Interacciones de medicamentos y nutrimentos en nutrición enteral

Definición.

• La modificación que sufre el efecto terapéutico de un medicamento o la acción de un nutrimento por la administración conjunta en el organismo.

Causas

• Mecanismos de estimulación del flujo sanguíneo esplacnico (incremento de la absorción)

• Formación de quelatos de las moléculas del fármaco con minerales como el calcio y el hierro (ciprofloxacina)

• Competición o antagonismo con la acción del medicamento ( vitamina K y Warfarina)

• Cambios de PH del tracto gastro intestinal con aumento o disminución de la absorción.

• Bloqueo o aumento del metabolismo que puede causar cambios en la motilidad del intestino e incremento o disminuir la absorcion.

Clasificación de la interacción entre fármacos y alimentos o nutrimentos

específicos

1)Acción sobre la absorción de los medicamentos.

• Reducción • Retardo o incremento• Aceleración • En presencia de nutrimentos no produce

efecto sobre la absorción.

2) Mecanismo primario de la interacción.• Fisicoquímicas. ( PH)• Farmacocinéticas. (absorción)• Farmacodinamias. (acción)

3)Factores o efectos que contribuyen a la aparición de interacciones.

• A estado de nutrición del px sobre la acción de los medicamentos.

• Efecto de los medicamentos sobre los nutrimentos.

• Efectos de los nutrimentos sobre los medicamentos.

4) Categorías de la incompatibilidades.

• Fisicoquímicas• Farmacéuticas.• Farmacológicas• Fisiológicas• Farmacocinéticas.

Farmacocinética

• Def. Ciencia que estudia el movimiento progresivo y la alteración de las sustancias químicas dentro del organismo.

Factores que incluyen en las interacciones de fármacos y nutrición por sonda

• Tipo de sonda• Lugar donde se halla el extremo distal de la sonda.• Tipo de formula utilizada• Régimen de administración• Formula farmacéutica.• Presentación de los medicamentos.• Incompatibilidad que puedan producirse.• Interacción de nutrientes especificos.• Medicamentos que requieren consideraciones

especificas.

• Deben identificarse las que pueden administrarse a través de las sondas de aquellas de las que no resulten conveniente para hacerlo por esta vía.

Sondas: tipo, diámetro interno y ubicación del extremo distal.

• Se debe tener en cuenta el calibre de la sonda para la admo. De fármacos sobretodo los que van triturados.

• 2 mm (1mm = 3 french) las sondas se obstruyen y deben ser retiradas, provocando incomodidad del px y aumentando costo.

• Aumento de viscosidad por interacción de formulas hiperproteicas con el PH acido del estomago.

• Incompatibilidad física ( potasio en comprimidos, ibuprofeno, semillas de psyllim en polvo o semimetidas)

• Extremo distal cuando se administra fármacos que se alteran a Ph acido o alcalino. (nasogastrica el Ph es 1.6 s/ alimento y 3 con alimento)

• Cefalexina, ampicilina, estearato de eritromicina y teofilina se absorben mejor con el estomago vacio.

• Fármacos que aumentan su absorción con alimento como: propanol, labetalol y metoprolol.

Administración de la nutrición enteral y medicamentos.

• Admo de medicamentos por la misma sonda, se debe de lavar la sonda con agua para evitar interacciones físicas. Formula – fármacos

• Elegir un régimen de admo NE intermitente o en bolos.

Factores debido a los medicamentos

• Formas farmacéuticas incluyen el principio activo mas los excipientes ( sorbitol, alcohol, agentes solubilizantes estabilizantes y saborizantes entre otros).

• Jarabes ( altas concentraciones de azúcar) elixires (alcohol) = grumos, geles, emulsión, precipitaciones, incremento o reducción de la viscosidad al interactuar con pt enteras por el pH acido (caseinato, soja, suero de leche)

• Formulas solidas deben triturarse y mezclar con agua.

TIPOS DE Incompatibilidades de medicamentos con la NE.

Fisicoquímicas

• Cambios físicos en la dieta enteral o en la forma farmacéutica administrada. Alteración en la textura de la mezcla ( gel, grumos, viscosidad) debido a la disminución del Ph.

• Formulas enteral refrigerada, polvo diluido de mucilago hidrofilo de semilla de psyllium.

• pH ( - 4 o mayor a 10) = produce precipitación.• Sonda en yeyuno pH -4 riesgo de presipitacion

cambiar la formula.

Incompatibilidad farmacéutica.

• Al modificar la formula farmacéutica ocurren alteraciones en la mezcla enteral, o se afecta la acción farmacológica, la eficiencia, la tolerancia o se incrementan los efectos adversos.

• No deben triturarse las siguientes formas farmacéuticas: cubiertas entéricas, liberación sostenida (diltiazem, clorhidrato de verapamilo) de absorcion sublingual (acido acetisalicilico), comprimidos efervescentes (acido ascorbico), capsulas blandas que contienen líquidos, grageas y formulas orales antineoplastico.

• Medicamentos con cubierta enterica: (diclofenaco) al triturarse provocan inactividad del principio activo o irritación de la mucosa gástrica.

• Liberacion retardada o liberación sostenida: (acetilsalisilico) se libera de inmediato toda la dosis que eleva la toxicidad.

• Tabletas sublinguales: se produce menor absorción del fármaco.

Incompatibilidad farmacologica.

• Son las que se producen con mayor frecuencia.

• Se produce por modificaciones en el mecanismo de acción de los fármacos que provocan intolerancia a la NE, con síntomas como: diarrea, distención abdominal, ilio paralitico, esofagitis, nauseas y vomito.

Incompatibilidad fisiológicas

• Incluyen aquellos efectos no farmacológicos provocados por un medicamento que producen síntomas de intolerancia, trastornos gastrointestinales.

• La diarrea se produce por la admo de un medicamento con elevada osmolaridad mayor de 3000 Mosm/kg cuando esta en intestino.

• El sorbitol (agente solubilizante) superior a 10 g/dia puede original flatulencia y cuando es mayor a 20 g/dia produce espasmos abdominales y diarrea.

Sobre la Osmolaridad.!!!!

• En el estomago se puede admo con mayor Osmolaridad1000 mOsm/kg.

• Intestino menor 600 mOsm/kg. Por lo contrario se produce diarrea, distencion, nauseas etc..

• Para evitar los inconvenientes es necesario diluir los medicamentos triturados en cantidad suficiente de agua.

Formula para calcular Osmolaridad.

• Volumen de solucion (ml) X Mosm/kg del medicamento

• Omolaridad deseada (300 a 550 mOsm/kg)

• Nota: Si no se conoce la Osmolaridad del fármaco en solución debe diluirse con alrededor de 15 a 20 ml de agua.

Incompatibilidades farmacocinética.

• Ocurre cuando al suministrarse en forma conjunta, produce modificaciones en la absorción, distribución, metabolismo o excreción de los medicamentos o cuando los fármacos alteran la farmacocinética de los nutrientes.

• Ejemplo: fenitoina y ciprofloxacina ( es mayor la absorcion por sonda nasoduodenal que por nasogastrica.)

• Puede alterarse por la administración simultanea de medicamentos: reducción de tiamina, vit b12, calcio y folato por la alteración de metotrexato en forma conjunta.

Interacciones con fármacosy nutrimentos específicos que

requieren consideraciones especiales

• Fármacos como semilla de pyllium, fenitoina, carbamacepina, antibioticos y levotiroxina, presentan interacción de reverente importancia clínica en px con NE.

Agentes formadores de volumen

• En el caso de las semillas de psyllium, es un polvo de fácil disolución, se debe evitar la administración a través de la sonda porque coagula con rapidez cuando se mezcla con agua y puede obstruir las sondas. Se puede hacer una disolución con abundante agua y lavar la sonda antes y después de admo este medicamento.

Fenitoína

• La absorción del antiepiléptico fenitoína disminuye de 60 a70% y la concentración del fármaco en suero se reduce entre 50 y 75% cuando se administra junto con la nutrición enteral.

• Sin embargo la eficacia depende del momento y la formula de admo.

• Para administrar la fenitoína se recomienda suspender una hora previa y posterior la administración de la NE.

Carbamacepina

• Suspensión con la fórmula enteral puede producir disminución de la absorción.

• Se postula que la carbamacepina puede adherirse a las paredes de las sondas enterales.

• Se aconseja diluirla, con partes iguales de agua estéril o solución fisiológica, antes y después de la administración, y mantener un estricto control de las concentraciones del medicamento en suero.

Antibióticos

• Algunos antibióticos pueden administrarse junto con la NE o alimentos, mientras que otros requieren el estómago vacío.

• Ejem: La tetraciclina debe administrarse sin nutrimentos y se deben evitar los productos lácteos.

• Fluoroquinolonas como ciprofloxacina, norfloxacina, levofloxacina y floxacina interactúan con la NE por formación de quelatos.

• Cuando el paciente recibe NE es conveniente administrar la ciprofloxacina durante los primeros cinco a seis días de tratamiento por vía endovenosa y posteriormente suspender la dieta una hora antes y dos horas después de su administración enteral.

Levotiroxina

• Existen nutrimentos y alimentos que interactúan con la levotiroxina, como el carbonato de calcio y la fibra inducida en las dietas.

• En caso de que las dietas enterales estén enriquecidas con fibra se recomienda suspender la administración de la dieta durante 30 minutos antes y 30 minutos después de la adminis tración de levotiroxina.

Interacciones de nutrimentos específicos con medicamentos

Técnica de administración de medicamentos con la nutrición

enteral: recomendaciones• Es necesario que los medicamentos que se administren por son da

junto con la NE tengan presentación líquida.

• Los medicamentos se administran con jeringas de 30 ml acopladas a la sonda, nunca menos de 20 ml en adultos y de 5 a 10 ml en niños.

• El medicamento en solución debe deslizarse a través de la sonda por gravedad, sin forzar su entrada.

• Para controlar la velocidad de administración hay que elevar o descender la jeringa y después limpiar irrigando 30 ml de agua para evitar que parte de la medicación quede retenida en las paredes de la sonda.

• Se debe retirar la jeringa y mantener al paciente sentado de 20 a 30 minutos, o bien acostado del lado derecho, con la cabecera de la cama ligeramente elevada.

Aspectos a tener en cuenta respecto a la administración de medicamentos por la

sonda de la nutrición enteral:

• Siempre que sea posible, deben administrarse los medicamentos por vía oral.

• Se deben preferir las formas farmacéuticas líquidas en los px que se necesita admo fármacos junto con la NE.

• En caso de no contar con líquidos: uso de formas pediátricas (jarabes, suspensiones, gotas) o sustitución del principio activo por otro de acción terapéutica similar y que se comercialice en forma líquida.

• Cuando se trituren comprimidos cuya forma farmacéutica lo permita, debe hacerse en forma cuidadosa y en un mortero; debe diluirse en agua antes de administrar por la sonda.

Se debe prohibir la trituración cuando:

• Sólidas con cubierta entérica, ya que está diseñada para proteger al medicamento de los jugos gástricos.

• Liberación retardada (“retard”), porq se disuelve rápido el principio activo, se produce un efecto tóxico durante las primeras horas.

• Comprimidos sublinguales, porque están diseñados para absorberse en la boca.

• Cápsulas gelatinosas blandas con líquido encapsulado. Si es posible, se extrae el líquido con aguja y jeringa, se disuelve o suspende en agua.

• En caso de pasar de una forma sólida a una forma líquida, debe calcularse la dosis equivalente para evitar que el paciente esté sub o sobredosificado.

• Si el principio activo se encuentra disponible en forma de cápsulas, éstas pueden abrirse y el contenido se administra sin triturar, diluido en agua, en un volumen aproximado de 10 a 15 ml.

• Los fármacos no deben añadirse directamente a las mezclas de nutrición enteral.

• Deben considerarse las posibles interacciones entre fármacos y nutrimentos.

RECOMENDACIÓN PARA LA ADMINISTRACION DE MEDICAMENTOS

Medicamento Forma farmacéutica

Recomendaciones Referencia

Acenocumarol comprimido La trituración puede alterar la biodisponibilidad, cuando es indispensablecontrolar la coagulación

Acetazolamida comprimido Triturar, disolver en jugo de frutas y administrar inmediatamente.

Aciclovir Comprimido dispersable Los comprimidos se dispersan con facilidad en agua. Puede recurrirse a aciclovirsuspension, controlar la osmolalidad [3 000 mOsm/kg] y contenido de sorbitol.

Amilasa/lipasa/proteasa capsula Abrir la capsula, dispersar el contenido en aguay administrar inmediatamente. No triturar.

Buprenorfina Comprimido sublingual No triturar, disolver debajo de la lengua.

Captopril comprimido Triturar, disolver en agua y administrar, o administrar via sublingual.

Cefalexina capsula Utilizar cefalexina en polvo para diluir 250 mg/5 ml.



Cefixima Capsula o comprimido recubierto Usar cefixima suspension comercial 100 mg/5 ml.

Claritromicina comprimido Emplear formas farmaceuticas alternativas: polvo comercial para suspensionde 125 mg/5 ml.

Clortalidona comprimido Deshacer en agua, disolver y administrar.

Dexclorfeniramina maleato Tableta o gragea Recurrir a jarabe comercial de 2 mg/5 ml.

Digoxina comprimido Al triturar el comprimido se altera su farmacocinetica. Alternativa: preparadocomercial en gotas

Etambutol gragea Triturar, disolver y administrar inmediatamente.



Fluconazol capsula Se puede abrir, dispersar en agua y administrar. Existe suspension comercial.

Gemfibrozilo campsula Abrir la capsula, dispersar en agua y administrar.

Glibenclamida comprimido Deshacer en agua, disolver y administrar.

Dinitrato de isosorbida comprimido Deshacer en agua, disolver y administrar

Ketorolaco Comprimido recubierto Triturar, disolver y administrar. No exponer a la luz.

Litio Comprimido de liberacionretardada

No se puede triturar, utilizar solucion comercial o preparado magistral.

Metamizol capsula Dispersar en agua el contenido de la capsula. Las ampollas inyectables puedenadministrarse por la sonda.



Tacrolimus capsula Abrir la capsula, dispersar el contenido en agua y administrar de inmediato. Noa traves de sondas PVC.

Teofilina anhidra Comprimido recubierto deliberacion controlada

Perdida de la capacidad para liberar el principio activo en forma sostenida.Alternativa: teofilina jarabe de 16 mg/ml.

Valproato sodico Comprimido recubierto No triturar, porque es irritante. Jarabe comercial de 50 mg/ml.

Zalcitabina comprimido Triturar el comprimido, disolver y administrar

Zidovudina capsula Jarabe comercial de 50 mg/5 ml.

CONCLUSIÓN

• La influencia de la nutrición sobre los efectos de los medicamentos es un factor de enorme importancia, tanto para el paciente, como para el servicio de salud.

Interacciones de medicamentos y nutrimentos en nutrición enteral

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