Interes de la alimentación para una nutrición adecuada en las personas VIH+.

download Interes de la alimentación para una nutrición adecuada en las personas VIH+.

If you can't read please download the document

Embed Size (px)

description

La replicación del VIH no establece una correlación directa con la disminución de células T CD4+. El recuento de linfocitos CD4+ disminuyen en sangre periférica: a) debido a que presentan masivamente una enfermedad en su ciclo celular por la cual responden a la activación desencadenando la muerte celular; b) debido a que presentan una velocidad de recirculación aumentada; y c) porque dependiendo de la subpoblación a la que pertenezcan, y estando preactivadas, en sus respectivos órganos de asentamiento sufren estímulos que desencadenan los fenómenos de muerte celular. Este proceso acontece con particular dramatismo en los órganos linfoides del intestino. A consecuencia de la inflamación que se ocasiona en la lámina propia, se dañan los mecanismos metabólicos y sintéticos de los enterocitos, disminuyendo los procesos regenerativos y aumentando los procesos de necrosis, siguiéndose de una enteropatía que permite la traslocación de los productos microbiológicos desde la luz del intestino hasta el sistema circulatorio. Este trabajo estudia la prueba de la sobrecarga oral de la lactulosa manitol en una muestra con seis enfermos infectados por VIH y compara los resultados obtenidos con otra formada por tres sujetos con diagnóstico de fibromialgia que actualmente permanecen asintomáticos. Se aprecia una disminución de la permeabilidad transcelular seguida de un aumento de la permeabilidad paracelular en los pacientes VIH+ respecto de los pacientes aquejados de fibromialgia.

Transcript of Interes de la alimentación para una nutrición adecuada en las personas VIH+.

  • 1. La nutricin en la enfermedad por VIH: una omisin sistemtica? Por Miguel Quel Benedicto. Curso Nutricin y alimentacin. Burjassot, enero 2009.

2. Contexto cientfico actual de este trabajo: El modelo fisiopatolgico de la enfermedad VIH/SIDA que propuso el Dr David Ho -1993- se ha visto superado en el ao 2007 por el modelo propuesto por el Dr. JM Brenchley. 3. ndice de materias. Antecedentes... Pgina 4. Justificacin... Pgina 5. Introduccin.. Pgina 6. Estado actual de la cuestin... Pgina 7. FisiopatologaPagina 8. Ejemplo clnico: Test de permeabilidad intestinal.... Pgina 13. Pacientes, seleccin. Pgina 15. Grupos y descripcin de los casos... Pgina 16. Estudio de la estructura corporal...... Pgina 16. Resultados: Resultados del estudio con bioimpedancia Pgina 16. Resultados del test de permeabilidad intestinal .Pgina 17. Comentario y conclusin .... Pgina 18. Estado nutricional en la infeccin por VIH.. Pgina 20. Interpretacin.... Pgina 22. Actividad antirretroviral de las vitaminas... Pgina 23. Indicacin de soporte nutricional segn Texbooc. Pgina 28. Bibliografa.... Intercalada. 4. Antecedentes: El 5 de junio de 1981, El Centro de Control de Enfermedades de Atlanta comunic la deteccin de los primeros casos de lo que luego fue conocido como Sndrome de Inmunodepresin Adquirida (Centers for Disease Control (CDC). Pneumocystis pneumoniaLos Angeles. MMWR Morb Mortal Wkly Rep 1981; 30: 25052); El 24 de abril de 1984 el Dr. Robert Gallo comunica en rueda de prensa haber descubierto la naturaleza infecciosa del SIDA (Gallo RC, Salahuddin SZ, Popovic M, et al. Frequent detection and isolation of cytopathic retroviruses (HTLV-III) from patients with AIDS and at risk for AIDS. Science 1984;224:500-3); Marzo de 1987, la FDA aprueba el primer frmaco activo contra el VIH: el AZT. 12 de enero de 1995, es redefinida la dinmica de la replicacin del VIH (Ho DD, Neumann AU, Perelson AS, Chen W, Leonard JM, Markowitz M. Rapid turnover of plasma virions and CD4 lymphocytes in HIV-1 infection. Nature 1995;373:123-6). Agosto de 1995, se aprueba el primer inhibidor de la proteasa : el saquinavir (Hammer SM, Squires KE, Hughes MD, et al. A controlled trial of two nucleoside analogues plus indinavir in persons with human immunodeficiency virus infection and CD4 cell counts of 200 per cubic millimeter or less. N Engl J Med 1997;337:725-33). 5. Justificacin En 1984 DP Kotler y su equipo encuentran lesiones histolgicas compatibles con un proceso especfico en la lmina propia del intestino delgado y del colon de los enfermos por VIH/SIDA y hallaron malnutricin, absorcin intestinal deficiente y esteatorrea, en particular si presentaban diarrea. (Enteropathy associated with the acquired immunodeficiency syndrome. Kotler DP, Gaetz HP, Lange M, et al. Ann Intern Med. 1984;101:421-8). Jason M Brenchley y su equipo publican que la traslocacin de grmenes desde el intestino hasta el torrente circulatorio se encuentra en la base del progreso de la enfermedad por VIH/SIDA, ocasionando la activacin de la inmunidad, tanto innata como adquirida, lo que es un factor pronstico ms eficiente que la carga viral del VIH para valorar el avance de la enfermedad. (Microbial translocation is a cause of systemic immune activation in chronic HIV infection. Brenchley JM, Price DA, Schacker TW, et al. Nat Med. 2006;12:1365-71). 6. Observaciones clnicas en favor del modelo de JM Brenchley 1) La intervencin clnica desarrollada a partir de la hiptesis propuesta por el Dr D HO no demuestra correlacin entre los objetivos propuestos y la supervivencia de los enfermos subsidiarios (May MT, Sterne JA, Costagliola D, et al. HIV treatment response and prognosis in Europe and North America in the first decade of highly active antiretroviral therapy: a collaborative analysis. Lancet. 2006; 368: 451-8); 2) La replicacin del VIH no establece una correlacin directa con la disminucin de clulas TCD4+, ni con el avance de la enfermedad (Steel A, Cox AE, Shamji MH, et al. HIV-1 viral replication below 50 copies/ml in patients on antiretroviral therapy is not associated with CD8+ T-cell activation. Antivir Ther. 2007; 12: 971-975); 3) El avance de la enfermedad establece una correlacin directa con clulas CD38+, que es un marcador de activacin (Giorgi JV, Hultin LE, et al. Shorter survival in advanced human immunodeficiency virus type 1 infection is more closely associated with T lymphocyte activation than with plasma virus burden or virus chemokine coreceptor usage. J Infect Dis. 1999; 179: 859-870). 4) El recuento de linfocitos disminuye, caracterstica distintiva de esta enfermedad, por: a) en sangre perifrica, debido a una enfermedad del ciclo celular que condiciona fenmenos de muerte celular a consecuencia de estmulos proliferativos; b) aumento de la velocidad de recirculacin; c) estmulos en los respectivos rganos de asentamiento para las distintas subpoblaciones linfocitarias, que ocasionan la muerte celular y la deleccin de las subpoblaciones linfocitarias. 7. Fisiopatologa de la infeccin por VIH 1) Las clulas CD4+ CCR5+, o clulas T CD4+ de memoria, son la principal diana del VIH y sus rganos de asentamiento son los linfticos intestinales. 2) La reaccin inflamatoria que ocasiona la infeccin por VIH en los rganos linfoides del intestino, Lamina Propia y placas de Peyer, es dramtica. 3) Consecuencia de la reaccin citotxica del husped y los procesos de activacin que desencadena la muerte celular, antes que la actividad citoltica del virus, daa los mecanismos metablicos y sintticos de los enterocitos, disminuyendo los procesos regenerativos y aumentando los procesos de necrosis. 4) Este proceso se sigue de una enteropata que permite la traslocacin de los productos microbianos desde la luz del intestino hasta la circulacin. 4) La correlacin entre la traslocacin de productos microbianos y el avance de la enfermedad es mayor que con la replicacin viral. 8. Evolucin de la infeccin por VIH: el puzle metablico Gasto de energa en reposo aumentado, pero no en todas las fases de la enfermedad. Malabsorcin: azucares (54%); grasas (42%). Prevalencia en VIH+ asintomticos 53%, en pacientes SIDA 82%. Es el fenmeno mas constante de la enfermedad. Los enfermos compensan el aumento del gasto energtico comiendo y durmiendo mas. El recambio de las protenas del cuerpo esta aumentado. La lipognesis heptica esta aumentada tanto en ayuno como postprandial. La actividad de la lipoprotenlipasa disminuye. La glucosa esta baja sin resistencia a la insulina. El metabolismo mineral seo esta conservado o mnimamente afectado. Las protenas de fase aguda positivas aumentan su sntesis: protena C reactiva, VSG, ferritina, fibringeno, 1-antitripsina, haptoglobulina. Las PFA negativas como albumina, HDL - apolipoprotena A1, la protena trasportadora del retinol, transtirretin no disminuyen tanto ... Alteraciones hematolgicas: Anemia y neutropenia aparecen con mayor frecuencia en estadios tardos, la trombocitopenia se ve mas a menudo en los estadios tempranos de la enfermedad. La introduccin de los antirretrovirales aumenta la patologa metablica (The metabolic puzzle during the evolution of HIV infection. Salas-Salvad J, Garca-Lorda P. Clin Nutr. 2001;20:379-91). 9. El estrs oxidativo en la infeccin por VIH 10. El estrs oxidativo en la infeccin por VIH 11. El estrs oxidativo en la infeccin por VIH 12. Ciclos futiles en la infeccin VIH? 13. El dao en la mucosa intestinal es causa de malnutricin? A propsito del dao en la funcin de la permeabilidad intestinal en la infeccin por VIH podemos realizar un tanteo con la prueba de la sobrecarga oral con lactulosa y manitol. Hiptesis: la repermeabilizacin intestinal puede jugar un papel fundamental para un pronstico favorable de la enfermedad. Objetivo: encontrar un instrumento que permita valorar las intervenciones mdicas destinadas a mejorar la permeabilidad intestinal. 14. Prueba de la sobrecarga oral de lactulosa y manitol o tambin prueba de permeabilidad intestinal o test L/M. Es una prueba no invasiva, sencilla, reproductible, asequible y de la que se conoce la tasa de absorcin de los productos, que no son txicos, ni metabolizables y se excretan por rin. La relacin del volumen de excrecin entre las fracciones de los productos empleados se conocen La lactulosa es una molcula grande que difunde al organismo paracelularmente y el manitol es pequea y su absorcin es por la va transcelular. 15. Diseo del estudio. a) Se hace una recogida de datos inicial con dos pacientes no tratados. Una enferma con diagnostico CDC de SIDA y una paciente con intolerancias alimentarias y sobre peso. b) Se establecen dos grupos, uno estudio, con 6 pacientes VIH+ y otro, control, con 3 pacientes diagnosticados de fibromialgia. Todos los pacientes permanecen asintomticos en el momento de la prueba. 16. Cdigo de paciente TCCLM 1 TCCM 1 TCSM 1 TCSM 2 TCSM 3 TCSV 1 TCSV 2 TCFV 1 TCFM 1 TCFM 2 EDAD 15 38 48 4 39 44 7 58 37 46 ALTURA cm. 164 ND 161 1,02 165 182 1,18 172 164 ND FECHA 13/03/07 ND 26/2/08 29/10/07 30/08/07 15/06/07 11/0/08 18/09/07 04/02/08 ND PESO Kg. 67,8 ND 51 18,600 50,8 72,6 21,200 61,5 58,7 ND BMI 25,2 ND 19,7 (19-24) ND 18,7 (19-24) 21,9 (20-25) ND 20,8 (20-25) 21,8 (19-24) ND IMPEDANCIA (450-650) 524 ND 597 ND 668 519 ND 441 559 ND MASA GRASA % 32,8 ND 22,8 ND 22,9 15,7 (17-23) ND 12,8 (17-23) 26,7 (20-27) ND MASA GRASA Kg. 22,2 ND 11,6 ND 11,6 11,4 (12,5-18,3) ND 7,9 (11-16) 15,7 ND MASA MAGRA Kg. 45,6 ND 39,4 ND 39,2 61,2 ND 53,6 43,0 ND AGUA TOTAL Kg. 33,4 ND 28,8 ND 28,7 44,8 ND 39,2 31,5 ND Estudio con bioimpedancia de la estructura corporal de los sujetos integrantes del estudio. El aparato utilizado es TANITA. Body Composition Analycer. Model TBF-300. 17. Cdigo de paciente Manitol Lactulosa Ratio L/M (0,50-2,50) % Manitol (5,0-30,0 %) % Lactulosa (0,1-05 %) TCCLM-1 2.821,9 mg/l 55,46 mg/l 1,97 44,60% 0,90% TCMSM-1 4.453,0 mg/l 121,86 mg/l 2,74 19,60% 0,50% TCSM-1 2.902,0 mg/l 58,79 mg/l 2,03 8,1