two others studies, one of themincluded in the present review (Miklowitz 2003).

Kim 2004

This paper reports on one year follow-up data from the study by Miklowitz 2003, which isincluded in this review.

Miklowitz 2000

This presents some results from the study reported by Miklowitz 2003, which is included inthis review.

Simoneau 1999

CARÁTULA

Intervenciones familiares para el trastorno bipolarTitulo

Justo LP, Soares BGO, Calil HMAutor(es)

LPJ - redacción del protocolo; búsqueda, selección y análisis de los datos;compleción del informe

Contribución de los autores

BGOS - redacción del protocolo; búsqueda, selección y análisis de los datos;compleción del informe

HMC - redacción del protocolo, asesoramiento especializado, compleción delinforme

2005/1Número de protocolo publicadoinicialmente

2007/4Número de revisión publicadainicialmente

20 agosto 2007Fecha de la modificación másreciente"

01 agosto 2007"Fecha de la modificaciónSIGNIFICATIVA más reciente

El autor no facilitó la informaciónCambios más recientes

El autor no facilitó la informaciónFecha de búsqueda de nuevosestudios no localizados

El autor no facilitó la informaciónFecha de localización de nuevosestudios aún noincluidos/excluidos

Página 22



El autor no facilitó la informaciónFecha de localización de nuevosestudios incluidos/excluidos

El autor no facilitó la informaciónFecha de modificación de lasección conclusiones de losautores

Dr Luis JustoDepartmento de PsicobiologiaUniversidade Federal de Sao PauloRua Napoleao de Barros 925Vila ClementinoSao PauloCEP 04024002BRAZILE-mail: [email protected]

Dirección de contacto

CD005167Número de la Cochrane Library

Cochrane Depression, Anxiety and Neurosis GroupGrupo editorial

HM-DEPRESSNCódigo del grupo editorial

RESUMEN DEL METANÁLISIS

01 Intervenciones familiares versus ninguna intervención

Tamaño del efectoMétodo estadísticoNº departicipantes

Nº deestudios

Resultado

Totales noseleccionados

Riesgo Relativo (efectosfijos) IC del 95%

01 Sin recuperación al final delestudio



02 Sin mejoría clínica significativa


Diferencia de mediasestandarizada (efectos fijos)IC del 95%

04 Síntomas totales de lospacientes después del tratamiento(SCL-90)



05 Relación positiva dentro de lafamilia (puntuación alta = máspositivo)



06 Relación negativa dentro de lafamilia (puntuación baja = máspositivo)



07 Cumplimiento con lamedicación



08 Ansiedad de los pacientesdespués del tratamiento (TraitAnxiety Inventory)

Página 23



01 Intervenciones familiares versus ninguna intervención



09 Ansiedad de los pacientesdespués del tratamiento(subescala SCL-90)

0.70 [0.43, 1.14]Riesgo Relativo (efectosfijos) IC del 95%

214510 Abandonos al final del estudio

02 Psicoeducación para los cuidadores versus ninguna intervención


Nº deestudios

Resultado



01 Relación positiva dentro de lafamilia (puntuación alta = máspositivo)



02 Relación negativa dentro de lafamilia (puntuación baja = máspositivo)

03 Psicoeducación conyugal para parejas versus ninguna intervención


Nº deestudios

Resultado



01 Síntomas totales de lospacientes después del tratamiento(SCL-90)



02 Incumplimiento con lamedicación



03 Ansiedad de los pacientesdespués del tratamiento (TraitAnxiety Inventory)



04 Ansiedad de los pacientesdespués del tratamiento(subescala SCL-90)

0.54 [0.14, 2.08]Odds ratio (efectos fijos) ICdel 95%

39105 Abandonos

04 Intervención de psicoeducación grupal multifamiliar versus ninguna intervención


Nº deestudios

Resultado



01 Sin recuperación para todoslos pacientes



02 Sin recuperación para lospacientes con manía



03 Abandonos

Página 24



05 Psicoeducación de pareja para el paciente + la pareja versus ninguna intervención


Nº deestudios

Resultado



01 Abandonos

06 Terapia familiar sistémica centrada en la resolución de problemas versus terapia grupal psicoeducativamultifamiliar


Nº deestudios

Resultado



01 Sin recuperación al final delestudio (28 meses)



02 Abandonos

07 Intervención familiar versus intervención individual (análisis de subgrupos)


Nº deestudios

Resultado



01 Tasas de recurrencia



02 Rehospitalización



03 Cumplimiento con lamedicación (la puntuación alta esmejor)



04 Abandonos

08 Tratamiento de la crisis versus terapia familiar (análisis de subgrupos)


Nº deestudios

Resultado



01 Recurrencia



02 Cumplimiento con lamedicación (la puntuación alta esmejor)



03 Abandonos

Página 25



GRÁFICOS Y OTRAS TABLAS

Fig. 01 Intervenciones familiares versus ninguna intervención

01.01 Sin recuperación al final del estudio

01.02 Sin mejoría clínica significativa

01.04 Síntomas totales de los pacientes después del tratamiento (SCL-90)

Página 26



01.05 Relación positiva dentro de la familia (puntuación alta = más positivo)

01.06 Relación negativa dentro de la familia (puntuación baja = más positivo)

01.07 Cumplimiento con la medicación

Página 27



01.08 Ansiedad de los pacientes después del tratamiento (Trait Anxiety Inventory)

01.09 Ansiedad de los pacientes después del tratamiento (subescala SCL-90)

Página 28



01.10 Abandonos al final del estudio

Página 29



Fig. 02 Psicoeducación para los cuidadores versus ninguna intervención

02.01 Relación positiva dentro de la familia (puntuación alta = más positivo)

02.02 Relación negativa dentro de la familia (puntuación baja = más positivo)

Fig. 03 Psicoeducación conyugal para parejas versus ninguna intervención

03.01 Síntomas totales de los pacientes después del tratamiento (SCL-90)

Página 30



03.02 Incumplimiento con la medicación

03.03 Ansiedad de los pacientes después del tratamiento (Trait Anxiety Inventory)

03.04 Ansiedad de los pacientes después del tratamiento (subescala SCL-90)

Página 31



03.05 Abandonos

Fig. 04 Intervención de psicoeducación grupal multifamiliar versus ninguna intervención

04.01 Sin recuperación para todos los pacientes

04.02 Sin recuperación para los pacientes con manía

Página 32



04.03 Abandonos

Fig. 05 Psicoeducación de pareja para el paciente + la pareja versus ninguna intervención

05.01 Abandonos

Fig. 06 Terapia familiar sistémica centrada en la resolución de problemas versus terapia grupal psicoeducativamultifamiliar

06.01 Sin recuperación al final del estudio (28 meses)

Página 33



06.02 Abandonos

Fig. 07 Intervención familiar versus intervención individual (análisis de subgrupos)

07.01 Tasas de recurrencia

07.02 Rehospitalización

Página 34



07.03 Cumplimiento con la medicación (la puntuación alta es mejor)

07.04 Abandonos

Fig. 08 Tratamiento de la crisis versus terapia familiar (análisis de subgrupos)

08.01 Recurrencia

Página 35



08.02 Cumplimiento con la medicación (la puntuación alta es mejor)

08.03 Abandonos

Página 36



Intervenciones familiares para el trastorno bipolar

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