Insulinoterapia en diabetes tipo 1 Ernesto José Vargas CIPAD Jesús María.
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Insulinoterapia en diabetes tipo 1
Ernesto José VargasCIPAD
Jesús María
CASO CLINICO MAYO 2012 Paciente de 26 años, con diagnostico de diabetes tipo 1 desde hace 6 mesesConsulta en el servicio por estar muy variable.Está medicado con insulina NPH 38 U antes del desayuno y se soloca insulina Regular 3 unidades fijas antes del desayuno y la cena.Monitoreos
Antes Des Antes Alm Antes Mer Antes Cena
230 45 198 356198 56 324 297201 70 225 305165 68 313 427
TIPOS DE INSULINASTIPOS DE INSULINAS
Porcina
Bovina
Humana
CLASIFICACIONCLASIFICACIONDe acuerdo al tiempo o espectro de acción:
Insulina de acción rápida.
Insulina de acción ultrarápida
Insulina de acción intermedia
Insulinas de acción prolongada
Insulinas premezcladas de acción bifásica
Características análogos de acción ultrarápida
Dímeros
Lispro-aspart
Hexámeros
corriente
Acción de las Insulinas
0 1 2 4 24166 8
Horas
Glargina
NPH
Aspártica
Corriente
Lispro
Detemir
Glulisina
3
Insulinas disponibles
• Ultra-rápidas: Lispro, Aspártica y Glulisina• Corriente• NPH• Mixta: NPH/corriente ( 70/30)• Mixta: Aspártica bifásica(30/70)• Mixta: Lispro + Protamina (25/75) (50/50)• Glargina • Detemir• Dispositivos de colocación (Lapiceras)
0
40
80
120
160
200
8 10 12 14 16 18 20 22 24 2 4 6 8
hora del día
gli
cem
ia(m
g/d
l)INSULINA LENTA
0
40
80
120
160
200
8 10 12 14 16 18 20 22 24 2 4 6 8
hora del día
gli
cem
ia(m
g/d
l)
Insulina lenta + UltrarápidaLogra mejor control
DCCT
• Estudio prospectivo en Diabetes tipo 1• Mantener glucemias lo más normal posible• Evaluar las complicaciones crónicas de la DM• Dos grupos : 1- Trat. Convencional 2- Trat. Intensificado
Tratamiento intensivo con insulina
The Diabetes Control and Complications Trial Research Group. N Engl J Med. 1993;329:977-986.
Hb
A1c
(%
)
11
10
9
8
7
6
50 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10
Años de estudio
Tratamiento convencional
Tratamiento intensivo
RangoNormal
DCCTRESULTADOS
TRATAMIENTO INTENSIVO (Múltiples dosis o bombas de infusión)
76% RETINOPATIA
54% RETINOPATIA PROLIFERATIVA
60 %NEUROPATIA
39% MICROALBUMINURIA
1Adapted from DCCT. N Engl J Med 1993;329:977–986. 2DCCT/EDIC. JAMA 2002;287:2563–2569. 3DCCT/EDIC. N Engl J Med 2005;353:2643–2653.
DCCT/EDIC: glycaemic control reduces risk of non-fatal MI, stroke or death from CVD in type 1 diabetes
*Intensive vs conventional treatmentMI: myocardial infarctionCVD: cardiovascular disease
07
1 6
HbA1C (%)
9
8
2 3 4 5 7 8 9
Conventional treatment
Intensive treatment
11 12 13 14 15 16 1710DCCT (intervention period)1 EDIC (observational follow-up)2
Years
0.06
0.04
0.02
0.00
57% risk reduction*(p=0.02; 95% CI, 12 to 79%)
Cumulative incidence:
non-fatal MI, stroke or
death from CVD
Conventionaltreatment
Intensivetreatment
0 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21YearsDCCT (intervention period)3 EDIC (observational follow-up)3
EDIC
0
5
10
152025
1 2 3 4Inci
denc
ia A
cum
ulad
a (%
)
AÑOS
The Diabetes Control and Complications Trial/Epidemiology of Diabetes Interventions and Complications Research Group, N Engl J Med 2000; 342: 381-389
Insulinoterapia Intensificada
• Es una forma inteligente y dinámica de reemplazo insulínico• Forma de reemplazo más fisiológica• Múltuples dosis de insulina - Acción prolongada - Acción rápida• Bomba de infusión continua subcutánea (ICSI)• Esquema de tratamiento más flexible• Flexibiliza el plan de alimentación• Bien aceptado por los pacientes, genera una sensación de control• Mejora calidad de vida• Disminuye el riesgo de complicaciones crónicas
Insulinoterapia intensificada
VENTAJAS
• Flexibilidad • Mejor calidad de vida• Horarios de comidas y dosis de
insulina• Fáciles de realizar con los nuevos
aplicadores (lapiceras) y medidores de glucemia
• Mejoran las hipoglucemias• Logra mejores niveles de HbA1c• complicaciones a largo plazo
DESVENTAJAS
• Mayor compromiso del paciente y su entorno
• Monitoreo glucémico frecuente• Más número de inyecciones
• Aprender conteo de hidratos
Insulinoterapia IntensificadaA quien?
• Toda persona con diabetes motivada en alcanzar las
metas de buen control metabólico
• Niños, adolescentes y adultos
• Sin límite de edad
Distribución de la dosis de insulina
100%
Basal 50-65%
Precomidas35-50%
D
A M
C
Reemplazo preprandialCómo se calcula
• 1 UI cada 10 o 15 grs de H de carbono• Más 1 UI cada 40 a 50 mgs por encima de 140 mgs/dl• Con glucemias menores de 80 mgs disminuir dosis al
50%• Antes de realizar actividad física, también utilizar el
25-50% de la dosis
Jeringa con aguja Ultra Fina (12,7 x 0,33 mm )
Jeringa com aguja Ultra Fina II Aguja Corta (8 x 0,30 mm)
50 U
30 U
100 U
50 U
30 U
100 U
JERINGAS CON AGUJA ULTRAFINAJERINGAS CON AGUJA ULTRAFINA
CASO CLINICO Nro 2 MAYO 2012 Hosp. privado Paciente de 21 años, con diagnostico de diabetes tipo 1 desde hace 18 mesesConsulta en el servicio por estar muy variable.Está medicado con insulina NPH 28 U antes del desayuno y 12 antes de cena y se coloca insulina Regular según sgte escala antes del desayuno almuerzo y cena.
150 a 200 2 unidades
201 a 250 4
251 a 300 6
Más de 301 8
Antes Des Antes Alm Antes Mer Antes Cena
152 54 250 387253 130 360 corrigió 167210 65 225 305197 90 287 301
Automonitoreo
La ciencia puede encontrar la cura a muchas cosas, sin embargo no la ha encontrado para el peor evento de todos:LA APATÍA DE LOS SERES HUMANOS
Helen Keller
Estructura de la insulina GLARGINA
• Modificaciones en la cadena de insulina – Sustitución de glicina en posición A21– Adición de dos argininas en posición B30– Patrón de liberación único desde el sitio de inyección
1
1
15105
5 10 15 20
20 Asn
25 30
Gly
Arg Arg
Substitution
Extension
GLARGINA-LANTUS-2001
• Sustitución de arginina en el extremo de la cadena . Sustitución de asparagina por glicina en posición 21 de la cadena
• Logran estabilidad a pH del TCS• Retardan la absorción• Evitan picos• Disponible actualmente en el mercado