Interacciones farmacológicas. Pilar Diaz Ruiz

INTERACCIONES FARMACOLÓGICAS

Pilar Díaz Ruiz

DEF: modificación del efecto farmacológico de un fármaco DEF: modificación del efecto farmacológico de un fármaco causada por la administración conjunta de otros fármacoscausada por la administración conjunta de otros fármacos

TIPOS DE INTERACCIONES

FAVORABLES PARA EL PACIENTE

DESFAVORABLES PARA EL PACIENTE

EFECTOS INDESEADOS DELOS MEDICAMENTOS

INTERACCIONES FAVORABLESDIURÉTICO + β-BLOQUEANTE

PENICILINA + PROBENECID

METOTREXATE + AC. FOLÍNICO

L-DOPA + CARBIDOPA

SULFAMETOXAZOL + TRIMETOPRIM

POLITERAPIA EN TUBERCULOSIS

POLITERAPIA EN EPILEPSIA

POLITERAPIA EN VIH

MECANISMOS

POTENCIALES FO

EFECTOS POTENCIALES INTENSOS

EFECTOS INDESEABLES GRAVES

MARGEN TERAPÉUTICO ESTRECHO

CURVA DOSIS RESPUESTA ACENTUADA

METABOLISMO HEPÁTICO SATURABLE

IMPORTANCIA DEL FÁRMACO EN LA PATOLOGÍA

MECANISMOS DE LASINTERACCIONES FARMACOLÓGICAS

Fármaco Objeto (FO): aquel fármaco que sufre modificación de sus efectos farmacológicos

Fármaco Precipitante(FP): aquel fármaco causante de la modificación delos efectos farmacológicos del FO

Un FO puede sufrir alteraciones en sus PROPIEDADES

FARMACÉUTICAS

FARMACOCINÉTICAS

FARMACODINÁMICAS



ALTERACIÓN DE PROPIEDADES FARMACÉUTICAS

INCOMPATIBILIDADESINCOMPATIBILIDADES

PENICILINAS AMINOGLUCÓSIDOS

CIPROFLOXACINO

FUROSEMIDA HEPARINATEICOPLANINA

LIBERACIÓN Y ABSORCIÓN

DISTRIBUCIÓN Y TRANSPORTE

METABOLISMO Y BIOTRANSFORMACIÓN

EXCRECIÓN

INTERACCIONES FARMACOCINÉTICAS

LADMELADME

ABSORCIÓN

ALTERACIÓN DE LA MOTILIDAD INTESTINAL

EFECTOS EN LA LUZ INTESTINAL

QUELATOSCATIONES DIVALENTES

CON TETRACICLINA

CARBÓN ACTIVADO CON AAS

ANTIÁCIDOS CON CIPROFLOXACINO

O IECASCOLESTIRAMINA CON SULFOMETOXAZOL ,

TIROXINA, WARFARINA ODIGOXINA

LAMIVUDINACON

OMEPRAZOL

EVITABLES



TRANSPORTE Y DISTRIBUCIÓN

COMPETICIÓN POR LA UNIÓN A PROTEINAS PLASMÁTICAS↑↑↑ Cp DE Fco. OBJETO LIBRE

MECANISMOS COMPENSADORES DEL ORGANISMO:

AUMENTO DEL VOLUMEN DE DISTRIBUCIÓNAUMENTO DEL ACLARAMIENTO PLASMÁTICO

ESPECIAL CUIDADO FARMACOS

↑↑UPP ↓↓ VdVias de eliminación afectada


Paciente epiléptico controlado con fenitoína;

Cp=60 µmol/L (45<IT<70); FL=10%; (6 µmol/L ); UPP=90%

Al administrar otro fco con ↑UPP (tolbutamida o acenocumarol),

2x FLFL=12 µmol/L

MECANISMOS COMPENSADORES

↑eliminación fco Cp=30 µmol/L FL=6 µmol/L

Al determinar Cp puede parecer que el paciente está infradosificado

↑ de la dosis TOXICIDADTOXICIDAD


METABOLISMO Y BIOTRANSFORMACION

INDUCCIÓN ENZIMÁTICA

El FP induce el metabolismo del FO Disminuye la Cp del FOy por tanto su eficacia

Condición: ambos fármacos comparten la misma enzimay el FP sea capaz de inducir la síntesis de la misma 1-2 semanas

INHIBICIÓN ENZIMÁTICA

El FP inhibe el metabolismo del FOAumenta la Cp del FOy por tanto el riesgo de toxicidad

EFECTOS INMEDIATOS

CITOCROMO P 450 (CYP)

Principal responsable del metabolismo de los fármacos mediante reaccionesde monooxigenación

Grupo de numerosas isoenzimas localizadas en membrana del RE de hepatocitos, enterocitos de ID, riñon, pulmón y cerebro

Se han identificado en el hombre 30 isoenzimas diferentes, agrupadas en 6 familias principales :

CYP2C9 CYP2C19CYP1A2

PRINCIPALEN HÍGADO

HUMANO

CYP3A4

EFECTO PRIMER

PASO

CYP2D6

DIFERENCIAS INTERINDIVIDUALES

E INTRAÉTNICAS

ML y MR

CYP2E1

INDUCIDAPOR CONSUMO

CRÓNICO DE ALCOHOL


INDUCTORESENZIMÁTICOS

CarbamazepinaFenobarbitalFenitoína Griseofulvina

Alcohol (consumo crónico)

Sulfinpirazona

Tabaco

POTENCIALES F.O. DE INDUCCIÓNENZIMÁTICA

Anticoagulantes orales

Anticonceptivos orales

Quinidina

Corticoides

Ciclosporina

Teofilina (muy afectada por Tabaco, influenciacontinúa hasta 2m después de suspensión del hábito)

INTERACCIONES FARMACOCINÉTICASINHIBIDORES ENZIMÁTICOS

Amiodarona

Diltiazem Verapamilo

Ketoconazol Ciprofloxacino

Amiodarona

Eritromicina

Cloramfenicol

Isoniazida

Cimetidina

Ac. valproico

Fluoxetina

Alcohol

Jugo de Pomelo

…y muchísimos más


F.O. DE INHIBICIÓN ENZIMÁTICA

Anticoagulantesorales

Ciclosporina

Teofilina

Fenitoína

Terfenadina

Astemizol

Cisaprida


EXCRECIÓN

EXCRECIÓN RENAL: inhibidores de la anhidrasa carbónica alteran el pH renal variando la tasa de :

EXCRECIÓN BILIAR:

Antiarrítmicos:Amiodarona, Verapamilo, Diltiazem, Quinidina Espironoloactona

↓Cl biliar y ↑Cpde DIGOXINA

ionizado no

ionizado

Fco

Fco

Riesgo de intoxicación

INTERACCIONES FARMACODINÁMICASSON LAS MÁS IMPORTANTES JUNTO A LAS METABÓLICAS

Sinergismo : muy preocupante en clínica

Antagonismo : de utilidad terapéutica en intoxicaciones

INTERACCIONES A NIVEL DE RECEPTOR Y DE EFECTOS EN RESPUESTA FARMACOLÓGICA

Flumazenilo y benzodiazepinasNaloxona y opiáceos

etc…

TOXICIDADTOXICIDAD

INTERACCIONES FARMACODINÁMICAS

DIRECTAS: 2 fármacos que actúan por el mismo mecanismo pueden respuestas exageradas :

Depresores del SNC: opiáceos+alcohol o hipnóticos

Activos a nivel CVC:

Fcos que enlentecen conducción AV

Fcos que disminuyen contractilidad

INTERACCIONES FARMACODINÁMICAS

INDIRECTAS: no tienen el mismo mecanismo pero las consecuencias adversasson por la conjunción de los efectos de los fármacos que interaccionan

Furosemida o hidroclorotiazida+

Digoxina

Hipokalemia aumenta riesgo de intoxicación digitálica

Furosemida o hidroclorotiazida+

antiarrítmicos

Hipokalemia aumenta riesgo de arritmias por antiarrítmicos

Anticoagulantes+

AINES

Aumenta el riesgo deHemorragias digestivas

AINES+

Antihipertensivos(IECAS, diuréticos y BB)

Disminuye los efectos de los AHTpor inhibición de PG renales

INTERACCIONES CON PLANTASMEDICINALES

Ginkgo bilobaAjoSalvia multiorrhiza

+ warfarina hemorragia

Hierba de San Juan (HIPÉRICO)

+ ATD o ISRS Síndrome serotonínico

+ digoxina, teofilina o ciclosporina

Disminución de biodisponibilidad

Plantas con antranoides: sen, cassia senna,cáscara sagrada

Fibra solubles: psilio o agarDisminución de la absorción

LA GLUCOPROTEÍNA P

Contribuye a la producción de resistencias celulares múltiples a quimioterápicos antineoplásicos. Actúa limitando la absorción a través del tubo digestivo e impidiendo la entrada en SNC de numerosos fármacos.

Codificada por gen MDR1 humano (Multi Drug Resistance), es una bomba de transporte activo que exporta sustancias al exterior celular

¿Qué es?

¿Dónde esta?• En células tumorales

• En órganos sanos como: riñon, hígado, intestino,cerebro, testículosglándulas suprarenales y útero grávido.

¿Para qué?Eliminación de xenobióticos y metabolitos a orina, bilis y luz intestinal

Previene de la acumulación de los mismos en SNC

Los inhibidores de la glucoproteína P son inhibidores también de CYP3A

INHIBIDORES DE LA GLUCOPROTEÍNA P

AMIODARONA, QUINIDINA, ITRACONAZOL, KETOCONAZOL, DILTIAZEM,

FELODIPINA, NICARDIPINA, NITRENDIPINA, NIFEDIPINA, VERAPAMILO,

HIDROCORTISONA, PROGESTERONA, TESTOSTERONA, CICLOSPORINA,

TACRÓLIMO, ERITROMICINA, RU486, TAMOXIFENO Y TERFENADINA

La inhibición de la función transportadora de la glucoproteína P puede producirInteracciones clínicamente significativas y puede incrementar la penetración de fármacos en SNC.

POSIBLE USO PARA SUPERAR LA RESISTENCIA A MÚLTIPLES FÁRMACOS DE ALGUNOS CÁNCERES HUMANOS

IMPORTANCIA CLINICA

IMPORTANCIA DE LAS INTERACCIONES FARMACOLÓGICAS

Consumo de muchos fármacos por la población

Tendencia a la politerapia

Preparados comerciales con 2 o más principios activos a dosis fijas

Ausencia de estudios epidemiológicos que cuantifiquen la prevalencia

Estudios in vitro

Gran variabilidad interindividual

FACTORES A TENER EN CUENTA

RELACIONADOS CON EL PACIENTE

• Edad

• Características genéticas

• Dieta y estado nutricional

• Patología

• Factores ambientales

RELACIONADOS CON LA ADMINISTRACIÓN DEL FÁRMACO

• Inicio o fin del tratamiento

• Dosificación

• Vía de administración

• Frecuencia de administración

• Secuencia de administración

• Duración del tratamiento

IMPORTANCIA DE LAS INTERACCIONES FARMACOLÓGICAS

ANCIANOS

POLIMEDICADOS

ENFERMOS HEPÁTICOS Y

RENALES

PATOLOGÍAS GRAVES

POBLACIÓN MÁS SENSIBLE

DETECCIÓN DE UNA IFEs necesario realizar una monitorización del tratamiento

la aparición del efecto clínico debe ser medible de forma objetivamediante marcadores de IF

REQUISITOS QUE DEBEN CUMPLIR LOS MARCADORES IF

• Deben poder obtenerse de forma habitual en la práctica clínica

• No deben suponer una sobrecarga asistencial para el médico o enfermero

• No deben suponer una molestia para el paciente

• Deben quedar registrados en la historia clínica

• No deben aumentar los gastos hospitalarios

PRINCIPALES MARCADORES DE IFParámetros analíticos

MARCADORMARCADOR FÁRMACOFÁRMACO

Tiempo de protrombinaTiempo de protrombina Anticoagulantes orales Anticoagulantes orales

Potasio Potasio Diuréticos, IECA Diuréticos, IECA

Glucemia Glucemia Hipoglucemiantes oralesHipoglucemiantes orales

Enzimas pancreáticasEnzimas pancreáticas Fcos. pancreotóxicosFcos. pancreotóxicos

Creatinina séricaCreatinina sérica Fcos. nefrotóxicosFcos. nefrotóxicos

Serie hematológicaSerie hematológica Fcos. hematotóxicosFcos. hematotóxicos

Enzimas hepáticasEnzimas hepáticas Fcos. hepatotóxicosFcos. hepatotóxicos

PRINCIPALES MARCADORES DE IFNiveles de fármacos

FÁRMACOFÁRMACO

Antineoplásicos Antineoplásicos

Anticonvulsivantes Anticonvulsivantes

Antibióticos Antibióticos

Glucósidos cardiotónicosGlucósidos cardiotónicos

Inmunosupresores Inmunosupresores

Teofilina Teofilina

PRINCIPALES MARCADORES DE IFConstantes clínicas

MARCADORMARCADOR FÁRMACOFÁRMACO

Tensión arterialTensión arterial Antihipertensivos Antihipertensivos

Diuresis Diuresis Diuréticos, antidiuréticosDiuréticos, antidiuréticos

Frecuencia cardiacaFrecuencia cardiaca Fcos. cardiovascularesFcos. cardiovasculares

INTERACCIONES DE IMPORTANCIA CLÍNICA

INHIBIDORES DE LAS PROTEASAS :Ritonavir

- CYP3A4 Aumenta 1/3 la Cpde Saquinavir

El jugo de pomelo aumenta la Cp de saquinavir al DOBLE

Diltiazem,macrólidos y jugo de pomelo

-CYP3A4

Prolongan QT con cisapriadaRabdomiolisis con estatinas

CARDIOVASCULAR

ISRS inhiben CYP2D6: La codeina no se puede transformar en morfina

FALTA ANALGESIA

INTERACCIONES DE IMPORTANCIA CLÍNICAANTICONVULSIVANTES :Carbamazepina, fenitoína

+ CYP3A4

Disminuye Cp deACO,ciclosporina, warfarina

ANTIFÚNGICOS: ketoconazol

- CYP3A4 Se duplica Cpde ciclosporina

Los inhibidores de CYP3A4 pueden dar toxicidad por CBZ

Miconazol: incrementa el INR con Warfaria

Fluconazol: sólo produce interacciones con fármacos con bajo indice terapéutico, ej:ciclosporina

EL FARMACÉUTICO VS IFEL FARMACÉUTICO VS IF

• Especial cuidado con los grupos de pacientes de riesgoEspecial cuidado con los grupos de pacientes de riesgo

• Notificar a los órganos sanitarios correspondientes todas las Notificar a los órganos sanitarios correspondientes todas las sospechas de IF sospechas de IF

EL Nº DE INTERACCIONES POSIBLES ES ILIMITADO PERO…

• Conocer los principales grupos terapéuticos que puedan sufrir IF:Conocer los principales grupos terapéuticos que puedan sufrir IF: fcos. cardiovasculares, fcos. para el SNC, fcos. con IT estrecho y fcos. cardiovasculares, fcos. para el SNC, fcos. con IT estrecho y los + usados en atención primarialos + usados en atención primaria, e introducir base de datos en SDMDU, e introducir base de datos en SDMDU

PODEMOS EVITAR LA MAYORÍA DE LAS IF CON REPERCUSIÓN CLÍNICA

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