Intervenciones teraputicas en la conducta suicida

Ayuda a tus semejantes a levantar su carga,pero no te consideres obligado a llevrsela.PitgorasIntervenciones teraputicas en la conducta suicidaESTRATEGIAS DE INTERVENCIN EN PERSONAS QUE MANIFIESTAN IDEACIN SUICIDALa consulta puede estar provocada por otro conflicto pero la idea de autodestruccin impregna toda la entrevista. El consultante lo puede expresar de diferente manera. Es el inicio del largo recorrido hasta llegar al acto suicida. Este proceso no es lineal sino que discurre en diente de sierra, con momentos ms intensos que otros. Es imprescindible que el terapeuta est sensibilizado con el tema del suicidio y explore la vivencia de suicidio siempre que surja la posibilidad de la muerte.ObjetivosDetectar la vivencia suicida: el terapeuta deber poder leer entre lneas para descubrir el sentimiento ms profundo. Es preciso pues que este tipo de consultas no sean solamente horizontales (preocupacin exclusiva por los sntomas psicopatolgicos: ansiedad, tristeza, etc.), ni que se conviertan en un interrogatorio policial, sino que ms bien hay que procurar empatizar con el consultante y detectar el significado de su vivencia suicida.Facilitar su verbalizacin: el hecho mismo de poner palabras a los sentimientos ms profundos, aunque sean autodestructivos, posibilita que el sujeto pueda trabajar y elaborar sus tendencias autodestructivas.Neutralizar la ideacin suicida: como terapeuta debemos procurar que el sujeto se enfrente a sus ideas autodestructivas para que de esta manera pueda seguir creciendo psicolgicamente.Acciones exploratoriasa) Accin global del problema: no nos podemos quedar solamente en el sntoma (angustia, tristeza, soledad, etc.) sino que tenemos que conseguir una visin global de la situacin real y total del consultante. Hay que esforzarse por ir ms all de la manifestacin externa y llegar al sentimiento profundo: rabia, autoafirmacin, agredir al otro, etc.b) Cundo preguntar sobre la idea suicida? (OMS, 2000)Cuando existen situaciones graves de soledad, desvalimiento, depresin y prdida del apoyo social o familiar.Si se manifiesta una situacin de gran dolor fsico o psquico: un cuadro depresivo grave o una enfermedad orgnica mortal.Si a travs de la consulta nos relata intentos autolticos previos, que constituyeron una manera de solucionar una situacin conflictiva.Cuando nos relatan comportamientos que pueden indicar despedida o riesgos para la propia vida.Cuando en la familia ha habido algn suicidio consumado.Acciones exploratoriasc) Cmo preguntar sobre la idea suicida?De forma abierta: las preguntas deben hacerse dando la posibilidad al paciente para que conteste no de forma monosilbica sino profundizando en sus sentimientos.Escalonar la intensidad de la pregunta: ejemplo: por qu considera que se encuentra triste? Cuando se siente triste, qu pensamientos le vienen a la cabeza? Cuando piensa que la vida no merece la pena, qu soluciones se le ocurren? Por qu considera que el suicidio puede ser una solucin?Evitar las preguntas interrogatorios que comienzan con un porqu inquisitorial: es un error comenzar diciendo: por qu se quiere suicidar?, ya que puede bloquear al consultante; es ms teraputico hacer un circunloquio: Me gustara conocer los motivos que le han llevado a pensar en el suicidio como solucin de su problema?Acciones exploratoriasd) Qu intentamos descubrir?Si el paciente est bajo la lgica suicida o si tiene un plan suicida, con posibilidad de ejecutarlo, pues entonces estara en el siguiente estadio: crisis suicida.e) Actitud del terapeutaSiempre debe tomarse en serio las manifestaciones sobre la ideacin de suicidio y no debe descalificarse, ni mucho menos retar, ante la posibilidad del suicidio.Es imprescindible realizar una escucha emptica que mitigue la angustia del consultante y posibilite la verbalizacin de su vivencia de muerte.Debe explorase la posibilidad del consultante de utilizacin de algn medio letal (armas de fuego, frmacos, etc.) y tomar las medidas preventivas adecuadas: retiradas de las armas, compromiso por parte de la familia del control de los frmacos, etc.Modelo AFVA-Acogera) Facilitar la verbalizacin: todos los autores estn de acuerdo en afirmar que es preferible facilitar la verbalizacin de la idea suicida que pasar de largo ante las manifestaciones de esta vivencia. La razn es simple: de esta manera transmitimos el mensaje de que su vivencia autodestructiva nos preocupa pero no entramos en pnico. Como bien indican Farberow y Shneidman (1961)2: cuando un paciente es capaz de expresar sus sentimientos perturbados y de pedir auxilio, el peligro de autodestruccin es grande, pero nunca tan extremo como cuando el paciente ha resuelto cortar con toda comunicacin.b) Evitar los eufemismos: es imprescindible que pongamos en nuestra boca la palabra suicidio para indicar claramente, que aunque el tema es doloroso no nos apartamos de l. Es una manera de comunicar al otro que estamos en disposicin de soportar su angustia, incluso el de la propia autodestructividad.c) Favorecer una transferencia positiva: es imprescindible que en este tipo de entrevistas consigamos conectar con el consultante aceptando (aunque no compartiendo) sus vivencias suicidas y procurando favorecer una transferencia positiva, que posibilite una adecuada ayuda teraputica.Varias son las acciones que podemos realizar para conseguir este fin:DisponibilidadDebemos reconocer el sufrimiento del consultanteModelo AFVA-Focalizar el problemaa) Trabajar los sentimientos suicidas: El terapeuta debe explorar el sentimiento que lleva a la ideacin suicida (rabia, agresividad, soledad, etc.) e intentar poner de manifiesto la falta de correspondencia entre ese sentimiento y su decisin de morir. Siempre se pueden buscar otras soluciones que no sea la muerte y que al mismo tiempo neutralice el sentimiento profundo de angustia.b) Sealar los rasgos positivos de la personalidad: no podemos dar razones para evitar el suicidio (por ejemplo: Vd. tiene un buen trabajo, una buena familia, etc.) sino que ms bien hay que encontrar y sealar los aspectos positivos de la personalidad del consultante (su solidaridad, amor a la verdad, etc.) y descubrir todas su potencialidades para seguir viviendo.Modelo AFVA-Valorar la gravedadLa intervencin en crisis, por su propia esencia, es breve, pero debe hacer un balance de la gravedad real de la vivencia. En estos casos el terapeuta deber analizar las posibilidades reales de llegar al suicidio (frecuencia de la ideacin suicida, intensidad, etc.) as como los apoyos familiares y sociales para evitarlo. Tambin deber analizar la manera de afrontamiento de parecidas crisis, si se han producido con anterioridad, y los mecanismos que el consultante utiliz, para potenciarlos.Modelo AFVA-ActuarToda relacin teraputica, y en la intervencin en crisis cuando aparece la ideacin suicida con mayor motivo, debe finalizar con unas recomendaciones de actuacin. En este caso el terapeuta deber plantearse la necesidad de seguir un tratamiento psicoteraputico convencional o al menos la conveniencia de una consulta de seguimiento a corto plazo.

ESTRATEGIAS DE INTERVENCIN EN PERSONAS QUE MANIFIESTAN UNA CRISIS SUICIDALa crisis suicida implica que la idea suicida est ms elaborada y se ha concretado en un plan suicida, con posibilidad de llevarse a la prctica. El riesgo de muerte es mayor y por lo tanto habr que tomar las medidas oportunas para que el plan suicida no se realice (internamiento, compromiso familiar de control, tratamiento farmacolgico, psicoteraputico intenso, etc.).ObjetivosEvitar la muerte: en este tipo de comportamientos es uno de los objetivos primordiales de todo terapeuta. No podemos, pues, pasar de largo ante la formulacin de un plan suicida, posible y realizable, por la propia tica profesional, pero tambin por las repercusiones legales que pueden producirse. El terapeuta deber reforzar la autoestima del consultante y posibilitar que el medio familiar comprenda la vivencia suicida y se convierta en un medio de contencin.Restablecer equilibrio anterior: este tipo de intervenciones deben ayudar a restablecer la homeostasis del individuo, para que pueda seguir trabajando en su reestructuracin ms profunda.Posibilitar un tratamiento psicoteraputico a largo plazo: es uno de los objetivos de la intervencin en crisis: situar al sujeto en la pista de despegue y que pueda seguir un tratamiento convencional y de forma continuada. En ocasiones, el terapeuta deber utilizar su autoridad y facilitar esa ayuda. Por definicin la intervencin en crisis es nica, pero posibilitadora de un tratamiento psicolgico a largo plazo.Acciones exploratoriasEs importante, en estas ocasiones, explorar la situacin psicopatolgica del consultante para determinar si la crisis suicida es consecuencia de un trastorno psiquitrico (depresin, esquizofrenia, etc.) o como respuesta a una crisis de la vida cotidiana (soledad, callejn sin salida, etc.) para as tomar las medidas ms oportunas. Tambin tendremos que tener en cuenta la estructura familiar y social en que vive el consultante y valorar la posibilidad de ayuda en la crisis suicida.Modelo AFVA- Acogera) Facilitar la verbalizacin: todos los autores estn de acuerdo en afirmar que es preferible facilitar la verbalizacin de la idea suicida que pasar de largo ante las manifestaciones de esta vivencia. La razn es simple: de esta manera transmitimos el mensaje de que su vivencia autodestructiva nos preocupa pero no entramos en pnico. Como bien indican Farberow y Shneidman (1961)2: cuando un paciente es capaz de expresar sus sentimientos perturbados y de pedir auxilio, el peligro de autodestruccin es grande, pero nunca tan extremo como cuando el paciente ha resuelto cortar con toda comunicacin.b) Evitar los eufemismos: es imprescindible que pongamos en nuestra boca la palabra suicidio para indicar claramente, que aunque el tema es doloroso no nos apartamos de l. Es una manera de comunicar al otro que estamos en disposicin de soportar su angustia, incluso el de la propia autodestructividad.c) Favorecer una transferencia positiva: es imprescindible que en este tipo de entrevistas consigamos conectar con el consultante aceptando (aunque no compartiendo) sus vivencias suicidas y procurando favorecer una transferencia positiva, que posibilite una adecuada ayuda teraputica.Varias son las acciones que podemos realizar para conseguir este fin:DisponibilidadDebemos reconocer el sufrimiento del consultanteModelo AFVA- Focalizar el problemaContencin.

NegativasPositivasTener PrisaSancionar, dar consejos Posibilitar la verbalizacin de la angustiaDar soluciones hechasPersonalizarQuedarse en el sntomaVisin global del problemaDerivar inmediatamenteAceptar las posibilidades y limitaciones realesModelo AFVA- Focalizar el problemaContrato de no suicidio: Otra manera de contener el impulso suicida es negociar un contrato de no-suicidio hasta dentro de unos das (fecha de la siguiente entrevista, regreso de un familiar, etc.). Instrospection intermissionHinson (1982) refiere que en algunas ocasiones es necesario dar un tiempo de reflexin al presuicida para que se site frente a su propia vivencia de muerte. Esta estrategia es la que denomina instrospection intermission. Consiste en ofrecer al consultante la posibilidad de enfrentarse con sus propios sentimientos autodestructivos. El terapeuta le comunica que se va ausentar unos minutos del despacho, para que a solas consigo mismo, el consultante se enfrente con su vivencia autodestructiva. Despus, en la continuacin de la consulta, se reflexiona sobre los sentimientos que han surgido en esos momentos.Modelo AFVA- Focalizar el problemaClarificacin y confrontacinLa clarificacin pretende descubrir la parte emocional de la conducta. En nuestro caso, el terapeuta deber ayudar al consultante a encontrar cual ha sido el leit motiv de su pensamiento suicida. Por ello, deberemos procurar separar lo accesorio de lo fundamental en su relato.La clarificacin es como poner en palabras el sentimiento que llevamos dentro y no nos atrevemos a expresar: odio, rencor, envidia, celos, etc.A travs de la confrontacin se pone de relieve algunos aspectos que el consultante no ha explicitado pero ha dicho por medio de sus contradicciones, olvidos o reiteraciones.Modelo AFVA- Focalizar el problemaManejo del acting outEl trmino acting out se emplea con diversas acepciones. En sentido clnico indica que el paciente expresa un sentimiento o pensamiento en accin en lugar de su verbalizacin, cuando lo segundo sera la norma cultural (Bellak y Siegel, 1983)5. Es, pues, la actualizacin de un deseo, cuando lo que se esperaba es su expresin verbal y no la accin. Se sustituye la accin por la informacin .El acto suicida se puede considerar una actualizacin (acting out) cuando es una respuesta a una situacin o deseo (odio, agresividad, deseo de muerte para l o para un familiar), que el consultante no puede expresar de otra manera.De entre las pautas teraputicas descritas para el manejo del acting out destacamos la tcnica del aplazamiento. Consiste en lograr que el consultante posponga su decisin de autodestruccin. De esta manera conseguimos, adems de la demora en la decisin final, la posibilidad de intervenir y poder reducir, de esta manera, el deseo de muerte.Modelo AFVA- Focalizar el problemaAcciones complementariasOrientacin anticipatoria: Caplan (1964) afirma que, en cualquier situacin conflictiva, el terapeuta debe ayudar a fantasear sobre lo que ocurrira si se tomase esta o aquella decisin. En el caso del suicidio, a veces, es adecuado favorecer la fantasa del da despus de haber realizado el acto. Y ms concretamente habra que insistir en cmo se sentirn esos seres queridos.Utilizacin del humor: en el encuadre teraputico podemos utilizar el humor siempre que conozcamos bien al consultante y sus posibles reacciones ante nuestra intervencin. La salida hacia el humor puede hacer comprender al consultante lo absurdo y lo desproporcionado de su accin.Provocar la expresin de la agresividad: Hoff (1984) refiere algunas de las respuestas que se pueden dar a una persona que ha sufrido una ruptura sentimental y consiguientemente manifiesta su deseo de muerte: Terapeuta: Yo puedo ver que t ests muy enfadado con alguien que te ha dejado, pero puedes pensar que existen otras formas para expresar tu malestar, que no sea el suicidio. Terapeuta: S, desde luego, la persona que te ha dejado probablemente se sienta mal si t te matas, pero va a tener a alguien con quien hablar sobre ello y superar ese trauma.Modelo AFVA-Valorar la gravedad Valorar el plan suicida: explorar si el consultante tiene un plan suicida, si se ha fijado un plazo y si tiene los medios adecuados para llevarlo a cabo: medicamentos, revlver, etc. Valorar el riesgo de muerte: teniendo en cuenta el riesgo real del consultante. Valorar la intencionalidad del plan suicida: explorar si el deseo del consultante es matarse o por el contrario lo que pretende es mayor cuidado, conseguir un cambio en su familia o simplemente llamar la atencin. Es evidente que en el primer supuesto el riesgo de muerte es ms alto, pero esto no quiere decir que descuidemos al paciente en los otros supuestos.Modelo AFVA-ActuarTras realizar una intervencin en la crisis ser conveniente que el consultante realice un tratamiento psicoteraputico y/o farmacolgico convencional para poder superar con garantas su crisis suicida. En ocasiones, cuando existe un alto riesgo de suicidio, por la patologa del paciente o por el plan detallado del suicidio, ser necesario un internamiento psiquitrico.