III Diagramas "Individual" e"Geométrico", para o Contorneamento

de Arcos Ortodônticos

s. Interlandi

o arco metálico do aparelho ortodônticoincorpora quase todo o potencial corretivo deque dispomos, e para ele deve ser voltadatoda a atenção do leitor. Se isso é verdade,justifica-se, portanto, a preocupação do orto-dontista em servir-se de todos os meios quepermitam o contorneamento correto do arcoortodôntico, de forma a transferir às arcadas,as modificações preconizadas na planificaçãode tratamento, desde que respeitadas as di-mensões inerentes ao padrão do paciente.

Aceitando-se o exposto, conseqüentemente,infere-se que há limitações para os movimen-tos ortodônticos, uma vez que as arcadas exi-bem tanto a forma como as dimensões, cons-tantemente "policiadas" pela presença dos te-cidos vizinhos, estejam estes em repouso oufuncionalmente ativos. Essas limitações, quan-do se considera a técnica de contorneamentodo arco ortodôntico, podem referir-se pratica-mente às dimensões longitudinais e transver-sais das arcadas. Em conseqüência, um dos re-cursos adotados clinicamente é o emprego dosdiagramas de contorneamento. Têm havidovárias proposições de diagramas que o leitorpoderá encontrar na literatura ortodôntica. Se-rão aqui apresentados em seqüência, dois tiposde diagrama ortodôntico já publicados anteri-

ormente pelo autor, porém, com modificaçõesque facilitarão o emprego dos mesmos: o indi-vidual e o geométrico.

DIAGRAMA INDIVIDUAL(CÓPIA ELETROQuíMICA)

ANGLE9 (1907),ao mencionar e descrever a''linha de oclusão", inaugurou os primeiros es-forços para o entendimento das múltiplas rela-ções entre os dentes e, portanto, das arcadasdentárias. Informou ainda, que a curva da arca-da superior era de natureza parabólica. Na me-dida em que os aparelhos ortodônticos se torna-ram mecanicamente mais sofisticados, o orto-dontista viu-se obrigado a voltar a atenção parao manuseio dos fios, como função do conheci-mento da oclusão.Os primeiros arcos ortodônti-cos exibiam secções circulares, até que Angleintroduziu os de secção retangular, em 1925.Aforma das arcadas vieram a merecer estudosapurados, uma vez que a rigidez dos fios metá-licos adotados exigiamaior obediência aos deta-lhes de contorneamento, tanto dos arcos deouro como dos de metais não-nobres.As dobrascontidas no plano horizontal foram denomina-das "dobras de 1ª ordem", e estas são de impor-tância inexcedível para que o tratamento orto-

dôntico ocorra sem agressões às diversas gran-dezas morfológicas que caracterizam indivi-dualmente, as arcadas. Uma proposta de no-menclatura em português, das "dobras de pri-meira ordem" nos arcos contorneados, pode serencontrada em "Ortodontia - Mecânica doArco do Canto", INTERLANDP73(1993).

A forma das arcadas é de extrema variaçãoindividual, bem como os detalhes que com-põem os diversos segmentos que as constitu-em. Alguns trabalhos publicados a respeito,esclarecem o aspecto acima citado: PONT156(1909) apresentou índices com os quais pre-tendia determinar a amplitude das arcadas aonível de premolares e molares, relacionadacom a largura dos quatro incisivos superiores.TWEED319(1966) baseou-se nos trabalhos deBONWIL (1885), com os quais desenhava umdiagrama para a arcada superior, a fim de so-brepor os arcos contorneados clinicamente, le-vando em conta a presença das bandas nosincisivos e nos caninos, PICOSSE253(1955) es-tudou a morfologia da arcada dentária debrasileiros, e concluiu serem as superiores,obedientes a três formas: elíptica, parabólica eem U. Com uma amostra de 40 adolescentesbrasileiros, leucodermas, de 12 a 18 anos, e

portadores de oclusão excelente, MAJOL021O(1986) estudou as formas e as dimensões dasarcadas dentárias, tendo identificado os tiposde curvas existentes como "elípticas" e "cate-nárias".

LUNDSTROM2°O(1961), ao concluir que asarcadas dentárias exibiam geneticamente umapotencialidade para a simetria, porém, passívelde alteração por influência do meio ambiente,inaugurou o conhecimento clínico que hoje te-mos, e que identifica a "assimetria" como umacaracterística comum das arcadas. Apesar dis-so, parece-me ser de adoção generalizada, aconstrução dos arcos ortodônticos de forma ri-gidamente simétrica, uma vez que os erros de-correntes desta conduta são menores do que sefossem obedecidas as irregularidades de for-ma, presentes nas maloclusões. Esta conclusão,evidentemente, nos leva à adoção dos diagra-mas individuais dos arcos ortodônticos.

Seqüência prática no preparodo diagrama individual

1. Selecionar, tanto para o arco superiorcomo para o inferior, um dos diagramas geo-métricos descritos na segunda parte deste ar-

diagramaortodônticode Interlandi

raio 25mm

Fig. IO.IIU - Arco de secção 0,6 mm (redondo) contorneado no diagrama geométrico (arco deslocado paraevidenciar o traçado)

Fig. 10.111.2 - Desenho auxiliar a lápis, feito com o auxílio do arco já contorneado.(arco deslocado, para evidenciação do desenho).

tigo, com os valores dimensionais aproxima-dos aos dos modelos do paciente.

2. Dobrar um arco de secção 0,6 mm (re-dondo), obtendo curva e abertura coinciden-tes com as do diagrama escolhido (Fig.10.III.l).

3. Fazer a lápis, numa folha branca, o dese-nho auxiliar, um traçado que será a cópia doarco já contorneado (use o arco para riscar)(Fig. 10.111.2).

4. Demarcar no desenho auxiliar, a linhamediana.

5. Medir no modelo (com um compasso depontas secas), os valores mésio-distais de cadadente anterior, de ambos os lados (centrais, la-terais e caninos), e transferir cada valor para odesenho auxiliar, perfurando-o a partir da li-nha mediana, aumentando 0,5 mm para cadadente (compensando a amplitude da curvaturaanterior). Medir em seguida, os dentes posteri-ores e transferir da mesma forma, para o dese-nho auxiliar (neste caso, não aumentar os 0,5mm, pois os dentes estão aproximadamenteem linha reta). Riscar sobre as perfurações, tor-nando as marcas mais visíveis.

Obs.: Para o procedimento descrito acima,observar a seqüência seguinte:

a) Sobre a mesa de trabalho, colocar o mo-delo superior, à esquerda do operador, e o in-ferior, à direita, com os desenhos auxiliareslogo abaixo dos modelos correspondentes.

b) As medidas dentárias dos modelos su-

perior e inferior do paciente - a partir dalinha mediana - são transferidas, de acordocom o item 5,·para o mesmo lado do desenhoauxiliar correspondente (Fig. 10.111.3).

6. Sobrepor com exatidão, em cada dese-nho auxiliar, o arco metálico correspondente;fixá-lo com os dedos, e, fazendo coincidiremas linhas medianas, transferir cuidadosamen-te, com lápis dermatográfico ou algo que osubstitua, as riscas do desenho auxiliar para oarco.

7. Com uma lima fina, de secção triangularou de meia cana, riscar na superfície superiordo arco metálico, todas as marcas já feitas alápis, tornando-as permanentes. (Use um por-ta-agulha fixado junto a cada marca, paraapoiar a lima, ao riscar.)

8. Após retirar os dois desenhos auxiliaresda posição em que se encontravam na Figura10.111.3, colocar em seus lugares, para simplesverificação, os arcos correspondentes. O arcosuperior deve continuar à esquerda e o infe-rior, à direita, ambos com as riscas para baixo.Observar, então, que os dois braços direitosdos, arcos estarão juntos, isto é, voltados umpara o outro. (Esta é a posição em que deve-rão aparecer nos diagramas a serem construí-dos, em seqüência.)

9. Adaptar em seguida, os arcos demarca-dos sobre o diagrama geométrico já escolhi-do, podendo, se desejar, incorporar as do-bras de 1ª ordem. Com isto, eles estarão pre-

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Fig. 10.111.3 - Modelos superior e inferior sobre a mesa de trabalho. Abaixo, vêem-se os respectivosdesenhosauxiliaresdemarcadoscomos valoresmésio-distaisde todos os dentes.

parados para o início do contorneamento nosmodelos.

10. Contornear os arcos, sobrepondo-osnos modelos superior e inferior correspon-dentes, levando em conta todas as dimensõesda arcada, que o ortodontista julgue devamser obedecidas (distâncias intermolares. inter-caninos, curvatura anterior etc.) (Fig. 10.III.4).É importante lembrar que tanto o arco supe-rior, como o inferior, deverão ser testados nosmodelos correspondentes, com as riscas volta-das em sentido oclusal, isto é, para cima (ooperador vê as riscas).

11.Com várias sobreposições consecutivas,

ora nos modelos (para um contorneamentoobediente à forma e às dimensões do paciente),ora nos diagramas geométricos (para a obten-ção de uma simetria perfeita), construir, final-mente, dois arcos individualizados (obtidos,então, sobre as reais medidas do paciente).

12.Fazer a coordenação interarcos (COORa),adaptando sempre o arco superior no inferior,preferivelmente sem qualquer modificaçãodeste último. Assim, é obtido um par de arcos,que são, em forma, tamanho, abertura e ampli-tude de curvatura anterior, destinados às arca-das superior e inferior de um determinado pa-ciente (Fig. 10.III.5).

Fig. 10.111.4- Arco em teste nas arcadàs superior e inferior, com as riscas voltadas para o lado oclusal,portanto, vistas pelo operador.

13. Colocar os arcos numa folha branca,lado a lado, o superior, à esquerda, e o inferi-or, à direita, ambos com as riscas para baixoo operador não vê as riscas, e os braços cen-trais dos dois arcos serão sempre os do ladodireito). Fixá-los com fita durex transparente,e providenciar cópia eletroquímica (xerocar),obtendo os diagramas individuais. Estas cópi-as podem conter eventuais anotações que di-zam respeito ao paciente (identificação, nú-mero, demarcação da linha mediana etc.), edevem ser de tamanho adequado para arqui-varem-se nas pastas de documentação (Fig.10.ill.6).

14. Se o caso for de extração de premola-res, uma vez obtida a primeira cópia, encurtaros braços dos arcos metálicos empregados, deacordo com os dentes a serem extraídos (os

valores mésio-distais correspondentes já estãono desenho auxiliar).

Para proceder ao encurtamento, de cadalado do arco, no segmento da extração, tomedois pontos de referência (podem ser duasriscas já feitas, cujas distâncias entre si sãoanotadas para posterior comparação) e, ameio caminho entre eles, faça uma alça verti-cal de 4 mm de altura, com os braços em linhareta, afastados um do outro mais ou menos 2mm, lembrando, portanto, a figura de um re-tângulo com abertura na base do arco. Comisto, o arco ficou diminuído 8 mm de cadalado, medidos entre os pontos de referência.Se o dente extraído for algo maior ou menorque este espaço, abra ou feche a alça, a fim deque as dimensões se igualem. Repita, em se-guida, os itens de 10 a 13, e obtenha um novo

Fig. 10.111.5- Coordenação interarcos (COORa). O superior sempre se adapta ao inferior.

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D DFig. 10.111.6 - Diagrama dos arcos superior e inferior, já copiados, mostrando os desvios que foramincorporados. Notar que os dois braços voltados para o centro são do lado direito do paciente.

par de diagramas para os casos de extração(Fig. lO.III.7).

Use os primeiros diagramas individuais(sem extração), no início do tratamento, e em-pregue os segundos (com extração), quandoos espaços estiverem sendo fechados, até o fi-nal da correção.

Observações:- Ao contornear os arcos, mesmo com as

possíveis irregularidades de posição dos den-tes, nos modelos, o ortodontista deve "visua-lizar" a forma ideal das arcadas, para estabe-lecer forma e dimensão dos arcos as mais pró-ximas do normal individual do paciente. Umprocesso cômodo de trabalhar, é colocar sobreos dentes, no modelo de gesso, uma cartelatransparente de deslizamento e, sobre ela, oarco (com riscas para o lado correto, - veritem 10), de forma a serem observadas comfacilidade, as relações que o mesmo irá guar-dando com a arcada e, em particular, com ospróprios dentes, durante este trabalho de con-

torneamento.- A experiência clínica irá certamente, di-

tar as pequenas modificações que serão incor-poradas nos arcos, ampliando ou diminuindoa curvatura anterior, alterando as dimensõestransversais, ou modificando a linearidadedos diversos segmentos menores que com-põem os arcos em toda a extensão.

- Se for desejada uma simetria final dosarcos (obtida no diagrama geométrico), e fordecidido, por exemplo, que um dos braçosseja deslocado para dentro em direção à linhamediana, o braço oposto deverá, necessaria-mente, ser movimentado para fora, numaigual distância, para que a dimensão transver-sal não seja alterada.

- Após o encurtamento, nos casos de ex-tração de premo lares, o diagrama deve serplanejado de forma a permitir, se for o caso,que os primeiros molares mesializem sobre oosso basal, exatamente como foi preconizadono plano de tratamento, ao ser levado em

Fig. 10.111.7 - Diagramas obtidos após a incorporação das alças de encurtamento (caso de extração depremolares). Notar a ampliação das curvas anteriores.

conta o "Espaço Final". Para isso, deve seradmitida uma ligeira rotação mésio-lingualdaqueles dentes (sem prejuízo dos desvios-molar), a fim de favorecer um correto conta-to de suas faces mesiais com as faces distaisdos premolares.

- As alterações transversais das arcadasconstituem hoje um aspecto importante a serconsiderado. Parece-me ser de aceitação ge-ral que as distâncias transversais entre osdentes posteriores, que exibam boa posiçãosobre a base apical, não devam ser alteradasdurante as correções ortodônticas. Umaorientação a respeito, proveniente de cursoministrado por KLONTZ e MERRIFIELD184(em Tucson - Tweed Foundation, USA), éque as distâncias entre os segundos premola-res inferiores devam ser obedecidas rigida-mente, de forma a se constituírem nos parâ-metros que determinem as distâncias entreas áreas posteriores de uma mesma arcada.RICKETTS258 (1989) e outros autores comoMcLAUGHLIN e McNAMARA, ao contrá-rio, preconizam alguma liberalidade nas al-terações clínicas daquelas medidas.

- Após o contorneamento dos arcos, estesdevem exibir condições mecânicas para que,somadas ao desempenho do aparelho, as arca-das estejam corretamente posicionadas no finalda correção, sobre os respectivos ossos basais.

- Note-se que a construção dos arcosnão está condicionada somente ao binômio"dente x osso basal". A discrepância cefalo-métrica deve ser considerada no processo deencurtamento. Dependendo do "Espaço Fi-nal" (EF), sabe-se qual será o' deslocamentodos molares: se, para a frente, a distância in-termo lares tende a diminuir; se, para trás, elatende a aumentar.

- Uma observação importante é que ascurvaturas anteriores das arcadas, nos casosde extração, devem ser ampliadas, o que ,?cor-re automaticamente, na construção do diagra-ma individual (Fig. 10.III.7).

IA TAGENS NO EMPREGO00 DIAGRAMA INDIVIDUAL

a) exibe eficazmente, e por completo, a for-ma individual das arcadas superior e inferior,como alvo final do tratamento;

b) identifica os limites posteriores dos arcos;c) permite uma coordenação interarcos,

tecnicamente correta;d) assegura a construção dos arcos, com ca-

racterísticas que se repetem durante todo o tra-tamento, sem variação de forma e dimensões;

e) prevê a possibilidadede alterarem-se osarcos, de forma consistente, segundo a técnicaadotada pelo ortodontista, sem prejuízo paraa construção de um arco ideal final, com aexatidão proposta inicialmente;

f) assegura uma visualização cômoda, doarco sobre um diagrama de desenho comple-to, sem o compromisso de somente idealizarfiguras, como nos diagramas geométricos;

g) enseja correção imediata das alterações deforma das arcadas, calculadas pelo ortodontista;

h) permite uma constância da forma assi-métrica dos arcos assim contorneados, quandoos casos com ausência de dentes o exigirem;

i) segundo a técnica de correção emprega-da, os arcos ideais a serem usados no final dotratamento corretivo, poderão ser construídospreviamente, se o ortodontista assim o deci-dir, com acabamento total ou parcial, de for-ma a serem finalizados no momento da colo-cação no paciente.

DIAGRAMA GEOMÉTRICO

Caracteriza-se por induzir os arcos orto-dônticos a uma padronização de formas. Porserem impressos e fornecidos em cartelas comdeterminados raios de curvatura, o ortodon-tista tem de trabalhar com os arcos, testando-os sobre um diagrama que melhor se adapte amedidas colhidas nos modelos dos pacientes.O diagrama geométrico elaborado pelo autor,propõe o segmento anterior da arcada dentá-ria inferior, como uma curva perfeita, com rai-os de curvatura que, segundo amostragem de189 casos, exibiram valores de 18 a 25 mm. Deacordo com esses dados foram, portanto,construídos 8 diagramas como o da Figura10.III.8, com raios de curvatura que variam de19 a 26 mm. Estes diagramas podem ser im-pressos dois a dois, em um cartão plástico, detamanho conveniente, perfazendo o conjunto,quatro peças para cada coleção.

A fim de poder movimentar o arco sobre odiagrama, o autor emprega uma folha trans-

diagramaortodônticode Interlandi

raio 23mm

parente sobre a qual coloca o arco que estásendo contorneado, podendo, assim, fazer fa-cilmente os pequenos movimentos de adapta-ção do mesmo, sobre o diagrama.

Além dos desenhos dos oito diagramas, oautor imprimiu numa folha de plástico trans-parente, todas as curvas incisais identifica dascom os números correspondentes aos diferen- .tes raios de curvatura. Têm-se, portanto, osdesenhos da curva 19 à curva 26. Para esco-lher-se o diagrama (que será empregado du-rante todo o tempo de tratamento de um de-terminado paciente), procede-se da seguinteforma: coloca-se sobre o modelo inferior, oplástico transparente das curvas incisais, e es-colhe-se, por tentativa, a curva que melhor sesobrepõe ao desenho médio da curvatura in-cisal inferior (incluindo, se possível, os cani-nos) (Fig. 10.111.9).Esta sobreposição deve re-lacionar o desenho da curva escolhida, às fa-ces vestibulares dos dentes anteriores do mo-delo inferior, como se fosse um arco ortodôn-tico já adaptado.

A escolha inadequada de um raio de cur-vatura implicará em expansões ou contraçõesdo arco dentário do paciente, com conseqüen-tes insucessos futuros.

.Fig. 10.111.8 - Diagrama geométrico com raio de curvatura anterior de 23 mm. As riscas verticais sãoidentificadas numericamente, e permitem o acerto das distâncias interpremolares e intermolares, aocontornearem-se os arcos.

A razão de se escolher o raio de curvaturado diagrama, a partir do arco inferior, residena relativa limitação de movimentos ortodôn-ticos dos incisivos e caninos inferiores, cujaárea de osso basal é exígua, em comparaçãocom a da maxila. É de aceitação geral que acurva anterior da arcada dentária inferior éestabilizada, e não deve experimentar modifi-cações, a não ser, excepcionalmente.

O diagrama que deve ser escolhido serádestinado à arcada superior do paciente:portanto, após a identificação do raio de curvatu-ra incisal no modelo inferior, acrescenta-se 1 mma este número (o arco incisal superior é maiorque o inferior), e escolhe-se o diagrama para oarco superior, cujo raio de curvatura está im-presso no canto superior direito da cartela. Se,para o tratamento, forem consideradas extra-ções de premolares, a retração do segmentoanterior implicará em alguma abertura dacurvatura incísaltnuma arcada, cujos braçosse abrem posteriormente, os caninos são dis-talizados, afastando-se do plano sagital media-no); deve-se, portanto, aumentar mais 1 ou 2 mmao raio de curvatura escolhido de início, pararespeitar-se a ampliação aludida. Com essaprovidência, seleciona-se o diagrama para um

Fig. 10.111.9 - Os segmentos anteriores das arca-das inferiores, com diferentes raios de curvatura,permitem ser identificados pela sobreposição deurna cartela transparente idêntica à da figura.

determinado paciente, porém, ainda não com-pletado quanto a uma importante dimensãoque também será respeitada durante todo otratamento: a distância intermolares. Denomi-nada pelo autor de distância interômegas, elaserá medida entre os limites mesiais das facesvestibulares dos primeiros ou segundos mola-res superiores, onde estarão os "topes ômega"do arco ortodôntico. Essa distância deverá ser

transferida para a área correspondente aosmolares, nos diagramas, onde coincidirá comuma das linhas verticais ali presentes, asquaís, para efeito de identificação, têm núme-ros correspondentes dispostos na base do dia-grama. O número da linha escolhida será ano-tado, juntamente com o número do diagrama(raio de curvatura), na ficha clínica do pacien-te. Assim, a anotação "Diagrama 23/14" indi-ca, para um determinado paciente, o diagramasobre o qual será contorneado o arco ortodôn-tico, isto é, o de número 23 e, terminado o arco,os ômegas devem estar sobre a linha verticalde número 14,de cada lado da linha mediana,respeitando-se, assim, a distância intermolaresdo paciente.

Os diagramas geométricos têm sido degrande valia clínica, porém, obrigam o orto-dontista a imaginar a forma dos arcos, a partirde valores numéricos com que medirá distân-cias transversais, ântero-posteriores etc. Em-bora expressem nos desenhos, quais serão ascurvaturas anteriores impostas aos fios, elesdeixam de mostrar detalhes individuais incor-porados nos diversos segmentos dos arcos.

Em conseqüência, a cada vez que novoarco é contorneado, mesmo com boa técnica,sempre surgem pequenas (ou mesmo gran-des) deformações involuntárias, o que é inde-sejável.

No campo do ensino, é nítida a dificulda-de experimentada pelos alunos, por nuncadisporem de um desenho que possa incorpo-rar todos os aspectos das dobras de 1ª ordem.A extrema variação de formas e dimensõesque as arcadas exibem, dificulta as considera-ções relacionadas ao diagnóstico e, principal-mente, à planificação de tratamento, pois oaluno habitua-se a formas e dimensões padro-nizadas, não se familiarizando com alteraçõesque serão encontradas com freqüência.