Leonora Lievendag La conceptualización del caso c. Cod. ' · 2016-06-08 · así como las...

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"' Cod. c. La conceptualización del caso Leonora Lievendag 1 INTRODUCCIÓN Desde los albores de la primera entrevista, los terapeutas comenzamos a tejer hipótesis acerca de lo que está padeciendo la persona que acude a consulta y de cómo podriamos ayudarlo. Son muy variables los motivos por los que las personas recurren a consulta, así como las intervenciones psicoterapéuticas que se ofrecen (Keegan, 2007). En muchos casos, las personas buscan alivio para sus síntomas, que pueden ser muy diversos, como por ejemplo: ataques de pánico, insomnio, dolores crónicos, fobia a volar en avión, irritabilidad, atracones y vómitos, o estado de ánimo deprimido. En otros casos buscan orientación para adaptarse a recientes cambios o crisis vitales que los han desestabilizado o provocado sentimientos de vulnerabilidad o agobio. En otras ocasiones, las personas acuden a consulta con el propósito de resolver algún problema puntual que les preocupa, o bien porque desean mejorar su desempeño en algún área específica de su vida, como ser la social, la académica o la laboral. Otro motivo de consulta bastante frecuente consiste en que padecen una enfermedad fisica, que su médico o él mismo consideran que podría tener un origen o un componente de naturaleza psicológica. Como psicoterapeutas, sabemos que, cualquiera sea el motivo de consulta, la persona acude con la expectativa de que podamos contribuir a que disminuya su sufrimiento e incapacidad, y a que aumente su bienestar y/o su satisfacción. Frente a cada nueva entrevista, nos planteamos interrogantes: ¿Por qué acude a consulta? ¿Qué problemas lo aquejan y con qué intensidad? ¿Cómo se relacionan entre sí los distintos problemas que relata? ¿En qué medida contribuyen los diversos síntomas y problemas a generarle sufrimiento y/o incapacidad? ¿Con qué recursos cuenta? En suma: ¿qué podriamos proponerle que pudiera ayudarlo a mejorar su calidad de vida? Víctor Meyer (1975) afumaba que con el fin de lograr una práctica clínica de excelencia, el terapeuta debería formularse siempre la siguiente pregunta: "¿Qué tratamiento, conducido por quién, podría resultar más efectivo para este individuo, que presenta este problema específico, y bajo qué circunstancias y cómo podría implementarse?" Para poder responder ese interrogante, es necesario conocer y manejar un cuerpo teórico amplio y coherente, y además poseer la habilidad de aplicar ese bagaje teórico al caso particular de la persona que consulta. El terapeuta debe ir seleccionando y ordenando los datos y, paralelamente, genera hipótesis que a su vez conducen a formular nuevas preguntas con el objetivo de recabar la información que considera necesaria para arribar a un diagnóstico y a una conceptualización del caso, en base a los cuales sugerirá una propuesta de tratamiento. Todo este proceso se lleva a cabo durante la/s primera/s entrevista/s de evaluación, que resultan cruciales ya que según los datos que se recogen, y según cómo se ordenan y se priorizan dichos datos, se arriba a determinada comprensión de lo que le ocurre al paciente y, consecuentemente, a proponer determinado tratamiento, cuyas características (formato, profesional a cargo, intervenciones y estrategias a utilizar, frecuencia y objetivos) derivarán de aquella comprensión particular. 1 Profesora Adjunta de la Cátedra II de Clínica Psicológica y Psicoterapias. Psicoterapias, Emergencias e Interconsulta de la Facultad de Psicología de la Universidad de Buenos Aires. 1
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    La conceptualizacin del caso Leonora Lievendag1

    INTRODUCCIN

    Desde los albores de la primera entrevista, los terapeutas comenzamos a tejer hiptesis acerca de lo que est padeciendo la persona que acude a consulta y de cmo podriamos ayudarlo. Son muy variables los motivos por los que las personas recurren a consulta, as como las intervenciones psicoteraputicas que se ofrecen (Keegan, 2007). En muchos casos, las personas buscan alivio para sus sntomas, que pueden ser muy diversos, como por ejemplo: ataques de pnico, insomnio, dolores crnicos, fobia a volar en avin, irritabilidad, atracones y vmitos, o estado de nimo deprimido. En otros casos buscan orientacin para adaptarse a recientes cambios o crisis vitales que los han desestabilizado o provocado sentimientos de vulnerabilidad o agobio. En otras ocasiones, las personas acuden a consulta con el propsito de resolver algn problema puntual que les preocupa, o bien porque desean mejorar su desempeo en algn rea especfica de su vida, como ser la social, la acadmica o la laboral. Otro motivo de consulta bastante frecuente consiste en que padecen una enfermedad fisica, que su mdico o l mismo consideran que podra tener un origen o un componente de naturaleza psicolgica. Como psicoterapeutas, sabemos que, cualquiera sea el motivo de consulta, la persona acude con la expectativa de que podamos contribuir a que disminuya su sufrimiento e incapacidad, y a que aumente su bienestar y/o su satisfaccin. Frente a cada nueva entrevista, nos planteamos interrogantes: Por qu acude a consulta? Qu problemas lo aquejan y con qu intensidad? Cmo se relacionan entre s los distintos problemas que relata? En qu medida contribuyen los diversos sntomas y problemas a generarle sufrimiento y/o incapacidad? Con qu recursos cuenta? En suma: qu podriamos proponerle que pudiera ayudarlo a mejorar su calidad de vida? Vctor Meyer (1975) afumaba que con el fin de lograr una prctica clnica de excelencia, el terapeuta debera formularse siempre la siguiente pregunta: "Qu tratamiento, conducido por quin, podra resultar ms efectivo para este individuo, que presenta este problema especfico, y bajo qu circunstancias y cmo podra implementarse?" Para poder responder ese interrogante, es necesario conocer y manejar un cuerpo terico amplio y coherente, y adems poseer la habilidad de aplicar ese bagaje terico al caso particular de la persona que consulta. El terapeuta debe ir seleccionando y ordenando los datos y, paralelamente, genera hiptesis que a su vez conducen a formular nuevas preguntas con el objetivo de recabar la informacin que considera necesaria para arribar a un diagnstico y a una conceptualizacin del caso, en base a los cuales sugerir una propuesta de tratamiento. Todo este proceso se lleva a cabo durante la/s primera/s entrevista/s de evaluacin, que resultan cruciales ya que segn los datos que se recogen, y segn cmo se ordenan y se priorizan dichos datos, se arriba a determinada comprensin de lo que le ocurre al paciente y, consecuentemente, a proponer determinado tratamiento, cuyas caractersticas (formato, profesional a cargo, intervenciones y estrategias a utilizar, frecuencia y objetivos) derivarn de aquella comprensin particular.

    1 Profesora Adjunta de la Ctedra II de Clnica Psicolgica y Psicoterapias. Psicoterapias, Emergencias e Interconsulta de la Facultad de Psicologa de la Universidad de Buenos Aires.

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  • Las entrevistas de evaluacin

    El objetivo de la o las entrevista/s de evaluacin, consiste en recabar informacin relevante, en pos de arribar a una formulacin diagnstica y, paralelamente, a una conceptualizacin o formulacin del caso. El estilo del entrevistador deber ser ante todo respetuoso de la persona que lo consulta y de su relato, ofreciendo un mbito adecuado y una escucha atenta, ya que la persona que consulta es siempre alguien que est padeciendo. El entrevistador tambin debe ser emptico, dado que para que la persona que consulta se anime a revelar sus ntimas preocupaciones, dudas, pensamientos y emociones, es imprescindible que crea que el terapeuta es confiable y capaz de comprender lo que le ocurre y cmo se siente. Ser emptico no significa identificarse con el paciente ni implica haber atravesado por experiencias similares a las que relata el consultante. Los terapeutas rogerianos definen la empata como una actitud de escucha concreta que clarifica y ampla la experiencia del paciente y el significado que le otorga a dicha experiencia. Al mismo tiempo, el modelo cognitivo comportamental sugiere que el entrevistador debe ser activo y directivo. Desde algunos marcos tericos, esto fue criticado porque se consideraba que podra ser una forma de manipulacin del paciente, o porque se tema que el paciente se sintiera amenazado y frgil para responder sobre ciertas cuestiones. Turkat (1986) responde con los siguientes argumentos a estas crticas: En primer trmino, dado que la persona que consulta est solicitando una gua para poder lograr un cambio, requiere que el terapeuta sea, al menos en parte, activo y directivo~ en segundo lugar, para ser emptico es necesaria una genuina comprensin de la problemtica y de las emociones del paciente, que slo se alcanza en forma rpida y segura preguntando en forma abierta y directa sobre los diversos aspectos de la persona, de su entorno y de sus problemas. En tercer trmino, la persona se enfrenta a diario con las imgenes, los pensamientos y las situaciones por las que le preguntamos. Por ms duras o amenazantes que puedan parecer, forman parte de la vida de ese individuo~ aunque resulte dificil o penoso hablar acerca de sus experiencias, no implicar nunca un ri~sgo mayor que haberlas tenido que enfrentar a lo largo de su vida. Por ltimo, Turkat (1986) seala que la mayora de las personas que consultan, valoran que el terapeuta sea directo y abierto. En terapia cognitiva tambin se propicia que el consultante tome un rol activo y exprese todo aquello que piensa que se relaciona con la problemtica por la que consulta. Le proponemos desde un comienzo un trabajo en equipo, colaborativo, entre terapeuta y paciente (o consultante). Dado que para lograr que alguien colabore activamente en una tarea es esencial que comprenda y comparta los medios y los fines, se dedica tiempo y esfuerzo a que el paciente comprenda en qu consiste la evaluacin, cul es el objetivo, por qu nos interesa indagar sobre ciertas cuestiones y con cunto tiempo contamos. Tambin es importante que sepa que una vez que hayamos procesado e integrado la informacin, nuestro objetivo consistir en acordar con l las vas posibles de accin en relacin con su motivo de consulta, su contexto social y familiar y los recursos disponibles. Por otra parte, tambin alentamos al paciente a que manifieste sus dudas y expectativas acerca de la terapia y del terapeuta. Se sabe que el vnculo teraputico y la expectativa de ser ayudado tienen una gran influencia en los resultados de las psicoterapias (Lambert, 1992), de modo que ser de suma importancia abrir la posibilidad de hablar acerca de estas cuestiones desde la primera entrevista.

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  • La locuacidad de la persona que consulta, su edad y momento vital, el tinte emocional que predomine y el estilo personal del terapeuta, influirn en el ritmo y el tono que cobrar la entrevista. Respecto del contenido de la informacin que ha de recabarse y de cules preguntas debieran formularse durante la evaluacin, en general comenzamos por recabar los datos de filiacin y el motivo de consulta. Los temas acerca de los cuales se ha de preguntar a continuacin dependen no slo del motivo de consulta, la edad y el momento vital del consultante, sino tambin del contexto y del objetivo de la entrevista. Por ejemplo una consulta en un servicio de urgencias difiere en gran medida de una consulta en el consultorio privado o en una sala de internacin de un hospital general. Sin embargo, el terapeuta novel puede tomar en consideracin algunos tips que pueden ser tiles an frente a consultas diversas: a) Conviene indagar acerca de las diferentes reas de la vida del sujeto, con el fin de tener un panorama ms amplio de cmo es la vida de este individuo, ms all del problema por el que consulta. Resulta interesante, en general, preguntar por vnculos familiares y sociales, relacin de pareja, salud fsica y mental, hbitos alimentarios, patrones de sueo y de ejercicio fsico, aspectos laborales o acadmicos, actividades durante tiempo de ocio, y otros aspectos que parezcan relevantes segn el sujeto y el contexto. b) Indagar sobre aspectos y experiencias que suelen ser evitados. Con naturalidad y respeto se debe preguntar sobre problemticas que por el momento vital y por el contexto socio cultural de la persona, podran estar presentes, pero acerca de las cuales las personas no suelen hablar espontneamente, ya sea por vergenza o porque consideran que no es pertinente. Por ejemplo si la persona est deprimida, se debe indagar si ha tenido ideacin o intentos suicidas. Si el que consulta es un adolescente o un joven ser interesante averiguar sobre cambios corporales, experiencias sexuales, y consumo de alcohol o drogas. En caso de personas que crecieron en contextos de violencia o de poco cuidado, se puede preguntar por situaciones traumticas en general y por abusos en particular. Si la persona comenta la recurrencia de ideas obsesivas, es conveniente indagar acerca de la presencia de compulsiones y rituales. Si se trata de una joven que muestra insatisfaccin con su imagen corporal, ser importante preguntarle por la presencia de atracones y conductas compensatorias. Sabemos que no siempre la persona se anima a rebelar en las primeras entrevistas aquello que le provoca vergenza o culpa, pero si el terapeuta muestra que est al tanto de que ese tipo de problemas podran estar ocurriendo (o haberse producido), ofrece mayor posibilidad de que el sujeto se anime a hablar de ello (si no ya, cuando se considere listo para hacerlo). Adems, muchas veces las personas se dan cuenta, a partir de la pregunta directa, que no son los nicos que han atravesado por esas experiencias, contribuyendo a la normalizacin, lo cual suele generar alivio y consuelo. c) Es importante pedir precisiones acerca de quejas o problemas que se enuncian de forma vaga o general, por ejemplo "Me siento vaco", "Necesito un cable a tierra", "Muchas veces me siento raro" son afirmaciones que requieren ser aclaradas ya que pueden tener variadas connotaciones y es importante que el consultante delimite concretamente en qu consisten sus problemas, y cmo afectan su vida. d) Siempre resulta enriquecedor recoger informacin de distintas fuentes, que varan segn la edad del sujeto y la disponibilidad del entorno. Si la consulta es por un nio o un adolescente, debera incluirse al posible futuro paciente, a sus padres (juntos o por separado), maestras, pediatra u otros que tengan un rol de cuidado del nio, ya sea una niera, un hermano mayor o una abuela. En el caso de un adulto, adems de lo que l aporta a travs de entrevistas y de tests o escalas que el entrevistador decida incluir, se

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  • puede entrevistar a su cnyuge, sus h~jos o su mdico de cabecera. Es interesante cruzar la informacin, tanto si coinciden como si se contradicen. e) Las preguntas que se fonnulan deben apuntar a recoger datos que aclaren y complementen la informacin necesaria para ratificar, rectificar, desechar o enriquecer las hiptesis que han de incluirse en la formulacin diagnstica y en la conceptualizacin del caso.

    Formulacin de hiptesis

    Para arribar a un diagnstico y a una conceptualizacin del caso, el terapeuta debe trasladar la informacin nomottica de base emprica, a su aplicacin ideogrfica, en la prctica clnica. Esto implica la formulacin de hiptesis que expliquen la presencia de los sntomas por los que el paciente ha consultado y que postulen que ciertas intervenciones podran conducir a generar cambios que beneficien al paciente y a su entorno. Para ello, el terapeuta debe poseer una base terica amplia y slida, debe estar abierto a la observacin de fenmenos que podrian ser congruentes o discrepantes respecto de variadas hiptesis tericas, y debe sumar su experiencia y su juicio clnico con el fin de llenar la brecha que siempre existe entre "la ciencia psicolgica" y "el arte de la psicoterapia" (Hofmann y Weinberger, 2007) Es importante sealar que las hiptesis se construyen siempre de un modo subjetivo y an cuando nos propongamos conservar una actitud ms cientfica y objetiva, nunca estamos exentos de la influencia de algunos sesgos que pueden influir en nuestro proceso de razonamiento. Por ejemplo, Nezu y cols. (2006) describen algunas estrategias heursticas que pueden afectar el proceso de razonamiento:

    a) Juicio de disponibilidad: se considera que algo es frecuente y/o probable si ese elemento o evento se nos aparece con facilidad en nuestra mente. Ejemplo: despus del suicidio de un paciente, se tiende a maximizar la percepcin de riesgo suicida de otros pacientes.

    b) Juicio de representatividad: se considera que 2 eventos estn relacionados entre s si se los percibe como similares. Ejemplo: se diagnostica un trastorno por dficit de atencin, al observar que el nio tiene dificultades para prestar atencin, olvidando chequear otros posibles diagnsticos, tales como trastorno depresivo o trastorno de ansiedad generalizada.

    c) Anclaje: Las decisiones finales se basan ms en las impresiones iniciales que en la informacin que posteriormente se va recogiendo. Ejemplo: el terapeuta decide trabajar sobre los conflictos de pareja acerca de los que el paciente se explay al inicio de la consulta, no indagando ms a fondo sobre pensamientos obsesivos y rituales compulsivos que se insinan ms adelante.

    d) Atencin selectiva hacia ciertos tipos de datos: la teora que manejamos as como nuestra experiencia previa nos pueden llevar a priorizar determinada informacin por sobre otra, y no siempre esa seleccin estar basada en una comprensin ms cabal del paciente que nos ocupa. Ejemplo: El terapeuta decide indagar ms y trabajar sobre la falta de apetito sexual que manifiesta un paciente sin preguntar acerca de otros sntomas que

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  • presenta, siendo posible que se trate de manifestaciones sintomticas de un estado depresivo severo.

    e) Sesgo confirmatorio de Hiptesis: se ha comprobado que cientficos y profesionales de distintas reas, casi siempre atienden y destacan aquella informacin que coincide con sus hiptesis mientras que tienden a dejar de lado o restar importancia a los datos que contradicen las propias hiptesis, predicciones y creencias.

    :f) Excesiva confianza en las propias habilidades y decisiones. Cuando el terapeuta considera que su punto de vista es "objetivo" y "correcto", en lugar de tomar sus propias explicaciones y observaciones como hiptesis que deben ser puestas a prueba, las establece como verdades inamovibles. En algunos casos, llega incluso a desestimar la opinin del propio paciente cuando va en contra de sus hiptesis, al considerarla una resistencia o una negacin.

    En un estudio realizado por Guillermina Rutsztein (2005) se analizaron los pasos que siguen los psicoterapeutas en la elaboracin de sus inferencias y la manera en que integran la informacin a la que tienen acceso para luego elaborar sus juicios clnicos. La autora destaca la notable importancia otorgada por los terapeutas a la primera impresin que causa el material clnico. En ese estudio, gran parte de las inferencias diagnsticas formuladas en los primeros minutos, se mantuvieron hasta el final de la entrevista. Estos resultados coinciden con el de varios estudios anteriores, entre ellos un estudio de Sandfield de 1970 en el que se observ que en el 75% de los casos observados, los psiquiatras mantenan el diagnstico formulado al comienzo de la entrevista. Sin embargo, no existe un acuerdo general acerca de la credibilidad de las hiptesis iniciales para el proceso diagnstico. Si bien Gauron y Dick:inson (1966) destacaron la influencia negativa de focalizar la atencin en los datos recogidos en un comienzo, relegando o desestimando aquellos que aparecen en momentos ulteriores de la consulta, Kendell ( 1973) observ que muchas de las inferencias diagnsticas formuladas tempranamente, resultaron acertadas, por lo cual sugiri que la informacin relevante para formular el diagnstico estara disponible desde los primeros minutos de la entrevista, al menos en muchos casos. Rutsztein (2005) sugiere que la experiencia clnica con pacientes que hayan presentado patologas similares facilitara la fonnulacin de inferencias clnicas; sin embargo, reconoce que cuando el terapeuta se basa solamente en los casos clnicos que ha atendido, la experiencia puede funcionar como obstculo.

    Nezu y cols. (2006) sealan 4 principios que pueden ser tiles para contrarrestar los posibles sesgos o errores en la construccin de hiptesis:

    1) Cantidad: Siempre pensar en varias opciones posibles antes de seleccionar una de ellas nos asegura una mayor probabilidad de hallar una opcin que resulte eficaz.

    2) Aplazamiento del juicio: Suspender la valoracin de las opciones que se generan, hasta tanto se cuente con una lista amplia de opciones a seleccionar.

    3) Principio de estrategias-tcticas: Generar hiptesis que incluyan tanto estrategias generales como tcticas especficas

    4) Perspectiva holstica: Sostener una perspectiva multidimensional, pluricausal y sistmica.

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  • Es interesante destacar que desde un comienzo la terapia cognitiva tuvo una postura tica fuerte en relacin con la construccin de hiptesis en el mbito de la prctica clnica de la Psicoterapia. El "empirismo colaborativo" que propuso Aaron Beck (1979) insta a un trabajo en equipo, pero adems, compromete tanto al paciente como al terapeuta a tomar sus propias ideas como hiptesis que requieren de verificacin; es decir que las conclusiones o sealamientos del terapeuta no constituyen afinnaciones con valor de verdad, sino que deben ser contrastadas, confirmadas o refutadas, a partir de nueva informacin que se vaya recabando, en base a registros de situaciones, pensamientos, emociones y conductas de lo que acontece al paciente en su vida cotidiana. Teniendo en cuenta que la generacin de hiptesis nunca est exenta de la influencia de

    estrategias heursticas y sesgos propios de nuestra condicin humana, es importante estar atentos a revisar el proceso que condujo a su formulacin. Para ello, distntas fuentes pueden ser de utilidad: por una parte, las supervisiones, los ateneos y las discusiones con colegas acerca de casos clnicos; por otra parte, escuchar atentamente la opinin del paciente o de su entorno significativo en relacin con las hiptesis formuladas; por ltimo, la efectividad o no de las intervenciones propuestas constituir un factor fundamental que nos sealar si las hiptesis planteadas fueron acordes a lo que este paciente en cuestin padeca y requera. Por tanto, ser de suma importancia ir evaluando sistemticamente la evolucin del paciente a lo largo del tratamiento.

    El Diagnstico

    Con el fin de recoger informacin relevante para formular una hiptesis diagnstica, se debe interrogar acerca de la sintomatologa y particularmente sobre la presencia de sntomas que suelen asociarse o acompaar a aqullos que la persona revela estar padeciendo. Es importante explorar sobre sntomas cuya presencia o ausencia permiten hacer un diagnstico diferencial. Tambin se debe indagar acerca de la historia psiquitrica o sntomas padecidos en etapas anteriores, si ha consultado previamente a profesionales de la salud mental, si ha recibido diagnsticos o tratamientos, y, en caso afirmativo, en qu consistieron y qu resultados obtuvo. Tambin se indaga sobre antecedentes familiares, ya que puede guiarnos en cuanto al diagnstico diferencial y respecto de la vulnerabilidad ante ciertos trastornos. Por supuesto que los sistemas diagnsticos distan mucho de ser ideales, ya que algunas categoras se solapan entre s o no poseen una gran confiabilidad (esto se ha dicho sobre todo respecto del captulo de trastornos de personalidad). Por otra parte, en los Manuales mismos se advierte que los criterios deben utilizarse con cierta flexibilidad, a partir de la experiencia y el juicio clnico, y no como recetas inamovibles. En los Manuales tambin se advierte acerca de las diferencias etarias y culturales que deben ser tenidas en consideracin al proponer hiptesis diagnsticas. Por ltimo nos parece importante destacar que los trastornos no son la persona (esto se reconoce expresamente en la introduccin del DSM IV) sino una problemtica que padece un ser humano particular, y que puede implicar diferentes caractersticas y consecuencias para distintas personas. De hecho, los criterios politticos que propone el Manual, los subtipos dentro de cada categora y el grado de intensidad o de gravedad, determinan una manifestacin heterognea de cada trastorno y sndrome. Tambin la presencia de trastornos comrbidas hace que vare la presentacin sintomtica y la respuesta al tratamiento. Ms all de la utilidad de formular un diagnstico, es evidente que ste no da cuenta de muchos aspectos personales que son imprescindibles para comprender y

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  • mensurar la problemtica de cada paciente y para proponer un plan de tratamiento adaptado a las caractersticas individuales de cada persona. Muchos aspectos de la vida que no forman parte de los criterios diagnsticos resultan cruciales para comprender cmo se ve afectado un determinado individuo y qu intervenciones podran resultar de ayuda. Por tanto, es fundamental complementar el diagnstico con la Conceptualizacin o Formulacin del caso.

    Concep1tualizacin o Formulacin del caso

    La Conceptualizacin o Formulacin del caso consiste en una explicacin, basada en determinada teora, acerca de los problemas que aquejan a un paciente en particular. Dicho de otro modo, es una teora ideogrfica acerca de un paciente determinado, que se basa en una teora general o nomottica. (Bruch, 1998; Persons, 1989, 2001). Michael Bruch (1998) afirma que 2 supuestos subyacen a la formulacin del caso: por un lado, que la teora cognitivo-conductual (que se asienta en la investigacin) nos ofrece una herramienta apta para la explicacin de los diversos problemas que padecen las personas que consultan; en segundo lugar, que cada ser humano tiene caractersticas propias y peculiares respecto de cmo se manifiestan sus sntomas y problemas, an cuando puedan compartir un mismo diagnstico. Por ejemplo: L., una joven de 18 aos, se ha vuelto huraa desde la terminacin de su escuela secundaria, est constantemente irritable y de mal humor, no ayuda en su casa como sola hacerlo, no logra hacer planes sobre su futuro, los padres se quejan de que no le importa nada. El terapeuta que la evala concluye que padece un episodio depresivo. La seora B., de 52 aos, enviud hace un ao y medio, sigue llevando a cabo sus tareas de ama de casa pero est frecuentemente triste, llora, los fines de semana los pasa sola, no quiere salir ni ir a reuniones sociales, tiene dolores articulares aunque los estudios mdicos no muestran la causa, y su hija est preocupada porque la ve muy abatida. Como la otra paciente, padece de un episodio depresivo, pero como queda en evidencia, la conceptualizacin del caso y el tratamiento sern sumamente distintos. Ira Turkat (1985, citado por Bruch, 1998) fue quien acu el trmino "formulacin del caso" y consider que deban incluirse en ella 3 tipos de hiptesis: a) acerca de la relacin entre los problemas que presenta un sujeto, b) acerca de los posibles factores etiolgicos (de vulnerabilidad y desencadenantes) de esos problemas, y c) acerca de la posible evolucin futura de los comportamientos del individuo, de sus problemas y respuesta al tratamiento. Nezu y cols. (2006) definen la Formulacin del caso como "un conjunto de hiptesis, delineadas por una teora de la personalidad u orientacin de psicoterapia particulares, respecto de las variables que operan como causas, detonadores o factores que mantienen los problemas emocionales, psicolgicos y conductuales de un individuo". Tambin sealan que ""abarca quejas y sntomas as como un mecanismo organizativo para que el terapeuta comprenda cmo se manifiestan dichas quejas, cmo coexisten los diversos sntomas, cules son los estmulos ambientales e interpersonales que desencadenan estos problemas y por qu persisten los sntomas". Estos autores consideran que la Formulacin del caso tiene tres objetivos: a) Comprender con detalle los problemas que plantea el paciente b) Identificar las variables que se relacionan de manera funcional con esas

    dificultades

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  • c) Disear objetivos y metas de tratamiento. Plantean que los objetivos del tratamiento pueden corresponder a metas finales, que seran aquellos logros a conseguir al final del tratamiento, o a metas instrumentales, que seran objetivos que, de lograrse, incidiran sobre otros factores, facilitando el camino hacia el logro de las metas finales. Para seleccionar las metas instrumentales conviene hacer una bsqueda bibliogrfica amplia, que abarque distintos marcos tericos, para informarse del estado del arte respecto de la sintomatologa a tratar y de la validacin de intervenciones que hayan resultado eficaces para su tratamiento. Distintos autores coinciden en sealar que la formulacin del caso debe servir como gua para sugerir determinado plan de tratamiento. Por tanto, lo que buscamos al hacer la fonnulacin de un caso ser que tenga "utilidad clnica. Los tratamientos que se basan en la conceptualizacin del caso buscan adaptar las intervenciones a los problemas, las necesidades y los recursos que presenta cada paciente singular, pero mediante un mtodo sistemtico, que pretende minimizar el riesgo siempre latente de que la propuesta de tratamiento individualizada pierda consistencia cientfica. Persons (1997) se pregunta cul es la necesidad de utilizar la conceptualizacin como gua para planificar el tratamiento, si muchos estudios han mostrado que los tratamientos protocolizados para ciertos trastornos son eficaces para un gran porcentaje de pacientes. Y se responde que, en primer lugar, si bien los terapeutas que intervinieron en esos estudios no desarrollaron una formulacin de cada caso en forma explcita, han debido hacer una formulacin tcita, seleccionando ciertos aspectos individuales sobre los que aplicaron los protocolos. (Por e;jemplo, al aplicar los protocolos de terapia cognitivo conductual para la depresin no trabajaron con cada paciente sobre todas las distorsiones cognitivas tpicas de ese trastorno, sino sobre las que aparecan en las afirmaciones y pensamientos de cada paciente). En algunos manuales de tratamiento se fonnaliz esa seleccin tcita, incluyendo entre las tareas del psicoterapeuta, un anlisis funcional detallado de los comportamientos del paciente que est siendo atendido (por ejemplo Lineham, 1993). En segundo lugar, la mayora de los tratamientos manualizados estn diseados para tratar un trastorno especfico, pero lo ms usual es que los pacientes que nos consultan padezcan 2 o ms trastornos o problemas al mismo tiempo. Cuando se trata de trastornos que pueden ser abordados con tratamientos que ya demostraron ser eficaces, uno podra pensar en aplicar en forma secuencial esos protocolos, abordando primero un trastorno y despus el otro. Sin embargo, si el terapeuta procediera as, tendra que decidir cul de los protocolos aplicar en primer trmino; adems, generalmente resultara poco eficiente, ya que varias intervenciones suelen solaparse en manuales tratamientos destinados a abordar distintos trastornos (por ejemplo registros de pensamientos, ejercicios de relajacin, etc.) y en algurms casos sera ms eficiente elaborar artesanalmente una propuesta de tratamiento que incluyera de una vez esas intervenciones, aplicadas a los diferentes sntomas o problemas. En suma, frente a la presencia de comorbilidad, la Formulacin del caso representa un modelo valioso para guiar la planificacin del tratamiento. En tercer lugar, la formulacin del caso suele reforzar la concrecin de las tareas entre sesiones. Esto es importante ya que algunos estudios mostraron que las tareas entre sesiones estaban asociadas a mejores resultados de los tratamientos. Adems, cuando terapeutas y pacientes acuerdan y comparten la explicacin de la problemtica que aqueja al paciente, los pacientes colaboran ms activamente y se aumenta la adherencia al tratamiento. En cuarto y ltimo lugar, la formulacin del caso es especialmente til cuando el tratamiento que se est ofreciendo se estanca o

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  • no arroja los resultados esperados. Cuando el terapeuta carece de una conceptualizacin del caso, debe probar mediante ensayo y error, alguna estrategia alternativa de intervencin. Si nos basamos en una conceptualizacin, podemos revisar sistemticamente las hiptesis siguiendo un algoritmo que nos gua en cuanto a los cambios que podran efectuarse en el tratamiento para lograr mejores resultados. Si bien se han propuesto diferentes modelos de conceptualizacin del caso, que se basan en diferentes teoras psicopatolgicas, todas ellas incluyen una lista de problemas y de sntomas, hiptesis acerca de la relacin entre los mismos, posibles factores de predisposicin, de desencadenamiento y de mantenimiento de dichos problemas y una propuesta de tratamiento. Numerosos autores propusieron modelos de conceptualizacin de casos, que se diferencian, fundamentalmente, porque se basan en distintas teoras a partir de las cuales se explican los problemas del sujeto que consulta. Sobre esto ltimo se explaya Persons en su libro ms reciente (Persons, 2008), sealando que para distintos pacientes, segn su problemtica, podemos servirnos de teoras cognitivas, conductuales o emocionales que nos resulten tiles para comprender cmo se fueron provocando, manteniendo y agravando los problemas por los que consulta el paciente. Tambin se puede construir una conceptualizacin tomando los modelos explicativos para ciertos trastornos especficos, que constituyen la base de los tratamientos que han sido validados empricamente, por ejemplo, el modelo de explicacin de la depresin de Beck (1979) o el modelo para trastorno de pnico de Clark (1985) y Wells (1997). Por otra parte, algunos modelos de conceptualizacin se desarrollaron en funcin de la poblacin especfica que atienden sus autores. Por ejemplo David Lane (1998) plantea cmo formular los casos a partir de su experiencia con adolescentes con serios problemas de conducta, Friedberg y Me Clure (2005) proponen un modelo diseado para trabajar con nios y Len Sperry (2005) aplica la conceptualizacin del caso al contexto de la terapia familiar.

    Caso para ejemplificar

    S. es una joven de 25 aos. Fue derivada por un mdico cardilogo, a quien visit por palpitaciones y dolor de pecho. Los estudios cardiolgicos fueron normales, por lo cual el cardilogo le sugiri hacer la consulta. Los sntomas por los que acudi al cardilogo aparecieron hace unos dos meses, mientras tomaba una ducha caliente, comenz por sentirse mareada y luego de una puntada en el pecho comenz a sentir las palpitaciones, pens que estaba por desvanecerse, aunque "por suerte" logr mantenerse en pie, salir del bao y recostarse. Como su padre hba tenido un preinfarto 2 aos antes, la llev a lo de su cardilogo para que la examinase. Desde entonces no ha tenido ataques tan intensos pero cada 2 o 3 das tiene algn sntoma, sobre todo al levantarse o al acostarse; se siente mareada, tiene palpitaciones, puntadas en el pecho y pensamientos de que algo malo debe estar por ocurrirle. Entre la primera y la segunda entrevista se le pide un registro de experiencias "panicosas" o de elevacin de la ansiedad, y se le pide que registre cundo y dnde las ha tenido, las sensaciones corporales que acompaaron la crisis, puntuando de O a 1 O la intensidad de esas sensaciones. Tambin se le propone que anote los pensamientos que le surgen durante esas crisis.

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  • Reconoce que est muy pendiente de que aparezcan estas sensaciones y no ha ido al gimnasio desde la crisis en la ducha porque cree que eso podra empeorar mucho sus sntomas. Tampoco fue a bailar los fines de semana porque cuando fue sinti que las luces y la msica fuerte comenzaban a provocarle un mareo similar al sentido en el bao y eso bast para que se fuera de inmediato y decidiera no ir por el momento. Al ndagar acerca de posibles factores precipitantes o desencadenantes, S. cuenta que desde que su padre tuvo el preinfarto, ella estuvo muy preocupada por la salud de sus seres queridos y de ella misma. Considera que este ao fue algo menos estresante que el pasado, durante el cual se disolvi la banda debido a que cada uno tenia diferentes proyectos, eso fue algo triste. Tambin los cursos que tenia el ao pasado eran ms "bravos" que los de este ao. Ms adelante comenta que hace 3 meses conoci un chico que le gust y que la llam para salir pero justo despus empez con los sntomas y decidi decirle que estaba muy ocupada para salir, porque "no le iba a contar lo que me estaba pasando, iba a pensar que estoy re loca". Al interrogar sobre las distintas reas de su vida, S. comenta que respecto del rea laboral, ella es msica y da clases de msica en 2 escuelas, lo cual muchas veces la estresa bastante, durante las clases a veces se siente muy acelerada y cree que eso influye en sus alumnos, en esos das termina agotada. Si bien le gusta su trabajo, cree que sera bueno concentrarse ms en su faz artstica pero le cuesta organizarse para lograrlo, le queda poco tiempo y no tiene un lugar fijo en donde componer o ensayar. Form parte de una banda que se separ el ao pasado y le gustara formar otra pero lo ha ido posponiendo. Respecto del rea social, tiene muy buenas amigas, un grupo de la escuela y 2 amigas ntimas que conoce desde pequea, no le cuestan las relaciones sociales, aunque lo que le cuesta es encarar una relacin amorosa seria. Le da miedo, pero no lo considera un problema que deba abordar en el corto plazo, ya que por ahora est bien as. Respecto de su familia comenta que vive con su padre, la esposa de su padre desde que ella tena 6 aos as que la considera como su madre y una hermana de 17 aos, hija de su padre y la esposa. Su madre muri cuando ella tenia 3 aos despus de una enfermedad que se la llev en 3 meses. Prcticamente no recuerda nada de eso. Respecto de su salud general, dice que muchas veces ha tenido distintas enfermedades, ninguna grave pero se ve a s misma como bastante frgil, sobre todo en invierno suele agarrarse gripes y malestares estomacales con frecuencia. Cuando le ocurren, llama al mdico y sigue sus prescripciones. No fuma, toma alcohol espordicamente, a veces un poco ms de lo debido. No consume drogas. Al preguntarle si adems de los sntomas concretos que la traen a consulta hay algo que le gustara cambiar, ella vuelve a hablar de su carrera profesional y tambin agrega que cree que debe madurar, se ve algo inmadura y cree que su familia favorece su falta de autonoma. Le pregunto qu es lo que para ella es ser inmadura o poco autnoma, ya que para distintas personas puede significar aspectos distintos. Le cuesta dar ejemplos concretos, le propongo que se tome un rato para anotarlos y luego los lea en voz alta. Escribi: aunque trabajo, siempre termino teniendo que pedir plata para pagarme los gastos o comprarme algo, creo que no s organizarme y regular gastos; cuando tengo que ir a tocar a lugares lejos, pido que me lleven porque no me animo a manejar; pregunto mucho la opinin de mis padres en cmo vestirme o en si aceptar un trabajo. Tambin le gustara ser menos dcil, defender ms sus puntos de vista en diferentes cuestiones, cree que suele ceder mucho a lo que cree que los dems esperan de ella. "Por ejemplo, hace poco pintamos la casa y mis padres decidieron de qu color iba a ser mi pieza porque yo haba sugerido el color amarillo y a ellos les pareci que era

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  • inapropiado, y yo acept, mi hermana no es as". Luego agrega que aprendi a manejar, incluso sac registro pero nunca se anima a salir con el auto. Lista de problemas

    Ataques de pnico incompletos cada 2 o 3 das Evitacin de actividades desde el ataque inicial: ir al gimnasio, ir a bailar Intenso temor a tener un nuevo ataque y en general a sentir sntomas de ansiedad Dificultad para desarrollarse en su faz artstica y desplegar su carrera profesional Temor a manejar Temor a tener una pareja Muy pendiente de los otros, en especial padres

    Diagnstico S. cumple con criterios para diagnosticar un trastorno de pnico con agorafobia. Si bien padece de un estado de nimo deprimido durante algunos momentos, no ha desarrollado un trastorno. Tambin parece estar desarrollando algunos rasgos de personalidad dependiente. Aspectos cognitivos relevantes Pensamientos automticos reiterados: Respecto de los pensamientos durante momentos de elevada ansiedad, se incluyen; "Debo estar por tener un ataque como tuvo mi pap", "Lo que me est pasando se me est yendo de las manos", "Siento que estoy por morirme", "No voy a poder soportar esto otra vez", "Debera poder controlar estas sensaciones". Respecto de sus creencias acerca de s, de los otros y del futuro, ella manifiesta verse a s misma como inmadura, frgil y demasiado dcil, a los dems como "ms fuertes", muy exigentes y crticos" y el futuro como "muy incierto", dice: "me gustara que alguien me diera cada semana un informe de lo que va a pasar, aunque s que al final seria algo aburrido". Factores predisponentes, desencadenantes y activantes El preinfarto del padre hace dos aos parece haber activado la creencia de que somos seres vulnerables, y que las sensaciones corporales inusuales pueden indicar la inminencia de situaciones catastrficas. Una hiptesis posible es que esa creencia se hubiera gestado en su origen a partir de la temprana muerte de su madre. A partir de la dolencia de su padre, S. ha comenzado a estar ms hipervigilante de sus sensaciones corporales. Adems, la incertidumbre respecto de su proyecto laboral, tambin parece estar facilitando un aumento de ansiedad. Otro factor que parece estar relacionado con el aumento de ansiedad fue el conocer a un chico que le gust y con quien podr haber comenzado una relacin, tal vez esto incluso haya influido en la aparicin de sensaciones corporales inusuales en S., adems de en la posibilidad de iniciar un romance que la atemoriza por varios motivos. Respecto del ataque de pnico inicial que relata, tomando en cuenta el modelo de pnico propuesto por Clark (Clark, 1986, Wells, 1997) el factor activante han sido las sensaciones durante el bao caliente, que fueron interpretadas como sntomas de una enfermedad cardaca, generando pensamientos tales como "estoy por morirme, se me va de las manos" que a su vez incrementaron la ansiedad generando ms sensaciones (dolor y palpitaciones) que S. consider que confirmaban sus temores. Por otra part1e, los sntomas aparecen en la poca en que tpicamente suele comenzar el trastorno por pnico, el comienzo de la vida adulta.

    Anteeedentc~s y consecuencias Respecto de antecedentes de los episodios de ansiedad, advertimos que casi siempre se dan en soledad, y cuando tiene ms tiempo libre. Pensando juntas, advertimos tambin

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  • que ella suele ponerse alerta a sus sensaciones corporales cuando se acuesta, cuando entra a baarse o al levantarse y pensar en Jo que tiene que hacer durante el dia. Respecto de las consecuencias que han tenido sus sntomas, destacamos por un lado su respuesta de evitacin y por otra, la actitud del padre, quien la llama muy frecuentemente desde el ataque inicial y de manifiesta muy preocupado. Esto ha tenido un costado de beneficio secundario, ya que ella se siente bien al ver que l se ocupa tanto de ella.

    Hiptesis de trabajo

    S. consulta angustiada y preocupada porque ha tenido un ataque de pnico completo e intenso y posteriormente algunos ataques incompletos, acompaados de sensaciones corporales desagradables y pensamientos de estar por desmayarse, morir o tener un ataque al corazn. A partir de esos sntomas, est preocupada frente a la posibilidad de que se repitan y ha evitado algunas actividades: ir a bailar y al gimnasio. Tambin a partir de estos sntomas ha tenido pensamientos reiterados en torno a su vulnerabilidad y a la mninencia de consecuencias graves para su salud, que se le van de las manos y la hacen sentir mal. Estos pensamientos parecen reflejar creencias arraigadas acerca de que ella es frgil y vulnerable, que podran haberse construido a partir de la temprana experiencia de la enfermedad y posterior muerte de su madre, y verse activadas cuando su padre tuvo un preinfarto. Seguramente varios factores contribuyeron al desencadenamiento del trastorno de pnico: la disolucin de su banda de msica, conocer un chico que la llamaba y le gustaba y cursos con alumnos dificiles de manejar, contribuyeron al aumento de ansiedad y sentaron bases para que en un momento dado, frente a la presencia de sensaciones corporales extraas durante un bao caliente, ella pensara que estaba por tener un ataque cardaco y que estaba por morir. A partir de all, su hipervigilancia a sus sensaciones corporales y la evitacin de algunas actividades actuaron como factores mantenedores. Proponemos entonces que si S. comienza a cambiar sus pensamientos de que las sensaciones corporales son muy peligrosas, y que ella es demasiado frgil para afrontarlos, los ataques van a disminuir mucho en intensidad y en frecuencia; por ello este sera el primero de los objetivos a alcanzar. Para lograrlo, adems de desafiar sus temores deber ir deponiendo sus conductas evitativas. Al lograr un alivio significativo de los sntomas que la preocupan, creemos que S. comenzara a verse a s misma como ms fuerte y apta para enfrentar situaciones complicadas. Esto a su vez le dara fuerzas para encarar actividades que le gustara desarrollar pero por su sensacin de fragilidad viene rehuyendo. Una de las ms simples podra ser comenzar a manejar, lo cual le dara confianza para afrontar otras, como por ejemplo una nueva banda u otras oportunidades de desarrollo profesional, a partir de lo cual podra verse a s misma como capaz de una mayor autonoma.

    Fortalezas y Ventajas S. tiene un buen nivel de lenguaje e inteligencia que le permiten una comunicacin fluida, en cuanto a expresin y a comprensin, puede establecer relaciones y comparaciones, todo lo cual favorece el trabajo teraputico. Adems manifiesta confianza en que la terapia pueda ayudarla y se ha creado de inmediato un clima clido y agradable de trabajo y de respeto mutuo. Por ltimo, ha cumplido con los registros pedidos entre sesiones con entusiasmo.

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  • Plan de Tratamiento La propuesta es trabajar una sesin semanal, en principio aplicando los lineamientos de Clark y de Wells, para pacientes que padecen de trastorno e pnico. Por tanto se propone comenzar con pscoeducacin acerca de lo que es la ansiedad, el pnico y los tratamientos disponibles, adems de explicar en qu consiste el tratamientos que proponemos implementar. Una vez que la paciente acuerde, llevaremos a cabo ejercicios de provocacin de sntomas de pnico (exposicin interoceptiva), registrando los pensamientos antes y despus del ejercicio, atendiendo a posibles cambios y desafos de sus pensamientos previos. Se realizarn en sesin hasta que la paciente se muestre lista para llevarlos a cabo en su casa entre las sesiones, continuando all con el trabajo sobre emociones y pensamientos que va experimentando. Este trabajo sentar las bases para comenzar a proponer el reinicio de actividades que ha estado evitando (gimnasia, baile o manejo, se acordar con la paciente segn lo que piense que le resulta menos ansigeno, ms fcil de lograr y ms deseable para mejorar su calidad de vida, aplicando tambin los registros y el trabajo sobre pensamientos y emociones que se van presentando. Una vez que esto d sus frutos, es posible que se discuta con la paciente su deseo de trabajar sobre los otros problemas que ha planteado y que no se han abordado an: su excesiva inmadurez o dependencia, y su falta de asertividad en ciertas situaciones. Desde ya que una vez comenzado el tratamiento se ir evaluando el progreso de la paciente a lo largo de las sesiones y en caso de que se observara que los sntomas no mejoran, o que no se van cumpliendo las tareas propuestas en el plan, deberemos replantear la conceptualizacin y proponer los cambios que parezcan pertinentes.

    Obstculos previsibles para el tratamiento Una cuestin importante ser que prestemos atencin a que ella pueda presentar su desacuerdo y no slo su acuerdo con nuestras hiptesis y opiniones, ya que ha comentado ser poco asertiva.

    CONCLUSIONES

    El modo en que se conducen las entrevistas de evaluacin, as como la manera en que se recoge y se organiza la informacin recabada en dichas entrevistas, resulta crucial para determinar el diagnstico, la comprensin de la problemtica del individuo y el tratamiento que se sugiere a cada paciente. Existe un consenso en cuanto a la utilidad de complementar el diagnstico categorial con una formulacin o conceptualizacin del caso, con el fin de planificar el tratamiento de cada paciente en funcin de sus problemas y recursos. Tambin hay acuerdo en sealar el carcter dinmico de las hiptesis incluidas tanto en el diagnstico como en la conceptualizacin, que deben ser revisadas a medida que progresa la terapia y se evalan los resultados de las intervenciones.

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